Parenchymafwijkingen nieren na UWI
Uitgangsvraag
Welke kinderen met UWI zijn at risk voor parenchymafwijkingen van de nieren en hoe groot is de kans hierop?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Hoe groot is de kans op parenchymafwijkingen in de nieren?
- Welke prognostische factoren zijn geassocieerd met het voorkomen van parenchymafwijkingen in de nieren?
Aanbeveling
Bij deze uitgangsvraag zijn geen aanbevelingen geformuleerd.
Overwegingen
De huidige vraag dient als informerende literatuur voor de uitgangsvragen met betrekking tot de follow-up van UWI. Voor deze uitgangsvraag volgen geen overwegingen of aanbevelingen.
De werkgroep doet een aanbeveling voor het onderzoeken van optreden van parenchymafwijkingen bij de groep patienten zonder VUR en bij patienten met recidiverende UWIs.
Onderbouwing
Achtergrond
Pyelonefritis, met name indien laat (of on-) behandeld, kan leiden tot blijvende beschadiging van het nierparenchym met eventuele lange termijn gevolgen. Ook vesico-ureterale reflux (VUR) kan leiden tot nierparenchymschade, onafhankelijk van een pyelonefritis. In Nederland wordt bij bepaalde patiëntencategorieën aangeraden beeldvorming te doen om parenchymdefecten op te sporen, voor eventuele periodieke follow up om deze potentiele gevolgen in een asymptomatisch stadium op te sporen. De vraag is welke kinderen at risk zijn voor parenchymafwijkingen in de nieren en hoe groot het risico erop is, afhankelijk van wel/geen onderliggende afwijkingen, soort verwekker en leeftijd.
Conclusies / Summary of Findings
|
- GRADE |
De prevalentie van parenchymafwijkingen in de nieren na een acute pyelonefritis bij kinderen ligt tussen de 10 tot 44% (mediaan 18,8; IQR 13,5 tot 26,5).
De prevalentie van parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis bij kinderen zonder VUR of met laaggradige VUR ligt tussen de 6 tot 18%. De prevalentie van parenchymafwijkingen bij VUR graad III-V ligt tussen de 14 tot 68%.
Bij kinderen zonder VUR of CAKUT komen na een eerste UWI met koorts geen ernstige parenchymafwijkingen voor (DMSA na 2 jaar).
De gevonden percentages zijn waarschijnlijk een overschatting in verband met waarschijnlijke selectiebias; de meeste studies bevatten hoge percentage kinderen met VUR graad III-V en kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen (selectie van kinderen die ernstiger ziek zijn die ook een hogere kans op parenchymafwijkingen hebben) en waarbij DMSA vaker wordt gedaan (exclusie van minder zieke kinderen zonder DMSA).
Bronnen: (Shaikh, 2014; Leroy, 2013; Shaikh, 2010; Hsu, 2016; Lucas-Sáez, 2014; Sheu, 2011; Bush, 2015; Sheu, 2013; Hussein, 2010; Keren 2015) |
|
Redelijk GRADE |
Laaggradige VUR (graad 1 tot 2) heeft waarschijnlijk geen hoger risico op parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Hsu, 2016; Sheu, 2011; Bush, 2015; Sheu, 2013) |
|
Redelijk GRADE |
VUR graad III-V (graad 3 tot 5) heeft waarschijnlijk een hoger risico op parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis, waarbij het risico toeneemt per VUR-graad.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Hsu, 2016; Sheu, 2011; Swerkersson, 2017; Bush, 2015; Sheu, 2013) |
|
Redelijk GRADE |
Een verwekker anders dan E. coli geeft, onafhankelijk van VUR, waarschijnlijk geen verhoogd risico op parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Hussein, 2010) |
|
Zeer laag GRADE |
We zijn onzeker over de associatie tussen recidiverende UWIs en parenchymafwijkingen.
Bronnen: (Swerkersson, 2017; Bush, 2015; Sheu, 2013) |
|
Laag GRADE |
Leeftijd waarop een UWI opgelopen wordt lijkt niet voorspellend te zijn voor parenchymafwijkingen.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Sheu, 2011; Karavanaki, 2017; Bush, 2015; Sheu, 2013; Hussein, 2010) |
|
Hoog GRADE |
Geslacht is geen onafhankelijke voorspeller voor parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Sheu, 2011; Karavanaki, 2017; Bush, 2015; Sheu, 2013; Hussein, 2010) |
|
Laag GRADE |
Er zijn beperkte aanwijzingen dat een verhoogd procalcitonine voorspellend is voor parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis.
Bronnen: (Leroy, 2013; Hsu, 2016; Lucas-Sáez, 2014; Sheu, 2011; Karavanaki, 2017) |
|
Redelijk GRADE |
Een verhoogd CRP resulteert waarschijnlijk in een hoger risico op parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis, waarbij het risico toeneemt bij een hoger CRP.
Bronnen: (Shaikh, 2014; Leroy, 2013; Hsu, 2016; Sheu, 2011; Karavanaki, 2017) |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies
Deelvraag 1: Prevalentie parenchymafwijkingen
In 11 studies (2 systematische reviews en 9 studies) wordt een range beschreven van 10 tot 44% parenchymafwijkingen op late DMSA bij kinderen met een UWI met koorts oftewel een acute pyelonefritis. In de meerderheid van de studies werden kinderen met een normale acute DMSA verondersteld geen parenchymafwijkingen op late DMSA te hebben. Deze 11 studies zijn onder deelvraag 2 verder beschreven. De prevalentie van parenchymafwijkingen bij kinderen zonder VUR of met laaggradige VUR ligt tussen de 6-18%. De prevalentie van parenchymafwijkingen bij VUR graad III-V ligt tussen de 14-68%.
Drie aanvullende studies beschreven enkel een prevalentie van parenchymafwijkingen.
- Keren (2015) beschrijft een studie waarbij data van 2 prospectieve cohorten werden samengevoegd. Het VUR-cohort bevat de placeboarm van de multicenter RIVUR-trial, waarbij 259 (15% lost to follow-up) kinderen van 2 tot 71 maanden met VUR na een eerste/tweede UWI de antibiotische profylaxeplacebo kregen. Het non-VUR cohort (CUTIE-trial) includeerde 176 kinderen (10% lost to follow-up) zonder VUR na een eerste/tweede UWI. Van de kinderen zonder VUR (88% meisjes) had 6% parenchymafwijkingen op de DMSA na 2 jaar, in de VUR-groep 10%, in VUR graad III-V 14%. De vergelijking van parenchymafwijkingen in kinderen met VUR versus geen VUR was niet significant (gecorrigeerde OR 2,05; 95% BI 0,77 tot 5,48). Er was een hoog percentage dysfunctioneel plassen bij inclusie (46 tot 59%).
- Hari (2014) randomiseerde in een dubbelblinde RCT kinderen tussen 1 tot 12 jaar (mediaan 4,6 jaar) met VUR na een acute pyelonefritis naar de placeboarm van antibiotische profylaxe. In de placeboarm (n= 43, 67% VUR graad III-V) werd in 16% nieuwe of verergering van bestaande parenchymafwijkingen gezien.
- Renata (2013) beschreef parenchymafwijkingen onder 31 kinderen (0 tot 8 jaar) met acute pyelonefritis in een prospectieve observationele studie. Op de DMSA na 6 maanden werden parenchymafwijkingen gezien in 16%.
