Reiniging en desinfectie bij Clostridioides difficile
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van sporicide middelen ten opzichte van niet-sporicide middelen in de eindreiniging/desinfectie van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile infectie in verschillende epidemiologische settings?
Aanbeveling
Eindreiniging/desinfectie na opheffen isolatie
- Voer een grondige eindreiniging uit van de kamer (inclusief sanitair) van een patiënt met een Clostridioides difficile-infectie.
- Gebruik van sporicide middelen is niet nodig.
- Reinig tweemaal klamvochtig, bij voorkeur met microvezeldoekjes. (In plaats van een tweede klamvochtige reiniging kan desinfectie met een niet-sporicide middel worden overwogen.)
- Gebruik patiëntgebonden reinigingsmateriaal.
- Gebruik disposable reinigingsdoeken die direct na gebruik worden weggegooid of re-usable reinigingsdoeken die direct na gebruik worden gewassen op minimaal 60oC in een wasmachine. Volg hierbij de instructies van de fabrikant.
- Voer routine reinigingsprocedures uit, indien de patiënt niet in isolatie wordt verpleegd (richtlijn Isolatie, module Clostridioides difficile Isolatiemaatregelen).
- Overweeg in het geval van een ongecontroleerde uitbraak wel een Ctgb- of ECHA- goedgekeurd sporicide middel in de juiste concentratie en met de juiste inwerktijd in te zetten voor de einddesinfectie van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile infectie en tevens de frequentie van reiniging te verhogen.
Dagelijkse reiniging
- Reinig ‘high-touch’-oppervlakken van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile-infectie dagelijks met een klamvochtige doek.
Voor algemene adviezen over reiniging en desinfectie wordt verwezen naar module Randvoorwaarden reinigen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Laag-endemische setting
Er zijn geen studies gevonden die in een laag-endemische setting het effect van een sporicide desinfectans ten opzichte van een detergens of niet-sporicide desinfectans voor de eindreiniging/desinfectie van kamers van patiënten met een Clostridioides difficile infectie (CDI) hebben onderzocht op het optreden van zorggerelateerde CDI’s, transmissie van C. difficile naar andere patiënten of de aanwezigheid van C. difficile-sporen in de omgeving.
Hoog-endemische of uitbraak setting
Slechts één studie (Hacek, 2010) onderzocht in een uitbraak setting het effect van een sporicide desinfectans ten opzichte van een niet-sporicide desinfectans voor de eindreiniging/desinfectie van kamers van CDI patiënten op het optreden van zorggerelateerde CDI’s. Einddesinfectie met een 10% (5.000 ppm) natrium-hypochloriet-oplossing resulteerde in een klinisch relevante relatieve reductie van 48% in het optreden van zorggerelateerde CDI’s vergeleken met einddesinfectie met een quaternaire ammoniumverbinding. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag, wat betekent dat er weinig vertrouwen is in de grootte van het gevonden effect en dat het werkelijke effect hier substantieel van kan afwijken.
In deze studie (Hacek, 2010) werd niet gerapporteerd over het effect op de cruciale uitkomstmaat transmissie van C. difficile naar andere patiënten en de belangrijke uitkomstmaat aanwezigheid van C. difficile-sporen in de omgeving.
Internationale richtlijnen
Hoewel de WIP-richtlijn uit 2006 alleen eindreiniging met een klamvochtige doek adviseert, wordt op dit moment in veel ziekenhuizen in Nederland op kamers van patiënten met CDI ook einddesinfectie toegepast, al dan niet met sporicide middelen, waarbij het effect is dat er grondiger wordt schoongemaakt dan de standaard reiniging. In sommige Europese, Canadese en Amerikaanse richtlijnen wordt een einddesinfectie met sporicide middelen geadviseerd, met name in de hoog endemische setting (McDonald 2018, Public Health Agency Canada 2013, Rutala 2019, Tschudin 2018). De ESCMID-richtlijn adviseert in hoge en lage endemische setting dagelijkse desinfectie en einddesinfectie met een sporicide middel ondanks de lage bewijskracht (Tschudin 2018).
