Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR bij alcoholmisbruik
Uitgangsvraag
Wat is de achtergrond en juridische basis van onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen?
Aanbeveling
Het is aan de psychiater, die door het CBR wordt gevraagd een onderzoek naar rijgeschiktheid uit te voeren, om op grond van ondergenoemde criteria, voor zichzelf te beoordelen of hij voldoende onafhankelijk, onpartijdig en deskundig is.
Met onafhankelijk en onpartijdig wordt in dit kader bedoeld:
- De psychiater is niet de behandelend psychiater van betrokkene
- De psychiater is niet in dienst van het CBR
- De psychiater is niet onderworpen aan enige vorm van beïnvloeding of correctie van het oordeel vanuit het CBR
- De psychiater heeft geen andere relatie met de betrokkene.
Om deskundigheid op het gebied van onderzoek in het kader van rijgeschiktheidskeuringen op peil te houden verdient het aanbeveling de relevante (geaccrediteerde) nascholing(en) te volgen.
Voor een psychiater die onderzoek in het kader van rijgeschiktheidskeuringen uitvoert verdient het aanbeveling om, teneinde de vereiste vaardigheden op peil te houden, minimaal 10 tot 15 onderzoeken per maand te verrichten, waarvan minimaal vijf onderzoeken in het kader van de vorderingsprocedure.
Overwegingen
Wegenverkeerswet
In Nederland stelt de Wegenverkeerswet 1994 (Wvw) in artikel 111 dat een rijbewijs slechts wordt afgeven door de RDW (voorheen: Rijksdienst voor het Wegverkeer) als de aanvrager beschikt over voldoende rijvaardigheid en geschiktheid.[1] Het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) toetst zowel de rijvaardigheid (theorie- en rijexamen) als de lichamelijke en geestelijke geschiktheid (rijgeschiktheid). Het CBR is, net als de RDW, een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO) dat verantwoording aflegt aan de Minister van Infrastructuur en Waterstaat. Dit laat onverlet dat indien het CBR besluit een aanvrager geen rijbewijs te verlenen dan wel een reeds verleend rijbewijs te schorsen of ongeldig te verklaren, de betrokkene tegen zo’n besluit bezwaar kan maken bij het CBR en, vervolgens, in beroep en hoger beroep kan gaan (bij de bestuursrechter).
Maatregelen
Bestuurders die onder invloed van alcohol worden aangehouden, kunnen door de politie bij het CBR worden gemeld. Afhankelijk van het geconstateerde ademalcoholgehalte (AAG in microgram/ liter) of het bloedalcoholgehalte (BAG in promillage) en of het gaat om een beginnende bestuurder (rijbewijs minder dan vijf jaar in bezit) dan wel om een herhaling van rijden onder invloed, kan het CBR verschillende bestuursrechtelijke maatregelen opleggen (zie tabel 1). Zo kan het CBR de bestuurder verplichten een cursus te volgen (de Educatieve Maatregel Alcohol & Verkeer (EMA) of de lichtere variant daarvan (LEMA)) of een onderzoek te laten ondergaan door een psychiater (zie www.cbr.nl). Dit alles naast de mogelijke strafrechterlijke maatregelen die vanuit justitie kunnen worden opgelegd. Omdat de door het CBR opgelegde bestuursrechtelijke maatregelen volgens de rechter geen strafrechtelijke aanklacht (i.c. criminal charge) vormen, waardoor de betrokkene tweemaal voor hetzelfde feit zou worden bestraft, kunnen het CBR en justitie naast elkaar maatregelen opleggen bij rijden onder invloed van alcohol. [2]
Tabel 1 Geconstateerde Ademalcoholgehalte (AAG) en Bloedalcoholgehalte (BAG) en bestuursrechtelijke maatregelen CBR
|
Beginnende bestuurder |
AAG (μg/liter lucht) |
BAG (milligram/liter bloed) |
|
LEMA |
220 of meer |
0,5 of meer |
|
EMA |
350 of meer |
0,8 of meer |
|
Psychiatrisch onderzoek |
570 of meer |
1,3 of meer |
|
|
|
|
|
Ervaren bestuurder |
AAG (μg/liter lucht) |
BAG (milligram/liter bloed) |
|
LEMA |
350 of meer |
0,8 of meer |
|
EMA |
435 of meer |
1,0 of meer |
|
Psychiatrisch onderzoek |
785 of meer |
1,8 of meer |
Personen van wie het CBR het rijbewijs ongeldig heeft verklaard na een onderzoek door een psychiater of door het weigeren mee te werken aan de opgelegde maatregel, worden, wanneer zij weer in het bezit willen komen van een geldig rijbewijs, ook door het CBR verwezen voor een onderzoek door een psychiater. Naast diegenen die bij de aanvraag van een verklaring van geschiktheid hebben aangegeven de laatste vijf jaar een alcoholprobleem te hebben gehad.
