• Welke onderzoeksmethoden en/of meetinstrumenten zijn geschikt voor een valide en betrouwbare screening op persoonlijkheidsstoornissen?
• Met welke onderzoeksmethoden en/of meetinstrumenten, gebaseerd op de DSM-5, kan betrouwbare en valide categoriale classificatie van persoonlijkheidsstoornissen worden verricht?
• Op basis van welke methoden en instrumenten kunnen diagnostische domeinen van persoonlijkheidspathologie betrouwbaar en valide worden beschreven?
• Gelden voor bepaalde ontwikkelingsfasen van mensen (jeugdigen, ouderen) of andere settingen substantieel andere aanbevelingen dan voor volwassen patiënten in de reguliere GGz?
• Gelden voor de diverse (clusters van) persoonlijkheidsstoornissen substantiële verschillen op voornoemde vragen?

Professioneel perspectief

Screening

De meeste mensen die hulp zoeken voor psychische klachten, komen via de eerste lijn de zorg binnen. Daar vindt een eerste inventarisatie plaats van aard, ernst en beloop van klachten. Dat is ook de plek waar een eerste vermoeden kan ontstaan dat een persoonlijkheidsstoornis (mede) een rol speelt bij de problemen waarvoor hulp wordt gezocht. Het is dan ook belangrijk dat huisartsen en praktijkondersteuners GGz beschikken over de kennis om aanwijzingen voor een persoonlijkheidsstoornis te herkennen. In algemene zin gaat het om situaties waar symptomen van psychische stoornissen samen gaan met relatief inflexibele patronen in cognities met betrekking tot zichzelf, de interactie met anderen en de regulatie van impulsen en affecten, of daar waar deze patronen op de voorgrond staan. Er zijn enkele korte zelfrapportagelijsten beschikbaar die aanvullend aanwijzingen geven over de aan- of afwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Voor de volwassen populatie zijn deze lijsten echter niet onderzocht in de huisartspraktijk. Om die reden is het onzeker of de toepassing van deze lijsten in de eerste lijn een meerwaarde heeft (Germans et al., 2012). Specifiek voor ouderen zijn er twee screeners die wel zijn onderzocht in de eerste lijn (zie paragraaf ouderen).

In de GGz kan het zinvol zijn op oriënterend te onderzoeken of er (ook) een persoonlijkheidsstoornis aanwezig is. Dit onderzoek gebeurt primair op basis van klinische diagnostiek gedurende een intake. Daar waar symptomen van andere psychische stoornissen dan persoonlijkheidsstoornissen samen gaan met relatief inflexibele patronen in cognities met betrekking tot zichzelf, de interactie met anderen en de regulatie van impulsen en affecten, of daar waar deze patronen op de voorgrond staan moet worden gedacht aan de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Nader onderzoek is geïndiceerd. Screening op persoonlijkheidsstoornissen in echelons van de GGz die niet primair ingericht zijn op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kan worden aangevuld met korte screeningsinstrumenten om snel een indruk kan krijgen van de mogelijke aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis (Germans et al., 2012). Voorbeelden hiervan zijn de zelfrapportage-versie van de Standardized Assessment of Personality Abbreviated Scale (SAPAS-SR) en de Iowa Personality Disorder Screen (IPDS), die beide in het Nederlands vertaald zijn (Germans et al., 2008, Germans et al., 2010). Uit onderzoek met deze instrumenten in populaties van GGz-patiënten blijkt dat daar ongeveer 80% van de mensen bij wie de screening positief is voor een persoonlijkheidsstoornis, vervolgens voldoet aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis zoals vastgesteld met een semi-gestructureerd SCID-II- interview (Germans et al., 2012). Deze screeningsinstrumenten blijken voorspellend voor het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen in het algemeen, niet voor een of meer van de tien gespecificeerde DSM-5-persoonlijkheidsstoornissen. De werkgroep is van mening dat het valt te overwegen een instrument als de SAPAS-SR of de IPDS in te zetten op psychiatrische poliklinieken indien men wil screenen op de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Indien mogelijk wordt hierbij gebruik gemaakt van online assessment mogelijkheden. De werkgroep is tevens van mening dat inzet van dergelijke screeners altijd gepaard moet blijven gaan met klinische diagnostiek om de aard en ernst van comorbide stoornissen te beoordelen ten behoeve van indicatiestelling.

Multiconceptueel kader / perspectief

Zowel uit wetenschappelijk onderzoek als in de klinische praktijk blijkt dat bij diagnostiek van de persoonlijkheid en van persoonlijkheidspathologie gebruik dient te worden gemaakt van een multiconceptueel perspectief (Hopwood & Bornstein, 2014; Clarkin et al., 2018). Er is niet één gouden standaard of één model waarmee op voldoende wijze alle relevante aspecten van persoonlijkheidspathologie kunnen worden begrepen of op basis waarvan een juiste behandelindicatie te stellen is. Bovendien moet de clinicus het juiste evenwicht zien te vinden tussen de klinische normering en statistische normering met betrekking tot de uitkomsten van het onderzoek, ook wel de ideografische versus nomothetische benaderingswijze binnen de diagnostiek genoemd. Op het conceptuele vlak bestaan naast het classificerende DSM-5 of ICD-11 model ook psychodynamische, structurele, cognitieve, interpersoonlijke, gehechtheids- en persoonlijkheidstrekken-modellen die de aard van de persoonlijkheidspathologie beschrijven. De verschillende theoretische referentiekaders bestrijken verschillende domeinen waarop diagnostiek plaats kan vinden. Hoewel modellen onderling gerelateerd zijn en deels overlappen, bieden ze elk een eigen verklaring van persoonlijkheidspathologie. Bij persoonlijkheidsdiagnostiek zijn de volgende domeinen en modellen meest voorkomend en gebruikelijk:

