Welke vorm van farmacotherapie wordt aanbevolen bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis?

Professioneel en patiënten perspectief

Algemene overwegingen

Op basis van praktijkervaring komt de werkgroep tot een aantal algemene conclusies en aanbevelingen met betrekking tot de plaats van farmacotherapie binnen de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis.

Farmacotherapie heeft, waar nodig, een duidelijke maar ook bescheiden plaats binnen het behandelaanbod. Het kan tijdelijk verlichting geven gedurende een crisisachtige periode of verlichting van klachten zoals oplopende gespannenheid, verwardheid, dysforie, angstklachten of slaapproblemen. Waar nodig kan het de patiënt ondersteunen tijdens een psychotherapeutische behandeling indien specifieke symptomen hinderlijk persisteren. Door verbetering van het cognitief functioneren, een vermindering van impulsiviteit of een stabilisatie van de stemming kan farmacotherapie de mogelijkheid vergroten om van psychotherapie te profiteren, en verkleint het de kans op drop-out.

Bijwerkingen van psychofarmaca, zoals mentale vervlakking of gedragsontregeling, kunnen het effect van psychotherapie echter ook doen verminderen of ondermijnen.

Om ongewenste polyfarmacie te voorkomen dient medicatie primair gericht te zijn op het meest op de voorgrond staande hinderlijke symptomen, en waar mogelijk slechts tijdelijk voorgeschreven te worden. Op een later moment kunnen eventueel andere symptomen om farmacologische behandeling vragen.

Farmacotherapie kan bovendien geïndiceerd zijn bij de behandeling van een comorbiditeit symptoomstoornis (zoals ADHD, depressie, angststoornis, PTSS of een psychotische stoornis) welke als zodanig conform de desbetreffende richtlijnen dienen te worden behandeld (zie ook de module Comorbiditeit), mits ingebed binnen een overkoepelend geïntegreerd behandel(stappen)plan.

Specifieke aandachtspunten bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis

• Middels zorgvuldige anamnese en monitoring van klachten en symptomen kan zicht worden gekregen op behandelbare symptomen. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen enerzijds acute symptomen (zoals oplopende spanning, angst, acute cognitief-perceptuele symptomen of slaapproblemen) die om een directe, korte of krachtige interventie vragen, en anderzijds persisterende of recidiverende symptomen die de kwaliteit van leven blijven beperken of de start/voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken.
• Bij acute interventies, of in een crisisachtige situatie, zal vaak behoefte zijn aan rust, middels enige sedatie. Hierbij zal men terughoudend zijn met het voorschrijven van benzodiazepinen (risico op misbruik, tolerantie, verslaving) en het gebruik daarvan proberen te beperken, met name bij ouderen. Anderzijds is er echter geen wetenschappelijke evidentie om gepast gebruik van benzodiazepinen als gecontraïndiceerd te beschouwen bij patiënten met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis. Als alternatief kan gekozen worden voor het tijdelijk gebruik van een ander sederend middel of een lage dosering van een antipsychoticum met sederende eigenschappen. Het doorbreken van het angst- en spanningsniveau of een geïnduceerde nachtrust kan een crisis immers fors doen verminderen. De werking van antidepressiva en stemmingsstabilisatoren komt pas in de loop van weken geleidelijk op gang, waardoor deze middelen niet geschikt zijn als acute interventie.
• Bij persisterende of frequent recidiverende klachten, die vooralsnog onvoldoende reageren op psychotherapeutische interventies, kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen gekozen worden uit de genoemde algoritmes. De antipsychotische, stemmingverbeterende of stabiliserende werking van psychofarmaca komt over het algemeen geleidelijk (in de loop van weken) op gang. Dergelijke medicatie dient bovendien op geleide van gewenste en ongewenste effecten te worden opgebouwd, op zoek naar een optimale dosering. Uiteindelijk dienen de voordelen van het middel (effectiviteit) op te wegen tegen de nadelen (m.n. de bijwerkingen en gevaren), zowel op korte en langere termijn.
• Voorkomen moet worden dat op basis van achtereenvolgende crisissituaties steeds nieuwe psychofarmaca worden toegevoegd, of dat doseringen onnodig worden opgehoogd. Dergelijke polyfarmacie, vaak uit machteloosheid voorgeschreven of onder druk vanuit de omgeving (naasten of andere behandelaren), kan bij patiënten met een (borderline-) persoonlijkheidsstoornis aanzienlijke iatrogene schade veroorzaken doordat het juist symptomen induceert en gedrag ontregelt. Dit kan het effect van psychotherapeutische interventies ondermijnen. Polyfarmacie kan ook leiden tot (ernstige) interacties met somatische medicatie, met name bij ouderen.
• Symptomen bij patiënten met een (borderline-)persoonlijkheidsstoornis kunnen een sterk fluctuerend beloop hebben. Een eventuele vermindering van klachten is derhalve niet altijd eenduidig toe te schrijven aan de voorgeschreven psychofarmaca maar kan ook onderdeel zijn van het natuurlijk beloop of het effect van steunende interventies. Om de aard en het beloop van symptomen goed in kaart te brengen dient derhalve voldoende tijd beschikbaar te zijn voor een speciële anamnese en psychiatrisch onderzoek, en dient het beoogde effect van medicatie op de specifieke klachten goed te worden gevolgd en gemonitord. Medicatie dient waar mogelijk ook weer tijdig en op gepaste wijze te worden afgebouwd, ook indien het effect ervan (aanvankelijk) positief was.
• Tijdens de behandeling dient er controle te zijn en te blijven op het optreden van mogelijke schadelijke bijwerkingen. Speciale aandacht dient uit te gaan naar de preventie en behandeling van bewegingsstoornissen (incl. tardieve dyskinesieën), cardiovasculaire bijwerkingen (zoals QT_C-prolongatie) en metabole bijwerkingen. Hierop dient de patiënt regelmatig gecontroleerd te worden. Zie ook Generieke module Bijwerkingen (2017).
• Tijdens het hele proces dient de autonomie van de patiënt (en diens naasten) zo veel mogelijk te worden gerespecteerd. Door een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen en voldoende uitleg te geven over de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie kan gekomen worden tot een gezamenlijk opgesteld farmacotherapeutisch behandelplan, als geïntegreerd onderdeel van het totale behandelplan. Dit vergroot de kans op een gezamenlijk gedragen beleid waarin het gevaar beperkt wordt op schadelijke bijwerkingen, polyfarmacie, therapieontrouw, “shoppen”, misbruik of opsparen van de medicatie, of gevaarlijke overdoseringen.
• Gedurende het proces is het belangrijk om oog te hebben voor aspecten van overdracht en tegenoverdracht. Voor de patiënt kan de voorgeschreven medicatie een specifieke betekenis krijgen, in positieve zin (zoals erkenning, hoop) of in negatieve zin (zoals controleverlies, een negatief stigma of een mogelijk slechtere prognose suggereren). Maar ook de voorschrijvend arts dient zich bewust te zijn van eigen specifieke belevingsaspecten (b.v. gevoelens van machteloosheid, of overschatting van farmacotherapie) die de samenwerkingsrelatie negatief kunnen beïnvloeden.
• Off-label voorschrijven: Het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, waarbij men zich niet primair richt op de behandeling van een comorbide psychiatrische stoornis (zoals een psychotische stoornis, depressie of angststoornis), valt buiten de wettelijk geregistreerde indicaties van deze geneesmiddelen. Dit off-label voorschrijven van medicatie is aan wettelijke regels gebonden. Patiënten dienen er van op de hoogte te worden gebracht en uitleg te krijgen, er moet expliciete toestemming van de patiënt worden verkregen, en het dient geregistreerd te worden in het behandeldossier. Bovendien dient de apotheker op de hoogte te worden gebracht dat het een off-label recept betreft. Indien de bedoelde medicatie NIET als optie in de richtlijn is beschreven en geadviseerd dient bovendien overleg met de apotheker plaats te vinden. Bron: Off-label voorschrijven | KNMG.

