Clostridioides difficile – Isolatiemaatregelen

Beoordeeld: 12-09-2023

Uitgangsvraag

Zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie?

Welke maatregelen zijn noodzakelijk in een uitbraaksituatie?

Aanbeveling

Pas de volgende maatregelen toe bij patiënten met een Clostridioides difficile-infectie, ongeacht het ribotype:
- Verpleeg de patiënt op een 1-persoonskamer met eigen sanitair
- Draag bij het betreden van de patiëntenkamer niet-steriele handschoenen
- Draag bij verzorging/behandeling van de patiënt bij voorkeur een schort met lange mouwen*
Overweeg in een niet-uitbraaksituatie** het toepassen van alleen algemene voorzorgsmaatregelen (geen isolatie/1-persoonskamer bij patiënten met Clostridioides difficile-infectie onder de volgende voorwaarden:
- goede naleving van algemene voorzorgsmaatregelen;
- goede uitvoering van routine reinigingsprocedures;
- patiënt is continent;
- patiënt heeft eigen sanitair tot zijn/haar beschikking;
- laag-endemische setting.

* Conform de richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen is ter voorkoming van overdracht van micro-organismen via de kleding een schort met korte mouw in combinatie met goede handhygiëne mogelijk ook voldoende.

** Een niet-uitbraaksituatie betreft een situatie met afzonderlijke (niet epidemiologische gerelateerde) patiënt(en) met een Clostridioides difficile-infectie. Bij twee of meer mogelijk epidemiologisch gerelateerde patiënten spreekt men van een uitbraaksituatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs:

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij het effect van het al dan niet verplegen in isolatie van patiënten met Clostrioides difficile (C. difficile) als enige interventie op de uitkomstmaten incidentie, uitbraken en transmisse werd onderzocht. Beschreven uitbraken betreffen vooral de types 027, 014 en 078 (Vendrik 2021). Wel laat een Zwitserse observationele studie (Widmer 2017) zien dat het stoppen van isolatie geen verheffing geeft mits een strikte naleving van de algemene voorzorgmaatregelen en gebruik van een eigen toilet wordt toegepast. Net als in Nederland is in Zwitserland sprake van een laag endemische setting (Vendrik 2021, Widmer 2017). De aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op internationale richtlijnen (Tschudin 2018, Clifford, 2018), observationeel onderzoek en expert opinie van de werkgroep.

Bundle approach

Diverse studies hebben gekeken naar een combinatie van maatregelen, een zogenaamde bundle approach (of multimodale/gecombineerde interventie). Hierbij wordt onder meer isolatie, eventuele sluiting van afdeling of cohortverpleging, (eind)schoonmaak, antibiotic stewardship en handhygiëne geïntensiveerd, om de incidentie te beperken.

De isolatievorm betreft een bundel van maatregelen betreffende de ruimte (een eenpersoonskamer en eigen toilet), gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (halter)schort en handschoenen) bij het betreden van de patiëntenkamer en extra reiniging of desinfectie van de kamer en materialen. Onderzoek naar het voorkomen van transmissie van C. difficile behelst vaak een hele set aan interventies waar de isolatievorm er slechts één van is. Het afzonderlijke effect van de isolatie van patiënten is daarom lastig in te schatten.

Algemene voorzorgsmaatregelen

Transmissie van C. difficile gaat via de fecale-orale route middels de C. difficile-sporen die overal in de omgeving van een patiënt te vinden zijn en die via contactoppervlakten en met name via de handen van zorgmedewerkers worden overgedragen (Tschudin 2018). Het opvolgen van de algemene voorzorgmaatregelen – zoals handhygiëne, het dragen van een schort en handschoenen bij risico op contact met lichaamsvloeistoffen en een degelijke schoonmaak van de patiëntenomgeving – is essentieel in het voorkomen van verspreiding van C. difficile.

In Zwitserland heeft in een ziekenhuis met hoge naleving van deze basisinfectiepreventiemaatregelen het afschaffen van de isolatiemaatregelen geen effect gehad op de incidentie van C. difficile. Wel waren de voorwaarden dat de patiënten continent waren en over een eigen toilet beschikten. Als hier niet aan voldaan werd, werden patiënten in isolatie verpleegd. Als bleek dat de patiënt drager was van een stam met ribotype 027 of 078, werd de patiënt alsnog geïsoleerd (Widmer 2017).