Sinds 1 juni 2011 bestaat ook de zogenoemde ‘recidiveregeling’ (art 123b Wvw), naast bovengenoemde bestuursrechtelijke maatregelen die het CBR kan opleggen, en de strafmaatregelen (boete, ontzegging, gevangenis) die de strafrechter kan opleggen. Op grond van deze regeling wordt het rijbewijs bij twee veroordelingen voor rijden onder invloed binnen vijf jaar (met een AAG van 570 µg/l of meer dan wel een BAG van 1,3 promille of meer) bij de tweede veroordeling of het niet meewerken aan een ademanalyse of bloedonderzoek van rechtswege volledig ongeldig. De betrokken persoon zal door middel van theorie- en praktijkexamen zijn rijbewijs opnieuw moeten zien te behalen. Daarbij dient hij ook een aanvraag voor een verklaring van geschiktheid in te dienen en kan het CBR de persoon naar een psychiater verwijzen.
Toetsing van rijgeschiktheid
Het CBR kent voor het toetsen van de rijgeschiktheid twee procedures:
- Vorderingsprocedure[3]: Voor personen met een geldig rijbewijs, die wegens een vermoeden van ongeschiktheid vanwege alcoholgebruik door de politie bij het CBR zijn gemeld door middel van een mededeling op grond van artikel 130 Wvw. Criteria die tot zo’n vermoeden kunnen leiden, zijn neergelegd in de Regeling maatregelen rijvaardigheid en geschiktheid 2011. Ontvangt het CBR een dergelijke mededeling dan kan het CBR de betrokkene voor onderzoek naar een psychiater verwijzen.
- Gezondheidsverklaringsprocedure (voorheen Eigen verklaringprocedure): Bij personen die voor de aanvraag van hun rijbewijs een verklaring van geschiktheid nodig hebben en bij het CBR bekend zijn met een stoornis in het alcoholgebruik in het verleden of dat zelf bij hun aanvraag hebben aangegeven, bijvoorbeeld omdat zij niet het risico wensen te lopen dat hun verzekeraar na betrokkenheid bij een verkeersongeval niet tot uitkering overgaat. Zij sturen een zogenoemde gezondheidsverklaring (voorheen Eigen verklaring) in en worden dan door het CBR verwezen naar een psychiater.
Normen
In beide gevallen is de vraag of de persoon in kwestie rijgeschikt is voor het besturen van motorvoertuigen. De normen waaraan het CBR de rijgeschiktheid toetst zijn neergelegd in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000. De normen in deze regeling komen tot stand op basis van adviezen van de Gezondheidsraad, externe deskundigen en de minimumnormen in Annex III van de Richtlijn 2006/126/EG van het Europees Parlement en de Raad van 20 december 2006 betreffende het rijbewijs (derde Europese richtlijn). Volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS) zijn de normen in de Regeling eisen geschiktheid 2000 bindend. [4] Het CBR kan en mag bij zijn besluiten daar niet van afwijken.
In hoofdstuk 8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000 staan de normen bij het gebruik van alcohol. Deze norm is gebaseerd op een advies van de Gezondheidsraad uit 1994 (Gezondheidsraad, Medische Rijgeschiktheid. Herziening advies 1985, Den Haag: Gezondheidsraad, 1994). Paragraaf 8.8 van deze regeling stelt dat bij personen bij wie misbruik van psychoactieve middelen is vastgesteld, waaronder misbruik van alcohol, ongeschikt zijn voor ieder rijbewijs totdat aannemelijk en aantoonbaar is dat zij het misbruik één jaar hebben gestaakt. [5] Dat betekent dat als er sprake is van alcoholmisbruik, het rijbewijs door het CBR ongeldig wordt verklaard, dan wel er geen verklaring van geschiktheid wordt afgegeven en geen rijbewijs kan worden aangevraagd.
