B2 Fluor vaginalis en vaginitis

De tekst in dit hoofdstuk is grotendeels afkomstig uit de NHG-Standaard Fluor vaginalis, versie 3.2 (NHG, 2023) met enkele aanpassingen en toevoegingen uit recentere literatuur. Voor achtergrondinformatie bij de tekst van dit hoofdstuk (inclusief het notenapparaat waarin een uitvoerige onderbouwing staat van de tekst) verwijzen we naar de laatste volledige NHG-Standaard: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-fluor-vaginalis.

B2.1 Definitie ziektebeeld

Onder fluor vaginalis wordt in deze richtlijn verstaan: niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënt afwijkt van wat voor diegene gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, kleur, consistentie en/of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in of rond de vagina (NHG, 2022). Zeldzame oorzaken, zoals een corpus alienum, aan DES (di-ethylstilbestrol) gerelateerde afwijkingen of maligniteiten, blijven buiten beschouwing.

B2.2 Oorzaak en complicaties

Vaginale afscheiding is fysiologisch. Het bestaat uit transsudaat, cervixslijm en afgestoten epitheelcellen. De hoeveelheid en de samenstelling worden bepaald door factoren als leeftijd, de fase van de menstruele cyclus, hormoongebruik, zwangerschap en seksuele opwinding. Het vaginale microbioom is ook onder fysiologische omstandigheden aan veranderingen onderhevig. Antimicrobiële middelen kunnen het vaginale microbioom beïnvloeden.

Vulvovaginale candidiasis

Ruim 90% van de vulvovaginale candidiasis wordt veroorzaakt door Candida albicans (WHO, 2021). Andere Candida spp. zoals C. tropicalis, C. krusei en C. parapsilosis zijn verantwoordelijk voor de andere gevallen van een vaginale candida-infectie. Asymptomatische kolonisatie met Candida komt bij 15-20% van alle vrouwen voor; 75% van de vrouwen maakt een of meer candida-infecties door gedurende haar leven.

Typische klachten bij vulvovaginale candidiasis zijn jeuk en witte, brokkelige, niet-geurende afscheiding. Candida-infecties komen vaker voor bij zwangerschap, oestrogeenbehandeling, breedspectrumantibioticagebruik, diabetes mellitus of verminderde afweer, maar regelmatig is geen van deze factoren aanwezig. Er is sprake van een recidiverende candida-infectie als de vrouw meer dan 3 keer per jaar klachten heeft van een candida-infectie. Dit komt voor bij ongeveer 5-8% van de vrouwen in de vruchtbare levensfase. De oorzaak hiervan is onduidelijk. Bij deze vrouwen is in het algemeen geen enkele van de bekende predisponerende factoren aanwezig. Mannen kunnen gekoloniseerd worden door een Candida spp. via de vrouw, maar een candida balanitis of balanoposthitis wordt niet erkend als seksueel overdraagbare aandoening (WHO, 2021). Vulvovaginale candidiasis is dan ook geen soa.

Bacteriële vaginose

Bacteriële vaginose is geen seksueel overdraagbare aandoening, maar kenmerkt zich door een veranderde samenstelling van het vaginale microbioom (Onderdonk, 2016). De precieze etiologie van de aandoening is onduidelijk en er is geen specifiek etiologische agens gevonden. Er is sprake van een polymicrobiële oorzaak. Het toewijzen van Gardnerella vaginalis als enige verwekker is onterecht, gezien deze bacterie ook het vaginale microbioom van gezonde vrouwen kan koloniseren. Het microbioom verschuift van een symbiotisch naar een dysbiotisch ecosysteem. Een gezond vaginaal microbioom bestaat vooral uit een groot aantal lactobacillen en een kleinere hoeveelheid aan BV-gerelateerde anaerobe bacteriën zoals Atopobium, Prevotella, Mobiluncus, Megasphera en aerobe bacteriën zoals Gardnerella (Fredricks, 2005; Marrazzo, 2008). Een dysbiose kenmerkt zich door afname van Lactobacilli spp. en toename aan anaerobe bacteriën. De verhouding tussen de verschillende bacteriën is meer van belang dan welke bacteriën worden gevonden.

De dysbiose kan leiden tot fluor met een onaangename geur. Bij het lichamelijk onderzoek ontbreken ontstekingsverschijnselen. Bacteriële vaginose kan spontaan verdwijnen of genezen na behandeling. Recidieven komen regelmatig voor. Bij een bacteriële vaginose in de zwangerschap is er een iets groter risico op vroeggeboorte en late miskraam (Juliana, 2020). Beperkte studies laten zien dat behandeling de kans op late miskraam reduceert, maar niet op vroeggeboorte (Brocklehurst, 2013).

