C1 Chlamydiasis (inclusief lymphogranuloma venereum)

Voor dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van de NHG-Standaard Het soa-consult (NHG, 2022). Deze NHG-Standaard is recent herzien door het Nederlands Huisartsen Genootschap, waarbij er gebruik is gemaakt van de GRADE-methodiek om meerdere uitgangsvragen te beantwoorden. Deze methodiek is terug te vinden in het document ‘totstandkoming en methoden’ van deze NHG-Standaard. Daar waar (in deze MDR) is afgeweken van het advies uit de NHG-standaard staat dat nadrukkelijk vermeld in de tekst. Belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige uitgave van dit hoofdstuk zijn de veranderingen in het (mee)behandelbeleid (C1.8 en C1.9) en de paradigmashift ten aanzien van testen bij mensen zonder klachten (C1.10).

C1.1 Algemeen

Chlamydia trachomatis (Ct) is een obligaat intracellulaire bacterie die elk jaar wereldwijd meer dan 100 miljoen mensen besmet door middel van seksuele overdracht. Overdracht van Ct vindt meestal plaats door direct slijmvliescontact tussen twee individuen tijdens de geslachtsgemeenschap (vaginaal, anaal), tijdens orale seks of bij de geboorte via een geïnfecteerde baarmoederhals. De meerderheid van de mensen met Ct-infecties zijn zich niet bewust van de besmetting, want urogenitale infecties verlopen vaak asymptomatisch. Jonge leeftijd (meestal onder de 25 jaar), een eerdere Ct-infectie, gebrek aan consistent condoomgebruik en een nieuwe of meerdere partners per jaar zijn de belangrijkste factoren die de kans vergroten voor het verkrijgen van een chlamydia-infectie (Mitchell, 2012).

Urogenitale Ct-infecties kunnen in zeldzame gevallen leiden tot ernstige complicaties bij vrouwen, zoals pelvic inflammatory disease (PID). Deze complicaties zijn geassocieerd met onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap en chronische bekkenpijn, en kunnen gevolgen hebben voor de zwangerschap en de pasgeborene. Urogenitale Ct-infecties resulteren niet in een langdurige immuniteit.

C1.2 Ziekte

C1.2.1 Verwekker

Ct is een obligaat intracellulair levende gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer. De bacterie kent een infectieuze cyclus en twee ontwikkelingsvormen: het metabool inactieve EB (elementary body) en het metabool actieve RB (reticulate body). De celwand is atypisch en bevat bijna geen peptidoglycaan, waardoor Ct-bacteriën minder gevoelig zijn voor penicillines en waardoor Ct-organismen niet waarneembaar zijn met een lichtmicroscoop, maar de door de infectie optredende intracellulaire insluitsels (inclusielichaampjes) wel.

Ct-typen worden op grond van de klinische verschijnselen die zij veroorzaken onderscheiden in zogenoemde biovars, te weten trachoom, anogenitale Ct-infectie en lymphogranuloma venereum (LGV). Binnen deze biovars zijn serologisch nog verschillende typen te onderscheiden (serovars of serotypen). Ct-serotypen A, B/Ba en C veroorzaken in de regel trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name in tropische gebieden endemisch voorkomt. Ct-serotype D tot en met K veroorzaken anogenitale Ct-infecties. Ct-serotypen L1, L2 en L3 veroorzaken LGV, wat veelal een heftiger beloop heeft dan een anogenitale Ct-infectie met serotypen D-K (Mabey, 2002).

Serotypen D-K en L kunnen ook infecties van het rectum geven, maar tot nu toe geven alleen de L-serotypen aanleiding tot een ernstige proctocolitis. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl L-typen de dieper gelegen lagen (submucosa) infecteren met als gevolg versleping van infectie en heftiger immunologische reacties met forse zwelling van de lymfeklieren (Nieuwenhuis, 2004).

In het algemeen zijn serotypen D tot en met L3 seksueel overdraagbaar (horizontaal). Serotypen D tot en met K kunnen tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea worden overgedragen (verticale transmissie) met als mogelijk gevolg neonatale oog- of luchtweginfecties.

C1.2.2 Pathogenese

Ct heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en overgangsepitheel van niet-verhoornend plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, urethra en rectum. Soms vindt verspreiding plaats naar endometrium, salpinx, epididymis of colon. De bacterie vermenigvuldigt zich in de gastheercel, waarna deze via cytolyse en exocytose nieuwgevormde bacteriën uitstoot die weer andere cellen kunnen infecteren (Sharma, 2009; Zhong, 2009).

C1.2.3 Incubatieperiode

Vanwege het veelal asymptomatische beloop van anogenitale Ct-infecties (vooral bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Bij klachten is de incubatieperiode 1 tot 3 weken. De incubatieperiode voor LGV wordt op 5 weken geschat.

C1.2.4 Ziekteverschijnselen

Urogenitale chlamydia-infecties bij de vrouw

Tot 90% van de urogenitale Ct-infecties verloopt zonder klachten (Peipert, 2003). Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten zoals pijnlijke of branderige mictie, veranderde afscheiding (waterige fluor), bloedverlies tussen de menstruaties in, pijn of bloedverlies bij seksueel contact en pijn in de onderbuik (verdenking PID) (Holmes, 2008).

Ct-infecties bij de vrouw kunnen opstijgen en complicaties veroorzaken zoals endometritis, salpingitis, perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh) en een tubo-ovarieel abces. Een combinatie van deze klachten is bekend onder de verzamelnaam pelvic inflammatory disease (PID) en wordt vaak gekenmerkt door een geprikkelde buik, koorts en algehele malaise (zie hoofdstuk B4). Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikspijn, verminderde vruchtbaarheid, onvruchtbaarheid en EUG (Price, 2011; Trent, 2011; Haggerty, 2010).

Uiteindelijk kan een opstijgende Ct-infectie verder uitbreiden naar het buikvlies (peritonitis) en andere organen. Onbehandelde urogenitale Ct-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogde kans geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (Baud, 2008; Rours, 2011; Andrews, 2000). Tevens bestaat bij vrouwen na de bevalling een verhoogde kans op endometritis.

In een studie uit 2016 werd een percentage van 17,1% (95%-BI 5,6-28,9) geschat voor het aantal Ct-infecties dat zich ontwikkelt tot PID. Bij vrouwen van 16-44 jaar leidden 1000 Ct-infecties tot ongeveer 171 episoden van PID en 73 episoden van salpingitis, 2 ectopische zwangerschappen en 5,1 vrouwen met tubafactorinfertiliteit (TFI) op de leeftijd van 44 jaar. Dezelfde studie merkt op dat naar schatting 29% van de TFI toe te schrijven is aan chlamydia (95%-BI 9-56% (Price, 2016).

In een andere studie uit 2019 hadden vrouwen die ooit positief testten op chlamydia een verhoogde kans op PID (gecorrigeerde HR 2,36 (95%-BI 2,01-2,79)), EUG (gecorrigeerde HR 1,87 (95%-BI 1,38-2,54)) en infertiliteit (gecorrigeerde HR 1,85 (95%-BI 1,27-2,68)), vergeleken met vrouwen die negatief testten. Hierbij werd gecorrigeerd voor leeftijd, rookstatus, sociaal-economische status (SES), geschiedenis van gonorroe, amenorroe, eerdere zwangerschap en gebruik van orale contraceptiva in de afgelopen maanden (Den Heijer, 2019).

Vrouwen die deelnamen aan de Chlamydia Screening Implementatie Studie (CSI; periode 2008-2011, vrouwen van 16-29 jaar, seksuele gezondheidscentra) werden in 2015-2016 gevraagd om te participeren in de Nederlandse Chlamydia Cohort Studie (NECCST). De vrouwen werden gevolgd tot 2022.

Er zijn meerdere publicaties geweest in de tussentijd (Hoenderboom, 2019 en 2020). De laatste resultaten van de NECCST, na een follow-up van 12-14 jaar, laten zien dat 64,6% van alle vrouwen in elk geval één keer zwanger was geweest. De overall zwangerschapspercentages waren gelijk voor chlamydia-positieve en -negatieve vrouwen (64,8% versus 64,3%). De incidentie van complicaties per 1000 persoonsjaren was hoger onder de chlamydia-positieve groep vergeleken met de chlamydia-negatieve vrouwen: voor PID 5,2 (4,2-6,4) versus 1,6 (1,4-1,9), voor EUG 1,9 (1,3-2,6) versus 0,7 (0,5-0,9) en voor TFI 1,5 (1,0-2,1) versus 0,3 (0,2-0,5). Chlamydia-positiviteit was geassocieerd met PID (aHR 1,71 [1,31-2,24]), TFI (aHR 3,49 [1,99-6,10]). De associatie van chlamydia-positiviteit en EUG was niet statistisch significant (aHR 1,52 [0,95-2,47]). Ondanks de relatie tussen een doorgemaakte Ct-infectie en deze complicaties is het goed om ook het absolute risico te kennen: voor de hele onderzoeksgroep rapporteerde 4,1% ooit PID, 1,6% ooit een EUG en 1,0% ooit TFI (Alexiou, 2023).

