In deze richtlijn wordt de term partnernotificatie gebruikt. Bij partnernotificatie worden partners ingelicht over mogelijke blootstelling aan een infectie. De eerdere term partnerwaarschuwing kan opgevat worden als een waarschuwing voor gevaar en is daarom vervangen.

D3.1 Inleiding

Een soa-consult omvat drie delen: curatie (voorafgegaan door diagnostiek), counseling en partnernotificatie. Dit is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Soa’s kunnen zich manifesteren op veel lichaamslocaties en soa-diagnoses in de tweede lijn worden gesteld bij diverse specialisten: dermatologen, gynaecologen, urologen, internisten, infectiologen, maag-darm-leverartsen, oogartsen, neurologen en reumatologen.

Er zijn uitgebreide draaiboeken (onder andere het LCI-draaiboek partnermanagement) over partnernotificatie in de Centra Seksuele Gezondheid (soa-polikliniek) van de GGD. Het is niet de bedoeling om in dit hoofdstuk een herhaling te geven van deze informatie, maar meer in te gaan op wat partnernotificatie precies inhoudt, wat de specifieke aandachtspunten zijn voor partnernotificatie en wanneer verwijzing naar de GGD ter ondersteuning van partnernotificatie een optie is.

Partnernotificatie is het informeren van seksuele contacten van personen bij wie een soa is vastgesteld (indexpatiënten). Het doel is deze groep mensen te bereiken, hen bewust te maken van het de gelopen kans op een soa en de kans dat zij anderen infecteren, en hen te motiveren gezonde keuzes te maken (vaak: te testen op soa). De sekspartner(s) met wie de indexpatiënt regelmatig seksueel contact heeft mag/mogen tijdens dit traject niet vergeten worden. Vaak roept het inlichten van partners pijnlijke vragen op en spelen emoties als angst, schaamte en boosheid een rol. Tegelijk willen indexpatiënten hun partner(s) beschermen en wel inlichten. De geïnformeerde partners moeten zelf de keuze maken of zij zich laten testen en eventueel laten behandelen.

Voorwaarden voor partnernotificatie:

• De diagnose van een soa moet met zekerheid zijn gesteld door laboratoriumonderzoek.
• De soa moet te behandelen zijn of preventieve vaccinatie moet voorhanden zijn.

Partnernotificatie heeft als doel:

• het voorkomen van (verdere) verspreiding van de soa;
• (vroeg)behandeling ter voorkoming van mogelijke complicaties;
• het voorkomen van herinfecties bij de indexpatiënt (zgn. ‘pingponginfecties’);
• het belang en de mogelijkheden om soa’s te voorkomen te bespreken.

D3.2 Methoden

Er zijn verschillende methoden van partnernotificatie. Welke methode in een bepaalde situatie kan worden toegepast is afhankelijk van:

• de wens van de indexpatiënt;
• de informatie van de indexpatiënt over de in te lichten partner(s);
• de relatie van de indexpatiënt met de in te lichten partner(s);
• de mogelijkheid om de partner(s) te contacteren;
• de soa waaraan iemand mogelijk blootgesteld is.

Het bespreken van het belang van partnernotificatie is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts, maar kan worden gedelegeerd naar een directe medewerker zoals een verpleegkundige. Bij de GGD werken sociaal verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in het verrichten van partnernotificatie. Zij kunnen worden ingeschakeld, ook als de diagnose niet bij de GGD is vastgesteld. Prioriteit voor verwijzingen naar de GGD zijn met name ernstige soa’s, mensen met veel partners of met dichtverknoopte seksuele netwerken, of bij kwetsbare personen.

Alvorens partnernotificatie plaatsvindt is altijd toestemming van de indexpatiënt vereist. Welke partners gewaarschuwd moeten worden, hangt af van de gevonden soa bij de indexpatiënt en de aanwezigheid van klachten (zie Tabel 11).

Een eerder afgenomen serummonster kan uitsluitsel geven over het moment van seroconversie en daarmee de termijn waarbinnen de partners moeten worden gewaarschuwd verkorten. Naast hiv geldt dit ook voor andere serologisch vast te stellen infecties, zoals syfilis en hepatitis B en C.

