Uitgangsvraag

Welke aanvullende maatregelen zijn nodig wanneer patiënten met OSA-anesthesie ondergaan?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Welke perioperatieve factoren verergeren de symptomen van OSA?
  • Is OSA geassocieerd met postoperatieve complicaties?
  • Moet er actief gescreend worden op OSA?
  • Welke screeningstools kunnen gebruikt worden om patiënten preoperatief te screenen op OSA?
  • Wat is het preoperatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?
  • Wat is het operatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?
  • Wat is het postoperatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?

Aanbeveling

Alle volwassen chirurgische patiënten moeten gescreend worden op het risico voor OSA.

 

Screeningsvragenlijsten zoals STOP-Bang, P-SAP, Berlin en de ASA-checklist kunnen gebruikt worden om patiënten met een verhoogd risico op OSA te identificeren.

 

Overweeg preoperatief te starten met CPAP bij patiënten met een verhoogd risico op OSA of bewezen OSA zonder behandeling. Na de operatie dient het CPAP-gebruik gecontinueerd te worden.

 

Gebruik bij voorkeur pre- en postoperatief het eigen CPAP-apparaat of de eigen MRA bij patiënten waarbij de OSA effectief wordt behandeld. Patiënten dienen hun eigen MRA of CPAP apparaat en masker mee te brengen naar het ziekenhuis; adequate observatie van de werkzaamheid is postoperatief aangewezen.

 

Maak bij patiënten met niet goed behandelde OSA of bij patiënten met een hoog risico op OSA een risicoafweging - in overleg met de chirurg en patiënt - of de operatie door kan gaan of dat er eerst aanvullende diagnostiek/optimalisatie dient plaats te vinden. De afweging wordt gedaan op basis van:

  • de ernst van de eventuele onderliggende co-morbiditeit;
  • het type ingreep;
  • de postoperatieve opiaatbehoefte;
  • de mogelijkheid tot postoperatieve monitoring.

 

Herevaluatie door een slaapspecialist lijkt zinvol.

 

Overweeg op basis van bovengenoemde punten om bij spoedeisende operaties CPAP postoperatief in te zetten.

 

Bij de keuze van de anesthesietechniek moet voor OSA-patiënten overwogen worden het gebruik van sedativa, opiaten en/of spierverslappers te beperken. De voorkeur gaat naar neuraxiale of locoregionale technieken waarbij een potentieel moeilijke luchtweg vermeden kan worden.

 

Beoordeling van een moeilijke kapbeademing en moeilijke luchtweg dient te gebeuren bij elke OSA-patiënt die een operatie moet ondergaan.

 

Laat, indien de ingreep dit toelaat, patiënten zoveel mogelijk op de zij- of in semi rechtop zittende houding liggen.

 

Geef bij het gebruik van systemische opiaten de laagst effectieve dosis. Vermijd continue toediening, zeker naast een PCA-morfine.

 

Overweeg bij patiënten met OSA en een AHI>30 of het risico op OSA met een AHI>30 en postoperatief gebruik van opioïden postoperatieve saturatiebewaking op PACU of afdeling. Observatie op de verkoever kan een hulpmiddel zijn.

 

Overweeg patiënten met OSA, een AHI >30 en postoperatieve opioïden die adequaat behandeld zijn met CPAP, postoperatief niet te bewaken op de verpleegafdeling.

 

Detubatie dient te gebeuren in wakkere toestand (near to awake).

Inleiding

OSA is een aandoening die gekenmerkt wordt door bovenste luchtwegobstructie. Dit heeft zuurstofdesaturatie, sympathicus activatie en metabole ontregeling tot gevolg. In de perioperatieve periode zijn er meerdere (mechanische en farmacologische) factoren die het risico op obstructie vergroten (Eastwood, 2002). In combinatie met aandoeningen die vaak geassocieerd zijn met OSA, zoals cerebrovasculaire en cardiovasculaire aandoeningen en het metabool syndroom kan dit in de perioperatieve periode leiden tot toename van complicaties op respiratoir en cardiaal gebied (Yaggi, 2005; Somers, 2008; Hang, 2010; Liao, 2009; Kaw, 2012; Mador, 2013). De prevalentie van OSA in de chirurgische populatie wordt geschat op 20% en in specifieke groepen (bariatrie) tot 70% (Hallowel, 2007; Frey, 2003). Probleem is dat 90% van de patiënten met OSA niet weet dat zij de ziekte hebben (Singh, 2013; Finkel, 2009). In deze module van de richtlijn OSA worden consensus-based aanbevelingen gegeven over het perioperatieve beleid bij OSA-patiënten. Deze zijn zoveel mogelijk gebaseerd op de beschikbare literatuur en (internationale) richtlijnen op dit gebied. Deze richtlijnen zijn van de American Society of Anesthesiologists (Gross, 2014), de Society for Ambulatory Anesthesia (Joshi, 2012), de American Academy of Sleep Medicine (Meoli, 2003) en de Society of Anesthesia and Sleep Medicine (Chung, 2016).

Samenvatting literatuur

Welke perioperatieve factoren verergeren de symptomen van OSA?

Luchtwegobstructie kan postoperatief ontstaan door zwelling van de bovenste luchtweg. Dit kan ontstaan door een postoperatief hematoom of door oedeemvorming door de chirurgische stressrespons. Dit oedeem kan verergeren door volume overbelasting of door een shift van vocht naar craniaal bij langdurig platliggen of Trendelenburg positie (Shiota, 2007; Yumino, 2010; Jung, 2014; Zaremba, 2015). Intubatie- en extubatietrauma kan bijdragen aan extra oedeemvorming. Naast deze mechanische factoren kunnen ook anesthetica obstructie van de bovenste luchtweg bevorderen (Hwang, 1983; Eastwood, 2005; Eastwood, 2002). Alle gabaminerge anesthetica: dampvormige (Eastwood, 2002; Eikermann, 2008; Crawford, 2006), propofol (Eastwood, 2002; Eikermann, 2008; Evans, 2003; Norton, 2006) en benzodiazepines (Berry, 1995; Hårdermark, 2015) hebben een negatief effect op de spiertonus van de bovenste luchtweg.

 

Restverslapping kan leiden tot respiratoire complicaties (Cammu, 2006; Herbstreit, 2009) en komt vaak voor (Viby-Mogensen, 1979; Shorten, 1993). Belangrijk hierbij is het gegeven dat de musculatuur van de bovenste luchtweg gevoeliger is voor spierverslappers dan het diafragma (Eikermann, 2007a; Eikermann, 2007b). Studies bij postoperatieve patiënten laten een (ook na het antagoneren met neostigmine) dosisafhankelijke relatie zien tussen het gebruik van spierverslappers en postoperatieve respiratoire complicaties (Grosse-Sundrup, 2012; McLean, 2015; Meyer, 2013). Dit kan in theorie leiden tot snellere luchtwegobstructie bij patiënten met OSA (Herbstreit, 2009; Eikermann, 2007; Sasaki, 2014).

 

Postoperatief opiaatgebruik wordt beschouwd als een belangrijke factor bij verergering van OSA (Zaremba, 2015; Chung, 2014; Zaremba, 2013). OSA-patiënten hebben een hogere opiaatbehoefte (Doufas, 2013; Brown, 2004) en een toegenomen gevoeligheid voor de ademhalingsdepressieve werking van opiaten (Brown, 2004). Ook lijkt er een direct effect te zijn op de spiertonus van de bovenste luchtweg (Lalley, 2003; Hajihah, 2003).

 

Postoperatief gebruik van neustampons leidt mogelijk tot toename van klachten. In de studie van Friedman (2011) was er een toename van de ODI, RDI en snurkduur bij het gebruik van tampons bij patiënten met mild OSA maar niet bij patiënten met ernstig OSA. Er was geen afname in de gemiddelde zuurstorfsaturatie in beide groepen. In de studie van Regli (2006) was er in de OSA groep een significante toename in de AHI (11 naar 37) maar bleef de ODI gelijk (13 versus 11).

 

Na chirurgie is er vaak onderbroken, minder langdurige en een kwalitatief slechte slaap. Dit leidt tot afname van de duur van de REM-slaap (Aurell, 1985; Chung, 2014). Een reboundeffect met toegenomen remslaap kan enkele dagen na de ingreep optreden (Aurell, 1985; Knill, 1990). Dit is belangrijk want vooral in de remslaap treden apneu’s op (Rosenberg, 1994).

 

Is OSA geassocieerd met postoperatieve complicaties?