Het absolute risico op infertiliteit na doormaken van een chlamydia-infectie bedraagt 0,5-1%, (Hoenderboom, 2020; Price, 2016), al zijn in oudere studies ook hogere percentages gemeld: 0,1-6,0% (Land, 2010).

Concluderend hebben chlamydia-positieve vrouwen, vergeleken met chlamydia-negatieve vrouwen, een naar schatting 1,3 tot 2,4 keer grotere kans op PID en een 1,3 tot 4,2 keer grotere kans op TFI. Chlamydia in de voorgeschiedenis lijkt in het ene onderzoek wel en in een ander geen verhoogde kans te geven op een EUG. Ondanks een iets verhoogde kans op PID en TFI lijken vrouwen die ooit chlamydia doormaakten evenveel kans te hebben om zwanger te worden als chlamydia-negatieve vrouwen, al duurt het zwanger worden mogelijk iets langer.

Urogenitale chlamydia-infecties bij de man

Mannen met een urogenitale Ct-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt ongeveer 50% van de Ct-infecties asymptomatisch (Holmes, 2008; Kent, 2005). De prevalentie van asymptomatische Ct-patiënten varieert van 3-5% bij mannen in huisartsenpraktijken tot 20% in Centra voor Seksuele Gezondheid. Klachten bij mannen zijn een branderige mictie, vooral ’s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding en soms pijn in de balzak (epididymitis). Opstijgende Ct-infectie bij mannen is in 1 tot 4% van de gevallen geassocieerd met chronische prostatitis en/of epididymitis (Stamm, 1999).

De kans op infertiliteit bij mannen is controversieel, hoewel tijdelijk verminderde spermakwaliteit is gevonden (Mazzoli, 2010).

Rectale chlamydia-infecties

Rectale Ct-infecties komen vaak voor, de betekenis hiervan is onduidelijk. Veelal verlopen de anale infecties asymptomatisch, hoewel anale infecties ook anorectaal ongemak kunnen veroorzaken en kunnen leiden tot proctitis. Een grootschalige studie uit Nederland bevestigt dat het gerapporteerde seksuele gedrag niet voorspellend is voor het bestaan van een rectale Ct-infectie (Dukers, 2017). Tevens is bij deze onderzoeken gekeken of deze positieve NAAT kweekbare chlamydiabacteriën bevat, wat werd bevestigd (Dukers, 2022). Wanneer een rectale Ct-infectie naast een urogenitale infectie voorkomt en de patiënt (ten onrechte) behandeld wordt met eenmalig azitromycine, is er sprake van een inferieure behandeling van de rectale Ct-infectie en kan deze persisteren en bijdragen aan transmissie van Ct (Chan, 2016; Van Liere, 2015).

Bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) hoort anale diagnostiek tot het standaardonderzoek naast urethraal en oraal testen. Het voorkomen van rectale Ct-infecties bij MSM varieert tussen de 2,1 en 23,0% (gemiddeld 8,9%) in de diverse studies (Chan, 2016). In een Nederlandse studie werd een percentage Ct-infecties van 9,8% gevonden onder bezoekers van de Centra Seksuele Gezondheid. In deze groep komen rectale infecties vaak solitair voor. Van de Ct-positieve MSM werd bij 85,9% alleen een rectale Ct-infectie gezien (van Liere, 2015).

Bij vrouwen komen rectale Ct-infecties in de verschillende studies voor tussen de 2,0-77,3% (gemiddeld 8,7%) (Chan, 2016). Deze verschillende percentages zijn ook uiting van het testbeleid. In Nederland werd bij 9,5% van de vrouwen in de Centra voor Seksuele Gezondheid een rectale Ct-infectie gevonden (van Liere, 2015). Studies bij vrouwen in soa-klinieken toonden dat 5-20% van de rectale chlamydia-infecties single-site infecties waren (Man, 2020; Foschi, 2020; Staritsky 2020).

Deze aantallen moeten in perspectief geplaatst worden, aangezien 9% van alle anale testen positief is, waarvan slechts 20% bij vrouwen wordt gevonden. Dat resulteert in slechts 1-2% van de vrouwen die chlamydia enkel anorectaal heeft. Daarnaast zullen single-site infecties makkelijker spontaan klaren en zal een deel van de gevonden Ct ook niet intact en levensvatbaar zijn (Dukers-Muijrers, 2020; Janssen, 2021).

Faryngeale chlamydia-infecties

Faryngeale Ct-infecties zijn meestal asymptomatisch, maar milde keelpijn kan voorkomen. Het vindpercentage voor faryngeale Ct-infecties bij MSM varieert van 0,5% tot 2,3% (Barbee, 2014; Park, 2012) en bij vrouwen van 1-3% (Dukers, 2015). In een recenter onderzoek van Dukers bleek een aanzienlijk deel van de faryngeale infecties niet intacte Ct (74%) te bevatten (Dukers, 2022).

Faryngeale Ct-infecties komen zelden voor. De publieke en klinische impact is nagenoeg afwezig en er zijn geen bekende voordelen van het testen in de keel op Ct. Testen op Ct in de keel wordt dan ook afgeraden. NB: Dit leidt bij gebruik van combo-Ct/Ng-testen tot een positieve uitslag zonder behandelconsequenties. Deze test wordt derhalve niet aangeraden.

LGV-chlamydia-infecties

In een multicenterstudie in Engeland werd de prevalentie van LGV onder MSM onderzocht. Van de 713 MSM met een positieve Ct-infectie hadden 66 (9%) LGV-biovars; 15 van de 55 (27%) waren asymptomatisch (Saxon, 2016).

Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden:

• het inoculatiestadium;
• het locoregionale stadium;
• het late stadium.

In het inoculatiestadium ontstaat ter hoogte van de porte d’entrée een wondje dat weinig opvalt en slechts enkele dagen aanwezig is, waardoor het vaak gemist wordt. In het locoregionale stadium ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies en lymfadenopathie. Ontstoken lymfeklieren kunnen ruptureren met chronische fistels als gevolg. In het late stadium fibroseert geïnfecteerd weefsel ten gevolge van de langdurig onbehandelde LGV- en/of Ct-infectie, met als gevolg irreversibele complicaties, zoals stricturenbetreffende presentaties zoals urethritis en darmpassagestoornis. Daarnaast kan ten gevolge van lymfevatdestructie irreversibel lymfoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan.

Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden:

• anorectale LGV;
• inguïnale LGV;
• faryngeale LGV.

Anorectale LGV is een infectie van het proctum die anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen, rectaal bloedverlies en obstipatie veroorzaakt; veelal zonder lymfadenopathie in de liezen. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) veroorzaken diarree en systemische klachten zoals koorts, gewichtsverlies en permanente complicaties zoals anale stricturen en fistels.

Inguïnale LGV is een infectie van de uitwendige genitaliën met pijnlijk abcederende lymfeklierzwellingen (bubo’s) met of zonder afwijkingen van de porte d’entrée of urethritis. Onbehandelde inguïnale LGV kan leiden tot chronische ontsteking met fistelvorming en lokale obstructie van lymfevaten (elefantiasis).

Faryngeale LGV, met slijmvliesafwijkingen en cervicale lymfadenopathie, is zeldzaam.

Vanwege de overeenkomsten tussen LGV en ontstekingsziekten van de darmen (IBD), hoort LGV in de differentiaaldiagnose bij proctitis of IBD, vooral bij mannen die seks hebben met mannen (Hoie, 2011; Lanjouw, 2009).

Chlamydia-infecties bij de neonaat

Tijdens de baring kan het kind worden geïnfecteerd met Ct, tevens kan het intra-uterien gebeuren (verticale transmissie). Transmissie komt meer voor bij een vaginale bevalling (67%) dan na een keizersnede (8%) (Darville, 2012; Yu, 2009). De kans op overdracht naar pasgeborenen is 50-75%. Pasgeborenen die aan Ct zijn blootgesteld hebben een kans van 20-50% op neonatale conjunctivitis. Symptomen verschijnen meestal 5 tot 12 dagen na de geboorte. Symptomen kunnen eerder optreden als de vruchtzak tijdens de bevalling wordt gescheurd. Symptomen bestaan uit tranende ogen, afscheiding, roodheid, chemosis en/of zwelling van een of beide oogleden (Rours, 2008, Grosskreutz, 1992). De ontwikkeling van grote conjunctivale follikels, kenmerkend voor conjunctivitis door een Ct-infectie, wordt niet waargenomen bij neonaten vanwege de onrijpheid van het lymfoïde systeem (Isenberg, 1996). De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar een onbehandelde ooginfectie kan jaren subklinisch persisteren. De conjunctiva kan een porte d’entrée zijn voor bovenste- en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover’-effect naar de nasofarynx.