Twee vormen van patnernotificatie worden in de eerste en tweede lijn het meest gebruikt: partnernotificatie door de indexpatiënt en partnernotificatie door de hulpverlener. Voor overige methoden van partnernotificatie, zoals netwerkwaarschuwing of notificatie met behulp van een contract, zie het LCI-draaiboek partnermanagement.

Partnernotificatie door de indexpatiënt (patient referral)

De indexpatiënt neemt zelf de verantwoordelijkheid om diens sekspartner(s) in te lichten. Dit is de meest toegepaste methode, maar niet per definitie de meest effectieve methode (Fenton, 1998; Mathews, 2003; Hogben, 2004). Het is van belang dat de hulpverlener de indexpatiënt met de soa bijstaat en uitleg geeft over de manier waarop de sekspartners het beste gewaarschuwd kunnen worden (LCI, 2018). Hierbij kan gebruik worden gemaakt van mogelijkheden tot digitale notificatie of contactstroken.

Partnernotificatie door de hulpverlener (provider referral)

Indien de indexpatiënt aangeeft sekspartner(s) niet zelf te willen inlichten, kan de hulpverlener het inlichten van sekspartners met toestemming van de indexpatiënt overnemen. De hulpverlener kan gebruikmaken van brief, e-mail, telefoon of sociale media. Hierbij is het van belang dat de indexpatiënt anoniem blijft. Bij hiv-infectie is een actief aanbod door de zorgverlener om sekspartners te informeren aanbevolen. Denk bij MSM en bij bezoekers van parenclubs aan mogelijke bronnen in netwerken en schakel de GGD in.

Hulpmiddelen voor partnernotificatie

Middelen die partnernotificatie kunnen ondersteunen, zijn:

• contactstroken;
• online partnernotificatie.

Contactstroken

De zorgverlener geeft een contactstrook mee aan de indexpatiënt. Op de strook worden de gediagnosticeerde soa en de noodzaak van diagnostiek en behandeling genoemd. Er worden geen gegevens van de indexpatiënt (ook geen gecodeerde) op de contactstrook vermeld. De indexpatiënt geeft of stuurt de contactstroken aan diens sekspartners. Op basis van de gegevens op de contactstrook kan de hulpverlener bij wie de ingelichte sekspartner(s) zich meldt/melden soa-diagnostiek afnemen. Contactstroken verkrijgbaar na inloggen via https://partnerwaarschuwing.nl/professional. Hiervoor is ook de website van Soa Aids Nederland te raadplegen.

Online partnernotificatie

De hulpverlener kan op de site https://partnerwaarschuwing.nl een code aanmaken die wordt meegegeven aan de indexpatiënt. Hij of zij kan vervolgens inloggen op de website en waarschuwt sekspartners via een standaard e-mail of sms, indien gewenst anoniem. De sekspartner ontvangt een bericht met een eigen code en hij kan daarmee zien voor welke soa hij of zij gewaarschuwd is. Ook voor de zorgverlener is dit een verificatie van de diagnose. Zie voor meer informatie Partnerwaarschuwing.

Verificatie van de soa waarvoor ingelicht is

Een contactstrook of code uit de website zijn de makkelijkste manier om te verifiëren om welke soa het gaat bij een notificatie. Contact opnemen met de indexpatiënt of inzage in een dossier krijgen vereist meer handelingen.

D3.3 Gesprek met de indexpatiënt over partnernotificatie

Het kort bespreekbaar maken van het belang van partnernotificatie met de indexpatiënt tijdens het testconsult helpt de indexpatiënt om zich voor te bereiden op het inlichten van de sekspartner(s). De diagnose en het behandeladvies met bijbehorende informatie worden besproken door de behandelaar. Hierna wordt partnernotificatie verder besproken door de behandelaar of een gespecialiseerd verpleegkundige, waarbij:

• aanvullende informatie over de betreffende soa wordt gegeven en de wijze waarop soa’s voorkómen kunnen worden;
• de sekspartners worden vastgesteld die in aanmerking komen voor partnernotificatie op basis van de soa, seksueel gedrag en de mogelijkheden tot waarschuwing (zie paragraaf D3.2).
• uitleg wordt gegeven over vormen van partnernotificatie;
• afspraken worden gemaakt met de indexpatiënt, ook over een eventueel vervolggesprek en aanbod van provider referral als het niet gelukt is;
• partnernotificatie wordt uitgevoerd.