Respiratoire complicaties

In de studie van Gupta (2001) werd als eerste gewezen op toegenomen postoperatieve cardiovasculaire en respiratoire complicaties bij patiënten met OSA. Sindsdien is OSA in verscheidene studies geassocieerd met respiratoir falen (Memtsoudis, 2011; Memtsoudis, 2014; Mokhlesi, 2013a; Liao, 2009; Kaw, 2012; Mador, 2013; Mutter, 2014; Gali, 2009). In de grootste, observationele, studies van Memtsoudis en Liao werden vijf keer zoveel re-intubaties gezien na orthopedische chirurgie (OR, 5,2; 95%CI 5,05 tot 5,37) en twee keer zoveel na buikchirurgie (OR, 1,95; 95%CI, 1,91 tot 1,98). Een andere studie met dezelfde database liet zien dat de incidentie voor spoedintubatie het hoogst was in de eerste 24 uur zonder onderscheid voor het type chirurgie (Mokhlesi, 2013b). Een meta-analyse van 3942 patiënten met OSA (merendeel bevestigd door polysomnografie) liet een toegenomen incidentie van respiratoir falen zien in vergelijking met patiënten zonder OSA (OR, 2,43; 95%CI, 1,34 tot 4,39; p=0,003) (Kaw, 2012b). In een recentere studie vergeleken Mutter (2014) meer dan 2500 patiënten met OSA met 16.000 controles. Ook deze studie liet een toename zien van postoperatieve respiratoire complicaties. Studies naar postoperatieve uitkomsten na bariatrische chirurgie laten echter geen significant verschil in mortaliteit, pulmonale complicaties, duur ziekenhuis opname, wondinfecties of naadlekkages zien (Jensen, 2008; Weingarten, 2011; Grover, 2010). De studie van Mokhlesi (2013a) liet wel een hoger risico op pulmonale complicaties en het ontstaan van atriumfibrilleren zien in de bariatriegroep. In de studie van Abdelsatter (2015) was onbehandeld OSA onafhankelijk geassocieerd met meer cardiopulmonale complicaties (risk-adjusted rates 6,7% versus 4,0%; adjusted odds ratio (aOR) = 1,8, p=0,001). Dit werd vooral verklaard door meer re-intubaties (aOR = 2,5, p=0,003) en meer postoperatieve myocard infarcten (aOR = 2,6, p=0,031).

 

Cardiovasculaire complicaties

Naast de studies van Mokhlesi (2013a) en Abdelsatter (2015) laat ook de meta-analyse van Kaw een hogere incidentie van postoperatieve cardiovasculaire complicaties zien (Kaw, 2012b). Data over specifieke problemen zijn echter zeldzaam. In een recentere studie is OSA een onafhankelijke voorspeller voor het ontstaan van nieuw atriumfibrilleren na coronary artery bypass grafting met ook een langere ziekenhuis opname (Van Oosten, 2014). In de studie van Mutter (2014) waren er alleen significant meer cardiale arresten en shock in patiënten met onbehandeld ernstig OSA.

 

Andere complicaties

Patiënten met OSA lijken een verhoogd risico te hebben op het krijgen van een postoperatief delier. Een studie van 106 patiënten na totale knieprothese liet zien dat van de 15 patiënten met OSA, 53% een postoperatief delier kreeg, terwijl 21% van de 91 patiënten zonder OSA een delier ontwikkelde (OR, 4,3; p=0,0123). In de multivariate analyse, was OSA de enige significante voorspeller van het ontstaan van postoperatief delier (Flink, 2012). In een recente prospectieve cohort studie van 92 patiënten voor hartchirurgie met gebruik van de hart long machine, was een mediane AHI ≥19 geassocieerd met een 6 keer hoger risico op postoperatief delier (OR, 6,4; 95%CI 2,6 tot 15,4; p<0,001) (Roggenbach, 2014).

 

Andrews (2012) veronderstelde dat OSA de wondgenezing na voet amputatie negatief zou beïnvloeden Na multivariate regressieanalyse, deed de OSA-groep het beter qua wondgenezing. Een studie naar naadlekkage na bariatrische chirurgie liet ook afname van de odds zien voor patiënten met OSA. (Masoomi, 2011). Gesuggereerd wordt dat ischemische preconditionering de positieve invloed van OSA op wondgenezing verklaard (Hadjipanayi, 2013).

 

Mortaliteit

In 1997 werd voor het eerst een verhoogd risico op overlijden bij OSA-patiënten gerapporteerd (Ostermeier, 1997). In de studie van Gami (2005) was nachtelijke plotselinge hartdood meer waarschijnlijk bij patiënten met OSA vergeleken met patiënten zonder OSA. In 2013 liet dezelfde groep zien dat bij patiënten met OSA, de laagste nachtelijke saturatie en de AHI onafhankelijke voorspellers waren van plotselinge hartdood (Gami, 2913). Daarentegen lieten enkele studies naar postoperatief overlijden geen relatie zien tussen OSA en ziekenhuismortaliteit (Mokhlesi, 2013; Lockhart, 2013). D’Apuzzo (2012) liet een toegenomen ziekenhuis mortaliteit zien bij patiënten met OSA na revisie van een heup- of knieprothese (OR, 1,9; 95%CI, 1,3 tot 2,8; p=0,002). Hierbij was echter niet gecorrigeerd voor co-morbiditeit. Sommige studies (Mokhlesi, 2013) suggereren zelfs een verlaagd risico op overlijden. Een mogelijke verklaring wordt gezocht in het fenomeen van de ischemische preconditionering (Ozeke, 2011; Lavie, 2006).

 

Complicaties bij procedurele sedatie

In de studies over procedurele sedatie bij OSA-patiënten worden geen significante verschillen in desaturaties gemeld (Cha, 2013; Adler, 2011; Khiani, 2009). Ook in studies waar gekeken werd naar de noodzaak tot extra luchtwegmanagement werden geen significante verschillen gevonden (Boese, 2014; Mehta, 2014). In de studie van Coté (2010) werd daarentegen wel een significant verschil in desaturaties en extra luchtweg manoeuvres gevonden. Patiënten onder sedatie hebben ook een hogere AHI, hoewel in de betreffende studie geen significant verschil in zuurstof saturatie werd gevonden (Kim, 2016). In de studie van Goudra (2014) werd een verband gevonden tussen de desaturatie frequentie en OSA en dat door verandering van anesthesie techniek respiratoire complicaties voorkomen kunnen worden. In studies over procedurele sedatie wordt geen significante toename van cardiopulmonale complicaties gevonden (Gill, 2011). In de studies met de meeste patiënten van Mador (2011 en 2012) (met 500 en 350 OSA-patiënten) worden geen verschillen in complicaties gevonden.

 

Heropnames en zorgkosten

In een studie naar ongeplande heropnames na dagbehandeling vond Bryson (2012) geen significant effect van OSA als deze behandeld werd met CPAP (OR, 1,26; 95%CI 0,83 tot 1,91, p=0,246). Ook Stierer (2010) en Sabers (2003) vonden geen significant effect op het aantal heropnames na dagbehandeling bij patiënten met een respectievelijk door een vragenlijst vastgesteld hoog risico op OSA dan wel een door PSG vastgesteld OSA.

 

De economische impact van OSA bij klinische patiënten is ook onderzocht. In een grote studie van meer dan 50.000 patiënten na bariatrische chirurgie hadden patiënten met OSA een 50% hoger risico op een ziekenhuis heropname binnen 30 dagen (Dorman, 2012). In een studie uit 2013 met meer dan 5000 electieve ingrepen liet een multivariate analysis hogere odds zien voor IC opname voor patiënten met OSA (OR, 2,2; 95%CI 1,1 tot 4,6; p=0,037; OR, 3,2; 95%CI 1,2 tot 8,1; p=0,017; en OR, 5,1; 95%CI 1,8 tot 14,9; p=0,002 voor STOP-BANG scores van respectievelijk 4, 5 en ≥6) (Chia, 2013). Hoewel dit ook in andere studies werd gezien (Stundner, 2014; Kaw, 2012a) denken sommige auteurs dat dit door lokale praktijkverschillen wordt verklaard. Echter volgens een meta-analyse is er, als er gecorrigeerd wordt voor electieve IC-opname wel een hoger risico op IC-opname (OR, 2,29; 95%CI 1,62 tot 3,24; P<0.001; I2=57% tot 68%, p<0,02) (Chia, 2013). OSA was ook een risicofactor voor IC opname na heupchirurgie (Kamath) en langere IC opname na hartchirurgie (Kaw, 2006). Daarentegen laten andere studies geen significant effect van OSA of de ernst van OSA op het risico op IC-opname zien (Mador, 2013; Munish, 2012) De databasestudie van Memtsoudis (2014) suggereert wel meer IC opnames na orthopedische ingrepen.

 

Studies naar electieve orthopedische chirurgie en lumbale wervelkolomchirurgie suggereren ook een langere ziekenhuisopname (Memstoudis, aa2014; Studner; Gupta, 2001). Opmerkelijk is de bevinding van Mokhlesi (2013). Zij vonden een afname van de opnameduur voor patiënten met OSA na bariatrische chirurgie. Kleinere studies vonden een langere opnameduur na niet-cardiochirurgische, niet-neurochirurgische, electieve ingrepen voor patiënten die preoperatief een hoog risico op OSA hadden (Pereira, 2013; Vasu, 2002).

 

Literatuurconclusies

Verscheidene perioperatieve factoren vergroten het risico op postoperatieve luchtwegobstructie.

 

Op basis van observationele en niet gerandomiseerde onderzoeken lijkt OSA geassocieerd te zijn met een toegenomen risico op perioperatieve complicaties.

Zoeken en selecteren

Voor deze module is een oriënterende search gedaan in PubMed op 24 november 2016. Hiervoor zijn de volgende zoektermen gebruikt: obstructive sleep apnea of apnoea, hypopnea of hypopnoea, sleep disorderd breathing, preoperative intraoperative en postoperative period, monitoring, complications, outcome, risk, morbidity, mortality, death, polysomnography, questionnaire, diagnostic test, sensitivity, specificity, diagnosis, accuracy, evaluation, assessment, continuous positive airway pressure. Studies zijn geselecteerd wanneer zij mogelijk antwoord konden geven op onderstaande vragen, in het Engels zijn gepubliceerd en patiënten betrof met een leeftijd boven de 18 jaar.

