A1.1 Informatie voorafgaand aan het gesprek

Houd rekening met patiënten die hun seksueel gerelateerde klachten niet openlijk wensen of durven te bespreken. Derhalve is het aan te raden om de klacht pas verder uit te vragen tijdens het consult zelf. Wees als zorgverlener bewust van eventueel eigen ongemak, belemmeringen, taboes en stigma’s als soa’s niet het dagelijks gespreksonderwerp zijn. I.v.m. de privacy worden patiënten bij voorkeur niet met naam opgeroepen vanuit de wachtkamer.

Tips om het gesprek aan te gaan:

• Wees respectvol, vraag naar de aanspreekvorm waar de persoon zich prettig bij voelt en (ver)oordeel niet.
• Wees ervan bewust dat een patiënt eerder relevante informatie zal delen wanneer deze zich op diens gemak voelt.
• Het kan belangrijk zijn voor transgender en andere genderdiverse personen dat zorgverleners de juiste voornaamwoorden gebruiken, ook bij de verslaglegging en tijdens intercollegiaal overleg. Overweeg te vragen welke voornaamwoorden de voorkeur hebben (hij/zij/die//hen), tenzij u als zorgverlener reeds op de hoogte bent van de voorkeuren.
• Benoem de symptomen en leg uit dat deze kunnen passen bij een soa.
  • Quote: ‘Uw klacht(en) zou(den) kunnen passen bij een seksueel overdraagbare infectie. Om u nog beter te kunnen helpen zou ik u een paar persoonlijke vragen willen stellen. Vindt u dat goed?’ Hierbij kan het behulpzaam zijn om specifiek de infectie(s) te vermelden die relevant is/zijn.
• Leg uit waarom u vraagt naar de gebruikte sekstechnieken. Hierbij is van belang zoveel mogelijk aan te sluiten bij de belevingswereld en woordkeuze van de patiënt. Houd hierbij ook rekening met het wel/niet gebruiken van expliciete terminologie (‘pijpen’ vs. ‘orale seks’). Door concreet sekstechnieken te benoemen, kunt u als professional beter inschatten welke kansen op een soa er zijn gelopen.
  • Quote: ‘Ik ga een aantal vragen stellen over met wie en op welke manier u seks heeft gehad de afgelopen tijd. Deze informatie heb ik nodig om de juiste testen uit te voeren.’
• Houd in gedachten dat een patiënt andere lichamelijke geslachtskenmerken zou kunnen hebben dan men op het eerste gezicht zou verwachten bij diens gender/aanspreekvorm. Bij transgender personen kan het relevant zijn om uit te vragen of iemand een genderbevestigende operatie met geslachtsaanpassing heeft gehad. Ook bij non-binaire en intersekse personen is het relevant te vragen naar de lichamelijke geslachtskenmerken. Leg dan ook uit waarom u dit vraagt.
• Houd rekening met de culturele en religieuze achtergrond van de patiënt, die mogelijk seksuele gedragingen en -percepties kunnen beïnvloeden.
• Houd rekening met de gezondheidsstatus van nieuwkomers, waaronder migranten en asielzoekers, en met eventuele seksuele traumatische gebeurtenissen.
• Wees op de hoogte van eventuele (seksuele) trends die relevant kunnen zijn voor kans op soa’s (zie eventueel www.rutgers.nl).
• Voer het gesprek het liefst alleen met de patiënt, tenzij er dwingende redenen zijn om dat niet te doen. Bij jonge patiënten, bij personen met een (licht) verstandelijke beperking, bij ervaringen met seksueel geweld of angst, of bij een een taalbarrière kan een gesprek soms lastig zijn. Probeer zoveel mogelijk gebruik te maken van extra tools zoals de tolkentelefoon en/of visuele huplmiddelen. Zie ook www.pharos.nl.
• Vraag expliciet uit of er seksuele diensten worden verleend in ruil voor geld, (weder)diensten of goederen.

A1.2 Het gesprek

Kans op een soa uitvragen

Om een oordeelsvrij consult te voeren wordt aangeraden om eerst contact te maken en de patiënt op diens gemak te stellen. Bespreek de verschillende onderdelen en stel samen met de de agenda vast voor dit consult.