• het beschrijvende domein van persoonlijkheidsstoornissen (gekoppeld aan de DSM-5 of de ICD-11)
• het domein van persoonlijkheidsfunctioneren (gekoppeld aan het alternatief DSM-5 model (AMPS))
• het domein van de persoonlijkheidsdynamiek (gekoppeld aan het structurele en psychodynamische model)
• het domein van gehechtheid en mentaliseren (gekoppeld aan het hechtingsmodel)
• het domein van persoonlijkheidstrekken (gekoppeld aan het Vijf-factoren model)
• het domein van schema’s en modi (verbonden met het cognitieve model).

De opsomming van domeinen en bijbehorende modellen is niet uitputtend, maar betreft in Nederland veel gebruikte concepten. Elk theoretisch model kent zijn eigen instrumentarium. Naar analogie van Berghuis et al. (2020) volgt hieronder een overzicht van in Nederland veel gebruikte persoonlijkheidsvragenlijsten en diagnostische interviews behorend bij de diverse theoretische modellen. Alle genoemde instrumenten zijn onderzocht op psychometrische kwaliteiten waarover is gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Hoewel elk instrument een specifieke nadruk zal leggen binnen het gegeven meetdomein zijn de instrumenten binnen eenzelfde meetdomein en meetmethode in principe onderling uitwisselbaar. De meetinstrumenten richten zich op specifieke domeinen van persoonlijkheidspathologie, gebaseerd op onderliggende theoretische modellen, en komen naast meer algemene diagnostische instrumenten zoals het psychiatrisch onderzoek en verschillende vormen van anamnestisch onderzoek.

Tabel 1 Domeinen en modellen van diagnostiek met bijbehorende veelgebruikte en in Nederland beschikbare vragenlijsten en interviews voor persoonlijkheidspathologie en de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen.

Instrumenten bij specifieke groepen aangeduid met symbool: Ouderen*, jeugdigen^#, forensische setting^.

^$ Nog niet in het Nederlands vertaald.

Vragenlijsten kunnen paper-pencil of online worden aangeboden.

Afkortingen verklaard in tabel 2

Tabel 2 Volledige omschrijving en bronnen van genoemde diagnostische instrumenten (alfabetisch)

Het diagnostische proces

Het diagnostisch proces wordt vaak voorafgegaan door een triage waarbij een eerste globale inschatting wordt gemaakt in welke instelling of bij welke hulpverlener de diagnostiek het beste plaats kan gaan vinden. Verwijzing vindt dan mogelijk plaats op een vermoeden van een (al dan niet nader gespecificeerde) DSM-classificatie van een persoonlijkheidsstoornis om het zorgproces te kunnen starten en de vergoeding daarvan te rechtvaardigen. Ook de hulpvraag van patiënt wordt hierbij in overweging genomen.

Een diagnostisch onderzoek begint met een of meerdere gesprekken. Deze zijn erop gericht om de reden van aanmelding (hulpvraag) te begrijpen en psychische klachten en problemen te doorgronden binnen iemands sociale context en levensgeschiedenis. In de klinische praktijk worden verschillende vormen onderscheiden, zoals de klachtenanamnese, de speciële anamnese, de biografische anamnese, de familie-anamnese, de sociale anamnese, de ontwikkelingsanamnese en de heteroanamnese. Voor deze vorm van klinische diagnostiek zijn doorgaans meerdere gesprekken nodig om alle relevante informatie te verzamelen, te integreren en daar conclusies voor de indicatiestelling aan te kunnen verbinden. Indien deze vorm van onderzoek nog onvoldoende antwoord geeft op bestaande vragen wordt de diagnostiek verdiept of verbreed door middel van psychodiagnostisch onderzoek, intelligentie-onderzoek, neuropsychologisch onderzoek of psychodiagnostisch onderzoek naar complexe comorbiditeit tussen persoonlijkheidsstoornissen of met andere psychische stoornissen. Een diagnostische fase of stap wordt altijd afgesloten met een bespreking samen met de patiënt (en eventueel diens naasten) van de resultaten van het onderzoek en de betekenis daarvan voor indicatiestelling met daarbij psycho-educatie en reflectie op de oorspronkelijke hulpvraag en eventuele herformulering van deze hulpvraag (shared decision making).

