Hoe zou de behandeling er op de SEH uit moeten zien van patiënten die zich presenteren met een acute alcoholintoxicatie?

Subvragen:

1. Wat is de plaats van intraveneuze vloeistoffen bij de behandeling van patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH?
2. Wat is de plaats van parenterale thiamine (vitamine B1) bij de behandeling van patiënten met een acute alcoholintoxicatie op de SEH?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

In totaal zijn twee studies gevonden die het effect van toediening van infuusvloeistof (NaCl-oplossing, t.o.v. placebo/geen toediening) hebben bestudeerd bij patiënten met acute alcoholintoxicatie op de Spoed Eisende Hulp (SEH), waarvan één enkelblinde RCT (Perez, 2013) en één retrospectieve cohortstudie (Homma, 2018). Beide studies hebben als relevante uitkomstmaat alleen opnameduur op de SEH gerapporteerd (belangrijke uitkomsten). Hierbij vond alleen Homma (2018) een klinisch relevant verschil, ten gunste van de controlegroep. De bewijskracht voor deze uitkomstmaat wordt echter gelimiteerd door gebrek aan blindering in de studie van Perez (2013) en het missen van mogelijke confounders in de studie van Homma (2018). De bewijskracht voor deze uitkomstmaat is zeer laag. Voor de overige uitkomstmaten, waaronder de cruciale uitkomstmaten overleving na 28 dagen, duur tot maximale EMV-score, ziekenhuisopname en dialyse, zijn geen resultaten gevonden. De totale bewijskracht is dan ook zeer laag.

Naast de zeer lage bewijskracht, dient ook te worden vermeld dat in de studie van Perez (2013) patiënten, waarvan bekend was dat deze verder onderzocht dienden te worden vanwege o.a. letsel, niet gerandomiseerd zijn (exclusie). Aangezien dit de groep is die langer in het ziekenhuis zal verblijven, kunnen de resultaten een vertekend beeld geven.

Na het uitvoeren van de literatuursearch is een observationele studie van Terayama (2023) verschenen, waarbij 109 patiënten infuusvloeistoffen toegediend kregen (1000 ml Ringer's lactaat-oplossing) terwijl 92 patiënten dit niet kregen. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden in verblijfsduur op de SEH of duur tot herstel van bewustzijn (gedefinieerd als (a) een score van 15 op de Glasgow Coma Scale en (b) in staat zijn om te lopen).

Mogelijk negatieve gevolgen van het inbrengen van een venflon en het parenteraal toedienen van infuusvloeistof zijn: hematoomvorming, onrust en pijnklachten door het inbrengen of in situ zijn van de venflon en intravasculaire overvulling met pulmonale effusie als gevolg van intraveneuze toediening van infuusvloeistof (Holte, 2003). Deze negatieve effecten worden in de klinische praktijk wel gezien, maar worden in de geïncludeerde studies in de literatuursamenvatting niet expliciet gerapporteerd. Wel werden in de studie van Perez (2013) patiënten geëxcludeerd als zij oncoöperatief waren, waardoor een venflon niet geplaatst kon worden. Hoeveel patiënten afvielen, omdat ze niet coöperatief waren is niet bekend. In de studie van Homma (2018) verwijderden 4 van de 64 patiënten in de interventiegroep zelf de venflon, mogelijk omdat ze klachten van de venflon ondervonden of doordat ze minder oplettend waren als gevolg van hun geïntoxiceerde toestand. Verder werd in de studie van Perez (2013) één patiënt uit de controlegroep overgeplaatst naar de interventiegroep, omdat intraveneuze toediening van NaCl 0.9%-oplossing geïndiceerd was vanwege tachycardie. Tachycardie kan een teken zijn van intravasculaire ondervulling, maar kan ook andere oorzaken hebben, zoals angst, onrust, ontwenning of een ernstig onderliggend probleem, zoals een infectie, een acute bloeding of shock. Het is belangrijk om de oorzaak van de tachycardie te achterhalen. Wanneer bij verdenking op intravasculaire ondervulling wordt gestart met intraveneuze toediening van infuusvloeistof moet rekening worden gehouden met eventuele comorbiditeit, zoals (pre-existent) hartfalen (of tekenen daarvan) (ESC Guidelines 2021), levercirrose of nierinsufficiëntie (Acute Boekje) en de leeftijd van de patiënt (Ko, 2019). Deze patiënten hebben een groter risico op pulmonale effusie bij intraveneuze vochttoediening. Daarnaast is voorzichtigheid geboden bij het toedienen van isotone infuusvloeistof bij patiënten met een hyponatriëmie (Het Acute Boekje, 2023) en actief bloedverlies (Rossaint, 2023). In alle gevallen moet de intraveneuze toediening van infuusvloeistof en de klinische respons van de patiënt daarop nauwgezet gemonitord worden.