Indirect bewijs
Er zijn meerdere studies die in een uitbraak- of hoog-endemische setting een reductie van CDI laten zien na introductie van een sporicide desinfectans (Mayfield 2000, Wilcox 2003, McMullen 2007, Alfa 2015, Orenstein 2011, Ng Wong 2019). Echter, deze studies hebben allen beperkingen qua onderzoeksopzet en laten soms tegenstrijdige resultaten zien (Dohrendorf 2021, Mayfield 2000). Deze studies onderzochten bijvoorbeeld dagelijkse desinfectie met sporicide middelen of desinfectie van alle patiëntenkamers met sporicide middelen. Ook is in deze studies vaak sprake van de introductie van meerdere maatregelen (bundel) waardoor het losse effect van de sporicide middelen moeilijk te onderzoeken is.
Onderzoek van Speight (2011) toont aan dat een groot aantal middelen dat geregistreerd is als sporicide middel in de praktijk (vuile condities, korte daadwerkelijke inwerktijd) niet als zodanig werkzaam is. De logreductie van sporen is dan minder dan 3 log 10 bij een inwerktijd van 1 minuut, die realistischer is dan de 60 minuten die de fabrikant aanhoudt, of bij het toevoegen van albumine aan de test (vuile condities). De vraag bij alle bovengenoemde studies is dan ook of de extra aandacht voor en grondigere uitvoering van de schoonmaak of het gebruikte middel de reductie van transmissie veroorzaakte.
Sitzlar (2013) toont aan dat monitoren van schoonmaak met fluorescentie markers en direct geven van feedback effectief was om de reiniging te optimaliseren maar nog niet voldoende om alle sporen te verwijderen. Een reductie van C. difficile in patiëntenkamers na schoonmaak werd wel bewerkstelligd door het inzetten van een dedicated reinigingsteam en implementatie van een gestandaardiseerd schoonmaak proces.
Overige overwegingen
Beperkingen in goede reiniging en desinfectie kunnen ontstaan door gebrek aan scholing, gebrek aan communicatie, gebrek aan de juiste middelen en gebrek aan tijd.
Sporicide middelen worden niet altijd adequaat gebruikt, dat wil zeggen in een sporicide concentratie en met voldoende inwerktijd. Daarnaast heeft chloor een vervelende geur en kan het luchtwegklachten geven en corrosie van metalen oppervlakken.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het oplopen van een zorg gerelateerde CDI is belastend voor de patiënt en kan zorgen voor langere ziekenhuisopname, de noodzaak tot extra behandeling en een langzamer herstel. De patiënt is er dus gebaat bij om in een veilige/schone kamer opgenomen te worden waarbij de juiste reiniging/desinfectie is toegepast na het ontslag van de eerdere opgenomen patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Desinfectie met sporicide middelen kost extra mankracht, middelen, tijd en geld. Het niet routinematig desinfecteren bij ontslag van de CDI-patiënt levert een besparing op aan menskracht en in middelen.
In een uitbraaksetting zal er alles aan gedaan worden deze uitbraak zo snel mogelijk ten einde te brengen. Extra inzet van mensen en middelen door het instellen van een einddesinfectie bij ontslag zal dan positief kunnen bijdragen.
Duurzaamheid
Door bij de eindreiniging/desinfectie van de kamer van CDI-patiënten in te zetten op een grondige reiniging in plaats van het gebruik van sporicide middelen wordt minder gebruik gemaakt van sporicide middelen waardoor minder mogelijk schadelijke middelen in het afvalwater terechtkomen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er is geen wezenlijk verschil met de oude WIP-richtlijn. Instellingen hoeven geen nieuwe middelen in het reinigingsassortiment op te nemen en geen nieuwe apparatuur aan te schaffen. Er is hierdoor geen reden aan te nemen dat implementatie van de nieuwe richtlijn problemen op zal leveren.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Kortom, het wetenschappelijk bewijs voor het effect van sporicide middelen bij de eindreiniging/desinfectie van kamers van patiënten met een Clostridioides difficile-infectie (CDI) op de transmissie van C. difficile in zorginstellingen in de laag endemische setting is zeer beperkt. Overige literatuur over het effect van sporicide middelen betreft met name de toepassing voor dagelijkse desinfectie, dan wel voor alle patiëntenkamers in hoog endemische setting. Het gebruik van sporicide middelen voor de dagelijkse reiniging van CDI-patiëntenkamers heeft als nadeel dat dit een vervelende geur in de kamer geeft, luchtwegklachten bij patiënten en medewerkers kan veroorzaken en in de praktijk mogelijk bij een (te) korte inwerktijd geen/onvoldoende een sporicide-effect heeft. Hierdoor wegen de voordelen van het gebruik van sporicide middelen niet op tegen onnodige gezondheidsrisico’s voor schoonmaakpersoneel en milieubelasting. Daarnaast is er bij het huidige Nederlandse beleid, waarbij er geen sporicide middelen worden gebruikt, al jaren sprake van een laag endemisch niveau.