Het is belangrijk om vanaf het begin van het diagnostisch proces te werken aan een goede samenwerkingsrelatie, en de diagnostiek te zien als een proces van ‘samen gaan begrijpen’. Eventuele verstoringen in de werkrelatie dienen door de onderzoeker te worden opgemerkt en waar mogelijk snel te worden hersteld. Diagnostiek zet zich over het algemeen voort gedurende de behandeling, dit wordt ook wel procesdiagnostiek genoemd. Dit kan betekenen dat lopende een behandeling de diagnostiek kan worden verdiept, het (veranderlijke) klachtenpatroon of de genoemde symptomen nadere betekenis krijgen, of vanuit een ander perspectief of concept kunnen worden begrepen.

Diagnostiek en classificatie

Binnen het diagnostische proces dienen diagnostiek en classificatie van elkaar te worden onderscheiden.

Diagnostiek verwijst naar het proces waarin de hulpverlener, in samenwerking met de patiënt (en diens naasten) stapsgewijs probeert te exploreren en te doorgronden wat precies de aard en ernst is van de problematiek die achter de hulpvraag schuil gaat, alsmede het ontstaan en het beloop ervan. De reden van aanmelding wordt geëxpliciteerd. Ernstige problemen waarbij de veiligheid of integriteit van de patiënt of anderen acuut in het geding zijn (zoals acute (para)suïcidaliteit, dreigende agressie, ernstig middelengebruik, maatschappelijke teloorgang of actuele traumatiserende omstandigheden) zullen eerst moeten worden aangepakt. Met behulp van een klachtenanamnese worden vervolgens symptomen en problemen geïnventariseerd, het ontstaan en beloop ervan worden in kaart gebracht. Hierbij hanteert de diagnosticus traditioneel een hypothetico-deductieve werkwijze: diagnostische hypothesen worden gegenereerd, en door nader onderzoek worden onwaarschijnlijke opties verworpen en de meest waarschijnlijke opties geverifieerd. Een biografische of ontwikkelingsanamnese kan daarbij zicht geven op stagnaties in de ontwikkeling, op de ontstaansgeschiedenis van een stoornis, op oorzakelijke factoren, op het beloop, en op omstandigheden die de klachten bestendigden of juist doen verminderen. Waar nodig biedt een heteroanamnese aanvullende informatie. Verworven informatie wordt geïntegreerd tot een diagnostische formulering of casusconceptualisatie, als input voor de indicatiestelling voor een passend behandelaanbod. Op deze wijze is diagnostiek een klinisch proces dat plaats vindt in de spreekkamer tussen hulpverlener en patiënt (en desgewenst, na toestemming en binnen de juridische kaders, diens naasten), een proces met een duidelijk omschreven doel: indicatiestelling voor behandeling. Indien de problematiek complex of gelaagd van aard is of achterliggende factoren in kaart gebracht moeten worden, zoals vaak het geval bij persoonlijkheidspathologie, kan het proces van diagnostiek worden verdiept of verbreed door de inzet van diagnostische instrumenten.

Er is een onderscheid te maken in de manier waarop informatie in het diagnostische proces wordt vergaard en gewogen. Grofweg is er een verschil tussen klinische diagnostiek en aanvullende psychodiagnostiek. In de klinische diagnostiek wordt de diagnostische informatie door de clinicus in gespreksvorm verzameld, al dan niet op basis van een (semi-) gestructureerd interview. Vervolgens weegt en interpreteert de clinicus deze informatie en bespreekt met de patiënt in welke lijdensdruk en/of disfunctioneren het voor hem of haar geeft. Hierbij is sprake van een klinische normering, dat wil zeggen de clinicus geeft een kwalitatief en kwantitatief oordeel op basis van deskundigheid en ervaring. De clinicus deelt en bespreekt dit oordeel met de patiënt vanuit het perspectief van samenwerking. In een aanvullend psychodiagnostisch onderzoek wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde tests of meetinstrumenten, waarbij de uitslagen van de meetinstrumenten volgens de handleiding en middels een statistische normering gewogen worden. Overigens zal ook de psychodiagnosticus zelf deze uitkomsten weer moeten interpreteren en integreren met anamnestische en hetero-anmnestische informatie tot een samenhangende conclusie en een advies.

Classificatie staat voor het systematisch rubriceren van de gevonden klachten en problemen binnen een gangbaar ordeningssysteem, zoals de DSM-5. Aangegeven wordt aan welke van de gestelde criteria wordt voldaan volgens de DSM-5, Deel II (APA, 2014; vanaf hier: DSM-5), welke persoonlijkheidsstoornissen en andere psychische stoornissen van toepassing zijn (comorbiditeit). Ook kan er een inschatting van de beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren worden gemaakt op basis van het Alternatief DSM-5 model voor persoonlijkheidsstoornissen (DSM-5, Deel III; APA, 2014; vanaf hier: het AMPS). De uiteindelijke classificatie vindt plaats nadat het proces van diagnostiek is voltooid middels een diagnostische formulering. In de praktijk wordt echter vaak al vroegtijdig gezocht naar globale (voorlopige) classificaties om onderling te kunnen communiceren, de zorgtoeleiding te kunnen reguleren en het vergoedingssysteem van geleverde zorg in gang te zetten.