In het algemeen geldt dat de kans dat patiënten met een ongecompliceerde alcoholintoxicatie op de SEH alsnog complicaties ontwikkelen (bijv. respiratoir of cardiovasculair falen, verschijnselen van alcoholonttrekking of infectie), klein is (1%) (Klein, 2018). Echter, patiënten die complicaties ontwikkelen, zouden baat kunnen hebben bij de toediening van infuusvloeistoffen. Patiënten met een ongecompliceerde alcoholintoxicatie dienen dan ook regelmatig opnieuw beoordeeld te worden tijdens hun verblijf op de SEH met controle van vitale functies om eventuele complicaties te detecteren en waar nodig te interveniëren (Piccioni, 2020). Zie ook de module Diagnostiek acute alcoholintoxicatie.

Er zijn voor de literatuursamenvatting geen geschikte studies gevonden met betrekking tot het gebruik van parenteraal thiamine bij patiënten met acute alcoholintoxicatie. Reden hiervoor is het ontbreken van RCT’s en observationele studies met aanwezigheid van controlegroepen zonder toediening van thiamine. Een systematische review van Smith (2021) concludeerde dat zorgverleners moeten vasthouden aan het gebruik van parenterale of intramusculaire thiamine met een dosering van minimaal 100 mg bij patiënten met verschijnselen van Wernicke encefalopathie. Smith (2021) rapporteerde hierbij echter dat consensus ontbreekt en includeerde slechts enkele case reports en een case series, evenals een retrospectieve cohortstudie (Alim, 2017) en een dubbel-geblindeerde trial (Ambrose, 2001). Correcte controlegroepen zonder thiamine ontbraken in de laatste twee studies. Smith (2021) concludeerde eveneens dat toediening van thiamine minimale bijwerkingen heeft, hoewel hiervan geen verdere uitwerking wordt gegeven. In de geïncludeerde case series (Nishimoto, 2017) met hierin elf patiënten die tot driemaal per dag een hoge dosering van 500 mg parenterale thiamine kregen, werden geen adverse events gezien. Twee RCT’s van Dingwall (2022) gebruikten doseringen van 100 mg tot 1500 mg voor 3-5 dagen, maar hierbij werden geen verschillen gevonden in verbetering m.b.t. cognitie of neurologische conditie. Over mogelijke bijwerkingen werd niets gerapporteerd. Het Farmacotherapeutisch Kompas benoemt dat in zeldzame gevallen een anafylactische shock kan ontstaan na intraveneuze toediening van thiamine.

In de module Behandeling intoxicatie en detoxificatie uit de richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol wordt aanbevolen om bij overmatig alcoholgebruik altijd te starten met thiamine suppletie, omdat een Wernicke encefalopathie (WE) hiermee kan worden voorkomen. Voor advies over het voorschrijven van thiamine aan patiënten met chronisch gebruik van alcohol in de afwezigheid van een acute alcoholintoxicatie verwijst de werkgroep naar deze richtlijn. Daarnaast wordt aanbevolen om na een periode van mogelijke ondervoeding vóór de herstart van koolhydraten parenteraal thiamine aan te bieden. Er zijn geen studies van goede kwaliteit die hebben onderzocht of glucosebelasting zonder voorafgaand toedienen van thiamine een acuut begin van een WE kan veroorzaken. Uit een systematische review van Schabelman (2012) met voornamelijk case reports en case series lijkt naar voren te komen dat langdurige glucose suppletie zonder toevoeging van thiamine een risico kan zijn voor het ontwikkelen of verergeren van een WE. Op basis van deze bevindingen is het echter niet aan te bevelen om toediening van glucose bij patiënten met een hypoglycemie te vertragen door eerst thiamine toe te dienen, maar om thiamine gelijktijdig met glucose-infusie of direct na herstel van de hypoglycemie toe te dienen. Bij een verhoogd risico op WE, in geval van één positief Caine-criterium, wordt geadviseerd om gedurende drie tot vijf dagen thiamine 200-250 mg intramusculair te geven. Bij verdenking op een WE, bij twee positieve Caine-criteria, wordt drie keer daags 500 mg thiamine intraveneus of intramusculair geadviseerd gedurende tenminste drie dagen, totdat geen klinische verbetering meer zichtbaar is. Zie Tabel 1 voor een overzicht van de Caine-criteria. Na parenteraal toegediende thiamine wordt aanbevolen om gedurende zes weken tot drie maanden thiamine oraal te continueren, bij voorkeur 2 x 50 mg of 4 x 25 mg per dag (Farmacotherapeutisch Kompas, n.d).

