Welke patiënten met obesitas komen in aanmerking voor welk preoperatief cardiovasculair onderzoek om perioperatieve cardiovasculaire complicaties te voorkomen?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In patiënten met obesitas heeft de werkgroep literatuuronderzoek verricht naar de impact van het gebruik van een klinische beslisregel om te bepalen of aanvullend onderzoek naar cardiovasculaire risicofactoren in deze patiëntengroep nodig is om het risico op perioperatieve cardiovasculaire complicaties te verkleinen, dan wel, complicaties te voorkomen. Er werd geen literatuur gevonden waarin het effect van de toepassing van een deze klinische beslisregels werd onderzocht. Daarom is aanvullend gezocht op gevalideerde modellen die, preoperatief, perioperatieve cardiovasculaire complicaties kunnen voorspellen. Er werden geen gevalideerde modellen gevonden voor patiënten met obesitas. Daarom kunnen er geen conclusies getrokken worden over de impact van klinische beslisregels op het voorkomen van perioperatieve cardiovasculaire complicaties en de voorspellende waarde van modellen die perioperatieve cardiovasculaire complicaties voorspellen. Er bestaat hier een kennislacune uitgaande van deze twee specifieke PICO’s.

In de literatuur zijn wel overzichts- en review artikelen verschenen en richtlijnen geschreven waarin aanbevelingen worden gedaan om de risico’s op perioperatieve cardiale morbiditeit te verkleinen. Deze zijn voornamelijk gericht op de gehele patiëntenpopulatie, dus niet specifiek gericht op patiënten met obesitas. Bamgbade (2007) vergeleek postoperatieve complicaties tussen patiënten met en zonder obesitas. 33% van de patiënten had obesitas en 45% hiervan had morbide obesitas. In deze groep was het percentage complicaties bijna 15%, tegen 7,7% voor de gehele populatie. Over de gehele populatie traden binnen 30 dagen na de operatie 7,7% complicaties op. Patiënten met obesitas maakten vaker een infarct door, hadden vaker een letsel van een perifere zenuw, een postoperatieve wondinfectie of een urineweginfectie. De mortaliteit lag ook hoger: 2,2% versus 1,2%.

Op basis van de meest recente literatuur en het gezamenlijk NVvC/NVA addendum bij de 2022 ESC guidelines on non-cardiac surgery (publicatie verwacht in 2025) komt de werkgroep met aanbevelingen voor de Nederlandse praktijk om collega anesthesiologen te helpen het cardiovasculaire risico op perioperatieve complicaties te verkleinen voor patiënten met obesitas die gepland staan voor een niet-cardiale chirurgische operatie. Specifieke perioperatieve adviezen gericht op patiënten met obesitas komen voornamelijk uit de bariatrische literatuur. Niet alle adviezen en aanbevelingen zijn toepasbaar of gebruikelijk in Nederland.

De volgende onderwerpen behoren een standaard onderdeel te zijn van het preoperatieve onderzoek en dienen om informatie te verkrijgen en een inschatting te maken van het perioperatieve cardiovasculaire risico van de patiënt met obesitas die een niet-cardiale chirurgische ingreep moet ondergaan onder anesthesie.

De anamnese

Doel van de anamnese is informatie te krijgen over de aan obesitas gerelateerde co-morbiditeit. Specifiek voor de cardiovasculaire anamnese wordt gevraagd naar de cardiorespiratoire fitness (CRF). Doel hiervan is enerzijds informatie te verkrijgen over de inspanningstolerantie van een patiënt, anderzijds om mogelijke cardiovasculaire afwijkingen uit te sluiten of aan te tonen (linkerventrikeldisfunctie, mogelijke angina pectoris klachten, mogelijke klepafwijkingen en ritmestoornissen).

Tabel 1 geeft een overzicht van de aan obesitas gerelateerde co-morbiditeit en het effect daarvan op het cardiovasculaire risicoprofiel (Carron, 2020).

Tabel 1. Obesitas gerelateerde co-morbiditeit die het preoperatief cardiovasculair onderzoek en de perioperatieve behandeling beïnvloeden. 