Stappenmodel voor classificatie en diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen

De werkgroep beveelt een klinisch pragmatisch stappenplan aan voor diagnostiek en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen.

Stap 1: Exploreer de hulpvraag en stel vast of er sprake is van een psychische stoornis.

Bij de start van een reguliere intake bij een instelling of praktijk in de GGz wordt samen met de patiënt (en zijn naasten) de hulpvraag geëxpliciteerd. Onderzocht wordt of die (deels) terug te voeren is op een psychische stoornis (zoals ook gedefinieerd is in deel I van de DSM-5). Deze eerste stap vindt plaats in de vorm van een of meerdere gesprekken (klinische diagnostiek). De aard van deze klinische diagnostiek betreft klachtenanamnese, de speciële anamnese, de biografische anamnese, de sociale anamnese, de ontwikkelingsanamnese en de heteroanamnese en psychiatrisch onderzoek. Indien er geen sprake is van een psychische stoornis of daarvoor relevante hulpvraag wordt afgezien van nadere diagnostiek en classificatie van persoonlijkheidsproblematiek. Daar waar symptomen van andere psychische stoornissen dan persoonlijkheidsstoornissen samen gaan met relatief inflexibele patronen in cognities met betrekking tot zichzelf, de interactie met anderen en de regulatie van impulsen en affecten, of daar waar deze patronen op de voorgrond staan moet worden gedacht aan de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis. Nader onderzoek is geïndiceerd.

Stap 2: Diagnostiek en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

Vervolgens wordt in nader onderzoek bepaald of er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. De klachten en het functioneren worden geëxploreerd en er wordt een analyse gemaakt van luxerende en onderhoudende factoren. Ook wordt gekeken naar beschermende factoren. In deze stap wordt tevens de aanwezigheid van mogelijke comorbide psychische stoornis(sen) onderzocht, waarvoor ook semi-gestructureerde interviews kunnen worden ingezet. Ook wordt het sociaal en maatschappelijk functioneren in kaart gebracht, bijvoorbeeld ondersteund met de WHODAS (WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0)).

Bepaald wordt welke psychische stoornis op de voorgrond staat, en beoordeeld wordt welke aspecten voorrang verdienden om behandeld te worden. Het is daarbij belangrijk oog te hebben voor symptomen en gedragingen die vaak voorkomen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis en die specifieke aandacht verdienen zoals zelfbeschadiging, suïcidaliteit, agressie, middelengebruik, dissociatieve verschijnselen en psychotische ervaringen (Livesley & Clarkin, 2016). Als daar aanwijzingen voor zijn dient in deze fase ook nagegaan te worden of er aanwijzingen zijn voor een persoonlijkheidsverandering door een somatische oorzaak en waar nodig een adequate verwijzing geregeld te worden voor nader onderzoek.

De aard van het onderzoek naar persoonlijkheidspathologie in deze tweede stap geschiedt goeddeels op basis van klinische persoonsgerichte diagnostiek, dat wil zeggen dat de diagnostische informatie door de clinicus in gespreksvorm wordt verzameld. Psychiatrisch onderzoek en anamnestisch onderzoeken zijn, anders dan in stap 1, specifiek gericht op de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie. Betreffende clinici dienen derhalve voldoende geschoold te zijn in deze integratieve vorm van diagnostiek, waarbij vanuit verschillende kaders een gewogen klinisch oordeel gevormd kan worden. Dit proces leidt tot het formuleren van een beschrijvende en verklarende diagnose, dat wil zeggen een nauwkeurige beschrijving van de pathologische symptomen, de aard, de ernst en het beloop van de klachten, de klinische voorgeschiedenis en een bondige samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde psychische stoornis. Van belang is dat de persoon achter de stoornis met zijn of haar context en levensgeschiedenis in beeld wordt gebracht.

Aansluitend kan de classificatie van een of meerdere persoonlijkheidsstoornissen plaats vinden. De classificatie van persoonlijkheidsstoornissen conform de DSM-5 vindt het meest betrouwbaar plaats met behulp van een speciaal daarvoor ontworpen semi-gestructureerd interview. Het is echter geen verplichting, het gaat er om dat het verzamelen van anamnestische gegevens en nalopen van specifieke criteria, inclusief de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis, op een zorgvuldige en systematische manier gebeurt. De aanbevolen (tijd en inspanning besparende) gestandaardiseerde procedure voor het gebruik van een semi-gestructureerd interview verloopt in twee fasen: op basis van de uitslag van een daarvoor geschikte screenende zelfrapportagevragenlijst wordt met een semi-gestructureerd interview onderzocht welke specifieke persoonlijkheidsstoornissen geclassificeerd kunnen worden (Dingemans & Sno,2004). Deze screenende zelfrapportagevragenlijsten zijn zonder interview niet geschikt voor het vaststellen van een persoonlijkheidsstoornis, vanwege de hoge mate van overrapportage van persoonlijkheidsstoornissen (Dingemans & Sno, 2004) en de beperkte differentiatie met andere psychische stoornissen. Er zijn daarbij in diagnostische procedure en het gebruik van de instrumenten geen essentiële verschillen tussen de in DSM-5 onderscheiden Clusters A, B, C.