Tabel 1. Caine-criteria voor verhoogd risico op (één criterium) of verdenking van (twee criteria) Wernicke-encefalopathie (Caine, 1997).

Verhoogd lactaat in bloed

Ernstig zieke patiënten hebben vaak een verhoogd lactaat in het bloed. Naast hypoperfusie van weefsel, bijvoorbeeld in het kader van een shock, kan lactaat echter ook om andere redenen verhoogd zijn. Een definitieve relatie tussen alcohol en verhoogd lactaat is niet aangetoond, maar patiënten met een acute alcohol intoxicatie hebben wel risico op een verhoogd lactaat ten gevolge van een (door alcoholgebruik veroorzaakte) thiamine deficiëntie, shock of ingestie van andere alcoholen zoals methanol. Ook kan lactaat vals verhoogd zijn bij een ethyleen glycol vergiftiging. Wanneer een verhoogd lactaat gevonden wordt, dient onderzocht te worden wat de oorzaak hiervan is en behandeling ingezet te worden. Toediening van thiamine bij een verhoogd lactaat dient plaats te vinden in geval van een slechte voedingstoestand (Andersen 2013), wat één van de Caine-criteria is. Deze patiënten worden bij het nagaan van deze criteria dan ook al meegenomen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Aangezien er geen sterk bewijs voor een positief of negatief effect is gevonden van toediening van infuusvloeistoffen bij patiënten met een ongecompliceerde alcoholintoxicatie, is het goed te verdedigen om, wanneer patiënten uit deze groep de toediening weigeren, hieraan gehoor te geven. Wanneer een patiënt met een complicatie van een alcoholintoxicatie toediening van infuusvloeistoffen weigert, zal er een afweging moeten worden gemaakt in hoeverre deze toediening noodzakelijk is. Daarnaast is het belangrijk om na te gaan of de patiënt op dat moment wilsbekwaam is. Indien toediening van infuusvloeistoffen op medische gronden noodzakelijk wordt geacht, zoals bij tachycardie of hypotensie als tekenen van ondervulling of dehydratie, moet de patiënt op de hoogte worden gesteld van de risico’s en gevolgen waartoe het onthouden van deze behandeling kan leiden. Ook moeten de bezwaren van de patiënt goed worden gehoord. Mogelijk kan hieraan tegemoetgekomen worden door het heroverwegen van de locatie van de venflon of, indien de tijd het toelaat, lokale verdoving van de huid met EMLA of Rapydan voorafgaand aan het inbrengen van de venflon. Indien patiënt niet wilsbekwaam wordt geacht en de mogelijke gevolgen van het niet toedienen ernstig zijn, zal de toediening alsnog kunnen plaatsvinden volgens de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO).

Wanneer een patiënt met een ongecompliceerde alcoholintoxicatie en overmatig alcoholgebruik met of zonder positieve Caine-criteria thiamine suppletie weigert, zal een afweging moeten worden gemaakt in welke mate de toediening medisch noodzakelijk is om een WE te voorkomen. Dit zal onder andere afhangen van het aantal positieve Caine criteria. Goed informeren van de patiënt m.b.t. het risico op een WE en de gevolgen daarvan die het onthouden van thiamine toediening met zich mee kunnen brengen is belangrijk, evenals het, indien mogelijk, tegemoetkomen aan de bezwaren van de patiënt. Daarnaast moet ook in dit geval worden gepaald of patiënt wilsbekwaam genoeg is om een goede afweging van de risico’s te kunnen maken.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van infuusvloeistoffen zijn laag en spelen dan ook geen belangrijke rol bij de keuze in behandeling. Indirect zijn wel hogere kosten mogelijk vanwege een mogelijk langere opnameduur. De geïncludeerde studie van Homma (2018) liet een langere verblijfsduur op de SEH zien in patiënten die infuusvloeistof toegediend kregen, vergeleken met patiënten die alleen geobserveerd waren. Perez (2013) vond geen verschil in de verblijfsduur en behandeltijd tussen de twee groepen, maar er waren wel hogere behandelkosten voor de patiëntengroep die infuusvloeistof toegediend had gekregen. De kwaliteit van de studies is echter ondermaats (zie Samenvatting van de literatuur), waardoor hier geen duidelijke conclusies aan verbonden kunnen worden.

