Parenchymafwijkingen risicofactor complicaties na UWI
Uitgangsvraag
Bij welke kinderen is het opsporen van parenchymafwijkingen in de nieren met DMSA na een doorgemaakte UWI van toegevoegde waarde om lange termijn complicaties te voorspellen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wat is de voorspellende waarde van parenchymafwijkingen op DMSA (of andere voorspellende factoren) voor het ontwikkelen van lange termijn complicaties?
- Wat is de voorspellende waarde van andere klinische factoren?
Aanbeveling
Verricht een DSMA bij kinderen met VUR graad III-V, bij voorkeur ten minste 6 maanden na UWI.
Overweeg bij kinderen met recidiverende UWI met koorts een DMSA (bij recidiverende UWIs of bij intercurrente infecties hoeft de DMSA niet te worden uitgesteld tot 6 maanden na de laatste infectie).
Verricht geen DMSA bij kinderen met een typische UWI met koorts.
Overwegingen
Parenchymafwijkingen op DMSA
Met name bilaterale en ernstige parenchymafwijkingen bij patiënten met VUR en een UWI lijken de kans te verhogen op een daling van de GFR. (Hooggradige) VUR lijkt gecorreleerd met het optreden van parenchymschade (module 'Parenchymafwijkingen nieren na UWI') en de beschikbare evidence laat geen conclusie toe over VUR als onafhankelijke risicofactor voor verminderde GFR (zonder parenchymschade). Ook zijn er hierdoor onvoldoende follow up data van nierfunctie bij kinderen met UWIs met parenchymschade zonder VUR, met een of meerdere UWIs, mogelijk omdat er een sterke correlatie is tussen VUR en parenchymschade.
Hoewel de mate van schade voorspellend is, maken de meeste onderzoeken die prevalentie/incidentie van schade beschrijven hierin geen onderscheid.
VUR
Bij de overwegingen worden bovenstaande voor- en nadelen uit tabel 1 meegewogen en afgezet tegen de number needed to detect van DSMA in verschillende risicogroepen.
Hiervoor wordt de prevalentie van littekens in verschillende risicogroepen gebruikt, en de kans op lange termijn gevolgen (zie de module 'Lange termijn gevolgen en follow up UWI').
Bij het formuleren van de aanbevelingen werd de kans op parenchymafwijkingen, de voorspellende waarde ervan op het optreden van lange termijn consequenties meegenomen, evenals de belasting van dit onderzoek en de number needed to detect (die afhankelijk is van de vooraf kans).
Hierbij moet worden vermeld dat de data in verband met selectiebias in de follow-up waarschijnlijk een overschatting geven van alle gemeten parameters.
Ernstige en bilaterale parenchymschade lijkt een voorspeller van lange termijnschade.
Ernstige en bilaterale littekens komen bij ongecompliceerde UWIs met koorts niet ofnauwelijks voor, en milde littekens bij 5-10% van de kinderen. Bij deze groep kinderen is bekend dat de kans op lange termijn complicaties op kinderleeftijd zeer laag-0% is, en de kans op complicaties op volwassenleeftijd <1%. Daarom verandert de aanbeveling ten opzichte van de richtlijn uit 2011, en wordt DMSA bij kinderen< 6 maanden met typische UWI (zonder risicofactoren) niet meer aangeraden en dus ook geen follow-up gedaan in deze kinderen.
Kinderen met VUR graad III-V hebben een grote kans op parenchymschade, waarvan deels ernstige en bilaterale schade. Parenchymschade is een extra voorspeller voor lange termijn complicaties, en kan helpen bij het vaststellen van behandeling van VUR en follow up beleid.
Jonge kinderen met recidiverende UWIs hebben ook een verhoogde kans op parenchymschade, en de kans stijgt met het aantal recidieven. Het meest bepalend voor de uitkomst is het onderzoeken en behandelen van onderliggende oorzaken van recidiverende UWIs. Het vaststellen van parenchymschade kan helpen bij het bepalen van de follow-up.
In verband met de dynamiek van parenchymveranderingen wordt aangeraden de DMSA tenminste 6 maanden na de infectie te verrichten.
Echter kan ook daarna nog progressie en regressie van parenchymschade optreden (Swerkersson, 2017; Keren 2015).
Aangezien complicaties zelden zijn en meestal pas na jaren optreden, kan ook gewacht worden met DMSA tenzij de uitslag van de DMSA van invloed is op een therapiebeslissing ten aanzien van onderliggende pathologie.
Onderbouwing
Achtergrond
In de vorige richtlijn was de vraag: Wat is het risico op nier-gerelateerde morbiditeit bij kinderen die parenchymafwijkingen in de nieren hebben ontwikkeld. Om te bepalen of DMSA ter opsporing van parenchymafwijkingen gerechtvaardigd is, is het van belang om te weten of parenchymafwijkingen een additioneel risico geven op lange termijn complicaties, al dan niet in combinatie met aanwezigheid van andere risicofactoren.
Deze vraag overlapt deels met de module 'Lange termijn gevolgen en follow up UWI'. Deze was gericht op het kwantificeren van lange termijncomplicaties na UWIs op kinderleeftijd. Een risicogroep is de groep met kinderen met parenchymschade, die in deze module nader werd onderzocht, gezien het belang voor de aanbeveling omtrent het verrichten van DMSA ter opsporing van parenchymschade.
Conclusies
Parenchymafwijkingen op DMSA
|
Laag GRADE |
Parenchymafwijkingen in de nieren na een UWI geven mogelijk een verhoogd risico op verminderde GFR bij patienten met UWI en VUR graad III-V. Er zijn aanwijzingen dat dit risico samenhangt met de mate van parenchymafwijkingen en met aanwezigheid van VUR.
De geïncludeerde studies bevatten geen data over parenchymafwijkingen bij patiënten zonder VUR met UWI en de kans op verminderde nierfunctie.
Bronnen: (Kang, 2016; Gebäck, 2015; Yavuz, 2014; Chen, 2013; Yiee, 2010) |
|
Zeer laag GRADE |
Het is onduidelijk of parenchymafwijkingen in de nieren na een UWI bij VUR het risico op hypertensie beïnvloeden. Er zijn aanwijzingen dat parenchymafwijkingen in de nieren (voornamelijk met VUR) een verhoging in de systolische bloeddruk kunnen geven.
Bronnen: (Gebäck, 2014; Fidan, 2013) |
|
Laag GRADE |
Parenchymafwijkingen in de nieren geven mogelijk een verhoogd risico op zwangerschapshypertensie (overwegend met VUR).
Bronnen: (Gebäck, 2016; Roihuvuo-Leskinen, 2015) |
|
Laag GRADE |
Het is onduidelijk of de aanwezigheid van VUR een verhoogd risico op verminderde nierfunctie geeft onafhankelijk van parenchymschade. Ernstige VUR (graad 4 tot 5) lijkt een verhoogd risico te geven op verminderde nierfunctie vergeleken met milde VUR (graad 1 tot 3).
Bronnen: (Kang, 2016; Gebäck, 2015; Chen, 2013) |
|
- GRADE |
Er is te weinig bewijs gevonden om een uitspraak te doen over het risico op lange termijn complicaties van de volgende factoren: anatomische afwijkingen, geslacht en recidiverende UWI. |
VUR
|
- GRADE |
Op basis van de beschikbare evidence en analyses zijn de verschillende risicogroepen gedefinieerd die deels overlappen:
Hoger risico op parenchymschade:
Laag risico op parenchymschade:
Bronnen: Coulthard, 1997; Hsu, 2016; Keren, 2015; Najib, 2009; Shaik, 2014; Sheu, 2013) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Gebäck (2014; 2015) beschreef de bloeddruk en nierfunctie van 86 vrouwen met een UWI doorgemaakt op de kinderleeftijd en een klinisch risico op complicatie (te weten parenchymafwijkingen in de nieren of recidiverende UWIs), gemeten op een mediane leeftijd van 27 jaar en 41 jaar. In dit cohort hadden 58 vrouwen parenchymafwijkingen op DMSA bij inclusie, 47 met unilaterale en 9 met bilaterale parenchymafwijkingen. Bloeddruk werd gemeten met 24uurs ambulante meting, nierfunctie met klaring van 51Cr-EDTA. In deze groep had 59% VUR, waarvoor 21% chirurgische reïmplantatie onderging (op onbekende leeftijd). Tevens werden obstetrische complicaties beschreven (Gebäck, 2016) van 72 vrouwen uit dit cohort met en zonder parenchymafwijkingen.
Yiee (2010) rapporteerde de voorspellende waarde van parenchymafwijkingen op DMSA na 6 maanden voor nierfunctie na korte follow-up in een cohort van kinderen met VUR na pyelonefritis. In een lineair regressie model werd de correlatie berekend voor unilaterale versus bilaterale parenchymafwijkingen en voor de ernst van parenchymafwijkingen.
Kang (2016) beschreef perioperatieve prognostische factoren voor chronische nierziekte in kinderen met geopereerde VUR na een follow-up van 100 maanden, waaronder DMSA parenchymafwijkingen status en VUR-graad. Operatie-indicaties waren: hoge VUR-graad, recidiverende pyelonefritis ondanks profylaxe, ernstige parenchymafwijkingen of voorkeur van ouders. In dit cohort had 32% VUR-graad 4 tot 5. Chronische nierziekte, gedefinieerd als een eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 voor minstens 3 maanden, werd geconstateerd in 11%. Het was onduidelijk hoeveel kinderen in dit cohort een UWI hadden doorgemaakt.
Yavuz (2014) beschreef voorspellende waarde van parenchymafwijkingen voor verminderde GFR in een cohort met kinderen met primaire VUR na een UWI (gemiddeld 9 jaar oud). DMSA werd 3 tot 6 maanden na een UWI verricht en voorafgaand aan de start van de studie. De GFR meting werd minimaal 4 weken na een UWI gedaan, echter is exacte follow-up duur onbekend. In de groep met parenchymafwijkingen had 25% VUR-graad 1 tot 2, 60% graad 3 en 16% graad 4 tot 5. In de groep zonder parenchymafwijkingen had 53% VUR-graad 1 tot 2, 39% graad 3 en 8% graad 4 tot 5.
Fidan (2013) rapporteerde voorspellende waarde van de mate van parenchymafwijkingen voor hypertensie na 2 jaar follow-up in een cohort van kinderen met VUR (mediane leeftijd 7 jaar, range: 1 tot 9). Van de 240 kinderen werden parenchymafwijkingen in 48% gezien, VUR-graad 2 in 17% en ≥ graad 3 in 83%. De aanleiding voor VUR diagnose en geschiedenis van UWI werd niet vermeld. Bij follow-up werd hypertensie gezien in 30 kinderen (13%), waarvan 13 reeds hypertensie had bij inclusie (allen met parenchymafwijkingen).
Chen (2013) beschreef retrospectief voorspellende factoren voor chronische nierziekte en hypertensie in 173 kinderen met VUR (mediane leeftijd 10 maanden bij VUR diagnose, range: 4 tot 43 maanden) na een onbekende follow-up duur. Vrijwel alle kinderen waren gediagnosticeerd na een UWI (95%) en 17% had anatomische afwijkingen (onder andere renale agenesie, obstructie, dysplasie). VUR ernst werd verdeeld in 4 groepen: unilateraal en graad 1 tot 3, unilateraal en graad 4 tot 5, bilateraal en graad 1 tot 3 en bilateraal en graad 4 tot 5.
Een cross-sectionele studie (Roihuvuo-Leskinen, 2015) van 85 vrouwen gediagnosticeerd met primaire non-obstructieve VUR na een UWI op de kinderleeftijd bekeek nierfunctie en proteïnurie. De gemiddelde leeftijd was 41 jaar, 63% van dit cohort had ernstige VUR op kinderleeftijd (33% geopereerd) en 55% parenchymafwijkingen in de nieren. Tevens bekeken ze retrospectief 175 zwangerschappen van 85 vrouwen.
Resultaten
Parenchymafwijkingen op DMSA
Nierfunctie. Vijf studies beschreven de voorspellende waarde van parenchymafwijkingen in de nieren voor verminderde GFR; vier cohorten met kinderen met VUR na een UWI en follow-up tot aan volwassen leeftijd, en een cohort met volwassen vrouwen met een UWI doorgemaakt op de kinderleeftijd, waarvan 59% VUR had. Yiee (2010) beschreef een lagere GFR (kreatinineklaring) op de kinderleeftijd in de bilaterale parenchymafwijkingen groep versus geen of unilaterale parenchymafwijkingen: 100 mL/min/1.73 m2 versus 123 mL/min/1.73 m2, p = 0,048. Bilaterale parenchymafwijkingen waren significant gecorreleerd met lagere kreatinineklaring vergeleken met unilaterale parenchymafwijkingen, maar de ernst van parenchymafwijkingen niet. Dit cohort telde slechts 8 kinderen in de bilaterale litteken groep, 18 in de unilaterale en 3 in de groep zonder parenchymafwijkingen. Yavuz (2014) beschreef in een cohort met VUR (n=93) en follow-up tijdens kinderleeftijd een GFR van 125 mL/min/1.73 m2 in kinderen mét versus 188 mL/min/1.73 m2 in kinderen zonder parenchymafwijkingen (p = 0,01). De ernst van parenchymafwijkingen was tevens significant gecorreleerd met verminderde GFR. Echter was follow-up duur onbekend in deze studie en werd DMSA 3 tot 6 maanden na een UWI verricht. Een retrospectief cohort (Chen, 2013) van kinderen met VUR (onbekende follow-up, n=173) berekende een hazard ratio (HR) van 3,66 (95% C.I. 1,32 tot 10,16, p = 0,01) voor parenchymafwijkingen als risicofactor voor chronische nierinsufficiëntie (≥stadium 2) in multivariabele analyse. Er was slechts beperkte evidence voor lange termijn follow-up. Gebäck (2015, n=86, mediane leeftijd 41 jaar) beschreef een GFR van 81 mL/min/1.73 m2 in vrouwen met bilaterale parenchymafwijkingen (n=9) versus 107 mL/min/1.73 m2 in vrouwen zonder of met unilaterale parenchymafwijkingen (n=75) (p < 0.001). Vanwege een sterke correlatie met VUR-graad was littekengraad niet gecorreleerd met GFR in een multivariabele analyse. Slechts één retrospectief cohort (Kang, 2016) van geopereerde VUR noemde een niet-significant verschil in chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2) na 8 jaar follow-up: parenchymafwijkingen graad 4 tot 5 (gecontraheerde of niet-zichtbare nier) versus graad 0-3 (geen, enkel of multipele defecten op DMSA) HR 6.0 (0.76 tot 47.65, p =0,09) in univariabele analyse. In dit cohort had 30% geen UWI doorgemaakt voor inclusie en werd een DMSA scan perioperatief verricht.
Hypertensie. Gebäck (2014) rapporteerde bij 86 vrouwen (n58 met parenchymafwijkingen) geen significant verschil in het aantal patiënten met hypertensie in de groep met en zonder parenchymafwijkingen (26 versus 11%, p = 0,18) na 35 jaar follow-up. De gemiddelde systolische bloeddruk was wel significant hoger in de groep met parenchymafwijkingen vergeleken met de groep zonder parenchymafwijkingen voor zowel de gemiddelde 24-uurs bloeddruk (117.6 versus 114.2 mmHg; P=0.03), dagbloeddruk (121.2 versus 118.4 mmHg; P=0.04) en nachtbloeddruk (106.5 versus 101.7 mmHg, P=0.01).
Na 2 jaar follow-up (Fidan, 2013) van 240 kinderen (22 met milde en 93 met ernstige parenchymafwijkingen) ontwikkelden 17 patiënten hypertensie in de parenchymafwijkingen groep (15%) versus geen patiënten in de groep zonder parenchymafwijkingen. Er was geen significant verschil in hypertensieve patiënten in de groep met ernstige parenchymafwijkingen versus milde parenchymafwijkingen (19 versus 11, p = 0,21). De gemiddelde ambulant gemeten bloeddruk was 139/87 mmHg in de groep met ernstige parenchymafwijkingen en 130/80 mmHg in de milde groep (p < 0,05). Echter werd het percentage patiënten met een doorgemaakte UWI niet vermeld.
Zwangerschapshypertensie. Een retrospectief cohort (Gebäck, 2016; 72 vrouwen) beschreef zwangerschapshypertensie in 15% in de groep met parenchymafwijkingen en 0% in de groep zonder parenchymafwijkingen. De gemiddelde systolische bloeddruk bij laatste antenatale bezoek was significant hoger in de groep met parenchymafwijkingen dan in de groep zonder parenchymafwijkingen (115 in de groep zonder parenchymafwijkingen, 120 in de groep met unilaterale parenchymafwijkingen en 134 in de groep met bilaterale parenchymafwijkingen; P < 0,05). In een retrospectief cohort van 86 vrouwen met non-obstructieve VUR (Roihuvuo-Leskinen, 2015) werd een significant verschil beschreven in zwangerschapshypertensie tussen vrouwen met en zonder parenchymafwijkingen (33% versus 13%; P = 0,04). De gemiddelde bloeddruk van beide groepen werd niet vermeld.
VUR
Nierfunctie. Een retrospectief cohort (Chen, 2013) van kinderen met VUR (n=173, 41% geopereerde VUR, onbekende follow-up) verrichte een multivariabele analyse met VUR-graad als risicofactor voor chronische nierinsufficiëntie (≥stadium 2). Een niet significante HR werd berekend voor bilaterale VUR-graad 4 tot 5 versus unilaterale VUR graad I-III (1,73 (95% C.I. 0,62 tot 4,78, p = 0,29). Gebäck (2014, n=86, mediane leeftijd 41 jaar) beschreef een correlatie tussen ernst van VUR en verminderde nierfunctie in een model zonder parenchymafwijkingen (p = 0,02). Vanwege een sterke correlatie met littekengraad in de nieren was VUR graad niet gecorreleerd met verminderde GFR in multivariabele analyse inclusief parenchymafwijkingen (P = 0,10). Echter beschreef Kang (2016) een HR van 7.4 (P = 0,02) voor VUR-graad 4 tot 5 (n=32) versus graad 1 tot 3 (n=68) in een model met parenchymafwijkingen. Dit retrospectieve cohort beschreef chronische nierinsufficiëntie (eGFR < 60 mL/min/1.73 m2) na 8 jaar follow-up onder kinderen met geopereerde VUR.
Bewijskracht van de literatuur
Parenchymafwijkingen in de nieren
De bewijskracht voor verminderde nierfunctie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid).
De bewijskracht voor hypertensie is met 3 niveaus verlaagd gezien de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie), de extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor zwangerschapshypertensie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
VUR
De bewijskracht voor verminderde nierfunctie is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
Beeldvorming strategieën
De studies van La Scola, Narchi, Soccorso en Wong zijn beschreven in de module 'Beeldvorming VUR en andere structurele afwijkingen'.
La Scola (2013) bekeek retrospectief de accuratesse, stralingsbelasting en kosten van vijf verschillende diagnostische strategieën voor kinderen tussen 2 maanden en 3 jaar oud met een eerste febriele UWI. Deze studie is beschreven in de module 'Beeldvorming VUR en andere structurele afwijkingen'.
Het percentage gemiste parenchymschade was voor de verschillende strategieën in de richtlijnen van RCH, NICE, TDA, AAP en ISPN respectievelijk: 100%, 62%, 0%, 100% en 53%.
De AAP en RCH strategie bevelen geen late DMSA aan voor het opsporen van littekens, dus daarvoor kan ook geen sensitiviteit en specificiteit berekend worden. De TDA strategie beveelt een late DMSA aan bij alle kinderen die een afwijking hebben op de acute DMSA, dus daar is de sensitiviteit 100%. NICE en ISPN bevelen een late DMSA aan om littekens op te sporen bij atypische UWI (NICE) en afwijkende echografie/in aanwezigheid VUR(ISPN) en hadden een vergelijkbare sensitiviteit (respectievelijk 0,38 en 0,44) en specificiteit (respectievelijk 0,84 en 0,86).
Als de getallen gerapporteerd in La Scola omgerekend worden naar het aantal kinderen dat een DMSA zou moeten krijgen om bij 1 kind parenchymschade op te sporen (number needed to detect), is dat voor de strategieën ISPN 2,8 (56/20), NICE 1,6 (11/7) bij kinderen <6 maanden en 4,7 (47/10) bij kinderen >6 maanden, TDA 3,6 (160/45). Bij AAP en RCH wordt geen DMSA gedaan.
Narchi (2015) bekeek in een retrospectief cohort van 43 kinderen tussen de 2 maanden en 2 jaar oud met een eerste febriele UWI hoeveel afwijkingen aan de nieren werden gemist bij het toepassen van de NICE (2007) en AAP (2011) richtlijnen en kwam tot iets lagere percentages voor NICE (44% gemist) dan La Scola (62% gemist).
Soccorso (2010) bekeek retrospectief de rol van MCUG bij kinderen onder 1 jaar oud met een eerste febriele UWI. Echografie werd tijdens de opname verricht, DMSA minimaal 3 maanden na de UWI en MCUG op een ongedefinieerd moment. Er werden 427 kinderen geïncludeerd (40% meisjes, mediane leeftijd 5 maanden) en opgesplitst in 2 groepen: groep A met normale echografie (n=354) en groep B met abnormale echografie (n=73). De meest voorkomende echografische afwijkingen waren matige tot ernstige hydroureteronefrose en duplex systeem. In beide groepen werd gekeken naar het aantal patiënten met littekens op DMSA en vervolgens naar het verschil in aantal patiënten met VUR alle graden in af- en aanwezigheid van littekens.
In groep A werd parenchymschade op DMSA gezien in 38/354 (11%), waarvan 21/38 (55%) VUR op MCUG liet zien. Van de patiënten met een normale DMSA in deze groep werd VUR gezien in 48/316 (15%). In totaal werd bij 69/354 (19%) VUR, doorgaans laaggradig zonder specificatie naar VUR graad, gezien in groep A waarbij allen werden behandeld met antibiotische profylaxe en geen doorbraak UWI werden gezien.
In groep B werden littekens gezien in 43/73 (59%) van de patiënten, waarvan 23 (53%) met VUR. Echter van de patiënten zonder littekens in groep B werd VUR graad II-V gezien in 22/30 (73%) patiënten. In totaal had 45/73 (62%) VUR in groep B, waarvan bij follow-up sprake van doorbraak UWIs was in 12%.
Wong (2010) bekeek retrospectief de voorspellende waarde van verschillende beeldvorming strategieën die aanbevolen worden in de NICE richtlijn voor het identificeren van urologische afwijkingen (afwijkingen die chirurgische of medische ingreep vereisen) voor kinderen tot 2 jaar oud met een eerste febriele UWI. In totaal werden 820 kinderen, verspreid over 9 pediatrische afdelingen van regionale ziekenhuizen in China, geïncludeerd. Echografie en MCUG werd zo snel mogelijk uitgevoerd na succesvolle behandeling (niet nader gespecificeerd). DMSA werd na 4 tot 6 maanden gedaan als VUR was geïdentificeerd op de MCUG. Voor de overige groep was DMSA optioneel. De mediane leeftijd bij de diagnose van eerste febriele UWI was 3,8 maanden en 30% meisje.
De DMSA werd gedaan bij 612 kinderen, na een mediaan van 6,03 maanden, om littekens op de nieren vast te stellen. 66 kinderen (11%) hadden littekens op DMSA in verschillende graden. Het risico op abnormale DMSA was hoger bij patiënten met een hogere VUR-graad. De mate van littekens was ook erger bij patiënten met een hogere VUR-graad.
Tabel 1 Positieve en negatieve gevolgen van het wel en niet opsporen van parenchymschade met DMSA als gouden standaard1
1Achtergrondinformatie
module 'Parenchymafwijkingen risicofactor complicaties': parenchymschade en VUR/rec UWI verhoogt de kans op lange termijn gevolgen van UWI
module 'Parenchymafwijkingen nieren na UWI': kinderen met VUR graad III-V en recidiverende UWI hebben een verhoogde kans op parenchymschade. Ook een procalcitonine > 0,5 mg/l geeft een hogere kans op parenchymschade (en koorts en mogelijk CRP).
module 'Lange termijn gevolgen en follow up UWI': lange termijn gevolgen komen bij kinderen met 1 UWI, geen VUR graad III-V en geen ernstige/bilaterale parenchymschade(dat laatste is gecorreleerd met VUR graad III-V en recidiverende UWI) op kinderleeftijd niet voor en zijn op volwassenleeftijd zeer zelden.
Lange termijn complicaties treden met name op bij kinderen met bilaterale/ernstige parenchymschade al dan niet in combinatie met VUR graad III-V.
Bewijskracht van de literatuur
Voor de uitkomstmaat risico op parenchymschade is kwaliteitsbeoordeling van de studies niet mogelijk, gezien het beschrijvende karakter van de studies.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: patiënten met een UWI doorgemaakt op de kinderleeftijd;
I: prognostische factoren: 1. Parenchymafwijkingen op DMSA; 2. Parenchymafwijkingen op DMSA en of andere risicofactoren (VUR, leeftijd, geslacht);
O: lange termijn complicaties na UWI op de kinderleeftijd.
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte de volgende lange termijn complicaties voor de besluitvorming als kritieke uitkomstmaten: verminderde nierfunctie, hypertensie en obstetrische complicaties.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaten als volgt: 1. verminderde nierfunctie gedefinieerd als een glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) van < 80 mL/min/1.73 m2, afname van GFR t.o.v. controlegroep, chronische nierinsufficiëntie of niertransplantatie. 2. Hypertensie gedefinieerd als een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg. 3. Obstetrische complicaties gedefinieerd als zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, proteïnurie. Premature partus en foetale groeivertraging werden aanvankelijk ook meegenomen als obstetrische complicaties maar de werkgroep definieerde deze niet als relevante uitkomstmaten wegens beperkte literatuur en vermoedelijk weinig gerelateerd risico.
De werkgroep definieerde vooraf geen klinisch (patiënt) relevant verschil.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) is op 13 september 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en overige designs. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 573 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: UWI op de kinderleeftijd, lange termijn complicaties. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 20 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 9 studies definitief geselecteerd.
Negen onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Gebäck, C., Hansson, S., Himmelmann, A., Sandberg, T., Sixt, R., & Jodal, U. (2014). Twenty-four-hour ambulatory blood pressure in adult women with urinary tract infection in childhood. Journal of hypertension, 32(8), 1658-1664.
- Gebäck, C., Hansson, S., Martinell, J., Milsom, I., Sandberg, T., & Jodal, U. (2016). Obstetrical outcome in women with urinary tract infections in childhood. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 95(4), 452-457.
- Gebäck, C., Hansson, S., Martinell, J., Sandberg, T., Sixt, R., & Jodal, U. (2015). Renal function in adult women with urinary tract infection in childhood. Pediatric Nephrology, 30(9), 1493-1499.
- Hannula, A., Perhomaa, M., Venhola, M., Pokka, T., Renko, M., & Uhari, M. (2012). Long-term follow-up of patients after childhood urinary tract infection. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 166(12), 1117-1122.
- Ladomenou, F., Bitsori, M., & Galanakis, E. (2015). Incidence and morbidity of urinary tract infection in a prospective cohort of children. Acta Paediatrica, 104(7), e324-e329.
- Najib, K. H., Fallahzadeh, E., Fallahzadeh, M. K., Fallahzadeh, M. H., & Erjaee, A. (2009). Renal scar formation in children with recurrent urinary tract infections. Iran Red Crescent Med J, 11(1), 93-5.
- Roihuvuo‐Leskinen, H. M., Vainio, M. I., Niskanen, K. M., & Lahdes‐Vasama, T. T. (2015). Pregnancies in women with childhood vesicoureteral reflux. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 94(8), 847-851.
- Toffolo, A., Ammenti, A., & Montini, G. (2012). Long‐term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: a review. Acta Paediatrica, 101(10), 1018-1031.
Evidence tabellen
Evidence table for prognostic studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Geback, 2014 |
Type of study: Prospective follow-up study from original cohort
Setting: Follow-up clinic Cohort born 1950-68
Country: Sweden
Source of funding: grants from the West Region, Sweden and the Gothenburg Medical Society |
Inclusion criteria: UTI at age 0-16 yr (median age 5 yr), referral to adult follow-up clinic due to clinical risk for complication Exclusion criteria: -
(original cohort n111) N= 86 Mean age ± SD: t1 27 yr t2 41 yr Sex: 100% F
Other characteristics: Risk for complication: renal scarring 54/111 and predisposition to UTI 57/111. |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring Class 1: split function ≥45% Class 2: 40–44% Class 3: less than 40%
No scarring 28/86 Unilateral scarring 47/58 Bilateral scarring 9/58 Class 1 9/58 Class 2 15/58 Class 3 34/58
VUR 51/86 Grade 2 15/51 Grade 3 14/51 Grade 4 14/51 |
Endpoint of follow-up: 23-50 yr, median 35 yr
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 25 (22.5%)
Reasons for incomplete outcome data described? 14/111 declined 3 emigrated 2 deceased (non-related cause) 1 pelvoureteric stenosis
9/86 excluded from correlations analyses: 2 with unilateral nephrectomy and 7 with hypertension before study entry, similar results in sensitivity analysis with all (n= 86) |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Decreased GFR mGFR 81 in bilateral scarring (n11) mGFR 107 in no or unilateral (n75) P < 0.0001
mGFR class 3 scarring vs class 1/2
correlation severity of VUR in child hood and low GFR in adult age also when adjusted for hypertension or age (p=0.01)
Model including scarring: Grade scarring p=0.36 due to a strong relationship between these two variables (p<0.0001)
Hypertension 15/58 (26%) with scarring P = 0.18 (threshold mean daytime BP
With vs without scarring: (P = 0.03, P = 0.04, and P = 0.01) |
No difference in age, BMI, mean office BP or ambulatory diastolic BP in pt with and without scarring.
C/ In univariate analysis severe VUR in childhood is correlated with decreased GFR in adulthood, also when adjusted for hypertension and age in multivariate analysis. However, when also including grade of renal scarring in the model showed non-significant relationship to GFR for both variables, due to a strong relationship between these two variables.
|
|
Geback, 2016 |
Type of study: Retrospective cohort, follow-up study from original cohort
Setting: Follow-up clinic Cohort born 1950-68
Country: Sweden
Source of funding: grants from the West Region, Sweden and the Gothenburg Medical Society |
Inclusion criteria: UTI at age 0-16 yr (median age 5 yr), referral to adult follow-up clinic due to clinical risk for complication Exclusion criteria: -
(original cohort n111) N= 72(151 pregnancies) Mean age ± SD: 41 yr Sex: 100% F
Other characteristics: Scarring group (n 48): VUR 31% No scarring (n 24): |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring DMSA > 6 mo after UTI Class 1: split function ≥45% Class 2: 40–44% Class 3: less than 40%
Scarring 48/72 Class 1 8/48 Class 2 10/48 Class 3 30/48 Unilateral 39/48 Bilateral 9/48
|
Endpoint of follow-up: 26–50 yr, median 36 yr
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 25 (22.5%)
Reasons for incomplete outcome data described? 14/111 declined 3 emigrated 2 deceased (non-related cause) 1 pelvoureteric stenosis (14 no pregnancy)
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Pregnancy hypertension sBP during pregnancy unilateral scars 118 ± 10 bilateral scars 126 ± 14 P = 0.0005 with vs without scarring At last antenatal visit Bilateral scars 134 ± 14 P 0.005 N pregnancy hypertension 7/48 with scarring (15%)
|
C/ Women with unilateral or bilateral renal damage had significantly higher SBP compared with women without renal damage |
|
Roihuvuo- Leskinen, 2015 |
Type of study: Retrospective cohort Setting: Children’s hospital, diagnosis in 1955-1965
Country: Finland
Source of funding: Tampere University Hospital, grant 3101 |
Inclusion criteria: History of non-obstructive VUR diagnosed after UTI
Exclusion criteria: outflow obstruction or any neurological pathology
N= 87(175 pregnancies) Mean age ± IQR: 7 ± 5-9 Age at VUR diagnosis: 4.5 yr (0.2-12) Sex: 48% F VUR surgery: 33% |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring Renal scars refer to unilateral or bilateral scars detected by ultrasound in adulthood. |
Endpoint of follow-up: 38 yr (range 27-43)
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 21/213 (10%) Reasons for incomplete outcome data described? 14/21 died, cause not reported 7/21 ESRD |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Pregnancy hypertension With vs without scarring: 33% vs 13% P = 0.04 |
Results for GFR not included in analysis due to indirectness of scarring measurement and insufficient body of evidence. |
|
Yiee, 2010 |
Type of study: Prospective cohort Setting: pediatric urology clinics, 2005-07
Country: United States
Source of funding: National Institutes of Health grant |
Inclusion criteria: History of febrile UTI resulting in diagnosis of VUR
Exclusion criteria: DMSA < 6 mo, non-toilet-trained, renal transplant, other renal anomalies.
N= 29 Mean age ± IQR: 7 ± 5-9 Sex: 48% F
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring DMSA > 6 mo after UTI Grade 0 no scar Grade 1 scars in 1-2 segments Grade 2 in 3-4 segments Grade 3 scars in >4 segments Grade 4 global atrophy
No scarring 3 (10%) Unilateral 18 (62%) Bilateral 8 (28%)
|
Endpoint of follow-up: 6 mo + median 3.2 mo(IQR 1.7-8.2)
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 1/29 (3%) Reasons for incomplete outcome data described? Missing measurements |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Decreased GFR mean creatinine clearance 100.1, 95% CI (79.6, 120.6) with bilateral disease 123, 95% CI (110, 135.7) with unilateral or no disease P = 0.048
Unilateral grade 3 or 4 scars (n16) vs grade 3 or 4 scars and any degree of contralateral scar (n8) P = 0.043
overall average scar grade |
Linear regression model (no VUR included in model).
Median 24-hr protein excretion and serum creatinine not significant between unilateral and bilateral.
C/ Severity of scarring taking both kidneys into account does not predict creatinine clearance with short-term follow-up. Unilateral scarring carries a statistically significant higher creatinine clearance compared with bilateral scarring. |
|
Kang, 2016 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University Children’s Hospital, 1991-2013
Country: Republic of Korea
Source of funding: |
Inclusion criteria: Surgically treated VUR and post pubertal follow-up
Exclusion criteria: CKD preoperatively and other urological anomalies (UPJO, ureterocele, posterior urethral valves, neurogenic bladder)
N= 101 Mean age (IQR): Sex: 45% F
Other characteristics: 0 fUTI 30% Recurrent fUTI 30% |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring DMSA peri-operative Grade 0 normal Grade 1 equivocal Grade 2 single renal defect Grade 3 multiple renal defects Grade 4 contracted kidney in comparison to contralateral side Grade 5 nonvisualized kidney
VUR VUR 1-3 68% VUR 4-5 32%
|
Endpoint of follow-up: 100.0 mo (IQR 69-137)
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): none
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Decreased GFR Perioperative predictors of CKD Univariate model DMSA grade 4-5 vs 0-3 HR 6.0 (0.76-47.65) P 0.089 VUR grade 4-5 vs 1-3 HR 4.3 (1.23-15.08) P 0.022
Multivariate model VUR grade 4-5 vs 1-3 HR 7.4 P 0.015 |
Cox regression model (VUR included in model).
Indications for surgical correction of VUR: low probability of spontaneous resolution, high grade reflux, recurrent febrile UTI despite antibiotic prophylaxis, extensive renal scarring and parent preference.
De novo CKD manifested in 10.9% of the patients during a median follow-up of 97 mo.
C/ preoperative uric acid levels and the presence of high grade reflux were significant predictors of de novo CKD. |
|
Yavuz, 2014 |
Type of study: Prospective cohort
Setting: University Hospital, 2009-11
Country: Turkey
Source of funding: None. |
Inclusion criteria: Primary VUR
Exclusion criteria: Additional renal malformations, eGFR < 30, recent UTI within 4 weeks, reflux surgery or spontaneous resolution.
N= 93 Sex: 62% F
Other characteristics: Scarring group Mean age 9 yr VUR 3 60% VUR 4-5 16% Non scarring group Mean age 8 yr VUR 1-2 53% VUR 3 39% VUR 4-5 8% |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring DMSA 3-6 mo after UTI none (no segments affected), mild (1-2 segments affected), moderate (2-3 segments affected) severe (≥4 segments affected)
Scarring 57/93 Moderate 12/57 Severe 13/57 No scarring 36/93 |
Endpoint of follow-up: Unclear
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): none
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Decreased GFR All GFR formulas: GFR significantly lower in scarring group (p = 0.01).
Creat clearance Non scarring 188.3, SD 62.8 Scarring 125, SD 59.7 P = 0.01 Mild scar 142.8 (45.9-284.2) Moderate 118.1 (57.5-167.6) Severe 74.5 (8.9-234) Mild vs severe P < 0.05 |
No multivariate model with VUR
VUR grade higher in scarring group (P = 0.02)
C/ All eGFR equations were negatively correlated with grade of RS (p < 0.05). |
|
Fidan, 2013 |
Type of study: Prospective cohort
Setting: University Hospital
Country: Turkey
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: VUR attending follow-up clinic Exclusion criteria: -
N= 240 Mean age (range): 7 yr (1-19) Sex: 63% F
Other characteristics: Scarring 115/240 (48%) N pt with UTI history unknown Grade 2 41/240 Grade 3 62/240 Grade 4 73/240 Grade 5 64/240 |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring Mild: focal defects in uptake, Moderate: uptake 20-40%, Severe: shrunken kidney with a relative uptake of less than 20%.
Mild scarring: 22/240 Moderate-severe: 93/240
|
Endpoint of follow-up: Mean 24 mo
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): none
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Hypertension Mean ABPM Moderate/severe: 139/87 P < 0.05)
N Hypertensive Non scarring 0/125 (0%) Scarring 17/115 (15%) No p value
Severity of scarring Number of hypertensive patients not significant: 11 in mild scarring group vs 19 in moderate/severe group (P = 0.208) |
Hypertension: mean of 3 consecutive office measurements > 95th percentile for age, sex, and height.
Hypertension at baseline in 13/240 (5.4%), all with scarring Hypertension at follow-up in 30/240 (12.5%), all with scarring.
|
|
Chen, 2013 |
Type of study: Retrospective cohort
Setting: University hospital, 1994-2009
Country: Taiwan
Source of funding: None |
Inclusion criteria: Primary VUR (diagnosis with UTI 95%)
Exclusion criteria: posterior urethral valves, ectopic ureterocele, neurogenic bladder, and other obstructive uropathies
N= 173 Median age (IQR): 10 mo (4-43 mo) at VUR diagnosis Sex: 47% F
Other characteristics: AB prophylaxis 85% VUR surgery 41% Structural anomaly 17%
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring DMSA > 6 mo after UTI
VUR groups 1. Unilateral, grade 1-3: 48/173 2. Unilateral, grade 4-5: 18/173 3. Bilateral, grade 1-3: 30/173 4. Bilateral, grade 4-5: 42/173
|
Endpoint of follow-up: Unknown
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 47 (27%)
Reasons for incomplete outcome data described? No records of DMSA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
CKD stage ≥2 Multivariate model adjusted hazard ratio: HR (95% CI)
Younger age of VUR diagnosis: ≥ 5 yr vs < 1 yr aHR 0.16 (0.05-0.51) P = 0.002 Scarring: yes vs no aHR 3.66 (1.32-10.16) P = 0.01 APN: yes vs no
Not associated: VUR grade: bilateral, high vs unilateral low aHR 1.73 (0.62-4.78) P = 0.293 Gender: aHR 1.06 (0.51–2.24) P = 0.871 Structural anomaly: aHR 1.37 (0.72–2.60) P = 0.336 Recurrent UTI; aHR 2.37 (0.53–10.62) P = 0.260
Hypertension VUR grade: P = 0.085 Group 1: 4 (11.1%) Group 2: 1 (7.1%) Group 3: 5 (23.8%) Group 4: 10 (33.3%) |
Regression model included: gender, age of diagnosis of VUR, grade of primary VUR, presence of bilateral VUR, and corrective surgery for VUR
C/ a younger age of VUR diagnosis, renal scarring, and a history of APN were risk factors for developing CKD stage 2 or higher.
No significant differences in the incidence of hypertension among the four VUR grade groups.
No significant differences in either systolic or diastolic blood pressure among the four VUR grade groups after adjusting for age at VUR diagnosis and gender |
Table of quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
Level of evidence
|
|
Gebäck, 2014, |
Unclear, potential bias due to inclusion of patients with clinical risk for complication |
Yes, median 35 yr |
Yes |
yes |
22.5% loss to follow-up, acceptable reasons |
Yes for kidney function, not for blood pressure |
B |
|
Gebäck ,2016 |
Unclear, potential bias due to inclusion of patients with clinical risk for complication |
Yes, median 36 yr |
Unclear |
Yes |
Yes, Gebäck, 2014/15 and additional n=14 without pregnancy |
No |
B |
|
Yiee, 2010 |
Yes |
No, relatively short follow-up (8-14 mo) |
Yes |
Yes |
Yes, low loss 3% |
Yes, linear regression model. However, no correction for VUR |
B |
|
Kang, 2016 |
Yes, however 30% no UTI |
Yes, median 8 yr |
Yes |
Yes |
Yes, none lost |
Yes, multivariate analysis |
B |
|
Yavuz, 2014 |
Yes |
Unclear, timing follow-up not described |
Unclear when GFR was measured |
Unclear, DMSA timing 3-4 mo after UTI |
Yes, none lost |
No, no correction for VUR |
B |
|
Fidan, 2013 |
No, unclear number of VUR patients with UTI history |
Yes, 24 mo |
Yes |
Yes, however timing DMSA unknown |
Yes, none lost |
No |
B |
|
Chen, 2013 |
Yes |
Unclear |
Yes |
Yes |
27% loss to follow-up, no DMSA records found |
Yes, multivariate model |
B |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Toffolo 2012 |
andere outcome: geen prognostische factoren |
|
Hannula 2012 |
andere interventie: parenchymafwijkingen gemeten met echo |
|
Ladomenou 2015 |
andere outcome: geen prognostische factoren |
|
Yilmaz, 2012 |
andere outcome |
|
Rodriguez, 2011 |
Narrative review en andere outcome: geen complicaties |
|
Calderon-Margalit, 2018 |
andere populatie: onduidelijk hoeveel afwijkingen diagnose nav UWI |
|
Jung, 2016 |
andere outcome: voorspellen acute schade op DMSA |
|
Ishikura, 2016 |
andere populatie: geen resultaat voor alleen diagnose nav UWI |
|
Yavuz, 2016 |
andere populatie: geen resultaat voor alleen diagnose nav UWI |
|
Soliman, 2015 |
andere populatie: geen resultaat voor alleen diagnose nav UWI |
|
Garcia-Nieto, 2012 |
andere outcome: geen lange termijn, GFR rondom DMSA |
|
Lee, 2011 |
andere outcome: voorspellen acute schade op DMSA |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.