Referenties

  1. Abdelsattar ZM, Hendren S, Wong SL, et al. The impact of untreated obstructive sleep apnea on cardiopulmonary complications in general and vascular surgery: a cohort study. Sleep. 2015;38:1205–1210.
  2. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth. 2010;57:423–438.
  3. Adesanya AO, Lee W, Greilich NB, et al. Perioperative management of obstructive sleep apnea. Chest. 2010;138:1489–1498.
  4. Adler DG, Kawa C, Hilden K, et al. Nurse-administered propofol sedation is safe for patients with obstructive sleep apnea undergoing routine endoscopy: a pilot study. Dig Dis Sci. 2011;56:2666–71.
  5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids, Horlocker TT, Burton AW, et al. Practice guidelines for the prevention, detection, and management of respiratory depression associated with neuraxial opioid administration. Anesthesiology. 2009;110(2):218-30.
  6. Andrews KL, Dib M, Shives TC, et al. The effect of obstructive sleep apnea on amputation site healing. J Vasc Nurs. 2012;30:61–3.
  7. Ankichetty S, Wong J, Chung F. A systematic review of the effects of sedatives and anesthetics in patients with obstructive sleep apnea. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27:447.
  8. Antony KM, Agrawal A, Arndt ME, et al. Association of adverse perinatal outcomes with screening measures of obstructive sleep apnea. J Perinatol. 2014;34:441–448.
  9. ASMBS Clinical Issues Committee. Peri-operative management of obstructive sleep apnea. Surg Obes Relat Dis. 2012;8(3):e27-32.
  10. Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2013;9(2):159-91.
  11. Aurell J, Elmqvist D: Sleep in the surgical intensive care unit: continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receiving postoperative care. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6474):1029–32.
  12. Berry RB, Kouchi K, Bower J, et al. Triazolam in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151(2Pt1):450–4.
  13. Boese ML, Ransom RK, Roadfuss RJ, et al. Utility of the Berlin Questionnaire to screen for obstructive sleep apnea among patients receiving intravenous sedation for colonoscopy. AANA J. 2014;82:38–45.
  14. Bolden N, Smith CE, Auckley D, et al. Perioperative complications during use of an obstructive sleep apnea protocol following surgery and anesthesia. Anesth Analg. 2007;105:1869.
  15. Brown KA, Laferrière A, Moss IR: Recurrent hypoxemia in young children with obstructive sleep apnea is associated with reduced opioid requirement for analgesia. Anesthesiology. 2004;100(4): 806–10.
  16. Bryson GL, Gomez CP, Jee RM, et al. Unplanned admission after day surgery: a historical cohort study in patients with obstructive sleep apnea. Can J Anaesth. 2012;59:842–51.
  17. Cammu G, De Witte J, De Veylder J, et al.: Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg. 2006;102(2):426–9.
  18. Cha JM, Jeun JW, Pack KM, et al. Risk of sedation for diagnostic esophagogastroduodenoscopy in obstructive sleep apnea patients. World J Gastroenterol. 2013;19:4745–51.
  19. Champagne K, Schwartzman K, Opatrny L, et al. Obstructive sleep apnoea and its association with gestational hypertension. Eur Respir J. 2009;33:559–565.
  20. Chau EH, Lam D, Wong J, et al. Obesity hypoventilation syndrome: a review of epidemiology, pathophysiology, and perioperative considerations. Anesthesiology. 2012; 117:188.
  21. Chia P, Seet E, Macachor JD, et al. The association of pre-operative STOP-Bang scores with postoperative critical care admission. Anaesthesia. 2013;68:950–952.
  22. Chong CT, Tey J, Leow SL, et al. Management plan to reduce risks in perioperative care of patients with obstructive sleep apnoea averts the need for presurgical polysomnography. Ann Acad Med Singapore. 2013;42:110–119.
  23. Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-Bang questionnaire: a practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest. 2016;149:631–638.
  24. Chung F, Liao P, Elsaid H, et al.: Factors associated with postoperative exacerbation of sleep-disordered breathing. Anesthesiology. 2014;120(2):299–311.
  25. Chung F, Liao P, Farney R. Correlation between the STOPBang score and the severity of obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2015;122:1436–1437.
  26. Chung F, Liao P, Yegneswaran B, et al. Postoperative changes in sleep- disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014;120(2):287–98.
  27. Chung F, Memtsoudis SG, Ramachandran SK, et al. Society of Anesthesia and Sleep Medicine Guidelines on Preoperative Screening and Assessment of Adult Patients With Obstructive Sleep Apnea. Anesth Analg. 2016;123(2):452-73.
  28. Chung F, Nagappa M, Singh M, et al. CPAP in the perioperative setting: evidence of support. Chest. 2016;149:586–597.
  29. Chung F, Subramanyam R, Liao P, et al. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2012;108:768–775.
  30. Chung F, Yang Y, Brown R, et al. Alternative scoring models of STOP-bang questionnaire improve specificity to detect undiagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10:951–958.
  31. Chung F, Yang Y, Liao P. Predictive performance of the STOPBang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients. Obes Surg. 2013;23:2050–2057.
  32. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108:812–821.
  33. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology. 2008;108:822–830.
  34. Corso RM, Petrini F, Buccioli M, et al. Clinical utility of preoperative screening with STOP-Bang questionnaire in elective surgery. Minerva Anestesiol. 2014;80:877–884.
  35. Coté GA, Hovis CE, Hovis RM, et al. A screening instrument for sleep apnea predicts airway maneuvers in patients undergoing advanced endoscopic procedures. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(8):660-665.
  36. Crawford MW, Arrica M, Macgowan CK, et al. Extent and localization of changes in upper airway caliber with varying concentrations of sevo urane in children. Anesthesiology. 2006;105(6): 1147–52; discussion 5A.
  37. D’Apuzzo MR, Browne JA. Obstructive sleep apnea as a risk factor for postoperative complications after revision joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27:95–8.
  38. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, et al. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery:guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011;28(10):684-722.
  39. Delay JM, Sebbane M, Jung B, et al. The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients: a randomized controlled study. Anesth Analg. 2008;107:1707.
  40. DeMaria EJ, Carmody BJ. Perioperative management of special populations: obesity. Surg Clin North Am. 2005;85(6):1283-9, xii. Review.
  41. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth. 2000;85:109.
  42. Dorman RB, Miller CJ, Leslie DB, et al. Risk for hospital readmission following bariatric surgery. PLoS One. 2012;7:e32506.
  43. Dorn M, Pirsig W, Verse T. Postoperative management following rhinosurgery interventions in severe obstructive sleep apnea. A pilot study. HNO. 2001;49(8):642-5.
  44. Doufas A. Obstructive sleep apnea, pain, and opioid analgesia in the postoperative Patient. Curr Anesthesiol Rep. 2014;4:1–9.
  45. Doufas AG, Tian L, Davies MF, et al.: Nocturnal intermittent hypoxia is independently associated with pain in subjects suffering from sleep-disordered breathing. Anesthesiology. 2013;119(5):1149–62.
  46. Doufas AG, Tian L, Davies MF, Warby SC. Nocturnal intermittent hypoxia is independently associated with pain in subjects suffering from sleep-disordered breathing. Anesthesiology. 2013;119(5):1149-62.
  47. Eastwood PR, Platt PR, Shepherd K, et al. Collapsibility of the upper airway at different concentrations of propofol anesthesia. Anesthesiology. 2005;103(3):470–7.
  48. Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, et al. Collapsibility of the upper airway during anesthesia with iso urane. Anesthesiology. 2002;97(4):786–93.
  49. Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, et al. Comparison of upper airway collapse during general anaesthesia and sleep. Lancet. 2002;359(9313): 1207–9.
  50. Eikermann M, Fassbender P, Malhotra A, et al. Unwarranted administration of acetylcholinesterase inhibitors can impair genioglossus and diaphragm muscle function. Anesthesiology. 2007;107(4):621–9.
  51. Eikermann M, Grosse-Sundrup M, Zaremba S, et al. Ketamine activates breathing and abolishes the coupling between loss of consciousness and upper airway dilator muscle dysfunction. Anesthesiology. 2012;116(1):35–46.
  52. Eikermann M, Malhotra A, Fassbender P, et al.: Differential effects of iso urane and propofol on upper airway dilator muscle activity and breathing. Anesthesiology. 2008;108(5):897–906.
  53. Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, et al. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(1):9–15.
  54. Evans RG, Crawford MW, Noseworthy MD, et al. Effect of increasing depth of propofol anesthesia on upper airway con guration in children. Anesthesiology. 2003;99(3):596–602.
  55. Ezri T, Medalion B, Weisenberg M, et al. Increased body mass index per se is not a predictor of difficult laryngoscopy. Can J Anaesth. 2003;50(2):179-83.
  56. Facco FL, Ouyang DW, Zee PC, et al. Development of a pregnancy-specific screening tool for sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2012;8:389–394.
  57. Fernández Alonso AM, Chedraui P, Pérez-López FR. Assessment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome risk at the end of pregnancy using the Berlin Questionnaire. Gynecol Endocrinol. 2015;31:715–719.
  58. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al. Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med. 2009;10:753–758.
  59. Flink BJ, Rivelli SK, Cox EA, et al. Obstructive sleep apnea and incidence of postoperative delirium after elective knee replacement in the nondemented elderly. Anesthesiology. 2012;116:788–96.
  60. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg.2003;13:676–683.
  61. Friedman M, Maley A, Kelley K, Leesman C, Patel A, Pulver T, Joseph N, Catli T. Impact of nasal obstruction on obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;144(6):1000-4.