De kosten voor de toediening van parenteraal thiamine zijn laag en zouden daarom geen rol hoeven spelen in de afweging om wel of geen thiamine toe te dienen (Farmacotherapeutisch Kompas, n.d.)

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

In een Britse studie van Hindmarch (2012) waarbij SEH-artsen gevraagd werd naar hun mening over de toediening van intraveneuze vloeistoffen bij patiënten met een alcoholintoxicatie, kwam naar voren dat 73% van de respondenten routinematig intraveneuze vloeistoffen toediende aan patiënten met een alcoholintoxicatie zonder aanwijzingen voor hoofdletsel. Het merendeel (94%) deed dit met als doel om patiënten versneld te ontnuchteren, de EMV-score te laten stijgen en hun ontslag vanaf de SEH te bespoedigen. Argumenten van SEH-artsen om geen intraveneuze vloeistoffen toe te dienen aan patiënten met een alcoholintoxicatie waren het ontbreken van evidence voor klinisch effect en kans op iatrogene complicaties (Hindmarch, 2012). Deze studie illustreert dat patiënten met een ongecompliceerde alcoholintoxicatie in de huidige praktijk vaak intraveneuze vloeistoffen toegediend krijgen en deze behandeling dus in veel centra geïmplementeerd is. Wel kan dit extra betrokkenheid van het personeel vergen, omdat patiënten klachten kunnen ervaren van het infuus of, door verminderde oplettendheid als gevolg van hun geïntoxiceerde toestand, het infuus (accidenteel) kunnen verwijderen.

Intramusculaire toediening in het algemeen (en daarmee ook van thiamine) kan pijnlijk zijn, hetgeen onrust bij de patiënt zou kunnen veroorzaken, wat ten koste kan gaan van de bereidheid om mee te werken met de behandeling. Dit vraagt om intensievere betrokkenheid van het personeel op de SEH.

Aanbeveling-1 (Infuusvloeistoffen)

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Literatuur laat geen sterk bewijs zien voor een positief of negatief effect van de behandeling met infuusvloeistoffen bij patiënten met een ongecompliceerde acute alcoholintoxicatie. Het is dan ook niet aan te bevelen om routinematig infuusvloeistoffen toe te dienen aan deze patiëntengroep. Deze toediening kan echter wel potentieel nadelige en iatrogene effecten hebben, zoals discomfort, onrust, lokaal letsel en overvulling. Daarnaast kan toediening van infuusvloeistoffen gepaard gaan met gebruik van meer materialen, tijd en inspanning van personeel en daardoor oplopende zorgkosten, hoewel duidelijke bewijzen hiervoor ontbreken. Voor patiënten met een (potentieel) gecompliceerde alcoholintoxicatie kan het wel zinvol zijn om een venflon te plaatsen, zodat medicatie toegediend kan worden indien nodig en infuusvloeistoffen gegeven kunnen worden bij tekenen van hemodynamische instabiliteit (zoals hypotensie of tachycardie) en verdenking op dehydratie. Deze patiënten dienen vervolgens wel goed geobserveerd te worden.

Aanbeveling-2 (Parenteraal thiamine)

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

In de literatuur is geen kwalitatief sterk bewijs gevonden voor een positief of negatief effect van het toedienen van thiamine bij patiënten met een acute alcoholintoxicatie. Op basis van expert opinion wordt echter aangeraden om bij patiënten met overmatig alcoholgebruik altijd te starten met thiamine, omdat hiermee een ernstig ziektebeeld (Wernicke encefalopathie) kan worden voorkomen en de kans op bijwerkingen door thiamine gering is. Een ander argument voor het toedienen van thiamine kan zijn als er sprake is van een  lactaatacidose, aangezien een thiamine deficiëntie kan leiden tot overmatige productie van lactaat. Parenterale (IV) of intramusculaire (IM) toediening van thiamine kan echter wel oncomfortabel of pijnlijk zijn en daarmee onrust induceren bij de patiënt. Bij patiënten met een acute alcoholintoxicatie die toediening van thiamine weigeren, zal met behulp van de Caine-criteria moeten worden afgewogen of toediening noodzakelijk is. Hierbij kan samen met de patiënt de toedieningsroute (IM of IV) worden bepaald.