Minstens 50% van de pasgeborenen met Ct-conjunctivitis heeft gelijktijdig een nasofaryngeale infectie. Nasofaryngeale infectie en pneumonie (8-22%) kunnen echter ook als gevolg van directe kolonisatie tijdens de geboorte ontstaan; al dan niet met conjunctivitis. Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar deze kan ook sporadisch symptomatisch voorkomen tussen de eerste levensweek en de derde maand of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie. Hoewel de meeste nasofaryngeale Ct-infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan drie jaar persisteren (Bell, 1992; Alexander, 1983).

Ct-pneumonie begint meestal tussen 3-12 weken na de geboorte bij een niet ernstig zieke pasgeborene zonder koorts met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt. Klachten kunnen wisselend toe- en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname nodig zijn. Gelijktijdige otitis media is beschreven bij Ct-pneumonie. Bij prematuren is een Ct-pneumonie binnen 48 uur na geboorte beschreven (Sollecito, 1992; Colarizi, 1996).

Verticale transmissie kan primair tot vaginale en rectale kolonisatie leiden of secundair het gevolg zijn van een infectie in de luchtwegen. Onbehandelde perinatale infecties kunnen enkele jaren persisteren, waardoor een urogenitale Ct-infectie soms pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (Persson, 1983; De Barbeyrac, 2010; Hammerschlag, 1998b). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en documentatie (Black, 2009; Bechtel, 2010, Hammerschlag, 1998a; Hammerschlag, 2005). (Zie verder hoofdstuk D2.)

Overige ziekteverschijnselen

Ct-infectie met urogenitale serotypen (D-K) kan ook bij volwassenen conjunctivitis veroorzaken en heeft een incubatieperiode van 4-12 dagen. Bij seksueel actieve volwassen gebeurt dit meestal via auto-inoculatie of via genito-oculair contact. In 10% van de gevallen is er sprake van verspreiding van oog naar oog door middel van een vinger (Van der Haar, 2010). Ct-conjunctivitis kan unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met een zandkorrelgevoel veroorzaken en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van Ct-conjunctivitis bij volwassenen zijn grote follikels in de onderste fornix en pre-auriculaire lymfadenopathie. De follikels zijn met het blote oog waarneembaar, maar beter te zien met behulp van een spleetlamp. Bij 30-80% ontstaan 2 tot 3 weken na de start van de conjunctivitis perifere corneale infiltraten. Door het aspecifieke beeld kan het lang duren voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug (Lynn, 2008).

Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen leiden tot een reactief auto-immuungeïnduceerd syndroom bekend onder het acroniem SARA (sexually acquired reactive arthritis). De prevalentie van reactieve artritis wordt geschat op 30-40/100.000 Ct-infecties. Specifieke prevalentiecijfers voor SARA zijn niet bekend. De pathogenese van SARA is niet geheel opgehelderd, maar lijkt een immuunrespons op urogenitale micro-organismen te zijn. Dit veroorzaakt de aanmaak van kruisreagerende auto-antistoffen die lichaamseigen structuren herkennen, waardoor reactieve ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis/uveïtis en tendinitis, maar ook huidbeelden zoals keratoderma blennorrhagicum en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en nagelafwijkingen (Quint, 2010). Ook zijn bacteriële fragmenten in het synoviale vocht gevonden (Carter, 2010). Het is niet duidelijk of deze een trigger zijn voor een auto-immuunrespons of de directe oorzaak van een ontstekingsproces.

C1.2.5 Immuniteit

Na de incubatie kan een patiënt een verscheidenheid aan infecties c.q. klachten hebben, die het gevolg zijn van inflammatie en celdestructie. Het verkrijgen van beschermende immuniteit door Ct-infectie blijft onduidelijk. Eerdere Ct-infecties resulteren niet in bescherming tegen herinfectie, maar verhogen de kans op complicaties (Hillis, 1997), mogelijk door een heftigere immuunrespons (Haggerty, 2010). LGV-biovars veroorzaken (in tegenstelling tot Ct-infecties met biovars D-K) een invasieve infectie met uitgebreide immunologische respons en veelal hoge antistofproductie.

C1.3 Transmissie

C1.3.1 Reservoir

De mens vormt het belangrijkste reservoir voor Ct; 70-95% van de Ct-infecties bij vrouwen verloopt asymptomatisch en >50% (25-100) bij mannen. Ongeveer 25% van de LGV-infecties verloopt asymptomatisch (Lanjouw, 2015). Deze infecties kunnen zo onopgemerkt een reservoir vormen.

C1.3.2 Transmissieroute

Transmissie vindt voornamelijk plaats via seksueel contact waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. Dit is vooral tijdens onbeschermd seksueel contact, te weten penis-vagina (genitogenitaal contact) en penis-anus (genito-anaal contact). Transmissie is tevens mogelijk door orogenitaal contact, maar dit is zelden het geval (Peters, 2011). Door auto-inoculatie kan besmetting van de ogen plaatsvinden. Ook kan via de vingers slijm van vagina of anus, sperma of menstruatiebloed worden overgebracht naar (de slijmvliezen van) een ander. Verticale transmissie vindt voornamelijk plaats tijdens passage van het kind door een geïnfecteerd geboortekanaal, maar kan ook intra-uterien gebeuren. Ct overleeft slechts kort buiten het lichaam. Overdracht via oppervlakten wordt niet aannemelijk geacht.

C1.3.3 Infectieuze periode

Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat bij ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische Ct-infectie deze zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde binnen een jaar, 80% binnen 2 jaar en 90% binnen 3 jaar (Morré, 2002; Molano, 2005). Soms worden infecties al in korte tijd geklaard (Geisler, 2010). In een Engelse studie werd een asymptomatische Ct-infectieduur van gemiddeld 1,31 jaar gevonden (95% CI 1,06-1,56) (Price, 2016). Het is mogelijk dat patiënten door hun partners opnieuw geïnfecteerd worden (‘pingpongeffect’). Na het starten van de behandeling wordt geadviseerd nog 1 week geen seks te hebben om overdracht naar de partner(s) te voorkomen.

De infectieuze periode en het natuurlijke beloop van LGV-infecties is nog onduidelijk. Na start van de behandeling van LGV blijft Ct nog 16 dagen aantoonbaar (De Vries, 2009). Derhalve wordt gesteld dat iemand besmettelijk blijft tot enkele weken na start van behandeling. Het is bekend dat zonder antibiotische behandeling 20 jaar na de initiële infectie nog levensvatbare chlamydiabacteriën uit late LGV-laesies kunnen worden gekweekt (Schachter, 1978).

C1.3.4 Overdraagbaarheid

Omdat infectieuze personen met Ct vaak asymptomatisch en dus onontdekt zijn, bestaan er over de precieze besmettelijkheid van Ct per seksueel contact geen betrouwbare gegevens. Op basis van meerdere studies is het aannemelijk dat bij vaginale coïtus tussen man en vrouw, de transmissie van Ct van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. De transmissiekans wordt in een Britse modelleringsstudie geschat op 2-15% per seksueel contact tussen man en vrouw. Binnen relaties was dit 32-35% van man naar vrouw en 5-21% van vrouw naar man. Bij 2 partners per 6 maanden wordt de kans op overdracht 55,5% (interkwartielrange 49,2%-62,5%) per sekspartner geschat (Althaus, 2012).

Voor LGV-Ct-infecties zijn geen aparte cijfers bekend. Noch de mate van besmettelijkheid, noch het reservoir van de ziekte is nauwkeurig gedefinieerd. Overdracht wordt grotendeels toegeschreven aan asymptomatische dragers (Saxon, 2016).

C1.4 Diagnostiek

C1.4.1 Microbiologische diagnostiek bij Ct-infecties

De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hoge sensitiviteit en specificiteit (Skidmore, 2006), zowel bij urine, cervix- en vagina-uitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op zelf afgenomen eerstestraals urine (personen met een penis) en diep vaginale uitstrijkjes.