Ook de Europese richtlijn (Tschudin 2018) geeft aan dat, op basis van lokale epidemiologie, de keus kan worden gemaakt in een laag-endemische setting om geen isolatiemaatregelen toe te passen mits de bovenstaande algemene voorzorgsmaatregelen strikt worden nageleefd, de patiënten continent zijn en een eigen toilet tot hun beschikking hebben.

Diagnostiek en typering

Typeringsmethoden zijn niet overal direct beschikbaar, waardoor het onduidelijk kan zijn of er sprake is van een meer epidemische/virulente stam. Bij verdenking op een C. difficile infectie heeft de patiënt meestal last van diarree. Patiënten met verdenking op infectieuze diarree worden in isolatie geplaatst totdat een infectieus micro-organisme is aangetoond of uitgesloten. Hierna wordt de isolatievorm aangepast of opgeheven (zie module Isolatie indicaties).

In sommige laboratoria wordt voor diagnostiek een PCR gedaan die meteen aantoont of er sprake is van een 027 stam. Dit is echter niet overal beschikbaar. Daarnaast is detectie van ribotype op direct materiaal (feces) mogelijk (Rossen 2021, Lloyd 2021) maar dit is momenteel niet geïmplementeerd in Nederland. Ook zijn er meerdere ribotypes die geassocieerd zijn met uitbraken. Dit maakt het laten afhangen van het soort isolatie van een bepaald ribotype geen reële mogelijkheid. Wel is het monitoren van (lokale) incidentie een reële maat om op te sturen en onderscheid te maken tussen de laag endemische setting en een situatie met een verheffing.

Epidemiologie

Er wordt steeds meer duidelijk over de epidemiologie van C. difficile. In Europa lijkt er sprake te zijn van bepaalde ribotypes zoals 027 en ribotype 001 en 0072 die zich met name clonaal verspreiden binnen een ziekenhuis, regio of land en veelal zorg-geassocieerd lijken. Daarnaast zijn er andere types zoals de ribotype 014, 020, 002 en 015 die niet clusteren per land of regio en mogelijk worden verspreid via andere routes zoals via dieren en de voedselketen (Eyre 2018).Transmissie van sporen van toxicogene stammen van C. difficile gaat dus niet alleen via zorginstellingen. In vier ziekenhuizen in Oxfordshire bleek bij analyse van meer dan 1200 C. difficile cases gedurende 3 jaar, dat 45% van de C. difficile isolaten genetisch niet gerelateerd waren aan C. difficile isolaten van een andere patiënt (Eyre 2013).

Ook in de Nederlandse surveillance blijkt 45% van de C. difficile cases niet in het ziekenhuis te ontstaan (Vendrik 2021).

De Nederlandse epidemiologie is te beschrijven als een laag endemische setting met 3,2 C. difficile cases per 10.000 opnamedagen (Vendrik, 2021). In de periode 2019-2021 zijn geen C. difficile uitbraken beschreven in Nederlandse ziekenhuizen. Het PCR ribotype 014/020 werd het meest frequent gevonden (18.1%). Daarnaast werd in deze periode veel ribotype 002 (9.9%) gevonden. Ribotype 027 kwam slechts voor in 0.2% van de samples (0.6% tussen 2018-2019).

Het merendeel van de patiënten die besmet worden met C. difficile wordt overigens asymptomatische drager (Tschudin 2018). Het is onzeker in welke mate de asymptomatische dragers bronnen van besmetting zijn. Ook is het onduidelijk of dragerschap juist beschermd tegen een infectie of juist eerder tot een infectie leidt (Tschudin 2018). In de Nederlandse situatie lijkt screening van asymptomatische dragers niet zinvol (Crobach & Kuijper 2023 onder revisie). Het huidige beleid waarbij alleen patiënten met een infectie (CDI) worden geïsoleerd heeft niet geleid tot verspreiding in zorginstellingen ondanks de aanwezigheid van asymptomatische dragers. Mogelijk zijn patiënten met CDI die “continent” zijn vergelijkbaar met deze groep asymptomatisch dragers.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor de patiënt in isolatie is geen duidelijk individueel voordeel, terwijl er wel nadelen zijn beschreven. Verpleging in isolatie heeft een neutrale tot negatieve impact op het welzijn van de patiënt (Purssell, 2020), zowel op medisch als op mentaal vlak. Het is belangrijk om de patiënt te informeren en adviseren over mogelijke klachten tijdens isolatie en de beschikbare preventie- en behandelopties voor deze klachten.