Desinfectie met sporicide middelen kost meer geld en vergt de implementatie van nieuwe middelen. Door het gebrek aan sterke bewijskracht is daarom het advies om geen desinfectie met sporicide middelen toe te passen. Gezien het reducerende effect van goede reiniging op het aantal sporen in de omgeving van de patiënt is het advies om wel klamvochtig te reinigen, omdat dit de sporen van C. difficile fysiek verwijdert. Voor de eindreiniging wordt geadviseerd om tweemaal klamvochtig te reinigen. In plaats van een tweede klamvochtige reiniging kan desinfectie met een niet-sporicide middel worden overwogen.
Ook voor de dagelijkse reiniging wordt klamvochtige reiniging van zogenaamde ‘high-touch’- oppervlakken geadviseerd. Voor voorbeelden van ‘high-touch’-oppervlakken wordt verwezen naar module Kwaliteitscontrole.
Bij een uitbraak is er sprake van een ongecontroleerde situatie met verspreiding van C. difficile. Het oplopen van een zorggerelateerde CDI is belastend voor de patiënt en kan zorgen voor de noodzaak tot extra behandeling, langere ziekenhuisopname en een langzamer herstel. Derhalve is het van belang een uitbraak zo snel mogelijk onder controle te krijgen en lijkt het gerechtvaardigd om in een uitbraaksituatie extra aandacht te hebben voor degelijke schoonmaak dan wel einddesinfectie toe te passen. Het wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van sporicide middelen is beperkt, derhalve wordt ook in deze setting niet standaard een sporicide middel geadviseerd. Overweeg in een ongecontroleerde uitbraaksituatie wel een Ctgb- of ECHA-goedgekeurd sporicide middel in de juiste concentratie en met de juiste inwerktijd in te zetten voor de einddesinfectie van CDI-patiëntenkamers (zie module Randvoorwaarden reinigen).
Onderbouwing
Achtergrond
Epidemiologie van Clostridioides difficile-infecties in Nederland
Clostridioides difficile is de belangrijkste oorzaak van in zorginstellingen opgelopen diarree. In Nederlandse ziekenhuizen is de incidentie van C. difficile infecties (CDI) ongeveer 3,2 infecties per 10.000 patiëntdagen (Vendrik 2021). Naast dit (laag-)endemisch voorkomen, veroorzaakt de bacterie soms ook uitbraken. Sinds 2014 zijn er geen grote uitbraken meer gerapporteerd in Nederland (Vendrik 2021).
Achtergrond bij de uitgangsvraag
De omgeving van CDI patiënten is besmet met C. difficile-sporen. Deze sporen kunnen langdurig buiten het lichaam overleven en een rol spelen in de verspreiding van C. difficile naar andere patiënten (Curry 2013). Opname op een kamer waar daarvoor een patiënt met CDI heeft gelegen is een risicofactor voor het krijgen van CDI (Shaughnessy 2011).
De sporen van C. difficile zijn ongevoelig voor de gebruikelijke oppervlaktedesinfectantia (alcohol en chloor met de gebruikelijke inwerktijd en concentratie). Internationaal wordt in toenemende mate dagelijkse en einddesinfectie met sporicide middelen aanbevolen (McDonald 2018, Public Health Agency Canada 2013, Rutala 2019, Tschudin 2018).
In de huidige klinische praktijk wordt in veel Nederlandse zorginstellingen na het opheffen van de isolatie, aanvullend op de aanbevolen klamvochtige eindreiniging, ook einddesinfectie van CDI patiëntenkamers toegepast, weliswaar met niet-sporicide middelen of met sporicide middelen in niet-sporicide concentratie of met niet-sporicide inwerktijd.
