Welke diagnostiek is geïndiceerd bij patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor de module is, vanwege de formulering van de uitgangsvraag, systematisch gezocht naar systematische en narratieve reviews. In totaal zijn zes narratieve reviews geïncludeerd die rapporteren over klinische symptomen van acute alcoholintoxicatie, waarbij directe behandeling vereist is (Allison, 2014; Hainiuk, 2021; Mirijello, 2023; Mullins, 2016; Piccione, 2020; Pitzele, 2010). Vanwege het type geïncludeerde studies, is er geen GRADE beoordeling toegepast. Meermaals benoemde klinische symptomen in de studies zijn: hypoglycemie, verstoorde elektrolytenbalans, metabole acidose, Wernicke encefalopathie, syndroom van Korsakov, leverschade, uitdroging, ademhalingsdepressie, cardiale dysfuncties, onderkoeling, lage bloeddruk, gastro-intestinale bloedingen en acute pancreatitis. Daarnaast is een aantal symptomen in één van de reviews benoemd, waaronder rhabdomyolyse en intracraniële bloeding.

Om te komen tot een aanbeveling met betrekking tot de in te zetten diagnostiek bij een acute alcoholintoxicatie, volgt hieronder een overzichtstabel met een korte beschrijving van de potentiële complicaties per tractus, die kunnen optreden als gevolg van een acute alcoholintoxicatie. In Appendix I is per complicatie een uitgebreidere toelichting opgenomen. Onder de overzichtstabel volgt een toelichting over de diagnostische middelen, waarmee deze complicaties kunnen worden gedetecteerd en de overwegingen met betrekking tot het inzetten van deze middelen, gevolgd door enkele aanbevelingen.

Tabel 1. Potentiële complicaties (per orgaansysteem). Zie Appendix I voor uitgebreidere toelichting per complicatie.

Diagnostische overwegingen

Wanneer een patiënt met een acute alcoholintoxicatie op de SEH binnenkomt, dient te worden gestart met een primaire beoordeling volgens de ABCDE-methodiek. Wanneer er bij deze primaire beoordeling acute problemen worden gevonden bij de ademhaling (zoals een ademhalingsdepressie) en in de circulatie (zoals hypotensie of een hartritmestoornis), dient direct te worden gestart met resuscitatie conform de werkwijze van de ALS-ERC (Soar, 2021, zie module Behandeling, intoxicatie en detoxificatie). Voorbeelden van resuscitatie zijn het geven van zuurstof bij hypoxie en toedienen van kristalloïde vloeistoffen bij hypotensie. Veel complicaties van een acute alcoholintoxicatie die ernstige gevolgen kunnen hebben, kunnen goed behandeld worden, mits ze tijdig worden ontdekt. Het niet tijdig onderkennen en behandelen van een aantal complicaties, zoals hypoglycemie, intracraniële bloeding en ernstige elektrolytstoornissen, kan leiden tot ernstige en blijvende schade. Aangezien het lastig kan zijn om op basis van klinische verschijnselen onderscheid te maken tussen een acute alcoholintoxicatie en de complicaties daarvan, is het van belang om bij twijfel aanvullende diagnostiek in te zetten.

Niet alle patiënten met een acute alcoholintoxicatie hebben een verhoogd risico op complicaties. Bij patiënten met de volgende kenmerken en een acute alcohol intoxicatie is het te verdedigen om geen aanvullende diagnostiek in te zetten en de patiënt aan de monitor (ECG leads, bloeddruk-en saturatiemeter) te observeren met frequente EMV controles:

• Geen afwijkingen bij de primaire beoordeling;
• Goed wekbaar;
• Geen mengintoxicatie met andere middelen;
• Geen verdenking op een stoornis in het gebruik van alcohol;
• Geen bijkomende problemen, zoals aanwijzingen voor intracranieel of ander ernstig letsel, buikpijn of aanhoudend braken.

Hierbij kan een frequentie van minimaal één EMV-score per half uur worden aangehouden, zoals dat ook wordt geadviseerd bij klinische observatie bij licht traumatisch hoofd/hersenletsel (zie richtlijn Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase). De clinicus dient zich wel te realiseren dat het lastig kan zijn om te bepalen of de symptomen van een patiënt geheel worden veroorzaakt door de alcohol intoxicatie zelf, of dat er nog andere pathologie een rol speelt. Bij twijfel of bij uitblijven van verbetering van het klinisch beeld is het aan te raden om alsnog aanvullend onderzoek in te zetten.