Bij vrouwen heeft de vaginale uitstrijk de voorkeur vanwege een hogere sensitiviteit dan het onderzoek op de eerstestraals urine (tweede keus) (Schachter, 2005). Bij klachten die kunnen wijzen op PID is het altijd van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek), ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen (Blake, 2008). Indien er anamnestisch (o.b.v. klachtenpresentatie) een verhoogde kans is op een Ct-infectie elders (rectum, conjunctiva), dient ook van deze locatie een uitstrijkje te worden overwogen. Overweeg tevens een rectale swab af te laten nemen bij personen met vaginale klachten die kunnen passen bij een vaginale Ct-infectie.

Twee weken na het moment van transmissie geven de diagnostische NAAT-testen een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen drie weken na behandeling niet zinvol, omdat NAAT-testen in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge van het nog aanwezige vrije nucleïnezuurmateriaal (Renault, 2011; Dukers-Muijrers, 2012).

Bij verdenking op Ct-conjunctivitis is een ooguitstrijk geïndiceerd. Bij volwassenen dient naast materiaal van de conjunctiva ook materiaal uit het genitale gebied te worden afgenomen voor diagnostiek.

Bij pasgeborenen kan materiaal afgenomen worden van de conjunctiva, nasofarynx, keel of oor en kan tracheobronchiaal aspiraat gebruikt worden. NAAT op basis van de PCR-techniek is de test van keuze voor het vaststellen van Ct in de conjunctiva en nasofarynx bij neonatale infectie (Uprety & Cárdenas, 2019; Yip, 2007; Rafiei, 2012). Bij (verdenking van) seksueel misbruik bij kinderen: zie hoofdstuk D2.

Aanbevolen wordt om bij alle MSM en transgender vrouwen met rectale Ct door te testen op LGV. LGV-diagnostiek gebeurt in twee stappen. Eerst wordt materiaal getest voor de species Ct. Als dit positief is, wordt LGV-specifieke NAAT gedaan. Als de verdenking op LGV komt wegens bubo’s, dan kan uit de fluctuerende lymfeklieren pus worden geaspireerd voor diagnostiek. LGV-diagnostiek is niet geïndiceerd bij cis vrouwen vanwege de zeer lage incidentie van cis vrouwen met proctitisklachten verdacht van LGV; bij een rectale Ct-infectie wordt bij hen niet geadviseerd door te testen op LGV.

Voor serologische testen is beperkt plaats in de diagnostiek, omdat deze technieken ongevoeliger en onnauwkeuriger zijn dan NAAT en bovendien een serologische respons niet een actuele infectie kan onderscheiden van een reeds geklaarde of behandelde infectie. Bij invasief verlopende ernstige Ct-infecties zoals LGV en PID is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie.

C1.4.2 Overige diagnostiek

Op dit moment is er over het algemeen nog geen plaats in de diagnostiek voor Ct-‘point of care’ (POC)-sneltesten. Met uitzondering van de duurdere POC-NAAT’s met behulp van een testplatform op locatie, hebben POC-sneltesten een lage sensitiviteit van 17-64% (Grillo, 2020). Thuisafnamekits, waarbij de diagnostiek thuis wordt afgenomen en naar een laboratorium wordt gestuurd, zijn beschikbaar. Voor nadere informatie kunnen patiënten verwezen worden naar de site van Soa Aids Nederland om een betrouwbare aanbieder met goede voorlichting en begeleiding te selecteren ( https://www.soaaids.nl/nl/soas/de-soa-test/hoe-werkt-het/soa-zelftest).

Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de Ct-kweek. Het aantonen van Ct-bacteriën in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten.

C1.4.3 Thuisafnametesten/zelftesten

Er zijn (onder andere via internet) ook commerciële (zelf)testen beschikbaar waarbij de afname thuis kan worden gedaan. Bij sommige van deze testen dient het afgenomen materiaal naar een erkend laboratorium te worden gestuurd voor diagnostiek (thuisafnametesten); bij andere testen kan het testresultaat direct thuis worden afgelezen (zelftesten). De betrouwbaarheid van deze laatste categorie is vooralsnog onvoldoende gevalideerd. Soa Aids Nederland heeft een publiek toegankelijke testwijzer waarin verwezen wordt naar zowel aanbieders van soa-thuisafnametesten als hiv-zelftesten die tegen een vaste set criteria getoetst zijn ( https://www.soaaids.nl/nl/soa-test/soa-thuistest).

C1.5 Sleutelpopulatie

C1.5.1 Verhoogde kans op infectie

Internationale studies tonen aan dat vooral jonge, seksueel actieve vrouwen kans lopen op een urogenitale Ct-infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies (Van Bergen, 2005; Götz, 2005; Rours, 2011; van den Broek, 2010). Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25, vooral onder de 20 jaar. Dit is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit en wisselende partners, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion van de cervix op jonge leeftijd (ectropionslijmvlies is gevoeliger voor Ct-infectie). Ook onder jonge mannen komt Ct-infectie vaak voor. De kans op het oplopen van Ct-infecties blijkt af te hangen van een combinatie van factoren zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau, etniciteit en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen worden vaker Ct-infecties vastgesteld (Götz, 2005; Rours, 2011). Het aantal gevonden Ct-infecties lijkt toe te nemen, vooral onder jongeren. Omdat ook het aantal personen dat getest wordt op Ct is toegenomen en de testmethoden gevoeliger zijn geworden, is het onduidelijk of er sprake is van een werkelijke stijging van het aantal infecties in de populatie (Van der Bij, 2011; Van den Broek, 2016). Ook onder swingers (partnerruil) is een verhoogde kans op Ct-infectie gevonden (Dukers, 2010).

LGV komt in Nederland bijna alleen voor onder MSM die onbeschermd receptieve anale seks hebben met meerdere partners. Aanvankelijk onder personen met hiv, maar in toenemende mate ook bij hiv-negatieve MSM (van Wees, 2022). Anogenitale LGV is geassocieerd met seksueel gedrag met een verhoogde kans op soa’s en mogelijk het gebruik van klysma’s (darmspoelingen) (de Vries, 2008). Omdat LGV gepaard kan gaan met ulcera, bestaat ook een verhoogde kans op de transmissie van hiv, hepatitis B en hepatitis C.

C1.5.2 Verhoogde kans op ernstig beloop

Tegenwoordig wordt aannemelijk geacht dat complicaties van Ct-infecties worden veroorzaakt door een vertraagd-type-overgevoeligheidsreactie (delayed hypersensitivity) tegen ‘heat-shock’-proteïnen (HSP) (Morrison, 1991; Elwell 2016) en herhaalde herinfecties (Haggerty, 2010).

In een longitudinaal onderzoek onder 5700 vrouwen in Nederland wordt gekeken naar de kans op complicaties na een Ct-infectie (Hoenderboom, 2019). Tussentijdse resultaten tonen aan dat incidenties van alle complicaties (PID, ectopische zwangerschap en tubaire infertiliteit) laag waren, tussen de 1,3 en 4,4 per 1000 persoonsjaren (zie paragraaf C1.2.4). Het hebben van een IUD en een symptomatische Ct-infectie waren geassocieerd met PID. Een jonge leeftijd bij de eerste chlamydia-infectie (<20 jaar) was geassocieerd met een verhoogde kans op onvruchtbaarheid (door eileiderafwijkingen) (Hoenderboom, 2019).

De kans op complicaties lijkt toe te nemen bij herhaalde infecties. In een retrospectief cohortonderzoek werden in de periode tussen 1985 en 1992 11.000 vrouwen met chlamydia-infecties geïncludeerd. 2044 vrouwen hadden twee infecties doorgemaakt en 644 vrouwen drie of meer chlamydia-infecties. De onderzoekers vonden dat vrouwen met twee infecties een tweemaal zo grote kans hadden om voor een EUG opgenomen te worden in het ziekenhuis als vrouwen met maar één infectie (OR 2,1; 95%-BI 1,3-3,4). Bij drie of meer chlamydia-infecties was dit verschil groter (OR 4,5; 95%-BI 1,8-5,3). Ook de kans op PID was verhoogd (twee infecties: OR 4,0, 95%-BI 1,6-9,9; drie of meer infecties: OR 6,4, 95%-BI 2,2-18,4) (Hillis, 1997). In een Noors onderzoek bleek voor EUG de adjusted HR voor vrouwen met één infectie 1,82 (95%-BI 1,10–3,02). Voor vrouwen met twee infecties was dit 3,40 (95%-BI 1,45–7,97). Hierbij waren vrouwen met negatieve testuitslagen voor chlamydia de referentiegroep. Er was in dit onderzoek geen verschil in de hoeveelheid geboortes tussen de twee groepen (Bakken, 2007). In een Deens retrospectief cohortonderzoek werd gekeken naar vrouwen van 15-44 jaar die tussen 1995 en 2012 positief testten op chlamydia. De kans op PID was 20% hoger na een tweede infectie ten opzichte van een eerste infectie: adjusted HR van 1,20 (95%-BI 1,11-1,31). De kans op EUG (AHR 1,09, 95%-BI 0,99–1,20) en TFI was niet verhoogd (AHR 1,06, 95%-BI 0,85–1,31) (Davies, 2016). Ernstiger verlopen infecties laten mogelijk een hoger percentage subfertiliteit zien. Symptomatische PID waarvoor opname in het ziekenhuis nodig was, leidt in 10-25% van de gevallen tot subfertiliteit (Chayachinda 2017, Trent 2011, Westrom 1992). (Bron: NHG-Standaard Het soa-consult).

Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een IUD kan een Ct-cervicitis opstijgen en ontstaat een verhoogde kans op complicaties (zoals PID) doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intra-uteriene ingrepen. In de NHG-Standaard Anticonceptie wordt soa-onderzoek geadviseerd op indicatie; klachten die passen bij een soa of PID, verhoogde kans op soa, en/of op verzoek van de patiënt. Bij plaatsing van een IUD kan soa-onderzoek plaatsvinden in hetzelfde consult, tenzij er sprake is van klachten zoals zojuist beschreven. Bij aanwijzingen voor het bestaan van een soa of PID dient het IUD geplaatst te worden na behandeling van de infectie, tenzij het gaat om noodanticonceptie. Bij afwezigheid van zowel klachten als verhoogde kans op soa, volstaat in dat geval onderzoek naar Ct als de patiënt dit wenst (NHG, 2023).

Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van bewezen Ct-infectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 27-72% op PID hebben (Boeke, 2005). In de studie waarin het hoge percentage is gevonden, werden de vrouwen gedurende 2 jaar gevolgd. Bij iedere abortus provocatus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. (Zie voor meer informatie de NGvA-richtlijn via https://www.ngva.net/professionele-standaarden.)

C1.6 Epidemiologie

C1.6.1 Verspreiding in de wereld

Er wordt geschat dat er wereldwijd jaarlijks 131 miljoen nieuwe gevallen van Ct bij mannen en vrouwen (15-49 jaar) zijn, met een incidentie van 38/1000 vrouwen en 33/1000 mannen (WHO, 2016). Urogenitale Ct-infecties zijn in de westerse geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende bacteriële soa.

In 2019 meldden 26 EU/EER-lidstaten 434.184 bevestigde gevallen van chlamydia-infectie en een incidentie van 157 per 100.000 inwoners. Nationale meldingspercentages van chlamydia-infectie varieerden aanzienlijk in de EU/EER. Dit is waarschijnlijk meer te wijten aan de verschillen in het testen van chlamydia, strategieën voor het vinden van gevallen en rapportage dan dat het een indicatie is van de werkelijke verschillen in de distributie van chlamydia. De meldingspercentages blijven het hoogst onder jongvolwassen heteroseksuele cis vrouwen. In de afgelopen vijf jaar is het aantal gemelde diagnoses van chlamydia bij mannen met 19% gestegen en bij vrouwen met 9%. In dezelfde periode verdubbelde het aantal chlamydiadiagnoses onder hiv-negatieve mannen die seks hebben met mannen (MSM) in die landen die consequent informatie rapporteerden over overdracht en hiv-status. (ECDC, 2022). Echte populatieprevalentiestudies zijn maar in enkele landen gedaan. De prevalentie van Ct-infecties onder 18-26-jarigen in Europa in 2013 was respectievelijk bij vrouwen en mannen 3,0-5,3% en 2,4-7,3% (Redmond, 2015; ECDC, 2015).

In 2019 werden 3.112 gevallen van LGV gemeld in 23 landen in de Europese Unie/Europese Economische Ruimte (EU/EER). Vier landen (Frankrijk, Nederland, Spanje en het Verenigd Koninkrijk) waren goed voor 87% van alle aangemelde gevallen. Bijna alle gevallen in 2019 werden gemeld onder mannen die seks hebben met mannen; van de gevallen met een bekende hiv-status was 64% hiv-positief. Het aantal gemelde gevallen in 2019 is het hoogste sinds 2004 en vertegenwoordigt een stijging van 30% ten opzichte van 2018 en een stijging van 75% ten opzichte van 2015 (ECDC, 2022).

C1.6.2 Voorkomen in Nederland

In 2021 hadden 20.338 bezoekers van de Centra voor Seksuele Gezondheid een chlamydia-infectie. Dat is bijna evenveel als in 2019 (21.123). Van het totaal aantal vrouwen dat zich liet testen bij de CSG’s had 16,2 procent chlamydia. Van de heteroseksuele mannen was dat 21,3 procent. Deze percentages zijn lager dan in 2020, maar wel hoger dan in 2019. Van de MSM die zich lieten testen had 12,2 procent chlamydia. In 2019 was dat nog 10,6 procent. Onder MSM in de PrEP-pilot is het percentage chlamydia-diagnoses gedaald van 11,7 procent in 2019 naar 10 procent in 2021.

Ct komt het meest voor bij vrouwen en heteroseksuele mannen onder de 19 jaar (25,9% bij vrouwen en 29,1% bij heteroseksuele mannen) en bij mensen die hiervoor zijn gewaarschuwd door besmette partners (37,1% bij vrouwen, 38,0% heteroseksuele mannen, 25,1% MSM uit de ASG-regeling, en 32,5% MSM uit de PrEP-pilot) (Van Wees, 2022). Er is één populatieprevelantiestudie gedaan in Nederland onder 550 personen. De prevalentie van Ct-infecties onder 18-34-jarigen in 2016-2017 was respectievelijk bij vrouwen en mannen 5,6% (BI:3.3%-9.5%) en 1,1% (BI:0.1% -7.2%) (Heijne, 2019).

Prospectieve lokale data betreffende verticale overdracht zijn niet beschikbaar, maar gevolgen van deze transmissieroute zijn onderzocht bij zuigelingen met ziekenhuisbezoek of opname: Ct was bij 63% van zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van neonatale conjunctivitis en werd bij 7% van zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten positief getest (Rours, 2008; Rours, 2009).

In een onderzoek naar prevalentie van Chlamydia trachomatis (Ct), Neisseria gonorrhoeae (Ng) en Trichomonas vaginalis (Tv) bij 548 zwangere vrouwen (<30 jaar) en 425 mannelijke partners keken Op de Coul et al. naar factoren die de kans op deze soa’s verhogen tijdens de zwangerschap, en naar nadelige perinatale uitkomsten (APO: voortijdige breuk van de vliezen, vroeggeboorte, laag geboortegewicht, doodgeboorte, neonatale conjunctivale en luchtweginfecties). 2,4% van de zwangere vrouwen hadden een soa (Ct 1,8%, Ng 0,4%, Tv 0,4%), en 2,2% van de mannelijke partners (Ct 2,2%, Ng 0,2%, Tv 0%). 12,5% van de vrouwen ≤20 jaar had Ct. APO was niet geassocieerd met soa, maar was geassocieerd met een laag opleidingsniveau, complicaties bij eerdere pasgeborenen en korte duur van de relatie.

LGV was tot 2004 in Nederland een import-soa uit LGV-endemische gebieden zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Sinds de LGV-uitbraak onder MSM in Rotterdam in 2003 met genovariant L2b is LGV-transmissie in Nederland bekend (Nieuwenhuis, 2004). Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV-uitbraken in Nederland, omringende Europese landen en de Verenigde Staten; hoofdzakelijk onder MSM (Bremer, 2006).

In de periode 2015-2019 werden 1.287 LGV-gevallen gemeld in Nederland (ECDC, 2022). In 2021 werden 210 LGV-patiënten gediagnosticeerd, waarvan 30% hiv-positief was (vergeleken met 63% in 2015) (Van Wees, 2022). Het aandeel asymptomatische LGV stijgt.

Hoewel toegenomen testen en veranderingen in de incidentie van LGV moeilijk te ontwarren zijn, vond Van Aar dat LGV in toenemende mate toegeschreven kon worden aan hiv-negatieve en asymptomatische MSM, bij wie testen voorheen beperkt was. Dit benadrukt het belang van universeel testen van MSM (van Aar, 2020).

C1.7 Preventie

C1.7.1 Immunisatie

Een vaccin tegen Ct-infecties dan wel LGV is niet beschikbaar.

C1.7.2 Algemene preventieve maatregelen

Condooms kunnen beschermen tegen seksuele overdracht van soa’s inclusief Ct-infecties. Volgens een studie uit 2009 kan seksuele overdracht van Ct hierdoor sterk worden verminderd (OR 0,22; 95% CI 0,08-0,61) bij vrouwen van 20-24 jaar, maar niet in alle gevallen worden voorkomen, aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed worden gebruikt (denk aan scheuren of afglijden) (Paul, 2009).