  62. Gali B, Whalen FX, Schroeder DR, et al. Identification of patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative obstructive sleep apnea screening tool and postanesthesia care assessment. Anesthesiology 2009;110:869–77.
  63. Gami AS, Friedman PA, Chung MK, et al. Therapy Insight: interactions between atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:145–9.
  64. Gami AS, Olson EJ, Shen WK, et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults. J Am Coll Cardiol. 2013;62:610–6.
  65. Gill J, Vidyarthi G, Kulkarni P, et al. Safety of conscious sedation in patients with sleep apnea in a veteran population. South Med J. 2011;104:185–8.
  66. Goudra BG, Singh PM, Penugonda LC, et al. Significantly reduced hypoxemic events in morbidly obese patients undergoing gastrointestinal endoscopy: predictors and practice effect. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30:71–7.
  67. Gross JB, Apfelbaum JL, Caplan RA, et al. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2014;120:268–286.
  68. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2006;104:1081–1093.
  69. Grosse-Sundrup M, Henneman JP, Sandberg WS, et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. BMJ. 2012;345: e6329.
  70. Grover BT, Priem DM, Mathiason MA, et al. Intensive care unit stay not required for patients with obstructive sleep apnea after laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2010;6:165–70.
  71. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc. 2001;76:897–905.
  72. Hadjipanayi E, Schilling AF. Hypoxia-based strategies for angiogenic induction: the dawn of a new era for ischemia therapy and tissue regeneration. Organogenesis. 2013;9:261–72.
  73. Hai F, Porhomayon J, Vermont L, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Clin Anesth. 2014;26:591–600.
  74. Hajiha M, DuBord MA, Liu H, et al. Opioid receptor mechanisms at the hypoglossal motor pool and effects on tongue muscle activity in vivo.?J Physiol. 2009;587(Pt11):2677–92.
  75. Hallowell PT, Stellato TA, Schuster M, et al. Potentially lifethreatening sleep apnea is unrecognized without aggressive evaluation. Am J Surg. 2007;193:364–367.
  76. Hang LW, Chen W, Liang SJ, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with obstructive sleep apnoea requiring intensive care. Anaesth Intensive Care. 2010;38(3):506–12.
  77. Hårdemark Cedborg AI, Sundman E, Bodén K, et al.: Effects of morphine and midazolam on pharyngeal function, airway protection, and coordination of breathing and swallowing in healthy adults. Anesthesiology. 2015;122(6):1253–67.
  78. Helling TS, Willoughby TL, Maxfield DM, et al. Determinants of the need forvintensive care and prolonged mechanical ventilation in patients undergoingvbariatric surgery. Obes Surg. 2004;14(8):1036-41.
  79. Herbstreit F, Peters J, Eikermann M. Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology. 2009;110(6):1253–60.
  80. Herbstreit F, Peters J, Eikermann M. Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology. 2009;110(6):1253–60.
  81. Hillman DR, Loadsman JA, Platt PR, et al. Obstructive sleep apnoea and anaesthesia. Sleep Med Rev 2004;8:459.
  82. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth. 2002;89:622.
  83. Hwang JC, St John WM, Bartlett D Jr. Respiratory-related hypoglossal nerve activity: in uence of anesthetics. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1983;55(3):785–92.
  84. Izci Balserak B, Jackson N, Ratcliffe SA, et al. Sleep-disordered breathing and daytime napping are associated with maternal hyperglycemia. Sleep Breath. 2013;17:1093–1102.
  85. Jensen C, Tejirian T, Lewis C, et al. Postoperative CPAP and BiPAP use can be safely omitted after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:512–514.
  86. Jokic R, Klimaszewski A, Crossley M, et al. Positional treatment versus continuous positive airway pressure in patients with positional obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 1999;115:771.
  87. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, et al. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg. 2012;115:1060–1068.
  88. Jung S, Zaremba S, Heisig A, et al. Elevated body position early after delivery increased airway size during wakefulness, and decreased apnea hypopnea index in a woman with pregnancy related sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10(7):815–7.
  89. Kamath AF, McAuliffe CL, Baldwin KD, et al. Unplanned admission to the intensive care unit after total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27:1027–32.e1–2.
  90. Kapur V, Strohl KP, Redline S, et al. Underdiagnosis of sleep apnea syndrome in U.S. communities. Sleep Breath. 2002;6(2):49-54.
  91. Kaw R, Bhateja P, Paz Y, et al. Postoperative Complications in Patients With Unrecognized Obesity Hypoventilation Syndrome Undergoing Elective Noncardiac Surgery. Chest. 2016;149(1):84-91.
  92. Kaw R, Chung F, Pasupuleti V, et al. Meta-analysis of the association between obstructive sleep apnoea and postoperative outcome. Br J Anaesth. 2012;109:897–906.
  93. Kaw R, Golish J, Ghamande S, et al. Incremental risk of obstructive sleep apnea on cardiac surgical outcomes. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006;47:683–9.
  94. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest. 2012;141(2):436–41.
  95. Khazaie H, Heidarpour A, Nikray R, et al. Evaluation of sleep problems in preeclamptic, healthy pregnant and non-pregnant women. Iran J Psychiatry. 2013;8:168–171.
  96. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, et al. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: a review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009;110:891.
  97. Khiani VS, Salah W, Maimone S, et al. Sedation during endoscopy for patients at risk of obstructive sleep apnea. Gastrointest Endosc. 2009;70:1116–20.
  98. Kim GH, Lee JJ, Choi SJ, et al. Clinical predictors of apnoea-hypopnoea during propofol sedation in patients undergoing spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2012;67:755–9.
  99. Kim JA, Lee JJ. Preoperative predictors of difficult intubation in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Can J Anaesth. 2006;53(4):393-7.
  100. Knill RL, Moote CA, Skinner MI, et al. Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the rst postoperative week. Anesthesiology. 1990;73(1):52–61.
  101. Lalley PM. Mu-opioid receptor agonist effects on medullary respiratory neurons in the cat: evidence for involvement in certain types of ventilatory disturbances. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003;285(6):R1287–304.
  102. Lam T, Singh M, Yadollahi A, et al. Is Perioperative Fluid and Salt Balance a Contributing Factor in Postoperative Worsening of Obstructive Sleep Apnea? Anesth Analg. 2016; 122:1335.
  103. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology. 2000;92:1229.
  104. Lavie L, Lavie P. Ischemic preconditioning as a possible explanation for the age decline relative mortality in sleep apnea. Med Hypotheses. 2006;66(6):1069–73.
  105. Liao P, Luo Q, Elsaid H, et al. Perioperative auto-titrated continuous positive airway pressure treatment in surgical patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2013;119:837–847.
  106. Liao P, Yegneswaran B, Vairavanathan S, et al. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea: a retrospective matched cohort study. Can J Anaesth. 2009;56(11):819–28.
  107. Lockhart EM, Willingham MD, Abdallah AB, et al. Obstructive sleep apnea screening and postoperative mortality in a large surgical cohort. Sleep Med. 2013;14:407–415.
  108. Mador MJ, Abo Khamis M, Nag N, et al. Does sleep apnea increase the risk of cardiorespiratory complications during endoscopy procedures? Sleep Breath. 2011;15:393–401.
  109. Mador MJ, Goplani S, Gottumukkala VA, et al. Postoperative complications in obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2013;17(2):727–34.
  110. Mador MJ, Nadler J, Mreyoud A, et al. Do patients at risk of sleep apnea have an increased risk of cardio-respiratory complications during endoscopy procedures? Sleep Breath. 2012;16:609–15.
  111. Masoomi H, Kim H, Reavis KM, et al. Analysis of factors predictive of gastrointestinal tract leak in laparoscopic and open gastric bypass. Arch Surg. 2011;146:1048–51.
  112. McLean DJ, Diaz-Gil D, Farhan HN, et al. Dose-dependent Association between Intermediate-acting Neuromuscular-blocking Agents and Postoperative Respiratory Complications. Anesthesiology. 2015;122(6):1201–13.
  113. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American.
  114. Mehta PP, Kochhar G, Kalra S, et al. Can a validated sleep apnea scoring system predict cardiopulmonary events using propofol sedation for routine EGD or colonoscopy? A prospective cohort study. Gastrointest Endosc. 2014;79:436–44.
  115. Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al. Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2011;112:113–21.
  116. Memtsoudis SG, Besculides MC, Mazumdar M. A rude awakening–the perioperative sleep apnea epidemic. N Engl J Med. 2013;368:2352–2353.
  117. Memtsoudis SG, Stundner O, Rasul R, et al. The impact of sleep apnea on postoperative utilization of resources and adverse outcomes. Anesth Analg. 2014;118:407–18.
  118. Memtsoudis SG, Stundner O, Rasul R, et al. Sleep apnea and total joint arthroplasty under various types of anesthesia: a population-based study of perioperative outcomes. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:274–281.
  119. Meoli AL, Rosen CL, Kristo D, et al. Clinical Practice Review Committee; American Academy of Sleep Medicine. Upper airway management of the adult patient with obstructive sleep apnea in the perioperative period–avoiding complications. Sleep. 2003;26:1060–1065.
  120. Meyer MJ, Bateman BT, Kurth T, et al.: Neostigmine reversal doesn’t improve postoperative respiratory safety. BMJ. 2013;346:f1460.
  121. Minai OA, Ricaurte B, Kaw R, et al. Frequency and impact of pulmonary hypertension in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Cardiol. 2009;104(9):1300-6.
  122. Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, et al. Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after bariatric surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Obes Surg. 2013;23:1842–51.