Tabel 1 geeft de vragenlijsten en meetinstrumenten die in deze stap gebruikt kunnen worden. Sommige screeningsvragenlijsten zijn gekoppeld aan een specifiek bijbehorend interview (VKP-5 vragenlijst met IPDE interview; SCID-5P-vragenlijst met SCID-5P interview), andere niet (ADP-IV, PDQ-4+). De genoemde zelfrapportagelijsten kunnen voor de praktijk als gelijkwaardig worden beschouwd, en zowel het IPDE-interview als het SCID-5-P-interview zijn geschikt om een classificatie vast te stellen.

Specifieke persoonlijkheidsstoornissen worden geclassificeerd wanneer de patiënt voldoet aan zowel de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis (Deel II DSM-5), als aan voldoende criteria voor een of meerdere van de gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen. Wanneer wel aan de algemene criteria maar niet volledig aan deze specifieke criteria wordt voldaan, geldt de classificatie van een andere gespecificeerde of ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis.

Indien op basis van de diagnostische formulering en classificatie de indicatiestelling voor behandeling overtuigend kan worden gesteld kan het proces van diagnostiek daarmee, voor dit moment, worden afgerond. Indien nodig of gewenst kan bij nieuwe ontwikkelingen stap 2 worden herhaald of nadere diagnostiek worden voortgezet conform stap 3.

Stap 3: Verdere verdieping van de persoonlijkheidsdiagnostiek indien de diagnostiek en classificatie in stap 2 onvoldoende uitsluitsel geven over aard en ernst van de stoornis t.b.v. behandelindicatie.

Voor verdere verdieping van de persoonlijkheidsdiagnostiek wordt aanbevolen het Alternatief DSM-5 model voor persoonlijkheidsstoornissen als referentiekader te nemen (AMPS; APA, DSM-5, deel III). Dit model onderscheidt drie invalshoeken bij de diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen: de ernst van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (het A-criterium), de aard en ernst van pathologische persoonlijkheidstrekken (het B-criterium), en een typologie van persoonlijkheidsstoornissen op basis van een combinatie van persoonlijkheidsdisfunctioneren en persoonlijkheidstrekken.

De ernst van de beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren wordt beoordeeld op basis van problemen in het Zelf (Identiteit en Zelfsturing) en het Interpersoonlijk functioneren (Empathie en Intimiteit). De ernst van de persoonlijkheidspathologie wordt met behulp van de Niveaus van Persoonlijkheidsfunctioneren Schaal (NPFS) ingedeeld in vijf niveaus, lopend van ‘geen noemenswaardige beperkingen’ (niveau 0) tot ‘extreme beperkingen’(niveau 4) van het persoonlijkheidsfunctioneren.

Voor het vaststellen van het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (AMPS criterium-A) kan een combinatie van vragenlijst en interview worden gebruikt (zie Tabel), bijvoorbeeld als vragenlijst de LPFS-BF-2.0 of de LPFS-SR-NL welke specifiek het persoonlijkheidsfunctioneren volgens het AMPS in kaart brengen, of er kan gebruik worden gemaakt van vragenlijsten die het algemene persoonlijkheidsfunctioneren volgens vergelijkbare dimensies meten: GAPD, IPO, OPV, SIPP). Als interview wordt de STiP 5.1 aanbevolen. De SCID-AMPD module I is nog niet in het Nederlands vertaald.

Voor het vaststellen van de persoonlijkheidstrekken kan de PID-5 vragenlijst (of aanverwante vragenlijst) worden gebruikt, die de trekfacetten in de vijf hoofddomeinen meet (AMPS Criterium B). Ook de SCID-AMPD-module II is nog niet in een Nederlandse vertaling beschikbaar. Met behulp van Criterium A en B instrumenten kunnen de zes persoonlijkheidsstoornissen (typen) van het AMPS worden bepaald: de antisociale-, vermijdende-, borderline-, narcistische-, dwangmatige-, en schizotypische-persoonlijkheidsstoornis. Deze zes typen worden gedefinieerd middels een specifieke omschrijving van matige of ernstigere beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren in combinatie met een specifiek profiel van pathologische persoonlijkheidstrekken.

Stap 4: Diagnostiek van complexe beelden en gecompliceerde situaties.

De vierde stap betreft diagnostiek van complexe beelden en gecompliceerde situaties. Bij deze complexe casuïstiek is er bijvoorbeeld sprake van meerdere persoonlijkheidsstoornisclassificaties, comorbiditeit met somatiek, met andere psychische stoornissen, met (cognitieve) functiestoornissen, met ernstige psychosociale problematiek, of van complicaties in het beloop van een behandelproces. Dergelijke complexiteit betekent vaak ook dat de aard van het onderzoek specifieke en specialistische kennis vereist. Bijvoorbeeld de differentiaal diagnostische vraag naar mogelijke differentiatie tussen een autismespectrumstoornis en een persoonlijkheidsstoornis, of tussen complexe PTSS en persoonlijkheidspathologie vraagt niet alleen kennis van de betreffende psychopathologie, maar ook van specifieke specialistische onderzoeksmethodieken.