Aan te leveren stukken CBR
Voorafgaande aan een onderzoek levert het CBR aan de onderzoekend psychiater relevante informatie (onder andere samenvatting aanhoudingsgegevens, bestaande medische informatie, voorgaande rapporten, gevolgde EMA-cursus, contactgegevens). De psychiater heeft deze stukken voorafgaand aan het onderzoek nodig om kennis te nemen van de vraagstelling, de situatie van betrokkene en om het onderzoek in te plannen.
Daarnaast is het voor de onderzoekend psychiater vooraf kunnen inzien van het dossier en wetenschap hebben van de inhoud essentieel in verband met de persoonlijke veiligheid. Niet alle onderzoeken kunnen in een solopraktijk (doorgaans aan huis) worden verricht gezien de semi-forensische inhoud die de casus soms heeft of gezien het gedrag van betrokkene bij voorgaande aanhoudingen of onderzoeken of een reeds bekende - in dit verband relevante - psychiatrische diagnose.
Specialistisch rapport
De Regeling eisen geschiktheid 2000 stelt dat voor de beoordeling een ‘specialistisch rapport’ is vereist, dat wil zeggen een rapport van een ‘onafhankelijk specialist’. Hiermee wordt gedoeld op een rapport dat is opgesteld en ondertekend door een medisch specialist, waarbij het is toegestaan dat delen van het onderzoek onder supervisie en verantwoordelijkheid van de specialist zijn uitgevoerd door een derde. Aangezien in hoofdstuk 8 sprake is van ‘Psychiatrische stoornissen’ is een onafhankelijk psychiater de betreffende specialist, die door het CBR wordt aangewezen voor nader onderzoek. Met onafhankelijk wordt in dit kader bedoeld:
- De psychiater is niet de behandelend psychiater van betrokkene,
- De psychiater is niet in dienst van het CBR,
- De psychiater is niet onderworpen aan enige vorm van beïnvloeding of correctie van het oordeel vanuit het CBR en
- De psychiater heeft geen andere relatie met de betrokkene.
Het CBR verzoekt de psychiater de persoon in kwestie te onderzoeken en zijn rijgeschiktheid te toetsen aan de normen in de bijlage bij de Regeling eisen geschiktheid 2000.
De door het CBR aangewezen psychiater moet voldoen aan de voorwaarden in de ‘Beleidsregel keuring medisch specialisten’ (Besluit Directie CBR) [6], die ook te vinden zijn op de website van het CBR. [7] Voor psychiaters die nooit eerder onderzoek naar rijgeschiktheid hebben verricht, verlangt het CBR deelname aan een introductiecursus, alvorens ze een begin maken met het doen van onderzoek. Volgens de werkgroep verdient het aanbeveling dat de psychiater daarnaast de (geaccrediteerde) nascholingscursussen volgt, die onder andere door het CBR of de NVvP worden georganiseerd en een minimumaantal onderzoeken uitvoert om de deskundigheid op peil te houden. De werkgroep adviseert hierbij een minimumaantal van 10 tot 15 onderzoeken per maand, waarvan minimaal vijf onderzoeken in het kader van het vorderingsonderzoek.
Als de betrokken psychiater meent dat hij of zij niet ‘onafhankelijk’ is, dan wel indien niet wordt voldaan aan de eisen van onpartijdigheid en deskundigheid, dan wel indien er andere beletselen zijn voor het verrichten van een onderzoek, dient de betrokken psychiater zich niet beschikbaar te stellen. Het is aan de psychiater om zich van deze verantwoordelijkheid bewust te zijn en dit tijdig te melden, bij voorkeur uiteraard voordat het onderzoek bij betrokkene plaatsvindt.
De psychiater stelt op basis van het onderzoek een rapportage op en stuurt het rapport binnen de wettelijk vastgestelde termijn [8] aan het CBR. Vervolgens beslist het CBR - eveneens binnen een wettelijk vastgestelde termijn[9] - over het al dan niet ongeldig verklaren van het rijbewijs (in geval van een vorderingsprocedure) dan wel over het al dan niet registreren van een verklaring van geschiktheid (in geval van de gezondheidsverklaringsprocedure).
Het onderzoek dat aan een specialistische rapportage voorafgaat vindt plaats in een juridische context. Dat impliceert dat er eisen gesteld worden aan het onderzoek, de rapportage en het naleven van de rechten van betrokkene (zie ook de module ‘Juridisch kader’).