  123. Munish M, Sharma V, Yarussi KM, et al. The use of practice guidelines by the American Society of Anesthesiologists for the identification of surgical patients at high risk of sleep apnea. Chron Respir Dis. 2012;9:221–30.
  124. Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010; 111:120.
  125. Mutter TC, Chateau D, Moffatt M, et al. A matched cohort study of postoperative outcomes in obstructive sleep apnea: could preoperative diagnosis and treatment prevent complications? Anesthesiology. 2014;121:707–18.
  126. Nagappa M, Liao P, Wong J, et al. Validation of the STOP-Bang questionnaire as a screening tool for obstructive sleep apnea among different populations: a systematic review and metaanalysis. PLoS One. 2015;10:e0143697.
  127. Nagappa M, Mokhlesi B, Wong J, et al. The effects of continuous positive airway pressure on postoperative outcomes in obstructive sleep apnea patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2015;120:1013–1023.
  128. Norton JR, Ward DS, Karan S, et al. Differences between midazolam and propofol sedation on upper airway collapsibility using dynamic negative airway pressure. Anesthesiology. 2006;104(6):1155–64.
  129. Nunes FS, Danzi-Soares NJ, Genta PR, et al. Critical evaluation of screening questionnaires for obstructive sleep apnea in patients undergoing coronary artery bypass grafting and abdominal surgery. Sleep Breath. 2015;19:115–122.
  130. O’Gorman SM, Gay PC, Morgenthaler TI. Does autotitrating positive airway pressure therapy improve postoperative outcome in patients at risk for obstructive sleep apnea syndrome? A randomized controlled clinical trial. Chest. 2013;144:72–78.
  131. Ostermeier AM, Roizen MF, Hautkappe M, et al. Three sudden postoperative respiratory arrests associated with epidural opioids in patients with sleep apnea. Anesth Analg. 1997;85:452–60.
  132. Ozeke O, Ozer C, Gungor M, et al. Chronic intermittent hypoxia caused?by obstructive sleep apnea may play an important role in explaining the morbidity-mortality paradox of obesity. Med Hypotheses. 2011;76(1):61–3.
  133. Pamidi S, Knutson KL, Ghods F, Mokhlesi B. The impact of sleep consultation prior to a diagnostic polysomnogram on continu- ous positive airway pressure adherence. Chest. 2012;141:51–57.
  134. Parthasarathy S, Haynes PL, Budhiraja R, et al. A national survey of the effect of sleep medicine special- ists and American Academy of Sleep Medicine Accreditation on management of obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2006;2:133–142.
  135. Parthasarathy S, Subramanian S, Quan SF. A multicenter prospective comparative effectiveness study of the effect of physician certi cation and center accreditation on patient- centered outcomes in obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2014;10:243–249.
  136. Payne JP, Hughes R, Al Azawi S. Neuromuscular blockade by neostigmine in anaesthetized man. Br J Anaesth. 1980;52(1):69-76.
  137. Pereira H, Xará D, Mendonça J, et al. Patients with a high risk for obstructive sleep apnea syndrome: postoperative respiratory complications. Rev Port Pneumol. 2013;19(4):144-51.
  138. Proczko MA, Stepaniak PS, de Quelerij M, et al. STOP-Bang and the effect on patient outcome and length of hospital stay when patients are not using continuous positive airway pressure. J Anesth. 2014;28:891–897.
  139. Ramachandran SK, Josephs LA. A meta-analysis of clinical screening tests for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2009;110(4):928-39.
  140. Ramachandran SK, Kheterpal S, Consens F, et al. Derivation and validation of a simple perioperative sleep apnea prediction score. Anesth Analg. 2010;110:1007–1015.
  141. Ramachandran SK, Kheterpal S, Haas CF, et al. Automated notification of suspected obstructive sleep apnea patients to the perioperative respiratory therapist: a pilot study. Respir Care. 2010;55:414–418.
  142. Ramachandran SK, Mathis MR, Tremper KK, et al. Predictors and clinical outcomes from failed Laryngeal Mask Airway Unique™: a study of 15,795 patients. Anesthesiology. 2012;116:1217.
  143. Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, et al. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol. 2005;45(10):1691-9.
  144. Regli A, von Ungern-Sternberg BS, Strobel WM, et al. The impact of postoperative nasal packing on sleep-disordered breathing and nocturnal oxygen saturation in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg. 2006;102(2):615-20.
  145. Rennotte MT, Baele P, Aubert G, et al. Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea submitted to surgery. Chest. 1995;107:367–374.
  146. Roggenbach J, Klamann M, von Haken R, et al. Sleep-disordered breathing is a risk factor for delirium after cardiac surgery: a prospective cohort study. Crit Care. 2014;18:477.
  147. Rosenberg J, Wildschiødtz G, Pedersen MH, et al. Late postoperative nocturnal episodic hypoxaemia and associated sleep pattern. Br J Anaesth. 1994;72(2):145–50.
  148. Russell T. Enhancing adherence to positive airway pressure therapy for sleep disordered breathing. Semin Respir Crit Care Med. 2014;35:604–612.
  149. Sabaté JM, Jouët P, Merrouche M, et al. Gastroesophageal reflux in patients with morbid obesity: a role of obstructive sleep apnea syndrome? Obes Surg. 2008;18:1479.
  150. Sabers C, Plevak DJ, Schroeder DR, et al. The diagnosis of obstructive sleep apnea as a risk factor for unanticipated admissions in outpatient surgery. Anesth Analg. 2003;96(5):1328-35.
  151. Sasaki N, Meyer MJ, Malviya SA, et al. Effects of neostigmine reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents on postoperative respiratory outcomes: a prospective study. Anesthesiology. 2014;121(5):959–68.
  152. Seet E, Chua M, Liaw CM. High STOP-Bang questionnaire scores predict intraoperative and early postoperative adverse events. Singapore Med J. 2015;56:212–216.
  153. Seet E, Chung F. Management of sleep apnea in adults—functional algorithms for the perioperative period: continuing professional development. Can J Anaesth. 2010;57:849–864.
  154. Seet E, Han TL, Chung F. Perioperative Clinical Pathways to Manage Sleep-Disordered Breathing. Sleep Med Clin. 2013;8:105.
  155. Shiota S, Ryan CM, Chiu K, et al.: Alterations in upper airway cross-sectional area in response to lower body positive pressure in healthy subjects. Thorax. 2007;62(10):868–72.
  156. Shorten GD. Postoperative residual curarisation: incidence, aetiology and associated morbidity. Anaesth Intensive Care. 1993;21(6):782–9.
  157. Singh M, Liao P, Kobah S, et al. Proportion of surgical patients with undiagnosed obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth. 2013;110:629–636.
  158. Siyam MA, Benhamou D. Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg. 2002;95(4):1098-102.
  159. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scienti c Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol. 2008;52(8):686–717.
  160. Stierer TL, Wright C, George A, et al. Risk assessment of obstructive sleep apnea in a population of patients undergoing ambulatory surgery. J Clin Sleep Med. 2010;6:467–72.
  161. Stoelting RK. Continuous Postoperative Electronic Monitoring and the Will to Require It. Anesth Analg. 2015;121(3):579-81.
  162. Stundner O, Chiu YL, Sun X, et al. Sleep apnoea adversely affects the outcome in patients who undergo posterior lumbar fusion: a population-based study. Bone Joint J. 2014;96-B:242–8.
  163. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, et al. Impact of pulse oximetry surveillance on rescue events and intensive care unit transfers: a before-and-after concurrence study. Anesthesiology. 2010;112(2):282-7.
  164. Tantrakul V, Sirijanchune P, Panburana P, et al. Screening of obstructive sleep apnea during pregnancy: differences in predictive values of questionnaires across trimesters. J Clin Sleep Med. 2015;11:157–163.
  165. Tomfohr LM, Ancoli-Israel S, Loredo JS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on fatigue and sleepiness in patients with obstructive sleep apnea: data from a randomized controlled trial. Sleep. 2011;34(1):121-6.
  166. van Oosten EM, Hamilton A, Petsikas D, et al. Effect of preoperative obstructive sleep apnea on the frequency of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2014;113:919–23.
  167. Vasu TS, Doghramji K, Cavallazzi R, et al. Obstructive sleep apnea syndrome and postoperative complications: clinical use of the STOP-Bang questionnaire. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136:1020–1024.
  168. Viby-Mogensen J, Jørgensen BC, Ording H. Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology. 1979;50(6):539–41.
  169. Weingarten TN, Flores AS, McKenzie JA, et al. Obstructive sleep apnoea and perioperative complications in bariatric patients. Br J Anaesth. 2011;106:131–9.
  170. Weinger MB, Lee LA. "No Patient Shall be Harmed by Opioid-Induced Respiratory Depression" (Proceedings of "Essential Monitoring Strategies to Detect Clinically Significant Drug-Induced Respiratory Depression in the Postoperative Perios" Conference). APSF Newsletter. 2011;26:21.
  171. Williams MA, Gelaye B, Qiu C, et al. Habitual snoring and asthma comorbidity among pregnant women. J Asthma. 2011;48:91–97.
  172. Wilson DL, Walker SP, Fung AM, et al. Can we predict sleep-disordered breathing in pregnancy? The clinical utility of symptoms. J Sleep Res. 2013;22:670–678.
  173. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med. 2005;353(19):2034–41.
  174. Young T, Evans L, Finn L, et al. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep. 1997;20(9):705-6.
  175. Yumino D, Redol S, Ruttanaumpawan P, et al. Nocturnal rostral uid shift: a unifying concept for the pathogenesis of obstructive and central sleep apnea in men with heart failure. Circulation. 2010;121(14):1598–605.
  176. Zaremba S, Brueckmann B, Malviya S, et al. Effects Of CPAP Treatment On Respiratory Function In The Recovery Room Following Weight Loss-Surgery: A Cross-Over Design, Randomized Controlled Trial. D109 SLEEP DISORDERED BREATHING: GENETICS, ASSOCIATIONS, AND INTERVENTIONS: American Thoracic Society. 2013:A5951–A51.
  177. Zaremba S, Mueller N, Heisig AM, et al. Elevated Upper Body Position Improves Pregnancy-Related OSA Without Impairing Sleep Quality or Sleep Architecture Early After Delivery. Chest. 2015;148(4):936–44.