_{MO=Morbide Obesitas, IDDM=Insuline Dependent Diabetes Mellitus, MET=Metabool Equivalent, OSA=Obstructief Slaap Apneu}

Cardiorespiratoire fitness

De richtlijn van de American Heart Association/American College of Cardiology voor patiënten met obesitas die een niet-cardiale chirurgische ingreep moeten ondergaan (Poirier, 2009) schreef voor dat het bepalen van de cardiorespiratoire fitness (CRF) de eerste stap moest zijn in de evaluatie van het cardiovasculaire risicoprofiel voor niet-cardiale chirurgie. Dit gold ook voor de niet-obese populatie (Halvorsen, 2022). De cardiorespiratoire fitness wordt bepaald met een inspanningstest. In Nederland zijn we niet gewend hiermee te werken. Daarom wordt in het NVvC/NVA addendum bij de 2022 ESC Guidelines on Non-Cardiac Surgery (publicatie verwacht in 2025) een CRF-bepaling niet geadviseerd.  Alleen in een onderzoeksetting wordt het bepalen van de CRF geadviseerd.    

(De CRF is gedefinieerd als de mogelijkheid van de circulatie en het ademhalingssysteem om skeletspieren van zuurstof te voorzien tijdens een langer vol te houden fysieke activiteit. Dit is van wezenlijk belang, zeker voor patiënten die bekend zijn met een verminderde hartfunctie, door welke oorzaak dan ook (ischemie, klepafwijking, ritmestoornis). Doel is te onderzoeken of en waarom de patiënt beperkt wordt in zijn/haar fysieke activiteit: de beperkingen van obesitas of een mogelijke cardiovasculaire afwijking (linkerventrikeldysfunctie, angina pectoris klachten, klepafwijkingen, pulmonale hypertensie en ritmestoornissen). De CRF wordt uitgedrukt als de maximale zuurstofopname (VO₂-max) in ml/kg/min met een normaalwaarde van 40 tot 45 ml/kg/min. De CRF is omgekeerd evenredig met de hoogte van de BMI.

McCullough (2018) vond dat de incidentie van Major Adverse Cardiac Events (MACE) na bariatrische chirurgie 5 keer zo hoog was indien de VO₂-max kleiner was dan 16 ml/kg/min. Tegelijk was in deze groep de ligduur significant langer en de kans op heropname significant verhoogd).

In Nederland zijn we meer gewend een schatting van de inspanningsvermogen te maken op basis van het metabole equivalent (MET) (Weinstein, 2018). De MET wordt gedefinieerd als de basale zuurstof opname per uur van een 40-jarige man van 70 kg. De maximale inspanning die een persoon kan leveren wordt dan uitgedrukt in MET-eenheden. Het gebruik en toepassen van MET-eenheden is in de meeste Nederlandse ziekenhuizen gebruikelijk.

Tabel 2 geeft een indeling van de MET en de daarbij behorende activiteit.

Tabel 2. MET en de daarbij behorende activiteiten (Weinstein, 2018). 

 Weinstein (2018) vond dat anesthesiologen tijdens de preoperatieve screening aan de voorzichtige kant blijven van wat een patiënt werkelijk aan inspanning kan leveren.

Om een juiste inschatting te maken van het inspanningsvermogen van een patiënt met obesitas is het uitvragen van de MET eenvoudiger en duurzamer dan het laten doen van een inspanningstest en het bepalen van de VO₂ -max (Halvorsen, 2022; Lobo, 2022; Poirier, 2009). Maar wanneer een patiënt gepland staat voor een middel tot hoog risico ingreep en de MET geschat wordt als kleiner dan 4, is het advies extra cardiovasculaire onderzoek te verrichten (bijvoorbeeld een VO₂ -max test, trans-oesofagiale echografie, Dobutamine-stress test). Deze tests geven een indruk van de hartfunctie en of er ischemie aanwezig is, bij patiënten met 1 of meer risicofactoren op coronair lijden (Halvorsen, 2022; Lobo, 2022). Het is onbekend wat de rol is van een MIBI-scan in patiënten met obesitas (Poirier, 2009) (MIBI-scan = onderzoek met een radioactieve stof Technetium-99m MethoxyIsoButylIsonitrile).