Volgens vaste rechtspraak is het aan het CBR om te bewijzen dat betrokkene niet (meer) rijgeschikt is. [10] Het CBR zal aan een dergelijk besluit de conclusie van een onafhankelijk psychiater ten grondslag leggen, tenzij het CBR constateert dat het rapport van de psychiater niet aan de daaraan te stellen eisen voldoet (art. 3:2 Algemene wet bestuursrecht). [11]
Het onderzoek van de psychiater in het kader van de vorderingsprocedure betreft het stellen van een deugdelijk onderbouwde conclusie over alcoholmisbruik in het kader van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet. Het is aan het CBR om op basis van deze conclusie een besluit te nemen over de rijgeschiktheid.
Het oordeel en het advies van de psychiater in het kader van de gezondheidsverklaringsprocedure betreft het stellen van een deugdelijk onderbouwde conclusie over alcoholmisbruik in het kader van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet en het geven van een advies over een eventuele termijnbeperking. Ook hier is het voorbehouden aan het CBR om op basis van dit oordeel en advies een besluit te nemen over de rijgeschiktheid en de termijnbeperking.
Het CBR dient zich, indien het een advies aan zijn besluitvorming ten grondslag wil leggen, ingevolge artikel 3:2 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), ervan te vergewissen dat dit advies - naar wijze van totstandkoming - zorgvuldig en naar inhoud inzichtelijk en concludent is. In het kader van deze vergewisplicht kan het CBR de onderzoekend psychiater om verduidelijking van conclusie of onderdelen daarvan vragen. Het CBR mag hierbij de psychiater niet beinvloeden, deze moet immers onafhankelijk kunnen blijven.
[1] Bij het brommerrijbewijs (AM) wordt alleen gesproken over voldoende rijvaardigheid.
[2] Zie bijv. ABRvS 20 juli 2016, ECLI:NL:RVS:2016:2016, ABRvS 28 juni 2017, ECLI:NL:RVS:2017:1711; ABRvS 20 december 2017, ECLI:NL:RVS:2017:3525 en ABRvS 19 december 2018, ECLI:NL:RVS:2018:4134.
[3] De naamgeving van de vorderingsprocedure verandert vanaf 2020 mogelijk in mededelingenprocedure
[4] Vergl. ABRvS 28 december 2011, ECLI:NL: RVS:2011:BU9476 en ABRvS 11 maart 2015, ECLI:NL:RVS:2015:748
[5] Regeling eisen geschiktheid 2000, paragraaf 8.8: “Voor de beoordeling of sprake is van misbruik van psychoactieve middelen is een specialistisch rapport vereist. Personen die misbruik maken van dergelijke middelen zijn zonder meer ongeschikt. Indien zij aannemelijk of aantoonbaar zijn gestopt met dit misbruik, dient een recidiefvrije periode van een jaar te zijn gepasseerd voordat zij door middel van een herkeuring - op basis van een specialistisch rapport geschikt - kunnen worden geacht. Een strenge opstelling van de keurend specialist is aangewezen, gezien de gevaren die het gebruik van deze middelen oplevert voor de verkeersveiligheid.”
[7] https://www.cbr.nl/nl/nl/voor-artsen/achtergrondinformatie/wet-en-regelgeving-rijgeschiktheid.htm
[8] Op het moment van het uitbrengen van deze Richtlijn is dit acht weken.
[9] Op het moment van het uitbrengen van deze Richtlijn is dit vier weken.
[10] Zie bijvoorbeeld ABRvS 25 januari 2017, ECLI:NL:RVS:2017:138 en ABRvS 19 april 2017, ECLI:NL:RVS:2017:1078.
[11] Zie bijvoorbeeld ABRvS 8 november 2017, ECLI:NL:RVS:2017:3050 en ABRvS 9 mei 2018, ECLI:NL:RVS:2018:1552,
Onderbouwing
Achtergrond
Besturen van een voertuig onder invloed van alcohol verhoogt de kans op betrokkenheid bij verkeersongevallen. Van de 25.000 verkeersdoden per jaar in de Europese Unie zijn er naar schatting 5.000 doden het gevolg van alcohol. Dit verklaart waarom de Europese Unie en alle lidstaten zich intensief bezighouden met de verkeersveiligheid en het reguleren van alcoholgebruik door bestuurders. Zo gelden voor alle lidstaten dezelfde eisen voor het rijbewijs (Richtlijn 2006/126/EG van het Europees Parlement en de Raad van 20 december 2006 betreffende het rijbewijs). Voorts hebben alle lidstaten bij wet beperkingen gesteld aan de hoeveelheid alcohol die bestuurders van voertuigen mogen gebruiken. Deze wetgeving van de lidstaten richt zich op zowel de aanvragers van een rijbewijs als de bezitters van een rijbewijs, die onder invloed van alcohol worden aangehouden.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 31-03-2020
Laatst geautoriseerd : 01-07-2020
Geplande herbeoordeling :
De herziene richtlijn gaat in per 1 juli 2020, maar is reeds beschikbaar op de Richtlijnendatabase. Er is voor een latere ingangsdatum gekozen zodat keurende psychiaters voldoende tijd hebben om zich voor te bereiden op de herziene richtlijn, dit mede gelet op deze Corona periode.