Samenvattend laten de studies een prevalentie van parenchymafwijkingen na acute pyelonefritis bij kinderen zien variërend tussen de 10 tot 44% (mediaan 18,8; IQR 13,5 tot 26,5). De prevalentie van parenchymafwijkingen bij kinderen zonder VUR of met laaggradige VUR ligt tussen de 6 tot 18%. De prevalentie van VUR graad III-V ligt tussen de 14 tot 68%. Keren (2015) liet zien dat kinderen zonder VUR 2 jaar na de UWI met koorts geen ernstige parenchymschade hadden, en maar 1 patiënt matige schade had.
Deze prevalenties zijn berekend als het percentage parenchymafwijkingen op late DMSA van de totale populatie. Hierbij worden kinderen met een normale acute DMSA verondersteld geen parenchymafwijkingen te hebben op late DMSA. Aangezien de meerderheid van de studies alleen een late DMSA verrichtte indien er afwijkingen op acute DMSA gezien werden en gezien de heterogene populatie, dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Deelvraag 2: Risicofactoren parenchymafwijkingen
Drie systematische reviews onderzochten risicofactoren voor parenchymafwijkingen.
- Een systematische review (Shaikh, 2014) includeerde studies waarbij parenchymafwijkingen op late DMSA beschreven werden bij kinderen na een 1e UWI zonder VUR. Negen studies werden meegenomen (totale populatie n=1280). Koorts werd gezien in 48% en afwijkende echobevindingen in 20%. Kinderen met een normale acute DMSA werden verondersteld geen parenchymafwijkingen op late DMSA te hebben. Er werd een multivariabele regressie verricht met 3 modellen voor het voorspellen van parenchymafwijkingen: model A bevatte klinische variabelen (koorts, pathogeen anders dan E. coli, abnormale echo). Model B bevatte additionele biomarkers (polymorfonucleaire cellen (PMN) en CRP). In model C werd VUR toegevoegd. Per model werd de accuratesse als voorspeller voor parenchymafwijkingen gegeven als Area Under the Curve (AUC).
- Leroy (2013) includeerde 13 studies (totale populatie n=1011) naar kinderen met acute pyelonefritis waarbij PCT gemeten werd. Er zijn 3 studies meegenomen die ook door Shaikh (2014) geïncludeerd zijn. In een multivariabele regressie werd de associatie van parenchymafwijkingen met PCT, CRP en WBC berekend. De gemiddelde leeftijd was 27 maanden, de prevalentie van parenchymafwijkingen op late DMSA was 13,4%.
- Shaikh (2010) includeerde 9 studies naar acute pyelonefritis. Kinderen met een normale acute DMSA werden verondersteld geen parenchymafwijkingen op late DMSA te hebben. Er werden geen absolute getallen voor de prevalentie van parenchymafwijkingen gegeven. De associatie van parenchymafwijkingen en de aanwezigheid en graad van VUR werd berekend in een random effects model.
Er zijn 10 retro en prospectieve cohortstudies meegenomen.
- In een prospectieve cohortstudie (Hsu, 2016) werd onder 388 kinderen met acute pyelonefritis parenchymafwijkingen op DMSA gezien in 28,6%. DMSA werd alleen herhaald na 6 maanden indien schade op acute DMSA zichtbaar was. Echoafwijkingen werden gezien in 34%. Multivariabele regressie werd gedaan met de volgende variabelen: procalcitonine, CRP, WBC, VUR, echoafwijkingen, leeftijd en geslacht.
- In een retrospectieve multicenter studie (Lucas-Sáez, 2014) werden parenchymafwijkingen beschreven in 219 kinderen tussen 1 tot 14 weken oud met acute pyelonefritis zonder urologische afwijkingen. Parenchymafwijkingen werden gezien in 10,1%. Echoafwijkingen werden gezien in 27%. Logistische regressieanalyse en diagnostische accuratesse voor PCT als voorspeller van parenchymafwijkingen werd gedaan.
- Sheu (2011) includeerde prospectief 112 kinderen <2 jaar met acute pyelonefritis zonder andere urinewegaandoeningen. Kinderen met intermitterende UWI voor herhaalde DMSA werden uitgesloten. Parenchymafwijkingen werden gezien in 30.4%. In 21% werden afwijkende echobevindingen gezien (hydronefrose, dubbelnier, agenesie). Multivariabele regressie met: leeftijd, geslacht, procalcitonine, CRP, WBC, VUR, acute DMSA.
- In een retrospectieve cohortstudie (Swerkersson, 2017) werden parenchymafwijkingen beschreven in 1003 kinderen met een eerste symptomatische UWI (mediane leeftijd 3 maanden). Kinderen met urinewegobstructie, urogenitale malformatie en asymptomatische bacteriurie werden uitgesloten. Parenchymafwijkingen werden gezien in 20.2%. Multivariabele regressie voor kinderen <2 jaar met acute pyelonefritis en abnormale acute DMSA: VUR, recidiverende UWI, pathogeen, acute schade. Bij analyses werden kinderen zonder acute schade meegenomen in de groep zonder parenchymafwijkingen bij DMSA na 90 dagen.
- Karavanaki (2017) includeerde retrospectief 244 kinderen <24 maanden oud met acute pyelonefritis zonder ernstige urinewegafwijkingen, eerdere UWI of antibioticagebruik. DMSA werd herhaald na 6 maanden tot 1 jaar indien acute schade op DMSA. Parenchymafwijkingen op late DMSA werden beschreven in 13,9%. Afwijkende echobevindingen werden gezien in 30%. Multivariabele regressie: leeftijd, geslacht, WBC, ANC, CRP, PCT, echoafwijkingen, VUR en therapie delay.
- Hussein (2015) beschreef prospectief parenchymafwijkingen in 414 kinderen met acute pyelonefritis waarbij urogenitale operatie of anomalieën behalve VUR uitgesloten werden. Parenchymafwijkingen werden beschreven in 11,1%. Multivariabele regressie voor parenchymafwijkingen op DMSA na 4 tot 6 maanden: VUR, polymorfisme ACE gen en DD genotypes.
- In een cross-sectionele studie (Bush, 2015) werden parenchymafwijkingen in 618 kinderen beschreven van 0-18 jaar (mediaan 3,4 jaar) met acute pyelonefritis. Kinderen met een solitaire nier, ectopische ureter, ureterocele of urethrakleppen werden uitgesloten. Er werden parenchymafwijkingen op late DMSA (gemiddeld na 3,5 maand verricht) beschreven in 18,5% van kinderen na een eerste UWI. In 45% waren meer dan 1 UWI opgetreden voor inclusie. Afwijkende echobevindingen werden gezien bij 17%. Multivariabele regressie: leeftijd geslacht, VUR, echoafwijkingen, eerdere UWIs.
- Sheu (2013) includeerde prospectief 518 kinderen <2 jaar met acute pyelonefritis waarbij kinderen met urogenitale aandoeningen uitgesloten werden. Parenchymafwijkingen na 6 maanden werden gevonden in 20,7%. In 54% werden afwijkende echobevindingen gezien (VUR-geassocieerd, dilatatie, dubbelnier, agenesie). Multivariabele regressie met: leeftijd, geslacht, VUR, recidiverende UWI.
- Hussein (2010) includeerde prospectief 104 kinderen met acute pyelonefritis waarvan in 44% parenchymafwijkingen beschreven werden 6 maanden na acute DMSA. Multivariabele regressie met: leeftijd, geslacht, VUR, pathogeen, polymorfisme TGF en VEGF gen. Voor polymorfisme werd vergeleken met een gezonde controlecohort.