Vrouwen die seks hebben met vrouwen hebben een hogere kans op bacteriële vaginose vanwege transmissie van het vaginaal microbioom (Marrazzo, 2011; Plummer, 2020), maar dit wordt niet gedefinieerd als een soa (Vodstrcil, 2015). De overdracht vindt plaats door vaginaal of vinger-vaginaalcontact (Marrazo, 2011; Muzney, 2019). Factoren die de kans op het krijgen van een bacteriële vaginose vergroten zijn het delen van seksspeeltjes, meerdere sekspartners, seks met een partner met een (persisterende of eerdere episode van) bacteriële vaginose (Forcey, 2015; Marrazzo, 2011; Marrazzo, 2010). Roken wordt in de literatuur geassocieerd met bacteriële vaginose (Marrazzo, 2008; Marrazzo, 2010; Plummer, 2020; Tužil, 2021).

De diagnose bacteriële vaginose kan meestal worden gesteld op grond van de klachten (riekende fluor) en eenvoudig onderzoek van de fluor (zie paragraaf B2.6). Het onderzoeken van een persoon tijdens de menstruatie, binnen een dag na het seksuele contact, na vaginale douche of antibioticagebruik kan de uitkomst vertekenen.

Soa’s

Trichomoniasis

Trichomoniasis wordt veroorzaakt door Trichomonas vaginalis, een geflagelleerd protozoön, en is de meest voorkomende niet-virale soa wereldwijd (met name in lage- en middelinkomens landen) (Rowley, 2019). Transmissie vindt plaats bij seksueel contact. Asymptomatisch dragerschap komt regelmatig voor en kan jaren duren. Kenmerken van een trichomonasinfectie zijn jeuk of irritatie, een onaangename geur van de fluor en in typische gevallen toegenomen purulente afscheiding met belletjes. In sommige gevallen kan een ‘strawberry cervix’ (opgezwollen en rode baarmoedermond met witte stippen) gezien worden bij speculumonderzoek. Trichomoniasis tijdens zwangerschap kan complicaties veroorzaken zoals prematuriteit of prematuur breken van de vliezen. Er is een verhoogde kans op trichomoniasis bij: veel wisselende seksuele contacten, personen met een vagina, gebruik van ‘over-the-counter’ verkrijgbare vaginale hygiëneproducten en andere seksuele infecties.

Chlamydia

Chlamydia wordt veroorzaakt door de bacterie Chlamydia trachomatis en kan abnormale fluor vaginalis veroorzaken. Kenmerken van cervicitis door chlamydia-infectie zijn toegenomen afscheiding en contactbloedingen. Zie hoofdstuk C1 voor meer informatie over Chlamydia trachomatis.

Gonorroe

Gonorroe wordt veroorzaakt door de bacterie Neisseria gonorrhoeae en kan abnormale fluor vaginalis veroorzaken. Kenmerk van een cervicitis door gonorroe is purulente afscheiding. Zie voor meer informatie over Neisseria gonorrhoeae hoofdstuk C2.

Overige oorzaken

Groep A-streptokokken (S. pyogenes) kunnen vulvovaginitis veroorzaken, met name bij kinderen, maar ook gedurende de vruchtbare leeftijd en daarna. Ook een atrofische vaginitis, een erosieve lichen planus met vaginale betrokkenheid en een desquamatieve vaginitis kunnen abnormale vaginale afscheiding geven.

In dit verband kan ook aerobe vaginitis worden genoemd. Dit is een zeldzame aandoening waarvan de relevantie niet geheel duidelijk is. Het aantal lactobacillen is verlaagd, het aantal aerobe bacteriën, zoals E. coli, groep-B-streptokokken, enterokokken en S. aureus, is verhoogd en vaak is er sprake van atrofie. De precieze etiologie is onduidelijk. Klachten kunnen bestaan uit dyspareunie, purulente gele of geelgroene fluor en een rode, ontstoken vagina. De fluor kenmerkt zich door een geur van verrotting. De aminetest is negatief. De pH is vaak verhoogd, vaak zelfs tot >6. Over de juiste behandeling bestaat nog veel onduidelijkheid. Zonder microscoop is het moeilijk deze aandoening vast te stellen, en verwijzing naar de gynaecoloog wordt geadviseerd (zie NHG-standaard Fluor vaginalis).

B2.3 Epidemiologie

De klacht fluor vaginalis is een van de meest voorkomende gynaecologische problemen in de huisartsenpraktijk. De incidentie in de huisartsenpraktijk van de klacht vaginale afscheiding (ICPC X14) is 11,8 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar in 2020. Voor vrouwen van 19-24 jaar is dit 35,4 per 1000 patiënten per jaar. Voor vrouwen van 25-44 jaar is dit 29,9 per 1000 patiënten per jaar.