Het actief betrekken van de patiënt bij de vraagstelling en uitvoering van aanvullend diagnostisch onderzoek vergroot diens betrokkenheid en komt de kwaliteit en betrouwbaarheid van uitkomsten van het onderzoek ten goede. Het onderzoek beantwoordt dan in veel sterkere mate de vragen van de patiënt zelf. Bovendien blijkt dat dergelijke procedures het commitment van de patiënt met de daaropvolgende behandeling vergroot. Ook wordt er voor gepleit om persoonlijkheidsdiagnostiek niet alleen collaboratief maar ook therapeutisch van aard te laten zijn. Het zogenaamde Therapeutisch psychologisch onderzoek (TPO; De Saeger & Kamphuis, 2011) is een specifieke protocollaire uitwerking van een dergelijke samenwerking. Een dergelijke diagnostisch-therapeutische houding en bejegening is tevens aan te bevelen bij andere vormen van verdiepende persoonlijkheidsdiagnostiek.

De werkgroep adviseert onderzoek in stap vier vorm te geven middels een uitgebreid expertise klinisch diagnostisch onderzoek, zoals een consultatie door een specialist (psychiater of klinisch psycholoog) middels een psychiatrisch onderzoek en/of aanvullend psychodiagnostisch onderzoek. Een dergelijk consult naar persoonlijkheidspathologie overstijgt het classificerende denken, en is veelal gericht op dimensionele functionaliteiten en structurele kenmerken van de persoonlijkheid. De aard van een psychodiagnostisch onderzoek naar de persoonlijkheid is multimethodisch en multiconceptueel, en waar nodig ook multidisciplinair. Bovendien is er aandacht voor de heteroanamnese voor zover dat nog niet eerder in het diagnostische proces is gedaan. Er worden over het algemeen meerdere instrumenten en methodieken gebruikt die conceptueel aansluiten bij de vraagstelling.

Bij een psychodiagnostisch onderzoek kunnen naast interviews en vragenlijsten zo nodig ook andere meetmethoden worden gebruikt, zoals bijvoorbeeld indirecte meetmethoden of een performance-based test. Bij het laatste ligt de nadruk op het meten van psychologische processen (bijvoorbeeld waarneming van de realiteit) en functiedomeinen zoals het vermogen om zich te verplaatsen in de binnenwereld van de ander, welke worden afgeleid uit de specifieke gedragsreacties in een ongestructureerde testsituatie waaraan men betekenis moet toekennen. Voorbeelden hiervan zijn de Thematisch Apperceptie test (TAT) volgens de SCORS-G methode (Murray, 1943; Stein & Slavin-Mulford,. 2018) en de Rorschach test (R-PAS) (Meyer & Eblin, 2012). Ook het zorgvuldig monitoren hoe frequent en in welke context bepaald gedrag en voorkomen in het dagelijks leven middels dagboekkaarten of via apps behoren tot alternatieve meetmethoden in deze context.

Diagnostiek en classificatie van persoonlijkheidsstoornissen in bijzondere groepen

Jeugdigen

Diagnosticeren van kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen bij jeugdigen (12-23 jaar) is van belang om waar nodig vroegtijdig en adequaat te kunnen interveniëren, waardoor ernstige en langdurige psychopathologie mogelijk voorkomen wordt of de eventuele gevolgen van de persoonlijkheidsstoornis kunnen worden beperkt. Net als bij volwassenen, is het bij jeugdigen voorafgaand aan elke interventie van belang dat er zorgvuldige diagnostiek plaatsvindt. Hierbij gelden globaal dezelfde aanbevelingen als bij volwassenen, waarbij het van belang is dat bij multidisciplinaire diagnostiek altijd een specialist (psychiater of klinisch psycholoog) betrokken is.