Patiënten geven vaker depressieve klachten aan, en een hogere mate van angst-klachten. Medisch gezien krijgen patiënten minder aandacht en is er een hogere kans op fouten.

Het voordeel van het isoleren van patiënten is dat medepatiënten en medewerkers beschermd worden tegen besmetting met (potentieel) pathogene micro-organismen. De voordelen van isolatie moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen hiervan.

Kosten (middelenbeslag)

De uitvoering van bovenstaande maatregelen zullen geen extra kosten met zich meebrengen ten opzichte van de huidige situatie. Het achterwege laten van isolatie in specifieke situaties kan mogelijk zelfs een (beperkte) kostenvermindering te weeg brengen naast minder belasting van het milieu door minder gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Met het juist uitvoeren van de gestelde maatregelen is de werkgroep van mening dat het risico op verspreiding van C. difficile tot een minimum worden beperkt. Uitbraken, waarmee extra kosten gemoeid zijn, zullen hiermee zoveel mogelijk worden voorkómen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Afschalen van contactisolatie maatregelen in bepaalde situaties (continente patiënt en goede naleving algemene voorzorgsmaatregelen) verlicht de zorgzwaarte voor de zorgmedewerker. Echter, is dit waarschijnlijk matig haalbaar in de praktijk omdat het beleid daardoor minder eenduidig wordt en zowel de klinische inschatting van de patiënt als lokale epidemiologie moet worden meegenomen in dagelijkse besluitvorming.

Het behouden van bestaande isolatiemaatregelen is haalbaar en aanvaardbaar. Scholing om de kennis en het belang van isolatiemaatregelen te onderwijzen blijft een continue ontwikkeling.

Rationale aanbevelingen

Transmissie van C. difficile gaat via de fecale-orale route middels de C. difficile sporen die overal in de omgeving van een patiënt te vinden zijn en die via contactoppervlakten en met name via de handen van zorgmedewerkers worden overgedragen (Tschudin 2018). In een laag endemische setting laat de studie van Widmer (2017) zien dat het toepassen van isolatie onder voorwaarden niet noodzakelijk is om verspreiding tegen te gaan. Dit komt overeen met de adviezen uit de Europese richtlijnen. Essentieel hierbij is goede naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen in de instelling zoals handhygiëne compliance (zie module handhygiëne) en het dragen van handschoenen en schorten bij risico op contact met lichaamsvloeistoffen en degelijke schoonmaak van de omgeving (zie Clostridioides difficile module reiniging en desinfectie).

De beschikbaarheid van snelle diagnostiek op de verschillende ribotypes is beperkt. Het instellen van isolatie bij alleen bepaalde ribotypes is daarom in de praktijk lastig haalbaar. Aangezien is aangetoond dat bij hoge nalevering van de algemene voorzorgmaatregel in een laag endemische setting, geen verspreiding plaatsvond van C. difficile is het dus te overwegen om in de huidige Nederlandse situatie contactisolatie achterwege te laten bij incidentele C. difficile patiënten. Dit vergt een goede lokale afweging van de winst van het opheffen van isolatie voor een selecte groep patiënten met C. difficile geassocieerde diarree versus de kosten het implementeren van beleid specifiek voor deze uitzondering.

Het cohorteren van patiënten wordt afgeraden als de ribotypering (nog) niet bekend is. Eventueel zou in geval van een uitbraak wel gecohorteerd kunnen worden.