Afbakening
Het doel van deze module is om de plaats van sporicide middelen in de eindreiniging/desinfectie van kamers (inclusief sanitair) van CDI-patiënten te beschrijven in laag-endemische en in hoog-endemische of uitbraaksettings. Voor de plaats van no-touch-desinfectiemethoden (waterstofperoxideverneveling en UV-C-desinfectie) wordt verwezen naar de module Desinfectiemethoden. De reiniging en desinfectie van medische hulpmiddelen en instrumentarium en patiëntgebonden materialen, waaronder speelgoed en linnengoed, valt buiten de scope van deze module. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging en desinfectie van hulpmiddelen en instrumentarium, de richtlijn Isolatie en de richtlijn Linnengoed.
Definities
In deze module wordt onderscheid gemaakt tussen maatregelen in een ‘laag-endemische’ situatie en die in een ‘hoog-endemische’- of ‘uitbraak’-setting. Onder ‘laag-endemisch’ wordt in dit verband een situatie verstaan waarin de incidentie van CDI’s in de zorginstelling op een constant laag niveau is, dat wil zeggen <5 CDI’s per 10.000 patiëntdagen. Bij een incidentie van >=5 CDI’s per 10.000 patiëntdagen wordt gesproken van een ‘hoog-endemisch’ niveau. Onder een ‘uitbraak’ wordt een situatie verstaan waarin er >=2 gevallen in de zorginstelling zijn die mogelijk epidemiologisch gerelateerd zijn.
Conclusies / Summary of Findings
Low-endemic setting
|
No GRADE |
For the low-endemic setting, no evidence was found regarding the effect of terminal cleaning/disinfection of Clostridioides difficile infection (CDI) patient rooms with a sporicidal disinfectant compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the occurrence of health-care-associated CDI, the transmission of C. difficile to other patients, or the presence of C. difficilespores in the environment. Source: - |
High-endemic or outbreak setting
|
Very low GRADE |
For the high-endemic or outbreak setting, the evidence is very uncertain about the effect of terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a sporicidal disinfectant when compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the occurrence of healthcare-associated CDI. Source: Hacek (2010) |
|
No GRADE |
For the high-endemic or outbreak setting, no evidence was found regarding the effect of terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a sporicidal disinfectant when compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the transmission of C. difficile to other patients or the presence of C. difficile spores in the environment. Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Low-endemic setting
No studies were found.
High-endemic or outbreak setting
Hacek (2010) conducted an uncontrolled before-after intervention study to determine the effect of a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution (‘dilute bleach’) for the terminal cleaning of rooms of patients with a Clostridioides infection (CDI). The study was carried out between 2004 and 2007 in a 3-hospital 850-beds health system in the United States. In August 2005, in response to an increase in patients with positive C. difficile stool tests (0.85 per 1,000 patient days), the disinfectant used for terminal cleaning of rooms of patients with CDI was changed from a quaternary ammonium compound to a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution. The surfaces cleaned in each room remained the same; however, washing the walls was added to the list. Infection control preventionists monitored the admissions of the CDI patients using automated surveillance, notified environmental services (EVS) at time of discharge, reminded EVS personnel to use the bleach procedure for terminal cleaning, and performed unannounced cleaning observations to assess compliance. Daily routine cleaning of CDI patient rooms was unchanged and performed using a standard quaternary ammonium compound; 10% sodium hypochlorite was only used for terminal cleaning. In addition, contact precautions for CDI patients, hand hygiene procedures, and antibiotic formulary were unchanged. Hospital-acquired CDI was defined as having a positive C. difficile stool toxin test (C. difficile Tox A/B II test, TechLab (Blacksburg, US)) at least 48 h after admission. Hospital-acquired CDI prevalence rates were determined for 10 months prior and 2 years after implementation of terminal cleaning with sodium hypochlorite solution. Poisson regression analyses was used to calculate the prevalence rate ratio. Outcome was hospital-acquired CDI. The transmission of C. difficile to other patients, or the presence of C. difficile spores in the environment were not reported as outcomes.
A control group was not included, interrupted time series analysis was not performed, and the analysis was not adjusted for potential confounders. Concurrent changes in the incidence of healthcare-associated CDI, independent of the intervention, are, therefore, not taken into account. Concurrent interventions (CDI discharge notifications, reminders for terminal disinfection procedures, and cleaning observations) are likely to have contributed to the effect of ‘dilute bleach’. Compliance data for terminal cleaning and the indication for performing a C. difficile toxin stool test are not reported, nor whether these were comparable for both study periods. It is unknown whether prevalent cases at the time of implementation of 10% sodium hypochlorite solution were excluded from the study population after implementation. However, considering the duration of follow-up, omitting to exclude these cases is expected to have had minimal impact on the observed effect of 10% sodium hypochlorite solution.