Secundaire preventie

De effectiviteit van routinematige Ct-testen (screening) wordt in de literatuur wisselend beschreven. In een review uit 2010 bleek de kans op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%) (Land, 2010). Drie RCT’s (Scholes, 1996; Ostergaard, 2000; Oakeshott, 2010) toonden een daling van de kans op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet gescreende groep.

Proefimplementatie van systematisch selectief testen (screening) in Nederland in 2008-2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct-infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio (Trienekens, 2012; De Wit, 2015), zodat een nationale uitrol van deze screening niet heeft plaatsgevonden (VWS, 2011). Deze Nederlandse studie uit 2012 is ook meegenomen in een recent gepubliceerde Cochrane-review, samen met 5 andere trials waarin werd gekeken naar de veiligheid en effectiviteit van chlamydiascreening. De uiteindelijke conclusie van de Cochrane-review is dat de gepoolde data over effectiviteit van screening van lage kwaliteit is (Low, 2016). Dezelfde Nederlandse studie is nogmaals meegenomen in de ECDC-review uit 2015 waarin gekeken werd naar de uitkomstmaatincidentie van PID. Hiervoor bestond een matige kwaliteit van bewijs, zoals beoordeeld met de GRADE-methodiek. Conclusie van deze review is dat er geen duidelijk bewijs bestaat dat de effectiviteit van screening aantoont (ECDC, 2015).

Een cluster-RCT in Australië laat zien dat toegenomen chlamydia-screening in huisartspraktijken niet leidt tot een daling in Ct-prevalentie in vergelijking met controleclusters. Het aantal gevallen van PID volgens ziekenhuisdiagnoses was 40% lager in de interventieclusters dan in de controleclusters. Niettemin was het absolute verschil in het aantal gevallen van PID tussen de interventie- en controleclusters klein (13,7 per 10.000 vrouwen na een gemiddelde follow-up van 3,1 jaar). Het aantal gevallen van PID en epididymitis dat in huisartsenpraktijken werd gediagnosticeerd, was vergelijkbaar tussen de clusters (Hocking, 2018).

C1.7.3 Desinfectie

Conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

C1.8 Maatregelen

C1.8.1 Meldingsplicht

Voor individuele Ct-infecties bestaat geen meldingsplicht. Sinds december 2008 geldt voor alle artsen een meldplicht aan de GGD als zij een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen vaststellen van infecties, en dus ook Ct-infecties als die een gevaar vormen voor de volksgezondheid (Wet Publieke Gezondheid, Hfdst V, paragraaf 2, Artikel 21.3).

C1.8.2 Contactonderzoek en partnernotificatie

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

C1.8.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Zie hoofdstuk D3 voor partnernotificatie en partnerbehandeling. In paragraaf D3.7 zijn tevens per soa (Tabel 10) en per syndroom (Tabel 11) de volgende zaken samengevat: wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartner(s).

Zie het stroomschema voor de keuze van directe behandeling en follow-up bij partners in paragraaf D3.6.

C1.9 Behandeling

C1.9.1 Primaire behandeling

Urogenitale en rectale Ct-infecties

Alhoewel in vitro resistentie van Ct tegen antibiotica is beschreven (Shao, 2020), wordt aangenomen dat er geen sprake is van klinische resistentie. Wereldwijd is er wel sprake van een toename van antibiotica-resistentie van andere bacteriën, ook tegen antibiotica als azitromycine die gebruikt worden bij behandeling van Ct. In Nederland zijn de cijfers de laatste jaren stabiel, al wordt wel een toename van macrolidenresistentie voor S. aureus beschreven (De Greeff, 2019). Ook zijn er aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van single-dose azitromycine voor chlamydia (eenmalig 1000 mg) heeft geleid tot toegenomen macrolidenresistentie bij andere soa’s, zoals Mycoplasma genitalium, syfilis en gonorroe (Unemo, 2017; Anagrius, 2013; Dukers-Muijers, 2022).

Verder is er meer bewijs gekomen ten aanzien van het vóórkomen van rectale Ct-infecties. Duidelijk is dat het hebben van anale seks een slechte voorspeller is en dat ook bij vrouwen die geen anale seks hebben, veelvuldig rectale Ct-infecties aanwezig zijn (Dukers, 2022). Hoe groot de rol is van deze rectale infecties voor auto-inoculatie is nog onvoldoende bekend. Daarnaast is er meer onderzoek verricht naar de effectiviteit van azitromycine eenmalig versus 7 dagen doxycycline. Meerdere onderzoeken tonen aan dat doxycycline effectiever is in de behandeling van rectale Ct (Dombrowski, 2021; Lau, 2021; Dukers, 2019). Voor vaginale Ct is azitromycine gelijkwaardig aan doxycyline in effectiviteit (Dukers-Muijrers, 2019). Voor de behandeling van urethrale Ct zou doxycycline marginaal superieur zijn aan azitromycine (Kong, 2014), maar de bewijsvoering hiervan is niet sterk.

Op basis van bovenstaande zijn de afgelopen jaren de internationale richtlijnen aangepast en wordt doxycycline daar als eerstekeuzemiddel geadviseerd voor Ct-infecties op alle locaties. Het is echter niet bekend wat het effect ten aanzien van resistentie tegen doxycycline zal zijn als dit vaker wordt voorgeschreven. Belangrijkste nadeel van de overschakeling naar doxycycline is de kans op verminderde therapietrouw. Onderzoek toont echter aan dat ook als doxycycline niet optimaal wordt gebruikt, of in lagere dosering, het nog steeds effectief is (Geisler, 2015; Bachmann, 1999; Lau, 2002). Verder zou een kuur van een week potentieel een bijdrage kunnen leveren aan het bewustzijn om tijdelijk geen seks te hebben (Dukers, 2022). De literatuur toont geen overtuigend verschil in bijwerkingen tussen doxycycline en azitromycine (Dukers, 2022).

De werkgroep adviseert dan ook niet om het internationale beleid volledig over te nemen in Nederland. In plaats daarvan stelt ze doxycycline en azitromycine gelijkwaardig aan elkaar (dit advies wijkt af van dat van de NHG-Standaard Het soa-cosult, versie 3.0). Afhankelijk van de situatie kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een bepaald antibioticum. Daarbij dient te worden vermeld dat doxycycline de voorkeur heeft in geval van een vaginale Ct-infectie waarbij er geen rectale test is afgenomen. Indien getwijfeld wordt aan de therapietrouw of indien er een grote geanticipeerde kans bestaat op bijwerkingen van doxycyline, gaat bij vaginale en/of urethrale infectie de voorkeur uit naar azitromycine.

Aanbevolen behandeling van vaginale en/of urethrale Ct-infecties:

•  doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen, of:
• azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig.

Doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangeren in het 2e en 3e trimester; zie de aanbevolen behandeling van Ct-infecties bij zwangeren.

Alternatieve behandeling van vaginale en/of urethrale Ct-infecties (bijvoorbeeld bij allergie):

• amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen; of:
• levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen; of:

Aanbevolen behandeling van rectale Ct-infecties:

• 1e keus: doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen.
• 2e keus: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig.

Bij gebruik van alternatieve behandeling van Ct, in het geval van aanhoudende of recidiverende klachten, is een ‘test-of-cure’ geïndiceerd. Het interval na behandeling voor het uitvoeren van een ‘test-of-cure’ is gebruikelijk 4 weken na afronden van behandeling (CDC, 2021). Na 3 weken is 85% van de testen negatief geworden, maar incidenteel worden tot 6 weken na start behandeling monsters nog positief getest.

Lymphogranuloma venereum

Het doel van de behandeling is om de infectie te genezen en verdere weefselschade te voorkomen, hoewel de reactie van het weefsel op de infectie littekenvorming tot gevolg kan hebben. Bubo’s worden bij voorkeur ontlast via aspiratie via intacte huid, na start van de antibiotische behandeling. Incisie van bubo’s moet worden vermeden in verband met kans op langdurige fistelvorming. Bij verergering van klachten of optreden van stricturen, oedemen of fistels dient direct verwezen te worden naar een chirurg dan wel uroloog.

Aanbevolen behandeling van LGV:

• doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 21 dagen.

LGV kan tot 16 dagen persisteren onder doxycyclinetherapie (De Vries, 2009) en wordt derhalve langer behandeld dan overige Ct. Persisterende LGV-klachten zijn veelal te wijten aan het effect van antibiotica op het microbioom van de darm.