Overwegingen

Moet er actief gescreend worden op OSA?

Vanwege de hoge prevalentie en de hoge onderdiagnose lijkt het zinvol alle patiënten preoperatief te screenen op OSA. (Kapur, 2002; Young, 1997). Alle bestaande (internationale) richtlijnen en reviews bevelen dit ook aan. Er is beperkt wetenschappelijk bewijs hiervoor (Lockhart, 2013), maar routinematig screenen maakt alle betrokken zorgverleners bewust en geeft mogelijk risicoreductie door het nemen van perioperatieve maatregelen (Lockhart, 2013; Mutter, 2014; Abdelsatter, 2015; Chung, 2016; Nagappa, 2015; Seet, 2010; Gross, 2006; Gross, 2014; Joshi, 2012; Meoli, 2003; Adensaya, 2010; Gali, 2009; Ramachandran, 2010; De Hert, 2011).

 

Patiënten die door screening aangemerkt werden als hoog risico voor het hebben van OSA hebben ook meer perioperatieve complicaties (Seet, 2015; Proczko, 2014; Chung, 2008; Corso, 2014; Vasu, 2010; Chia, 2013). Er is enig bewijs voor screenen in groepen waar de prevalentie van OSA hoog is zoals morbide obesitas (patiënten voor bariatrische ingrepen) of obstetrische patiënten met hoog-risico zwangerschappen (Antony, 2014; Tantrakul, Khazaie, 2013; Champagne, 2009; Izci, 2003; Williams, 2011; Facco, 2012; Wilson, 2013; Fernandez, 2015; Tantrakul, 2015). De huidige screeningstools zijn echter niet gevalideerd voor zwangeren. Zoals eerder vermeld hebben patiënten in dagopname geen verhoogd risico op heropnames (Stierer, 2010; Sabers, 2013). Het lijkt toch zinvol ook deze patiënten te screenen om het behandelteam alert te maken of de beslissing tot dagopname te heroverwegen (Chung, 2011).

 

Welke screeningsmethodes kunnen gebruikt worden?

De diagnose OSA wordt gesteld middels een polysomnografie in een centrum of een thuistest (polysomnografie of polygrafie). Het gebruik van vragenlijsten (Ramachandran, 2009; Abrishami, 2010) is om tijdtechnische en kosteneffectieve redenen echter de meest voor de hand liggende manier om te screenen op OSA. Mogelijk is er een plaats voor thuis poly(somno)grafie in specifiek groepen (denk aan bariatrie) (ASMBS-guideline, 2012; Mechanick, 2013), maar daarvoor is nog weinig bewijs. Er zijn verschillende vragenlijsten beschikbaar: STOP-BANG (Chung, 2008a; Chung, 2013), P-SAP (Ramachandran, 2010b), Berlin questionnaire en de ASA-questionnaire (Chung, 2008b). Op basis van de score van positieve antwoorden worden patiënten geclassificeerd als hebbende een laag risico of een hoog risico op OSA. Deze vragenlijsten zijn in meerdere studies onderling vergeleken. Sommige zijn nauwkeuriger dan anderen, maar dat is ook weer afhankelijk van de specifieke groep waarin de specifieke vragenlijst gebruikt wordt. Drie studies (Chung, 2008a; Chung, 2008b; Abrishami, 2010) hebben specifiek gekeken naar screening in de chirurgische patiëntengroep. De STOP BANG, P-SAP, Berlin questionnaire en de ASA-questionnaire bleken een vergelijkbare nauwkeurigheid te hebben. De STOP BANG is de meest gevalideerde lijst (Chung, 2008a; Chung, 2012, Chung, 2013; Chung, 2016; Chung, 2015; Chung, 2014; Nagappa, 2015; Nunes, 2015) in de chirurgische groep en een hoger score is geassocieerd met een grotere kans op matig-ernstig OSA. Alle testen hebben een goede sensitiviteit maar een matige specificiteit en er zijn dus relatief veel fout positieven. Met het hanteren van een hogere score als afkappunt zijn er minder fout positieven maar neemt het risico op fout negatieven toe (Chung, 2016; Chung, 2014). Op basis van lokale patiëntkarakteristieken, soort ingrepen en beschikbare middelen moet daarin een afweging gemaakt worden.

 

De STOP-BANG-vragenlijst staat vermeld in onderstaande kader. Patiënten die op deze vragenlijst 0 tot 2 scoren hebben een laag risico op OSA, 3 tot 4 een intermediair risico, en 5 tot 8 een hoog risico voor OSA.

 

Voor patiënten met een STOP-BANG-score van 5 tot 8 wordt aanbevolen op een poly(somno)grafie te verrichten ter diagnostiek en behandeling. Dit geldt met name voor patiënten met co-morbiditeit, zoals ongecontroleerde hypertensie, hartfalen, aritmieën, pulmonale hypertensie, cerebrovasculaire ziekten en ernstig metabool syndroom). Bij patiënten met een intermediair risico op OSA (STOP-BANG-score 3 tot 4) neemt de kans op een fout positieve uitslag toe. Een individuele afweging op verrichten van een slaaptest dient gemaakt worden. De kans op het hebben van OSA is laag bij patiënten met een STOP-BANG-score van 0 tot 2. Zij hoeven niet perioperatief gescreend te worden.

 

STOP-Bang-vragenlijst

  1. Snurken? Snurkt u luid (luid genoeg om door gesloten deuren gehoord te worden of om gepord te worden door de ellebogen van uw bedpartner omdat u 's nachts snurkt)?

Ja / Nee

  1. Vermoeid? Voelt u zich overdag vaak vermoeid, niet uitgerust of slaperig (zoals in slaap vallen tijdens het rijden)?

Ja / Nee

  1. Waargenomen? Heeft iemand waargenomen dat u tijdens uw slaap stopte met ademhalen of leek te stikken of naar adem hapte?

Ja / Nee

  1. Bloeddruk? Hebt u hoge bloeddruk of wordt u daarvoor behandeld?

Ja / Nee

  1. Lichaamsgewichtindex (Body Mass Index (BMI)) meer dan 35 kg/m2 (gewicht in kg/ (lengte in) m2)?

Ja /Nee

  1. Bent u ouder dan 50 jaar?

Ja /Nee

  1. Grote nekomtrek? (Gemeten ter hoogte van de adamsappel) Voor mannen, is de kraag van uw hemd 43 cm of groter?. Voor vrouwen, is de kraag van uw hemd 41 cm of groter?

Ja / Nee

  1. Geslacht = Mannelijk?

Ja /Nee

 

Scorecriteria:

Voor de algemene populatie

 

Laag risico op obstructief slaapapneu (OSA):

Ja op 0 tot 2 vragen

 

Intermediair risico op OSA:

Ja op 3 tot 4 vragen

 

Hoog risico op OSA:

Ja op 5 tot 8 vragen

of Ja op 2 of meer van de eerste 4 vragen ('STOP'-vragen) + mannelijk geslacht

of Ja op 2 of meer van de eerste 4 vragen ('STOP'-vragen) + BMI >35 kg/m2

of Ja op 2 of meer van de eerste 4 vragen ('STOP'-vragen) + nekomtrek

(43 cm bij mannen, 41 cm bij vrouwen)

 

 

Literatuur

Eigendom van University Health Network, voor meer informatie: www.stopbang.ca Bewerkt naar Chung F et al. Anesthesiology. 2008;108:812-21.