Resultaten Prognostische factoren
Laaggradige VUR
Een systematische review en vier cohortstudies beschrijven laaggradige VUR (graad 1 tot 2) als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. In de systematische review (Shaikh, 2014) gaf een gepoolde analyse van 9 studies een niet-significant verschil in risico op parenchymafwijkingen voor laaggradige VUR vergeleken met geen VUR. Tevens beschreven 3 cohortstudies (Sheu, 2011; Bush, 2015; Sheu, 2013) geen associatie. Echter beschreef een enkele studie (Hsu, 2016) een significante OR van 6,43 (95% BI 1,69 tot 24,53) VUR I-II versus geen VUR, met zeer grote spreiding in betrouwbaarheidsinterval.
VUR graad III-V
Een systematische review en vijf cohortstudies beschrijven VUR graad III-V als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. In de systematische review (Shaikh, 2014) gaf een gepoolde analyse van 9 studies een verhoogd risico op parenchymafwijkingen bij een hogere VUR-graad: graad 3 een OR van 2,90 (95% BI 1,48 tot 5,71) en graad 4 tot 5 een OR van 23,70 (95% BI 6,56 tot 85,63). Eveneens beschreef Bush (2016) een hoger risico per toename in graad: graad 3 met OR 2,93 (95% BI 1,64 tot 5,24), graad 4 een OR van 7,85 (95% BI 3,76 tot 16,38) en graad 5 een OR van 103,1 (95% BI 12,53 tot 848,99). Hsu (2016) beschreef een OR van 9,52 (95% BI 3,68 tot 24,64). Swerkersson (2017) beschreef een OR van 4,5 (95% BI 1,3 tot 5,3) bij graad 3-5 voor progressie van parenchymschade. Echter beschreef een enkele studie (Sheu, 2011) geen associatie met parenchymafwijkingen bij VUR graad III-V.
Verwekker anders dan E. coli
Een systematische review en een cohortstudie met lage bias risico beschrijven een verwekker anders dan E. coli als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. In de systematische review (Shaikh, 2014) werd deze factor in 3 multivariabele modellen berekend, waarbij een significante OR van 2,31 (95% BI 1,36 tot 3,94) en 2,33 (95% BI 1,14 tot 4,76) werd gevonden in de modellen zonder VUR. Echter in het model met VUR (hoogste AUC) gaf een verwekker anders dan E. coli geen significante OR voor parenchymafwijkingen. Eveneens beschreef Hussein (2010) dat een verwekker anders dan E. coli geen onafhankelijke prognostische factor was in een regressie model welke VUR bevatte.
Recidiverende UWI
Drie cohortstudies beschrijven recidiverende UWI als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na acute pyelonefritis. Een retrospectieve studie (Swerkersson, 2017) beschreef een OR van 3,8 (95% BI 1,3 tot 11,5) voor progressie van parenchymschade. Een prospectieve studie (Sheu, 2013) een OR 4,35 (95% CBI 2,33 tot 8,09) met een hoger risico voor kinderen met recidiverende UWI. Bush (2015) beschreef een hoger risico op parenchymafwijkingen bij kinderen met 2 pyelonefritis episodes voor inclusie (OR 1,92; 95% BI 1,08 tot 3,42) en bij ≥3 episodes (OR 2,35; 95% BI 1,40 tot 3,93).
Leeftijd
Een systematische review en vijf cohortstudies beschrijven leeftijd als onafhankelijke prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. Volgens de systematische review (Shaikh, 2014) en 4 cohortstudies (Sheu, 2011; Karavanaki, 2017; Sheu, 2013; Hussein, 2010) is leeftijd geen onafhankelijke prognostische factor van parenchymafwijkingen na UWI. Bush (2015) noemt een minimaal verhoogd risico voor oudere leeftijd (per jaar OR 1,14; 95% BI 1,07 tot 1,21) in een model met VUR. In deze studie werden ook kinderen geïncludeerd met meerdere UWIs bij inclusie, waarvoor werd gecorrigeerd in de analyse.
Geslacht
Een systematische review en vijf cohortstudies beschrijven geslacht als onafhankelijke prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. Alle studies beschrijven geen significant verschil in risico op parenchymafwijkingen tussen mannelijk en vrouwelijk geslacht.
Procalcitonine
Een systematische review en vier cohortstudies beschrijven een verhoogd PCT als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een acute pyelonefritis. De systematische review (Leroy, 2013) beschrijft op basis van 1011 patiënten waarbij PCT gemeten (n135 met parenchymafwijkingen) een adjusted OR (aOR) van 1,7 (95% BI 1,5 tot 2,0) voor PCT als continue variabele, en bij een afkapwaarde van PCT ≥0.5 een aOR van 3,4 (95% BI 2,1 tot 5,7) met een AUC van 0,75. Er is gecorrigeerd voor VUR. Sheu (2011) beschrijft tevens een hoger risico op parenchymafwijkingen bij verhoogd PCT (OR 3,13; 95% BI 1,55 tot 6,34) met een AUC van 0,94 indien PCT ≥3,5 bij opname en een AUC van 0,96 bij PCT≥1,0 na behandeling. Hierbij is gecorrigeerd voor andere variabelen zoals VUR en leeftijd. Hsu (2016) noemt PCT als prognostische factor voor parenchymafwijkingen (OR 2,11; 95% BI 1,74 tot 2,57). Twee retrospectieve studies (Lucas-Sáez, 2014, kleine sample size; Karavanaki, 2017, hoog risico op bias) beschrijven een niet-significant verschil in risico op parenchymafwijkingen (OR 1,0; 95% BI 0,9 tot -1,1, en coefficient 0,06; SE 0,03).
C-reactief proteïne
Twee systematische reviews (Shaikh, 2014; Leroy, 2013) en drie cohortstudies beschrijven een verhoogd CRP als prognostische factor voor parenchymafwijkingen na een UWI. Er zijn drie studies die door beide systematische reviews geïncludeerd zijn. Shaikh (2014) beschrijft een OR van 2,66 (95% BI 1,57 tot 4,52) voor CRP >40 mg/L (n963 kinderen met een UWI waarbij CRP gemeten, n163 met scarring). Leroy (2013) beschrijft een OR van 2,2 (95% BI 1,7 tot 2,9; met een AUC van 0,70) voor CRP als continue variabele (n479 kinderen waarbij CRP gemeten in analyse) die hoger wordt bij CRP als dichotome uitkomstmaat (CRP≥20 geeft een OR van 4,6; 95% BI 2,3 tot 9,4; CRP≥30 van 4,2; 95% BI 2,3 tot 7,9). Echter, drie cohortstudies (Hsu, 2016; Sheu, 2011; Karavanaki, 2017) beschrijven een niet-significant verschil in risico op parenchymafwijkingen (OR 0,90; 95% BI 0,77 tot 1,06 en coefficient 0,00; SE 0,00).
Overige factoren
- In een systematische review (Shaikh, 2014) werd een significant hoger risico op parenchymafwijkingen beschreven bij kinderen met koorts: OR 1,78 (1,05 tot 3,03) met VUR en OR 2,30 (1,56 tot 3,40) zonder VUR.
- In twee cohortstudies werd geen verschil in risico voor parenchymafwijkingen beschreven voor polymorfisme in het ACE gen en het VEGF gen. Het TGFβ-1 509T allel zou mogelijk een voorspeller van parenchymafwijkingen kunnen zijn, onafhankelijk van VUR. (OR 6,1; 95%BI 2,4 tot 15,5).
