Preconceptionele counseling bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Beoordeeld: 11-09-2021

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiënten met chronische nierschade en een kinderwens?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

Aanbeveling

Adviseer bij patiënten met CNS veilige en effectieve anticonceptie indien er (nog) geen actieve kinderwens bestaat. Vraag actief naar latente kinderwens vanaf 18 jaar.

Bij de counseling van een patiënte met CNS en kinderwens door zowel een ter zake kundige internist-nefroloog als gynaecoloog-perinatoloog dienen in ieder geval de volgende aspecten besproken te worden:

Geef advies over het mogelijke effect van de zwangerschap op onderliggende nierziekte en geef een risico-inschatting van de kans op tijdelijke en/of permanente achteruitgang van nierfunctie. Timing van zwangerschap dient besproken te worden.
Bespreek het effect van chronische nierschade op de zwangerschap en benoem daarbij de specifiek de risico’s op zwangerschapscomplicaties als hypertensie, pre-eclampsie, intra-uteriene groei-restrictie en (iatrogene) vroeggeboorte
Bespreek daarbij met patiënte en partner naast de risico’s van een eventuele zwangerschap ook de levensverwachting en kwaliteit van leven (evt terminale nierinsufficientie in toekomst) zodat het echtpaar een weloverwogen keuze kan maken over de invulling van een kinderwens. Het netwerk van patiente en partner kan hierin mee worden genomen.
Geef advies over risico’s van (potentieel) teratogene medicatie en staak of wijzig deze zo mogelijk in een veilig alternatief.
Evalueer met enige regelmaat of er mogelijk sprake kan zijn van een erfelijke nierziekte bij patiënten (m/v) met latente kinderwens en betrek laagdrempelig en vroegtijdig een klinisch geneticus.
Ga bij een erfelijke nierziekte met een verhoogde kans op overerving bij toekomstige kinderen na of het koppel nader geïnformeerd wil worden over de verschillende opties voor het invullen van hun kinderwens (zie de module 'Preconceptionele genetische counseling').
Bespreek ook algemene preconceptionele adviezen zoals stoppen met roken en gebruik van alcohol en/of drugs, gewichtsreductie bij BMI > 25 en starten foliumzuur 400 mcg preconceptioneel.

Streef bij patiënten met CNS en kinderwens preconceptioneel naar stabiele ziekte en reguleer de bloeddruk adequaat (<130/80 mmHg).

Stel afhankelijk van de maternale conditie en risico-inschatting op complicaties een multidisciplinair behandelplan op.

Adviseer ook het gebruik van acetylsalicylzuur ter preventie van hypertensieve ziekten tijdens de zwangerschap (overeenkomstig advies in de module 'Verkleinen risico pre-eclampsie').

Overwegingen

Anticonceptie

Indien er geen actieve kinderwens bestaat is het belangrijk om stil te staan bij het gebruik van veilige en effectieve anticonceptie. Een ongeplande zwangerschap geeft waarschijnlijk slechtere zwangerschapsuitkomsten dan een geplande. Dit geldt zeker wanneer er teratogene medicatie wordt gebruikt en/of de nierziekte progressief is.

Bij het merendeel van de patiënten met CNS kunnen alle vormen van anticonceptie toegepast worden met voorkeur voor een van de meest betrouwbare methodes zoals standaard orale anticonceptie met oestrogenen en progestagenen of een hormoonhoudend spiraaltje. Gezien licht verhoogde kans op trombose bij patiënten met CNS gaat bij orale anticonceptie de voorkeur uit naar een preparaat met 30 mcg ethinylestradiol in combinatie met het progestageen levonorgestrel omdat het een lage dosis oestrogeen bevat in combinatie met een progestageen, dat de geringste kans op veneuze trombose geeft. De combinatie ethinylestradiol/norgestimaat geeft ook een geringere kans op veneuze trombose, maar bevat een hogere dosis oestrogeen. Sub-30 preparaten met 20 microgram ethinylestradiol hebben meer kans op onregelmatige bloedingen en falen, bijvoorbeeld door interacties met andere medicatie (Farmacotherapeutisch kompas, 2020). Oestrogenen en progestagenen worden renaal geklaard, dosis aanpassing aan nierfunctie is niet noodzakelijk.

Alleen voor patiënten met CNS en een bijkomend verhoogd tromboserisico zoals eerder doorgemaakte trombose, aHUS, SLE of antifosfolipidensyndroom hebben methoden met alléén progestagenen de voorkeur, waarbij de prikpil, hormoonhoudend implantatiestaafje of hormoonhoudend spiraal grotere betrouwbaarheid hebben dan de orale vormen van anticonceptie met alleen progestagenen.