Digitale screening

In module ‘Preoperatief Consult’ wordt de rol van digitale screening besproken.

Lichamelijk onderzoek

Tijdens het lichamelijk onderzoek worden de vitale parameters gemeten zoals bloeddruk, hartfrequentie, ademfrequentie, temperatuur, saturatie en de BMI. Auscultatie van hart en longen geeft informatie over mogelijke klepafwijkingen (souffles), extra harttonen, ritmestoornissen en mogelijke crepitaties. Advies is tevens de onderbenen en voeten te inspecteren ter controle op oedeem en doorbloedingsstoornissen.

Diagnostische tests

Een eenvoudige en snelle manier om een indruk van de hartfunctie te krijgen is met behulp van de ‘fingercuff’ (ClearSight® technologie). Dit is een niet-invasieve en niet-belastende methode om vitale cardiale parameters te meten. Pre-, per-, en postoperatief kunnen de bloeddruk, de hartfrequentie, het slagvolume (Stroke volume=SV), het hartminuutvolume (Cardiac Output=CO) en de cardiale index (CI) worden gemeten (Edwards Lifesciences®, Irvine, CA, USA) (zie ook de module Bloeddrukmeting). Preoperatief geven deze waarden belangrijke informatie over de pompfunctie van het hart van een patiënt met obesitas. Deze niet-invasieve meting van de hemodynamische parameters is voor systolische en gemiddelde arteriële bloedruk met een redelijke bewijskracht gevalideerd ten opzichte van de invasieve meting en is dus goed toepasbaar bij patiënten met obesitas (module Bloeddrukmeting; Eley, 2021; Rogge, 2010; Schumann, 2021).

De ‘fingercuff’ techniek is eenvoudig te gebruiken tijdens de preoperatieve screening waardoor verder preoperatief invasief onderzoek mogelijk onnodig is. In de ‘gezonde’ patiënt met obesitas komt het slagvolume in milliliters ongeveer overeen met gewicht in kilogrammen (gewicht 120 kg ~ slagvolume rond de 120 ml). Als het slagvolume meer dan 20% lager is dan verwacht dan is er mogelijke sprake van verminderde cardiale functie (expert opinion). In patiënten met obesitas is het hartminuutvolume (CO) verhoogd door het vergrote SV en de hogere hartfrequentie (rust frequentie rond de 100 slagen per minuut) en deze kan wel tot 2 keer zo groot zijn in vergelijking met een normaal postuur (CO 8 tot 12 liter/min versus 4 en 6 liter/min). Hoewel veelbelovend, eenvoudig en informatief wordt deze meettechniek nog niet veel toegepast doordat het nog een vrij nieuwe en relatief dure techniek is.

Laboratoriumonderzoek

Het verrichten van laboratoriumonderzoek is afhankelijk van de complexiteit van de ingreep en de mogelijk aanwezige co-morbiditeit (Hb, elektrolyten, nierfunctie, glucose, lipiden), conform de ‘normale’ populatie.

ECG en X-thorax

Het advies is bij patiënten met ernstig obesitas een elektrocardiogram (ECG) te maken indien:

• Er een verdenking is op een of meer risicofactoren op cardiovasculair lijden en de patiënt gepland staat voor een middel- tot hoog-risico ingreep (Böhmer 2017, Lobo, 2022; Poirier, 2009),
• Als een patiënt bekend is met dyspneu en/of perifeer oedeem, tenzij daar een niet cardiologische reden voor is,
• Bij een slechte inspanningstolerantie (MET <4) waarbij niet duidelijk is waar deze door wordt veroorzaakt.

Aanvullend zou in voorkomende gevallen overwogen kunnen worden om een ECG te maken en preoperatief cardiale biomarkers te bepalen indien de patiënt gepland staat voor hoog-risico niet-cardiale chirurgische ingreep en de leeftijd heeft tussen de 45 en 65 jaar en geen cardiale voorgeschiedenis heeft.