De incidentie van de diagnose candidiasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X72) is 20,5 per 1000 patiënten per jaar in 2020. De incidentie van de diagnose trichomoniasis urogenitalis in de huisartsenpraktijk (ICPC X73) is 0,3 per 1000 patiënten per jaar in 2020. Over de incidentie van bacteriële vaginose zijn geen cijfers bekend. In ongeveer 30% van de gevallen van vaginale afscheiding wordt geen microbiologische oorzaak gevonden.

B2.4 Anamnese

Vraag naar:

• klachten: jeuk, irritatie, pijn, branderig gevoel (al dan niet tijdens seks of mictie);
• lokalisatie van de klachten;
• kleur, consistentie en geur van de afscheiding;
• duur van de klachten;
• eerdere episode(n) met dezelfde klachten;
• comorbiditeit die de kans op candidiasis verhoogt (diabetes mellitus, hiv);
• geneesmiddelgebruik ((chronisch) gebruik van immunosuppressiva, antibiotica, oestrogenen, of tamoxifen);
• zelfzorg, zoals gebruik van vaginale douches en zeep voor vaginale hygiëne;
• eventueel (zelf) al toegepaste behandeling en reactie daarop (inclusief alternatieve behandelingen zoals yoghurt of probiotica);
• bijkomende klachten, zoals contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies, pijn in de onderbuik en koorts;
• invloed van de klachten op de seksualiteit; negatieve seksuele ervaringen/seksuele grensoverschrijding;
• kans op soa (zie de NHG-Standaard Het SOA-consult).

B2.5 Lichamelijk onderzoek

Inspecteer de vulva en voer een speculumonderzoek uit. Let hierbij op:

• roodheid van de vulva: irritatie of krabeffecten;
• vaginawand: kleur en aspect;
• portio: bloedverlies (bij aanraking), aspect van de portio en uitvloed uit de portio;
• fluor: consistentie (homogeen, schuimend of brokkelig) en aspect (doorzichtig, troebel, dik, dun of pussig/purulent);
• bij personen met een pessarium en fluorklachten: aanwezigheid van erosies.

Op indicatie, als er mogelijk sprake is van een soa of opstijgende infectie, wordt ook een vaginaal toucher en onderzoek van de buik verricht.

Lichamelijk onderzoek kan eventueel achterwege blijven als de patiënt:

• eerder een aangetoonde (door zorgverlener vastgestelde of goed op behandeling reagerende) candida-infectie had; en:
• weer kort bestaande klachten heeft van jeuk of irritatie; en:
• deze klachten herkent van de eerdere episode; en:
• witte, niet-riekende afscheiding heeft; en:
• een eventueel eerder voorgeschreven behandeling met een antimycoticum succesvol was; en:
• zelf nog geen behandeling heeft toegepast.

Ook bij personen met kort bestaande klachten van riekende grijswitte fluor die eerder een aangetoonde bacteriële vaginose hadden en de klachten herkennen en (indien van toepassing) goed reageerden op behandeling, kan lichamelijk onderzoek eventueel achterwege blijven (NHG, 2021).

B2.6 Aanvullend onderzoek

Chlamydia- en gonorroe-diagnostiek middels NAAT is sterk aan te bevelen in een seksueel actieve populatie met klachten van abnormale fluor vaginalis.

Stappenplan bij recidiverende fluor vaginalis klachten

Zie NHG-Standaard Het SOA-consult.

1. Meting van de pH van de fluor (zie B2-bijlage).
2. Aminetest (zie B2-bijlage).
3. Bij dunne, homogene (grijswitte) fluor in combinatie met een pH >4,5 en een positieve aminetest zijn drie Amselcriteria positief en is er een bacteriële vaginose. Verricht in de overige gevallen gericht aanvullend onderzoek, tenzij sprake is van fysiologische fluor.

Afhankelijk van klachten, soa-anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek (zie Tabel 3) bestaat dit aanvullende onderzoek uit:

• Microscopisch onderzoek (zie bijlage).

Met behulp van een microscoop kan zonder aanvullend laboratoriumonderzoek de diagnose bacteriële vaginose direct gesteld worden met behulp van de Amselcriteria. De diagnose bacteriële vaginose wordt gesteld als ten minste drie van de vier Amselcriteria positief zijn. Bij twee positieve criteria is de diagnose bacteriële vaginose onzeker.

De Amselcriteria zijn:

• dunne, homogene fluor;
• fluor pH >4,5;
• positieve aminetest (rottevisgeur van de fluor die verergert na toevoeging van een druppel KOH);
• ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat bij 400x vergroting.