Results
Low-endemic setting
No studies were found.
High-endemic or outbreak setting
Hacek (2010) found a clinically relevant 48% relative reduction in the prevalence density of healthcare-associated CDI from 0.85/1,000 patient days to 0.45/1,000 patient days after the disinfectant used for terminal cleaning of rooms of CDI patients was changed from a quaternary ammonium compound to a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution (PRR 0.52; 95% CI: 0.42 to 0.64). Hacek did not report on the transmission of C. difficile to other patients, or the presence of C. difficile spores in the environment.
Level of evidence of the literature
Low-endemic setting
The level of evidence could not be assessed for any of the outcome measures, because no studies were found.
High-endemic or outbreak setting
The level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated CDI started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and the lack of adjustment for confounding factors (risk of bias; -1), and reduced applicability due to the concurrent daily cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a non-sporicidal disinfectant (indirectness; -1).
The level of evidence for transmission of C. difficile to other patients or the presence of C. difficile spores in the environment could not be assessed, because no relevant studies were found.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
In low-endemic, high-endemic and outbreak settings, what is the effect of terminal cleaning of the patient room of patients with Clostridioides difficile infection (CDI) with a sporicidal disinfectant compared to cleaning with a detergent or non-sporicidal disinfectant (= standard disinfection) on the occurrence of healthcare-associated CDIs, the transmission of C. difficile to other patients, and the presence of C. difficile spores in the environment?
- P: Patient room of patient with CDI (low-endemic, high-endemic or outbreak setting)
- I: Terminal cleaning/disinfection with a sporicidal disinfectant
- C: Terminal cleaning/disinfection with a detergent or non-sporicidal disinfectant
- O: Healthcare-associated CDI, transmission of C. difficile to other patients, C. difficile spores in the environment
- S1: Low-endemic setting
- S2: High-endemic or outbreak setting
Relevant outcome measures
The guideline development group considered healthcare-associated CDI and transmission of C. difficile to other patients as critical outcome measures for decision making; and the presence of C. difficile spores in the environment as an important outcome measure for decision making. It should be noted that the incidence of healthcare-associated CDI is dependent on both nosocomial transmission of C. difficile and the incidence of endogenous CDI, which is dependent on (changes in) antibiotic use. The latter will not be influenced by terminal cleaning/disinfection.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
For healthcare-associated CDI and transmission of C. difficile to other patients, the working group defined a 25% relative difference (RR<0.8 or >1.25) as minimal clinically (patient) important difference. For the presence of C. difficilespores in the environment, the working group defined 1logCFU reduction in viable spores as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) were searched for with relevant search terms until August 24, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Onderbouwing. The systematic literature search resulted in 247 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review (with detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomised control trial or observational comparative study;
- Study compares the use of a sporicidal disinfectant with the use of a detergent or non-sporicidal disinfectant for the terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms;
- Study describes healthcare-associated CDI, transmission of C. difficile to other patients, the presence of C. difficilespores in the environment, or C. difficile outbreak as outcome;
- Study describes low-endemic, high-endemic or outbreak setting;
- Full-text English or Dutch publication.
Twenty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 21 studies were excluded. Three studies did not meet the selection criteria for study design, 15 studies did not meet the P, I or C of the PICO, two studies did not meet the selection criteria for study design nor the P, I or C of the PICO, and one study was a duplicate publication (see the table with reasons for exclusion under the tab Onderbouwing). One study was included.
Results
One study was included in the analysis of the literature (Hacek, 2010). Important study characteristics and results are summarised in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarised in the risk of bias table. The summary of literature, results and evidence tables are included below.
Referenties
- Alfa MJ, Lo E, Olson N, MacRae M, Buelow-Smith L. Use of a daily disinfectant cleaner instead of a daily cleaner reduced hospital-acquired infection rates. Am J Infect Control. 2015 Feb;43(2):141-6. doi: 10.1016/j.ajic.2014.10.016. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25534117.
- Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, Pasculle AW, Shutt KA, Marsh JW, Harrison LH. Use of multilocus variable number of tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis. 2013 Oct;57(8):1094-102. doi: 10.1093/cid/cit475. Epub 2013 Jul 23. PMID: 23881150; PMCID: PMC3783061.