Een ECG kan ook worden gemaakt ter controle op ritmestoornissen (atriumfibrilleren) en het aantonen/uitsluiten van pulmonale hypertensie (vergrote p-top, RV-hypertrofie, RBTB). Ook als de patiënt wordt verdacht of bekend is met het Obstructief Slaap Apneu (OSA) of het Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS) wordt geadviseerd het ECG te controleren op afwijkingen.

Een X-thorax wordt in Nederland niet vaak meer verricht. De Amerikaanse richtlijn adviseert een X-thorax te maken als uitgangswaarde in alle patiënten met obesitas die een chirurgisch ingreep moeten ondergaan onder algehele anesthesie in verband met de verhoogde kans op postoperatieve pulmonale complicaties (Benalcazar, 2022; Lang, 2017). In Nederland wordt bij de bariatrische patiënt alleen een X-thorax gemaakt op basis van de anamnese indien blijkt dat de patiënt pulmonale klachten heeft die nog niet geobjectiveerd zijn.

Aanvullend onderzoek

Indicaties voor aanvullend cardiovasculair onderzoek in de ‘algemene populatie zonder obesitas’ wordt gedaan op basis van de Revised Cardiac Risk Index (RCRI, zie tabel 3; Lobo, 2022; Poirier, 2009). Zie ook het addendum waar de aanbevelingen van de ESC-Guideline uit 2022 (publicatie verwacht in 2025) zijn aangepast voor de Nederlandse situatie.

Tabel 3. Klinische risicofactoren (Revised Cardiac Risk Index = RCRI) voor perioperatief ‘Major Adverse Cardiac Events (MACE = overlijden, hartinfarct, ischemie, trombose, nierinsufficiëntie en een CVA) voor de gehele populatie voor niet-cardiale chirurgie.

Bij patiënten met obesitas wordt aan de hand van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en de geschatte MET bepaald of er verder aanvullend cardiovasculair onderzoek nodig is. Maar het is aan te nemen dat de RCRI ook in deze patiëntenpopulatie gebruikt kan worden, waarbij de hoogte van de BMI op zichzelf geen risicofactor is. In de literatuur wordt geadviseerd om bij patiënten met obesitas en met drie of meer aanwijzingen voor coronair lijden verder onderzoek te doen, zeker indien de patiënt op staat voor een middel of hoog risico ingreep (bijvoorbeeld vaatchirurgie, open buikchirurgie). Want het risico op een perioperatief MACE is naast de ernst van cardiaal lijden, ook afhankelijk van de geassocieerde co-morbiditeit en de complexiteit van de ingreep (Benalcazar, 2022; Halvorsen, 2022; Lobo, 2022; Poirier, 2009).

Tabel 4 geeft een overzicht van chirurgische ingrepen gedifferentieerd voor een laag, middel of hoog risico op complicaties (MACE).

Tabel 4. Indeling chirurgische ingrepen in hoog, middel en laag risico voor de gehele populatie (zie ook tabel 5 ESC Guidelines (p3842). 

Chirurgisch risico is een schatting van kans op overlijden binnen 30 dagen na een operatie door een cardiovasculair oorzaak zoals fatale ritmestoornis, hartinfarct of een herseninfarct op basis van alleen de risico’s van de ingreep en niet op basis van de co-morbiditeit.

In de bariatrische populatie (CAVE: is niet gelijk aan patiënten met obesitas) is gebleken dat bij de aanwezigheid van nul risicofactoren (RF) de kans op een Major Adverse Cardiac Event kleiner is dan 4%, bij 1 RF is de kans ongeveer 6%, bij 2 RF is de kans ongeveer 10% en 3 of meer RF is de kans op MACE groter dan 15% (Benalcazar, 2022; Carron, 2020; Lobo, 2022; Seyni-Boureima, 2022). Een spoedingreep heeft ook invloed op het perioperatief beloop.