Indien geen microscopisch onderzoek mogelijk is of indien de diagnose onzeker blijft met aanvullende microscopische diagnostiek op het laboratorium kan de Nugentscore bepaald worden.

De Nugentscore wordt bepaald met een aan de lucht gedroogd fluorpreparaat. De Nugentscore is een score gebaseerd op de telling van micro-organismen in een Gram-preparaat:

• 0 tot 3: normale bacteriële vaginale microbiota;
• 4 tot 6: intermediair, veranderde vaginale microbiota, geen bacteriële vaginose;
• 7 tot 10: bacteriële vaginose.

en/of:

• Gistkweek.

en/of:

• NAAT voor bacteriële vaginose op een door de zorgverlener of patiënt afgenomen vaginale uitstrijk.

NAAT-diagnostiek is gebaseerd op de verhouding van bacteriën die in verhoogde mate aanwezig zijn bij bacteriële vaginose, waaronder Gardnerella vaginalis en Atopobium vaginae, ten opzichte van Lactobacillus spp. Er zijn inmiddels meerdere gecertificeerde testen op de markt die in grote studies geëvalueerd zijn ten opzichte van de Nugentscore, eventueel in combinatie met Amselcriteria. De sensitiviteit van deze NAAT’s lag tussen de 91% en 95%, met een specificiteit van 86-92% (Gaydos, 2017; Schwebke, 2018; Schwebke, 2020). Een positieve goed gevalideerde NAAT wijst sterk op bacteriële vaginose. De kosten van deze testen zijn wel aanzienlijk hoger dan de kosten van het bepalen van Amselcriteria en Nugentscore.

en/of:

• NAAT naar Trichomonas vaginalis.

De bevindingen bij bacteriële vaginose en Trichomonas vaginalis overlappen elkaar (zie Tabel 3).

NB: Een banale kweek of kweek op G. vaginalis is ongeschikt om bacteriële vaginose vast te stellen, omdat niet de aanwezigheid of de hoeveelheid, maar de verhouding tussen de verschillende bacteriën van belang is. Niet alle bij een kweek gevonden bacteriën zijn van belang, en niet alle bacteriën die van belang kunnen zijn bij een bacteriële vaginose kunnen worden gekweekt. Een kweek geeft dus onvoldoende uitsluitsel over de diagnose.

Tabel 3: Klinische kenmerken bij personen met vaginose/vaginitis: interpretatie diagnostiek in de huisartsenpraktijk.

B2.7 Evaluatie

Op grond van de anamnese en het lichamelijk en aanvullend onderzoek kunnen de volgende diagnosen worden gesteld:

• Vulvovaginale candidiasis: jeuk en niet-riekende, witte afscheiding, in combinatie met een rode, gezwollen vulva of vaginawand met witte, brokkelige fluor bij lichamelijk onderzoek. Een positieve gistkweek of KOH-preparaat met schimmeldraden ondersteunen de diagnose.
• Bij uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren is er sprake van ernstige vulvovaginale candidiasis.
• Recidiverende vulvovaginale candidiasis: meer dan drie keer per jaar klachten van vulvovaginale candidiasis die ten minste eenmaal door onderzoek (lichamelijk onderzoek, zo nodig aangevuld met microscopisch onderzoek of een gistkweek) is bevestigd. Bij de kweek wordt dan vaak ook een resistentiebepaling gedaan.
• Bacteriële vaginose:
  • ≥ drie Amselcriteria positief: dunne, homogene fluor, pH van de fluor >4,5, positieve aminetest en eventueel ‘clue’-cellen in het fysiologisch zoutpreparaat;
  • Nugentscore ≥7;
  • positieve NAAT.
• De diagnose bacteriële vaginose is onzeker bij:
  • twee Amselcriteria positief;
  • Nugentscore 4-6: intermediair (veranderde vaginale microbiota, geen bacteriële vaginose).
• Trichomoniasis: jeuk, geelgroene purulente afscheiding en een rode vaginawand. De diagnose is zeker bij een positieve NAAT, een positieve kweek op Trichomonas vaginalis of bij aanwezigheid van Trichomonas in het directe fluorpreparaat. Negatieve bevindingen bij microscopisch onderzoek sluiten trichomoniasis niet uit.
• Chlamydia-infectie: positieve NAAT.
• Gonorroe-infectie: positieve NAAT.
• Aspecifieke fluorklachten: geen afwijkende bevindingen bij onderzoek en geen kans gelopen op een soa.
• Andere oorzaak voor de vulvaire/vaginale klachten: klachten door dermatologische aandoeningen, allergie (wasmiddel, inlegkruisjes), mechanische of chemische prikkeling, onderliggende relationele of seksuele problemen. De richtlijn gaat verder niet in op deze oorzaken.
• Overige bevindingen, zoals afwijkingen aan de cervix. Deze aandoeningen vallen buiten het bestek van deze richtlijn.

