Organisatie van Zorg bij polyneuropathie

Laatst beoordeeld: 23-08-2019

Uitgangsvraag

Hoe dient de zorg rondom patiënten met een polyneuropathie te worden georganiseerd?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Welke hulpverleners dienen te zijn betrokken in de verschillende fases van de zorg bij patiënten met een polyneuropathie
  2. Wanneer kunnen de expertisecentra voor (zeldzame) polyneuropathieën worden geraadpleegd?
  3. Wat is de rol van de patiëntenvereniging voor mensen met een polyneuropathie?

Aanbeveling

Diagnostische fase:

  • Bij patiënten bekend met diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik, of behandeling met cytostatica, die klachten ontwikkelen van een polyneuropathie, is het niet altijd nodig om een neuroloog te raadplegen, omdat de huisarts/internist/oncoloog deze klachten doorgaans herkent en de diagnose polyneuropathie kan stellen.
  • Verwijs alle patiënten met verdenking polyneuropathie bij wie geen oorzaak bekend is, naar de neuroloog.
  • Verwijs altijd naar een neuroloog indien er twijfel is aan de diagnose polyneuropathie.
  • Raadpleeg een neuromusculair expertisecentrum bij alarmsymptomen of zeldzame vormen van een polyneuropathie.

 

Behandelfase:

  • Verwijs patiënten met een inflammatoire polyneuropathie naar een ter zake kundig neuroloog of expertisecentrum voor behandeling.
  • Betrek andere (para)medici op indicatie.

 

Consulteer bij vragen over de diagnose, behandeling of bij complexe problematiek de neuromusculaire-expertisecentra of in het bijzonder de expertisecentra voor polyneuropathieën. Zie https://www.spierziekten.nl/zorgwijzer/ voor adressen.

 

Wijs de patiënt met een polyneuropathie na diagnose en tijdens behandeling op het bestaan van patiëntenverenigingen voor voorlichting, lotgenotencontact, patiëntenparticipatie in onderzoek en belangenbehartiging.

Overwegingen

1 Welke hulpverleners zijn betrokken in de verschillende fases van de zorg bij patiënten met een polyneuropathie?

Bij de zorg rondom polyneuropathie kunnen verschillende fasen worden benoemd. Afhankelijk van de fase van het zorgproces is er een verschillende hoofdbehandelaar.

 

Diagnostische fase:

Bij patiënten bekend met diabetes mellitus, chronisch alcoholmisbruik, of behandeling met cytostatica, die klachten ontwikkelen van een sensibele polyneuropathie, wordt vaak geen neuroloog geraadpleegd. De huisarts, internist of oncoloog herkent vaak de klachten van polyneuropathie en stelt de diagnose polyneuropathie.

Behalve in het geval van bovenstaande uitzondering wordt bij een patiënt met neurologische klachten een consult neurologie geadviseerd.

 

Om de diagnose polyneuropathie te kunnen stellen worden anamnese (inclusief familieanamnese), neurologisch onderzoek en zo nodig aanvullend onderzoek verricht door een neuroloog, waarbij bij aanwijzingen voor een erfelijke oorzaak de klinische geneticus kan worden geraadpleegd. De neuroloog beoordeelt de eventuele bijkomende andere medische problemen en verwijst zo nodig door naar andere specialisten zoals de revalidatiearts.

Bij het ontwikkelen van alarmsymptomen (zie de module ‘Alarmsymptomen’) en bij zeldzamere oorzaken van polyneuropathieën wordt geadviseerd om met een expertisecentrum voor neuromusculaire ziekten te overleggen (zie flowdiagram). Bij vragen over het testen van (niet-symptomatische) familieleden of over prenataal onderzoek kan een verwijzing naar de klinisch geneticus plaatsvinden.