- Dohrendorf CM, Unkel S, Scheithauer S, Kaase M, Meier V, Fenz D, Sasse J, Wappler M, Schweer-Herzig J, Friede T, Reichard U, Eiffert H, Nau R, Seele J. Reduced Clostridioides difficile infections in hospitalised older people through multiple quality improvement strategies. Age Ageing. 2021 Nov 10;50(6):2123-2132. doi: 10.1093/ageing/afab169. PMID: 34473822.
- European Centre for Disease Prevention and Control. Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Annual epidemiological report for 2016–2017. Stockholm: ECDC; 2022.
- Hacek DM, Ogle AM, Fisher A, Robicsek A, Peterson LR. Significant impact of terminal room cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5):350-3. doi: 10.1016/j.ajic.2009.11.003. Epub 2010 Jan 31. PMID: 20123150.
- Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):995-1000. doi: 10.1086/318149. Epub 2000 Oct 25. PMID: 11049782.
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. PMID: 29462280; PMCID: PMC6018983.
- McMullen KM, Zack J, Coopersmith CM, Kollef M, Dubberke E, Warren DK. Use of hypochlorite solution to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Feb;28(2):205-7. doi: 10.1086/511791. Epub 2007 Jan 26. PMID: 17265404.
- Ng Wong YK, Alhmidi H, Mana TSC, Cadnum JL, Jencson AL, Donskey CJ. Impact of routine use of a spray formulation of bleach on Clostridium difficile spore contamination in non-C difficile infection rooms. Am J Infect Control. 2019 Jul;47(7):843-845. doi: 10.1016/j.ajic.2018.12.023. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30711351.
- Orenstein R, Aronhalt KC, McManus JE Jr, Fedraw LA. A targeted strategy to wipe out Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Nov;32(11):1137-9. doi: 10.1086/662586. Epub 2011 Oct 6. PMID: 22011546.
- Public Health Agency of Canada. Clostridium difficile infection. Infection prevention and control guidance for management in acute care settings. 2013.
- Rutala WA, Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. Update: May 2019. CDC. 2019.
- Shaughnessy MK, Micielli RL, DePestel DD, Arndt J, Strachan CL, Welch KB, Chenoweth CE. Evaluation of hospital room assignment and acquisition of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Mar;32(3):201-6. doi: 10.1086/658669. PMID: 21460503.
- Sitzlar B, Deshpande A, Fertelli D, Kundrapu S, Sethi AK, Donskey CJ. An environmental disinfection odyssey: evaluation of sequential interventions to improve disinfection of Clostridium difficile isolation rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):459-65. doi: 10.1086/670217. PMID: 23571361.
- Speight S, Moy A, Macken S, Chitnis R, Hoffman PN, Davies A, Bennett A, Walker JT. Evaluation of the sporicidal activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile. J Hosp Infect. 2011 Sep;79(1):18-22. doi: 10.1016/j.jhin.2011.05.016. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21802172.
- Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.
- Vendrik et al.; LUMC/RIVM. Fourteenth annual report of the national reference laboratory for Clostridioides difficile and results of the sentinel surveillance. May 2019-Jan 2021.
- Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2003 Jun;54(2):109-14. doi: 10.1016/s0195-6701(02)00400-0. Erratum in: J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):267. PMID: 12818583.