B2.8 Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen

Vulvovaginale candidiasis

Acute vulvovaginale candidiasis

• Leg uit dat onder normale fysiologische omstandigheden gisten en bacteriën voorkomen in de vagina. Soms raakt het evenwicht tussen de gisten en bacteriën verstoord en ontstaat een schimmelinfectie met klachten van jeuk en witte afscheiding. Een schimmelinfectie kan vanzelf overgaan en kan geen kwaad. In sommige gevallen kan een schimmelinfectie wel ernstige klachten geven of hardnekkig zijn (zie onder Recidiverende vulvovaginale candidiasis).
• Een schimmelinfectie is geen seksueel overdraagbare aandoening.
• Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. De klachten kunnen na een eendaagse behandeling soms nog een paar dagen aanhouden.
• Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
• Ontraad het gebruik van vaginale douches en van tea tree-olie. Deze dragen niet bij aan vermindering van de klachten en zijn mogelijk zelfs schadelijk. Ook is er geen bewijs voor de werkzaamheid van yoghurt, probiotica of knoflook (oraal of lokaal). Behandeling met deze (voedings)middelen wordt afgeraden.
• Er is geen bewijs dat de kans op een vulvovaginale candidiasis toeneemt door strakke kleding, gebruik van inlegkruisjes of tampons.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

• Leg uit dat ook gezonde vrouwen in de vruchtbare leeftijdsfase een aantal malen per jaar last van een hinderlijke schimmelinfectie kunnen hebben.
• Bij een kleine groep vrouwen is de infectie frequent recidiverend. Besteed aandacht aan de gevolgen van de klachten voor bijvoorbeeld de seksuele relatie. Ontraad coïtus zolang er nog dyspareunie bestaat en heroverweeg de diagnose candidiasis.
• Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
• Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.

Bacteriële vaginose

• Leg uit dat het natuurlijke evenwicht in de vagina tussen de verschillende bacteriën verstoord kan raken. De oorzaak hiervan is niet bekend. De verstoring van het evenwicht gaat gepaard met toegenomen afscheiding die onaangenaam ruikt.
• Bacteriële vaginose is geen infectie en is niet seksueel overdraagbaar. Het is onlangs gebleken dat vrouwen die seks hebben met vrouwen (VSV) wel een bacteriële vaginose kunnen overdragen tijdens seksueel contact met andere vrouwen. Klachten kunnen wel verergeren na onbeschermde coïtus doordat sperma alkalisch is en daarmee de pH verhoogt.
• De klachten gaan vaak vanzelf over.
• Medicatie is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten.
• Er zijn factoren bekend die het vaginaal microbioom negatief kunnen beïnvloeden zoals roken, stress, medicatie/antibiotica en voeding (Tužil, 2021).
• Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen.
• Behandeling met vitamine C vaginaal wordt niet aangeraden, vanwege gebrek aan bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
• Behandeling met probiotica wordt niet aangeraden, vanwege weinig bewijs over de effectiviteit ervan. Er zijn echter geen schadelijke effecten bekend. De kosten worden niet vergoed.
• Bij onzekerheid over de diagnose bacteriële vaginose kan in overleg met patiënte gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol (zie paragraaf B2.9) of voor een expectatief beleid.
• Profylactische medicamenteuze behandeling ter voorkoming van een recidief van bacteriële vaginose wordt niet aangeraden (zie paragraaf B2.9).
• Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.

Aspecifieke fluorklachten

• Ga in op mogelijke vragen van de patiënt.
• Stel de patiënt gerust en wijs op het gunstige natuurlijke beloop. Leg uit dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de vaginale afscheiding. Adviseer om ten minste 4 weken af te wachten. De klachten verdwijnen vaak spontaan.
• Bij het starten of stoppen met hormonale anticonceptie kan meer fluor worden ervaren door normale cyclische veranderingen; rond de ovulatie neemt de hoeveelheid fluor toe. Ook personen die continu een pessarium dragen hebben vaak meer (last van) fluor(klachten). Dit is doorgaans niet pathologisch.
• Raad het gebruik van vaginale spoelingen, zeep en zaaddodende middelen af omdat ze irritatie kunnen veroorzaken. Uitwendig reinigen met water is voldoende.
• Er is geen bewijs voor een relatie tussen fluorklachten en het dragen van strakke broeken, inlegkruisjes of synthetisch ondergoed.

