Infectiepreventiemaatregelen parenterale medicatie
Uitgangsvraag
Welke infectiepreventiemaatregelen dienen genomen te worden bij het voor toediening gereedmaken en de toediening van parenterale medicatie?
Aanbeveling
Aanbeveling 1
Voorkom dat het geneesmiddel gecontamineerd raakt tijdens het voor toediening gereedmaken van het geneesmiddel.
- Werk in een rustige omgeving op een schoon en gedesinfecteerd werkblad.
- Draag schone dienstkleding en pas handhygiëne toe conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Draag niet-steriele handschoenen bij het voor toediening gereedmaken van parenterale medicatie.
- Gebruik altijd een steriele spuit en naald voor eenmalig gebruik.
- Controleer de verpakking van het geneesmiddel op beschadigingen, vocht, scheuren, gescheurde hoeken en vervaldatum.
- Houd steriele delen van de naald en spuit steriel.
- Gebruik, indien mogelijk, uitsluitend medicatie in single use flacons.
- Desinfecteer het septum van de flacon of het aanprikpunt van de infuuszak vlak voor het perforeren met een steriele naald of spike. Desinfecteer de hals van de ampul vlak voor het openbreken. Desinfecteer met 70% alcohol en laat minimaal 30 seconden aan de lucht drogen. Gebruik aangebroken flacons of infuuszakken bij voorkeur direct, zie module Bewaarcondities van parenterale medicatie.
Aanbeveling 2
Voorkom dat het geneesmiddel gecontamineerd raakt tijdens het toedienen van het geneesmiddel.
- Pas handhygiëne toe en gebruik niet-steriele handschoenen conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker en richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Reinig of desinfecteer de huid van de patiënt conform de indicaties beschreven in de richtlijn Desinfectie huid & slijmvliezen plus puncties.
- Gebruik bij alle toedieningen altijd nieuwe steriele wegwerpnaalden.
- Hang infuuszakken waaraan in de klinische setting een geneesmiddel is toegevoegd maximaal 24 uur aan, met uitzondering van bloed of bloedderivaten waarbij de maximale toedieningstijden zes uur bedraagt, en andere middelen waarvan de chemische stabiliteit of microbiologische houdbaarheid minder dan 24 uur bedraagt.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is gezocht in de wetenschappelijke literatuur naar het effect van infectiepreventiemaatregelen bij het voor toediening gereedmaken en het toedienen van parenterale medicatie. Eén studie werd geïncludeerd die het desinfecteren van de aanprikpunten van de infuuszakken met alcohol en water met elkaar vergeleek voor de uitkomstmaat contaminatie van de medicatie (Cortopassi, 1977). Omdat het een experimentele studie betrof, is geen GRADE-beoordeling uitgevoerd. Wel zijn er studies die laten zien dat het niet opvolgen van infectiepreventiemaatregelen kan leiden tot contaminatie van de medicatie (Gargiulo, 2012; Austin, 2013) en zou kunnen hebben geleid tot zorggerelateerde infecties (Kane, 2011; Manchikanti, 2012; Dolan, 2016; Suvikas-Peltonen, 2017). Er is echter op basis van deze literatuur niet te beoordelen in welke mate de afzonderlijke infectiepreventiemaatregelen effectief zijn. Daarnaast betreft het vooral kleine onderzoeken zonder goede controlegroep of casusbeschrijvingen van infectie-uitbraken.
De V&VN-handreiking 2022 en NVZA GMP-Z Z3 (2022) adviseren om niet-steriele handschoenen te dragen bij het voor toediening gereedmaken van parenterale medicatie op de verpleegafdeling. Uit één studie bleek dat de microbiologische belasting op handen direct na desinfectie vergelijkbaar is met die van niet-steriele handschoenen direct na aantrekken (Paul, 2021). Het voor toediening gereedmaken duurt echter vaak langere tijd (meer spuiten achter elkaar maken, complexe bereidingen). Onbekend is of er dan verschillen zijn in contaminatieniveau op de handen ten opzichte van de handschoenen. Wel is bekend dat na het invoeren van een set maatregelen, waaronder het dragen van niet steriele handschoenen en het desinfecteren van de hals van de flacon, er minder kans op contaminatie is (Austin 2012; Roelofsen 2007).