Mortaliteit

Mortaliteitcijfers met een cardiale oorzaak na niet-cardiale chirurgie in patiënten met obesitas zijn niet bekend. In bariatrische centra ligt de incidentie van overlijden tussen de 0,1% tot 2%, waarvan driekwart plaatsvindt binnen 30 dagen na de operatie. Hoofdoorzaken voor overlijden in deze populatie zijn longembolie (30%), hartinfarct of fatale ritmestoornis (27%) en naadlekkage (21%) (Seyni-Boureima, 2022; Waheed, 2023). Er zijn geen gegevens bekend over patiënten met obesitas die een andere niet-cardiale chirurgische operatie ondergingen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Ook hier geldt dat de patiënt mee genomen wil worden in de overwegingen waarom er preoperatief extra aanvullend onderzoek nodig is (zie module ‘Preoperatief Consult’). Uitleg moet worden gegeven over welk onderzoek er moet worden verricht en waarom, wat de belasting is voor de patiënt en hoe deze uitslag het perioperatieve beleid kan beïnvloeden. Hierbij kan in overleg met de patiënt een afweging worden gemaakt over het nut van het aanvullend onderzoek afgezet tegenover de belasting voor de patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van extra aanvullend onderzoek zullen verschillen per ziekenhuis. Het is niet duidelijke welk mogelijk aanvullend onderzoek wel of niet in het zorgpakket zit voor een bepaalde ingreep. Dit verschilt per ziekenhuis, per ingreep en per zorgverzekeraar. De werkgroep heeft geen inzicht in de kosten van het extra aanvullend onderzoek maar begrijpt dat extra onderzoek kosten met zich meebrengt. In Nederland worden de extra kosten (nog) niet afgezet tegen over de risico’s van het onderzoek of de uitkomst van de ingreep.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Voor aanvullend cardiovasculair onderzoek zijn goede afspraken nodig met de afdeling cardiologie. Het maken van een echo (trans-thoracaal/trans-oesofagiale), een Dobutamine-stress test en het bepalen van de VO₂-max zijn onderzoeken die plaatsvinden op het Functielaboratorium Cardiologie onder supervisie van de cardioloog. Afspraken over aantallen, indicaties, etc. zullen per ziekenhuis gemaakt moeten worden op basis van verwachte aantallen behandelingen/onderzoeken en gemaakte afspraken met de zorgverzekeraar. Dit met als doel dat de patiënt met obesitas goed geholpen wordt.

Het kan zijn dat niet al deze aanvullende onderzoeken kunnen plaatsvinden in het ziekenhuis van de opname. Het verdient aanbeveling om als ziekenhuis en als medische staf te overleggen en te besluiten of het ziekenhuis wel geschikt is om de patiënt met obesitas op te vangen en te behandelen. Indien het antwoord een ja is, dan dient de zorg en de kennis voor deze patiëntengroep ook aanwezig en geregeld te zijn.

De ‘finger cuff’ technologie is een eenvoudige praktische techniek waarbij snel informatie kan worden verkregen over de hartfunctie (bloeddruk, hartfrequentie, slagvolume, hartminuut volume cardiale index). Met de beschikbaarheid van deze informatie kan mogelijk een bezoek aan de cardioloog worden voorkomen. Op dit moment is het nog geen algemeen toegepaste techniek en zijn er geen studies beschikbaar of het ter beschikking hebben van deze aanvullende cardiovasculaire informatie cardiovasculaire complicaties voorkomt in de Nederlandse setting. Gebruik in studie verband wordt aanbevolen.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks dat de PICO’s niet beantwoord konden worden komt de werkgroep op basis van aanverwante literatuur met aanbevelingen en/of overwegingen voor de behandelend anesthesioloog. Doel van de aanbeveling is het risico op perioperatieve cardiovasculaire complicaties in de patiënt met obesitas te verkleinen. De werkgroep is van mening dat indien uit de digitale screening blijkt dat aanvullend onderzoek geïndiceerd is, de extra belasting voor de patiënt en de kostenfactor geen rol mogen spelen in de besluitvorming om wel of geen aanvullend onderzoek te verrichten. De werkgroep komt daarom op basis van literatuur en ‘expert opinion’ tot de volgende adviezen voor een preoperatieve cardiovasculaire risico inschatting van patiënten met obesitas die een niet-cardiale chirurgische ingreep moeten ondergaan onder algehele, neuraxiale of plexus anesthesie.