Wanneer en bij welke mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis zijn psychotherapie, farmacotherapie, vaktherapieën, verpleegkundige zorg, of andere interventies geïndiceerd?

Patiëntenperspectief

Vanuit het patiëntenperspectief is van belang dat iemand een behandeling krijgt die als passend wordt ervaren en die naar verwachting effectief zal zijn. Eigen motivatie en voorkeur en draagkracht van de patiënt spelen daarbij een belangrijke rol. De hulpvraag van de patiënt en diens wensen en behoeften dienen centraal te staan, niet primair het behandelaanbod van de instelling. De vraag die als uitgangspunt dient te staan is: welke interventie door welke professional is gepast/geschikt voor deze persoon met deze problemen en deze behoeften en deze mogelijkheden in deze omstandigheden.? Daarbij is het belangrijk de blik nadrukkelijk ook te richten op het verbeteren van het persoonlijk functioneren, het sociale en maatschappelijk functioneren en het verbeteren van de kwaliteit van leven. De verschillende aspecten van herstel kunnen daarbij als denkkader behulpzaam zijn: symptomatisch herstel, persoonlijk herstel, maatschappelijk herstel en functioneel herstel (Van der Stel, 2015).

Patiënten en eventueel hun naasten dienen te beschikken over voldoende informatie om een goede afweging te kunnen maken welke behandeling het meest passend is. Informatie kan bijvoorbeeld gevonden worden op https://www.thuisarts.nl/ of www.ggzstandaarden.nl. Een behandeling vraagt van patiënten een grote inspanning. Dat wordt niet altijd als haalbaar beleefd. Het is nadrukkelijk ook een optie om te kiezen om (vooralsnog) af te zien van een geïndiceerd behandelaanbod. Het is belangrijk dat een patiënt ruimte krijgt om later terug te komen op een dergelijk besluit

Indicatiestelling kan terugkomen op verschillende momenten gedurende een behandeltraject. Het is belangrijk regelmatig samen te evalueren of een gekozen behandeling (nog) voldoende passend is.

Naastenperspectief

Juist omdat persoonlijkheidsstoornissen vaak veel gevolgen hebben voor interpersoonlijke relaties en het sociaal functioneren, verdient het betrekken van naasten extra aandacht. Naasten willen doorgaans graag betrokken worden in het proces van indicatiestelling en bij de behandeling. Het systeem waarin iemand verkeert kan mede richting geven voor de indicatie voor behandeling en de indicatie voor behandeling dient mede te worden afgestemd op de draaglast en de draagkracht van de naasten. Naasten worden alleen betrokken met toestemming van de patiënt.

Professioneel perspectief

Indicatiestelling vraagt het gezamenlijk afwegen van uiteenlopende aspecten, zowel van de patiënt, diens omgeving, als van reëel beschikbare behandelmogelijkheden. Belangrijke factoren die in deze overweging betrokken en afgewogen dienen te worden zijn: de ernst van de klachten en symptomen, het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren, de veerkracht en persoonlijke capaciteiten, motivatie, het vermogen om een werkrelatie aan te gaan, sociaal-maatschappelijk functioneren, mate van (vroegkinderlijke) traumatisering en de resultaten van voorgaande behandeling. Dit komt overeen met een studie van Van Manen et al. (2012) waarin onderzoek werd gedaan naar factoren die experts op het gebied van de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen van belang achten bij de indicatiestelling.

Voor de meeste persoonlijkheidsstoornissen heeft waar mogelijk een vorm van psychotherapie de voorkeur. Op basis van de evidentie zijn er geen absolute contra-indicaties voor psychotherapeutische behandeling. Wel kunnen er belemmeringen zijn om direct te starten met psychotherapie, dan dient behandeling zich in eerste aanleg te richten op het wegnemen van deze belemmeringen. In een dergelijk traject kunnen farmacotherapie en (sociaal) verpleegkundige interventies behulpzaam zijn als onderdeel van een behandeling. Daarnaast kan het voorkomen dat behandeling gericht op een comorbiditeit stoornis zoals een ernstige depressie, verslaving of PTSS voorrang moet krijgen.

Bestaande effectieve behandelingen vragen aanpassingen bij een verstandelijke beperking, aanwezigheid van een autismespectrumstoornis of actuele psychotische klachten naast de persoonlijkheidsstoornis, maar dat wil niet zeggen dat er in dergelijke problematiek op voorhand een contra-indicatie voor een persoonlijkheidsgerichte behandeling is. Ook een lage motivatie, antisociaal gedrag of ongunstige contextuele factoren vormen geen absolute contra-indicatie voor een behandelaanbod, maar vragen vaak wel een op de persoon toegesneden behandelplan. De meeste contra-indicaties die in de praktijk worden gehanteerd, zijn niet gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, maar betreffen relatieve of tijdelijke contra-indicaties voor een bepaald type zorgaanbod.

In alle gevallen is het belangrijk om een behandeling regelmatig te evalueren, en zo nodig bij te stellen. Daarbij is er de mogelijkheid van bijstelling of wijziging van de indicatie. Ook kan het gebeuren dat de behandeling die voor een patiënt het meest passend lijkt, in de betreffende instelling of regio niet beschikbaar is. De werkgroep is van mening dat in dat geval de optie van overdracht van de behandeling dient te worden aangeboden.

Keuzes in de indicatiestelling

Wanneer psychotherapie wordt geïndiceerd, moet een keus gemaakt worden voor methodiek, intensiteit, duur en setting. Ook moet er een samenhangend plan worden gemaakt welke problemen of symptomen het eerste focus voor behandeling zullen zijn, en welke problemen mogelijk later in een behandeltraject. Voorkeuren van de patiënt spelen hierbij een belangrijke rol, daarbij steeds goed geïnformeerd door de behandelaar over de verschillende mogelijkheden.

Zoals verder uitgewerkt in de module Psychotherapie is het aan te bevelen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen psychotherapeutische behandeling aan te bieden die is gebaseerd op een duidelijk concept van persoonlijkheidspathologie en welke rekening houdt met de specifieke beperkingen van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Bij het aanbieden voor een psychotherapeutische behandeling is het belangrijk dat duur en intensiteit van de behandeling zo hoog als nodig, maar zo laag als mogelijk liggen. Indien iemand nog een opleiding volgt, werkt, of een andere zinvolle dagbesteding heeft, dan dient waar mogelijk een dosering gekozen te worden die minimaal interfereert met deze aspecten van het sociale functioneren.

Indien er sprake is van ernstige ontregelingen (crisis), ernstig belemmerende symptoomstoornissen (bijvoorbeeld psychotische klachten, PTSS, verslavingen) of van zeer belemmerende contextfactoren (geen vaste woon- of verblijfplaats, geen inkomen, gebrek aan veiligheid, aanhoudende mishandeling in relaties), dan dient de behandeling in eerste aanleg gericht te worden op veiligheid en het oplossen van problemen die psychotherapie in de weg staan. Dit gebeurt bij voorkeur binnen een geïntegreerd traject, waarbij een meer persoonlijkheidsgerichte behandeling (desgewenst) kan aansluiten op een voortraject om psychotherapie mogelijk te maken.

Naast psychotherapie zijn er diverse andere vormen van behandeling beschikbaar die vaak als aanvulling of als voor-/natraject van psychotherapeutische behandeling kunnen worden aangeboden. Hieronder worden in dat kader kort farmacotherapie, vaktherapieën en verpleegkundige zorg en e-health besproken.

In verschillende situaties kan er een indicatie voor farmacotherapie zijn: bij een comorbide stoornis waarvoor farmacotherapie wordt aanbevolen, in crisissituaties gericht op het snel verminderen van bijvoorbeeld angst of psychotische verschijnselen, en voor het verlichten van specifieke klachten en symptomen. Voor details wordt verwezen naar de module Farmacotherapie.

Verpleegkundige zorg zal doorgaans deel uitmaken van een breder pakket van behandeling. Verpleegkundige zorg kan worden aangeboden om steun, structuur en activatie te bieden, bijvoorbeeld in de vorm van sociotherapie. Verpleegkundige zorg kan bijdragen aan het leren omgaan met de gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis in het dagelijks leven. Ook kan verpleegkundige zorg hulp bieden bij praktische problemen en helpen om leerdoelen uit de behandeling te generaliseren naar de thuissituatie. In de praktijk zal dergelijke zorg niet exclusief door verpleegkundigen worden geboden, maar bijvoorbeeld ook door agogisch medewerkers, sociaalpedagogisch hulpverleners en maatschappelijk werkenden (zie ook de module Sociaal-psychiatrische interventies).

Ook vaktherapieën maken vaak deel uit van een breder pakket aan behandeling, bijvoorbeeld in een (dag)klinische setting. Vaktherapie kan bij diverse probleemgebieden worden ingezet: ten behoeve van het in contact komen met (moeilijk bereikbare) emoties en in het kader van het werken aan doelen als: emotie-, stress- en spanningsregulatie, identiteit/zelfbeeld, zelfexpressie, stemming/angst, ontspanning, verandering van patronen en sociaal functioneren.

Onderzoek naar diverse e-health-toepassingen heeft recent een hoge vlucht genomen. E-health kent vele therapievormen zoals beeldbellen, online behandelmodules op e-health-platforms en diverse mobiele applicaties. Online behandelmodules kunnen worden aangeboden ter aanvulling op individueel contact, maar ook bij groepsbehandelingen. E-health kan tevens worden ingezet in het voortraject, als patiënten nog in afwachting zijn van een intake. Systematisch onderzoek naar de toepassing van e-health bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is dringend gewenst (Ilagan, et al., 2020). In afwachting daarvan wordt aanbevolen steeds in goed overleg met de patiënt te bekijken of en zo ja welke e-health-toepassingen voor hem of haar geschikt zijn. Het is belangrijk dat de patiënt de keuze houdt tussen beeldbellen en face-to-face contacten.

Indicatie voor (dag)klinische psychotherapie

De meeste onderzoeken naar behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen zijn uitgevoerd in een ambulante setting. Zie de module Psychotherapie. In specifieke situaties kan er reden zijn voor het aanbieden van dagklinische of klinische psychotherapie. Wanneer adequaat uitgevoerde ambulante behandeling onvoldoende effectief is (geweest), kan (dag)klinische psychotherapie geïndiceerd zijn. In dagklinische psychotherapie wordt de behandeling geïntensiveerd door het aanbieden van meerdere dagdelen behandeling per week en door het verbreden van het behandelaanbod met andere vormen van behandeling zoals vaktherapie, sociotherapie of vaardigheidstrainingen.

Naast dagklinische psychotherapie bestaan er ook vormen van dagbehandeling waarbij het sociotherapeutisch milieu niet wordt ingezet ter ondersteuning van de psychotherapie, maar waarbij patiënten dagstructuur en veiligheid wordt aangeboden, vaak in combinatie met onderlinge steun en oefenen van vaardigheden. Deze vormen van dagbehandeling zijn doorgaans niet specifiek gericht op mensen met een persoonlijkheidsstoornis, maar op bredere patiëntgroepen. Wanneer de vraag van de patiënt vooral ligt op het gebied van (dag)structuur, veiligheid en oefenen met vaardigheden kan een dergelijke vorm van dagbehandeling worden overwogen.

Bij klinische psychotherapie is het sociotherapeutische behandelmilieu in de kliniek een belangrijk ingrediënt van de behandeling, naast diverse vormen van psychotherapie, systeemtherapie en non-verbale therapieën. Klinische psychotherapie kan aangewezen zijn wanneer steun in de thuissituatie ontoereikend is of wanneer verblijf in een therapeutisch behandelmilieu nodig is om behandeling te optimaliseren. Er is nog weinig bekend over voor welke patiënten klinische psychotherapie voordelen heeft boven ambulante of dagklinische psychotherapie.

Een vergelijkende studie naar Dialectische gedragstherapie (DGT) ambulant versus drie maanden klinische DGT gevolgd door 6 maanden ambulant vond dat beide programma’s voor patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis effectief waren, maar dat de meerkosten voor de klinische behandeling niet opwogen tegen de beperkte voordelen. Een studie die Mentalisation Based Treatment (MBT) intensief ambulant (tweemaal per week) vergeleek met MBT dagbehandeling voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis, liet na drie jaar geen verschillen in effectiviteit zien (Smits et al 2020). Er zijn aanwijzingen dat een klinische psychotherapiebehandeling van drie tot zes maanden voor mensen met een Cluster C- persoonlijkheidsstoornis effectief is en meer kosteneffectief kan zijn in vergelijking met ambulante behandeling (Bartak et al. 2010; Soeteman et al., 2011). Een langdurige ambulante of deeltijdbehandeling zou voor mensen met een Cluster B-persoonlijkheidsstoornis meer kosteneffectief kunnen zijn dan klinische psychotherapie (Soeteman et al., 2010). Samenvattend lijken er op groepsniveau bij cluster C-persoonlijkheidsstoornissen wat meer aanwijzingen voor een meerwaarde van klinische psychotherapie dan voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis.

Indicatie voor opname (anders dan klinische psychotherapie)

Een tijdelijke opname in een psychiatrische kliniek kan bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis om verschillende redenen geïndiceerd zijn. In een crisissituatie waaronder acute suïcidaliteit kan er een noodzaak zijn om de patiënt, meestal kortdurend, op te nemen. Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van dergelijke opnames beperkt is (Westling e.a. 2019), geeft een deel van de patiënten aan wel degelijk baat te hebben bij dergelijke opnames (Helleman e.a. 2014). Er dient bij de indicatiestelling voor een crisisopname een afweging gemaakt te worden tussen de verwachte voordelen van een opname en de kans op mogelijke iatrogene schade in samenhang met een opname (Coyle, Shaver & Linehan, 2018). Een opname kan ook geïndiceerd zijn voor de behandeling van een comorbide stoornis (bijvoorbeeld behandeling van een psychotische decompensatie, ernstige depressie, opname ter detoxificatie bij stoornissen in het gebruik van middelen). Opnames zijn bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis niet per definitie gecontra-indiceerd, maar het is wel belangrijk een opname duidelijk te positioneren binnen een lopend behandeltraject. Dat betekent dat de ambulante behandelaar betrokken is bij de indicatie voor opname en zo mogelijk tevoren duur en doel van de opname bespreekt met de patiënt en diens naasten. Ook tijdens de opname blijft de ambulante behandelaar betrokken en zorgt ervoor dat de behandeling na ontslag uit de kliniek op gepaste wijze kan worden voortgezet. In de specifieke forensische context kan een opname zijn aangewezen op grond van het geïndiceerde beveiligings- en begeleidingsniveau.

Middelenbeslag

Onderzoek naar kosteneffectiviteit van behandelingen wijst uit dat psychotherapeutische behandeling voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis kosteneffectief is ten opzichte van controlebehandeling. (Wetzelaer, 2016). Er zijn aanwijzingen dat een klinische psychotherapie van drie tot zes maanden voor mensen met een Cluster C persoonlijkheidsstoornis meer kosteneffectief is in vergelijking met ambulante behandeling (Bartak et al. 2010; Soeteman et al., 2011), terwijl een langdurige ambulante of deeltijdbehandeling voor mensen met een Cluster-B-persoonlijkheidsstoornis meer kosteneffectief zou kunnen zijn dan klinische psychotherapie (Soeteman et al., 2010).

De opleidingstrajecten voor de verschillende gespecialiseerde vormen van psychotherapie voor de borderline-persoonlijkheidsstoornis zijn intensief en kostbaar. De capaciteit van deze vormen van psychotherapie is niet toereikend voor het aantal patiënten met een persoonlijkheidsstoornis dat dergelijke hulp zoekt. De op generiek werkzame factoren gebaseerde behandelingen zoals GIT-PD vergen een minder intensieve training, en vormen in dat opzicht een belofte qua beschikbaarheid en kosten (Iliakis et al., 2019).