Seks met condoom

De zorgverlener geeft indien geïndiceerd informatie over seks met condoom (voorheen veilig vrijen genoemd). Zie hoofdstuk A1 en Thuisarts.nl.

B2.9 Behandeling

De behandeling van fluor vaginalis vindt in principe plaats in de eerstelijnspraktijk. In de tweede lijn worden voornamelijk mensen gezien met aanhoudende fluorklachten, de exacte aantallen ontbreken. Het doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en bij seksueel overdraagbare aandoeningen ook het voorkomen van complicaties en verspreiding. Voor het beleid bij chlamydia-infectie wordt verwezen naar hoofdstuk C1; voor het beleid bij gonorroe wordt verwezen naar hoofdstuk C2. Wees bedacht op seksuele klachten bij vrouwen met fluorklachten en besteed hier zo nodig aandacht aan. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting (zie paragraaf B2.8) kan verwezen worden naar de informatie over vaginale afscheiding, vaginale schimmelinfectie, bacteriële vaginose en soa op de publiekswebsite http://www.thuisarts.nl.

Vulvovaginale candidiasis

Vulvovaginale candidiasis (niet ernstig en niet recidiverend)

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Voor de behandeling van vulvovaginale candidiasis zijn vaginale imidazolen en orale triazolen effectief. Van de vaginale imidazolen is in Nederland clotrimazol geregistreerd. Van de orale triazolen zijn in Nederland itraconazol en fluconazol geregistreerd. Miconazol voor alle vaginale toepassingen (ovules en vaginale crème) en butoconazol-ovules zijn ten tijde van schrijven en publicatie (september 2023) uit de handel genomen; derhalve is het advies in deze richtlijn daarop afgestemd.

Het is onzeker of er een verschil in effectiviteit en veiligheid bestaat tussen verschillende kuurlengtes van hetzelfde middel, tussen de verschillende imidazolen onderling, en tussen vaginale imidazolen en orale triazolen. Wel verschillen de kosten en de behandelduur. Bij gelijke effectiviteit heeft een lokale behandeling in het algemeen de voorkeur boven een systemische behandeling vanwege een kleinere kans op bijwerkingen. In het behandelschema voor vulvovaginale candidiasis wordt onderscheid gemaakt tussen hinderlijke en ernstige klachten.

Intra-vaginale behandeling:

• clotrimazol 200 mg vaginaaltablet, ’s avonds voor slapengaan 1 tablet diep vaginaal inbrengen, gedurende 3 dagen (de vaginale tabletten hebben voldoende vaginaal vocht nodig om geheel op te lossen).

Alternatieve intra-vaginale behandelingen:

• clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 of 20 mg/g), ’s avonds voor slapengaan 1 applicatorvulling diep vaginaal inbrengen gedurende, respectievelijk, 6 of 3 dagen; of:
• clotrimazol 500 mg vaginaaltablet of capsule, vaginaalcrème 100 mg/g, beide voor eenmalig gebruik (let op: deze eenmalige behandeling worden niet vergoed); of:
• butoconazolcrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapengaan 1 applicatorvulling (circa 5 g) diep vaginaal inbrengen gedurende 3 dagen.

Een vaginale behandeling wordt bij voorkeur niet toegepast tijdens (de eerste dagen van) de menstruatie omdat de werkzaamheid dan verminderd kan zijn.

Vertel patiënten dat lokale antimycotica het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kunnen aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling met de capsules en crème voor vaginaal gebruik.

Gebruik van miconazolbevattende preparaten wordt afgeraden aan patiënten die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken vanwege relevante verstoring van het antistollingsniveau.

Schrijf bij peri-vaginale jeuk eventueel tevens crème voor peri-vaginaal (uitwendig/cutaan) gebruik voor:

• miconazolcrème (20 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn; of:
• clotrimazolcrème (10 mg/g): 2 dd dun aanbrengen tot de klachten over zijn.

Orale behandeling:

• fluconazol 150 mg capsule, eenmalig.

Informeer de patiënt bij een keuze voor orale behandeling over de nadelen van systemische therapie (niet bij zwangerschap en oppassen bij borstvoeding).