In de eerdergenoemde studies behoorde het gebruik van niet-steriele handschoenen en het desinfecteren van de hals van de flacon tot de set van maatregelen om contaminatie te voorkomen. Maar de effectiviteit van deze infectiepreventiemaatregelen zijn als individuele maatregel nooit goed onderzocht op verpleegafdelingen. De werkgroep heeft besloten aan te sluiten bij de huidige praktijk en bestaande richtlijnen, maar acht meer onderzoek noodzakelijk om deze aanbeveling beter te kunnen onderbouwen of te deïmplementeren.
Algemene infectiepreventiemaatregelen
- Werk, afhankelijk van de lokale afspraken, volgens het handboek parenteralia van de zorginstelling, de bijsluiter van het geneesmiddel of eventuele andere werkinstructies van de zorginstelling.
- Tijdens het voor toediening gereedmaken van parenterale geneesmiddelen is het van belang om in een rustige omgeving te werken op een schoon en gedesinfecteerd werkblad (zie richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten) (V&VN-handreiking 2022, NVZA GMP-Z Z3-richtlijn 2022, CDC 2018, WHO 2010, NHS 2019).
- Draag bij het voor toediening gereedmaken van parenterale medicatie schone dienstkleding en pas handhygiëne toe conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
- Draag niet-steriele handschoenen bij het voor toediening gereedmaken van parenterale medicatie.
- Gebruik bij elke patiënt altijd een steriele spuit en naald voor eenmalig gebruik. Controleer de verpakking op beschadigingen, vocht, scheuren, gescheurde hoeken en vervaldatum (Anderson, 2018).
- Houd de punt van de spuit steriel door deze af te sluiten met een steriele dop of naald (Anderson, 2018). Laat de naald niet in aanraking komen met niet-steriele oppervlakken zoals de buitenranden van de flacon, het oppervlak van de naalddop of het werkblad. Houd de naald altijd bedekt met een dop wanneer deze niet wordt gebruikt. Plaats nooit een dop terug op de naald in verband met risico op prikaccidenten.
- Desinfecteer het septum van de flacon of het aanprikpunt van de infuuszak vlak voor het perforeren met een steriele naald of spike. Desinfecteer de hals van de ampul vlak voor het openbreken. Desinfecteer met 70% alcohol en laat minimaal 30 seconden aan de lucht drogen (V&VN-handreiking 2022, NHS 2019).
- Gebruik, indien mogelijk, uitsluitend medicatie in single-use flacons (CDC 2018). Zie Module Meermalig gebruik van parenterale medicatie voor het meermalig gebruik van medicatie in single-use flacons.
- Zie Module Bewaarcondities van parenterale medicatie voor verdere aanbevelingen ten aanzien van het bewaren van medicatie.
Toedienen van parenterale geneesmiddelen
- Pas handhygiëne toe en trek niet-steriele handschoenen voor eenmalig gebruik aan conform de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker en richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.
- Desinfecteer de huid van de patiënt conform de indicaties beschreven in de richtlijn Desinfectie huid & slijmvliezen + puncties.
- Gebruik bij alle toedieningen altijd nieuwe steriele wegwerpnaalden. Neem een nieuwe steriele wegwerpnaald voor een volgende poging na een mislukte intraveneuze injectie met volledig terugtrekken van de naald uit de patiënt.
- Infuuszakken waaraan in de klinische setting een geneesmiddel is toegevoegd mogen maximaal 24 uur aanhangen, tenzij de chemische of microbiologische houdbaarheid korter is. Bloed en bloedderivaten mogen maximaal zes uur aanhangen. Indien een medicament langer dan 24 uur moet inlopen, dan dient het geneesmiddel onder maximale productbescherming voor toediening gereed gemaakt te worden in de apotheek (NVZA GMP-Z Z3-richtlijn 2022).
- Gooi afgekoppelde infuuszak van het patiëntgebonden infuussysteem direct weg in de daarvoor bestemde container conform de lokale afspraken. Dit betekent dat een afgekoppelde infuuszak niet meer mag worden aangesloten na afkoppeling.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Voor patiënten is het belangrijk dat zorgverleners op de hoogte zijn van de adviezen in deze richtlijn met betrekking tot bewaring en voor toediening gereedmaken van parenterale geneesmiddelen. Door de richtlijn op te volgen wordt het risico op een gecontamineerd geneesmiddel verkleind en daarmee de kans op infecties geminimaliseerd.