Evidence tabellen
Evidence-tabel
|
Study reference |
Study characteristics |
Hospital/ward |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Hacek (2010) |
Type of study:Uncontrolled before-after intervention study |
Inclusion criteria: |
Terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution (SHS) |
Terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a quaternary ammonium compound (QAC) |
Length of follow-up: |
Healthcare-associated CDI: |
The implementation of a thorough, all-surface terminal bleach cleaning program in the rooms of patients with CDI has made a sustained, significant impact on reducing the rate of nosocomial CDI in our health care system. |
CDI = Clostridioides difficile infection; QAC = quaternary ammonium compound; SHS = 10% sodium hypochlorite solution
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Best EL, Parnell P, Thirkell G, Verity P, Copland M, Else P, Denton M, Hobson RP, Wilcox MH. Effectiveness of deep cleaning followed by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence. J Hosp Infect. 2014 May;87(1):25-33. doi: 10.1016/j.jhin.2014.02.005. Epub 2014 Mar 12. PMID: 24746230. |
I does not meet PICO |
|
Carling PC, O'Hara LM, Harris AD, Olmsted R. Mitigating hospital-onset Clostridioides difficile: The impact of an optimized environmental hygiene program in eight hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun 20:1-7. doi: 10.1017/ice.2022.84. Epub ahead of print. PMID: 35718355. |
P does not meet PICO |
|
Chau JPC, Liu X, Lo SHS, Chien WT, Wan X. Effects of environmental cleaning bundles on reducing healthcare-associated Clostridioides difficile infection: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 Dec;106(4):734-744. doi: 10.1016/j.jhin.2020.08.019. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32861741. |
I does not meet PICO |
|
Chirca I. The hospital environment and its microbial burden: challenges and solutions. Future Microbiol. 2019 Aug;14:1007-1010. doi: 10.2217/fmb-2019-0140. PMID: 31469006. |
Study design does not meet selection criteria |
|
Dohrendorf CM, Unkel S, Scheithauer S, Kaase M, Meier V, Fenz D, Sasse J, Wappler M, Schweer-Herzig J, Friede T, Reichard U, Eiffert H, Nau R, Seele J. Reduced Clostridioides difficile infections in hospitalised older people through multiple quality improvement strategies. Age Ageing. 2021 Nov 10;50(6):2123-2132. doi: 10.1093/ageing/afab169. PMID: 34473822. |
P does not meet PICO |
|
Doll ME, Zhao J, Kang L, Rittmann B, Alvarez M, Fleming M, Cooper K, Stevens MP, Bearman G. Chasing the rate: An interrupted time series analysis of interventions targeting reported hospital onset Clostridioides difficile, 2013-2018. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Oct;41(10):1142-1147. doi: 10.1017/ice.2020.247. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32493530. |
I does not meet PICO |
|
Han JH, Sullivan N, Leas BF, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Cleaning Hospital Room Surfaces to Prevent Health Care-Associated Infections: A Technical Brief. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):598-607. doi: 10.7326/M15-1192. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26258903; PMCID: PMC4812669. |
Study design does not meet selection criteria |
|
Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yamagishi Y, Iwamoto T, Mikamo H. A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioides difficile. Anaerobe. 2022 Feb;73:102478. doi: 10.1016/j.anaerobe.2021.102478. Epub 2021 Nov 20. PMID: 34808391. |
C does not meet PICO |
|
Khanafer N, Voirin N, Barbut F, Kuijper E, Vanhems P. Hospital management of Clostridium difficile infection: a review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Jun;90(2):91-101. doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.015. Epub 2015 Mar 27. PMID: 25913648. |
Study design does not meet selection criteria |
|
Leas BF, Sullivan N, Han JH, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Environmental Cleaning for the Prevention of Healthcare-Associated Infections [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Aug. Report No.: 15-EHC020-EF. PMID: 26290935. |
Duplicate publication (see Han 2015) |
|
Liscynesky C, Hines LP, Smyer J, Hanrahan M, Orellana RC, Mangino JE. The Effect of Ultraviolet Light on Clostridium difficile Spore Recovery Versus Bleach Alone. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Sep;38(9):1116-1117. doi: 10.1017/ice.2017.126. Epub 2017 Jul 3. PMID: 28669367. |
C does not meet PICO |
|
Lytvyn L, Mertz D, Sadeghirad B, Alaklobi F, Selva A, Alonso-Coello P, Johnston BC. Prevention of Clostridium difficileInfection: A Systematic Survey of Clinical Practice Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Aug;37(8):901-908. doi: 10.1017/ice.2016.104. Epub 2016 Jun 7. PMID: 27267201. |
Study design does not meet PICO |
|
Macleod-Glover N, Sadowski C. Efficacy of cleaning products for C. difficile: environmental strategies to reduce the spread of Clostridium difficile-associated diarrhea in geriatric rehabilitation. Can Fam Physician. 2010 May;56(5):417-23. PMID: 20463269; PMCID: PMC2868609. |
Study design does not meet PICO |
|
Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):995-1000. doi: 10.1086/318149. Epub 2000 Oct 25. PMID: 11049782. |
I does not meet PICO |
|