Bepaling van de bloed alcoholconcentratie (BAC)

Hoewel de mate waarin de symptomen bij een acute alcoholintoxicatie voorkomen samenhangt met de bloedalcohol concentratie (BAC) en de snelheid waarmee de BAC stijgt of daalt, zijn er ook interindividuele verschillen die bepalen welke symptomen bij welke BAC optreden. Deze interindividuele verschillen worden vooral bepaald door een bestaande tolerantie voor alcohol. Daarnaast spelen individuele verschillen die de absorptie en het metabolisme van alcohol beïnvloeden een rol. Mensen met een hoger lichaamsgewicht hebben bijvoorbeeld een groter verdelingsvolume en bij mannen wordt alcohol minder snel geabsorbeerd dan bij vrouwen, terwijl alcohol wel sneller geoxideerd en gemetaboliseerd wordt. Tot slot is de snelheid waarmee alcohol wordt geabsorbeerd afhankelijk van specifieke omstandigheden, bijvoorbeeld of er wel of geen voedsel in de maag zit. Ook de samenstelling van de alcoholische drank zelf kan van invloed zijn, bijvoorbeeld of deze koolzuur bevat of niet en het percentage alcohol dat de drank bevat (Pitzele, 2010). Kortom, de BAC is niet altijd voorspellend voor de mate van bewustzijnsverandering. Wel kan de BAC een indicatie geven van de hoeveelheid alcohol die is gedronken (zie module Behandeling intoxicatie en detoxificatie uit de richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol).

Bepaling van thiamine

Thiamine kan niet met spoed in het bloed worden bepaald. Deze bepaling heeft daarom geen rol in de beslissing of op de SEH wel of niet met thiamine suppletie gestart moet worden. Wel kan voorafgaand aan de suppletie een bloedmonster voor thiaminebepaling worden afgenomen om een thiaminedeficiëntie te bevestigen of uit te sluiten. Wanneer er verdenking bestaat op een Wernicke encefalopathie of andere uiting van thiaminedeficiëntie, dient voorafgaand aan de thiaminesuppletie een bloedmonster voor thiaminebepaling te worden afgenomen. Bij een verhoogd risico op een Wernicke encefalopathie wordt een thiaminebepaling voorafgaand aan de suppletie geadviseerd.

Op basis van de Caine-criteria (zie eerste kolom in Tabel 2) kan worden besloten of er een indicatie is voor thiamine suppletie. Een advies m.b.t. behandeling is geformuleerd in de module Behandeling van acute alcoholintoxicatie.

Tabel 2. Caine-criteria voor verhoogd risico op (één criterium) of verdenking van (≥ twee criteria) Wernicke-encefalopathie (Caine, 1997).

CT-hersenen ter uitsluiting van een intracraniële bloeding

Bij patiënten met een alcoholintoxicatie en een trauma capitis kan een intracraniële bloeding uitgesloten worden door middel van een CT-hersenen. De beslisregel hiervoor is geformuleerd in de richtlijn Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase.

Bepaling van ammoniak

Bij patiënten met nieuwe neuropsychiatrische verschijnselen en levercirrose dient rekening gehouden te worden met hepatische encefalopathie (HE). HE wordt pas vastgesteld als andere oorzaken, zoals een alcoholontwenning of intracranieel letsel, zijn uitgesloten. Een verhoogde ammoniakwaarde is geen definitieve bevestiging voor de diagnose HE, maar kan wel ter ondersteuning dienen. Een normale ammoniakwaarde heeft een hoge negatief voorspellende waarde. Een bloedsample voor ammoniakbepaling moet onder specifieke condities worden afgenomen. Indien deze condities niet worden gevolgd, kunnen ze de uitslag beïnvloeden (Mandiga, 2025).

Glucosebepaling

Klinische studies bij volwassen patiënten met een alcoholintoxicatie die geen bloedsuikerverlagende medicatie gebruiken beschrijven een lage incidentie van hypoglycemie (1% resp. 4%) (Allison, 2014).

Hypoglycemie kan ernstige en blijvende cerebrale schade veroorzaken indien het niet snel wordt onderkend en behandeld. Het is eenvoudig en volledig te behandelen door middel van glucosetoediening. Een point of care glucosebepaling is goedkoop en laagdrempelig beschikbaar op de SEH.

Bepaling van lactaat en bloedgas

Bij hemodynamisch en/of respiratoir instabiele patiënten en patiënten met aanhoudend braken, buikpijn of een nierinsufficiëntie kan een bloedgas- en lactaatbepaling een indicatie geven van de ernst en de oorzaak van de situatie. Herhaling van een bloedgas en lactaat na inzetten van een behandeling kunnen vervolgens, in combinatie met het klinisch beeld, een indicatie geven van het effect van de ingestelde behandeling.

Bepaling van nierfunctie (kreatinine en ureum) en kreatinine kinase (CK)

Patiënten met een alcoholintoxicatie en tekenen van of verhoogde kans op dehydratie, zoals bij gastro-intestinale klachten, hypotensie of tachycardie, kunnen een nierinsufficiëntie ontwikkelen. Andere situaties, waardoor een nierinsufficiëntie kan ontstaan bij patiënten met een alcoholintoxicatie zijn rhabdomyolyse, insulten, uitgebreid letsel met hematoomvorming en hypothermie. Als gevolg van een nierinsufficiëntie kunnen patiënten elektrolytstoornissen ontwikkelen.

Bepaling van elektrolyten

Patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol hebben een verhoogde kans op hyponatriëmie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypofosfatemie en hypomagnesiëmie (Allison, 2014 en Mirijello, 2023). De gastro-intestinale, myogene en neurologische symptomen die hiermee gepaard gaan kunnen overlap vertonen met die van een acute alcoholintoxicatie. Elektrolytstoornissen kunnen tevens ECG-en hartritmestoornissen veroorzaken.

Bepaling van aminotransaminasen, bilirubine en lipase of amylase

Patiënten met een alcohol intoxicatie en buikpijn hebben een verhoogde kans op inflammatie, wat kan leiden tot acute gastro-intestinale complicaties, zoals gastritis, ulcus pepticum, alcoholische hepatitis, galsteenlijden en pancreatitis.

Acute gastro-intestinale complicaties kunnen worden aangetoond door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en de volgende bepalingen in het serum: volledig bloedbeeld (hemoglobine, MCV, leukocyten(differentiatie), trombocyten), CRP, bilirubine totaal en direct, ASAT, ALAT, lipase of amylase en INR. Patiënten die overmatig alcohol gebruiken hebben vaak gestoorde aminotransaminasen, zonder dat er sprake is van acute gastro-intestinale pathologie. Het klinisch beeld moet leidend zijn in het bepalen van bovenstaande laboratoriumonderzoeken.

Bepaling van bloedbeeld en CRP

Bij patiënten met verdenking op een infectie kunnen het leukocytengetal, de leukocoytendifferentiatie en het CRP een indruk geven van de ernst en aard van de infectie. Deze bovengenoemde bloedwaarden kunnen echter ook een maat voor inflammatie zijn zonder dat er sprake is van infectie. Het hemoglobine en trombocytengetal kunnen bij (verdenking op) een bloeding een inschatting geven van de ernst van de bloeding en zijn van belang voor de verdere behandeling. Patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol kunnen door langdurige consumptie van grote hoeveelheden alcohol ook tekenen van beenmergtoxiciteit hebben (macrocytaire anemie, trombopenie en leukopenie).

ECG

Patiënten met een alcoholintoxicatie en tachycardie, hypotensie, elektrolytstoornissen of thoracale klachten kunnen hartritme-en geleidingsstoornissen of cardiale ischemie hebben. Met behulp van een 12-afleidingen ECG zijn deze afwijkingen te detecteren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Niet alle complicaties van een acute alcoholintoxicatie zijn met alleen lichamelijk onderzoek te detecteren. In een aantal gevallen is hiervoor aanvullend onderzoek nodig, zoals bloedonderzoek en een ECG. Vooral bloedonderzoek wordt soms als belastend ervaren door patiënten, omdat bloedafname pijnlijk kan zijn. Indien een patiënt aanvullend onderzoek weigert, is het belangrijk om helder te krijgen wat de bezwaren van de patiënt zijn. Mogelijk kan hieraan tegemoetgekomen worden (denk aan verdoving van de huid met EMLA of Rapydan voorafgaand aan de venapunctie). Daarnaast moet de patiënt op de hoogte worden gebracht van de risico’s en de gevolgen van het niet detecteren van een complicatie. Indien de patiënt desondanks blijft weigeren, moet worden beoordeeld of de patiënt wilsbekwaam is. Indien patiënt niet wilsbekwaam wordt geacht, dient op basis van risico inschatting te worden afgewogen of het proportioneel is om alsnog de aanvullende diagnostiek uit te voeren.

Kosten (middelenbeslag)

Voor de detectie van de meeste complicaties is oriënterend bloedonderzoek nodig. Hoewel dit zeker kosten met zich meebrengt voor een instelling, zijn deze beperkt in verhouding tot de zorgkosten die nodig zijn wanneer door het missen van een complicatie (blijvende) schade bij een patiënt optreedt. Dezelfde afweging geldt voor het maken van een ECG.

Niet alle patiënten die zich op de SEH presenteren met een acute alcoholintoxicatie hebben een verhoogde kans op complicaties. Vooral volwassen patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol, met een slechte voedingstoestand, comorbiditeit en mengintoxicaties hebben een verhoogde kans op complicaties. Op basis van risico inschatting kan worden afgewogen of aanvullende diagnostiek geïndiceerd is.

De kosten voor het bepalen van een BAC zijn laag voor het ziekenhuis. Hoewel de BAC niet altijd voorspellend is voor de mate van het optreden van symptomen, kan deze wel een indicatie geven van de hoeveelheid alcohol die genuttigd is. Wanneer hier onduidelijkheid over is en de hoeveelheid genuttigde alcohol wel klinisch relevant is, kan worden overwogen een BAC te bepalen.

Voor de afweging voor het al dan niet verrichten van een CT-hersenen bij verdenking op traumatisch schedelhersenletsel dient de richtlijn Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase te worden gevolgd.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Bij patiënten die de SEH bezoeken wordt bij binnenkomst een afweging gemaakt of er een indicatie is voor verrichten van aanvullend onderzoek. Indien geïndiceerd, wordt dit vervolgens gericht ingezet. Dit gebeurt ook bij patiënten die zich presenteren met een alcoholintoxicatie en is daarmee al geïmplementeerd op de SEH-afdelingen. Bij het maken van deze afweging moeten het klinisch beeld van de patiënt en het risico dat hij of zij heeft op complicaties worden meegenomen. Ook de medewerking van de patiënt en zijn/haar mate van wilsbekwaamheid spelen hierin een rol.

Het uitvoeren van aanvullend onderzoek vergt tijd, zowel van personeel dat werkzaam is op de SEH als van personeel dat werkt bij de radiologie afdeling en in het laboratorium. Aangezien in veel ziekenhuizen patiënten met een acute alcoholintoxicatie zich vooral presenteren buiten kantoortijden, kan dit consequenties hebben voor de inzet van personeel tijdens deze uren van het etmaal. De extra kosten hiervoor en het werken op onregelmatige tijden kunnen een belemmerende factor zijn.

Aanbeveling-1-risico-inschatting en aanvullend onderzoek

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Veel complicaties van een acute alcoholintoxicatie die ernstige en blijvende gevolgen kunnen hebben, kunnen goed behandeld worden, mits ze tijdig worden ontdekt en behandeld. Verschijnselen van een alcoholintoxicatie kunnen de symptomen van een complicatie maskeren.

Niet alle patiënten met een acute alcoholintoxicatie hebben een verhoogde kans op complicaties. Bij een aantal patiënten zonder risicofactoren (zie paragraaf met diagnostische overwegingen) en een acute alcohol intoxicatie is het te verdedigen om geen aanvullende diagnostiek in te zetten en de patiënt aan de monitor (ECG-leads, bloeddruk-en saturatiemeter) te observeren met frequente EMV-controles. Het is daarom van belang om een risico-inschatting te maken van de patiënt die zich op de SEH presenteert met een acute alcoholintoxicatie.

Aanbeveling-2-bepaling van glucose (bloed/plasma) bij verminderd bewustzijn

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Hypoglycemie als gevolg van een acute alcoholintoxicatie komt weinig voor bij volwassenen. Echter, hypoglycemie kan ernstige en blijvende cerebrale schade veroorzaken indien het niet snel wordt onderkend en behandeld. Aangezien het eenvoudig en volledig te behandelen is door middel van glucosetoediening is het aan te bevelen om bij alle patiënten met een gedaald bewustzijn een hypoglycemie uit te sluiten met een point of care glucosemeting als dit prehospitaal nog niet is gebeurd.

Aanbeveling-3-bepaling van BAC

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

De BAC is niet altijd voorspellend voor de mate van bewustzijnsverandering. Wel kan de BAC een indicatie geven van de hoeveelheid alcohol die is gedronken. Wanneer hier onduidelijkheid over is en kennis van de hoeveelheid genuttigde alcohol wel relevant is, is het te verdedigen om een BAC te bepalen.

Aanbeveling-4-uitsluiten van een intracraniële bloeding

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Symptomen van een intracraniële bloeding kunnen overeenkomen met die van een acute alcoholintoxicatie, waardoor het lastig kan zijn om deze problemen op basis van alleen het klinisch beeld van elkaar te onderscheiden. Bij patiënten met een trauma capitis en een acute alcoholintoxicatie dient daarom de richtlijn ‘Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase’ gevolgd te worden om een intracraniële bloeding uit te sluiten.

Aanbeveling-5-bepaling van ammoniak

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Bij patiënten met nieuwe neuropsychiatrische verschijnselen en levercirrose dient rekening gehouden te worden met HE. HE wordt pas vastgesteld als andere oorzaken zijn uitgesloten. Een ammoniak bepaling in het bloed kan hierbij richting geven; een verhoogde ammoniak waarde is geen definitieve bevestiging voor de diagnose HE, maar kan wel ter ondersteuning dienen. Een normaal ammoniak heeft een hoge negatieve voorspellende waarde (Mandiga, 2025).