Kosten (middelenbeslag)
Het is belangrijk om de beschreven infectiepreventiemaatregelen te handhaven, omdat het gebruik van gecontamineerde geneesmiddelen kan leiden tot schade bij de patiënt, zoals infecties en (verlengde) ziekenhuisopname, hetgeen hoge kosten met zich meebrengt.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep verwacht geen problemen voor de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie omdat de beschreven infectiepreventiemaatregelen niet afwijken van de huidige situatie.
Duurzaamheid en hergebruik
Het is belangrijk om de beschreven infectiepreventiemaatregelen te handhaven, omdat het niet juist toepassen ertoe kan leiden dat medicatie gecontamineerd raakt en daardoor weggegooid moet worden. Neem bij twijfel altijd contact op met de apotheker.
Rationale van de aanbeveling
Aanbeveling 1
Voorkom dat het geneesmiddel gecontamineerd raakt tijdens het voor toediening gereedmaken van het geneesmiddel.
Aanbeveling 2
Voorkom dat het geneesmiddel gecontamineerd raakt tijdens het toedienen van het geneesmiddel.
Onderbouwing
Achtergrond
Parenterale geneesmiddelen zijn alle geneesmiddelen die worden geïnjecteerd (waaronder intramusculair, subcutaan en intraveneus). Toediening van parenterale geneesmiddelen geeft een verhoogd risico op infectie bij de patiënt, omdat enkele biologische barrières tegen micro-organismen worden doorbroken. Het voor toediening gereedmaken van parenterale geneesmiddelen vindt in zorginstellingen voornamelijk buiten de apotheek plaats.
Deze module beschrijft welke infectiepreventiemaatregelen genomen dienen te worden voor het veilig voor toediening gereedmaken en het toedienen van de parenterale medicatie. De aanbevelingen in deze richtlijn hebben betrekking op het voor toediening gereedmaken van parenterale geneesmiddelen in een niet-gecontroleerde omgeving buiten de apotheek.
Voor infectiepreventiemaatregelen rondom intraveneuze en intra-arteriële katheters wordt verwezen naar de richtlijn Arteriële & intraveneuze katheters (in ontwikkeling).
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of infection prevention measures when preparing and administrating parenteral medication on healthcare related infection and contamination of the medication.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Cortopassi (1977) performed an experimental study to investigate the effectiveness of scrubbing the additive port of IV-bags with isopropyl alcohol (70%) and polymerized iodine solution (1%) in preventing or reducing bacterial contamination in the preparation of intravenous medication. The study consists of two parts. In part I, the additive ports of IV-bags (50 mL) containing 5% dextrose in water were inoculated with 0.01 mL of S. aureus containing 107-108 organisms. In part II, the additive ports of IV-bags (50 mL) containing 5% dextrose in water were inoculated with 0.1 mL of S. aureus containing 102-103 organisms. Four experimental groups were set up: isopropyl alcohol (70%) (n=40), polymerized iodine solution (1%) (n=40), water (n=40), and a control (n=40). Inoculated bags were then scrubbed with either isopropyl alcohol (70%), polymerized iodine solution (1%), or water. Then, a sterile 5 mL disposable syringe was used to inject sterile water into the IV-bag via the additive site with was inoculated. The IV-solution was then filtered to trap S. aureus, after which the filter was cultured. For our analysis, isopropyl alcohol (70%) versus to control (no scrubbing) is the comparison of interest.
Results
Cortopassi (1977) reported that in part I of the study (0.01 mL of S. aureus containing 107-108 organisms), isopropyl alcohol (2.5% contaminated, 1.00x100 CFU/mL) performed significantly (p=0.05) better than the control group (100% contaminated, 3.78x104 CFU/mL). In part II of the study (0.1 mL of S. aureus containing 102-103 organisms), isopropyl alcohol (0% contaminated, 0 CFU/mL) again performed significantly (p=0.05) better than the control group (78% contaminated, 2.05x102 CFU/mL).