Als binnen een zorginstelling meer gevallen van C. difficile infectie (2 of meer mogelijk epidemiologisch gerelateerde patiënten) worden waargenomen en/of de aandoening (mogelijk) epidemisch is dan vervalt de uitzondering om onder voorwaarden van isolatie af te zien. Bij twee of meer epidemiologisch gerateerde patiënten met C. difficile is melding bij de GGD volgens Meldingsplicht artikel 26 verplicht

Onderbouwing

Achtergrond

Contactisolatie wordt aanbevolen in binnen- en buitenland voor patiënten met een Clostridioides difficile infectie (CDI). Isolatie voorkomt weliswaar overdracht naar de medepatiënt maar is voor de zorg zeer intensief, kostbaar en kan voor de patiënt zelf als zeer belastend en beperkend ervaren worden. Er zijn aanwijzingen dat onder bepaalde gecontroleerde omstandigheden bij niet-epidemische ribotypen contactisolatie achterwege kan worden gelaten zonder dat er transmissie naar andere patiënten optreedt. Het is onduidelijk of isolatiemaatregelen voor alle ribotypen van Clostridioides difficile noodzakelijk zijn.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Are isolation and infection prevention measures necessary for all Clostridioides difficile (C. difficile) ribotypes to prevent C. difficile transmission and infection? What measures are necessary in an outbreak situation?

P: Patients with Clostrioides difficile, or patients infected with Clostrioides difficile.

I: Contact isolation (single room)

C: No contact isolation

O: Incidence of Clostrioides difficile, outbreaks, transmission, adverse events of isolation.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered incidence of C. difficile as a critical outcome measure for decision making and outbreaks, transmission and adverse events as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2016 until 22 august 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 452 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies answering the research question. 10 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, none of the studies fulfilled the selection criteria, thus all studies were excluded and no studies were selected for the literature summary. The exclusion table is included in Appendix 1.

Referenties

Crobach MJT, Hornung BVH, Verduin C, Vos MC, Hopman J, Kumar N, Harmanus C, Sanders I, Terveer EM, Stares MD, Lawley TD, Kuijper EJ. Screening for Clostridioides difficile colonization at admission to the hospital: a multi-centre study. Clin Microbiol Infect. 2023 Mar 5:S1198-743X(23)00092-7. doi: 10.1016/j.cmi.2023.02.022. Epub ahead of print. PMID: 36871826.
Eyre DW, Walker AS. Clostridium difficile surveillance: harnessing new technologies to control transmission. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Nov;11(11):1193-205. doi: 10.1586/14787210.2013.845987. PMID: 24151834.
Eyre DW, Davies KA, Davis G, Fawley WN, Dingle KE, De Maio N, Karas A, Crook DW, Peto TEA, Walker AS, Wilcox MH; EUCLID Study Group. Two Distinct Patterns of Clostridium difficile Diversity Across Europe Indicating Contrasting Routes of Spread. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1035-1044. doi: 10.1093/cid/ciy252. PMID: 29659747; PMCID: PMC6137122.
Lloyd CD, Shah-Gandhi B, Parsons BD, Morin SBN, Du T, Golding GR, Chui L. Direct Clostridioides difficile ribotyping from stool using capillary electrophoresis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2021 Mar;99(3):115259. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2020.115259. Epub 2020 Nov 4. PMID: 33217718.
McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. PMID: 29462280; PMCID: PMC6018983.
Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.
van Rossen TM, van Prehn J, Koek A, Jonges M, van Houdt R, van Mansfeld R, Kuijper EJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Budding AE. Simultaneous detection and ribotyping of Clostridioides difficile, and toxin gene detection directly on fecal samples. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Jan 29;10(1):23. doi: 10.1186/s13756-020-00881-9. PMID: 33514422; PMCID: PMC7845108.
Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.
Vendrik K.E.W., Harmanus C, Sanders I.M.J.G., et al., Fourteenth Annual Report of the National Reference Laboratory for Clostridioides difficile and results of the sentinel surveillance May 2019 - Jan 2021.
Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.