Daarnaast gelden de volgende adviezen:

• Bij zwangeren: geef een intra-vaginale behandeling met clotrimazol (met butoconazol is onvoldoende ervaring bij zwangeren). NB: Gebruik van een applicator wordt gedurende een zwangerschap afgeraden. Overweeg bij onvoldoende resultaat een langere behandeling; van 1 week.
• Bij borstvoeding: geef bij voorkeur clotrimazol vaginaal. Alternatief: fluconazol eenmalig oraal (borstvoeding hoeft bij fluconazol eenmalig niet te worden gestaakt).
• De partner wordt niet meebehandeld, tenzij deze zelf klachten heeft, bijvoorbeeld een balanitis bij een partner (zie hoofdstuk B5).
• Vaginale toediening kan voor sommige personen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een alternatief.
• Check of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

Overweeg bij ernstige vulvovaginale candidiasis (uitgebreid erytheem, oedeem, krabeffecten of fissuren) een langer durende behandeling (7-14 dagen) met vaginale imidazolen en lokale behandeling voor de vulva:

• clotrimazolcrème voor vaginaal gebruik (10 mg/g), voor slapengaan 1 applicatorvulling (5 g) diep vaginaal inbrengen en daarnaast ook de vulva behandelen; of:
• tweemaal behandelen met oraal fluconazol 150 mg capsule: 1 capsule op dag 1 en 1 capsule op dag 4.

Recidiverende vulvovaginale candidiasis

Bij een recidief is de behandeling in principe dezelfde als bij een eerste infectie.

• Nodig de patiënt bij frequente recidieven uit op het spreekuur om de diagnose te bevestigen. Verricht anamnese en lichamelijk onderzoek, wees alert op een andere oorzaak voor de klachten zoals huidafwijkingen, bekkenbodemhypertonie.
• Ga bij recidiverende candida-infecties na of er beïnvloedbare factoren zijn waarbij candida vaker voorkomt (diabetes mellitus, gebruik antibiotica, gebruik corticosteroïden) en zo ja, of deze weggenomen kunnen worden. Denk daarbij aan het opsporen en behandelen van diabetes mellitus en aan het zo mogelijk beperken van het gebruik van antimicrobiële middelen en corticosteroïden.
• Verricht bij twijfel (bijvoorbeeld bij onvoldoende reactie op de gebruikelijke behandeling) een candidakweek met gisttypering. Vermeld op het aanvraagformulier dat er sprake is van een recidiverende candida-infectie, daar het laboratorium niet standaard een gisttypering zal uitvoeren. Vermeld tevens welk middel al gegeven is. Soms is er sprake van non-albicans candidavaginitis die minder goed reageert op therapie met azolen. Voor de behandeling hiervan bestaat nog geen eenduidig beleid; zie paragraaf B2.12.
• Besteed eveneens aandacht aan verklaringen die de patiënt zelf voor haar klachten heeft en ga daarbij in op mogelijke bezorgdheid als gevolg van de klachten. Vraag na wat de gevolgen zijn voor de seksualiteit en wees attent op relationele of psychosociale problematiek. Ontraad coïtus (of andere vormen van penetratie) zolang er dyspareunie bestaat.

Profylaxe van recidiverende vulvovaginale candidiasis

Bespreek bij >3 keer per jaar vulvovaginale candidiasis en hardnekkige klachten een behandeling on demand of profylaxe.

• 1e keus, on demand: geef een recept mee voor fluconazol, 3 capsules à 150 mg oraal, zodat patiënt bij hinderlijke klachten direct kan starten.
• 2e keus, profylaxe: fluconazol oraal 150 mg, gedurende 3-6 maanden op dag 5 van de menstruatie (bij onvoldoende effect tot 1x per week). 

Bij preventieve behandeling ter voorkoming van een candida-infectie wordt een controle na 3 maanden afgesproken en wordt het beleid geëvalueerd en indien nodig heroverwogen of verlengd. Bij verlenging geldt ook weer een controle na 3 maanden.

Bacteriële vaginose

Medicamenteuze behandeling is alleen geïndiceerd bij hinderlijke klachten. Er is onzekerheid of er een verschil in effectiviteit bestaat tussen metronidazol (oraal of vaginaal), en clindamycine vaginaal. De behandelduur en kosten verschillen. Een eenmalige behandeling geeft mogelijk een iets grotere kans op recidieven, maar heeft wel een groter gebruiksgemak. Overleg met patiënte over de voor- en nadelen van de verschillende gelijkwaardige behandelingen.

Eerste keus bij niet-zwangeren:

• metronidazol 500 mg ovule, 2 dd 1 ovule a.n. diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste keer) inbrengen mag geen alcohol worden gedronken.

Alternatieve eerste keus bij niet-zwangeren:

• metronidazol 500 mg p.o., 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken; of:
• metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig (4 tabletten van 500 mg); tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken (hiermee wordt ook trichomonas meebehandeld, zie behandeling trichomoniasis hieronder).

Tweede keus bij niet-zwangeren:

• clindamycinecrème voor vaginaal gebruik (20 mg/g), ’s avonds voor slapengaan 1 applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen gedurende 7 dagen.

