Kinderwens en zwangerschap bij nierziekten

Initiatief: NIV Aantal modules: 27

Preconceptionele genetische counseling bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Uitgangsvraag

Welke patiënten moeten in aanmerking komen voor preconceptionele genetische counseling?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:

  • Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

Aanbeveling

Evalueer bij patiënten met CNS en een (mogelijk) toekomstige kinderwens (zowel vrouwen als mannen) tijdig of er sprake kan zijn van een erfelijke nierziekte.

 

Verwijs patiënten met CNS (zowel vrouwen als mannen) met mogelijk toekomstige kinderwens laagdrempelig naar een klinisch geneticus voor counseling en eventuele aanvullende diagnostiek. Overweeg verwijzing in ieder geval bij:

  • Patiënten zonder diagnose of twijfel over bestaande diagnose, o.a.
    • Patiënten met ernstige uiting van hun CNS, bijvoorbeeld:
      • symptomatische CNS op jonge leeftijd < 20 jaar.
      • CNS stadium G4/5 < 40 jaar.
    • Patiënten met een positieve familieanamnese voor primaire nierziekte of erfelijke aandoeningen met nierbetrokkenheid zoals aHUS.
  • Patiënten met een reeds vastgestelde erfelijke aandoening indien preconceptionele counseling niet (op volwassen leeftijd), of langer dan 5 jaar geleden heeft plaatsgevonden.
  • Patiënten die prenatale diagnostiek (PND) willen laten verrichten die/waarbij:
    • Langer dan twee jaar geleden bij een klinisch geneticus zijn geweest.
    • De verslaglegging/instructie ten aanzien van PND niet expliciet duidelijk is.
    • Niet genetisch gecounseld zijn in het centrum waar PND plaats zal vinden.
      Neem in bovenstaande gevallen contact op met de klinisch geneticus in het centrum waar PND plaats zal vinden om na te gaan of verwijzing geïndiceerd is.
  • Patiënten met een reeds vastgestelde erfelijke aandoening die mogelijk in aanmerking willen komen voor preïmplantatie genetische diagnostiek (verwijzing naar een PGD-traject gaat altijd via een klinisch geneticus).

 

Lees voor aanvullende informatie de handreiking “Erfelijke Nieraandoeningen en urinewegafwijkingen en Nefrologische Verwijsindicaties Klinische Genetica” 2018.

Overwegingen

Preconceptionele genetische counseling

Om patiënten adequaat voor te kunnen lichten over hun reproductieve opties in het licht van een (mogelijk) erfelijke aandoening, is het belangrijk om bij kinderwens (liefst in of voor de latente fase) te evalueren of er sprake kan zijn van een erfelijke nierziekte. (Het onderzoek naar) een genetische diagnose vormt de aanloop naar genetische counseling van de mogelijkheden bij kinderwens.

Met het stellen van een specifieke diagnose ‘genetische primaire nierziekte’ kan de preconceptionele genetische counseling meer gepersonaliseerd worden, waarbij gedacht kan worden aan:

  1. Informatie over het (spectrum van het) klinisch beeld en de kans op overerving van een vastgestelde genetisch primaire nierziekte voor toekomstige kinderen (met name van belang als patiënten niet zelf gecounseld zijn op volwassen leeftijd, dat komt regelmatig voor).
  2. Is het mogelijk/gewenst om in een zwangerschap diagnostiek of specifieke screening uit te voeren, hetzij middels beeldvorming, hetzij middels onderzoek aan het erfelijk materiaal van de foetus?
  3. Bestaat er een indicatie en/of mogelijkheid voor preïmplantatie genetische diagnostiek?
  4. Zijn er perinatale aspecten waarop geanticipeerd kan worden?
  5. Is er een indicatie voor postnatale follow-up of screening (en vanaf welke leeftijd)?

 

Verwijs (zowel vrouwen als mannen) laagdrempelig naar een klinisch geneticus voor counseling en zo nodig aanvullende diagnostiek. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten zonder diagnose of twijfel over een bestaande diagnose (bijvoorbeeld ‘ADPKD’, maar kleine nieren), patiënten met symptomatische CNS op jonge leeftijd < 20 jaar óf ernstige uiting (bijvoorbeeld CNS 4/5 < 40 jaar) en bij positieve familieanamnese. Zie voor verdere indicatiestelling ook de Handreiking genetische diagnostiek bij nierziekten (NFN, handreiking genetische diagnostiek, 2018).