Alternatieve behandeling van LGV:

• azitromycine 1000 mg p.o., 1 keer per week, gedurende 3 weken;
• erytromycine 500 mg p.o., 4 dd, gedurende 21 dagen.

NB: Bij gebruik van alternatieve behandeling bij LGV wordt een ‘test-of-cure’ geadviseerd 4 weken na afronden van de behandeling.

Aanvullend klinisch beleid bij urogenitale en rectale Ct-infecties

Uit studies is gebleken dat in het bijzonder bij vrouwen veelvuldig herinfecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnernotificatie. Een prospectieve cohortstudie van vrouwen in de leeftijd van 16-24 jaar laat Ct-herinfectie zien van gemiddeld 29,9 per 100 persoonsjaren in de huisartspraktijk, 22,3 per 100 persoonsjaren bij gezinsplanningklinieken en 21,1 per 100 persoonsjaren bij soa-poliklinieken (Veldhuijzen, 2005; Lamontagne, 2007). Bij personen die behandeld zijn voor een Ct-infectie blijken meer herinfecties binnen een jaar na behandeling op te treden. Zo waren bij herhaalde Ct-diagnostiek van deelnemers aan een screeningsonderzoek 5 van 48 eerder positief geteste deelnemers positief voor Ct (10,4%; 95% CI 1,8-19,1) tegenover slechts 4 van 139 eerder Ct-negatieve personen (2,9%; 95% CI 0,1-5,7) (Veldhuijzen, 2005; Götz, 2013).

Om herinfecties met mogelijke complicaties te voorkomen is een gesprek over preventie van soa’s altijd, maar zeker bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd aanbevolen. Daarnaast is het bij iedere soa belangrijk om het gebruik van condooms bespreekbaar te maken. Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moeten uiteraard ook de huidige partners geïnformeerd en getest worden. Bij asymptomatische infecties van onbekende duur worden huidige partners gewaarschuwd. Indien er in afgelopen 2 weken contact is geweest met indexpatiënt met geverifieerde diagnose,: overweeg dan de huidige partner mee te behandelen. In overige gevallen uitslag diagnostiek afwachten. Het informeren van partners kan digitaal (via partnerwaarschuwing.nl) of via contactstroken (zie paragraaf D3.2).

Ct-infecties bij zwangeren

Behandeling van zwangeren met een Ct-infectie voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens de partus en verlaagt de kans op vroeggeboorte. Doxycycline is gecontra-indiceerd bij zwangeren in het 2e en 3e trimester vanwege nadelig effect op de tandontwikkeling en een vertraging van de osteogenese.

Aanbevolen behandeling van zwangeren:

• 1e trimester:
• azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig of;
• doxycycline 100 mg, 2 dd gedurende 7 dagen.
• 2e en 3e trimester:
• 1e keus: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
• 2e keus: amoxicilline 500 mg, 3 dd gedurende 7 dagen.

Bij gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op ten opzichte van amoxicilline en is de compliantie beter (Brocklehurst, 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ct-infectie is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeuzebehandeling in het 2e en 3e trimester. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waarin de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale, 2006). In vergelijking met erytromycine is azitromycine effectiever, heeft het minder bijwerkingen, een kortere behandelduur, en heeft het in grote studies onder zwangeren geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer, 2012; Pitsouni, 2007). Indien er een rectale Ct is vastgesteld en doxycycline gecontra-indiceerd is wegens zwangerschap, is een ‘test-of-cure’ geadviseerd 4 weken na afronden van de behandeling. Indien de ‘test-of-cure’ bij een zwangere na de geplande datum van de bevalling valt, dan al eerder testen.

Ct-infecties bij neonaten

Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct-infectie is niet geïndiceerd. Lokale behandeling bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hierdoor niet behandeld (Patamasucon, 1982; Hammerschlag, 1989). Systemische profylaxe zou tot overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief (Rosenman, 2003). In Nederland en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Derhalve is een afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow-up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen belangrijk is. Bij verdenking van Ct-infectie is adequate diagnostiek en vooral systemische behandeling met antibiotica van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale behandeling is onnodig.

Behandeling met erytromycine duurt lang en is in 20% van de gevallen niet succesvol gebleken, waardoor een tweede kuur nodig kan zijn (Hammerschlag, 1982). Daarom is follow-up van behandelde pasgeborenen inclusief een ‘test-of-cure’ aanbevolen. Erytromycine bij pasgeborenen geeft vaak gastro-intestinale bijwerkingen, heeft interacties met andere medicatie en is geassocieerd met pylorushypertrofie bij pasgeborenen (Mahon, 2001; Rosenman, 2003). Het CDC adviseert in de richtlijn van 2021 nog steeds systemisch erytromycine, bij gebrek aan betere data betreffende azitromycinegebruik. Het gebruik van azitromycine voor neonatale Ct-infectie is in slechts één studie geëvalueerd, waarvan het aantal geïncludeerde patiënten te laag was om definitieve aanbevelingen te kunnen doen (Hammerschlag, 1998a; CDC, 2021). De effectiviteit van de aanbevolen dosis 20 mg/kg/dag azitromycine 1 dd gedurende 3 dagen was gelijk aan 2 weken erytromycinegebruik. Azitromycine is geaccepteerd voor de behandeling van pertussis bij pasgeborenen en was als zodanig niet geassocieerd met pylorushypertrofie (Friedman, 2004). Recent retrospectief onderzoek laat echter ook een associatie van azitromycine met pylorushypertrofie zien. Deze associatie is minder dan voor erytromycine en minder bij gebruik na de leeftijd van 14 dagen (Eberly, 2015). In Nederland wordt in sommige klinieken claritromycine gebruikt bij neonatale Ct-infectie, hoewel geen studies hieromtrent bekend zijn. Ervaring met andere macroliden bij pasgeborenen met Ct-infectie is zeer beperkt en de kans op pylorushypertrofie na behandeling met andere macroliden is ook niet bekend. Op basis van bovenstaande en de recente aanbeveling in de WHO-richtlijn 2016 heeft de werkgroep gekozen voor azitromycine als eerstekeuzebehandeling.

Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met Ct-infecties (zie ook Kinderformularium):

• aterme neonaat: azitromycine 20 mg/kg/dag p.o., 1 dd gedurende 3 dagen.

Alternatieve behandeling van pasgeborenen met Ct-infecties (zie ook Kinderformularium):

• aterme neonaat: erytromycine 50 mg/kg/dag p.o., verdeeld in 3-4 doses gedurende 10-14 dagen.

Ct-infecties bij kinderen

Behandeling voor Ct-infectie kan worden overwogen als een verhoogde kans op infectie bestaat; bijvoorbeeld na seksueel misbruik (zie ook hoofdstuk D2) waarbij de verdachte besmet is of klachten heeft, als testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd en niet wordt verwacht dat het kind terugkomt voor behandeling of als tijdens follow-up klachten zijn ontstaan.

Aanbevolen behandeling van kinderen met Ct-infecties (zie ook Kinderformularium):

• ≥1 maand en <45 kg: azitromycine 10 mg/kg/dag in 1 dosis p.o., gedurende 5 dagen;
• ≥1 maand en ≥45 kg: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig.

Alternatieve behandeling van kinderen met Ct-infecties (zie ook Kinderformularium):

• ≥1 maand tot 18 jaar: erytromycine 50 mg/kg/dag verdeeld in 3-4 doses p.o., gedurende 10-14 dagen.

Ct-conjunctivitis bij volwassenen

Aanbevolen behandelingen Ct-conjunctivitis bij volwassenen:

• doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen; of:
• azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig; of:
• levofloxacine 500 mg 1 dd gedurende 7 dagen.

Lokale behandeling met oogdruppels is niet meer noodzakelijk. Systemische behandeling wordt sterk aangeraden, omdat oculaire infecties meestal in combinatie voorkomen met genitale infecties (Van der Haar, 2010).

SARA

Bij de behandeling van SARA dient samengewerkt te worden met een reumatoloog en in geval van oogheelkundige klachten ook een oogarts. De behandeling van de reactieve artritis (ReA) is symptomatisch, meestal door middel van NSAID’s (Carlin, 2016). Uit studies is gebleken dat een kuur van 6 maanden, bestaande uit een combinatie van antibiotica (doxycycline + rifampicine of azitromycine + rifampicine) vaker zorgt voor complete remissie van chronische artritis dan behandeling met een placebo (Carter, 2010). De rol van langdurig gebruik van antibiotica is echter niet vastgesteld.