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn wordt de werkgroep na publicatie van deze richtlijn niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van het project is een herziening van de richtlijn diagnostiek van stoornissen in alcoholgebruik in het kader van CBR-keuringen uit 2011. Deze richtlijn voorziet psychiaters die een onderzoek naar rijgeschiktheid uitvoeren in opdracht van het CBR van informatie en een methode om tot een zorgvuldig klinisch oordeel te komen. In de richtlijn staan de eisen die gesteld worden aan onderzoek en rapportage. Met de richtlijn wordt beoogd een belangrijke bijdrage te leveren aan zorgvuldig onderzoek naar rijgeschiktheid om de verkeersveiligheid in Nederland te dienen.
De belangrijkste wijzigingen in deze richtlijn (ten opzichte van de vorige richtlijn) betreffen:
- Introductie van de DSM-5. In 2013 verscheen de Engelstalige versie van de DSM-5 (opvolger van de DSM IV) en in april 2014 volgde de Nederlandse vertaling. In de DSM-5 wordt geen onderscheid meer gemaakt in personen die verslaafd zijn aan alcohol (alcoholafhankelijkheid) en personen die op een riskante of anderszins schadelijke manier met alcohol omgaan (alcoholmisbruik). De richtlijn is derhalve herzien m.b.t. terminologie. Het in de vorige richtlijn gehanteerde begrip ‘alcoholmisbruik in ruime zin’ is verlaten. De herziene richtlijn spreekt over alcoholmisbruik, zoals in de wet bedoeld (paragraaf 8.8 van de Regeling eisen geschiktheid 2000, Wegenverkeerswet). Onder ‘alcoholmisbruik in de zin der wet’ wordt verstaan de (beschrijvende) psychiatrische diagnose, gebaseerd op alle klinisch relevante gegevens en/of de DSM-5 classificatie stoornis in alcoholgebruik.
- Nieuwe wetenschappelijke evidentie en inzichten inzake klinische chemie. Op grond van recent onderzoek zijn de aanbevelingen omtrent laboratoriumonderzoek (module ‘Laboratorium onderzoek’) aangescherpt. Voor het bevestigen of weerleggen van chronisch overmatig alcoholgebruik wordt traditioneel zowel chemisch onderzoek (GGT, ASAT, ALAT, CDT) als hematologisch onderzoek (MCV) ingezet.[1] Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht toont aan dat gebruik van MCV, ASAT en ALAT geen meerwaarde oplevert naast CDTen GGT en daarom behoeven zij niet meer te worden bepaald in onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen.
- Veranderende wetgeving en juridische procedures. Sinds het verschijnen van de richtlijn in 2011 is nieuwe wet- en regelgeving geïntroduceerd die in het kader van onderzoek naar rijgeschiktheid van belang is. Zo is de richtlijn onder andere herzien op het gebied van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de recidiveregeling (art 123b Wvw) en recente jurisprudentie rondom het onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen (zie de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ en ‘Juridisch kader’ en ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’).
- Evaluatie van de in de vorige richtlijn genoemde Bayesiaanse Alcoholisme Test-D. Door de Richtlijncommissie is na het bestuderen van jurisprudentie een groot aantal rapportages besloten deze methode te verlaten. In de praktijk wordt nagenoeg geen gebruik gemaakt van de methode. De werkgroep heeft hieruit geconcludeerd dat de methode niet relevant en/of toepasbaar blijkt voor de praktijk.