Om op een neutrale manier seksueel gedrag bespreekbaar te maken, wordt aangeraden om eerst naar het geslacht en/of gender te vragen van de personen met wie de patiënt seks heeft gehad. Om de vraag te verduidelijken kan gevraagd worden of de sekspartner(s) een vagina of penis heeft. Leg uit waarom je dit vraagt.

Vraag welke preventiestrategieën de cliënt inzet om soa en hiv te voorkomen. Denk bijvoorbeeld aan condooms, PrEP, N=N (niet meetbaar = niet overdraagbaar), vaccinatie en antibioticagebruik ter preventie van soa’s. Stel eventueel voor later in het consult door te praten over de verschillende preventiemogelijkheden.

Vraag aanvullend aan mannen die (ook) seks hebben met mannen (MSM) en sekswerkers of ze gevaccineerd zijn tegen hepatitis B en/of hepatitis A, en aan personen <26 jaar of ze gevaccineerd zijn tegen humaan papillomavirus (HPV) (zie ook paragraaf D1.3 Biomedische interventies ter voorkoming van hiv: PrEP, PEP en n=n). Vraag daarna de seksuele technieken uit (zie hierboven paragraaf A1.1 Informatie voorafgaand aan het gesprek, punt 5). Vrouwen die alléén seks hebben met andere vrouwen (VSV) testen in de regel minder vaak positief op acute soa’s (gonorroe, chlamydia en vroege syfilis). Om deze reden is verderop in deel A ook geen actief soa-testbeleid geadviseerd voor deze populatie (Rahman, 2020).

Het is noodzakelijk en aan te raden om als professional op de hoogte te zijn van de diverse termen die gebruikt worden ten aanzien van seksuele handelingen/gedragingen. In Tabel 1 staan diverse termen uitgelegd.

Tabel 1: Uitleg van seksuele terminologie.

Alcohol en drugs

Alcohol en drugs tijdens de seks kunnen de keuzes die mensen maken en de risicoperceptie beïnvloeden. Het kan de kans op onveilig vrijen, ongewenste seks, zwangerschap en soa verhogen. Gebruik motiverende gespreksvoering om eigen inzicht en keuzes te onderzoeken en zo nodig gedrag te veranderen.

Chemseks

De meeste mensen die seks onder invloed van een of meerdere middelen hebben (chemseks) ondervinden hier geen of nauwelijks nadelen van. In de meeste gevallen draagt het bij aan een prettig seksleven. Soms is er sprake van problematisch gebruik en heeft chemseks gevolgen voor de gezondheid. Ga het gesprek aan vanuit een open oordeelsvrije houding en stel vragen ter verheldering. Neem de ervaringen van de patiënt als uitgangspunt. Voor hen die controlebehoud aangeven, is een niet-problematiserende houding de beste manier om ingangen te vinden voor een gesprek over schadebeperkende maatregelen (‘harm reduction’). Als een persoon ambivalentie voelt bij diens gebruik en worstelt met controlebehoud, dan vormt dit een ingang voor een gesprek op basis van motiverende gespreksvoering. Er zijn ook personen die heen weer switchen tussen controlebehoud en controleverlies. Stressvolle gebeurtenissen, zoals relatieproblemen, de dood van een dierbare of een drastische verandering in de leefomstandigheden kunnen hieraan ten grondslag liggen. Het is daarom belangrijk regelmatig te blijven informeren naar hoe de persoon zijn gebruik ervaart. Verwijs door naar gespecialiseerde instanties als er een hulpvraag is met betrekking tot problematisch gebruik.

Middelengebruik, waaronder alcoholgebruik, speelt een belangrijke rol bij het maken van seksuele keuzes en kan daarmee de kans op soa’s verhogen. Dit geldt voor alle bevolkingsgroepen, maar in het bijzonder voor MSM en heteroseksuele swingers, waar de combinatie van drugs en seks zich tot de specifieke trend chemseks (chems van ‘chemicals’; bijv. crystal meth, ghb of 3-mmc) heeft ontwikkeld. Frequente chemseks kan de kans op verslaving verhogen en/of negatieve somatische consequenties hebben, zoals geestelijk en/of lichamelijk verval. Chemseks gaat vaak gepaard met seks in groepsvorm, veelal zonder het gebruik van condooms.

Het wordt aangeraden om middelengebruik tijdens de seks bij een soa-consult uit te vragen.

• Bepalen van het testbeleid:
  Een minderheid van de mensen die aan chemseks doen, gebruiken drugs intraveneus (MSM-jargon: ‘slammen’). Bij het delen van naalden is er sprake van een verhoogde kans op hiv en hepatitis B en C. Vaker komt echter voor dat drugsparafernalia (bijv. snuifrietjes) worden gedeeld. Doordat drugs de pijnsensatie onderdrukken is er ook vaker sprake van fisting of ruige anale seks met mogelijk veel anale/rectale (micro-)laesies tot gevolg. Al deze voorbeelden vormen een verhoogde kans op soa, hiv en m.n. hepatitis C, waarvoor additioneel getest dient te worden.
• Counseling m.b.t. verlagen van kans op soa’s, hiv en hepatitis C:
  Veel mensen die chemseks hebben, gebruiken geen condoom. Dit ter sprake brengen kan irritatie opwekken bij de patiënt, wat uiteraard niet betekent dat dit onderwerp vermeden hoeft te worden. Andere vormen van soa- en hiv-preventie zijn wel goed bespreekbaar, en worden geadviseerd te benoemen, zoals het (correct) gebruiken van PrEP, kennis m.b.t. hiv over ‘niet-detecteerbaar = niet-overdraagbaar’ en tips om de kans op overdracht van hepatitis C te reduceren (bijv. het dragen van handschoenen tijdens fisten of op een juiste manier schoonmaken van seksspeeltjes, zie www.nomorec.nl). Hierbij kan ook gedacht worden aan tips hoe therapietrouw te blijven aan PrEP of hiv-medicatie tijdens de soms zeer langdurige (>24 uur) chemsekssessies d.m.v. bijv. een wekker of specifiek ontwikkelde apps (YourPrEP-app, GGD Amsterdam).
• Verwijzing naar verslavingszorg bij afhankelijkheid van middelengebruik en/of chemseks:
  De behandeling van chemseksproblematiek vraagt doorgaans om een multidisciplinaire aanpak, waarbij hulpverleners op het gebied van verslavingszorg, geestelijke gezondheidszorg en seksuologische zorg nauw met elkaar samenwerken. Er kunnen drie ingangen zijn om een verwijzing met de client te bespreken: 1. Cliënt komt zelf met het onderwerp, 2. er is een directe aanleiding (bijvoorbeeld acute fysieke of mentale problematiek door chemseks), 3. er is geen aanleiding maar een vermoeden. Motiverende gespreksvoering kan hierin ondersteunend werken. Bij bereidheid van de cliënt tot verwijzing naar gespecialiseerde zorg kan als startpunt gebruik worden gemaakt van de zorgkaart op www.chemsex.nl. Als verwijzer blijft het desalniettemin belangrijk om tijdens het traject van behandeling en nazorg, vinger aan de pols de houden. In alle gevallen (dus ook als er niet wordt doorverwezen) is van belang de patiënt te wijzen op maatregelen om de nadelige gevolgen van chemseks te beperken (zie chemsex.nl).

Sociale en culturele achtergronden

Nieuwkomers (waaronder migranten, vluchtelingen, asielzoekers en statushouders) lopen mogelijk een verhoogde kans op soa’s vanwege verschillende factoren, zoals gebrek aan informatie over seksuele gezondheid (waaronder bescherming tegen soa en hiv), beperkte toegang tot gezondheidszorg en testen, en hoge niveaus van stress en trauma (Al-Maharma, 2019; Krabbenborg, 2021). Zij kunnen bovendien door oorlog, en/of tijdens de vlucht onderweg naar Nederland, seksueel geweld of andere traumatische gebeurtenissen meemaken. Seksueel geweld en uitbuiting kan hierdoor (afhankelijk van vluchtroute en land) vaker voorkomen en de kans op soa vergroten.

Voor hen van wie in land van herkomst hun genderidentiteit of seksuele oriëntatie als misdaad wordt gezien, kunnen er meerdere factoren zijn die invloed hebben op hun seksuele gezondheid. Ook hier kunnen psychologische uitdagingen, trauma’s of culturele taboes als factor optreden en een soa-consult bemoeilijken.

Tips bij het gesprek:

• Zet bij een taalbarrière de tolkentelefoon in.
• Houd rekening met geïnternaliseerde belemmeringen, taboes en stigma’s.
• Vraag naar ervaringen tijdens de vlucht en de oorlog die mogelijk kans op soa’s kunnen verhogen.
• Informeer de patiënt over methoden om de kans op soa’s te verminderen, maar ook andere seksuele gezondheidvragen kunnen aan bod komen zoals anticonceptie en het testbeleid.

Personen met een conservatieve of orthodox-religieuze houding ten opzichte van seksuele relaties en handelingen

Nederland kent gemeenschappen en inwoners met zeer uiteenlopende culturele achtergronden, waaronder groepen met een politiek conservatieve of orthodox-religieuze houding jegens seksuele relaties en handelingen. Binnen de groep bestaat er diversiteit in culturele en persoonlijke percepties van seksuele handelingen zoals dubbele seksuele moraal voor mannen en vrouwen (Salad, 2015) of een negatieve houding ten opzichte van seksuele handelingen die niet als heteronormatief worden beschouwd.

In bepaalde conservatieve of religieuze gemeenschappen zijn seksuele relaties buiten het huwelijk of met personen van hetzelfde gender niet toegestaan. Een positieve soa-test zou bewijs kunnen zijn voor seksueel gedrag dat in de gemeenschap niet wordt geaccepteerd en consequenties met zich meebrengen. Hierdoor kunnen personen terughoudender zijn in het afspreken van een soa-consult en melden van seksueel gedrag met een verhoogde kans op soa’s, of niet aan partnernotificatie willen doen. Bepaalde politiek conservatieve houdingen ten opzichte van infectieziekten en seksueel gedrag met een verhoogde kans kunnen desinformatie over soa’s en preventie in de hand werken (Mindel, 2008).

Tips bij het gesprek:

• Houd rekening met een mogelijke negatieve houding ten opzichte van seksueel gedrag die kan leiden tot een culturele barrière in gesprekken over handelingen met verhoogde kans op soa’s.
• Conservatieve opvattingen over seksuele relaties en preventiemiddelen kunnen aangekaart worden door misconcepties te bespreken.
• Signaleer en bespreek desinformatie rondom soa’s en preventiemiddelen.
• Houd rekening met geïnternaliseerde belemmeringen, taboes en stigma’s.
• Informeer dat soa’s ook bestaan in heteronormatieve seksuele relaties.
• Houd rekening met patiënten die uit angst voor consequenties liever niet aan partnernotificatie doen. Vraag naar de mogelijkheden voor partnernotificatie en behandeling.
• Informeer de patiënt over de kans van infectie met een soa of hiv bij de partner.
• Respecteer de keus van de patiënt om diens sekspartner(s) niet te informeren.
• Personen kunnen vanwege een conservatieve houding of schaamtecultuur rondom seksuele relaties terughoudender zijn in het expliciet benoemen van seksueel gedrag en contacten.

Normen en verwachtingen rondom behoud van maagdelijkheid van meisjes/vrouwen kunnen geïnternaliseerd worden (Kadri, 2010; Cense, 2012; Smerecnik, 2010; Salad, 2015). Het kan gebeuren dat sommige meisjes/vrouwen hun maagdelijkheid wensen te behouden (wordt geïnterpreteerd als geen vaginale penetratie) en uitwijken naar andere seksuele handelingen (orale of anale seks) die ook een kans geven op soa-overdracht.

Tips bij het gesprek:

• Stel de patiënt op diens gemak en prijs zo nodig voor het zoeken van hulp.
• Bij jonge vrouwen kan het voorkomen dat de angst rondom maagdelijkheid als barrière optreedt.
• Inventariseer, geef voorlichting over, en bespreek alle aspecten van seksuele gezondheid, specifiek preventie van soa en hiv, HPV-vaccinatie (indien <26 jaar) en anticonceptie (Salad, 2015).

Seksuele relaties kunnen door mannen anders benaderd worden dan door vrouwen. Bij vrouwen kan er meer schaamte heersen, angst of onwetendheid rondom genitale infecties en klachten (Kadri, 2010). Hierdoor ontstaat de kans dat mannen sneller voor een soa-consult komen dan vrouwen, en vrouwen hierdoor symptomen van een soa missen. Onder migrantengroepen komen soa’s meer voor in soa-klinieken (Woestenberg, 2015). Het consult en de behandeling kunnen belemmerd worden door socioculturele barrières en percepties van seksuele relaties. Nuance in het gesprek, de patiënt veilig doen voelen en het benadrukken van geheimhouding kan de patiënt meer ruimte geven tijdens het soa-consult.

Tips bij het gesprek:

• Vrouwen met een Turkse en Marokkaanse achtergrond komen minder vaak voor een soa-consult dan mannen met deze achtergrond. Het gevolg is dat er mogelijk soa’s gemist worden en klachten aan de geslachtsdelen niet als een soa worden gezien. Vraag daarom naar mogelijke klachten ook al heeft de vrouw een vaste seksuele partner.
• Benadruk de geheimhoudingsplicht en bied ruimte en tijd voor de patiënt om zich uit te spreken.

Reduceren van de kans op een soa door middel van motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is een techniek die patiënten helpt hun ambivalente gevoelens over hun bereidheid tot gedragsverandering te onderzoeken en op te lossen. Deze gesprekstechniek wordt gebruikt in de verslavingszorg en bij het stoppen met roken in de huisartsenpraktijk. Ook bij Centra voor Seksuele Gezondheid van de GGD wordt motiverende gespreksvoering toegepast om patiënten te ondersteunen bij het nemen van weloverwogen beslissingen over gedragsverandering ten aanzien van bijvoorbeeld seksueel contact met condoom of partnernotificatie. Kenmerkend voor motiverende gespreksvoering is dat de motivatie tot verandering en gedragsverandering vanuit de patiënt zelf komt en niet van buitenaf wordt opgelegd.

Voor meer informatie over deze gesprekstechniek en hoe deze interventie in de soa-bestrijding kan worden gebruikt, zie:

• Draaiboek Consult seksuele gezondheid (LCI), hoofdstuk Gespreksvoering consult Seksuele gezondheid;
• De digitale leeromgeving van Soa Aids Nederland voor (gratis) online workshops over gespreksvoering.

Naast motiverende gespreksvoering zijn er ook andere gesprekstechnieken mogelijk, zoals oplossingsgericht werken en PLEASURE. In deze richtlijn wordt daar niet verder op ingegaan.

Seksuele gezondheid

De WHO (World Health Organisation) definieert seksuele gezondheid als: ‘Seksuele gezondheid is een integraal onderdeel van de algemene gezondheid, het welbevinden en de kwaliteit van leven. Het is een toestand van fysiek, emotioneel, mentaal en sociaal welbevinden in relatie tot seksualiteit, en niet alleen de afwezigheid van ziekte, disfunctioneren of tekortkoming. Seksuele gezondheid vereist een positieve en respectvolle benadering richting seksualiteit en seksuele relaties, alsmede de mogelijkheid om plezierige en veilige seksuele ervaringen te ervaren, vrij van dwang, discriminatie en geweld. Om seksuele gezondheid te kunnen verkrijgen en behouden moeten seksuele rechten van alle mensen gerespecteerd, beschermd en vervuld worden.’

Deze richtlijn is gericht op het behandelen en bestrijden van infectieziekten gerelateerd aan seksueel gedrag (soa’s). Aan elke vorm van seksueel gedrag is in meer of mindere mate een kans op een soa verbonden. Het valt onder de individuele vrijheid van de patiënt welke kansen wel of niet acceptabel zijn, waarbij het fundamentele recht op de eigen invulling van wat gezonde seksuele relaties omvatten in ogenschouw wordt genomen. De professional moet waken voor het projecteren van de eigen grenzen op het gedrag van de patiënt, gezien dit kan leiden tot zowel zorgmijding alsmede een negatief effect op de seksuele gezondheidsbeleving in het algemeen.

Naast het uitvragen van seksueel gedrag met verhoogde kans op soa’s kan een vraag over het beleven van de seks een opening zijn om mogelijke problemen/vragen in de seksuele gezondheid in de bredere zin te bespreken. Zo nodig verwijzen naar derden (bijv. een seksuoloog) kan als onderdeel van het soa-consult worden beschouwd.