Daarnaast zijn er ook een aantal specifieke aandachtspunten bij het screenen op en diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen. Zeker wanneer interventies vroeg kunnen worden ingezet, kan worden voorkomen dat deze patronen langdurig blijven bestaan. Bovendien dient er vanuit het perspectief van ontwikkelingen in het beloop van een persoonlijkheidsstoornis rekening gehouden te worden met fluctuaties in de ernst, duur en omvang van de stoornis, dit als gevolg van een complexe interactie van aanleg en latere psychologische en contextuele factoren. Daarom is de aandacht bij jeugdigen niet alleen gericht op evidente persoonlijkheidsstoornissen, maar juist ook op subklinische vormen van persoonlijkheidspathologie, bijvoorbeeld wanneer deze een aantal kenmerken heeft maar niet aan een volledige classificatie voldoet. Hierbij kan een model van klinische stadiëring (Hutsebaut en Hessels, 2017) behulpzaam zijn, waarin specifiek de mate van progressie van de persoonlijkheidsproblematiek onderzocht wordt op basis van 1) ernst, duur en omvang van de persoonlijkheidsproblematiek; 2) de aard en omvang van andere psychische problemen; en 3) de impact op de ontwikkeling en het sociaal functioneren. Zo kan in kaart worden gebracht in welke stadium in het beloop van de stoornis een jongere zich bevindt en wat er nodig is om diens ontwikkeling tijdig in goede banen te leiden. Vanuit dit ontwikkelingsperspectief is het dan ook belangrijk om van een gestelde diagnose op geregelde tijden, bijvoorbeeld jaarlijks - en in het bijzonder bij het afsluiten van een behandeling – na te gaan of deze nog van toepassing is of moet worden herzien. Indien van toepassing kan daarbij worden aangetekend dat het van belang is om alert te blijven op de kans van een mogelijke terugval. Voor een betrouwbare en valide diagnose bij jeugdigen is een goede werkrelatie nodig, niet alleen met de patiënt maar ook met diens ouders of verzorgers. Voor jeugdigen is bovendien de sociale context waarin ze opgroeien van cruciaal belang. Dergelijke contextuele factoren spelen een rol in de interactie tussen ouders en de jongere, en daarmee ook in de persoonlijkheidsontwikkeling. Daarmee is het goed in kaart brengen van de context waarin een jongere opgroeit en het opbouwen van een informatieve en ondersteunende samenwerkingsrelatie met de volwassenen/ verzorgers in die context onmisbaar bij het in kaart brengen van persoonlijkheidspathologie bij de jongere. Contextuele diagnostiek dient dan ook een integraal onderdeel van de algehele diagnostiek uit te maken om goed zicht te krijgen op aanwijzingen voor mogelijke erfelijke aanleg, psychische problematiek bij ouders, en ingrijpende life events. Tevens kan een kinderpsychiatrisch onderzoek deel uitmaken van de multidisciplinaire diagnostiek en is het van belang dat voor de integratie van de bio-psycho-sociale kenmerken tot een samenhangend klinisch beeld een specialist (kinder- en jeugdpsychiater of klinisch psycholoog) betrokken is.

Bovendien geldt dat de terughoudendheid die vaak nog bestaat over het diagnosticeren en classificeren van persoonlijkheidsstoornissen onder het achttiende levensjaar als een belemmerende factor moet worden gezien voor het tijdig bieden van passende hulp (Wall et al., 2021). Daarom is het belangrijk dat er direct na uitleg van het diagnostisch beeld een adequate behandeling kan worden gestart, en dat een versluierende diagnose zoals “bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling” achterwege wordt gelaten (NICE, 2009).

Tenslotte zijn er een aantal specifieke aspecten aan een DSM-5 classificatie die onder het achttiende levensjaar anders zijn dan boven het achttiende jaar. Zo stelt DSM-5 bij de diagnostische classificatie borderline-persoonlijkheidsstoornis expliciet dat het bij jeugdigen volstaat wanneer gedurende één jaar aan de kenmerken wordt voldaan (APA, 2014). Daarnaast wordt aan de antisociale persoonlijkheidsstoornis als enige persoonlijkheidsstoornis een criterium van minimale leeftijd van 18 jaar gesteld. Voor de overige persoonlijkheidsstoornissen geldt dat deze, evenals bij volwassenen, ook bij jeugdigen betrouwbaar kunnen worden vastgesteld. Er bestaat een reeks van specifiek ontwikkelde instrumenten die de diagnostiek kunnen ondersteunen. Voor een overzicht van deze specifieke instrumenten om persoonlijkheidspathologie, en specifiek BPS, te onderzoeken bij jeugdigen, zie https://www.kenniscentrum-kjp.nl/professionals/borderline/.

Ouderen

De diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen wordt bij ouderen gecompliceerd door een aantal conceptuele en praktische factoren. Inhoudelijk gezien sluit een aanzienlijk deel van de DSM-5 criteria voor de specifieke persoonlijkheidsstoornissen onvoldoende aan op de leef- en belevingswereld van ouderen. Dit kan leiden tot onderdiagnostiek van cluster B-persoonlijkheidsstoornissen of tot overclassificatie van cluster A-persoonlijkheidsstoornissen (Balsis et al., 2007). Bovendien is de ‘persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening’ (zoals opgenomen in de module persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-5), een relatief veel voorkomende stoornis bij ouderen. Een dergelijke organische persoonlijkheidsverandering presenteert zich doorgaans met persisterende gedragsproblemen, zoals apathie, agressie of ontremming, vaak op basis van (pre)frontaal disfunctioneren. Vanuit etiologisch perspectief staat de veronderstelde één-op-één relatie met cerebrale disfunctie echter haaks op de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis en de veronderstelde pathogenese van een persoonlijkheidsstoornis (Van Alphen et al., 2014). Bovendien is er een groot verschil in behandelindicatie en -prognose van de persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening enerzijds en een persoonlijkheidsstoornis anderzijds.

Een derde verschil van deze oudere leeftijdsgroep is dat de manifestatie van persoonlijkheidsstoornissen op latere leeftijd anders kan zijn vergeleken met een vroegere levensfase. Dit geldt in het bijzonder voor de cluster B-persoonlijkheidsstoornissen. Zo zien we bij ouderen minder impulsieve en agressieve symptomen van persoonlijkheidspathologie en meer somatiserende, depressieve en passief-agressieve uitingswijzen (Hutsebaut et al., 2019). Een en ander kan leiden tot onvoldoende onderkenning. Voorts zijn er aanwijzingen dat persoonlijkheidspathologie voor het eerst, of op latere leeftijd opnieuw, zichtbaar kan worden (Rosowsky et al., 2019). Dit maakt dat de uitingsvorm van persoonlijkheidspathologie niet altijd stabiel is, en evenmin altijd van langere duur is, en daarmee niet geheel overeenkomt met de DSM-5 algemene criteria voor het vaststellen en classificeren van een persoonlijkheidsstoornis.