Doelgroep
De richtlijn is bedoeld ter ondersteuning van psychiaters die onderzoek naar alcoholmisbruik in het kader van rijgeschiktheidskeuringen verrichten, voortvloeiend uit het vorderingsonderzoek of het gezondheidsverklaringsonderzoek. Gegeven het wettelijk kader betreft dit een onafhankelijk psychiater die door het CBR wordt aangewezen voor het onderzoek (zie de module ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’).
De richtlijn biedt inzicht in de verschillende stappen die de psychiater kan nemen om tot een zorgvuldig onderzoek en rapportage te komen. De richtlijn geeft ook de norm aan waar het aanvullend laboratoriumonderzoek aan dient te voldoen. Dit betreft onderzoek dat wijst op lichamelijke schade die direct of indirect het gevolg is van alcoholgebruik. De richtlijn is daarmee tevens richtinggevend voor de laboratoriumspecialist die het laboratoriumonderzoek uitvoert.
[1] MCV= mean corpuscular volume; ASAT=Aspartaat aminotransferase; ALAT=Alanine aminotransferase; CDT= Carbohydraat Deficiënt Transferrine; GGT= Gamma-glutamyltransferase (zie verder de module ‘Laboratorium onderzoek’ en de aanverwante producten ‘Toelichting en overwegingen bij MCV’ en ‘bij ASAT en ALAT’).
Samenstelling werkgroep
Werkgroep
- Dr. D.P. Ravelli, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij Max Ernst GGZ. Afgevaardigd namens NVvP, voorzitter werkgroep.
- W. Dominicus, psychiater, werkzaam bij het Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie te Amsterdam. Afgevaardigd namens NVvP.
- R.J.P. Hazewinkel, psychiater, werkzaam bij GGZ Centraal, locatie Zon en Schild te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVvP.
- Prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, werkzaam bij de Faculteit Rechtsgeleerdheid, Universiteit Leiden.
- K.R.M. Wettstein, psychiater en medisch directeur, werkzaam bij ADHDcentraal. Afgevaardigd namens NVvP.
- Dr. ir. J.P.M. Wielders, klinisch chemicus, voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort. Afgevaardigd namens NVKC.
Adviseurs
- Dr. A.F.A. Schellekens, psychiater, werkzaam bij het Radboudumc te Nijmegen en wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction. Afgevaardigd namens NVvP.
- R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische zaken CBR.
- Mr. E. van Pernis-van de Wal, manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid CBR.
Met ondersteuning van
- Dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
- Dr. L.M.T. Schouten, zelfstandig adviseur.
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen liggen ter inzage bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Lid werkgroep |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dominicus |
Psychiater bij Nederlands Instituut Forensische Psychiatrie en Psychologie |
Interim psychiater bij Ipse de Brugge |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Hazewinkel |
Psychiater |
Lid Commissie van Toezicht Van der Hoeven Kliniek, en Lid Klachtencommissie GGzCentraal |
Eigen praktijk voor psychiatrische expertises |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Hendriks |
Hoogleraar gezondheidsrecht |
Lid Raad van Toezicht Erasmus MC (betaald) Plaatsvervangend rechter Rechtbank Rotterdam Adviseur Capra advocaten (betaald) Lid raad van advies Van Benthem en Keulen, Advocaten en Notariaat (onbetaald) |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Ravelli |
Medisch directeur Max Ernst GGZ |
Lector Academie Beleidspsychiatrie |
Eigen praktijk voor psychiatrische expertises |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Wettstein |
Medisch directeur bij ADHDcentraal |
Medisch directeur bureau rijbewijskeuringen. |
Geen |
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Wielders |
Voormalig hoofd klinisch chemisch laboratorium, Meander Medisch Centrum |
Geen |
In verleden actief pleitbezorger van correct gebruik van laboratoriumonderzoek bij onderzoek naar rijgeschiktheid wegens alcohol. Tevens actief geweest als trekker van standaardisatie van alcohol biomarker CDT, zowel internationaal als nationaal.