Aanbevolen behandeling van SARA:

• ReA bij SARA: NSAID’s, steroïden (intra-articulaire injectie of oraal), DMARD’s (disease-modifying antirheumatic drugs), anti-TNF, eventueel antibiotica.
• Infectieuze urethritis bij SARA: azitromycine 1.000 mg p.o., eenmalig.
• Conjunctivitis bij SARA: is mild en gaat meestal vanzelf over.
• Uveïtis: in principe is dit een steriele uveïtis die initieel behandeld dient te worden met steroiddruppels en mydriatica en indien niet goed reagerend op steroïden (subtenon, oraal), DMARD’s, anti-TNF.

C1.9.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

Bij recidief of aanhouden van klachten kan sprake zijn van persisterende infectie of herinfectie door een onbehandelde of nieuwe partner. Voor alle bacteriële soa’s, dus ook voor Ct-infecties inclusief LGV, geldt dat de kans bestaat op een ‘pingpongeffect’. Bij recidief is het belangrijk om de anamnese goed uit te vragen en de therapie te evalueren om erachter te komen of het om een recidief gaat of om een onderbehandelde infectie. Het is niet altijd mogelijk onderscheid te maken tussen persistentie, resistentie of herinfectie. Resistentie tegen doxycycline en azitromycine is bij Ct nog nooit beschreven. Bij verdenking op persistentie, ondanks therapietrouw en geen kans op herinfectie, is overleg met de arts-microbioloog gewenst en kan nadere analyse van de Ct-stam worden verricht in het Ct-referentiecentrum.

Er is geen indicatie voor profylactische behandeling. Voor meer informatie over pre- en postexpositieprofylaxe wordt verwezen naar paragraaf D1.6.

C1.9.3 Nacontrole

Er is geen plaats voor routinematige nacontrole van een behandelde Ct-infectie. Bij gebruik van alternatieve behandeling van Ct is een ‘test-of-cure’ geïndiceerd, in geval van aanhoudende of recidiverende klachten, door het herhalen van een NAAT van de eerder besmet bevonden locatie 4 weken na afronden van behandeling (CDC, 2021).

Aanvullende nacontrole bij zwangeren

Zwangeren die een sterk verhoogde kans hebben op Ct-infectie dienen na een eerdere (behandelde) Ct-infectie een nieuwe test te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap om maternale postnatale complicaties en Ct-infectie van de pasgeborene te voorkomen.

C1.10 Paradigmashift testbeleid chlamydia bij asymptomatische patiënten

De laatste jaren is er discussie over het test- en behandelbeleid bij chlamydia. Er bestaat internationaal twijfel over in welke mate een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten bijdraagt aan het voorkomen van late complicaties van chlamydia-infecties. Sommige experts pleiten voor meer aandacht voor infectieziektepreventie in plaats van infectiepreventie, waarbij meer aandacht is voor bestrijding van ziekte in plaats van bestrijding van (vaak asymptomatische) ziekteverwekkers: een paradigmashift (Van Bergen, 2021; Low, 2022). Hoewel chlamydia ook complicaties geeft bij mannen, zijn complicaties bij mannen zeldzaam. De huidige chlamydiabestrijding richt zich op de preventie van late complicaties bij vrouwen: PID, chronische buikpijn, tubaire infertiliteit en EUG. Het is onduidelijk hoe vaak de bovengenoemde complicaties exact voorkomen en hoe behandeling van asymptomatische patiënten die percentages beïnvloedt. In hoeverre een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten de kans op late complicaties verkleint, is ook niet bekend. In ieder geval is er geen bewijs dat wijdverspreid testen van mensen zonder klachten leidt tot een daling van de prevalentie van chlamydia in de bevolking (Dukers, 2022). Anderzijds weten we ook niet hoe de prevalentie nu zou zijn geweest als dat testbeleid anders was geweest. Er is beperkte kennis over het natuurlijke beloop van chlamydia en de kans op complicaties. Het is onbekend of tubapathologie te voorkomen is met adequate antibiotische behandeling. Bij een deel van de patiënten zal de schade aan de eileiders al hebben plaatsgevonden voor de start van de behandeling. Bij een ander deel van de patiënten is de chlamydia-infectie niet meer aantoonbaar op het moment dat de behandeling wordt gestart. In een Nederlands onderzoek onder 482 patiënten die tussen 2011 en 2013 positief testten op chlamydia bij een Centrum voor Seksuele Gezondheid was bij 6,8% (20/292) van de urogenitale infecties en 12,8% (8/63) van de anorectale infecties de infectie niet meer meetbaar bij de start van de behandeling (mediaan 10 dagen na afname eerste test, interkwartiel range 7-14 dagen). Bij ongeveer de helft van de vrouwen is een chlamydia-infectie zonder behandeling na een jaar niet meer aan te tonen. Een deel van de asymptomatische patiënten die antibiotica voorgeschreven krijgt, heeft daar dus waarschijnlijk geen voordeel van. Het is helaas nog niet mogelijk te voorspellen welke patiënten baat gaan hebben bij behandeling en welke niet.

Op populatieniveau heeft een laagdrempelig test- en behandelbeleid invloed op antibioticaresistentie. Wereldwijd is er sprake van een toename van antibioticaresistentie. In Nederland zijn de cijfers de laatste jaren stabiel, al wordt wel een toename van macrolidenresistentie voor S. aureus beschreven. Er zijn aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van single-dose azitromycine voor chlamydia (eenmalig 1000 mg) heeft geleid tot toegenomen macrolidenresistentie bij andere soa’s, zoals Mycoplasma genitalium, syfilis en gonorroe.

Nederlandse richtlijnen zijn van oudsher terughoudender met testen en (antibiotische) behandeling dan internationaal gebruikelijk. De NHG-Standaard Het soa-consult (2013) en de multidisciplinaire richtlijn (2018) adviseerden geen jaarlijkse opportunistische test, maar pas testen na soa-anamnese en voor soa-gerelateerde vragen. Deze Nederlandse richtlijnen waren daarmee terughoudender dan de toen geldende richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië en de Verenigde Staten. Recent hebben diverse internationale richtlijnen hun pro-actieve opsporingsbeleid afgezwakt. In het Verenigd Koninkrijk werd in 2021 door het National Chlamydia Screening Programme (NCSP) besloten van alle patiënten zonder klachten, alleen nog asymptomatische vrouwen <25 jaar pro-actief te testen. De US Preventive Services Task Force (USPSTF) trekt vergelijkbare conclusies en beveelt alleen testen bij seksueel actieve vrouwen <24 jaar aan. Er bestaat kritiek op het besluit om alleen vrouwen te testen. De zorg wordt geuit dat de rol van mannen bij verspreiding van chlamydia met een dergelijk beleid onvoldoende wordt belicht. Op moment van schrijven houden andere richtlijnen nog vast aan het testen van zowel mannen als vrouwen. Ook de recente NHG-Standaard Het soa-consult zag in 2022 nog geen reden het testbeleid voor mensen zonder klachten verder af te zwakken. Nederland is internationaal gezien al vrij terughoudend in het testen op chlamydia-infecties.

Conclusie

Op basis van bovenstaande overwegingen is de werkgroep van mening dat het testen op chlamydia bij mensen zonder symptomen geen bewezen meerwaarde heeft om de ziektelast als gevolg van een chlamydia-infectie te beperken. Ook is niet bekend of het testen van mensen zonder symptomen kosteneffectief is. Aan de andere kant is op dit moment ook niet duidelijk wat de consequenties op de langere termijn zouden zijn als men stopt met het testen van mensen zonder symptomen.

Terughoudendheid in het aanbieden of promoten van Ct-testen bij mensen zonder symptomen lijkt passend. Een (maatschappelijk) gesprek over het nut en de noodzaak hiervan is geboden.

Omdat het niet meer testen van mensen zonder symptomen een grote verandering betekent die zorgvuldige voorbereiding en communicatie vereist, beschrijft deze multidisciplinaire richtlijn geen testbeleid voor mensen zonder symptomen.

Wel is er in deze richtlijn een terughoudend meebehandelbeleid van sekspartners beschreven waarbij zo min mogelijk ‘blind’ wordt meebehandeld en meestal eerst de testuitslag van de sekspartner(s) wordt afgewacht (zie ook hoofdstuk D3). Ook de termijnen waarop sekscontacten gewaarschuwd moeten worden, zijn verkort.

Op het moment dat het chlamydia-testbeleid in de komende jaren kantelt naar terughoudender testbeleid bij mensen zonder symptomen, is het belangrijk dat alle professionele gremia hierop voorbereid zijn. Verwarring voor zowel patiënt als zorgverlener moet zoveel mogelijk worden voorkomen. Specifieke doelgroepen, gezondheidsbevorderaars en beleidsmakers zullen betrokken moeten worden bij deze veranderingen. Tevens zal er goede surveillance moeten worden opgezet om de consequenties van een dergelijke aanpassing te monitoren.