Level of evidence of the literature
Due to the experimental nature of the study, no GRADE could be applied.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effect of infection prevention measures in the preparation and administration of parental medication on healthcare related infection and contamination of the medication with micro-organisms?
P: Patients receiving parental medication.
I: Not applying any of the measures described at C.
C: Wearing gloves when preparing medication, wearing gloves when administering medication to the patient, hand disinfection, disinfecting the medication vial/puncture point, disinfecting the work area where medication is prepared.
O: Healthcare related infection, contamination of the medication with micro-organisms.
In addition, The WIP-guideline Hygiënemaatregelen bij toediening van medicatie en vloeistoffen via injectie was examined in order to answer the clinical question.
Relevant outcome measures
The guideline development group considered healthcare related infection as a critical outcome measure for decision making; and contamination of the medication with micro-organisms as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a 25% difference for dichotomous outcomes (RR <0.8 or >1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com) and Cinahl were searched with relevant search terms until 30 November 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@SRI-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 536 hits. Studies were selected if the study described the preparation or administration of parental medication and infection control measures as named under C. Eighty-eight studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 87 studies were excluded and one was included (Cortopassi, 1977).
Results
Despite not adhering to our PICO due to its experimental nature and the absence of patients, one study was included in the analysis of the literature (Cortopassi, 1977).
Referenties
- Anderson R, Doyle GR, McCutcheon JA. Clinical Procedures for Safer Patient Care Clinical Procedures for Safer Patient Care.2018
- Austin P, Elia M. Improved aseptic technique can reduce variable contamination rates of ward-prepared parenteral doses. J Hosp Infect. 2013 Feb;83(2):160-3. doi: 10.1016/j.jhin.2012.10.009. Epub 2013 Jan 10. PMID: 23313030.
- CDC (2018). Basic Expectations for Safe Care Training Module 6 – Safe Injection Practices.
- Cortopassi RF, Kikugawa CA. Evaluation of antiseptics in the preparation of intravenous admixtures. Am J Hosp Pharm. 1977 Nov;34(11):1193-6. PMID: 930935.
- Dolan SA, Arias KM, Felizardo G, Barnes S, Kraska S, Patrick M, Bumsted A. APIC position paper: Safe injection, infusion, and medication vial practices in health care. Am J Infect Control. 2016 Jul 1;44(7):750-7. doi: 10.1016/j.ajic.2016.02.033. Epub 2016 May 13. PMID: 27184207.
- Gargiulo DA, Sheridan J, Webster CS, Swift S, Torrie J, Weller J, Henderson K, Hannam J, Merry AF. Anaesthetic drug administration as a potential contributor to healthcare-associated infections: a prospective simulation-based evaluation of aseptic techniques in the administration of anaesthetic drugs. BMJ Qual Saf. 2012 Oct;21(10):826-34. doi: 10.1136/bmjqs-2012-000814. Epub 2012 Jun 16. PMID: 22706928.
- Gorski LA. Central venous access device associated infections: recommendations for best practice in home infusion therapy. Home Healthc Nurse. 2010 Apr;28(4):221-9. doi: 10.1097/NHH.0b013e3181d6c3ad. PMID: 20520262.
- Kane E, Bretz G. Reduction in coagulase-negative staphylococcus infection rates in the NICU using evidence-based research. Neonatal Netw. 2011 May-Jun;30(3):165-74. doi: 10.1891/0730-0832.30.3.165. PMID: 21576051.
- Manchikanti L, Falco FJ, Benyamin RM, Caraway DL, Helm Ii S, Wargo BW, Hansen H, Parr AT, Singh V, Hirsch JA. Assessment of infection control practices for interventional techniques: a best evidence synthesis of safe injection practices and use of single-dose medication vials. Pain Physician. 2012 Sep-Oct;15(5):E573-614. PMID: 22996856.
- Nederlandse vereniging van ziekenhuisapothekers (NVZA). GMP-ziekenhuisfarmacie, hoofdstuk Z3 Aseptische handelingen 2022
- NHS (2019). Policy for the Safe Management and Administration of Intravenous Medicines. https://www.solent.nhs.uk/media/1248/policy-for-the-safe-management-and-administration-of-iv.pdf
- Paul G, Bobic R, Dawud J, Ertelt K, Fluhr M, Harms G, Jovanovic J, Klink T, Loh U, Pollitt A, Schäfer E, Schöneck B, Synowzik I, Sethi S, Trautmann M. Bacterial contamination of nonsterile gloves versus hands after hand hygiene. Am J Infect Control. 2021 Nov;49(11):1392-1394. doi: 10.1016/j.ajic.2021.04.002. Epub 2021 Apr 18. PMID: 33882280.
- Roelofsen EE, Schuitenmaker MG, Swart EL, Boom FA. Veiligheid op recept: een protocol voor veilig voor toediening gereedmaken en toedienen van parenteralia door verpleegkundigen. Pharm Weekbl 2007:142; wp 78-83. https://www.npfo.nl/archief/veiligheid-op-recept-een-protocol-voor-veilig-voor-toediening-gereedmaken-en-toedienen-van.
- Suvikas-Peltonen E, Hakoinen S, Celikkayalar E, Laaksonen R, Airaksinen M. Incorrect aseptic techniques in medicine preparation and recommendations for safer practices: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2017 May;24(3):175-181. doi: 10.1136/ejhpharm-2016-001015. Epub 2016 Oct 12. PMID: 31156932; PMCID: PMC6451622.
- V&VN, Handreiking Voor Toediening Gereed Maken (VTGM) van geneesmiddelen, 2022
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention |
Comparison |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Cortopassi, 1977 |
Type of study: experimental study
Setting and country: laboratory, USA
Funding and conflicts of interest: no conflicts of interest. |
Not applicable
|
Four experimental groups were set up: 1) isopropyl alcohol (70%) (n=40), 2) polymerized iodine solution (1%) (n=40), 3) water (n=40), 4) control (n=40)
Inoculated bags were scrubbed with either isopropyl alcohol (70%), polymerized iodine solution (1%), or water. Then, a sterile 5 mL disposable syringe was used to inject sterile water into the IV-bag via the additive site with was inoculated. |
In part I, the additive ports of IV-bags (50 mL) containing 5% dextrose in water were inoculated with 0.01 mL of S. aureus containing 107-108organisms.
In part II, the additive ports of IV-bags (50 mL) containing 5% dextrose in water were inoculated with 0.1 mL of S. aureus containing 102-103 organisms |
Not applicable
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available): The IV-solution was then filtered to trap S. aureus, after which the filter was cultured.
part I of the study (0.01 mL of S. aureus containing 107-108 organisms), isopropyl alcohol (2.5% contaminated, 1.00x100CFU/mL) performed significantly (p=0.05) better than the control group (100% contaminated, 3.78x104CFU/mL).
part II of the study (0.1 mL of S. aureus containing 102-103organisms), isopropyl alcohol (0% contaminated, 0 CFU/mL) again performed significantly (p=0.05) better than the control group (78% contaminated, 2.05x102CFU/mL). |
|
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Suvikas-Peltonen, E. and Hakoinen, S. and Celikkayalar, E. and Laaksonen, R. and Airaksinen, M. Incorrect aseptic techniques in medicine preparation and recommendations for safer practices: A systematic review. European Journal of Hospital Pharmacy. 2017; 24 (3) :175-181 |
Wrong study design in the included studies (no comparative studies) or wrong comparison |
|
Manchikanti, L. and Falco, F. J. E. and Benyamin, R. M. and Caraway, D. L. and Helm Ii, S. and Wargo, B. W. and Hansen, H. and Parr, A. T. and Singh, V. and Hirsch, J. A. Assessment of infection control practices for interventional techniques: A best evidence synthesis of safe injection practices and use of single-dose medication vials. Pain Physician. 2012; 15 (5) :E573-E614 |
Wrong study design (no comparison, only observational)
|
|
Loftus, R. W. and Patel, H. M. and Huysman, B. C. and Kispert, D. P. and Koff, M. D. and Gallagher, J. D. and Jensen, J. T. and Rowlands, J. and Reddy, S. and Dodds, T. M. and Yeager, M. P. and Ruoff, K. L. and Surgenor, S. D. and Brown, J. R. Prevention of intravenous bacterial injection from health care provider hands: The importance of catheter design and handling. Anesthesia and Analgesia. 2012; 115 (5) :1109-1119 |
Wrong focus (catheters) |
|
Bawden, J. C. and Jacobson, J. A. and Jackson, J. C. and Anderson, R. K. and Burke, J. P. Sterility and use patterns of multiple-dose vials. American journal of hospital pharmacy. 1982; 39 (2) :294-297 |
Wrong comparison (multiple dose vials) |
|
Gargiulo, D. A. and Sheridan, J. and Webster, C. S. and Swift, S. and Torrie, J. and Weller, J. and Henderson, K. and Hannam, J. and Merry, A. F. Anaesthetic drug administration as a potential contributor to healthcare-associated infections: A prospective simulation-based evaluation of aseptic techniques in the administration of anaesthetic drugs. BMJ Quality and Safety. 2012; 21 (10) :826-834 |
Wrong study design (simulation study) |
|
Trautmann, M. and Zauser, B. and Wiedeck, H. and Buttenschon, K. and Marre, R. Bacterial colonization and endotoxin contamination of intravenous infusion fluids. The Journal of hospital infection. 1997; 37 (3) :225-36 |
Wrong comparison (time to change infusion system) |
|
Casey, Anna L. and Karpanen, Tarja J. and Nightingale, Peter and Elliott, Tom S. J. The risk of microbial contamination associated with six different needle-free connectors. British Journal of Nursing. 2018; 27 (2) :S18-S26 |
Wrong study design (simulation study) |
|
Harrold, Karen Guide to the safe use of needlefree connectors. British Journal of Nursing. 2019; 28 :1-6 |
Wrong study design (survey) |
|
Kane, Ellen and Bretz, Gwen Reduction in coagulase-negative staphylococcus infection rates in the nicu using evidence-based research. Neonatal Network. 2011; 30 (3) :165-174 |
Wrong publication type (review) |
|
Ruschman, K. L. and Fulton, J. S. Effectiveness of disinfectant techniques on intravenous tubing latex injection ports. Journal of Intravenous Nursing. 1993; 16 (5) :304-308 |
Wrong intervention (disinfecting skin) |
|
Sundermann, Alexander J. and Babiker, Ahmed and Marsh, Jane W. and Shutt, Kathleen A. and Mustapha, Mustapha M. and Pasculle, Anthony W. and Ezeonwuka, Chinelo and Saul, Melissa I. and Pacey, Marissa P. and Tyne, Daria Van and Ayres, Ashley M. and Cooper, Vaughn S. and Snyder, Graham M. and Harrison, Lee H. Outbreak of Vancomycin-resistant Enterococcus faecium in Interventional Radiology: Detection Through Whole-genome Sequencing-based Surveillance. Clinical Infectious Diseases. 2020; 70 (11) :2336-2343 |
Wrong outcome (outbreak) |
|
De Smet, B. and Veng, C. and Kruy, L. and Kham, C. and van Griensven, J. and Peeters, C. and Ieng, S. and Phe, T. and Vlieghe, E. and Vandamme, P. and Jacobs, J. Outbreak of Burkholderia cepacia bloodstream infections traced to the use of Ringer lactate solution as multiple-dose vial for catheter flushing, Phnom Penh, Cambodia. Clinical Microbiology and Infection. 2013; 19 (9) :832-837 |
Wrong outcome (outbreak due to contaminated flushing liquid) |
|
Lieffers, M. A. M. and Mokkink, H. G. A. Disinfection of the skin prior to injections does not influence the incidence of infections; a literature study. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2002; 146 (16) :765-767 |
Wrong intervention (disinfecting skin) |
|
Zingg, W. and Imhof, A. and Maggiorini, M. and Stocker, R. and Keller, E. and Ruef, C. Impact of a prevention strategy targeting hand hygiene and catheter care on the incidence of catheter-related bloodstream infections. Critical Care Medicine. 2009; 37 (7) :2167-2173 |
P does not meet PICO |
|
Charalambous, C. P. and Tryfonidis, M. and Sadiq, S. and Hirst, P. and Paul, A. Septic arthritis following intra-articular steroid injection of the knee--a survey of current practice regarding antiseptic technique used during intra-articular steroid injection of the knee. Clinical rheumatology. 2003; 22 (6) :386-90 |
Design does not meet selection criteria |
|
Matsumoto, S. and Suenaga, H. and Naito, K. and Sawazaki, M. and Hiramatsu, T. and Agata, N. Management of suspected nosocomial infection: An audit of 19 hospitalized patients with septicemia caused by Bacillus species. Japanese Journal of Infectious Diseases. 2000; 53 (5) :196-202 |
Design does not meet selection criteria |
|
Siboni, K. and Olsen, H. and Ravn, E. Pseudomonas cepacia in 16 non-fatal cases of postoperative bacteremia derived from intrinsic contamination of the anaesthetic fentanyl. Clinical and epidemiological observations in Denmark and Holland. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 1979; 11 (1) :39-45 |
Design does not meet selection criteria |
|
Koivisto, V. A. and Felig, P. Is skin preparation necessary before insulin injections? Lancet. 1978; 1 (8073) :1072-1073 |
I does not meet PICO |
|
Frank, M. J. and Schaffner, W. Contaminated aqueous benzalkonium chloride: an unnecessary hospital infection hazard. Journal of the American Medical Association. 1976; 236 (21) :2418-2419 |
Design does not meet selection criteria |
Risk-of-bias-tabel
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome? |
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Cortopassi, 1977 |
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: IV-bags were swabbed. |
Definitely yes
Reason: control is available
|
Not applicable
|
Not applicable
|
Definitely yes
Reason: Standard techniques were used for all groups |
Not applicable
|
Not applicable
|
LOW |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-11-2024
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij het voor toediening gereedmaken en toedienen van medicatie.
Werkgroep:
- Dr. Y. Chahid, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA), voorzitter
- M. Dekens, apotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- N. Vink-van Kimmenade, ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA) (tot april 2023)
- Drs. K. Vliegenthart-Jongbloed, Internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- Dr. J. Hoogenboom-Beuving, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. R.J. Van der Wal, orthopeed, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
- C. van Bree, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- N. van Oosten, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- I. Wijckmans – Kengen, wijkverpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- T. Mollee, revalidatiearts, Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
- S. Y. Chuah, apotheker, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)
- S. Bons, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
- K. Spijkers, adviseur, Patiëntenfederatie Nederland (PFNL)
- R. Kalter, arbeidshygiënist, ArboUnie, Nederlandse vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Met ondersteuning van:
- I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Belfroid, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Youssef Chahid |
Ziekenhuisapotheker, Amsterdam UMC |
Ziekenhuisapotheker Amsterdam UMC |
Geen |
Geen restricties |
|
Carol van Bree |
Deskundige Infectiepreventie CWZ te Nijmegen. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Ingrid Wijckmans-Kengen |
Wijkverpleegkundige Envida |
Onbetaald bij de Professionele Advies Raad (PAR) binnen de organisatie waar ik werk |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith Hoogenboom- Beuving |
Arts-microbioloog, Reinier Haga Medisch Diagnostisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Klaske Vliegenthart |
Internist-infectioloog |
NVII-Commissie kwaliteit |
Geen |
Geen restricties |
|
Marloes Dekens |
Apotheker in opleiding tot ziekenhuisapotheker, Radboudumc Nijmegen, St. Antoniusziekenhuis |
Lid van de activiteiten-commissie van Jong NVZA |
Geen |
Geen restricties |
|
Nandine van Oosten |
Deskundige infectiepreventie, Unic Medical Services bv |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Reska Kalter-Reuver |
Arbeidshygiënist |
Werkzaam bij Arbo Unie |
Geen |
Geen restricties |
|
Robert van der Wal |
Orthopeed |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Selma Bons |
Anesthesioloog |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Sin Ying Chuah |
Apotheker, KNMP |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Terezka Mollee |
Revalidatiearts Merem Medische Revalidatie |
Lid Infectiepreventie-commissie Merem |
Geen |
Geen restricties |
|
Klaartje Spijkers |
Senior-adviseur Patiëntenfederatie |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Parenterale toediening van medicatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (> 40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (± 90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. toediening van medicatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NOG, NOV, Verenso, NIV, VHIG, NVA, NVMM, NVvA, NVR, VCCN, VRA, KNMP, NVZA, NVDV via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
|||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
|
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.