Vertel patiënten dat lokale behandeling met metronidazol of clindamycine het rubber van condooms en anticonceptieve pessaria (pessarium occlusivum) kan aantasten, waardoor de anticonceptieve effectiviteit en bescherming tegen seksueel overdraagbare aandoeningen vermindert. Gebruik van condooms en pessaria wordt afgeraden tot drie dagen na stopzetten van de behandeling.

Behandeling van zwangeren (Lareb):

• Geef indien behandeling van bacteriële vaginose geïndiceerd is:
  • clindamycine vaginaal (crème voor vaginaal gebruik (20 mg/g) ’s avonds voor slapengaan één applicatorvulling (5 gram) diep vaginaal inbrengen, gedurende 7 dagen); of:
  • metronidazol vaginaal (500 mg ovule 1 dd 1 ovule ’s avonds voor slapengaan diep vaginaal inbrengen, gedurende 7 dagen); of:
  • metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig.

Bij borstvoeding: metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven aan de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënt gekozen worden voor een vaginale behandeling met clindamycinecrème.

Daarnaast gelden de volgende adviezen:

• De partner wordt niet meebehandeld.
• Vaginale toediening kan voor sommige vrouwen een bezwaar vormen. Houd hier rekening mee en kies eventueel voor een oraal alternatief.
• Bij onzekere diagnose bacteriële vaginose of intermediaire Nugentscore kan afhankelijk van de klachten en in overleg met patiënt gekozen worden voor een proefbehandeling met metronidazol of voor een expectatief beleid.
• Check zo nodig of de toedieningsweg goed begrepen is, vergissingen komen voor.

Trichomoniasis

Behandeling van niet-zwangeren:

• metronidazol 500 mg p.o., 2 dd 1 tablet gedurende 7 dagen; tot 48 uur na (laatste) inname mag geen alcohol worden gedronken (CDC, 2021; Muzny, 2020).

Behandeling van zwangeren (Lareb):

• Geef indien behandeling van trichomonas vaginalis geïndiceerd is:
  • metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig.

Bij borstvoeding: metronidazol kan een onaangename metaalsmaak geven aan de moedermelk; adviseer daarom de tabletten na de laatste voeding in te nemen. De borstvoeding hoeft dan niet te worden onderbroken. Bij weigeren van de borst kan gedurende 12 uur na inname de borstvoeding worden onderbroken (in dat geval wordt de melk afgekolfd en weggegooid). Ook kan in overleg met patiënt gekozen worden voor een intra-vaginale behandeling met clindamycinecrème (off-label).

Chlamydia- en gonorroe-infectie

Zie voor het beleid bij chlamydia-infectie en gonorroe de desbetreffende hoofdstukken (C1 en C2).

Onverklaarde fluorklachten

Medicamenteuze behandeling is bij onverklaarde fluorklachten niet effectief. Alleen bij hevige jeuk aan de vulva kan een indifferente crème of een proefbehandeling met antimycotica voorgeschreven worden (zie behandeling vulvovaginale candidiasis).

B2.10 Contactonderzoek en partnernotificatie

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

B2.11 Nacontrole

Spreek met de patiënt een controle af na ongeveer een week als aanvullende diagnostiek via het laboratorium is ingezet om de uitslag en het beleid te bespreken. Dit kan eventueel telefonisch.

Adviseer de patiënt in alle andere gevallen om terug te komen na ongeveer 2 weken bij aanhoudende klachten. Wacht bij aspecifieke fluorklachten ten minste 4 weken af. Verricht dan opnieuw lichamelijk en aanvullend onderzoek in de eigen praktijk. Als de oorzaak van de klachten niet kan worden vastgesteld, verricht dan in overleg met de patiënt nader onderzoek naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis door middel van NAAT en/of een trichomonaskweek om infectie met deze micro-organismen uit te sluiten, tenzij dit onderzoek recent werd gedaan.

B2.12 Consultatie en verwijzing

Overweeg consultatie van een arts-microbioloog over het te volgen beleid bij non-albicans candida vaginitis.

Verwijs de patiënt naar de gynaecoloog bij aanhoudende klachten van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling, of als er aanwijzingen zijn dat er een andere oorzaak is voor de klachten die de zorgverlener niet zelf kan behandelen.

Een verwijzing naar de gynaecoloog is niet vaak geïndiceerd bij klachten van fluor vaginalis. Een verwijzing kan wel zinvol zijn indien er aanhoudende klachten zijn van fluor of jeuk, niet goed reagerend op behandeling. Verwijzing is in dat geval aangewezen omdat een gynaecoloog uitgebreidere kennis van en meer ervaring heeft met relatief zeldzame differentiaaldiagnoses, zoals (pre)maligne aandoeningen, dermatologische aandoeningen en weinig voorkomende specifieke bacteriële infecties.