|
Geen actie. Gezien deze expertise gevraagd voor de werkgroep. |
|
Adviseur |
|
|
|
|
|
|
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Schellekens |
Psychiater Radboud UMC |
Wetenschappelijk directeur bij Nijmegen Institute for Scientist Practioners in Addiction |
Geen |
Niet van toepassing |
|
Bredewoud |
Hoofd medische zaken CBR |
Waarnemer Gezondheidsraad (rijgeschiktheid) onbetaald, lid vervoersgeneeskundig samenwerkingsverband |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
|
Van Pernis-van de Wal |
Manager bezwaar en beroep divisie rijgeschiktheid |
Geen |
Geen |
Geen lid werkgroep, maar adviseur |
Inbreng patiëntenperspectief
Gegeven het specifieke karakter van de richtlijn zijn vanuit Patiëntenfederatie Nederland en MIND geen aandachtspunten aangeleverd. Het perspectief van de cliënt is in vergadering ingebracht door een verkeersrechtadvocaat die betrokkenen bijstaat in procedures.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnherziening is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het disseminatie- en implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is herzien conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase zijn knelpunten geïnventariseerd door de werkgroep en de adviseurs. Via een schriftelijke invitatie is gevraagd knelpunten en aandachtspunten voor de herziening aan te leveren. Knelpunten en aandachtspunten zijn aangedragen door NHG, Patiëntenfederatie Nederland, IGJ, ZINL, Verslavingskunde NL en VVGN. Daarnaast is een knelpunten vragenlijst uitgezet onder onderzoekend psychiaters en een selecte groep klinisch chemici.
Uitgangsvragen
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld.
Expert opinion
Voor de modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’ heeft de commissie zich gebaseerd op expert-opinion. Om deze uitgangsvragen te beantwoorden is kennisgenomen van bestaande richtlijnen, leerboeken op het terrein van de psychiatrie en relevante wetenschappelijke artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie.
De commissie heeft daarnaast gebruik gemaakt van de eigen -uitgebreide- ervaringen met het onderhavige onderzoek naar alcoholmisbruik van betrokkenen, de daaruit voortvloeiende verslagen en de bestaande jurisprudentie over het onderwerp. Voor deze uitgangsvragen is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat het karakter van deze vragen zich niet goed leent voor beantwoording door middel van een systematische review van origineel wetenschappelijk onderzoek. Gegeven de specifieke en met andere landen onvergelijkbare Nederlandse wet- en regelgeving ontbreekt het peer reviewed onderzoek in de internationale literatuur. Noch zijn er internationaal gezien richtlijnen op psychiatrisch vakgebied voorhanden over dit onderwerp. Ook in Nederland is geen recente research voorhanden over het onderwerp; onderzoek vóór 2010 is slechts sporadisch aanwezig.[1]
Systematisch literatuuronderzoek
Voor de module ‘Laboratorium onderzoek’ is systematisch literatuuronderzoek verricht.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Aan de hand van specifieke zoektermen is gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module ‘Laboratorium onderzoek’. De zoekstrategie is opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. De gevonden studies kwamen onvoldoende overeen voor een kwantitatieve meta-analyse.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Aangezien dit een herziening betreft van een richtlijn die in grote mate is gebaseerd op expert-opinion werd de kracht van het wetenschappelijke bewijs bepaald volgens de EBRO-methode.
De kracht van het wetenschappelijk bewijs met betrekking tot laboratoriumonderzoek en biomarkers werd bepaald met de ‘generieke GRADE-methode’. De biomarkers werden beoordeeld op diagnostische accuratesse en bruikbaarheid in de praktijk.
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
Formuleren van de conclusies
Voor het laboratoriumonderzoek werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke biomarker (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de cliënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de cliënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen, juridische aspecten en organisatorische zaken. Deze aspecten zijn, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op expert opinion (modules ‘Achtergrond en juridische basis van vraagstelling CBR’ tot en met ‘Lichamelijk onderzoek’ en de module ‘Afweging van de onderzoeksbevindingen’) dan wel het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen (module ‘Laboratorium onderzoek’). De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (juridische aspecten van het onderzoek)
In de knelpuntenanalyse en bij de herziening van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de juridische aspecten van het onderzoek: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het uitvoeren van het onderzoek en het opstellen van het onderzoeksverslag.
Indicatorontwikkeling
Gegeven het specifieke onderwerp werd ervoor gekozen geen indicatoren te ontwikkelen bij deze richtlijn.
Kennislacunes
Deze werden niet geformuleerd.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (cliënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
[1] Mekking-Pompen I., Ravelli D.P., & Nijman HLI. (2009). Onderzoek naar rijgeschiktheid door de psychiater na rijden onder invloed; beschrijving van 101 overtreders en aanbevelingen voor preventie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 1, 9-19.;
Korzec A. (2004) Confirming alcoholism in drivers under influence [proefschrift Universiteit van Amsterdam]. Amsterdam: Prometheus.