Chung F, et al. Br J Anaesth 2012; 108:768–75.

Chung F et al J Clin Sleep Med. 2014 STOP-BANG

http://stopbang.ca/translation/pdf/dutbe.pdf

 

Wat is het preoperatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?

Volgens de huidige internationale richtlijnen kan de anesthesioloog overwegen CPAP te starten indien er sprake is van ernstig OSA (Seet, 2011; Gross, 2014; Joshi, 2012; Meoli, 2003; Adesanya, 2010), CPAP te gebruiken gedurende procedurele sedatie en CPAP al dan niet gemonitord (afhankelijk van de ernst van de postoperatieve luchtwegobstructie) postoperatief door te gebruiken. Ook hier dient een afweging gemaakt te worden tussen voorkomen van complicaties en de kosten (Memtsoudis, 2013). Er zijn negen studies (Liao, 2009; Jensen, 2008; O’Gorman, 2013; Gupta, 2001; Rennotte, 1995; Liao, 2013) betreffende het perioperatief gebruik van CPAP. Deze studies laten zien dat CPAP pre- en/of postoperatief mogelijk postoperatieve complicaties verminderen. In één studie verminderde CPAP significant de postoperatieve AHI in vergelijking met de preoperatieve baseline (preoperatieve AHI versus postoperatieve AHI 37±19 versus 12±16 events/h) (Nagappa, 2015). Dezelfde recente meta-analyse liet een trend zien naar afname in opnameduur (CPAP versus geen CPAP: 4,0±4 versus 4,4±8 dagen, p=0,05). In de retrospectieve studie van Mutter (2014) hadden patiënten met OSA en CPAP significant lager risico op cardiovasculaire complicaties in vergelijking met patiënten met OSA zonder behandeling (OR 0,34; 95%CI, 0,15 - 0,77; p=0,009). In de retrospectieve studie van Abdelsatter (2015) hadden patiënten met onbehandelde OSA significant meer cardiopulmonale complicaties dan degene die met CPAP werden behandeld (OR 1,8, p=0,001. Meer myocardinfarcten (OR=2,6, p=0,031) en meer onverwachte re-intubaties (OR=2,5, p=0,003).

 

Er bestaan geen gegevens over de optimale tijd tot instellen van CPAP preoperatief. Tomfohr (2011) toonde een significante reductie van de AHI, vermindering in vermoeidheid en slaperigheid op drie weken na start CPAP-therapie. Een optimale preoperatieve instelling met CPAP kan 4 tot 6 weken duren, alvorens het oedeem in de bovenste luchtweg vermindert.

 

Voor die patiënten welke adequaat zijn ingesteld met een mandibulair repositie-apparaat (MRA) wordt MRA-therapie direct postoperatief aanbevolen. Positietherapie wordt aanbevolen bij patiënten met positioneel OSA, welke geen CPAP kunnen verdragen.

 

Wat is het preoperatieve beleid voor de patiënt met goed behandeld OSA?

Bij patiënten waarbij de OSA effectief wordt behandeld, wordt geadviseerd alle perioperatieve zorgverleners op de hoogte te stellen van de diagnose en de resultaten van het slaaponderzoek. Daarnaast kunnen de CPAP-instellingen bij de behandelend arts opgevraagd worden. (Kaw, 2012a; Hai, 2014; Memtsoudis 2011, Memtsoudis, 2014; Mokhlesi, 2013; Liao, 2009). Patiënten worden geadviseerd een eigen CPAP-apparaat mee te nemen en deze pre- en postoperatief te gebruiken. Voor patiënten die alternatieven voor CPAP gebruiken (bijvoorbeeld een MRA) wordt geadviseerd deze ook door te gebruiken. Voor het laatste is echter geen bewijs voor effectiviteit in de perioperatieve periode. De patiënt die preoperatief goed ingesteld is op nasale CPAP maar postoperatief nasala tampons krijgt, kan succesvol overgezet worden op orale CPAP (Dorn, 2001).

 

Wat is het preoperatieve beleid voor de patiënt met OSA die niet goed behandeld is?

Patiënten met OSA die niet goed behandeld zijn (onvoldoende herstel van klachten na start therapie of onvoldoende daling van de AHI) hebben een verhoogd risico op onbehandelde, ernstige systemische aandoeningen. Hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld het (obesitas) hypoventilatie syndroom (Kaw, 2016) of ernstige pulmonale hypertensie. Deze aandoeningen brengen een verhoogd risico op het krijgen van postoperatieve complicaties met zich mee (Ramakrishna, 2005; Minai, 2009). Er is weinig bewijs over het wel of niet uitstellen van de ingreep. De ernst van de eventuele onderliggende systeemziekte, het type ingreep, de postoperatieve opiaatbehoefte en de mogelijkheid tot postoperatieve monitoring bepaalt de noodzaak tot aanvullend onderzoek en/of optimalisatie (Taenzer, 2010; Stoelting, 2015; Doufas, 2013; Doufas, 2014). De uiteindelijke beslissing dient in overleg met operateur en patiënt met afweging van de risico’s genomen te worden. Het kan zinvol zijn de patiënt nog eens door een slaapspecialist te laten herevalueren of een betere CPAP-instelling tot meer compliantie leidt (Parthasarathy, 2006; Pamidi, 2012; Parthasarathy, 2014; Russell, 2014). Voor patiënten die niet in staat zijn CPAP te gebruiken zijn er alternatieven in de vorm van MRA’s, positietherapie en dergelijke. Hiervoor is er echter geen bewijs voor effectiviteit in de perioperatieve periode.

 

Wat is het preoperatieve beleid voor de patiënt met hoog risico op OSA?

Patiënten met een verhoogd risico op OSA hebben een verhoogd risico op onbehandelde, ernstige systemische aandoeningen. Hierbij moet gedacht worden aan bijvoorbeeld het (obesitas) hypoventilatie syndroom (Kaw, 2016, Chest) of ernstige pulmonale hypertensie. Deze aandoeningen brengen een verhoogd risico op het krijgen van postoperatieve complicaties met zich mee (Ramakrishna, 2005; Minai, 2009). Er is weinig bewijs over het wel of niet uitstellen van de ingreep. De ernst van de eventuele onderliggende systeemziekte, het type ingreep, de postoperatieve opiaatbehoefte en de mogelijkheid tot postoperatieve monitoring bepaalt de noodzaak tot aanvullend onderzoek en/of optimalisatie (Taenzer, 2010; Stoelting, 2015; Doufas, 2013; Doufas, 2014). In een retrospectieve studie (Chong, 2013) was een formele diagnose middels polysomnografie niet nodig om patiënten met een verhoogd risico (volgens protocol) te behandelen.

 

De uiteindelijke beslissing dient in overleg met operateur en patiënt met afweging van de risico’s genomen te worden. Polysomnografie is de gouden standaard, maar is duur en niet altijd beschikbaar. Thuis-polygrafie kan een alternatief zijn (Parthasarathay, 2006). Het lijkt zinvol om patiënten die als hoog risico worden aangemerkt maar die niet middels polysomnografie onderzocht worden door te verwijzen voor diagnostiek naar OSA.

 

Wat is het operatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?

In de overwegingen voor een keuze van de anesthesietechniek voor OSA-patiënten en patiënten met een hoog risico op OSA dient nagedacht te worden over technieken waarbij zo min mogelijk sedativa, opiaten en/of spierverslappers worden gebruikt. Tevens dient er nagedacht te worden over neuraxiale of locoregionale technieken waarbij een potentieel moeilijke luchtweg vermeden kan worden. Het achterlaten van een katheter bij een locoregionale techniek vermindert of voorkomt het postoperatief gebruik van opiaten. In een retrospectieve studie (Memtsoudis, 2013) hadden OSA-patiënten met een neuraxiaal block minder postoperatieve complicaties. Bij een neuraxiale techniek met opiaten kan overwogen worden de laagst mogelijke effectieve dosis van een lipofiel opioïde gebruikt (Gross, 2014; Horlocker, 2009). Indien de ingreep sedatie of algehele anesthesie vereist, kan overwogen worden zoveel mogelijk gebruik gemaakt van kortwerkende (continue infusie zonder bolus) middelen zoals bijvoorbeeld propofol, desfluraan en remifentanil (Seet, 2013). NMDA-antagonisten zoals ketamine en lachgas zouden (in lage doseringen) beschermend kunnen werken (Eikermann, 2008; Grosse, 2012). Bij procedurele sedatie kan (indien de procedure het toelaat) het eigen CPAP-masker gebruikt worden of worden middelen zonder ademhalingsdepressie (dexmedetomidine, ketamine) gebruikt). Indien premedicatie gebruikt wordt, overweeg dit dan aan de monitor te doen, met antagonisten onder handbereik (flumazenil, naloxone) (Hillman, 2004). Patiënten met OSA (vooral de obese patiënten) hebben een hoger risico op refluxziekte. Ter overweging kan in deze groep aspiratie profylaxe in de vorm van antacida of een protonpompremmer gegeven worden (Sabate, 2008).