Evidence tabellen

Exclusie-tabel

Reference	Reason for exclusion
Barker AK, Ngam C, Musuuza JS, Vaughn VM, Safdar N. Reducing Clostridium difficile in the Inpatient Setting: A Systematic Review of the Adherence to and Effectiveness of C. difficile Prevention Bundles. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jun;38(6):639-650. doi: 10.1017/ice.2017.7. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28343455; PMCID: PMC5654380.	I and C does not meet PICO
Doll ME, Zhao J, Kang L, Rittmann B, Alvarez M, Fleming M, Cooper K, Stevens MP, Bearman G. Chasing the rate: An interrupted time series analysis of interventions targeting reported hospital onset Clostridioides difficile, 2013-2018. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Oct;41(10):1142-1147. doi: 10.1017/ice.2020.247. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32493530.	O does not meet PICO
Färber J, Illiger S, Berger F, Gärtner B, von Müller L, Lohmann CH, Bauer K, Grabau C, Zibolka S, Schlüter D, Geginat G. Management of a cluster of Clostridium difficile infections among patients with osteoarticular infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Feb 15;6:22. doi: 10.1186/s13756-017-0181-4. PMID: 28239451; PMCID: PMC5312516.	I and C does not meet PICO
Gehasi I, Livshiz-Riven I, Michael T, Borer A, Saidel-Odes L. Comparing the impact of two contact isolation modes for hospitalised patients with Clostridioides difficile infection on the quality of care. J Clin Nurs. 2022 Jun 27. doi: 10.1111/jocn.16416. Epub ahead of print. PMID: 35761758.	I and C does not meet PICO
Khanafer N, Voirin N, Barbut F, Kuijper E, Vanhems P. Hospital management of Clostridium difficile infection: a review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Jun;90(2):91-101. doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.015. Epub 2015 Mar 27. PMID: 25913648.	Wrong study type - Narrative synthesis of data
Okeah BO, Morrison V, Huws JC. Antimicrobial stewardship and infection prevention interventions targeting healthcare-associated Clostridioides difficile and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections: a scoping review. BMJ Open. 2021 Aug 4;11(8):e051983. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051983. PMID: 34348956; PMCID: PMC8340296.	Wrong study type - Narrative synthesis of data
Pallin DJ, Camargo CA Jr, Yokoe DS, Espinola JA, Schuur JD. Variability of contact precaution policies in US emergency departments. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Mar;35(3):310-2. doi: 10.1086/675285. Epub 2014 Feb 3. PMID: 24521599.	I and C does not meet PICO
Savage TJ, Sandora TJ. Clostridioides difficile Infection in Children: The Role of Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Nov 17;10(Supplement_3):S64-S68. doi: 10.1093/jpids/piab052. PMID: 34791402.	I and C does not meet PICO
Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.	I and C does not meet PICO
Vogelzang EH, Lankelma JM, van Mansfeld R, van Prehn J, van Houdt R. Implementing a Clostridium difficile testing algorithm and its effect on isolation duration and treatment initiation: a pre- and post-implementation study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Jun;39(6):1071-1076. doi: 10.1007/s10096-020-03823-w. Epub 2020 Jan 23. PMID: 31970532; PMCID: PMC7225191.	I and C does not meet PICO

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 12-09-2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Pathologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met Clostridioides difficile (C.difficile).

Samenstelling van de werkgroep

Werkgroep

Dr. R. van Mansfeld (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. K.A. Heemstra, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E. van Nood, internist, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
A.E Bakker, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
C. Bank, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
C. Dodemont – van Breen, MSc, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Dr. Marwi Bos, Specialist Ouderengeneeskunde, Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)

Met ondersteuning van:

Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M.F.Q. Kluytmans-van den Bergh, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. R. van Mansfeld	Arts-microbioloog	geen	geen	Geen actie vereist
Dr. K.A. Heemstra	Arts-microbioloog	geen	geen	Geen actie vereist
Dr. E. van Nood	Internist	geen	geen	Geen actie vereist
A.E Bakker	Deskundige infectiepreventie	geen	geen	Geen actie vereist
C. Bank	Deskundige infectiepreventie	geen	geen	Geen actie vereist
C. Dodemont-van Breen, MSc	Adviseur infectieziektebestrijding, Deskundige infectiepreventie	Sinds juli 2022 secretaris begeleidingsraad SRI (RIVM).	geen	Geen actie vereist
Dr. Marwi Bos	Specialist ouderengeneeskunde	geen	geen	Geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile	geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

kosten
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
aanvaardbaarheid van interventies
haalbaarheid van een aanbeveling

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.