Verwijs patiënte zo nodig naar de gynaecoloog voor advies op maat. Bespreek ook dat het belangrijk is dat patiënte contact opneemt met haar nefrologisch behandelaar zodra er een latente kinderwens ontstaat.

Timing en plaats multi-discplinaire preconceptionele counseling

Een actieve kinderwens wordt vooral bepaald door sociale en relationele factoren. Bij de optimale timing van een zwangerschap van een nierpatiënte spelen echter andere factoren een belangrijke rol zoals het te verwachten beloop van de onderliggende nierziekte en de bijbehorende noodzakelijke behandelingen. De werkgroep adviseert daarom om bij alle (vrouwelijke én mannelijke) patiënten in de fertiele leeftijd (18 tot 45 jaar) regelmatig te vragen naar latente kinderwens, bijvoorbeeld bij jaarlijkse controle.

Verwijs een patiënt direct voor multi-discplinair preconceptionele counseling zodra er sprake is van een latente kinderwens zodat er voldoende tijd is om alles rustig te bespreken. Het blijkt soms noodzakelijk om de primaire nierziekte diagnose te heroverwegen én eventueel aanvullende (genetische) diagnostiek te verrichten (zie de module 'Preconceptionele genetische counseling'). Daarnaast is het noodzakelijk om (mogelijk) teratogene medicatie zoals bepaalde immuunsuppressiva en anti-hypertensiva zo veel mogelijk om te zetten naar een geschikt alternatief. Het is wenselijk om het effect van de nieuwe medicatie te monitoren en te evalueren. Streef daarom naar een preconceptionele counseling minimaal 6 tot 12 maanden voor eventuele conceptie.

De preconceptionele counseling wordt bij voorkeur verricht in een multidisciplinaire setting met minimaal een gynaecoloog-perinatoloog en internist-nefroloog, die beide ervaring dienen te hebben met zwangerschap bij patiënten met CNS. Ieder centrum moet de organisatie zelf verder uitwerken of verwijzen naar een ander centrum. De werkgroep is van mening dat bij complexe onderliggende ziekte en/of een CNS stadium G3 en hoger de counseling moet plaatsvinden in een Academisch Ziekenhuis met expertise op gebied van CNS én hoog-risicozwangerschappen (zie de module Risicostratificatie van zwangere vrouwen met CNS).

Inhoud preconceptioneel advies

In een multi-discplinair preconceptioneel advies aan nierpatiënten dienen naast algemene preconceptionele adviezen de volgende belangrijke aspecten aan de orde te komen:

Invloed van de zwangerschap op het beloop van de onderliggende nierziekte: door een grote heterogeniteit in onderliggende nierziekten is er vaak weinig bekend over de effecten van zwangerschap op een specifieke nierziekte. In de literatuur zijn echter vaak wel case reports of kleine case series beschikbaar die gebruikt kunnen worden. Het CNS stadium kan worden gebruikt om een advies te geven over de kans dat er tijdelijke of zelfs permanente achteruitgang van de nierfunctie zal optreden (zie de module Risicostratificatie van zwangere vrouwen met CNS).
Invloed van de onderliggende nierziekte op de zwangerschap: de fertiliteit van vrouwen met CNS kan verminderd zijn afhankelijk van de onderliggende ziekte en het stadium CNS. Vraag daarom specifiek naar de cyclus en eventuele cyclus gebonden klachten. Verricht een oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO) indien er geen spontane cyclus is of de cyclus zeer onregelmatig is. Bespreek mogelijke effect van de onderliggende nierziekte op de kans op en beloop van een zwangerschap en benoem daarbij specifiek de risico’s op zwangerschapscomplicaties waaronder hypertensie, pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging en (iatrogene) vroeggeboorte (gebruik hiervoor de cijfers van de module Risicostratificatie en organisatie van zorg). Streef naar stabiele ziekte preconceptioneel omdat ziekteactiviteit mogelijk een negatief effect op zwangerschapsuitkomsten heeft. Gezien het verhoogde risico op het ontwikkelen van hypertensie met bijhorende complicaties is de werkgroep van mening dat preconceptioneel gestreefd moet worden naar een adequaat gereguleerde bloeddruk (< 130/80 mmHg; zie de module ‘Streefwaarde bloeddruk preconceptioneel met en zonder proteïnurie’). Zelfbloeddrukmeting op wekelijkse basis is hiervoor een goede optie. Stel afhankelijk van de maternale conditie en de risico-inschatting op zwangerschapscomplicaties een multidisciplinair behandelplan op. Evalueer dit frequent tijdens de zwangerschap zelf en stel dit zo nodig bij. Meestal is het bij patiënten met CNS, zeker bij de meer gevorderde stadia vanaf stadium G3 (eGFR <60 ml/min/1.73m²) noodzakelijk om een patiënte meer intensief te monitoren dan een zwangere zonder CNS om vroegtijdig eventuele complicaties op te sporen. Monitor zo nodig vooral in 3^e trimester regelmatig de bloeddruk via thuismetingen en vervolg de nierfunctie en foetale groei. Adviseer ook het gebruik van acetylsalicylzuur ter preventie van pre-eclampsie bij een zwangerschap (zie de module Verkleinen risico pre-eclampsie).
Risico’s van medicatie voor de foetus en risico’s voor de moeder bij vervanging van mogelijk teratogene medicatie door meer kindvriendelijke alternatieven: Neem alle medicatie die patiënte gebruikt door en geef advies over eventuele teratogeniciteit (zie ook Lareb.nl). Maak een plan om teratogene medicatie om te zetten naar een veilig alternatief als dit mogelijk is en bespreek een tijd om de nieuw ingestelde therapie te evalueren. Soms is het niet wenselijk om de medicatie te veranderen met het oog op de maternale risico’s. ACE remmers/RAAS blokkade dienen bij voorkeur gestaakt te worden preconceptioneel en anders uiterlijk vroeg in het eerste trimester (zie de module ‘Toegestane en veilige antihypertensiva’). Controleer of medicatie aangepast moet worden op de nierfunctie.
Mogelijke erfelijkheid van de nierziekte: evalueer tijdig of er mogelijk sprake kan zijn van een erfelijke nierziekte bij patiente of haar mannelijke partner met CNS. Betrek laagdrempelig een klinisch geneticus. Zeker bij reeds vastgestelde monogeen erfelijke ziektes met verhoogde kansen voor toekomstige kinderen dient aandacht te worden besteed aan wensen van het koppel rond het krijgen van informatie over de opties voor het invullen van kinderwens zoals bijvoorbeeld de mogelijkheden voor prenatale diagnostiek of pre-implantatie diagnostiek (Van Eerde, 2016) (zie de module Preconceptionele genetische counseling).
Geef advies op maat waarbij de wensen van de patient centraal staan in het kader vanshared decision making. Pas op met te veel focus op de risico's van zwangerschap en probeer zo veel mogelijk gebruik te maken van positieve benadering van de risico's (Jesudanson, Best Practice& Research Clinial Obstetrics 2019). Streef naar geïnformeerde keuze wel of geen zwangerschap en timing van zwangerschap in relatie tot stabiliteit van ziekte en eventuele te verwachten progressie van ziekte.

Bespreek ook met iedere patiënte algemene preconceptionele adviezen zoals stoppen met roken en gebruik van alcohol en/of drugs (bij patiente en partner), en gewichtsreductie bij BMI > 25 kg/m². Overweeg verwijzing naar dietist. Wijs op het belang van starten met innemen van foliumzuur 1dd 400 mcg preconceptioneel waarmee de kans op het krijgen van een kind met een neurale buis defect wordt gereduceerd. Zo lang als tabletten van 400 mcg niet leverbaar zijn volstaan tabletten met 500 mcg.

(https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2008/02/21/naar-een-optimaal-gebruik-van-foliumzuur)

Bespreek ook duidelijk naar wie én wanneer zij moet bellen als zij zwanger is, bevestigd met een positieve test.

Onderbouwing

Achtergrond

De prevalentie van CNS stijgt wereldwijd waardoor de incidentie van vrouwen met een CNS met een kinderwens ook zal stijgen. CNS wordt onderverdeeld in 5 stadia (zie tabel 1). De indeling is gebaseerd op de mate van albuminurie en de eGFR (geschatte glomerulaire filtratie snelheid op basis van de MDRD of CKD-EPI formule) waarbij bij alle stadia wordt gesproken van chronische nierschade (CNS) (KDIGO, 2012).

Tabel 1

Bij circa 3% van de fertiele vrouwen (leeftijd 20 tot 39 jaar) is er sprake van CNS stadium 1 en 2. Stadium 3 tot 5 komt bij circa 1 op de 150 fertiele vrouwen voor, echter door verminderde fertiliteit en verhoogd risico op spontane miskramen, komt zwangerschap in deze groep nog minder voor. Naar schatting heeft bij 1 op de 750 zwangerschappen de vrouw CNS stadium 3 tot 5, een deel daarvan wordt pas ontdekt in de betreffende zwangerschap (Williams, 2008)

Pre-existente CNS in elk stadium heeeft een effect op zowel maternale als foetale uitkomsten (zie ook de module 'Risicostratificatie en organisatie van zorg'). Samengevat, bestaat er een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties als hypertensie, pre-eclampsie, intra-uteriene groeivertraging en (iatrogene) vroeggeboorte (Piccoli, 2015). Daarnaast bestaat er een kans op blijvende achteruitgang van de nierfunctie bij de moeder. Ook zijn aangeboren afwijkingen beschreven ten gevolge van teratogene medicatie gebruikt rondom de conceptie of in de zwangerschap. Tenslotte is een deel van de nierziektes die al optreden op de fertiele leeftijd bekend erfelijk, en is een deel van de nierziektes met onbekende of onvoldoende verklaarde oorzaak op deze leeftijd ook erfelijk (NFN handreiking genetische diagnostiek bij nierziekten, 2018). Om deze drie redenen is het belangrijk dat patiënten met CNS én een kinderwens zorgvuldig preconceptioneel worden voorgelicht.

Zoeken en selecteren

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

Referenties

Farmacotherapeutisch kompas, 2020: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
Grauw WJC de, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S, Gaillard CAJM, et al. Landelijke transmurale afspraak chronische nierschade. Huisarts Wet 2009; 52: 586-97.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Managment of Chronic Kidney Disease. Kidney international, 3:1,2013. Http://www.kidney-international.org
Nederlandse federatie voor Nefrologie, 2018; Handreiking Erfelijke Nieraandoeningen en urinewegafwijkingen en Nefrologische Verwijsindicaties Klinische Genetica.
Piccoli GB et all. Risk of adverse pregnancy outcomes in women with CKD. Am Soc Nephrol 26: 2011–2022, 2015.
Van Eerde AM et all. Pre-pregnancy advice in chronic kidney disease: do not forget genetic counseling. Kidney Int. 2016 Oct;90(4):905-6.
Williams D, Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy. BMJ.2008;336:211-215.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd : 11-09-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module[1]	Regiehouder(s)[2]	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]	Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]	Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]
Preconceptionele counseling	NIV	2020	2025	5 jaar	NIV en NVOG	Wijzigingen in benadering preconceptionele counseling; nieuwe literatuur over zwangeren met CNS

[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

Met ondersteuning van

Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Actie
*Lely*	Gynaecoloog / peronatoloog WKZ	0,7: Raad commissie ZonMw - subsidies beoordelen	geen	geen	geen	Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering	geen	12-9-2017	geen
*Van der Heijden*	Gynaecoloog-perinatoloog Radboudumc Nijmegen	geen	geen	geen	geen	Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering	geen	5-12-2017	geen
*de Jong*	Internist-nefroloog UMCG	Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald	geen	geen	geen	Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering	geen	30-1-2018	geen
*Teng*	Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft	geen	geen	geen	geen	geen	geen	4-2-2018	geen
*Prantl*	Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland	geen	geen	geen	geen	geen	geen	5-2-2018	geen
*Eerde*	Klinisch geneticus UMC Utrecht	geen	geen	geen	Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen	Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte	geen	8-2-2018	geen
*Bosma*	Internist MC Amersfoort	geen	geen	nee	nee	nee	nee	30-1-2018	geen
*Hamersvelt*	Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen	Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald	geen	geen	geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn	geen	geen	8-2-2018	geen
*Ierssel*	Ervaringsdeskundige vrijwilliger	geen	geen	geen	geen	geen	geen	5-2-2018	geen
*Grootjans*	Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	15-4-2019	geen
*Wind*	Gynaecoloog in opleiding	geen	geen	geen	geen	geen	geen	30-4-2019	geen
*Van der Pas*	Internist-nefroloog i.o., Radboudumc	geen	geen	geen	geen	geen	geen	30-4-2019	geen
*Van Empel*	Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc	Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald	geen	geen	geen	geen	geen	12-6-2019	geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

Preconceptie

Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
Mannen met een erfelijke nierziekte.
Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

Zoutbeperking
Eiwitbeperking
Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
1. 1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
  2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
  3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
  4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
Diagnostiek en behandeling
Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

Welke manier van bevallen is veilig?
Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Richtlijnendatabase

Kinderwens en Zwangerschap bij Chronische Nierschade