Bewijskracht van de literatuur
De bewijskracht voor de uitkomstmaat laaggradige VUR is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat VUR graad III-V is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat atypische verwekker anders dan E. coli is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat recidiverende UWI is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); extrapoleerbaarheid (bias ten gevolge van indirectheid) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat leeftijd is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat geslacht is met 0 niveaus verlaagd.
De bewijskracht voor de uitkomstmaat procalcitonine is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).
De bewijskracht voor de uitkomstmaat CRP is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de tegenstrijdige resultaten (inconsistentie).
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
P: kinderen met UWIs;
I: prognostische factoren;
C: afwezigheid prognostische factoren;
O: parenchymafwijkingen nieren.
Relevante prognostische factoren
De werkgroep achtte de aanwezigheid van VUR, atypische verwekker, recidiverende UWI, leeftijd, procalcitonine (PCT) en c-reactief proteïne (CRP) voor de besluitvorming kritieke prognostische factoren.
De werkgroep definieerde de uitkomstmaat parenchymafwijkingen in de nieren als volgt: focale of diffuse verminderde uptake op Tc-99m dimercaptosuccinic acid (DMSA) 6 maanden na initiële UWI.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com) is op 24 april 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, RCT’s en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 290 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: betreffende kinderen met een UWI waarbij een DMSA is verricht na de acute fase ter opsporing van parenchymafwijkingen in de nieren. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 87 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens x studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 12 (+1 geen full tekst, volgen mogelijk) studies definitief geselecteerd.
Elf onderzoeken zijn beschreven zonder literatuuranalyse voor deelvraag 1. Er zijn 12 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse voor deelvraag 2. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.
Referenties
- Bush, N. C., Keays, M., Adams, C., Mizener, K., Pritzker, K., Smith, W., ... & Snodgrass, W. T. (2015). Renal damage detected by DMSA, despite normal renal ultrasound, in children with febrile UTI. Journal of pediatric urology, 11(3), 126-e1.
- Hari, P., Hari, S., Sinha, A., Kumar, R., Kapil, A., Pandey, R. M., & Bagga, A. (2015). Antibiotic prophylaxis in the management of vesicoureteric reflux: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pediatric Nephrology, 30(3), 479-486.
- Hsu, C. C., Tsai, J. D., Ku, M. S., Chen, S. M., Liao, P. F., Hung, T. W., ... & Sheu, J. N. (2016). Antimicrobial Resistance and Diagnostic Imaging in Infants Younger Than 2 Months Old Hospitalized With a First Febrile Urinary Tract Infection. The Pediatric infectious disease journal, 35(8), 840-845.
- Hussein, A., Askar, E., Elsaeid, M., & Schaefer, F. (2009). Functional polymorphisms in transforming growth factor-beta-1 (TGFβ-1) and vascular endothelial growth factor (VEGF) genes modify risk of renal parenchymal scarring following childhood urinary tract infection. Nephrology Dialysis Transplantation, 25(3), 779-785.
- Hussein, A., Elderwy, A. A., Askar, E., Afifi, N., Askar, G., Metwalley, K. A., & Alsaeid, M. (2015). Impact of common functional polymorphisms in renin angiotensin system genes on the risk of renal parenchymal scarring following childhood urinary tract infection. Journal of pediatric urology, 11(3), 152-e1.
- Karavanaki, K. A., Soldatou, A., Koufadaki, A. M., Tsentidis, C., Haliotis, F. A., & Stefanidis, C. J. (2017). Delayed treatment of the first febrile urinary tract infection in early childhood increased the risk of renal scarring. Acta Paediatrica, 106(1), 149-154.
- Keren, R., Shaikh, N., Pohl, H., Gravens-Mueller, L., Ivanova, A., Zaoutis, L., ... & Pope, M. (2015). Risk factors for recurrent urinary tract infection and renal scarring. Pediatrics, 136(1), e13-e21.
- Leroy, S., Fernandez-Lopez, A., Nikfar, R., Romanello, C., Bouissou, F., Gervaix, A., ... & Stefanidis, C. J. (2013). Association of procalcitonin with acute pyelonephritis and renal scars in pediatric UTI. Pediatrics, 131(5), 870-879.
- Lucas Sáez, E., Lucas-Sáez, E., Ferrando Monleón, S., Ferrando-Monleón, S., Marin Serra, J., Marín-Serra, J., ... & Peris Vidal, A. (2014). Predictive factors for kidney damage in febrile urinary tract infection. Usefulness of procalcitonin. Nefrología (English Edition), 34(4), 451-457.
- Renata, Y., Jassar, H., Katz, R., Hochberg, A., Nir, R. R., & Klein-Kremer, A. (2013). Urinary concentration of cytokines in children with acute pyelonephritis. European journal of pediatrics, 172(6), 769-774.
- Shaikh, N., Craig, J. C., Rovers, M. M., Da Dalt, L., Gardikis, S., Hoberman, A., ... & Shope, T. (2014). Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: a meta-analysis with individual patient data. JAMA pediatrics, 168(10), 893-900.
- Shaikh, N., Ewing, A. L., Bhatnagar, S., & Hoberman, A. (2010). Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics, 126(6), 1084-1091.
- Sheu, J. N., Chang, H. M., Chen, S. M., Hung, T. W., & Lue, K. H. (2011). The role of procalcitonin for acute pyelonephritis and subsequent renal scarring in infants and young children. The Journal of urology, 186(5), 2002-2008.
- Sheu, J. N., Wu, K. H., Chen, S. M., Tsai, J. D., Chao, Y. H., & Lue, K. H. (2013). Acute 99mTc DMSA scan predicts dilating vesicoureteral reflux in young children with a first febrile urinary tract infection: a population-based cohort study. Clinical nuclear medicine, 38(3), 163-168.
- Swerkersson, S., Jodal, U., Sixt, R., Stokland, E., & Hansson, S. (2017). Urinary tract infection in small children: the evolution of renal damage over time. Pediatric Nephrology, 32(10), 1907-1913.
Evidence tabellen
Evidence table for prognostic studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Prognostic factor(s) |
Follow-up
|
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Shaikh, 2014 |
Type of study: Meta-analysis
Literature search MEDLINE, EMBASE. 1950 to 2011
A: Bressan, 2009 B: Craig, 1998 C: Hoberman, 1999 D: Kotoula, 2009 E: Levtchenko, 2001 F: Montini, 2007 G: Prat, 2003 H: Taskinen, 2005 I: Tuerlinckx, 2005
Study design Six observational and 3 RCT’s.
Setting and Country: in- and outpatient setting in Europe, Australia and United States |
Inclusion criteria: children aged 0-18 yr; first UTI; DMSA >5 mo
509/1054 (48%) temp>39 163/1247 (13%) VUR III-V 8,4 % non E Coli pathogen Abnormal US 224/1126 (20%)
Exclusion criteria: If UTI was not the main inclusion criterium, only neonates included, VUR, n < 25, >30% loss to follow-up.
N, age range (mo) A: 72, 0.2-36 B: 304, 0-60 C: 309, 1-24 D: 57, 2-108 E: 80, 1.5- 180 F: 450, 1-84 G: 77, 1-144 H: 62, 0.2-186 I: 68, 1-168
Total patient group N= 1280 48.1% fever Abnormal US 19.9% |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Scarring on DMSA: any photopenia with or without a change in the renal contour
PMN = polymorphonuclear cell count %
US no clear definition
|
Endpoint of follow-up: DMSA >5mo
For how many studies were no complete outcome data available? N (%): 14/23 (61%)
The authors of the other 14 articles did not respond to requests for data or could not provide data. Studies with >30% loss to follow-up were excluded.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring (n 1280) 199 (15.5%) of first UTI 97 (19.1%) of febrile UTI 59 (10.7%) of non-febrile UTI VUR none 98 (11.1%) VUR I+II 35 (17.5%) VUR III 30 (26.8%) VUR IV+V 35 (68.6%)
2. Associated factors Multivariate model OR (95% CI) Model A: Temperature ≥39°C Score ≥1 84.6 / 40.8 Model B: Score ≥2 87.0 / 42.5 Model C: 1.78 (1.05-3.03) P .03 Female sex 1.89 (1.03-3.48) P .04 PMN count >60% 2.34 (1.40-3.93) P <.01 VUR III Score ≥3 82.0 / 49.2 Not independently associated factors |
In some of the included studies, a late renal scan was not performed if results of an early scan were shown to be normal. These children were presumed to have a normal outcome on the renal scan. Multivariate regression models Variable CRP overlapping analysis with Leroy, 2013 any abnormality), and levels of inflammatory markers. |
|
Leroy, 2013 |
Type of study: Meta-analysis Objective: individual patient data to investigate PCT as a predictor for both APN and renal scarring in children with a febrile UTI
Literature search MEDLINE January 1993 to September 2011.
A: Belhadj-Tahar, 2008 B: Benador, 1998 C: Bressan, 2009 F: Gervaix, 2001 G: Güven, 2006 H: Pecile, 2004 I: Tuerlinckx, 2005 K: Gürgöze, 2005 L: Karavanaki, 2007 N: Kotoula, 2009 O: Kotoula, 2009 P: Galetto-Lacour, 2003 Q: Andreola, 2007
Funding |
Inclusion criteria: children aged 0-18 yr; febrile UTI; PCT measured; DMSA >3 mo
Exclusion criteria: -
N= 1011 VUR ≥3 10.4%
N, median age (IQR) A: 59, 20.0 (8.8–64.9) B/F/P: 59, 8.9 (2.4–21.5) C/Q: 61, 4.5 (1.1–9.8) H: 79, 8.0 (4.0–17.5) I: 52, 37.2 (12.5–78.4) N/O: 57, 16.0 (7.0–40.0)
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Renal scarring late DMSA No clear definition of APN
PCT = procalcitonin (ng/mL) |
Endpoint of follow-up: DMSA >3 mo later
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 9 (69.2%) centers performed both early and late DMSA scans.
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring (n 1011) 135/1011 (13.4%) of febrile (>38graden) UTI 135/525 (25.7%) of APN with abnormal acute DMSA
2. Associated factors Multilevel regression model Adjusted OR (95% CI) 1.0 (1.0–1.0), P < .0001 AUC ROC
|
Multilevel logistic regression model PCT: N= 479 patients. The final multivariate model was based on PCT and high-grade VUR; PCT was transformed as follows to assess the model linearity assumption: ln (PCT/100) + 3.293186643. WBC: 478 patients. The final multivariate model was based on WBC count and high-grade VUR.
Significant heterogeneity |
|
Hsu, 2016 |
Type of study: Prospective cohort study Objective: to study clinical characteristics of children <2 mo and > 2 mo with first febrile UTI
Setting: Urban tertiary referral center and academic teaching hospital, hospitalized
Country: Taiwan
Source of funding: Chung Shan Medical University Hospital, Taichung, Taiwan and National Science Council |
Inclusion criteria: Children ≤24 mo; first febrile UTI (Temp > 38)
Exclusion criteria: Previous UTI, urinary tract or neurologic abnormalities known to be associated with recurrent UTIs or renal damage.
N= 388 Abnormal US: 33.5% VUR 33.5% VUR III-V 24% 14% non E coli Mean age ± SD: Group A aged ≤2 mo 7.0 ± 5.0 mo Sex: % M / % F Group A 77/23 |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Presence of focal or generalized areas of persistent uptake
If there was an abnormal acute DMSA scan, a late DMSA scan was obtained at least 6 mo after the acute infection |
Endpoint of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 111/388 (28.6%) of febrile UTI No VUR, febrile UTI: 16,7% VUR 68 (52.3%) VUR 0-II 51 (17.3%) VUR III-V 60 (64.5%)
2. Associated factors Multivariate logistic analysis 2.114 (1.740–2.568) P <0.001 VUR I-II 6.433 (1.688–24.525), P 0.006 Abnormal ultrasound OR (95 CI) 6.680 (2.860–15.605) P <0.001
Not associated factors |
|
|
Lucas-Sáez, 2014 |
Type of study: Retrospective multicenter study
Setting: In-patient setting
Country: Spain
Source of funding: |
Inclusion criteria: Children, febrile UTI, PCT measurement, early or late DMSA.
Exclusion criteria: Uropathy, previous UTI
N= 219
Age range 1-14 wks Sex: 40% M / 60% F US disorders 27%
Other important characteristics (confounders and effect modifiers):
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Pathological DMSA defined as focal or diffuse areas of uptake defects, without evidence of cortical loss.
PCT = procalcitonin (ng/mL)
|
Endpoint of follow-up: Late DMSA 9 mo after early DMSA
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 22 (10%)
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 22/219 (10.1%) of febrile UTI
2. Associated factors Non-conditional logistic regression PCT non-significant
PCT AUC ROC OR 0.62 (95% CI 0.44-0.80)
Accuracy PCT Cutoff ≥0.85 Sens 80% Spec 30
Cutoff ≥1.17 Sens 80% Spec 37% |
No statistically significant association was observed between PCT and renal scarring. |
|
Sheu, 2011 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: In-patient
Country: Taiwan
Source of funding: National Science Council, Taiwan, and Chung Shan Medical University Hospital |
Inclusion criteria: Children <2 yrs; febrile UTI: APN and lower UTI
Exclusion criteria: history of UTI, kidney or bladder disease or other coincidental infections
N= 112
Median age: 5.0 mo Sex: 59% M / 41% F US abnormal 21% VUR 32% VUR III-V 21%
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): Only late DMSA >6 mo in APN cases |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
APN: DMSA focal or diffuse areas of decreased uptake without evidence of cortical loss
mild lesions = <10% surface area severe lesions = >30%
PCT = procalcitonin (ng/mL) ≥0.5 ng/ml was considered abnormal
|
Endpoint of follow-up: 3 yrs
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 4 (5%)
Reasons for incomplete outcome data described? Late DMSA not performed in 36 lower UTI patients. 4 APN patients excluded due to interim UTI |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 34/112 (30.4%) of febrile UTI
2. Associated factors Multivariate logistic regression Age 1.085 (0.851–1.583), P .510 Gender 0.261 (0.024–2.790), P .267 PCT 3.133 (1.549–6.336), P .001 CRP 0.903 (0.769–1.060), P .211 Post treatment PCT 2.451 (1.368–4.389), P 0.003 VUR I-II 0.051 (0.000–27.294), P .353 VUR III-V 0.354 (0.045–2.780), P .324 Early DMSA moderate lesions Early DMSA severe lesions 0.897 (0.067–11.99), P.935
Accuracy PCT Cutoff 3.5 at hospitalization Sens 94.1 / Spec 94.7 /pos LR 17.8 Cutoff 1.0 post treatment Sens 67.6 / Spec 94.7 / pos LR 12.8 AUC 0.963, P <.001 |
21% abnormal US: n= 20 hydronephrosis n= 2 duplex kidney n= 1 unilateral renal agenesis not included in regression analyses |
|
Swerkersson, 2017 |
Type of study: Retrospective cohort study
Setting: Emergency room
Country: Sweden
Source of funding: Non reported |
Inclusion criteria: Children <2 yr; first symptomatic UTI; damage on early DMSA
Exclusion criteria: asymptomatic bacteriuria, urinary tract obstruction, urogenital malformation,neurogenic bladder, and severe neurological or systemic disease
N= 1003 DMSA performed in 869 patients (selection and further 91 excluded because scan< 3 months. 3/91 moderate/pronounced damage). 575/778 scans were normal
Median age: 3 / 8 mo Sex: 45% M / 55% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers):
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Kidneys were classified as normal if differential renal function (DRF) was ≥45% and no up-take defect, as a minor defect if DRF was ≥45% with one or more up-take defects, as a moderate defect if DRF was 40-45%, and as a pronounced defect if DRF <40%. |
Endpoint of follow-up: >2 yrs DMSA >90 days after acute DMSA
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 100 (49%)
Reasons for incomplete outcome data described? No follow-up DMSA (77% minor early damage), kidney anomalies |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 203 /778 (selected patien ts)(26%) of sympt UTI
DMSA > 2 yrs after index UTI Regression 20/103 (20%) and progression 20.103. Unchange 63/103. 2. Factors associated with progression Multivariable logistic analysis VUR grade III-V 4.5 (1.3–15.3), P .011 Recurrent UTI 3.8 (1.3–11.5), P.001
Not associated Organism other than E.coli, early renal damage |
Area under the ROC curve was 0.77 with the variables in the multivariable model.
In the analyses, the progression group is compared with the combined groups of regression and unchanged damage compared to early DMSA. |
|
Karavanaki, 2017 |
Type of study: Retrospective observational study
Setting: In-patient
Country: Greece
Source of funding: Not reported |
Inclusion criteria: Children <24 mo; first febrile UTI; DMSA
Exclusion criteria: previous UTI, relevant severe urinary tract abnormality, received any antibiotics prior to admission
N= 148
Median age: 2.4 mo US abnormal: 30% VUR I-II 6.1% VUR III-IV 14.2% Sex: 48-68% M
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): only late DMSA if pathological early DMSA |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
DMSA 6mo-1yr grade 1: parenchymal lesions, grade 2: mild photopenia <25% of one kidney grade 3: moderate or severe photopenia, 25–50% of one kidney or mild involvement in both kidneys grade 4: for moderate or severe photopenia > 50% of both
Permanent scars on the follow-up scan: volume loss in conjunction with wedge-shaped defects or thinning and flattening of the cortex
FBT= duration of fever before treatment |
Endpoint of follow-up: 1 yr
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 26 (34%)
Reasons for incomplete outcome data described? N 9 parental refusal late DMSA N 17 loss to follow-up |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 34/244 (13.9%) of febrile UTI
2. Associated factors Multiple regression analysis Coefficient (SE coef) P Non-significant: Age 0.011 (.033), P .75 Gender 0.032 (.173), P .85 WBC -0.000 (.000), P .28 ANC 0.000 (.000), P .55 CRP 0.002 (.0018), P .35 PCT 0.056 (.034), P .12 US 0.077 (.191), P .69 VUR 0.040 (.199), P .84 Significant: FBT ≥72 hours 0.629 (.192), P .005 |
Model characteristics R2 = 0.678, F(9,16) = 3.75, p = 0.0104.
|
|
Hussein, 2015 |
Type of study: Prospective
Setting: In-patient
Country: Egypt
Source of funding: scholarship grant from the Culture Affairs and Missions Sector, Assiut University, and by a grant from the Dietmar Hopp Foundation to Center for Child and Adolescent Medicine, Heidelberg, Germany
|
Inclusion criteria: Children; acute pyelonephritis APN
Exclusion criteria: previous UTI, urinary tract operation or indwelling catheter; chronic infections or diabetes; and urinary anomalies other than VUR.
N= 414 UTI N= 112 abnormal acute DMSA
Mean age ± SD: Scarring 62.4 ± 45.6 mo VUR 35.6% VUR IV-V 17.3%
|
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
APN: urinary symptoms and/or fever, pyuria and/or bacteruria on urine analysis, cultureproven infection, and DMSA-confirmed APN
Renal scars: loss of the contour or cortical thinning on DMSA
US abnormal: parenchymal echogenicity or dilatation of renal pelvis/ureter |
Endpoint of follow-up: 4-6 mo
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 8/112 (7%)
Reasons for incomplete outcome data described? Incomplete data, refusal to participate, or dropping the follow-up. |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 46/414 (11.1%) of febrile UTI
2. Associated factors N 104 Multivariate logistic regression VUR
No independent risk factor ACE gene D allele OR 6.1 (95% CI 0.878-19.7) P .05 DD genotypes OR 2.4, (95% CI 0.81-7.25) P .10 |
Logistic regression (interaction model): On comparing the crude VUR risk (OR 6.82) with its risk adjusted to DD allele (OR 6.72, 95% CI 2.723-16.56), we found minimal confounding effect. Moreover, despite being significant (P .029), the interaction of DD genotype with VUR is less likely to occur (OR 0.12, 95% CI 0.018-0.81).
Abnormal US 14% parenchymal echogenicity 22% dilatation renal pelvis + ureter |
|
Bush, 2015 |
Type of study: Cross-sectional study
Objective: determine test characteristics US for detecting renal damage using DMSA as gold standard.
Setting: In-patient
Country: United States
Source of funding: None |
Inclusion criteria: children 0-18 yr, at least one febrile UTI, US and DMSA
46% >1 febrile UTI 34% VUR III-V, no VuR 22%
Exclusion criteria: solitary kidney, ectopic ureter, ureterocele, PUV, prune belly syndrome, neurogenic bladder
N= 618
Median age: 3.4 yr US abnormal 17% Sex: 21% M / 79% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
abnormal DMSA: any focal uptake defects and/or ipsilateral renal function <44% US = ultrasound parenchymal thinning; and/or size discrepancy ≥1 cm between kidneys
|
Endpoint of follow-up: >3 mo On average, DMSA 3.5 mo after baseline US.
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 0
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
2. Associated factors Multiple logistic regression Model A OR (95% CI) VUR Grade III 2.93 (1.64-5.24) VUR Grade IV 7.85 (3.76-16.38) VUR Grade V 103.1 (12.53-848.99) 2 Baseline FUTIs 1.92 (1.08-3.42) ≥3 Baseline FUTIs 2.35 (1.40-3.93) Age (per year) 1.14 (1.07-1.21)
Univariate analysis US prediction for scarring Sens 34% Spec 88% FN 19% |
Selected cohort. Not suitable to estimate percentage parenchymal damage.
Model A with VUR status included
Model B without VUR status model AUC = 0.685 (not shown) |
|
Sheu, 2013 |
Type of study: Prospective cohort study
Setting: Tertiary center
Country: Taiwan
Source of funding: National Science Council of Taiwan and Chung Shan Medical University Hospital |
Inclusion criteria: Children <2yr, first febrile UT
Exclusion criteria: history of UTI, kidney, bladder, or urogenital disease; any other coincidental infections
N= 518 N= 282 abnormal acute DMSA
Median age: 5 mo Sex: 61% M / 39% F Abnormal US: 54% VUR 32.3%
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): Only DMSA >6mo if abnormal acute DMSA |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
Renal scarring: focal or generalized areas of persistent diminished uptake at the same locations as in the acute DMSA and/or loss of the contour of the kidney or cortical thinning with reduced volume
|
Endpoint of follow-up:
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): 45 (7%)
Reasons for incomplete outcome data described? VCUG not performed (n24) DMSA not performed (n10) lost to follow-up (n11) |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 107/518 (20.7%) of febrile UTI
2. Associated factors Multivariate logistic regression Predictors new renal scars OR (95 CI) VUR Grade III-V 2.49 (1.42-4.37), P .001 UTI recurrence 4.35 (2.33-8.09), P<.001
Not associated: Age 1.34 (0.64-2.78), P .442 Sex 0.83 (0.47-1.38), P .433 VUR I-II 0.62 (90.27-1.44), P .266 |
Abnormal US n= 130 VUR associated abnormality n= 109 dilatation n= 4 duplex kidney n= 2 unilateral agenesie n= 15 dysplastic kidney
|
|
Hussein, 2010 |
Type of study: Prospective observational study
Setting: In-patient children’s hospital
Country: Egypt
Source of funding: scholarship grant from the Culture Affairs and Missions Sector, Assiut University and from the Dietmar Hopp Foundation |
Inclusion criteria: Children; APN DMSA confirmed
Exclusion criteria:
N= 104
Mean age ± SD: VUR 35.6% Sex: 61% M / 39% F
Other important characteristics (confounders and effect modifiers): all received follow-up DMSA |
Describe prognostic factor(s) and method of measurement:
|
Endpoint of follow-up: 6 mo after initial scans
For how many participants were no complete outcome data available? N (%): -
Reasons for incomplete outcome data described? |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
1. Renal scarring 46/104 (44%)
2. Associated factors Multivariate logistic regression VUR TGFβ-1 −509T allele
Age, gender, the type of causative organism and the other tested SNPs were not independently predictive of renal scarring |
Initial DMSA found 19 patients with renal scarring, late DMSA found 46.
Three single-nucleotide polymorphisms (SNPs) in the TGFβ-1 (−800 A/G, −509 C/T and 869 C/T) and four SNPs in the VEGF gene (−2578 C/A, −1154 G/A, −460 T/C and +405 G/C) were genotyped in all subjects. |
Abbreviations: PMN, polymorphonuclear cell count; VUR, vesicoureteral reflux; APN, Acute pyelonephritis; DMSA, dimercaptosuccinic acid; MPV mean platelet volume, CRP C-reactive protein, WBC white blood cell, ESR erythrocyte sedimentation rate.
Table of quality assessment – prognostic studies
(The criteria used in this checklist are adapted from: Altman DG (2001). Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. In: Egger M, Smith GD, Altman DG (eds.). Systematic reviews in health care. London: BMJ Books; Laupacis A, Wells G, Richardson WS, Tugwell P (1994). Users' guides to the medical literature. How to use an article about prognosis. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA,272:234-7)
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Was there a representative and well-defined sample of patients at a similar point in the course of the disease?
(yes/no/unclear) |
Was follow-up sufficiently long and complete?
(yes/no/unclear) |
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was the prognostic factor of interest defined and adequately measured?
(yes/no/unclear) |
Was loss to follow-up / incomplete outcome data described and acceptable?
(yes/no/unclear) |
Was there statistical adjustment for all important prognostic factors?
(yes/no/unclear) |
|
Shaikh, 2014 |
Yes, clearly defined selection criteria: only first UTI without VUR, studies excluded if UTI was not the main inclusion criterium |
Yes, DMSA > 5 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, several attempts for data request described. Number of scarring in excluded studies not significantly different. |
Yes, multivariate model |
|
Leroy, 2013 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI |
Yes, DMSA > 3 months |
Unclear, scarring on DMSA not clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Shaikh, 2010 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI |
Yes, DMSA > 5 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, only low loss to follow-up studies included |
Yes, random effects model |
|
Hsu, 2016 |
Yes, clearly defined selection criteria: only first UTI. |
Yes, DMSA > 6 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined. Blinded observers. |
Yes, clearly defined |
Yes, only late DMSA if acute damage: ‘unnecessary and unethical to perform a late DMSA study on patients with previously normal scans’ |
Yes, multivariate model |
|
Kitao, 2015 |
No, Selective selection, only patients with high risk for scarring |
Yes, DMSA > 4 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined. Blinded observers. |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Lucas-Sáez, 2014 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI. Retrospective study. |
Yes, DMSA > 9 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Sheu, 2011 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI |
Yes, DMSA > 6 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Swerkersson, 2017 |
Yes, only first-time symptomatic UTI |
Yes, DMSA > 3 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
No, 46% no late DMSA despite acute damage (77% minor damage) |
Yes, multivariate model |
|
Karavanaki, 2017 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI however retrospective study |
Yes, DMSA > 6 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
No, 34% loss to follow-uplage |
Yes, multivariate model |
|
Hussein, 2015 |
Yes, clearly defined criteria: only DMSA confirmed APN |
Yes, DMSA > 4 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Bush, 2015 |
No, only 54% first UTI, 46% several baseline UTI. However included as variable in regression model. |
Yes, DMSA > 3 months (average 3.5) |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Sheu, 2013 |
Yes, clearly defined selection criteria: only febrile UTI |
Yes, DMSA > 6 months |
Yes, scarring on DMSA clearly defined |
Yes, clearly defined |
Yes, low loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
|
Hussein, 2010 |
Yes, clearly defined criteria: only DMSA confirmed APN |
Yes, DMSA > 6 months |
Unclear definition, however blinded observers. |
Yes, clearly defined |
Yes, no loss to follow-up |
Yes, multivariate model |
A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2
A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up
B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study
C: non-comparative study
* untreated controls from a RCT can also be considered as a cohort.
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur en jaartal |
Redenen van exclusie |
|
Mogelijke systematische reviews |
|
|
Weitz 2017 |
geen UWI populatie |
|
Schlager 2016 |
narrative review |
|
Greenfield 2016 |
populatie is VUR op profylaxe |
|
Wang, 2015 |
niet uitsluitend VUR na UWI |
|
Strohmeier, 2014 |
interventie studie, geen apparte resultaten voor placebo groep |
|
Paintsel |
narrative review |
|
Toffolo, 2012 |
geen scarring outcome, past beter bij 4.15 |
|
Fitzgerald, 2012 |
interventie studie, geen apparte resultaten voor placebo groep |
|
Canning, 2012 |
reactie op studie |
|
Zaffanello 2013 |
niet uitsluitend VUR na UWI |
|
nasir, 2011 |
management narrative review |
|
Nagler, 2011 |
interventie studie, geen apparte resultaten voor placebo groep |
|
Dai, 2010 |
interventie studie, geen apparte resultaten voor placebo groep |
|
Mogelijke RCT’s |
|
|
Pietrzak-Stelasiak 2017 |
focus op imaging methode scarring |
|
Nordenstrom 2017 |
vergelijking 2 interventies (endoscopic vs profylaxis) |
|
Lee 2017 |
narrative review |
|
Kawai 2017 |
profylaxe arm |
|
Supavekin 2016 |
prognostische factoren scarrin alleen in n17 |
|
Shaikh 2016 |
interventiearm meegenomen |
|
Shaikh 2016 |
overlap 15. Shaikh, geen toevoegende outcome |
|
Schwaderer 2016 |
ook profylaxe arm |
|
Mattoo 2016 |
interventie arm meegenomen in analyses |
|
Hung 2016 |
focus op imaging methode scarring |
|
Tekin 2015 |
regressie op n=17 |
|
Mattoo 2015 |
not designed to address renal scarring as a primary study endpoint |
|
Mathews 2015 |
narrative review |
|
Kitao 2015 |
geen relevante outcomes |
|
Jackson 2015 |
narrative review |
|
Seo, 2014 |
gaat niet over lange termijn scarring, DMSA binnen 5 dagen |
|
Sammour 2014 |
niet over kinderen met `gewone` UWI |
|
Investigators, 2014 |
dezelfde studie als 43. Hoberman |
|
Hoberman, 2014 |
dezelfde studie als Shaikh en Keren |
|
Hari, 2014 |
zelfde studie als 43 |
|
Brandström, 2014 |
narrative review |
|
Akhtar, 2014 |
niet over kinderen met UWI |
|
Supavekin, 2013 |
gaat niet over lange termijns scarring |
|
Drnasin, 2013 |
gezonde kinderen zonder UWI |
|
Yilmaz, 2012 |
niet uitsluitend scarring na UWI |
|
Tramma, 2012 |
deel populatie ontving profylaxe |
|
Park, 2012 |
narrative review, mogelijk wel interessant voor overwegingen? |
|
Beiraghdar, 2012 |
lange termijn scarring niet duidelijk beschreven per leeftijdsgroep |
|
Beetz, 2012 |
narrative review |
|
Wittenhagen, 2011 |
gaat niet over lange termijn scarring, DMSA binnen 5 dagen |
|
Preda, 2011 |
vergelijkt methoden |
|
Jaksic, 2011 |
gaat niet over lange termijn scarring |
|
Boubnova, 2011 |
chirurgische interventie + profylaxe, geen regressie analyse |
|
Ayazi 2011 |
interventie studie |
|
Sillén, 2010 |
niet uitsluitend VUR na UWI |
|
Cheng, 2010 |
niet over kinderen met 'gewone' UWI |
|
Brandström, 2010 |
alleen VUR graad III-V, niet uitsluitend na UWI |
|
Mogelijke diverse designs |
|
|
García Nieto, 2018 |
niet over kinderen met 'gewone' UWI |
|
Ozen 2017 |
vergelijking methoden, deel populatie ontvangt profylaxe, geen onderscheid in resultaten |
|
Byun, 2017 |
primary VUR, onduidelijk of alleen door UWI opgevallen VUR |
|
Yilmaz, 2016 |
retrospectief, niet uitsluitend na UWI |
|
Swerkersson, 2016 |
analyse voor outcome bacterial count |
|
Han 2016 |
gaat niet over lange termijn scarring, DMSA binnen 5 dagen |
|
Lee, 2015 |
alleen n=12 renal scarring |
|
snodgrass, 2013 |
21/500 VUR zonder UWI |
|
Rodríguez 2013 |
n=8 renal scarring |
|
Mir, 2013 |
nightly dosis profylaxis voor deel populatie, onduidelijke rapportage |
|
Hunziker 2013 |
niet uitsluitend VUR na UWI |
|
Chen 2013 |
niet uitsluitend VUR na UWI |
|
Berger 2013 |
vergelijking diagnostische methoden |
|
Ipek 2012 |
VUR als outcome, geen scarring |
|
Akil 2012 |
geen % scarring, geen regressie analyse |
|
Mohammadjafari, 2011 |
n=10 renal scarring |
|
Cheng 2011 |
niet uitsluitend na UWI |
|
Avlan 2011 |
niet uitsluitend UWI populatie |
|
spasojevidimitrijeva 2010 |
n=16 renal scarring |
|
Savvidou 2010 |
n=15 renal scarring |
|
Gokce 2010 |
niet uitsluitend UWI populatie |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-12-2019
Laatst geautoriseerd : 11-12-2019
Geplande herbeoordeling : 01-01-2025
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze evidence-based richtlijn geeft richting aan risico’s op UWIs bij kinderen en eventuele late gevolgen, diagnostiek, methodes voor het afnemen van een kweek bij UWI en de behandeling ervan specifiek bij kinderen.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs, zoals.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met UWIs te maken hebben.
- Dr. D. (Dasja) Pajkrt, kinderarts-infectioloog/immunoloog, werkzaam in het AMC te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Dr. Med. F.G. (Fabienne) Ropers, kinderarts, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVK
- Dr. A.T. (Sandra) Bernards, arts-microbioloog, werkzaam in het LUMC te Leiden, NVMM
- Dr. A (Anne) Brandts, kinderradiologie fellow, werkzaam in het in het Erasmus MC te Rotterdam, NVvR
- Drs. H.J.R. (Eric) van der Horst, kinderuroloog, werkzaam in het VUmc te Amsterdam, NVU
- Drs. J. (Joop) van den Hoek, kinderuroloog, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NVU
- Dr. Ir. M.A.C. (Maarten) Broeren, laboratoriumspecialist klinische chemie, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, NVKC
- Drs. S. (Sanne) Klinkhamer, huisarts, NHG
- Dr. V. (Vivian) Bongers, nucleair geneeskundige, werkzaam in het Diakonessenhuis te Utrecht, NVNG
Meelezer
- E. (Eva) Schmidt-Cnossen MSc, projectmanager & Relatiemanager Smiley, Stichting Kind en Ziekenhuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- M.W. (Maya) Keuning, arts-onderzoeker, werkzaam in het AMC te Amsterdam
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Bernards |
Arts-microbioloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bongers |
Nucleair geneeskundig Diakonessenhuis Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Brandts |
Fellow Kinderradiologie, Erasmus Medisch Centrum, |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Broeren |
Laboratoriumspecialist klinische chemie (klinisch chemicus) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoek |
Uroloog Erasmus MS - Sophia Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Keuning |
Projectondersteuning revisie Richtlijn Urineweginfecties bij kinderen - selectie en analyse |
Arts-onderzoeker Pediatrische infectieziekten AMC - dataverzameling en schrijven |
Deelname ter ontwikkeling eigen competenties en netwerk in het kader van medische |
Geen actie |
|
Klinkhamer |
Deelnemend huisarts (juliusgezondheidscentrum Vleuterweide Utrecht) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Pajkrt |
Kinderarts-infectioloog-immunoloog Emma Kinderziekenhuis AMC |
Geen |
Geen |
Geen actie. |
|
Ropers |
Algemeen kinderarts Leids universitair medisch centrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Horst |
Kinderuroloog Vu medisch centrum Amsterdam |
Lid cie. ontwikkeling skillslab Vumc (onbetaald, tot dec 2018) |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door Stichting Kind en Ziekenhuis af te vaardigen in de klankbordgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten. In het licht van de bevindingen van de Kwaliteits & Doelmatigheidsagenda over aantallen beschikbare indicatoren en de moeilijkheid van het ontwikkelen van toepasselijke indicatoren, is er besloten (vooralsnog) geen indicatoren te ontwikkelen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVK, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVK, NVNG, NVU, V&VN, NHG, en Stichting Kind en Ziekenhuis via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten. Gedurende het ontwikkeltraject is afstemming met de NHG gezocht, omdat de herziening van de NHG standaard nagenoeg gelijk liep met deze richtlijn. Van belang was dat er geen discrepanties waren tussen de richtlijnen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Vanwege een beperkt aantal searches dat kon worden ingezet, is voor een aantal uitgangsvragen besloten geen (nieuwe) search uit te voeren, maar de tekst van de oude richtlijn te behouden. Bij deze uitgangsvragen werd geen nieuwe literatuur verwacht. Er kon voor deze uitgangsvragen geen GRADE beoordeling plaatsvinden, omdat de literatuur niet (her)beoordeeld is.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.