 

Na het stellen van de diagnose – behandelfase:

  • Patiënten bij wie de oorzaak bekend is (zoals diabetes, chronisch alcoholgebruik, of behandeling met cytostatica) kunnen door verschillende zorgverleners behandeld worden. Zie hiervoor ook de module 'Behandeling' en de richtlijn Diabetische polyneuropathie.
  • Patiënten met een (zeldzame) erfelijke of inflammatoire polyneuropathie (HMSN, CIDP, IgM/anti-MAG MGUS, MMN) worden meestal meebeoordeeld in een NMZ-expertisecentrum voor neuromusculaire ziekten, waar zowel de neuroloog als revalidatiearts samenwerken. Hierna kan de eigen neuroloog en/of revalidatiearts in overleg de controle overnemen.
  • Bij een polyneuropathie met neurologische uitval, waarbij er geen therapeutische medicamenteuze opties zijn, kan de revalidatiearts of andere hulpverlener uit een revalidatieteam met verstand van spierziekten ondersteunen met adviezen ten aanzien van verminderd functioneren en deconditionering als gevolg van de ziekte. In dit team kunnen, conform het “Behandelkader NMA”, afhankelijk van zorgzwaarte verschillende paramedici betrokken zijn, zoals de fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist en maatschappelijk werker met kennis en deskundigheid op het gebied van spierziekten. Op indicatie worden overige disciplines met kennis van spierziekten ingeschakeld. Voor meer informatie zie https://revalidatiegeneeskunde.nl/behandelkaders.
  • Bij onderliggend lijden heeft de internist of neuroloog een belangrijke rol.
  • Behandeling in een NMZ-expertisecentrum: zie volgende submodule.

 

2 Wanneer is het wenselijk een NMZ-expertisecentrum voor polyneuropathieën te raadplegen?

Zowel in de diagnostische fase als in de behandelfase kan er door een neuroloog in een algemeen ziekenhuis een beroep gedaan worden op een expertisecentrum voor neuromusculaire ziekten (NMZ-expertisecentrum). In het NMZ-expertisecentrum kan een neuroloog gespecialiseerd in polyneuropathie de diagnose polyneuropathie toetsen, specifieke aanvullende diagnostiek verrichten en behandeling starten of de neuroloog in het algemene ziekenhuis over de behandeling adviseren. In het NMZ expertisecentrum is een revalidatieteam aanwezig die een behandelplan kan opstellen t.a.v. het verminderd functioneren van de patiënt en zo nodig het revalidatieteam in de eigen regio kan aansturen. Bij patiënten met een moeilijk behandelbare zeldzame polyneuropathie vindt de behandeling meestal plaats in een universitair medisch centrum (UMC)/expertisecentrum voor polyneuropathieën. Deze submodule geeft aanbevelingen wanneer een NMZ-expertisecentrum kan worden geraadpleegd.

 

Rol NMZ-expertisecentra voor (zeldzame) polyneuropathieën

Expertisecentra hebben een toegevoegde waarde naast de algemene dagelijkse zorg die voor iedereen met een chronische ziekte beschikbaar is. In 2015 zijn er expertisecentra benoemd door het ministerie van VWS, die gespecialiseerd zijn in de diagnostiek en behandeling van zeldzame aandoeningen. Voor meerdere (zeldzame) polyneuropathieën zijn expertisecentra toegewezen. Raadpleeg voor adressen: https://www.spierziekten.nl/zorgwijzer/. Het principe ‘zorg dichtbij als het kan, veraf als het moet’ vormt het uitgangspunt, waarbij een NMZ-expertisecentrum de kwaliteit van zorg waarborgt.

 

Rol van een NMZ-expertisecentrum in de diagnostische fase

NMZ-algemeen:

  • Patiënten met verdenking op polyneuropathie kunnen voor diagnostiek en voor second opinion terecht bij élk NMZ-expertisecentrum in een UMC.*
  • patiënten kunnen indien nodig door het NMZ-expertisecentrum onder controle gehouden (door de neuroloog of revalidatiearts) of voor controle (terug)verwezen naar de neuroloog uit het verwijzend centrum, de huisarts of de revalidatiearts in de eigen regio.

Diagnosespecifiek**

  • Als er een NMZ-expertisecentrum is voor de specifieke diagnose van de patiënt, dan wordt de patiënt hiervan op de hoogte gesteld. Tevens wordt de patiënt in ieder geval de mogelijkheid geboden om daar voor (eenmalig) consult naar doorverwezen te worden*.

 

Rol van een NMZ-expertisecentrum in de behandel- en begeleidingsfase

NMZ-algemeen:

  • Patiënten met een polyneuropathie met concrete medische zorgvragen of nieuwe neuromusculaire klachten kunnen voor een consult terecht bij élk NMZ-expertisecentrum.*
  • Patiënten met een polyneuropathie kunnen zo nodig in overleg met het NMZ-expertisecentrum laagfrequent onder controle blijven bij élk NMZ-expertisecentrum (om de 3 tot 5 jaar). Dit is onder meer afhankelijk van de diagnose, het (verwachte) ziektebeloop en behoefte van de patiënt.

Diagnosespecifiek**

  • Als er een NMZ-expertisecentrum is voor de specifieke diagnose van de patiënt, dan wordt de patiënt hiervan op de hoogte gesteld. Tevens wordt de patiënt in ieder geval de mogelijkheid geboden om daar voor (eenmalig) consult naar doorverwezen te worden.
  • Diverse diagnosespecifieke expertisecentra bieden de patiënt met de desbetreffende diagnose de mogelijkheid om jaarlijks onder controle te blijven. Dit is onder meer afhankelijk van de diagnose, het (verwachte) ziektebeloop en behoefte van de patiënt.

 

* Patiënten met dunnevezelneuropathie kunnen alleen na overleg met een neuroloog worden doorverwezen.

** De diagnosespecifieke expertisecentra (met informatie over het zorgaanbod) zijn te vinden in de zorgwijzer van Spierziekten Nederland.

 

3 Wat is de rol van de patiëntenverenigingen voor mensen met een polyneuropathie?

Patiënten kunnen na de diagnose worden gewezen op de patiëntenverenigingen voor polyneuropathieën bijvoorbeeld de Diabetesvereniging Nederland en Spierziekten Nederland.

Deze verenigingen komen op voor patiënten met een polyneuropathie. De patiëntenverenigingen:

  • bieden voorlichting, steun en advies aan mensen met een polyneuropathie;
  • geven informatie uit voor artsen en andere hulpverleners (brochures);
  • stimuleren een betere kwaliteit van de zorg;
  • bevorderen patiëntenparticipatie in onderzoek;
  • komen op voor de belangen van mensen met een polyneuropathie;
  • organiseren lotgenotenbijeenkomsten en brengen mensen met elkaar in contact;
  • stimuleren (inter)nationaal onderzoek.
  • Spierziekten Nederland heeft speciaal voor behandelaars brochures ontwikkeld voor een aantal polyneuropathieën. Er zijn brochures met specifieke informatie voor fysiotherapeuten, huisartsen en bedrijfsartsen.

 

Nuttige links voor patiënten met een polyneuropathie:

Inleiding

In deze module wordt beschreven hoe de zorg rond de patiënt met polyneuropathie optimaal georganiseerd wordt. Patiënten hebben behoefte aan een coördinator van zorg (centrale zorgverlener) per fase. Voor patiënten is het niet altijd duidelijk bij welke hulpverlener ze terecht kunnen. In deze module wordt beschreven wie in welke fase kan bijdragen aan het zorgproces. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verworven polyneuropathieën, bijvoorbeeld door diabetes, overmatig alcohol gebruik, medicijnen of vitaminegebrek of CIAP, en zeldzamere polyneuropathieën zoals erfelijke polyneuropathie (HMSN) of inflammatoire polyneuropathieën (CIDP, MMN, vasculitis, IgM/anti-MAG MGUS, paraneoplastisch). De richtlijn heeft betrekking op alle patiënten met een subacute en chronische polyneuropathie. Uitgesloten worden patiënten met een acute polyradiculoneuropathie zoals het Guillain-Barré-syndroom. Zie hiervoor de richtlijn Guillain-Barré syndroom (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/guillain-barre_syndroom). Voor de behandeling van patiënten met polyneuropathie ten gevolge van diabetes mellitus en erfelijke neuropathie wordt verwezen naar de betreffende richtlijnen (richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pijnlijke_diabetische_neuropathie_pdnp/startpagina_pijnlijke_diabetische_neuropathie.html en richtlijn Operatieve behandeling bij HMSN: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/operatieve_behandeling_bij_hmsn/operaties_aan_de_voeten_bij_hmsn.html).

Samenvatting literatuur

Er is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd voor de module organisatie van zorg. De werkgroep heeft deze module van de richtlijn geschreven op basis van consensus.

Referenties

  1. Spierziekten Nederland. Richtlijn Guillain-Barré syndroom, 2011. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/guillain-barre_syndroom
  2. Nederlandse Internisten Vereniging. Richtlijn Pijnlijke diabetische neuropathie, 2017. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/pijnlijke_diabetische_neuropathie_pdnp/startpagina_pijnlijke_diabetische_neuropathie.html
  3. Spierziekten Nederland en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen. Richtlijn Operatieve behandeling bij HMSN, 2018: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/operatieve_behandeling_bij_hmsn/operaties_aan_de_voeten_bij_hmsn.html).
  4. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen. Behandelkader neuromusculaire aandoeningen volwassenen, 2013 https://revalidatiegeneeskunde.nl/sites/default/files/attachments/Kwaliteit/Behandelkaders/behandelkader_nma_2013.pdf

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 23-08-2019

Laatst geautoriseerd : 23-08-2019

Uiterlijk in 2024 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Vereniging Spierziekten Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is het verbeteren van de zorg voor patiënten met polyneuropathie, met name betere diagnostiek naar de oorzaak van subacute en chronische polyneuropathie.

 

Doelgroep

De richtlijn is primair bedoeld voor neurologen en patiënten, maar kan ook gebruikt worden door huisartsen en andere beroepsgroepen die te maken hebben met patiënten met polyneuropathie, zoals internisten, anesthesiologen en revalidatieartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is een werkgroep ingesteld, bestaande uit neurologen, AIOS neurologie en een patiëntenvertegenwoordiger.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsvereniging gemandateerd voor deelname.

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

  • Prof. dr. N.C. (Nicolette) Notermans, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, NVN (voorzitter)
  • C. (Charlotte) van Esch, MSc, medewerker kwaliteit van zorg, Spierziekten Nederland
  • Dr. C. (Camiel) Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, NVN
  • Prof. dr. P.A. (Pieter) van Doorn, neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, NVN
  • Prof. dr. C.G. (Karin) Faber, neuroloog, Maastricht UMC+, NVN
  • Drs. X.L. (Xenia) Stalpers, neuroloog, Máxima Medisch Centrum, Eindhoven/Veldhoven, NVN
  • Dr. M. (Marijke) Eurelings, neuroloog, Spaarnegasthuis Haarlem/Hoofddorp, NVN
  • Dr. F. (Filip) Eftimov, neuroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, NVN
  • Dr. A.F.J.E. (Alexander) Vrancken, neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, persoonlijke titel
  • Dr. I.W.M. (Inge) van Uden, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • Dr. K. (Karlien) Mul, AIOS neurologie, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen, NVN
  • I.J.T. (Ingrid) Herraets, MSc, AIOS neurologie, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg , NVN

 

Met dank aan:

  • Dr. H.S. (Stephan) Goedee, neuroloog en klinisch neurofysioloog, UMC Utrecht
  • Dr. W.G.M. (Wim) Jansen, revalidatiearts, Erasmus MC Rotterdam

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten. Aangezien de richtlijn met name diagnostiek van polyneuropathie en de behandeling van onderliggende oorzaken van polyneuropathie omvat, werden genoemde nevenfuncties niet als conflicterende belangen beschouwd en is er geen actie ondernomen.

 

Werkgroeplid

Gemelde nevenfuncties en mogelijke belangen

van Doorn

  • Incidenteel adviseur bij het opzetten en begeleiden (steering committee) van klinische trials bij GBS of CIDP door de firma's Baxter, Grifols, Octapharma, CSL, Kedrion. Inkomsten worden voor afdelingsgebonden research ingezet.
  • Medisch adviseur/voorzitter diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Lid wetenschappelijke adviesraad GBS/CIDP Foundation International
  • Lid Board Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Board Janivo Stichting
  • Voorzitter International Guideline GBS (European Academy of Neurology)
  • Principle investigator Populatie onderzoek naar Chronisch Idiopatische Axonale Polyneuropathie (CIAP) (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Principle investigator second dose IVlg treatment in GBS (SID-GBS trial) (Sanquin)
  • Principle investigator international SID-GBS prospective study (Grifols)
  • Principle investigator dose-response RCT in CIDP (DRIP-study) (Baxalta)

Eftimov

  • Subsidies voor onderzoek naar CIDP van ZonMw (programma Goed Gebruik Geneesmiddelen), Prinses Beatrix Spierfonds en GBS/CIDP Foundation International
  • Medisch adviseur diagnose werkgroep GBS/CIDP bij Spierziekten Nederland
  • Bestuurslid: Inflammatory Neuropathy Consortium (INC); onderdeel van Peripheral Nerve Society
  • Lid Steering Committee klinische trial My CIDP Choice (UCB Pharma)
  • Voorzitter Steering Committee INCBase, international CIDP Registry (sponsor CSL Behring, Kedrion, Shire, Terumo BCT)
  • Incidenteel adviseur van CSL Behring en UCB pharma. Inkomsten worden ingezet voor afdelingsgebonden wetenschappelijk onderzoek.
  • Editor Cochrane Neuromuscular Group
  • Lid Internationale CIDP richtlijn (European Academy of Neurology)
  • Bestuurslid Spiercentrum Nederland

van Esch

  • Workshop medewerker European Neuromuscular Centre

Eurelings

  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland

Faber

  • Lid Raad van Toezicht Adelante (betaald)
  • Lid Raad van Toezicht Klinikum Aachen (betaald) tot 1 juni 2018
  • Voorzitter Stichting Vooruit (onbetaald)
  • Lid Spierziekten Centrum Nederland
  • Onderzoeker verschillende studies naar dunnevezelneuropathie waaronder één medicatiestudie en verschillende diagnostische studies (Prinses Beatrix Spierfonds)
  • Deelname/advisory board studies naar medicatie bij dunnevezelneuropathie (Biogen, Vertex)
  • Prinicple investigator Intraveneus immunoglobuline studie bij dunnevezelneuropathie. Sponsor: Grifols en Lamepro

Herraets

  • Deelname Prozep studie (Prinses Beatrix Spierfonds)

Mul

  • Werkgroeplid landelijke richtlijn FSHD (onbetaald)
  • Promotie-onderzoek gefinancierd door subsidies van Prinses Beatrix Spierfonds en Spieren voor Spieren

Notermans

  • Voorzitter IMAGINE onderzoek wereldwijde database IgM MGUS-neuropathie gesubsidieerd door Lou Mazaway (GBS foundation)
  • Medisch adviseur CIAP en MGUS bij Spierziekten Nederland (onbetaald)
  • Voorzitter Reeders Stichting (onbetaald)
  • Lid Raad van Toezicht Valuas zorggroep (betaald)
  • Lid Spierziektencentrum Nederland
  • Principle investigator verschillende studies gefinancierd door Prinses Beatrix Spierfonds

Stalpers

Geen

van Uden

Geen

Verhamme

  • Lid van de adviescommissie Inflectis; ontwikkeling medicatie bij erfelijke polyneuropathieen. Geen directe financiele belangen
  • Medisch adviseur Spierziekten Nederland, erfelijke polyneuropathieën
  • Voorzitter symposiumcommissie Neuromusculaire aandoeningen Spierziekten Centrum Nederland
  • Voorzitter klinische neurofysiologie European Reference Network; Network Neuromusculair Diseases
  • Internationale CMT1A trial gefinancierd door Pharnext

Vrancken

  • Medisch adviseur Stichting Amyloidose (onbetaald)

Inbreng patiëntenperspectief

Patiënten met diverse typen polyneuropathieën waren aanwezig bij de invitational conference bij de initiatie van de huidige richtlijn. Een verslag hiervan (zie aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. Tevens heeft een medewerker van Spierziekten Nederland actief geparticipeerd in de werkgroep en waar nodig ruggenspraak gehouden met de achterban. Dit lid van de werkgroep heeft tevens het module Organisatie van Zorg gecoördineerd.

 

Patiëntenvertegenwoordigers hebben tijdens de invitational conference aangegeven dat zij de volgende aspecten van belang vinden:

  • Vaststellen van behandelbare oorzaken van polyneuropathie
  • De behandeling van neuropathische pijn. Tijdens de invitational conference werd besproken dat neuropathische pijn niet binnen de herziening van de richtlijn valt. Wel zal in de module over behandeling een korte samenvatting van de behandeling van neuropathische pijn worden gegeven
  • Beschrijven wanneer verwijzing naar de revalidatiearts zinvol is;
  • Bijdragen aan kennis over dunnevezelneuropathie en de onderliggende oorzaken, zodat een behandelplan kan worden opgesteld.

Methode ontwikkeling

Consensus based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De implementatietabel is te vinden bij de afzonderlijke modules.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen in de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Niet alle uitgangsvragen leenden zich voor een systematische literatuuranalyse. Voor de vragen waarvoor wel een systematische literatuuranalyse is gedaan, zijn de individuele studies systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. Voor beoordeling van de RoB zijn de ACROBAT-NRS – voor observationeel onderzoek en QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek gebruikt.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en de generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken wetenschappelijke vereniging en patiëntenorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.