Bovendien spelen ook praktische beperkingen bij persoonlijkheidsonderzoek bij ouderen een rol in de diagnostiek. Dit houdt enerzijds verband met mogelijke cognitieve en somatische beperkingen, en vaak daaraan gerelateerde polyfarmacie (Schulkens et al., 2021), waardoor zelfrapportagelijsten en -interviews lastiger zijn af te nemen als gevolg van begripsproblemen en/of beperkte inspanningskracht. De nadruk zal dan komen te liggen op diagnostiek op basis van informantinformatie (hetero-anamnese). Anderzijds is het aantal voor ouderen beschikbare persoonlijkheidsvragenlijsten of -interviews beperkt. Deze zijn slechts in beperkte mate gevalideerd in kleine, vaak specifieke samples van ouderen in de algemene bevolking of GGz (SIPP-SF, PID-BF, ADP-IV, NEO-FFI, NEO-PI-3, YSQ).

Wanneer bij ouderen het vermoeden bestaat van een persoonlijkheidsstoornis kunnen twee specifieke screeners voor persoonlijkheidsstoornissen worden gebruikt die zijn ontwikkeld vanuit de ouderenzorg: 1. Gerontologische Persoonlijkheidsstoornissen Schaal (GPS; Van Alphen et al., 2006) screent op de aan- of afwezigheid van een DSM-5 persoonlijkheidsstoornis bij ouderen en is gevalideerd voor ouderen in de GGz, huisartsenpraktijk en klinische Geriatrie; 2. Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP; Barendse et al., 2013) brengt via informanten maladaptieve persoonlijkheidstrekken in kaart en is gevalideerd in de GGz en Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT).

Forensische Setting

In de specifieke forensische context zal er niet altijd sprake zijn van een duidelijke hulpvraag van de patiënt zelf. Ook moet, zeker bij gebruik van zelfrapportage-instrumenten, rekening worden gehouden met mogelijke manipulatie van de uitkomsten en van bedrog, vooral bij toepassing in de Pro Justitia fase van diagnostiek (rekening houdend met de procespositie van de betrokkene). Bij diagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen bij forensisch psychiatrische patiënten is het dus in het bijzonder van belang om gebruik te maken van zoveel mogelijk uiteenlopende informatiebronnen. Beschikbare dossierinformatie, eerder gedaan (psycho)diagnostisch onderzoek, onderzoek met semigestructureerde interviews, gedragsobservatie, en uitgebreider onderzoek met diverse referenten dient in de klinische diagnostiek te worden meegenomen.. Terughoudendheid is geboden ten aanzien van het ‘overnemen’ van eerdere vermoedens van persoonlijkheidsstoornis zonder gedegen diagnostiek. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten waarbij het vermoeden bestaat op psychopathie. Diagnostici dienen adequaat getraind te zijn in het gebruik van het instrumentarium en interpretatie van de uitkomsten daarvan. Ook dienen zij goed op de hoogte te zijn van beperkingen in de validiteit en betrouwbaarheid van instrumenten binnen deze specifieke forensische setting. Verder dient in de forensische setting ook, als onderdeel van de diagnostiek en indicatiestelling, het recidiverisico volgens de geldende standaarden te worden ingeschat (risicoanalyse) en een delictanalyse of delictscenario te worden beschreven. Met diverse vormen van diagnostiek wordt, naast de aard en ernst van de persoonlijkheidspathologie en comorbide stoornissen, en de daaruit voortvloeiende functionele beperkingen, tevens een indruk verkregen over de mentale draagkracht, de intelligentie, het introspectieve vermogen, de motivatie voor behandeling, en de mate waarin men iemand toegankelijk is voor behandeling.

Er is niet voor gekozen om in deze richtlijn uitgebreid in te gaan op de diagnostiek van psychopathie. Hiervoor wordt verwezen naar de vigerende specifieke forensische zorgprogramma’s van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie. De Hare’s Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) is een veelgebruikt instrument voor het in kaart brengen van (een verhoogde mate van) psychopathie, alsmede het voorspellen van (m.n. gewelddadige) recidive. Andere instrumenten die in toenemende mate binnen de forensische setting worden gebruikt zijn de Comprehensive Assessment of Psychopathic Personality (CAPP), een semigestructureerd interview om (veranderingen in) psychopathie te bepalen op zes domeinen (dominantie, emoties, zelf, binding, gedrag en cognities), en de Triarchic Psychopathy Measure (TriPM), een instrument bestaat uit 58 items op drie elementen (stoutmoedigheid, laaghartigheid en disinhibitie). Voor de validiteit en bruikbaarheid van deze laatste twee instrumenten is echter nog aanvullend wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk.