Behandeling intoxicatie en detoxificatie

Beoordeeld: 18-09-2023

Uitgangsvraag

Wat is de effectiviteit van (farmacologische) interventies in geval van intoxicatie ten gevolge van het gebruik van alcohol?

Wat is de effectiviteit van farmacotherapie bij de detoxificatie van personen met een stoornis in het gebruik van alcohol?

Wanneer is ambulante dan wel klinische detoxificatie aangewezen bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol?

Aanbeveling

Intoxicatie

Bij een alcoholintoxicatie is het aan te bevelen om te vragen naar (1) hoeveelheid en soort van de genuttigde alcohol, het tijdsbestek waarbinnen het gebruik heeft plaatsgevonden én (2) of er nog andere middelen zijn gebruikt én (3) naar een letsel of trauma.
Bij een alcoholintoxicatie is het aan te bevelen eerst de vitale functies volgens de ABCDE-systematiek te onderzoeken en te behandelen.
Om de ernst van een alcoholintoxicatie vast te stellen kan het bepalen van een BAC overwogen worden.
Verwijzing naar een algemeen ziekenhuis is geïndiceerd in de volgende gevallen: (1) als hij/zij jonger is dan 15 jaar (2) bij ademhalingsdepressie of een zuurstofsaturatie van minder dan 94% (minder dan 91% bij patiënten met COPD) (3) bij shock (tensie < 90/60mmHg, en een bleke, vochtige huid) (4) bij gedaald bewustzijn (5) bij hypothermie (<36 graden Celsius (6) bij hypoglykemie (< 3,5 nmol/L) (7) als er aanwijzingen zijn voor bijkomend gebruik van drugs (8) en bij vermoeden van zwaar letsel of trauma.

Detoxificatie

Het is aan te bevelen om bij een alcoholonthoudingssyndroom een langwerkend benzodiazepine in te zetten, als medicatie vereist is. In Nederland zijn daarvoor o.a. diazepam en lorazepam beschikbaar.
Het is aan te bevelen om bij ernstige leverfunctiestoornissen en bij ouderen gebruik te maken van lorazepam of oxazepam.
Het is aan te bevelen een benzodiazepine te starten zodra onthoudingsverschijnselen zichtbaar worden en niet te wachten tot een bepaalde Bloed Alcohol Concentratie (BAC) bereikt is.
Bij het optreden van een onthoudingsdelier zijn benzodiazepinen het middel van keus. Indien benzodiazepinen niet afdoende blijken, of als er sprake is van andere somatische oorzaken van het delier kan een antipsychoticum worden toegevoegd aan de behandeling (bij voorkeur haloperidol).
Het is aan te bevelen om de “Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol” (CIWA-Ar) als instrument in te zetten om de mate van onthouding te monitoren.
Het is aan te bevelen om bij overmatig alcoholgebruik altijd te starten met thiaminesuppletie, een Wernicke encefalopathie kan hiermee worden voorkómen.
Het is aan te bevelen om na een periode van mogelijke ondervoeding vóór de herstart van koolhydraten parenteraal thiamine aan te bieden. Tevens is het van belang te monitoren op het optreden elektrolytstoornissen bij een refeeding syndroom.
Bij een verhoogd risico op een Wernicke encefalopathie (WE) is het aan te bevelen gedurende drie tot vijf dagen thiamine 200-250mg intramusculair te geven. Er is een verhoogd risico op een WE bij één positief Caine-criterium.
Bij een verdenking op een WE is het aan te bevelen om gedurende tenminste drie dagen totdat geen klinische verbetering meer zichtbaar is, drie keer daags thiamine 500mg intraveneus of intramusculair te geven, waarbij intraveneus de voorkeur heeft. Er is een verdenking op een WE bij twee positieve Caine-criteria.
Na parenteraal gegeven thiamine is het aan te bevelen om gedurende zes weken tot drie maanden thiamine oraal te continueren, bij voorkeur tweemaal daags 50mg.
Het is aan te bevelen om naast thiamine eenmaal daags vitamine-B-complex-forte gedurende 28 dagen aan te bieden.

Ambulante of klinische setting

Het is te overwegen om milde tot matige onthoudingssymptomen ambulant te behandelen. Aan de hand van patiëntkenmerken kan gekozen worden voor ambulante of klinische detoxificatie. Argumenten voor het overwegen van klinische detoxificatie zijn:
- - Niet succesvol afronden van eerdere ambulante detoxificaties
  - Ernstige somatische en/of psychiatrische comorbiditeit
  - Hoge hoeveelheid en frequentie van gebruik
  - Niet succesvolle stabilisatie van het gebruik voorafgaand aan detoxificatie
  - Complexe meervoudige detoxificatie bij polydruggebruik
  - Eerdere of actuele hevige of ernstige onthoudingsverschijnselen (bijv delier of insult)
  - Aanzienlijke sociale problemen, waaronder gebrek aan adequate sociale steun, geen vaste woon- of verblijfplaats, ernstige verwaarlozing, noodzaak tot bescherming van anderen bijvoorbeeld kinderen
  - Agressie in de voorgeschiedenis
  - Zwangerschap
  - Ouderen
  - Wens van de patiënt/omgeving
Het is aan te bevelen om bij het vermoeden van syndroom van Wernicke of bij een plasma Na < 122 mmol/L de patiënt naar een algemeen ziekenhuis verwijzen.

Eerstelijnszorg

Alcoholdetoxificatie in de eerstelijnszorg kan worden overwogen bij milde tot matige onthoudingsverschijnselen.
Bij milde onthoudingsverschijnselen is er geen noodzaak voor inzet van benzodiazepinen.
Bij matige onthoudingsverschijnselen wordt aanbevolen om te starten met benzodiazepinen.
Het is aan te bevelen om dagelijks het effect van medicatie te controleren zolang de onthoudingsverschijnselen aanwezig zijn.
Het is aan te bevelen om te starten met afbouw van benzodiazepinen als de onthoudingsverschijnselen voldoende onderdrukt zijn.

Specifieke doelgroepen

Bij zwangere vrouwen dient altijd het dringende advies te worden gegeven om niet te drinken.
Het is niet mogelijk een aanbeveling te geven over eventuele sekseverschillen bij onthoudingsverschijnselen of farmacotherapie bij een alcoholonthoudingssyndroom.
Het is aan te bevelen om bij ouderen gebruik te maken van kortwerkende benzodiazepinen.
Het is aan te bevelen om bij jongeren benzodiazepinen zoals gebruikelijk aan te bieden.

Overwegingen

Bij de eerste opvang van een alcoholintoxicatie is de ABCDE-systematiek goed werkbaar, vanuit de praktijk zijn er enkele onderdelen te noemen die specifiek aandacht behoeven: (1) Airway: door centrale demping van alcohol kan het moeilijk zijn om de luchtweg vrij te houden. (2) Breathing: Alcohol kan leiden tot een ademdepressie, welke zich kan uiten als cyanose. Dit effect wordt versterkt bij het in combinatie gebruiken van andere centraal dempende middelen (benzodiazepinen, GHB, opioïden). (3) Circulation: Alcohol kan wisselingen in bloeddruk en hartslag teweegbrengen, zowel stijgingen als dalingen hiervan worden gezien. (4) Disability: Bij ernstige intoxicatie kunnen sufheid, coma, maar ook verwardheid optreden. Door verhoogd valgevaar dient extra te worden gelet op neurotrauma’s. Alcohol kan schommelingen van bloedglucose geven, waarbij na consumptie vaak eerst een stijging en daarna een daling wordt gezien. (5) Exposure: Er dient ook aandacht te zijn voor kleiner letsel, welke soms gemaskeerd wordt door het pijnstillend effect van alcoholgebruik. Hypothermie kan sneller optreden in verband met perifere vaatverwijding.

De volgende overwegingen ten aanzien van intoxicaties met alcohol zijn door de werkgroep overgenomen uit de NHG standaard problematisch alcoholgebruik en de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve stoffen en verder aangevuld.

De ernst van een alcoholintoxicatie is afhankelijk van de hoeveelheid alcohol die in een bepaalde tijd is geconsumeerd en de eigenschappen van de persoon die de alcohol heeft geconsumeerd, die respectievelijk de farmacokinetiek en dynamiek ervan bepalen. Het bepalen de bloed alcohol concentratie (BAC) kan aanvullend zijn om de ernst van de intoxicatie vast te stellen. In de NHG-standaard wordt niet aanbevolen om een BAC te bepalen. In algemene ziekenhuizen, de GGZ en verslavingszorg wordt in de praktijk vaak wel een BAC-waarde gemeten. Dit kan aanvullende waarde hebben bij het maken van een risicotaxatie bij intoxicatie van alcohol naast het klinisch beeld, bij twijfel over de hoeveelheid geconsumeerde alcohol en bij het monitoren van adequate daling van de aanwezige alcohol in het lichaam. Houd er rekening mee dat de genoemde concentraties alcohol in het bloed en de verwachte toxische effecten daarbij, slechts richtwaarden zijn. Er bestaan grote interindividuele verschillen, als gevolg van verschil in farmacodynamiek, gender en eventueel bestaan van tolerantie.
Baseer een indicatie voor behandeling van een intoxicatie in het algemeen ziekenhuis op het algemeen klinisch beeld, waarbij het alcoholpromillage in het bloed enkel ter ondersteuning wordt gebruikt.
Verwijzing naar het ziekenhuis kan overwogen worden in de volgende gevallen: (1) als hij/zij jonger is dan 15 jaar (2) bij ademhalingsdepressie of een zuurstofsaturatie van minder dan 94% of minder dan 91% bij patiënten met COPD (3) bij shock (tensie < 90/60mmHg, en een bleke, vochtige huid) (4) bij gedaald bewustzijn (5) bij hypothermie (<36 graden Celsius (6) bij hypoglykemie (< 3,5 nmol/L) (7) als er aanwijzingen zijn voor bijkomend gebruik van drugs (8) en bij vermoeden van zwaar letsel of trauma.

De werkgroep heeft de volgende overwegingen ten aanzien van detoxificatie van alcohol overgenomen uit de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve stoffen en aangevuld met eigen overwegingen.

Vroege herkenning van onthoudingsinsulten, -delirium, psychotische stoornissen, hyponatriëmie, osmotisch demyelinisatiesyndroom (ODS), Syndroom van Wernicke en hepatische encefalopathie is van belang om de patiënt tijdig te kunnen behandelen, en indien nodig, tijdig te kunnen verwijzen naar een algemeen ziekenhuis.
Het is van belang bij opname een zorgvuldige anamnese uit te voeren, waarin de volgende zaken aan bod komen: somatische en psychiatrische voorgeschiedenis, medicatie (op recept en via zwarte markt), eerdere detoxificaties inclusief doorgemaakte (ernstige) onthoudingssymptomen, uitgebreide anamnese over gebruik van alcohol (hoeveelheid, soort, frequentie, laatste gebruik), voedsel- en vochtintake (met name ondervoeding vanwege het optreden van refeeding syndroom en uitdroging), optreden van melaena, hematemesis, perifere neuropathie, familieanamnese en sociale anamnese. Het is van belang aandacht te hebben voor psychologische en psychiatrische problemen.
Het is van belang om op de dag van opname lichamelijk onderzoek te doen bestaande uit:

algemeen onderzoek zoals bloeddruk, pols, ademfrequentie, saturatie, temperatuur.
volledig cardiaal, pulmonaal en abdomen onderzoek, neurologisch onderzoek (zoals vermindering van bewustzijn, verwardheid, geheugenproblemen, nystagmus, abducens parese en ataxie), de huid (tekenen van caput medusa, erythema palmare, spider naevi), extremiteiten en eventueel verwondingen.

Het is van belang om bij iedere patiënt met een SGA zo snel mogelijk laboratoriumonderzoek te verrichten, teneinde somatische complicaties vroegtijdig op te kunnen sporen en behandelen waar nodig. Bij klinische detoxificatie dient dit bij voorkeur binnen enkele uren na opname uitgevoerd te worden. Een bloedonderzoek dient in ieder geval een algeheel bloedbeeld, ASAT, ALAT, GGT, bilirubine, albumine, INR, APTT, nierfunctie, elektrolyten (Na, K, Mg, fosfaat, calcium) en glucose te bevatten. Op geleide van de anamnese en/of het lichamelijk onderzoek kan het wenselijk zijn om aanvullend te kijken naar de schildklier, ijzer/ferritine, vitaminestatus, lipase/amylase. Bij anamnestische aanwijzing voor methanolingestie dient een methanolspiegel bepaald te worden.
Wanneer men de elektrolyten tijdig bepaalt, zoals natrium (hyponatriëmie: cave ODS), kalium (hypokaliëmie: cave aritmie), fosfaat (cave hypofosfatemie bij refeeding syndroom) en magnesium (hypomagnesiëmie: cave insulten, aritmie en coronairspasme) is het mogelijk om deze ook tijdig te corrigeren waar nodig. Indien een patiënt bij de start van een opname een slechte voedingstoestand heeft is het van belang de bepaling van de elektrolyten inclusief fosfaat, magnesium en kalium bij klachten te herhalen tijdens de detoxificatie, in verband met risico op refeeding syndroom.
De differentiaaldiagnoses van het alcoholonthoudingssyndroom betreffen het benzodiazepine-onthoudingssyndroom en GHB-onthoudingssyndroom. Deze syndromen lijken op elkaar vanwege symptomen als onrust, angst en autonome dysregulatie die bij alle drie de onthoudingssyndromen kunnen optreden. Daarnaast kunnen hypoglykemie en hyponatriëmie symptomen tonen die lijken op symptomen behorend bij het alcoholonthoudingssyndroom, waaronder verwardheid, somnolentie, bewustzijnsdaling en tremoren. Een alcohol delier is niet te onderscheiden van een delier door andere oorzaken bij somatisch zieke patiënten (MDR alcohol, 2009). De presentatie ervan is divers en kan aspecifiek zijn, hetgeen ertoe kan leiden dat deze, mogelijk dodelijke aandoening niet herkend wordt (Harrington & Vardi, 2014). Om delirante klachten te objectiveren wordt in de praktijk gebruik gemaakt van de Delirium Observatie Schaal (DOS).

Overige overwegingen detoxificatie

De werkgroep heeft de ervaring dat bij te lage frequentie van doseren van oxazepam de kans bestaat dat bescherming tegen insulten niet optimaal is vanwege de korte halfwaardetijd. Bij lorazepam en oxazepam wordt in de praktijk gebruik gemaakt van het doseringsinterval van viermaal daags vanwege een respectievelijk middellange en korte werkingsduur.
In de verslavingszorg worden leverfunctiestoornissen met regelmaat gezien, echter een duidelijke afkapwaarde ontbreekt wanneer men voor de verschillende benzodiazepinen kiest. Daarbij komt dat er zelden echt diagnostiek verricht wordt naar leverfunctiestoornissen en wordt er in veel gevallen uitgegaan van afwijkingen in leverenzymen. Ook hierbij is een grens voor de leverenzymstoornissen niet op te stellen, maar dient de klinische blik en beschikbare diagnostiek te worden afgewogen. Een hulpmiddel dat in de praktijk wordt gebruikt is het bijhouden van de bloedalcoholconcentratie, welke normaal gesproken daalt tussen de 0,1 tot 0,25‰ per uur, wanneer dit langzamer gaat kan dit duiden op een slechte leverfunctie.
Bij optreden van alcoholonthoudingsdelier en bij een voorgeschiedenis van onttrekkingsinsult heeft diazepam de voorkeur, vanwege een snelle T-max en een lange halfwaardetijd. De snelle T-max zorgt voor snelle sedatie en een vlot effect. De lange halfwaardetijd zorgt ervoor dat nieuwe doses enige tijd later gegeven kan worden, dit is specifiek nuttig bij patiënten die wantrouwig of moeilijk te instrueren zijn.
Professionals in de werkgroep zijn van mening dat vanwege de anticholinerge werking van atypische antipsychotica er een lichte voorkeur bestaat voor het gebruik van de selectieve dopamine receptor antagonist haloperidol bij persisterende delirante kenmerken.
Professionals zijn het eens dat een vast afbouwschema bij het toedienen van benzodiazepinen de voorkeur heeft boven symptoom gestuurd toedienen indien er sprake is van een voorgeschiedenis met een gecompliceerd alcoholonthoudingssyndroom of te verwachten ernstige alcohol onthoudingssymptomen, inclusief onttrekkingsdelier of onttrekkingsinsult.
Bij het gebruik van de CIWA-Ar bij symptoom-gestuurde toediening van medicatie dient het zorgpersoneel goed op de hoogte te zijn van het alcoholonthoudingssyndroom en ervaring te hebben met symptoom-gestuurde toediening van medicatie, omdat te weinig verstrekken van benzodiazepinen kan leiden tot een alcoholonttrekking insult, aangezien dit geen onderdeel is van de inhoudelijke punten van de CIWA-Ar
Professionals zien in de praktijk dat bij het gebruik van de CIWA-Ar onthoudingssymptomen snel worden gecoupeerd, omdat verplegend personeel medicatie kan verstrekken op basis van de ernst van onthouding.
Er bestaat discrepantie in de verschillende gebruikte richtlijnen over frequentie en dosering van thiamine. De NHG-standaard spreekt over 25mg 4dd, de richtlijn detoxificatie van psychoactieve middelen adviseert 50mg 2dd1. Sommigen betogen dat gezien de lage opnamecapaciteit van thiamine per dosering in de darmen bij orale tabletten 25mg 4dd de voorkeur geniet. Anderen beargumenteren dat vanwege hogere passieve opname via de darm bij hogere dosis juist 50mg 2dd de voorkeur geniet. Tevens kan therapietrouw een reden zijn om lager frequent te doseren. Vanwege gebrek aan empirische evidentie voor deze tegenstrijdige theoretische modellen wordt in de MDR uit praktische overwegingen gekozen voor een advies van 2dd 50mg.
De werkgroep is van mening dat wanneer het onmogelijk blijkt om in de ambulante setting orale thiamine te verstrekken, het kan worden overwogen om periodiek (bijvoorbeeld eens per maand) een injectie thiamine te zetten.
Ten aanzien van de intramusculaire toediening van thiamine bij verhoogd risico op Wernicke wordt een dosering van 250mg geadviseerd in de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve stoffen, maar wordt in de praktijk vanwege beschikbaarheid van ampullen van 100mg of 200mg vaak gekozen voor een dosering van 200mg per gift.
Professionals zijn het eens dat het kan worden overwogen om bij een groot risico op recidief alcoholgebruik een onderhoudsdosering thiamine aanmerkelijk langer te continueren dan drie maanden, in het bijzonder bij een eerder doorgemaakte WE. Vitamine B complex wordt wel na 28 dagen gestopt.
Gezien de potentiële deficiënties van vitamine B bij langdurig alcoholgebruik wordt doorgaans gekozen voor 4 weken suppletie van vitamine B complex forte tijdens detoxificatie.
De werkgroep ziet geen meerwaarde in het voorschrijven van vitamine C tijdens detoxificatie, gezien de lage frequentie van een klinisch relevante vitamine C deficiëntie.

Settings voor detoxificatie

De werkgroep is van mening dat er in grote lijnen drie settings kunnen worden beschreven voor het uitvoeren van een detoxificatie, te weten in de eerste lijn, ambulant in de specialistische GGZ en klinisch in de specialistische GGZ. Daarnaast vinden detoxificaties ook regelmatig plaats in een algemeen ziekenhuis. Voor een detoxificatie in de eerste lijn worden de volgende aanbevelingen overgenomen uit de NHG standaard:
1. Alcoholdetoxificatie in de eerste lijn kan worden overwogen bij milde tot matige onthoudingsverschijnselen.
2. Bij milde onthoudingsverschijnselen is er geen noodzaak voor inzet van benzodiazepinen.
3. Bij matige onthoudingsverschijnselen wordt aanbevolen om te starten met benzodiazepinen.
4. Het is aan te bevelen om dagelijks het effect van medicatie te controleren zolang de onthoudingsverschijnselen aanwezig zijn.
5. Het is aan te bevelen om te starten met afbouw van benzodiazepinen als de onthoudingsverschijnselen voldoende onderdrukt zijn.
Voor detoxificatie in de specialistische GGZ worden de volgende indicatoren overgenomen uit de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve stoffen voor de individuele afweging of een ambulante of klinische detoxificatie moet worden ingezet.

- Niet succesvol afronden van eerdere ambulante detoxificaties
- Ernstige somatische en/of psychiatrische comorbiditeit
- Hoge hoeveelheid en frequentie van gebruik
- Niet succesvolle stabilisatie van het gebruik voorafgaand aan detoxificatie
- Complexe meervoudige detoxificatie bij polydruggebruik
- Eerdere of actuele hevige of ernstige onthoudingsverschijnselen (bijv delier of insult)
- Aanzienlijke sociale problemen, waaronder gebrek aan adequate sociale steun, geen vaste woon- of verblijfplaats, ernstige verwaarlozing, noodzaak tot bescherming van anderen bijvoorbeeld kinderen
- Agressie in de voorgeschiedenis
- Zwangerschap
- Ouderen
- Wens van de patiënt/omgeving

Nota Bene: er bestaat geen uniformiteit of zwaarte bij deze indicatoren, het zijn slechts overwegingen die door de behandelaar kunnen worden gebruikt bij de keuze tussen een ambulante of klinische setting. Er dient altijd een individuele afweging te worden gemaakt.

De werkgroep signaleert dat bij het bepalen van de setting van detoxificatie grote verschillen bestaan tussen instellingen. Bij de mogelijkheid om (meer)dagelijkse bezoeken in te zetten, een snelle mogelijkheid tot opschalen van medische zorg en het achter de hand hebben van een klinische plek heeft een ambulant team meer mogelijkheden om een meer complexe ambulante detoxificatie uit te voeren
De werkgroep signaleert dat er terughoudendheid kan heersen bij een algemeen ziekenhuis om een patiënt met verdenking Wernicke over te nemen voor behandeling met thiamine, aangezien vaak hetzelfde beleid wordt gevoerd als binnen een verslavingszorginstelling, namelijk het parenteraal geven van hoge doses thiamine. Intraveneuze toediening van thiamine conform vigerende richtlijnen is vaak niet mogelijk binnen de verslavingszorg of GGZ-instelling. Dit rechtvaardigt verwijzing naar een algemeen ziekenhuis.

Eerstelijnszorg

Professionals zijn van mening dat er in de eerste lijn de inzet van diazepam kan worden overwogen bij ontwenningsklachten gezien de snelle T-max en lange werkingsduur, mits er geen sprake is van een leeftijd boven de 65 of leverfunctiestoornissen. De langere werking kan het risico op een alcohol onthoudingsinsult tegengaan, gezien bij een te lage frequentie van korter werkende benzodiazepines tussen de giften een te lage bloedspiegel kan ontstaan.

Specifieke groepen

Professionals zijn het eens dat het inzetten van benzodiazepinen bij zwangerschap alleen in goed overleg plaats kan vinden, na het gezamenlijk bespreken van de mogelijke risico’s van alcoholonttrekking en daarmee gepaard gaande stressreactie aan de ene kant en onthoudingsklachten van benzodiazepinen van het kind of het “floppy infant syndrome” als gevolg van benzodiazepinegebruik aan de andere kant. Professionals raden aan met de zwangere verwijzing naar een POP poli (Psychiatrie, Obstetrie, Pediatrie) in het ziekenhuis te bespreken voor geïntegreerde zorg voor patiënt en ongeboren kind. Tevens is het advies alcoholgebruik te staken voor en tijdens de zwangerschap.

Onderbouwing

Samenvatting literatuur

Intoxicatie door alcohol

Alcoholintoxicatie treedt op wanneer in korte tijd veel alcohol wordt gedronken. Een lichte vorm van intoxicatie kenmerkt zicht door ontremming, licht gestoorde motoriek en euforie. Bij matige intoxicatie kunnen ataxie, analgesie, stemmingswisselingen, misselijkheid, braken en paranoïdie optreden. Complicaties van een ernstige intoxicatie kunnen zijn: dehydratatie, hypoglykemie, ketoacidose, elektrolytstoornissen, rhabdomyolyse, hypotensie, tachycardie, hypothermie, black-out of geheugenverlies, verlaagd bewustzijn met risico op aspiratie, ademdepressie, stupor en/of coma. Symptomen van ernstige intoxicatie zijn levensbedreigend en vereisen medische behandeling in het ziekenhuis. De volgende fysieke kenmerken vereisen doorverwijzing: de patiënt kan de ademweg niet meer vrijhouden, er zijn bloeddruk- of hartritmeproblemen of de patiënt is zodanig in coma dat hij/zij niet meer reageert op prikkels.

De aard en ernst van alcoholintoxicatie is afhankelijk van de dosering, het tijdsbestek waarbinnen de alcohol is geconsumeerd, en persoonlijke eigenschappen/risicofactoren die van invloed zijn op de farmacokinetiek en -dynamiek van de geconsumeerde alcohol. Naar verwachting kunnen er vanaf inname van 600 mg/kg en/of een bloedspiegel van 1000 mg/L alcohol toxische effecten ontstaan. Concentraties van > 5000 mg/L (kort na inname) of >4000 Mg/L (5 uur na inname) en doseringen van 5-8 g/kg bij volwassenen en 3 g/kg bij kinderen kunnen levensbedreigend zijn (Dijkstra et al. (Red.), 2017).

In 2018 werden in Nederland naar schatting 3.500 personen^[1] behandeld voor verschijnselen van een alcoholintoxicatie bij een huisartsenpost (waarvan 700 in de leeftijd van 5-17 jaar) en ongeveer 6.000 personen (waarvan 52% jonger dan 25 jaar) op een afdeling voor spoedeisende hulp (SEH). Ruim een kwart van de SEH-bezoekers (27%) werd opgenomen in een ziekenhuis. Onder de 12 tot 17-jarigen was dit 56% (Valkenberg & Nijman, 2019).

Acute alcoholintoxicatie komt relatief vaak voor onder adolescenten en jongvolwassenen, mogelijk mede door het vaker voorkomende drinkpatroon met binge drinken en ‘comazuipen’. De NHG-standaard Problematisch alcoholgebruik bevat specifieke richtlijnen voor acute alcoholintoxicatie bij deze doelgroep (Boomsma et al. 2014, zie pag. 35). Daarbij is voorlichting aan de jongere en diens ouders/verzorgers belangrijk om waar mogelijk een volgende intoxicatie te voorkomen.

_{[1] Dit is inclusief het aantal personen dat vervolgens wordt doorgestuurd naar een SEH.}

Uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van (farmacologische) interventies in geval van intoxicatie ten gevolge van het gebruik van alcohol?

Alcoholintoxicatie herstelt meestal spontaan. Behandeling van ernstige intoxicatieverschijnselen bestaat uit monitoring van de ademhaling, circulatie en bewustzijn en indien nodig ondersteuning via beademing en toediening van zuurstof en/of vloeistoffen. Daarnaast dienen elektrolytstoornissen en hypoglykemieën te worden gecorrigeerd. Bij een – ondanks correcties - aanhoudend gecompliceerd beloop door ademdepressie, cardiovasculaire problemen, coma of convulsies kan peritoneaal dialyse of hemodialyse overwogen worden.Buiten de setting van een ziekenhuis zijn interventies voornamelijk gericht op expectatief beleid en het tijdig signaleren van ernstige symptomen die levensbedreigend kunnen zijn en doorverwijzing naar een ziekenhuis vereisen (watchful waiting). De Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al. (Red.), 2017) bevat geen aanbevelingen over interventies gericht op behandeling van alcoholintoxicatie.

Onderstaande aanbevelingen zijn overgenomen uit de NHG standaard Problematisch alcoholgebruik van het Nederlands Huisartsen Genootschap (Boomsma et al., 2014).

Bij acute alcoholintoxicatie dient te worden gevraagd naar de hoeveelheid en soort alcohol, het tijdsbestek van het drinken, het aanvullend gebruik van drugs en of er sprake is van letsel/trauma, indien mogelijk aangevuld vanuit heteroanamnese.
Op basis van lichamelijk onderzoek met toepassing van de ABCDE-systematiek dienen de volgende functies te worden gecontroleerd:

A: Ademweg, evt nekletsel

B: Ademhaling waaronder frequentie en saturatie

C: Circulatie waaronder bloeddruk en pols. Hierbij hoort ook de capillairy refill.

D: Mate van bewustzijn (EMV), agitatie, verwardheid, glucose

E: Temperatuur, oppervlakkige wonden

Aandacht voor braken, aspiratie en verwondingen
Verwijzing naar het ziekenhuis is noodzakelijk wanneer sprake is van:
Leeftijd < 15 jaar
1 of meer van de volgende risicofactoren:
Bewustzijnsdaling
Shock (bloeddruk < 90/60, vertraagde capillaire refill, verminderde turgor)
Ademhalingsdepressie
Hypothermie (<36 graden C)
Hypoglykemie (<3,5 nmol/L)
Aanwijzingen voor aanvullend gebruik van drugs, die bijdragen aan bedreiging van vitale functies.
In andere gevallen is bij een adequaat sociaal netwerk een expectatief beleid gerechtvaardigd, waarbij een wekadvies wordt gegeven. Dat betekent dat iemand de patiënt de eerste 24 uur regelmatig moet wekken om te controleren hoe het gaat. De eerste 6 uur wekt u de patiënt ieder uur, daarna iedere 2 uur
Bij aanwijzingen voor aspiratie worden de patiënt en zijn begeleiders geïnstrueerd om bij tekenen van een aspiratiepneumonie contact op te nemen met een arts.

Detoxificatie van alcohol

Na een periode van langdurig overmatige alcoholconsumptie kunnen bij het staken of bij snelle substantiële reductie van alcoholgebruik onthoudingsverschijnselen optreden. Deze kunnen binnen enkele uren tot een paar dagen na de laatste alcoholinname ontstaan. Bij patiënten met alcoholafhankelijkheid komen de volgende onthoudingsverschijnselen frequent voor: transpireren, trillen, misselijkheid, braken, tachycardie en verhoogde bloeddruk, angst, opwinding en slapeloosheid. Dit beeld kan zich zonder interventie ontwikkelen tot een ernstig ziektebeeld, waaronder status epilepticus of het delirium tremens, dat door de autonome dysregulatie dodelijk kan zijn (Dijkstra et al., 2017). De mortaliteit van dit beeld is rond de 5% (Khan et al., 2008).

In de DSM-5 is de classificatie ‘alcoholonthoudingssyndroom’ van toepassing bij twee of meer van de volgende symptomen: autonome hyperactiviteit (bijvoorbeeld transpireren of een polsfrequentie hoger dan 100 p/min), toegenomen tremor van de handen, insomnia, misselijkheid of braken, passagère visuele, tactiele of auditieve hallucinaties of illusoire vervalsingen, psychomotorische agitatie, angst, en gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten. Deze symptomen dienen gepaard te gaan met ernstige lijdensdruk of beperkingen in functioneren en de symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan een somatische of andere psychiatrische stoornis, zoals een andere middelengerelateerde stoornis. Er wordt daarnaast een ‘gecompliceerd onthoudingssyndroom’ onderscheiden wanneer sprake is van complicaties als onthoudingsdelier of -insulten, het refeeding syndroom, Wernicke encefalopathie, alcohol geïnduceerde psychotische stoornissen en het – veel minder vaak voorkomend- osmotisch demyelinisatiesyndroom.

Farmacotherapeutische behandeling van een (gecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom is gericht op het voorkómen en behandelen van (ernstige) onthoudingsverschijnselen en risicovolle complicaties.

Uitgangsvraag: Wat is de effectiviteit van farmacotherapie bij de detoxificatie van personen met een stoornis in het gebruik van alcohol?

Voor de beantwoording van deze vraag zijn de aanbevelingen uit de Nederlandse Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al. (Red.), 2017) als uitgangspunt genomen. Informatie uit enkele recent verschenen (internationale) richtlijnen (ASAM, 2020; Butt et al., 2020; Caputo et al., 2019) gaven geen aanleiding tot voorstellen voor wijzigingen of aanvullingen op de aanbevelingen door Dijkstra et al. (2017).

De volgende aanbevelingen zijn overgenomen uit hoofdstuk 6 van de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (Dijkstra et al. (Red.), 2017).

Bij de behandeling van een (ongecompliceerd) alcoholonthoudingssyndroom zijn langwerkende benzodiazepinen de eerste keus.
De werkgroep kan geen voorkeur uitspreken voor een benzodiazepine, maar benoemt mogelijke voor- en nadelen van verschillende benzodiazepinen:
- Langwerkende benzodiazepinen zoals chloordiazepoxide of diazepam hebben mogelijk een lager misbruik potentieel en bieden mogelijk meer comfort dan kortwerkende benzodiazepinen door de lange halfwaardetijd en langere T-max. Chloordiazepoxide is echter niet meer verkrijgbaar in Nederland.
- Bij kans op onthoudingsinsulten wordt diazepam aanbevolen vanwege de snelle T-max, in combinatie met een lange halfwaardetijd en actieve metabolieten.
- Bij leverfunctiestoornissen of ouderen (zie ook Butt et al., 2020) is er een voorkeur voor lorazepam of oxazepam, omdat deze middelen geen actieve metabolieten hebben. Hierbij kan tevens gekozen worden voor symptoom gestuurd doseren, teneinde de hoeveelheid voorgeschreven benzodiazepinen te minimaliseren.
Het is van belang niet te wachten met de benzodiazepine behandeling tot een bepaalde Bloed Alcohol Concentratie (BAC) bereikt is. Bij een patiëntengroep die hoog tolerant is kan de onthouding al bij een hogere BAC inzetten en bij leverfunctiestoornissen kan het promillage zeer traag dalen.
Bij optreden van delirante symptomen worden eerst zorgvuldig lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek verricht om somatische oorzaken uit te sluiten. Na uitsluiting van andere somatische oorzaken wordt gestart met benzodiazepinen, conform bovengenoemde adviezen. Zo nodig kan direct met benzodiazepinen worden gestart als het klinisch beeld dit vereist. Indien benzodiazepinen niet afdoende blijken, of er sprake is van andere somatische oorzaken van het delier kan een antipsychoticum worden toegevoegd aan de behandeling (bijvoorbeeld haloperidol).
Vanwege de grote kans op verslaving in deze populatie is het van belang benzodiazepinen niet langer voor te schrijven dan noodzakelijk voor de periode van detoxificatie.
Het is van belang om aan de hand van de ernst van het onthoudingsbeeld en de mogelijkheden voor monitoring van onthoudingsklachten de farmacotherapie in te stellen. Daarbij kan worden gekozen tussen symptoom gestuurd toedienen van medicatie of een vast afbouwschema. Symptoom gestuurd toedienen van medicatie gaat gepaard met gemiddeld een kortere duur van de detoxificatie en minder gebruik van benzodiazepinen dan gebruik van een vast afbouwschema. Bij ouderen en mensen met leverfunctiestoornissen kan dit een voordeel zijn vanwege een mogelijk lager risico op stapeling van benzodiazepinen. Symptoom gestuurd doseren vereist echter goede monitoring en observatie. Indien deze niet georganiseerd kan worden dient een vast afbouwschema overwogen te worden.
Bij de keuze voor het symptoom gestuurd toedienen van medicatie kan de Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar; De Jong & Van Hoek, 2001) worden gebruikt. In de eerste drie dagen dient deze lijst tenminste vier keer per dag te worden afgenomen, op basis waarvan de benzodiazepine dosering kan worden aangepast. Na de eerste drie dagen kan de frequentie van afname van de CIWA worden afgebouwd op geleide van het klinisch beeld. Zo nodig kan de afname van de CIWA-Ar na zeven dagen worden voortgezet totdat de onthouding vermindert. Bij een vast afbouwschema van medicatie wordt de CIWA-Ar ten minste tweemaal daags afgenomen gedurende de eerste 3 dagen. Zo nodig kan de CIWA ook na drie dagen worden gecontinueerd, totdat de onthouding vermindert.
Bij interpretatie van de CIWA scores gelden de volgende afkappunten:
- Een CIWA-Ar score > 15 is kenmerkend voor een ernstig alcoholonthoudingssyndroom en indiceert regelmatige controles (elke 2 uur) en inzet van medicatie (bijvoorbeeld 30 mg chloordiazepoxide, 10 mg diazepam of 2 mg lorazepam). Op het moment van verschijnen van de MDR alcohol is chloordiazepoxide echter niet verkrijgbaar.
- Bij een CIWA-Ar score tussen 8 en 15 is er sprake van een matige alcoholonthouding en kunnen de controles minder intensief (elke 6 uur) plaatsvinden. Er blijft wel een indicatie voor medicatie (bijvoorbeeld 15 mg chloordiazepoxide, 5 mg diazepam of 1 mg lorazepam).
- Bij een CIWA-Ar score < 8 is er sprake van lichte alcoholonthouding en is geen aanvullende medicatie noodzakelijk. Indien de CIWA-Ar score 3 keer < 8 is, dan kunnen de controles gestaakt worden.

De NHG standaard Problematisch alcoholgebruik van het Nederlands Huisartsen Genootschap (Boomsma et al., 2014) wijkt op enkele punten af van de adviezen in de richtlijn detoxificatie van psychoactieve stoffen. Voor de farmacologische behandeling van onthoudingsverschijnselen wordt in de NHG-standaard eveneens behandeling met benzodiazepinen aanbevolen voor de behandeling van alcoholonthoudingsverschijnselen, waarbij wordt gesteld dat er geen verschillen zijn gevonden in effectiviteit tussen de verschillende benzodiazepines (Amato, Minozzi, Davoli, 2011). De NHG-standaard geeft echter – op basis van farmacokinetiek en praktijkervaring – de voorkeur aan lorazepam of indien langere sedatie gewenst een langwerkende benzodiazepine zoals diazepam of chloordiazepoxide.

De NHG-standaard vermeldt specifiek de volgende aanbevelingen:

Bij lichte onthoudingsverschijnselen is er geen noodzaak voor medicamenteuze behandeling.
Bij (matig) ernstige onthoudingsverschijnselen is er een indicatie voor medicamenteuze behandeling.
De medicamenteuze behandeling van onthoudingsverschijnselen bestaat uit:
- lorazepam 3 dd 1 mg (indien nodig verhogen naar 3 dd 2,5 mg) of indien langduriger sedatie gewenst is een langwerkende benzodiazepine zoals diazepam 4dd 10mg of chloordiazepoxide 4 dd 25 mg.
- bij ouderen (arbitrair > 65 jaar) of patiënten met een leverfunctiestoornis: lorazepam 3 dd 1 mg
- indien directe werking is vereist of orale medicatie niet mogelijk is: midazolam 5 mg intramusculair of nasaal
- bij een insult: diazepam 10 mg rectiole, of midazolam 10mg nasaal zie ook het NHG-formularium
Controles:
- meet bij elke controle bloeddruk, hartritme en temperatuur
- controleer na 1 dag het effect van de medicijnen
- controleer dagelijks zolang de onthoudingsverschijnselen matig ernstig zijn
- start met afbouwen van de medicatie bij voldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen (doorgaans na 2 dagen): verlaag de dosering elke 2 dagen met 1 tablet
- overweeg een verwijzing naar een gespecialiseerde instelling bij onvoldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen.

Thiamine en andere supplementen

Door het alcoholgebruik en/of gebrekkig voedingspatroon kan een thiamine-deficiëntie (vitamine B1) ontstaan die kan leiden tot een Wernicke encefalopathie. Deze complicatie kan zich manifesteren bij het staken of drastisch verminderen van het alcoholgebruik en kan worden voorkómen door thiaminesuppletie.

Een Wernicke encefalopathie kenmerkt zicht door de combinatie van oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en verwardheid. Echter, de diagnose Wernicke encefalopathie wordt klinisch vaak gemist doordat een Wernicke slechts in de minderheid van de gevallen met deze combinatie presenteert. Diagnostiek naar Wernicke encefalopathie is daarom geoperationaliseerd conform de Caine criteria, met een sensitiviteit van 85% (Caine et al., 1997):

Voedingstekort/ onvolwaardig dieet gedurende enkele weken
Oogbewegingsstoornis
Cerebellaire dysfunctie (loopstoornis)
Cognitieve stoornis: een veranderde mentale staat (actuele of recente desoriëntatie, slaperigheid/ coma, niet toe te schrijven aan alcoholintoxicatie en verwardheid) of geheugenstoornis.

Eén aanwezig criterium vertaalt zich in een verhoogd risico op Wernicke encefalopathie, bij twee aanwezige criteria kan gesproken worden over verdenking op Wernicke encefalopathie (Pitel et al. Neuropsychopharmacology, 2011 en Caine, 1997).

Volgens de NHG-standaard is thiaminesuppletie geïndiceerd bij (een vermoeden op) een insufficiënt dieet bij problematisch alcoholgebruik en tijdens alcoholontwenning. Bij een verdenking op Wernicke-encefalopathie conform Caine criteria is verwijzing voor een intraveneuze behandeling met een hoge dosis thiamine aangewezen. Gezien het risico op onder-diagnostiek, dient brede toepassing van thiamine-suppletie bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol te worden overwogen.

De Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (Dijkstra et al. (Red.), 2017) vermeldt de volgende aanbevelingen:

Toediening van parenterale thiamine is essentieel vooraf aan de herstart van opname van koolhydraten na een periode van ondervoeding. Het is van belang er rekening mee te houden dat na herstart van de opname van koolhydraten refeeding syndroom kan optreden, waarop de patiënt gemonitord moet worden.
Het is belangrijk niet te wachten met het verstrekken van thiaminesuppletie op een bepaalde lage bloed-alcoholwaarde of uitslagen van bloedonderzoeken. Er dient gestart te worden met thiaminesuppletie alvorens de patiënt glucose te eten of drinken krijgt. Een normaal eetpatroon kan gestart worden direct na toediening van thiamine. Indien sprake is van hypoglykemie dient thiamine tegelijkertijd met de glucose gesuppleerd te worden (Schabelman, Kuo; J Emerg Med 2012 Apr;42(4):488-94. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.05.076).
Bij een verhoogd risico op een Wernicke encefalopathie (één positief Caine criterium) wordt gestart met thiamine 250mg intramusculair of intraveneus gedurende vijf dagen, in combinatie met eenmaal daags oraal vitamine-B-complex-forte en 500 mg vitamine C. Hierna volgt orale thiaminesuppletie, bij voorkeur tweemaal daags 50mg, gedurende zes weken tot drie maanden.
Bij een verdenking op een Wernicke encephalopathie (twee positieve Caine criteria) wordt gedurende drie tot vijf dagen een behandeling met driemaal daags 500 mg thiamine intraveneus (langzaam, in 100 ml fysiologisch zout) gegeven in combinatie met (driemaal daags oraal) vitamine-B-complex-forte en 500 mg vitamine C. Eventueel kan overwogen worden deze dosering intramusculair toe te dienen. Nadeel hiervan is dat de dikte en hoeveelheid van de injectievloeistof lokaal ongemak kan veroorzaken. De thiamine behandeling wordt gevolgd door eenmaal daags 250 mg intraveneus (of intramusculair) thiamine totdat geen vooruitgang meer wordt gezien, gevolgd door orale thiaminesuppletie, bij voorkeur tweemaal daags 50mg, gedurende zes weken tot drie maanden.
Het is van belang vitamine B-complex niet langer dan een maand te verstrekken, omdat bij langer durend gebruik pyridoxine kan stapelen tot toxische niveaus.
Geef vanaf het moment van opname de patiënt (preventief) niet alleen water, maar wissel dit af met zout water of bouillon. Het is aan te raden om de elektrolytenbalans te monitoren en zonodig te corrigeren, in het bijzonder het natriumgehalte.
Zorg bij lichamelijke klachten aanvullend voor bloedafname met voorrang/cito, zodat een elektrolyten verschuiving vastgesteld en gecorrigeerd kan worden.

Setting: ambulante of klinische detoxificatie van alcohol

Uitgangsvraag: Wanneer is ambulante dan wel klinische detoxificatie aangewezen bij patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol?

De volgende aanbevelingen zijn overgenomen uit hoofdstuk 6 van de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (Dijkstra et al. (Red.), 2017) en de NHG standaard Problematisch alcoholgebruik (Boomsma et al., 2014):

Bij milde tot matige onthoudingsverschijnselen en indien er geen indicatie is voor klinische detoxificatie kan alcoholdetoxificatie in de eerste lijn plaatsvinden. Consulteer bij twijfel iemand met voldoende expertise op het gebied van detoxificatie voor advies.
Bij de bepaling van de setting dient het uitgangspunt te zijn ambulant als het kan, intramuraal als het moet vanwege somatische, psychiatrische of sociale comorbiditeit.
Milde tot matige onthoudingssymptomen kunnen ambulant behandeld worden. Intramurale detoxificatie is aangewezen bij patiënten met een ernstige vorm van afhankelijkheid, ernstige psychiatrische en/of somatische comorbiditeit, co-gebruik van andere sedativa (waaronder benzodiazepinen of GHB), leerstoornis of cognitieve beperking, insult of delier in de voorgeschiedenis.
Bij mensen zonder steunsysteem wordt eerder een intramurale detoxificatie geïndiceerd.
Bij ernstige neurologische aandoeningen (waaronder het syndroom van Wernicke en het osmotische demyelinisatie syndroom) dient de patiënt terstond verwezen te worden naar een ziekenhuis voor nadere diagnostiek en behandeling.
Het is van belang de patiënt te verwijzen naar een algemeen ziekenhuis bij een plasma Na < 122 mmol per liter in verband met het risico op osmotisch demyelinisatiesyndroom.

Specifieke doelgroepen

Vrouwen

Uit een review van Devaud, Risinger, & Selvage (2006) komt naar voren dat vrouwen minder en minder ernstige onthoudingsverschijnselen ervaren dan mannen. In een uitgebreide meta-analyse naar voorspellers van de ontwikkeling van een ernstig alcoholonthoudingssydroom is dit sekseverschil echter niet gevonden (Goodson, Clark, & Douglas, 2014; Hallers-Haalboom, Langeland, Kunst & Bekker, 2017). Wat betreft de behandeling van onthoudingsverschijnselen bij vrouwen met een stoornis in het gebruik van alcohol concluderen Hallers-Haalboom en collega’s (2017) op basis van een uitgebreide literatuurstudie dat het onduidelijk is of medicijnen voor het behandelen van onthoudingsverschijnselen even effectief zijn voor mannen als vrouwen. Dit is vooral toe te schrijven aan het verhoudingsgewijs lage percentage vrouwen in onderzoek naar farmacotherapie bij stoornissen in het gebruik van alcohol, naast andere methodologische tekortkomingen, zoals het onvoldoende bestuderen van eventuele variaties op grond van de maandelijkse hormonale cyclus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Zo is in het onderzoek naar benzodiazepines maar 3% van de patiënten vrouw en in onderzoek naar anticonvulsiva was dit 13% (Hallers-Haalboom et al., 2017). Op basis hiervan kunnen geen specifieke aanbevelingen voor vrouwen worden gedaan.

Ouderen

Voor de behandeling van onthoudingsverschijnselen bij ouderen hebben kortwerkende benzodiazepinen, zonder actieve metabolieten (oxazepam en lorazepam) de voorkeur (Dijkstra et al., 2017). Vanwege de grote kans op rebound verschijnselen bij kortwerkende benzodiazepinen wordt bij ouderen een langzame stapsgewijze afbouw aanbevolen. Bovendien dient er bij ouderen aandacht te zijn voor vaak aanwezige comorbiditeit en polyfarmacie.

Jongeren

De richtlijn van de NHS (2011) adviseert onder de 16 jaar een indicatie voor intramurale detoxificatie. Verder wordt detoxificatie met benzodiazepinen zoals gebruikelijk geadviseerd (Dijkstra et al., 2017).

Zwangerschap

Bij zwangerschap dient alcoholgebruik te worden gestaakt vanwege de risico’s op aangeboren afwijkingen bij de foetus, zoals foetaal alcohol syndroom (FAS) (Heberlein et al., 2012; Dijkstra et al., 2017). Wanneer er bij het abrupt stoppen van langdurig overmatig alcoholgebruik onthoudingsverschijnselen ontstaan, kan dit leiden tot verhoogde stress wat nadelig is voor zowel moeder als foetus vanwege hypercortisolisme (Heberlein et a;., 2012; Thibaut et al., 2019). Ook kan er bij de moeder sprake zijn van verhoogde bloeddruk door autonome dysregulatie, waardoor de doorstroming van de placenta vermindert. Vanwege deze risico’s wordt bij zwangere vrouwen met alcoholonthoudingsverschijnselen een zorgvuldige intensieve behandeling in een klinische setting geadviseerd zodat beleid sneller kan worden aangepast bij hevige onthoudingsverschijnselen (DeVido et al. 2015; Dijkstra et al., 2017). Voor de behandeling van onthoudingsverschijnselen bij zwangerschap worden benzodiazepinen als 1e keus aanbevolen. Benzodiazepinen zijn niet teratogeen en relatief veilig, maar in de laatste weken van de zwangerschap bestaat het risico op onthoudingsklachten of floppy infant syndrome bij de pasgeborene. Tot slot kan er door overmatig alcoholgebruik sprake zijn van een ontregeld eetpatroon en is voldoende inname van vitamine C voor de opname van foliumzuur tijdens de zwangerschap van extra belang (Dijkstra et al., 2017). Tevens moet men bedacht zijn op optreden van foetaal alcohol syndroom (FAS) bij het pasgeboren kind.

Zoeken en selecteren

Voor het in kaart brengen van de evidentie voor behandeling van intoxicatie/overdosering en detoxificatie is geen systematische literatuurstudie uitgevoerd, maar zijn aanbevelingen overgenomen uit de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al. (Red.), 2017), de NHG standaard Problematisch alcoholgebruik van het Nederlands Huisartsen Genootschap (Boomsma et al., 2014), de eerder verschenen MDR alcohol (NVVP, 2009)^[2] en de richtlijn Acute neurologie, hoofdstuk Acute neurologie bij alcoholgebruik (NVN, 2015).

_{[2] Per onderzoeksvraag is aanvullend literatuuronderzoek verricht naar relevante publicaties die na 2017 zijn verschenen. Ook zijn recente internationale richtlijnen geraadpleegd zoals: de Amerikaanse richtlijn voor behandeling van alcoholonthouding (American Society of Addiction Management (ASAM), 2020), de Canadese richtlijn over alcoholstoornissen bij ouderen (Canadian Coalition for Seniors Mental Health (CCSMH), 2019; Butt et al., 2020), een Italiaans position paper over diagnose en behandeling van alcoholintoxicatie en onthouding van the Italian Society on Alcohol (Caputo et al., 2020) en een internationale praktische richtlijn voor behandeling van alcoholstoornissen bij zwangere vrouwen (the International Task Force of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry and the International Association for Women’s Mental Health; Thibaut et al., 2019).}

Referenties

Amato L, Minozzi S, Davoli M. (2011). Efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of the alcohol withdrawal syndrome. Cochrane Database Syst Rev;CD008537.
American Society of Addiction Medicine (2020). The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management, geraadpleegd op 10 december 2020: https://www.asam.org/docs/default-source/quality-science/the_asam_clinical_practice_guideline_on_alcohol-1.pdf
Boomsma, L. J., Drost, I. M., Larsen, I. M., Luijkx, J. J. H. M., Meerkerk, G. J., Valken, N., ... & Sijbom, M. (2014). NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (derde herziening). Geraadpleegd op 10 december 2020 van: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/problematisch-alcoholgebruik
Butt, P. R., White-Campbell, M., Canham, S., Dowsett Johnston, A., Indome, E. O., Purcell, B., Tung, J. (2020). Canadian guidelines on alcohol use disorder among older adults. Canadian Geriatrics Journal, 23(1), 143-148.
Caine, D., Halliday, G. M., Kril, J. J., & Harper, C. G. (1997). Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: identification of Wernicke's encephalopathy. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 62(1), 51-60.
Caputo, F., Agabio, R., Vignoli, T., Patussi, V., Fanucchi, T., Cimarosti, P., ... & Mioni, D. (2019). Diagnosis and treatment of acute alcohol intoxication and alcohol withdrawal syndrome: Position paper of the Italian Society on Alcohol. Internal and Emergency Medicine, 14(1), 143-160.
Devaud, L. L., Risinger, F. O., & Selvage, D. (2006). Impact of the hormonal milieu on the neurobiology of alcohol dependence and withdrawal. The Journal of General Psychology, 133(4), 337-356.
DeVido, J., Bogunovic, O., & Weiss, R. D. (2015). Alcohol use disorders in pregnancy. Harvard Review of Psychiatry, 23(2), 112.
Dijkstra, B., Van Oort, M., Schellekens, A., De Haan, H., & De Jong, C. (Red.) (2017). Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort: Stichting Resultaten Scoren. Utrecht: Perspectief Uitgevers.
Goodson, C. M., Clark, B. J., & Douglas, I. S. (2014). Predictors of severe alcohol withdrawal syndrome: a systematic review and meta?analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 38(10), 2664-2677.
Hallers-Haalboom, E. T., Langeland, W., Kunst, L. E., & Bekker, M. H. J. (2017). Sekse en gender bij problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol. Alliantie Gender & Gezondheid. Tilburg University.
Heberlein, A., Leggio, L., Stichtenoth, D., & Thomas, H. (2012). The treatment of alcohol and opioid dependence in pregnant women. Current Opinion in Psychiatry, 25(6), 559.
Jong, De, C. A. J., Hoek, A. van. (2001) Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar). CIWA-Ar.PDF (trimbos.nl)
Khan A, Levy P, DeHorn S, Miller W, Compton S. Predictors of mortality in patients with delirium tremens. Acad Emerg Med. 2008 Aug;15(8):788-90.
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (2009) Multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol: richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van alcohol. Utrecht: Trimbos-instituut
Pitel AL, Zahr NM, Jackson K, Sassoon SA, Rosenbloom MJ, Pfefferbaum A, Sullivan EV. Signs of preclinical Wernicke's encephalopathy and thiamine levels as predictors of neuropsychological deficits in alcoholism without Korsakoff's syndrome. Neuropsychopharmacology. 2011 Feb;36(3):580-8. doi: 10.1038/npp.2010.189.
Pruckner, N., Baumgartner, J., Hinterbuchinger, B., Glahn, A., Vyssoki, S., & Vyssoki, B. (2019). Thiamine substitution in alcohol use disorder: a narrative review of medical guidelines. European Addiction Research, 25(3), 103-110.
Thibaut, F., Chagraoui, A., Buckley, L., Gressier, F., Labad, J., Lamy, S., ... & Soyka, M. (2019). WFSBP and IAWMH guidelines for the treatment of alcohol use disorders in pregnant women. The World Journal of Biological Psychiatry, 20(1), 17-50.
Valkenberg, H., Nijman, S., (2019). Alcoholvergiftigingen en ongevallen met alcohol. SEH-bezoeken 2018. Rapport 836, Projectnummer 20.0274. Amsterdam VeiligheidNL. Geraadpleegd op 10 december 2020 van: https://www.veiligheid.nl/organisatie/publicaties/rapport-alcoholvergiftigingen-en-ongevallen-met-alcohol

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-09-2023

Laatst geautoriseerd : 18-09-2023

Geplande herbeoordeling :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland
Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk
MIND Landelijk Platform Psychische Gezondheid

Algemene gegevens

Deze update van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 kwam tot stand in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Voor de ontwikkeling van de MDR-SGA werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld.

Voorzitter van de werkgroep was prof. dr. Arnt Schellekens (Radboud Universitair Medisch Centrum), bijgestaan door vice-voorzitter em. prof. dr. Wim van den Brink (Amsterdam Universitair Medisch Centrum). Prof. dr. Vincent Hendriks, dr. Peter Blanken en dr. Renske Spijkerman van het Parnassia Addiction Research Centre (PARC) zorgden voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn. Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde.

De werkgroep werd bijgestaan door een projectgroep. Deze bestond uit de projectleider van het Trimbos-instituut, de onderzoekers van het PARC, een vertegenwoordiger van Het Zwarte Gat en de (vice-)voorzitter van de werkgroep.

De werkgroep kwam negen keer bij elkaar in de periode september 2020 – maart 2022. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep. Daarbij werden ze ondersteund door de projectgroep.

Samenstelling werkgroep

Auteurs

Dr. Peter Blanken

em. Prof. dr. Wim van den Brink

Prof. dr. Vincent Hendriks

Prof. dr. Arnt Schellekens

Dr. Renske Spijkerman

Werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze herziening van de multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol uit 2009 werd een werkgroep van afgevaardigden van beroepsverenigingen en de patiëntenorganisatie Het Zwarte Gat samengesteld. Leden van de werkgroep werkten in zogeheten ‘topicgroepen’ per hoofdstuk aan de formulering van praktijkoverwegingen en aanbevelingen in aanvulling op de wetenschappelijke conclusies en de discussies in de werkgroep.

Joanneke van der Nagel

Psychiater,

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Arjen Neven

Psychiater

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

Merlijn Bakkenes

Verpleegkundig specialist,

Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Han Luijkx

Voormalig Verslavingsarts KNMG,

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VvGN)

Tim van Grinsven

Verslavingsarts

Vereniging voor Verslavingsgeneeskunde Nederland (VvGN)

Ellen Vedel

Psycholoog

Vereniging voor Gedrags- en Cognitieve therapieën (VGCt)

Wilfried Ekkers

Psycholoog

Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP)

Jannet de Jonge

Psycholoog,

Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen (NVGzP)

Kees Keuch

Ervaringsdeskundige

Stichting Het Zwarte Gat

Rob Vos

Ervaringsdeskundige

Stichting Het Zwarte Gat

Arnt Schellekens

Psychiater,

Radboud UMC

Wim van den Brink

Emeritus Hoogleraar Verslavingszorg,

Amsterdam UMC

Bella Drost

Agendalid

Huisarts,

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Projectgroep

Prof. Dr. Vincent Hendriks (PARC)

Dr. Peter Blanken (PARC)

Dr. Renske Spijkerman (PARC)

Prof. Dr. Arnt Schellekens (Radboudumc)

Em. Prof. Dr. Wim van den Brink (Amsterdamumc)

Hendrik Hartevelt (voorzitter Het Zwarte Gat) in de opstartfase

Kees Keuch (Het Zwarte Gat)

Drs. Els Bransen (Trimbos-instituut)

Wetenschappelijke onderbouwing

De wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn werd verzorgd door Parnassia Addiction Research Centre (PARC)

Prof. dr. Vincent Hendriks

Dr. Peter Blanken

Dr. Renske Spijkerman

Projectleiding

Het Trimbos-instituut leverde de projectleider die de totstandkoming van de richtlijn procesmatig ondersteunde en verzorgde de administratieve ondersteuning

Drs. Els Bransen

Marjolein de Vries

Belangenverklaringen

De map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij de NVvP.

Werkwijze

Voor de wetenschappelijke onderbouwing van de MDR Alcohol werden per onderwerp/uitgangsvraag één of meer systematische literatuurstudies uitgevoerd, waarbij de databanken van MEDLINE, PsycINFO en de Cochrane Database of Systematic Reviews werden geraadpleegd tot en met de meest recente sluitingsdatum. Per onderwerp/uitgangsvraag werd – wanneer voorhanden – uitgegaan van de meest recente systematische review of meta-analyse van gecontroleerde studies. Deze werd aangevuld met later gepubliceerde gecontroleerde studies van voldoende omvang en kwaliteit.

De geselecteerde (aanvullende) studies voldeden aan elk van de volgende criteria:

• Het onderzoek is vanaf 2000 gepubliceerd in een peer-reviewed (voornamelijk Engelstalig) wetenschappelijk tijdschrift.

• Het onderzoek betreft een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) of een goed opgezette gecontroleerde studie met niet-gerandomiseerde vergelijkingsgroep(en) van voldoende omvang.

Een enkele keer wordt een case serie genoemd, indien gecontroleerde studies met voldoende omvang niet voorhanden zijn en een case studie wel relevante aanvullende informatie bevatte.

• De onderzochte groep betreft personen met een stoornis in het gebruik van alcohol volgens de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV/-5; American Psychiatric Association, 2000, 2013) of de International Classification of Diseases (ICD-10/-11; World Health Organization, 1994, 2018).

• De onderzochte behandeling betreft een psychologische, farmacologische, of overige interventie die gericht is op ten minste het gebruik van alcohol.

• De uitkomstmaat in het onderzoek betreft ten minste een kwantitatieve maat van het gebruik van alcohol, in termen van dagen/eenheden/frequentie van gebruik en/of abstinentie volgens zelfrapportage of biomarker.

Bij het beoordelen van de methodologische kwaliteit en bewijskracht van het onderzoek is gebruikgemaakt van de Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) methodiek (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2007) (zie tabel 1).

Tabel 1 Beoordeling van de kwaliteit van studies volgens EBRO

A1 Systematische reviews en meta-analyses van goede kwaliteit van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau

A2 Gerandomiseerd dubbelblind* vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en voldoende omvang

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohortonderzoek)

C Niet-vergelijkend onderzoek

[ D Mening van deskundigen ]

* De eis ten aanzien van dubbelblind onderzoek is uitsluitend van toepassing op farmacologische studies onderzoek en niet op psychologisch onderzoek.

Kwalitatief goede systematische reviews en meta-analyses hebben het hoogste kwaliteitsniveau: A1. De werkgroep heeft de kwaliteit van systematische reviews en meta-analyses niet formeel beoordeeld, maar in de bespreking in de MDR wordt wél ingegaan op de kwaliteit van de systematische review of meta-analyse en de kwaliteit en omvang van de daarin opgenomen RCTs.

Kwalitatief goede RCTs hebben het één na hoogste kwaliteitsniveau: A2. Het kwaliteitsniveau van RCTs kon door de werkgroep worden afgewaardeerd van A2 naar B (of eventueel C) in geval er sprake was van één ernstige of meerdere (ook minder ernstige) beperkingen in het onderzoek die de validiteit van de bevindingen bedreigen (bias). Als mogelijke beperkingen van RCTs gelden de volgende bedreigingen, zoals geformuleerd door GRADE: bias arising from the randomization process, bias due to deviations from the intended interventions, bias due to missing outcome data, bias in measurement of the outcome, en bias in selection of the reported result (Sterne et al., 2019).

De omvang van de onderzochte groep patiënten in een RCT speelt binnen GRADE geen rol in het beoordelen van studiebeperkingen, aangezien de omvang van een studie wordt meegewogen in de meta-analyse. Voor de onderhavige MDR is besloten om RCTs met minder dan 25 patiënten per onderzoeksconditie af te waarderen, van A2 naar B (of naar C in geval van aanvullende studiebeperkingen). Hierop werd één uitzondering gemaakt: RCTs met minder dan 25 patiënten per conditie die ten minste een medium (moderate) effect laten zien (d ≥ 0,50 of NNT ≤ 4) werden niet afgewaardeerd en behielden het kwaliteitsniveau A2 (tenzij andere studiebeperkingen afwaardering naar B alsnog noodzakelijk maakten). RCTs met minder dan 20 patiënten per onderzoeksconditie werden niet meegenomen in de onderbouwing van de MDR en zijn niet opgenomen in de evidentietabellen.

Formulering en bewijskracht van de conclusies

De conclusies in de MDR zijn voornamelijk gebaseerd op systematische reviews en meta-analyses (indien voorhanden) en op RCTs van A2 kwaliteit. Informatie uit studies van B kwaliteit is alleen in uitzonderlijke gevallen in de conclusie meegenomen. Bij het formuleren van de conclusies in de MDR-SGA werden de standaardformuleringen gehanteerd die in tabel 2 zijn weergegeven.

Bij elke conclusie in de MDR wordt aangegeven hoe zeker de werkgroep is over de geformuleerde conclusie (‘zekerheid/vertrouwen'), zie tabel 3. Bij de betekenis van de zekerheid/vertrouwen van de conclusies heeft de werkgroep zich gebaseerd op de indeling van GRADE (Balshem et al., 2011).

Tabel 2 Gestandaardiseerde formulering van conclusies

Studie(s) en uitkomsten	Formulering van de conclusie
In geval van kwalitatief goede systematische reviews of meta-analyses (A1 niveau) met eenduidige, robuuste bevindingen die in dezelfde richting wijzen	Het is aangetoond dat xxxxx wel/niet effectief is …..
In geval van kwalitatief goede systematische reviews of meta-analyses (A1) met onzekere – niet robuuste of tegenstrijdige – bevindingen	Er is geen consistent bewijs om een uitspraak te doen over de effectiviteit van xxxxx .....
In geval van 2 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) die allemaal in dezelfde richting wijzen	Het is waarschijnlijk dat xxxxx effectief is ….. Het is waarschijnlijk dat xxxxx niet effectief is …..
In geval van 3 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) die overwegend in dezelfde richting wijzen	Er zijn aanwijzingen dat xxxxx effectief kan zijn ….. Er zijn aanwijzingen dat xxxxx niet effectief is …..
In geval van 1 kwalitatief goede RCT (van A2 niveau)	Er is enige aanwijzing dat xxxxx effectief kan zijn ….. Er is enige aanwijzing dat xxxxx niet effectief is …..
In geval van 2 of meer kwalitatief goede RCTs (van A2 niveau) met tegenstrijdige bevindingen	Er zijn conflicterende bevindingen ten aanzien van de effectiviteit van xxxxx …..
In geval van ontbreken van systematische reviews en meta-analyses en RCTs (van A2 niveau)	Er is geen bewijs van voldoende kwaliteit om een uitspraak te doen over de effectiviteit van xxxxx .....

Tabel 3 Zekerheid/vertrouwen in de conclusies

Zekerheid/ Vertrouwen	Interpretatie
Niveau 1 – Hoog ⊕⊕⊕⊕	Wij zijn (vrijwel) zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen.
Niveau 2 – Redelijk ⊕⊕⊕⊝	Wij zijn redelijk zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen, maar sluiten die mogelijkheid niet uit.
Niveau 3 – Laag ⊕⊕⊝⊝	Wij zijn niet zeker dat toekomstig onderzoek deze conclusie niet (aanzienlijk) zal doen wijzigen; uiteindelijk is het zeer goed mogelijk dat toekomstig onderzoek tot een (aanzienlijke) aanpassing van deze conclusie zal leiden.
Niveau 4 – Zeer laag ⊕⊝⊝⊝	In het geval van dit niveau van bewijskracht wordt in de MDR geen conclusie geformuleerd.

Werkwijze formuleren van overwegingen en aanbevelingen

De werkgroep heeft aanbevelingen geformuleerd op basis van de conclusie(s) uit de wetenschappelijke literatuur, praktijkkennis en ervaringskennis. Voor het opstellen van een aanbeveling is naast het niveau van evidentie ook de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten, de waarden en voorkeuren van patiënten en professionals, alsmede de organisatie van zorg en de kosten meegewogen om te komen tot het formuleren van aanbevelingen. Als meer factoren ter bepaling van de sterkte van de aanbeveling dezelfde richting uitwijzen, kan de werkgroep besluiten tot een sterke aanbeveling.

Overwegingen

In de zogeheten ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ is beschreven hoe de werkgroep tot de aanbevelingen is gekomen. Hierbij is gebruik gemaakt van de checklist "Van bewijs naar aanbeveling". Deze checklist is ontwikkeld door de GRADE Working Group Nederland en geeft een overzicht van factoren die mede bepalen wat de inhoud en sterkte van aanbevelingen kunnen zijn.

Deze factoren zijn:

Kwaliteit van het bewijs (hoog, matig, laag, zeer laag), inclusief: sterkte van het effect, consistentie van het bewijs,
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten (effectiviteit in relatie tot bijwerkingen en complicaties, strekte van effect, klinische relevantie van effect)
Patiënten perspectief (bijvoorbeeld behoeften van de patiënt, te verwachten compliance en tevredenheid)
Professioneel perspectief (kennis en ervaring met technieken, risico's die professionals lopen, verwachte tijdsbesparing/-investering)
Middelenbeslag
Organisatie van zorg (bijvoorbeeld veranderingen in zorgproces, infrastructuur, vergoeding door verzekeraars)
Maatschappelijke perspectief

Naast bovengenoemde factoren uit de checklist is waar nodig in de ‘overwegingen vanuit de werkgroep’ iets geschreven over:

Industriële belangen
Extrapoleerbaarheid van resultaten vanuit studies rond een vergelijkbaar ziektebeeld of een vergelijkbare leeftijdscategorie.

Aanbevelingen

Bij het formuleren van aanbevelingen hanteerde de werkgroep de volgende uitgangspunten:

Aanbevelingen dienen:

Ondubbelzinnig te zijn
Begrijpelijk te zijn voor mensen die niet de volledige richtlijn hebben gelezen
Gebaseerd te zijn op het best beschikbare bewijs
Te beginnen met hetgeen gedaan moet worden en dienen zo specifiek als mogelijk te zijn over de exacte handeling die wordt aanbevolen en de groep mensen voor wie deze is bedoeld.

Concreet betekent dit: gebruik directe instructies en begin met een werkwoord

Voldoende informatie bevatten maar geen onnodige details bevatten.

Bij totstandkoming van aanbevelingen dient men (volgens de handleiding van NICE):

Consensus te bereiken binnen de richtlijnwerkgroep
Alle informatie op te nemen die de lezer nodig heeft
Weer te geven wat de ‘kracht’ van een aanbeveling is (zie tabel 4) Een aanbeveling kan sterk of zwak (conditioneel) zijn. Een zwakke aanbeveling geeft de meeste ruimte om met de patiënt over alternatieven te praten.

Tabel 4. Afweging sterke of zwakke aanbeveling

	Professionele en ervaringsafwegingen sterk	Professionele en ervaringsafwegingen zwak
Evidentie sterk	Sterke aanbeveling	Sterke aanbeveling, met inachtneming praktijk overwegingen
Evidentie zwak	Sterke aanbeveling onder voorwaarden mogelijk	Zwakke aanbeveling

Jargon en vaag taalgebruik vermijden
De betrokkenheid van de patiënt te benadrukken bij besluiten rond behandeling en zorg. Gebruik werkwoorden als ‘aanbieden’, ‘overwegen’ en ‘bespreken’ in aanbevelingen in plaats van ‘voorschrijven’ of ‘toedienen’, om de rol van de patiënt in de besluitvorming rond behandeling en zorg te benadrukken.

Standaardformulering van de aanbevelingen

De sterkte van een aanbeveling reflecteert de mate van vertrouwen waarin voor de groep van patiënten voor wie de aanbevelingen zijn bedoeld, de gewenste effecten opwegen tegen de ongewenste effecten. Met het oog op zo groot mogelijke duidelijkheid en uniformiteit in de aanbevelingen is gekozen voor een aantal standaardformuleringen (zie Tabel 5)

Tabel 5. Standaardformulering van aanbevelingen

	Aanbeveling positief	Aanbeveling negatief
Sterke aanbeveling	- is aan te bevelen…	- wordt ontraden…
Zwakke aanbeveling	- overweeg…	- wees terughoudend met…

Leeswijzer

In de literatuurstudie voor het hoofdstuk over screening, classificatie, diagnostiek, indicatiestelling, monitoring en evaluatie (hoofdstuk 2) en voor de hoofdstukken over overige behandelingen gericht op reductie van drugsgebruik (hoofdstuk 6) en herstel ondersteunende interventies (hoofdstuk 7) hebben wij geen gebruik gemaakt van de systematische methode die wij voor de andere hoofdstukken gevolgd hebben. De tijdspanne waarbinnen de richtlijn opgeleverd moest worden, liet dit niet toe. Wél hebben wij voor deze hoofdstukken uitgebreid gezocht in de PubMed database en waar mogelijk gebruikgemaakt van beschikbare systematische reviews of meta-analyses.

In hoofdstuk 3, Behandeling intoxicatie en detoxificatie, hebben wij geen systematische literatuurstudie uitgevoerd, maar zijn de aanbevelingen overgenomen van de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren (Dijkstra et al., 2017), waar mogelijk aangevuld met recentere (internationale) richtlijnen.

In elk van de interventie hoofdstukken (4 t/m 6) wordt eveneens ingegaan op de behandeling van specifieke subgroepen personen met een stoornis in het gebruik van alcohol – zoals jongeren en ouderen, mannen en (zwangere) vrouwen, mensen met verschillende culturele of etnische achtergronden of mensen met een (licht) verstandelijke beperking – voor zover daarover literatuur beschikbaar is welke voldoet aan de bovengenoemde criteria. Zie ook tekstbox 1.

In hoofdstuk 7 worden interventies besproken die gericht zijn op andere herstel domeinen dan gebruik van alcohol.

In hoofdstuk 8 en 9 wordt specifiek aandacht besteed aan respectievelijk psychiatrische comorbiditeit en comorbide middelenstoornis(sen). In de studies die hierover in het systematische literatuuronderzoek gevonden werden, hebben wij gekeken naar (1) het effect van de interventie op het gebruik van alcohol en – voor zover beschikbaar – op de comorbide psychiatrische of comorbide middelenstoornis(sen), en (2) de invloed (moderatie) van de comorbide psychiatrische of middelenstoornis op de uitkomsten wat betreft het alcoholgebruik.

Hoofdstuk 10, ten slotte, presenteert een beslisboom voor een gedifferentieerde (gepersonaliseerde) zorgtoewijzing van patiënten aan de hand van de wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen uit de voorgaande hoofdstukken.

Tekstbox 1. Specifieke aandacht voor subgroepen in de behandeling van alcoholverslaving

Referenties: Inleiding

American Psychiatric Association (APA). (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). (4th edition ed.). Washington DC: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washington DC: American Psychiatric Association.

Balshem, H., Helfand, M., Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Kunz, R., Brozek, J., . . . Guyatt, G. H. (2011). GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol, 64(4), 401-406. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015

Dijkstra, B., Van Oort, M., Schellekens, A., De Haan, H., & De Jong, C. (Eds.). (2017). Richtlijn detoxificatie van psychoactieve middelen. Verantwoord ambulant of intramuraal detoxificeren. Amersfoort / Utrecht (NL): Stichting Resultaten Scoren / Perspectief Uitgevers.

Hallers-Haalboom, E. T., Langeland, W., Kunst, L. E., & Bekker, M. H. J. (2017). Sekse en gender bij problematisch alcoholgebruik of een stoornis in het gebruik van alcohol. Bron: www.ggzstandaarden.nl/uploads/side_products/4decd06e08810815ef45d2e9451392ad.pdf

Ray, L. A., Du, H., Green, R., Roche, D. J. O., & Bujarski, S. (2021). Do behavioral pharmacology findings predict clinical trial outcomes? A proof-of-concept in medication development for alcohol use disorder. Neuropsychopharmacology, 46(3), 519-527. doi:10.1038/s41386-020-00913-3

Schick, M. R., Spillane, N. S., & Hostetler, K. L. (2020). A Call to Action: A Systematic Review Examining the Failure to Include Females and Members of Minoritized Racial/Ethnic Groups in Clinical Trials of Pharmacological Treatments for Alcohol Use Disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 44(10), 1933-1951. doi:10.1111/acer.14440

Sterne, J. A. C., Savovic, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., . . . Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ, 366, l4898. doi:10.1136/bmj.l4898

Swartz, H., & Fournier, J. (2019). Can network meta-analysis substitute for direct comparisons in Psychotherapy Trials? JAMA Psychiatry, 76(7), 678-679. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.0243

World Health Organization (WHO). (1994). International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Geneva: World Health Organization.

World Health Organization (WHO). (2018). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: World Health Organization.

Richtlijnendatabase

Stoornissen in het gebruik van alcohol