Mihaescu A, Augustine AM, Khokhar HT, Zafran M, Masood SSME, Gilca-Blanariu GE, Covic A, Nistor I. Clostridioides difficile Infection in Patients with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2021 Sep 13;2021:5466656. doi: 10.1155/2021/5466656. PMID: 34557546; PMCID: PMC8455215. |
P does not meet PICO |
|
Rutala WA, Kanamori H, Gergen MF, Knelson LP, Sickbert-Bennett EE, Chen LF, Anderson DJ, Sexton DJ, Weber DJ; and the CDC Prevention Epicenters Program. Enhanced disinfection leads to reduction of microbial contamination and a decrease in patient colonization and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Sep;39(9):1118-1121. doi: 10.1017/ice.2018.165. Epub 2018 Jul 31. PMID: 30060770. |
C does not meet PICO |
|
Sitzlar B, Deshpande A, Fertelli D, Kundrapu S, Sethi AK, Donskey CJ. An environmental disinfection odyssey: evaluation of sequential interventions to improve disinfection of Clostridium difficile isolation rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):459-65. doi: 10.1086/670217. PMID: 23571361. |
I does not meet PICO |
|
Thomas RE, Thomas BC, Conly J, Lorenzetti D. Cleaning and disinfecting surfaces in hospitals and long-term care facilities for reducing hospital- and facility-acquired bacterial and viral infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2022 Apr;122:9-26. doi: 10.1016/j.jhin.2021.12.017. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34998912. |
I does not meet PICO |
|
Thomas RE, Thomas BC, Lorenzetti D, Conly J. Hospital and long-term care facility environmental service workers' training, skills, activities and effectiveness in cleaning and disinfection: a systematic review. J Hosp Infect. 2022 Jun;124:56-66. doi: 10.1016/j.jhin.2022.03.002. Epub 2022 Mar 18. PMID: 35307506. |
P does not meet PICO |
|
Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2003 Jun;54(2):109-14. doi: 10.1016/s0195-6701(02)00400-0. Erratum in: J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):267. PMID: 12818583. |
P does not meet PICO |
|
Whitaker J, Brown BS, Vidal S, Calcaterra M. Designing a protocol that eliminates Clostridium difficile: a collaborative venture. Am J Infect Control. 2007 Jun;35(5):310-4. doi: 10.1016/j.ajic.2006.08.010. PMID: 17577477. |
I does not meet PICO |
Risk-of-bias-tabel
|
Author, year |
Selection of participants |
Exposure |
Outcome of interest |
Confounding-assessment |
Confounding-analysis |
Assessment of outcome |
Follow up |
Co-interventions |
Overall risk of bias |
|
Hacek, 2010 |
Definitely no |
Probably no |
Definitely no |
Definitely no |
Definitely no |
Probably no |
Probably yes |
Definitely no |
High |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-01-2024
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Clostridioides difficile (C. difficile).
De werkgroep bestaat uit:
- dr. R. van Mansfeld (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
- dr. K.A. Heemstra, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM);
- dr. E. van Nood, internist, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII);
- A.E Bakker, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- C. Bank, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG);
- C. Dodemont-van Breen, MSc, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM);
- dr. Marwi Bos, Specialist Ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso).
Met ondersteuning van:
- dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. M.F.Q. Kluytmans-van den Bergh, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten;
- dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. R. van Mansfeld |
Arts-microbioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. K.A. Heemstra |
Arts-microbioloog |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. E. van Nood |
Internist |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
A.E Bakker |
Deskundige infectiepreventie |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
C. Bank |
Deskundige infectiepreventie |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
|
C. Dodemont-van Breen, MSc |
Adviseur infectieziektebestrijding, deskundige infectiepreventie |
Sinds juli 2022 secretaris begeleidingsraad SRI (RIVM) |
Geen |
Geen actie vereist |
|
Dr. Marwi Bos |
Specialist ouderengeneeskunde |
Geen |
Geen |
Geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
3Reiniging en desinfectie |
Geen substantiële financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met C. difficile. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (C.difficile) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM, VGN, NVvA, VHIG, Verenso, en VCCN, via de schriftelijke invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
| GRADE | Definitie |
| Hoog | Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Redelijk | Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Laag | Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd. |
| Zeer laag | Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker. |
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
| Sterke aanbeveling | Zwakke (conditionele) aanbeveling | |
| Voor patiënten | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. | Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
| Voor behandelaars | De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. | Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
| Voor beleidsmakers | De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. | Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.guidelinedevelopment.org.