 

Voor de inleiding worden de normale voorzorgsmaatregelen in acht genomen. Er moet specifiek gekeken worden naar luchtwegproblematiek bij eerdere anesthesieën. Het is aan te bevelen de patiënt te positioneren in de ramped position (HELP – Head Elevated Laryngoscopy Position). Gecombineerd met een anti-Trendelenburg positie geeft deze positie een verlenging van de apneutijd, daar de functionele reservecapaciteit wordt vergroot. Tevens wordt de klassieke laryngoscopie en de beademing vergemakkelijkt. Er dient aandacht te zijn voor preoxygeneren met een goed aansluitend masker en positieve druk (Delay, 2008).

 

Patiënten met OSA hebben een verhoogd risico op lastige kapbeademing. De risicofactoren komen overeen met de risicofactoren voor het hebben van OSA (leeftijd >55 jaar, BMI >26 kg/m2, snurken) (Langeron, 2000). OSA is ook een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van een cannot ventilate situatie (Kheterpal, 2009). Risicofactoren voor een lastige intubatie komen ook vaak voor bij patiënten met OSA (hoge Mallampati score, kleine thyromentale afstand en een toegenomen nekomvang. OSA is ook een onafhankelijke voorspeller voor een lastige intubatie (Siyan, 2002; Ezri, 2003; Kim, 2006). Ook het plaatsen van een larynxmasker kan lastig zijn. De risicofactoren voor larynxmasker falen komen overeen met die voor OSA: mannelijk geslacht en een verhoogde BMI (Ramachandran, 2012).

 

Na de intubatie lijkt het beter de patiënt volledig te beademen om hypercapnie of hypoxie te voorkomen. Een eventuele onderliggende pulmonale hypertensie zou daardoor kunnen verergeren (Chau, 2012).

 

Bij het uitleiden is het van belang dat de patiënt goed wakker is, opdrachten kan uitvoeren en geen restverslapping heeft (Murphy, 2010). Het gebruik van hoge doseringen spierverslapper wordt afgeraden. Het gebruik van neuromusculaire monitoring om restverslapping aan te tonen is belangrijk. Eventueel antagoneren moet zorgvuldig getitreerd worden. Hoge dosering neostigmine kan leiden tot tonus verlies in de bovenste luchtwegen (Eikermann, 2007; Payne, 1980). Er lijkt een plaats te zijn voor antagoneren middels sugammadex bij rocuronium gebruik. Het is aan te bevelen patiënten (indien de ingreep het toelaat) zoveel mogelijk rechtop zittend te detuberen en in deze houding te blijven op de recovery.

 

Er zijn aanwijzingen dat een restrictief vochtbeleid met weinig natrium belasting (zoals bijvoorbeeld met gebalanceerde infusievloeistoffen) leidt tot minder postoperatief oedeem (als onderdeel van de chirurgische stress respons) en dus ook minder oedeem in het hypopharynx gebied (Desborough, 2000; Holte, 2002; Lam, 2016).

 

Wat is het postoperatieve beleid bij patiënten met (hoog risico op) OSA?

Verkoever

Het lijkt zinvol om patiënten met OSA of een verhoogd risico op OSA op de verkoever intensiever en langer te monitoren. Daarbij dient er extra aandacht te zijn voor oxygenatie, ventilatie, circulatie, bewustzijn en temperatuur. Standaard zuurstoftherapie lijkt aangewezen. Het voorkomen van diepe desaturaties weegt op tegen het risico van het laat onderkennen van hypoventilatie. Wel moet de laagst mogelijke hoeveelheid zuurstof gegeven worden. De meest veilige bewaking van ventilatie is capnografie (Weinger, 2011). Ventilatie bewaking als afgeleide van het ECG lijkt onbetrouwbaar.

 

Positionering van de patiënt kan helpen de AHI laag en saturatie hoog te houden. Hiervoor dient de patiënt zoveel mogelijk op de zij of in semi rechtop zittende houding te liggen. (Jokic, 1999). Het kan zinvol zijn patiënten hun eigen CPAP-apparaat reeds op de verkoever te laten gebruiken.

 

Postoperatieve pijnbestrijding

Er dient gestreefd te worden naar opiaatsparende technieken. Bij postoperatief opiaatgebruik treden vaker O2 saturatie dalingen en apneu’s op, vooral bij oudere patiënten en patiënten met preoperatief een hoge AHI. (Bolden, 2007; Chung 2014a). Multimodale pijnbestrijding middels paracetamol en NSAID’s verminderen de postoperatieve opiaatbehoefte (richtlijn Postoperatieve pijn, NVA). Adjuvans zoals ketamine en clonidine lijken ook de postoperatieve opiaatbehoefte te verminderen. (Ankichetty, 2013; Eikermann, 2012). Ook het gebruik van regionale technieken kan de opiaatbehoefte verminderen zeker als een katheter gebruikt wordt voor continue toediening. Bij epiduralen is soms alleen lokaal anesthetica voldoende. Indien er toch behoefte is aan neuraxiale opiaten gebruikt men liever een lage dosering van een lipofiel opioïde (hydromorphone, fentanyl) dan van een hydrofiel opioïde (morfine). Neuraxiale toediening geeft waarschijnlijk minder ademhalingsdepressie dan een systemisch opoid. Een bolus van een opiaat kan tot 24 uur daarna ademhalingsdepressie geven (ASA, 2009; Horlocker, 2009).

 

Waar moet de patiënt postoperatief naar toe?

Patiënten met OSA met een laag risico op complicaties (kleine ingreep en/of geen opiaat gebruik) en die respiratoir onbedreigd zijn kunnen naar huis of naar de afdeling ontslagen worden. Met toenemende grootte van de ingreep, toenemende opiaatbehoefte of ernst van de OSA kan de noodzaak tot bewaking op PACU/MC/ of saturatiebewaking op de verpleegafdeling ontstaan. Er zijn verscheidene algoritmes op basis waarvan de beslissing tot monitoring genomen kan worden (Seet, 2010; Gross, 2014; Gali, 2009). De ASA-richtlijn (Gross, 2014) adviseert om patiënten over te plaatsen naar een niet-gemonitord bed (thuis/afdeling) als er geen risico meer is op postoperatieve ademdepressie. Het criterium dat hiervoor wordt gebruikt is dat patiënten gesatureerd blijven op kamerlucht als zij niet gestimuleerd worden (slapen). Patiënten met een verhoogd risico moeten postoperatief continue in ieder geval met een saturatiemeter bewaakt worden. Dit kan ook op een verpleegafdeling op voorwaarde dat een professional kan ingrijpen. De ASA-richtlijn beschouwt luchtwegchirurgie ook als een risicofactor, maar specificeert dit niet nader. Een ander algoritme definieert dit verhoogde risico als recovery respiratory events (saturatie <90%, bradypnoe <8 apnoe>10 s) (Seet, 2013). Patiënten blijven dan op de PACU of gaan naar een ziekenhuisbed met saturatiemonitoring. Overwogen kan worden om patiënten met een extra verhoogd risico op te nemen op een PACU of een MC. Kenmerken van een extra verhoogd risico op complicaties zijn volgens dit algoritme het mannelijk geslacht, leeftijd >50 jaar, een BMI ≥60 kg/m2 (DeMaria, 2005; Helling, 2004). Volgens dit algoritme dient ook bij adequaat CPAP-gebruik de patiënt gemonitord te worden. Deze algoritmes zijn echter expert en opinion based. Er is geen hard bewijs en een en ander moet afgewogen worden op basis van de lokaal beschikbare middelen. Een regel in deze zou kunnen zijn om patiënten met een verhoogd risico op OSA of OSA met inadequate therapie en opiaatbehoefte postoperatief te bewaken middels saturatiemeting. Er zijn aanwijzingen dat ook luchtwegchirurgie (bijvoorbeeld multilevelchirurgie en UPPP) en het achterlaten van neusttampons na neuschirurgie het risico verhogen. Het lijkt dus mogelijk zinvol om ook de patiënt met OSA of een verhoogd risico daarop na luchtwegchirurgie te bewaken. Voor beide groepen lijkt dit veilig op de verpleegafdeling te kunnen mits er een zorgprofessional beschikbaar is om volgens protocol in te grijpen. Patiënten met aditionele risicofactoren (morbide obesitas of ernstig cardiovasculair of pulmonaal lijden) zijn misschien beter af op een PACU of IC. Dit alles ter overweging van de anesthesioloog. Het lijkt veilig, hoewel hard bewijs ontbreekt, om de patiënt met CPAP en opiaatbehoefte of adequaat ingestelde orale CPAP en neustampons op de verpleegafdeling zonder saturatiebewaking op te nemen.

 

Het is onduidelijk hoe lang het risico op het ontstaan van complicaties verhoogd blijft. Postoperatieve verstoring van het slaapritme leidt tot toename van de AHI-index bij patiënten met en zonder OSA. In een observationele studie (Chung, 2014) was de verstoring van het slaap ritme het sterkst op nacht 1 met herstel op postoperatieve nacht 3. Echter de AHI was het ernstigst verstoord op postoperatieve nacht 3 en herstelde pas enkele dagen later. Het lijkt aannemelijk dat patiënten het minste risico lopen als er geen opiaat gebruik meer is en er herstel van het normale ritme is. De duur en locatie van saturatiebewaking is vooralsnog opinion based. De optimale methode is afhankelijk van de patiënt, ernst OSA, type ingreep, en behoefte aan sedativa en opiaten en beschikbare resources.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.