 

Overweeg ook patiënten te verwijzen met een al eerder vastgestelde erfelijke aandoening, zeker indien zij nog niet eerder (als volwassene), of meer dan 5 jaar geleden bij een klinisch geneticus waren.

Er wordt dan nagegaan of de diagnose nog voldoet aan de huidige inzichten, en herhalingskansen en eventuele therapeutische mogelijkheden worden besproken. Daarnaast kunnen alle reproductieve opties met de patiënt en partner worden geëxploreerd:

  1. De kans op overerving bij toekomstige kind accepteren en de bijkomende zorg/screening in de zwangerschap en voor/van mogelijk aangedane kinderen
  2. Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (PGD)
  3. Geslachtsceldonatie
  4. Prenatale Diagnostiek (PND)
  5. Adoptie/pleegzorg
  6. Afzien van kinderwens

 

Zo nodig kan gespecialiseerd maatschappelijk werk ingezet worden ter ondersteuning van het keuzeproces en verdere begeleiding (NFN, handreiking genetische diagnostiek, 2018).

 

Er zijn uiteraard ook indicaties voor preconceptie verwijzing naar een klinisch geneticus die buiten het domein van de nierziekte vallen. U kunt denken aan: (andere) erfelijke ziektes in de familie, consanguiniteit, aanwijzingen voor aandoeningen in de familie die gepaard gaan met verstandelijke beperking en/of aangeboren afwijkingen et cetera.

 

Counseling door een klinisch geneticus en het verrichten van DNA-onderzoek vallen binnen het basispakket waarbij wel het eigen risico wordt aangesproken. Nota bene 1: een informatief gesprek bij een klinisch geneticus (of andere medisch specialist) hoeft niet bij een medische keuring vermeld te worden. Nota bene 2: Anno 2021 worden er vijf zogenaamde budgetpolissen aangeboden waarbij de ziekenhuiskeuze beperkter is dan bij naturapolissen. Bij een enkele van deze vijf kan het lastig zijn genetische zorg vergoed te krijgen.

 

Voor patiënten met een verhoogde kans op een kind met een zekere, moleculair bewezen (monogeen) erfelijke nierziekte zijn er extra reproductieve opties: prenatale diagnostiek (PND) en preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD; beide afhankelijk van de voorkeur van de patiënt en de ernst van de ziekte).

 

Invasieve Prenatale diagnostiek (PND)

Bij PND wordt rond 11-13 weken (vlokkentest) of 16 weken (vruchtwaterpunctie) in DNA materiaal uit de placenta of van de foetus, onderzoek gedaan. In het geval van een in de familie bekende aanleg betreft het vaak een vlokkentest en gericht onderzoek. De kans op een miskraam door de ingreep is klein, maar niet afwezig (~0,3%). Om die reden wordt de ingreep met name verricht als ouders zouden overwegen de zwangerschap te beëindigen als de foetus is aangedaan. Als een patiënt met CNS met een bekende monogene diagnose, aangeeft voor PND te kiezen en de patiënt is langer dan 2 jaar geleden bij een klinisch geneticus geweest (of de verslaglegging/instructie ten aanzien van PND is niet expliciet duidelijk, of ze zijn niet gecounseld in het centrum waar PND plaats zal vinden), dient contact opgenomen te worden met de klinisch geneticus in het centrum waar PND plaats zal vinden om na te gaan of het nog geïndiceerd is om patiënten preconceptioneel te spreken. Over het algemeen dient een zwangere patiënte in elk geval rond 8 weken AD in het betreffende centrum gezien te worden om de PND procedure (inclusief termijnecho) in te plannen.

 

Preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD)

In Nederland wordt sinds 1995 PGD aangeboden. Bij PGD is er sprake van een IVF/ICSI procedure waarbij een embryo zonder de familiaire aanleg wordt geselecteerd middels genetisch onderzoek voorafgaand aan plaatsing in de baarmoeder.De indicatiestelling voor PGD is de laatste jaren verruimd. In het verleden was PGD alleen toegestaan bij aandoeningen met een risico op een kind met een ernstige lichamelijke aandoening en/of ernstige verstandelijke beperking. Tegenwoordig zijn ook indicaties goedgekeurd met een volwassen debuut of variabele expressie. Voorbeelden van PGD bij nefrogenetische aandoeningen zijn onder andere ADPKD op basis van PKD1 mutatie, ziekte van Alport, nefrogene diabetes insipidus, hereditaire FSGS door INF2 mutatie (NFN handreiking genetische diagnostiek, 2018; PGD Nederland; Snoek et al CJASN 2020 PMID 32855195).

 

Verwijzing voor een PGD-traject gaat altijd via een klinisch geneticus. Elk verzoek tot PGD wordt door de afdeling Klinische genetica van het Maastricht UMC+ beoordeeld en besproken binnen de werkgroep PGD van het MUMC+. Bij een nefrogenetische aandoening die nog niet als indicatie voor PGD is geïncludeerd, kan een verzoek tot toetsing van deze aandoening voor PGD indicatie worden voorgelegd aan de Landelijke Indicatiecommissie PGD. Daarnaast moeten paren die in aanmerking willen komen voor PGD ook aan de voorwaarden voor IVF voldoen waarbij de vrouw < 41 jaar moet zijn, de BMI < 35 én de IVF-behandeling veilig mogelijk moet zijn. Vergevorderde nierfunctiestoornis is geen contra indicatie voor Assisted Reproductive Technologies (ART, zie de module 'Fertiliteit bij mannen en vrouwen met geassisteerde voortplantingstechnieken'). Het UMCG, UMC Utrecht en het AMC zijn transportcentra, waar patiënten de IVF-procedure kunnen doorlopen. Het is belangrijk om tijdig te verwijzen omdat het hele traject de nodige tijd in beslag neemt. Bij genetische preconceptiecounseling worden patiënten geinformeerd over de dan geldende wacht- en voorbereidingstijden. (NFN, handreiking genetische diagnostiek, 2018; PGD Nederland; Snoek, 2020).

 

Geavanceerd ultrageluidonderzoek (GUO) - structurele echoscopie

Bij een kans op aangeboren afwijkingen van de nieren of urinewegen bij het kind (bijvoorbeeld als een wensouder (ook wensvader), ook zonder specifieke genetische diagnose, een mononier of refluxnefropathie heeft), is er een indicatie voor een GUO-onderzoek gericht op de nieren en urinewegen van het kind bij een AD van 18 tot 20 weken Deze GUO komt dan in plaats van de reguliere SEO en wordt uitgevoerd door een gecertificeerde echoscopist. Zie voor details de module ‘Geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO)’ van deze richtlijn.

Onderbouwing

Bij circa 15% van de patiënten met een CNS is er sprake van een erfelijke aandoening (NFN, 2018). Als de CNS zich presenteert < 20-jarige leeftijd, is de kans op een erfelijke aandoening zelfs 20 tot 30% (NFN, handreiking genetische diagnostiek, 2018; Vivante, 2016).

 

In de afgelopen tijd zijn ontwikkelingen op het gebied van genetische diagnostiek snel gegaan. Door het toepassen van technieken als onder andere Next Generation Sequencing (en single nucleotide polymorphism (SNP) array) is er meer inzicht ontstaan in de moleculaire pathogenese van verschillende nierziekten (Groopman, 2018; handreiking genetische diagnostiek, NFN, 2018).

 

Naast ziektebeelden waarbij door het specifieke profiel een monogene aandoening in de differentiaal diagnose staat (zoals bijvoorbeeld bij ADPKD (cystenieren) of de ziekte van Alport, is meer en meer duidelijk geworden dat ook bij jong nierfalen, ook zonder positieve familie anamnese het aandeel van monogeen erfelijke aandoeningen substantieel is. Naast het stellen van diagnoses bij patiënten met nierfalen e.c.i. kan genetische diagnostiek ook leiden tot aanpassing van een reeds bestaande klinische diagnose.

 

Het stellen van een genetische diagnose kan belangrijke consequenties hebben. Allereerst kan een definitieve diagnose richting geven aan de follow-up en behandeling van zowel renale als (asymptomatische) extrarenale manifestaties (Vivante, 2016). Daarnaast geeft een genetische diagnose richting voor het informeren van familieleden, in het bijzonder in het geval van niertransplantatie met levende donor met genetische verwantschap met ontvanger. In het geval van kinderwens helpt een genetische diagnose bij de counseling over het overervingspatroon en/of het inschatten van herhalingskans (NFN, 2018).

 

Het is daarom van belang om bij nierpatiënten in de reproductieve levensfase en zeker preconceptioneel, genetische counseling te overwegen.

Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.

  1. Groopman. Genomic medicine for kidney disease. Nat. Rev. Nephrol. 2018 feb;14(2):83-104
  2. Nederlandse Federatie voor Nefrologie, 2018; Handreiking Erfelijke Nieraandoeningen en urinewegafwijkingen en Nefrologische Verwijsindicaties Klinische Genetica.
  3. Metha et al. Hereditary renal diseases. Seminars in Nephrology, 2017-07-01, volume 37, issue 4, pages 354-361.
  4. PGD Nederland. Beschikbaar via https://pgdnederland.nl. [geraadpleegd 2019 december 12].
  5. Snoek R et al. Preimplantation Genetic Testing for Monogenic Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15:1279-1286
  6. Van Eerde AM et al. Pre-pregnancy advice in chronic kidney disease: do not forget genetic counseling. Kidney Int. 2016 Oct;90(4):905-6.
  7. Vivante et al. Exploring the genetic basis of early-onset chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 12 (2016), pp.133-146.
  8. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas (z.j.). [geraadpleegd 2019 augustus 15]. Beschikbaar via: https://farmacotherapeutischkompas.nl.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module[1]

Regiehouder(s)[2]

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3]

Frequentie van beoordeling op actualiteit[4]

Wie houdt er toezicht op actualiteit[5]

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6]

Preconceptionele genetische counseling

NIV

2020

2025

5 jaar

NIV, VKGN en NVOG

Nieuwe literatuur over dit onderwerp


[1] Naam van de module

[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

[3] Maximaal na vijf jaar

[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

 

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
  • Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
  • Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
  • Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
  • Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
  • Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
  • Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
  • Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

 

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

  • Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
  • Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Lely

Gynaecoloog / peronatoloog WKZ

0,7: Raad commissie ZonMw
- subsidies beoordelen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

12-9-2017

geen

Van der Heijden

Gynaecoloog-perinatoloog
Radboudumc Nijmegen

geen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

5-12-2017

geen

de Jong

Internist-nefroloog UMCG

Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

30-1-2018

geen

Teng

Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft

geen

geen

geen

geen

geen

geen

4-2-2018

geen

Prantl

Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Eerde

Klinisch geneticus UMC Utrecht

geen

geen

geen

Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen

Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise

centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte

geen

8-2-2018

geen

Bosma

Internist MC Amersfoort

geen

geen

nee

nee

nee

nee

30-1-2018

geen

Hamersvelt

Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen

Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn

geen

geen

8-2-2018

geen

Ierssel

Ervaringsdeskundige vrijwilliger

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Grootjans

Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019)
Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-4-2019

geen

Wind

Gynaecoloog in opleiding

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van der Pas

Internist-nefroloog i.o., Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van Empel

Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc

Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

12-6-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

 

Preconceptie

  1. Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

  1. Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
  2. Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

  1. Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
  2. Mannen met een erfelijke nierziekte.
  3. Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
  4. Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

  1. Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
  2. Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
  3. Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

  1. Zoutbeperking
  2. Eiwitbeperking
  3. Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

  1. Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
  2. Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
  3. Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
  4. Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
  5. Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
  6. Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
    1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
  2. Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
  3. Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
  4. Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
      1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
      2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
      3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
      4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
  2. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
  3. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

  1. Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
  2. Diagnostiek en behandeling
  3. Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Volgende:
Fertiliteit bij mannen en vrouwen met geassisteerde voortplantingstechnieken