Hoe dient het preoperatief anesthesiologische consult bij patiënten met obesitas ingericht te worden?

Deze uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Vanuit patiëntenperspectief: Van welke informatie wil de patiënt met obesitas (BMI≥30 kg/m²) worden voorzien tijdens het preoperatieve consult met de anesthesioloog?
2. Vanuit anesthesiologisch perspectief: Welke informatie moet de anesthesioloog uitvragen bij de patiënt met obesitas tijdens het preoperatieve consult?
3. Vanuit zorg op afstand perspectief: Wat is de plaats van een preoperatief anesthesiologisch consult middels beeldbellen bij patiënten met obesitas?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Deelvraag 1

Van welke informatie wil de patiënt met obesitas worden voorzien tijdens het preoperatieve consult met de anesthesioloog?

Om deelvraag 1 te beantwoorden is geen systematisch literatuuronderzoek verricht vanwege het procesmatige karakter van deze vraag. Wel is er een uitvraag gedaan bij ‘Nederlandse Stichting Over Gewicht’ welke vragen patiënten met obesitas willen stellen tijden het preoperatieve consult met de anesthesioloog.

In juli 2022 is door twee leden van de Nederlandse Stichting ‘Over Gewicht’ een lijst samengesteld met mogelijke vragen welke patiënten beantwoord willen zien tijdens het preoperatief anesthesiologisch consult. Deze lijst is voorgelegd aan een tiental (bestuurs)leden van de stichting om van commentaar te voorzien en/of ter goedkeuring. Enkele vragen zijn hierop gewijzigd of geschrapt. Er is gekozen een uitgebreide lijst aan te bieden zonder deze te voorzien van hiërarchie in relevantie. Het bestuur van de stichting heeft de uiteindelijk aangeboden lijst in een bestuursvergadering doorgenomen en geaccordeerd.

Op basis van deze uitvraag en bespreking met de werkgroep is vastgesteld dat patiënten graag de volgende vragen beantwoord zien:

Ten aanzien van risico’s van narcose/anesthesie:

1. Wat voor invloed heeft mijn overgewicht op de risico’s van de anesthesie? 
2. Welke typen anesthesie zijn er en wat is de invloed van mijn overgewicht bij de verschillende typen anesthesie?
3. Hoe veel groter zijn de risico’s? 
4. Als er extra risico’s zijn, welke zijn dit precies? 
5. Hoe lang werken de verhoogde risico’s na de operatie door? 

Ten aanzien van de Invloed van overgewicht op dosering en bijwerkingen:

6. Zijn er medicijnen die gebruikt worden rondom de operatie die anders werken/ hoger risico geven bij overgewicht? Krijg ik meer anesthesie omdat ik overgewicht heb? Heb ik dan ook meer bijwerkingen?
7. Welke anesthesietechnieken en -middelen kunnen worden toegepast bij de patiënt met obesitas? Welke zijn het gunstigst bij overgewicht?

Ten aanzien van preventie/vermindering van risico’s en complicaties:

8. Als er (niet-chirurgische) complicaties optreden door mijn overgewicht, wat kan hier dan vervolgens aan gedaan worden? Zijn er daarin nog extra beperkingen door mijn overgewicht?
9. Kan ik zelf iets doen (behalve afvallen) om het risico te verkleinen rondom de operatie?

Overige vragen:

10. Hoeveel anesthesiologische ervaring is er (in het ziekenhuis) met patiënten met obesitas die een operatie moeten ondergaan? Is er genoeg expertise, bijvoorbeeld ook in kleinere ziekenhuizen?
11. Zijn er ook voordelen van mijn overgewicht m.b.t. de operatie- en anesthesie risico’s? 
12. Moet ik nog met andere zaken rekening houden door mijn overgewicht?
13. Wat moet ik mijn naasten vertellen over de risico’s rondom de operatie m.b.t. mijn overgewicht?
14. Hoeveel pijn kan ik verwachten na de operatie?
15. Hoe snel kan mijn dagelijkse bezigheden weer verrichten? Heb ik daar hulp bij nodig van bijvoorbeeld fysiotherapie?

Deze vragen hoeft de anesthesioloog niet standaard in het preoperatief consult door te nemen met de patiënt, maar de werkgroep is van mening dat elke anesthesioloog werkzaam in een ziekenhuis in Nederland deze vragen moet kunnen beantwoorden. Hoe de anesthesioloog mogelijk kan antwoorden, is te vinden in de bijlage Voorbeelden van antwoorden voor tijdens het preoperatief consult.

Deelvraag 2

Welke informatie moet de anesthesioloog uitvragen bij de patiënt met obesitas tijdens het preoperatieve consult?

Om deelvraag 2 te beantwoorden is geen systematisch literatuuronderzoek verricht vanwege het procesmatige karakter van deze vraag. De werkgroep sluit zich aan bij de aanbevelingen die zijn gedaan in de richtlijn ‘Perioperatief traject (Module Stap 2: Preoperatief anesthesiologisch onderzoek) en op de net verschenen herziene Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ De leidraad baseert het preoperatieve deel op de nieuw ontwikkelde visie ‘Modernisering Preoperatieve Screening’, beide gemaakt in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). In deze visie worden de ‘Minimale Triage Items Preoperatieve Screening’ weergegeven die aan de patiënt moeten worden gesteld (zie bijlage Minimale Triage Items Preoperatieve Screening). De werkgroep ‘Anesthesie voor Patiënten met Obesitas’ heeft als aanvulling hierop dat aan deze triage een specifieke vragenlijst moeten worden toegevoegd gericht op de co-morbiditeit gerelateerd aan obesitas. Bijvoorbeeld items gericht op afwijkend slaappatroon ter herkenning van Obstructieve Slaap Apneu (OSA), bijvoorbeeld de STOP-BANG-score (zie module Indicatie Aanvullend OSA-onderzoek).

Deelvraag 3

Wat is de plaats van een preoperatief anesthesiologisch consult middels een digitale vragenlijst, telefonisch consult en/of beeldbellen (tele-consulting) bij patiënten met obesitas?

Om deelvraag 3 te beantwoorden is gebruik gemaakt van de zoekresultaten van het adviesrapport van ‘Zorg op Afstand’, dat binnenkort zal verschijnen. Er werden geen ‘zorg op afstand studies’ gevonden die zich specifiek richtten op het preoperatief anesthesiologisch onderzoek bij patiënten met obesitas. Daarom kunnen er geen directe conclusies getrokken worden over het effect van alternatieve (zorg op afstand) vormen van preoperatieve screening ten opzichte van een fysiek consult op de kwaliteit van zorg bij patiënten met obesitas.

Een onderzoeksgroep uit het Erasmus MC heeft recent een systemische review en meta-analyse gepubliceerd over een alternatief voor de fysieke preoperatieve screening gericht op de gehele chirurgische populatie, dus niet specifiek alleen voor patiënten met obesitas (Jonker, 2023). Hun conclusie is dat de verrichte onderzoeken te heterogeen waren in hun opzet en doel, zodanig dat er geen duidelijke conclusie is te trekken over de effectiviteit van een alternatief voor fysieke preoperatieve screening. Wel werd geconcludeerd dat patiënten in het algemeen tevreden zijn met een vorm van digitale screening. In Nederland zijn er ziekenhuizen zijn die het preoperatief anesthesiologisch spreekuur al vergaand gedigitaliseerd hebben, ook voor patiënten met obesitas. Hun ervaringen zijn nog niet gedeeld in de literatuur.

De NVA stelt in de herziene Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ dat patiënten preoperatief kunnen worden getrieerd op basis van drie items:

1. Een ingevulde digitale vragenlijst gericht op de huidige gezondheidstoestand (zie bijlage Minimale Triage Items Preoperatieve Screening)
2. Patiëntgebonden risicofactoren (leeftijd tussen <1 tot >70 jaar, BMI≥35, MET-score <4, Frailty-score≥5)
3. De zwaarte/complexiteit van de ingreep (diagnostisch, laag, middel en hoog risico)

Uit de beoordeling van bovenstaande items wordt de patiënt automatisch getrieerd voor één van de drie typen vervolgtrajecten:

• Geen contact nodig (‘Fast track’, ‘Need-no-contact’)
• Alleen telefonisch contact/beeldbellen nodig (‘Need-to-contact’)
• Daadwerkelijk fysiek moeten worden beoordeeld (‘Need-to-see’)

De leidraad stelt voor dat bij een BMI <35 de patiënten alleen te hoeven worden gezien voor een hoog risico ingreep. Indien de BMI≥40 is wordt de patiënt altijd fysiek gezien, onafhankelijk van de complexiteit van de ingreep. Hiermee komt voor ASA I en II patiënten met een BMI <35, die een laag tot middelhoog risico ingreep moeten ondergaan, het lichamelijk onderzoek en het meten van de vitale parameters te vervallen (‘Need-no-contact’).

Ook de voorlichting over de aard van de ingreep, anesthesietechniek en eventuele risico’s wordt digitaal gedeeld (zie de bijlage: Matrix ‘kaders voor type contactvorm voor preoperatief consult na triage bij electieve ingrepen of diagnostische procedures onder anesthesiologische begeleiding). De werkgroep verwijst hiervoor naar de visie ‘Modernisering Preoperatieve Screening’ en de herziene Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (NVA)

De anesthesioloog kan te allen tijde contact zoeken en/of de patiënt fysiek willen beoordelen indien hij/zij dat nodig acht of indien de patiënt hier de voorkeur aan geeft. Indien na de (digitale) triage en het eventuele lichamelijk onderzoek en het meten van de vitale parameters en/of laboratoriumonderzoek er redenen zijn voor verder onderzoek naar hart- en/of longfunctie dan wordt dit met de patiënt besproken.

Tenslotte is het aan de verantwoordelijke anesthesioloog, indien de patiënt niet fysiek is beoordeeld, om op de dag van de operatie zich te vergewissen van de toegang tot de luchtweg, eventueel alsnog een lichamelijk onderzoek te verrichten (auscultatie hart/longen), het laten verrichten van een 12-leads ECG en/of het meten van vitale parameters (bloeddruk, saturatie) voordat definitief toestemming kan worden gegeven voor de ingreep.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Net zoals elke patiënt wil de patiënt met obesitas gehoord worden in zijn wensen en zorgen rondom de operatie. De vragen benoemd onder deelvraag 1 zijn voortgekomen uit een achterbanraadpleging van patiënten die lid zijn van de Nederlandse Stichting ‘Over Gewicht’. Deze vragen zouden digitaal beantwoord kunnen worden in welke vorm dan ook. Natuurlijk moet dan geëvalueerd worden of alle specifieke vragen door middel van een digitaal consult naar tevredenheid van de patiënt beantwoord kunnen worden.

Kosten (middelenbeslag)

In het algemeen zijn er bij alle drie de uitgangsvragen geen extra kosten verbonden ten opzichte van een normale patiëntenpopulatie.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Op basis van de herziene Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ zal elk ziekenhuis moeten toewerken naar een digitale screenings poli waar de patiënten preoperatief een digitale vragenlijst krijgen toegestuurd met vragen aangaande hun huidige gezondheidstoestand, voorgeschiedenis, medicatie gebruik en allergieën. Het streven van de NVA is hier een standaard vragenlijst voor te gebruiken. Samen met de ICT-afdeling van het ziekenhuis zou dit ondersteund moeten worden.

Hoe een videoconsult/beeldbellen het best voorbereid en uitgevoerd kan worden staat beschreven in de Handreiking Videoconsulten (KNMG, 2021). Hier wordt beschreven met welke zaken rekening moet worden gehouden, bijvoorbeeld omtrent privacy. Videoconsulting of een preoperatief consult via beeldbellen kan van pas komen voor de beoordeling van de luchtweg. (Mallampati score). Dit geldt specifiek voor patiënten met obesitas, zeker als het om mannen gaat. Gezien de afwijkende anatomie en mogelijke co-morbiditeit in deze patiëntengroep, kan de anesthesioloog ook laagdrempelig een fysiek consult overwegen.

Voor het starten van een digitale screening en speciaal voor video-/beeldbellen moeten de juiste faciliteiten georganiseerd worden (digitaliseren vragenlijsten gesloten communicatiesysteem met inlogcodes, etc.) en moet de soft- en hardware up-to-date zijn. In de meeste ziekenhuizen is men ten tijde van COVID wel begonnen met het laten invullen van een digitale vragenlijst en een telefonisch consultatie voor ASA I en II patiënten (zeker voor laag risico ingrepen). Echter voor beeldbellen zijn er maar enkele ziekenhuizen die hiermee ervaring hebben opgedaan en het is de werkgroep onbekend in hoeverre dit ook al is toegepast op het preoperatief anesthesiologisch spreekuur, laat staan bij preoperatieve patiënten met obesitas. Video-/beeldbellen vergt een extra investering. Per ziekenhuis zou de implementatie kunnen verschillen, maar hier zou met de hulp van een ‘best practice’ ziekenhuis dit landelijk opgepakt kunnen worden. Scholing van artsen en ondersteunend personeel is nodig om hen hierbij op weg te helpen.

De werkgroep doet de suggestie om in een ziekenhuis waarbij video-/beeldbellen al volledig geïmplementeerd is als preoperatieve anesthesiologische consulatie, een proef uit te voeren waarmee kan worden uitgezocht of video-/beeldbellen ook kan worden toegepast voor de anesthesiologische consultatie in patiënten met obesitas. De vraagstelling moet dan zijn of het via deze techniek mogelijk is een juiste inschatting te maken van de perioperatieve risico’s voor een patiënt met obesitas die een ingreep moet ondergaan onder anesthesie ten opzichte van een fysiek spreekuurbezoek.

Deze module ‘Preoperatief Consult’ benoemt niet de preoperatieve voorbereiding voor een operatie zoals het starten van een mogelijke prehabilitatie en dieetadviezen. Deze vinden plaats na beoordeling door een anesthesioloog of een patiënt fit is voor een operatie.

In de module Randvoorwaarden en in de Leidraad ‘Perioperatie Zorg’ wordt hier verder aandacht aan besteed.

Deelvraag 1: Patiëntenperspectief van het preoperatief consult.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De patiënt met obesitas heeft mogelijk een andere behoefte aan informatievoorziening op basis van risico’s die gepaard kunnen gaan bij zijn of haar operatie. Daarvoor heeft de werkgroep in samenwerking met de ‘Nederlandse Stichting Over Gewicht’ een specifieke vragenlijst opgesteld die kan ondersteunen in de perioperatieve zorg voor deze patiëntengroep (zie deelvraag 1). De werkgroep acht het raadzaam notie te nemen van deze specifieke vragenlijst ter voorbereiding op de preoperatieve consultatie (zie bijlage Voorbeelden van antwoorden voor tijdens het preoperatief consult).

Deelvraag 2: anesthesiologisch perspectief van het preoperatief consult.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De anamnese, het lichamelijk onderzoek en het meten van de vitale parameters blijven de basis voor de anesthesioloog om informatie verkrijgen over de gezondheidsstatus van de patiënt. In de NVA Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ wordt beschreven wat de verantwoordelijkheden zijn van de anesthesioloog tijdens het consult. Aan de digitale gezondheidsvragenlijst moet een vragenlijst worden toegevoegd met specifieke vragen gericht op obesitas gerelateerde co-morbiditeit (zie bijlage Kaders voor type contactvorm voor preoperatief consult na triage bij electieve ingrepen of diagnostische procedures onder anesthesiologische begeleiding).

Deelvraag 3: digitale screening

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het verschijnen van de herziene NVA Leidraad ‘Perioperatieve Zorg’ geschreven mede op basis van de visie ‘Modernisering Preoperatieve Screening’, wordt van elk ziekenhuis verwacht de preoperatieve screening digitaal uit te voeren en op basis van de ingevulde vragenlijst te triëren voor ‘Need-no-contact’, ‘Need-to-contact’ of ‘Need-to-see’.

Er bestaat nog geen duidelijk bewijs dat digitale consulten van gelijke kwaliteit zijn als met fysiek uitgevoerde consulten. Zeker niet voor patiënten die bekend zijn met obesitas. Wel zijn er aanwijzingen dat het uitvoeren van een digitaal consult voordelen kan bieden voor zowel de patiënt als de anesthesioloog vooral vanwege het tijdsaspect. Hiervoor dienen echter wel de juiste faciliteiten beschikbaar te zijn en zal goed afgewogen moeten worden of toch een aanvullend fysiek consult noodzakelijk is om de gewenste informatie over de patiënt te verkrijgen om de perioperatieve risico’s op complicaties zo klein mogelijk te houden.