Advies seksuele onthouding

Het advies van onthouden van seksueel contact wordt bepaald door een aantal factoren, onder andere de duur van overdraagbaarheid na de behandeling met antibiotica. Deze is vaak korter dan de geadviseerde periode. Voor alle soa’s en syndromen geldt dat er bij voorkeur geen seksueel contact is met de huidige sekspartner(s) totdat deze getest en behandeld is/zijn (zie Tabel 10 en Tabel 11).

Partnernotificatie bij hiv-infectie

Een patiënt met de diagnose hiv-infectie wordt doorverwezen naar een erkend hiv-behandelcentrum (zie de website van Stichting HIV Monitoring voor een overzicht van deze centra). De diagnosticerende zorgverlener stemt met het hiv-behandelcentrum af wie de partnernotificatie bespreekt met client.

De rol van verpleegkundig consulent/hiv-specialist is het ondersteunen bij partnernotificatie door de indexpatiënt of het zelf uitvoeren van partnernotificatie. Als partnernotificatie niet lukt, kan de GGD ingeschakeld worden. Zolang de hiv-infectie nog niet geleid heeft tot een niet-detecteerbare viral load, zal partnernotificatie ook in vervolggesprekken aandacht moeten krijgen.

D3.4 Grenzen aan het hulpverlenerschap en samenwerking

Het uitgangspunt binnen de soa-bestrijding is dat in geval van seksueel contact tussen twee individuen het een verantwoordelijkheid van beiden is om de eigen gezondheid te beschermen en de mogelijke nadelige consequentie van het contact te voorkomen. Uiteraard geldt dit niet indien er sprake is van machtsongelijkheid en/of seksueel misbruik. Van de indexpatiënt mag medewerking verwacht worden aan het inlichten van sekspartner(s). Er moet met nadruk gesteld worden dat deze verantwoordelijkheid alleen bij de indexpatiënt ligt en niet bij de hulpverlener. De taak van de zorgverlener is het ondersteunen bij partnernotificatie, inlichten over het belang, motiveren voor en het slechten van barrières om partnernotificatie werkelijk uit te voeren. Zeker bij een ernstige soa heeft de zorgprofessional een maximale inspanningsverplichting. Alleen in het geval van een conflict van plichten en bij een ernstige soa, mag de zorgverlener hetberoepsgeheim breken om een sekspartner in te lichten. Voor meer informatie wat betreft de partnernotificatie, zie het LCI-draaiboek partnermanagement.

Samenwerking in de keten leidt tot betere resultaten m.b.t. partnernotificatie. Laagdrempelig contact tussen eerste lijn, tweede lijn en publieke gezondheidsprofessionals rondom partnernotificatie is belangrijk.

Voor een overzicht van wie in te lichten en over welke periode, de overdraagbaarheid na behandeling en advies over seksuele onthouding: zie Tabel 10 voor alle verwekkers en Tabel 11 voor klinische syndromen.

D3.5 Overwegingen

Welke partners inlichten en uit welke periode?

Chlamydia

• In lijn met de paradigmashift over beleid t.a.v. Chlamydia trachomatis (zie paragraaf C1.10) is het niet doel om alle sekspartners te testen, maar om een pingponginfectie en mogelijk ziekte te voorkómen bij de indexpatiënt. Daarom worden alleen de huidige sekspartner(s) ingelicht. Dit onafhankelijk van of de indexpatiënt klachten heeft of niet.
• Beleid t.a.v.een routine hertest na chlamydia-infectie: het adviseren van een hertest wordt afgeraden; wel wordt counseling aanbevolen, zeker bij vrouwen in vruchtbare leeftijd en bij klachten.

Gonorroe

• Indexpatiënt met klachten: sekspartners tot 2 weken terug informeren.
• Indexpatiënt zonder klachten: inlichten sekspartners tot 3 maanden terug.

Deze adviezen zijn conform de Guidelines van de BASHH.

Sekspartners testen en behandelen

Altijd testen en in principe testuitslag afwachten. Terughoudendheid betrachten betreffende directe behandeling voordat testuitslag bekend is. Directe behandeling is niet nodig voor alle seksuele contacten. Een infectie kan echter worden gemist als een test te snel na een mogelijke blootstelling wordt uitgevoerd. De tijd tussen blootstelling en een positief testresultaat kan variëren, afhankelijk van een aantal factoren m.b.t. gastheer, ziekteverwekker en diagnostiek. Er is onvoldoende bewijs om aanbevelingen te doen voor het optimale tijdstip voor testen. Om het onnodige gebruik van antibiotica te beperken, beveelt de werkgroep daarom de volgende pragmatische aanpak aan:

Partners testen en behandelen (Ct-infectie en Ng-infectie):

• Wacht bij voorkeur de uitslag van het aanvullend onderzoek af.
• Bij chlamydia alleen de huidige partner(s) mee behandelen.
• Overweeg om sekspartner(s) van een indexpatiënt met gonorroe direct mee te behandelen indien het laatste seksuele contact minder dan 2 weken geleden plaatsvond. Reden hiervoor is dat de test nog negatief kan zijn. Pingponginfecties en verdere verspreiding van gonorroe worden hiermee voorkomen.

D3.6 Stroomschema’s

Figuur 10: Stroomschema m.b.t. inlichten van sekspartners, directe behandeling en follow-up bij chlamydia en gonorroe.

Figuur 11: Stroomschema m.b.t. inlichten van sekspartners, directe behandeling en follow-up bij syfilis.

D3.7 Partnermanagement per soa en syndroom

Tabel 10: Partnermanagement per soa. Wie en periode van inlichten, overdraagbaarheid na behandeling, advies seksuele onthouding en management sekspartners.

[*] BASHH Guidelines Neisseria gonorrhoeae: partnernotificatie bij gonorroe urethritis 2 weken voor start klachten; bij andere klachten en andere anatomische locaties: 3 maanden terug.

** Bij voorkeur seksuele onthouding. Indien niet mogelijk: seksueel contact met condoom/andere preventiemiddelen. Altijd tot klachten over zijn en tot sekspartner(s) behandeld is/zijn, los van genoemde periodes.

[†] Geen literatuur hierover gevonden. Zelfde periode aanhouden als bij penicilline.

Tabel 11: Partnermanagement per syndroom.

** Bij voorkeur seksuele onthouding. Indien niet mogelijk: seksueel contact met condoom/andere preventiemiddelen. Altijd tot klachten over zijn en tot sekspartner(s) behandeld is/zijn, los van genoemde periodes.

[‡] BASHH Guidelines Neisseria gonorrhoeae: partnernotificatie bij gonorroe urethritis 2 weken voor start klachten; bij andere klachten en andere anatomische locaties: 3 maanden terug.

[§] Mycoplasma genitalium wordt alleen getest op indicatie persisterende urethritis. In die gevallen volgt partnernotificatie conform deze tabel.

D3.8 Samenvatting

Er zijn verschillende vormen van partnernotificatie.

De volgende vormen zijn mogelijk in de eerste en tweede lijn:

• partnernotificatie door de indexpatiënt (met behulp van online tools of contactstroken);
• partnernotificatie door de hulpverlener zelf.

Bij partnernotificatie in de eerste of tweede lijn kan de GGD worden ingeschakeld voor ondersteuning. Prioriteit voor verwijzingen naar de GGD zijn met name ernstige soa’s, mensen met veel sekspartners of met dichtverknoopte seksuele netwerken, of bij kwetsbare personen.

Denk bij MSM en bezoekers van parenclubs aan mogelijke bronnen in netwerken en schakel de GGD in.

Als een soa is gediagnosticeerd, moet het volgende worden gedaan (zie ook Tabel 10 en Tabel 11):

• de periode vaststellen waarin overdracht naar sekspartners kan hebben plaatsgevonden, om te bepalen welke sekspartners ingelicht moeten worden;
• bepalen op welke wijze partnernotificatie plaatsvindt;
• besluiten welke preventieve maatregelen worden genomen en welke afspraken moeten worden gemaakt;
• het voorkomen van herinfecties bij de indexpatiënt (zgn. ‘pingponginfecties’);
• het belang en de mogelijkheden om soa’s te voorkomen bespreken.