Borderline-persoonlijkheidsstoornis

Beperkingen van het wetenschappelijke bewijs

Geconstateerd wordt dat het aantal open en gecontroleerde studies naar de effecten van farmacotherapeutische interventies bij BPS in de loop van de afgelopen decennia is toegenomen, maar desondanks is het aantal placebo-gecontroleerde RCT’s van voldoende goede kwaliteit nog beperkt. Veel van deze RCT’s zijn van korte duur (weken) en nog niet gerepliceerd. In de meeste van deze studies is het aantal proefpersonen relatief klein of is de studie underpowered. In de studies worden zeer uiteenlopende instrumenten als uitkomstmaat gebruikt, hetgeen de onderlinge vergelijkbaarheid ernstig beperkt. Het aantal drop-outs in de studies is aanzienlijk. Inclusie- en exclusiecriteria lopen in studies uiteen, hetgeen ook de betekenis van de gevonden resultaten voor de dagelijkse behandelpraktijk beperkt. Ook is er nog weinig bekend over de juiste doseringen van de onderzochte middelen, en zijn potentiële bijwerkingen onvoldoende onderzocht specifiek bij mensen met persoonlijkheidsstoornissen.

Al met al wordt de robuustheid van de bewijskracht per afzonderlijk psychofarmacon derhalve vooralsnog als zeer beperkt (GRADE: lage kwaliteit) beschouwd. Op basis van de methodologische kwaliteit van de beschikbare studies is het derhalve nog “onzeker” in welke mate de gevonden resultaten gekleurd worden door bias en generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse behandelpraktijk. Derhalve is de werkgroep van mening dat gepaste terughoudendheid ten aanzien van aanbevelingen is aangewezen.

Ook de resultaten en conclusies van eerder gepubliceerde systematische reviews, meta-analyses en internationale richtlijnen lopen uiteen. Dit lijkt terug te voeren op de wijze waarop afzonderlijke PC-RCT’s werden geïncludeerd of geëxcludeerd. Bovendien verschillen de meta-analyses in de wijze waarop uitkomstvariabelen afzonderlijk worden besproken (afzonderlijke kenmerken van BPS in de Cochrane meta-analyse) dan wel worden geclusterd op basis van symptoomdomeinen (gebruikte meta-analyse voor deze richtlijn). Desondanks wijzen de uitkomsten op hoofdlijnen in dezelfde richting. Inmiddels is het effect van verschillende antipsychotica op uiteenlopende symptoomdomeinen redelijk uitgekristalliseerd (GRADE: middelmatige kwaliteit: redelijk vertrouwen in de schatting van het effect), terwijl dat bij de groep van de antidepressiva en de groep van de stemmingsstabilisatoren (anti-epileptica) nog achterblijft (GRADE: lage kwaliteit, beperkt vertrouwen in de robuustheid van de schatting van het effect).

Borderline-persoonlijkheidsstoornis: overwegingen

Antipsychotica

Positieve uitkomsten van PC-RCT’s bij eerste generatie antipsychotica vormen geen doorslaggevend bewijs dat klassieke antipsychotica ook op langere termijn effectief zijn tegen depressieve klachten, angst, impulsiviteit, agressie, en suïcidaal gedrag. De meeste van de beschikbare studies zijn daarvoor van te korte duur (1 tot 4 maanden). Effecten op langere termijn zijn nauwelijks onderzocht. Bij patiënten met BPS zijn deze gunstige effecten mogelijk slechts van tijdelijke aard. Antipsychotica dienen daarom waar mogelijk slechts tijdelijk (b.v. 2 tot 6 weken) en in “relatief lage” dosering (<5mg/dag equivalent haloperidol) te worden voorgeschreven in verband met bijwerkingen zoals bewegingsstoornissen, mentale vervlakking en fysieke remming (niet te verwarren met depressieve symptomen). Bovendien kunnen ze leiden tot gewichtstoename, seksuele functiestoornissen en galactorroe. Vaak bleek ook dat patiënten met BPS in deze studies binnen enkele weken zelf al weer met deze medicatie waren gestopt.

Het effect van de tweede generatie antipsychotica op de genoemde symptoomdomeinen bleek groter in de trials met een minder korte behandelduur hetgeen een geleidelijk toename van effectiviteit suggereert van antipsychotica op cognitief-perceptuele symptomen. In de klinische praktijk dienen de voordelen van deze antipsychotica afgewogen te worden tegen potentiële bijwerkingen zoals sufheid, slaperigheid, toegenomen eetbehoefte, ernstige gewichtstoename, hypercholesterolemie en risico op diabetes mellitus type II (met name bij olanzapine en quetiapine). Met name bij risperidon bestaat er kans op het ontwikkelen van galactorroe (tepelvloed) en seksuele functiestoornissen (t.g.v. hyperprolactinaemie). Bij het gebruik van aripiprazol dient men extra bedacht te zijn op bewegingsonrust (acathisie).

De eerste generatie “klassieke” antipsychotica (zoals haloperidol) en de tweede generatie “atypische” antipsychotica (zoals risperidon, olanzapine, quetiapine en aripiprazol) lijken qua effectiviteit niet voor elkaar onder te doen (Shafti et al., 2010; Shafti et al., 2015; Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011). Welk van de afzonderlijke middelen binnen deze groepen van antipsychotica het meest effectief is, is vooralsnog onvoldoende onderzocht. Daarom kunnen het profiel van de potentiële bijwerkingen en de kosteneffectiviteit de leidraad vormen voor een eerste keuze in individuele gevallen. Clozapine wordt vooralsnog niet aanbevolen (bij afwezigheid van een psychotische stoornis) vanwege de afwezigheid van onderzoek naar de effectiviteit bij BPS en de potentiële ernstige bijwerkingen (zoals agranulocytose; ernstig overgewicht; ongewenste sedatie).

De behandelpraktijk leert dat, indien in verband met in- of doorslaapproblemen farmacotherapeutische interventies zijn aangewezen, tijdelijk gebruik van een sederend antipsychoticum overwogen kan worden in relatief lage dosering (bijvoorbeeld zo nodig 25 of 50 mg quetiapine voor de nacht). Hier is echter nog geen empirisch onderzoek naar verricht. Daarom is terughoudendheid op zijn plaats, mede gezien de bijwerkingen en het beschreven mogelijk verslavende effect

Andere psychofarmaca dan antipsychotica worden niet aanbevolen in de behandeling van cognitief-perceptuele symptomen bij persoonlijkheidsstoornissen.

Antidepressiva

In beschikbare studies bleken tricyclische antidepressiva niet effectiever dan placebo voor depressieve klachten bij patiënten met BPS. Bovendien beschrijven de betreffende studies zelfs bij sommige patiënten een progressieve verslechtering van het algeheel functioneren en een toename van paranoïdie, impulsief gedrag, dysforie en depressieve klachten. Tot op heden zijn er geen andere RCT’s met tricyclische antidepressiva die deze uitkomsten weerleggen. Tricyclische antidepressiva kunnen bovendien gepaard gaan met aanzienlijke bijwerkingen en kunnen en kunnen al bij relatief beperkte overdosering leiden tot cardiotoxiciteit. Daarom worden tricyclische antidepressiva niet aanbevolen als een effectieve farmacotherapeutische interventie bij BPS (tenzij deze worden ingezet voor een comorbide depressieve episode die niet is verbeterd op SSRI’s en SNRI’s).

Ook de MAO-remmers tranylcypromine (Cowdry & Gardner,1988) en phenelzine (Soloff et al., 1993) zijn bij BPS enkele decennia geleden slechts in beperkte mate onderzocht. Op basis van de methodologische beperkingen van deze studies, de zwakke evidentie voor enige effectiviteit, alsmede de potentiële ongewenste effecten en risico’s (hypertensieve crisis bij nalaten van het dieet; orthostatische hypotensie; letaliteit bij overdosering) worden MAO-remmers niet aanbevolen bij BPS (tenzij er sprake is van een therapieresistente comorbide depressieve stoornis waarvoor een dergelijke behandeling volgens de richtlijnen geïndiceerd is). De nieuwe generatie reversibele MAO-remmers is vooralsnog bij BPS niet onderzocht.

De conclusies betreffende SSRI’s die uit de deels tegenstrijdige resultaten kunnen worden getrokken zijn beperkt. Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat SSRI’s impulsief-agressief gedrag bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis beperken. SSRI’s lijken, maar minder dan voorheen werd gesuggereerd, affectieve dysregulatie, m.n. een sombere stemming en angst, bij BPS te kunnen verlichten. Voor fluvoxamine werd in één PC-RCT (Rinne et al., 2002) aangetoond dat het een gunstig effect kan hebben op de frequente stemmingswisselingen bij vrouwelijke patiënten met BPS, maar deze studie is niet gerepliceerd.

Een voordeel van SSRI’s en SNRI’s is het relatief milde bijwerkingenprofiel, de geringe toxiciteit bij overdosering, de eenvoudige wijze van dosering en gebruik en de beperkte interactie met veel gebruikte geneesmiddelen (zoals anticonceptiepil).

Stemmingsstabilisatoren

Lithium

Gezien de afwezigheid van aangetoonde effectiviteit van lithium en de potentiële ernstige bijwerkingen, is er geen rationale om aan patiënten met BPS lithium voor te schrijven (tenzij als behandeling voor een comorbide bipolaire stoornis of als additie bij een comorbide depressie).

Anti-epileptica

De PC-RCT’s met anti-epileptica tonen, ondanks hun afzonderlijke methodologische beperkingen, aan dat m.n. topiramaat, lamotrigine en valproïnezuur werkzame middelen kunnen zijn bij de behandeling bij affectieve dysregulatie in de vorm van boosheid, vijandigheid en prikkelbaarheid, alsmede voor impulsief-agressief gedrag bij patiënten met BPS. Lamotrigine bleek ook effectief tegen stemmingswisselingen, maar dat is slechts in één studie onderzocht (Reich, 2009). Bovendien bleek in een meta-analyse dat deze “stemmingsstabilisatoren” bij vrouwelijke patiënten mogelijk effectiever zijn dan bij mannen (Vita et al., 2011).

Doordat anti-epileptica geleidelijk dienen te worden opgebouwd en afgebouwd lenen zij zich niet voor farmacotherapeutische interventies die een acuut effect beogen, bijvoorbeeld in een crisissituatie. I.v.m. teratogene effecten van anti-epileptica dient bij vrouwen met een zwangerschapswens preconceptionele consultatie plaats te vinden en, bij alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd aan wie anti-epileptica worden voorgeschreven, gesproken te worden over adequate anticonceptie.

Carbamazepine bleek onvoldoende effectief op cognitief perceptuele symptomen, affectieve dysregulatie en het algeheel functioneren. Bovendien kan carbamazepine evidente bijwerkingen veroorzaken en interacteren met het metabolisme van andere vaak voorgeschreven medicijnen (zoals orale anticonceptiva). Carbamazepine wordt derhalve niet aanbevolen bij de behandeling van BPS.

Valproaat (Valproïnezuur) dient op geleide van de bloedspiegel te worden ingesteld. Valproïnezuur kan bijwerkingen geven zoals misselijkheid, braken en depressiviteit. Vanwege het gevaar op leverfunctiestoornissen, elektrolytstoornissen en een verhoging van het bloedsuikergehalte wordt periodieke laboratoriumscreening aanbevolen. Valproïnezuur kan wellicht bijdragen aan de behandeling van patiënten met BPS maar op basis van de benodigde bloedspiegelcontroles, interacties en potentiële bijwerkingen wordt het niet aanbevolen als middel van eerste keuze, zeker niet bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Topiramaat komt uit het beschikbare onderzoek naar voren als een effectief middel bij de behandeling van boosheid (woede) en impulsief-agressief gedrag. Rekening moet worden gehouden met het feit dat topiramaat de effectiviteit van de anticonceptiepil kan verminderen, en bovendien teratogene effecten heeft. Terughoudendheid bij voorschrijven aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt daarom aanbevolen.

Replicatie van deze studies met topiramaat (alle van één onderzoeksgroep) heeft echter vooralsnog niet plaatsgevonden. De voorheen aan topiramaat toeschreven cognitieve stoornissen lijken slechts op te treden bij hogere dosering of indien topiramaat te snel wordt opgebouwd. Topiramaat dient langzaam te worden opgebouwd en afgebouwd (25 mg per week), en de uiteindelijk aanbevolen dosering voor BPS (maximaal 200 mg/dag) ligt beduidend lager dan bij de behandeling van epilepsie. Topiramaat kan derhalve ter stabilisatie worden aanbevolen bij BPS bij aanhoudende boosheid en impulsief-agressief gedrag. Van topiramaat is bovendien bekend dat het kan worden ingezet bij nachtmerries in het kader van een comorbide PTSS.

Lamotrigine dient in verband met de kans op een ernstige, soms zelfs levensbedreigende huidaandoening (het syndroom van Stevens-Johnson) geleidelijk te worden opgebouwd, en deze medicatie dient bij eventuele huiduitslag tijdig te worden gestaakt. Ook is een interactie-effect beschreven met orale anticonceptiva. Lamotrigine kan ter stabilisatie worden aanbevolen bij BPS bij aanhoudende boosheid en impulsief-agressief gedrag, of bij aanhoudende stemmingswisselingen. Van lamotrigine is bovendien bekend dat het kan worden ingezet bij (aanhoudende) depressieve klachten.

Benzodiazepinen

Vanwege het risico op gewenning, verslaving en een paradoxale werking, dienen benzodiazepinen in het algemeen, en alprazolam in het bijzonder, met terughoudendheid te worden voorgeschreven aan patiënten met BPS. Indien benzodiazepinen worden voorgeschreven voor angst- of spanningsklachten, bijvoorbeeld in een periode van verhoogde stress en ontregeling, dan zal men de dosering en tijdsduur van de behandeling dienen te beperken en te bewaken. Hiertoe dienen ook duidelijke afspraken te worden gemaakt wie de recepten uitschrijft (huisarts of GGz) en hoe vaak ze eventueel zullen worden herhaald.

Naar het effect van benzodiazepinen op slaapstoornissen bij BPS is nooit goed empirisch onderzoek verricht.

Ondanks deze argumenten wijst de behandelpraktijk uit dat ook patiënten met BPS kunnen profiteren van een benzodiazepine als anxiolyticum of hypnoticum, mits zij tijdelijk en in gepaste dosering worden voorgeschreven en gewenning/afhankelijkheid wordt voorkomen (conform gangbare adviezen zoals in b.v. het Farmacotherapeutisch Kompas).

Omega-3 vetzuren

Mede gezien het milde bijwerkingenprofiel kan suppletie met omega-3 vetzuren (visolie) worden geadviseerd voor de behandeling van impulsieve gedragsontregeling en affectieve symptomen bij BPS.

Overwegingen behandeling symptoomdomeinen bij BPS

Op basis van het wetenschappelijk bewijs en klinische overwegingen naar gewenste en ongewenste effecten van psychofarmaca bij BPS komt de werkgroep tot de volgende overwegingen:

Cognitief-perceptuele symptomen

Binnen dit domein maken wij een onderscheid tussen psychotische symptomen en dissociatieve klachten.

Aan psychose gerelateerde symptomen

Achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde ideatie, illusoire vervalsingen, hallucinaties (met of zonder verstoorde realiteitstoetsing), eigenaardige overtuigingen en merkwaardige gedachten kunnen chronisch of intermitterend worden vastgesteld bij verschillende persoonlijkheidsstoornissen, met name de borderline- en de schizotypische-persoonlijkheidsstoornis. Bij BPS worden deze symptomen beschreven als aan stress gerelateerde kortdurende “micropsychotische” episoden. Zowel klassieke als atypische antipsychotica blijken bewezen effectief bij de vermindering van deze symptomen. Ze kunnen in relatief lage dosering voor een korte periode (dagen tot weken) worden voorgeschreven, dan wel intermitterend tijdens exacerbaties in het beloop van de stoornis. Vanwege de kans op bijwerkingen lijkt een hogere dosering of langdurig gebruik alleen gerechtvaardigd als cognitief-perceptuele symptomen nadrukkelijk persisteren, met name bij patiënten met (ook) kenmerken van een schizotypische-persoonlijkheidsstoornis of met recidiverende psychotische episoden. Bij patiënten met BPS (zonder evidente comorbiditeit psychotische stoornis) wordt het langdurig gebruik van antipsychotica echter ontraden, zowel vanwege het ontbreken van bewezen effectiviteit op langere termijn, als vanwege de bijwerkingen bij aanhoudend gebruik. Bovendien is in onderzoek gebleken dat het langdurig gebruik van klassieke antipsychotica door patiënten met BPS slecht wordt verdragen, de meeste patiënten stoppen er zelf weer mee.

De nieuwe generatie “atypische” antipsychotica (zoals olanzapine, quetiapine, aripiprazol) en de oudere klassieke (goedkopere) middelen (zoals haloperidol) lijken qua effectiviteit niet voor elkaar onder te doen (Shafti et al., 2010; Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011). Welk van deze afzonderlijke antipsychotica het meest effectief is, is vooralsnog onvoldoende onderzocht. Daarom kunnen de voorkeur van de patiënt, het profiel van de potentiële bijwerkingen en de kosteneffectiviteit de leidraad vormen voor een eerste keuze in individuele gevallen. Clozapine wordt niet aanbevolen vanwege de afwezigheid van onderzochte effectiviteit bij BPS en haar potentiële ernstige bijwerkingen (agranulocytose; ernstig overgewicht; ongewenste sedatie).

Andere psychofarmaca worden afgeraden in de behandeling van cognitief-perceptuele symptomen bij BPS.

Dissociatie

Wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van psychofarmaca bij de behandeling van dissociatieve klachten, zoals derealisatie en depersonalisatie, bij patiënten met een (borderline-)persoonlijkheidsstoornis ontbreekt. Het effect van psychofarmaca op dissociatieve klachten blijkt over het algemeen afwezig of is zeer beperkt, maar in individuele gevallen kan medicatie behulpzaam zijn (zie ook Zorgstandaard Dissociatieve stoornissen: PDF Export (ggzstandaarden.nl)).

Impulsieve gedragsontregeling

Dit symptoomcluster omvat een breed spectrum aan symptomatisch gedrag zoals suïcidepogingen, zelfverwonding, gewelddadig gedrag, eetbuien, alcohol- of drugsmisbruik, promiscuïteit, geldverspilling, gokken en woede-uitbarstingen. Ze worden beschouwd als kenmerkende gedragspatronen bij BPS, maar worden ook vaak bij de antisociale- en andere persoonlijkheidsstoornissen gezien.

SSRI’s werden tot voor kort vaak aanbevolen als middel van eerste keuze bij impulsief of agressief gedrag, maar uit recente meta-analyses blijkt de wetenschappelijke evidentie van deze keuze veel zwakker dan voorheen werd aangenomen. Er zijn aanwijzingen dat SSRI’s een gunstig effect hebben op agressief-impulsief gedrag bij mannen, maar dit is niet aangetoond bij vrouwelijke patiënten met BPS. Overigens is van geen van de psychofarmaca uit onderzoek bekend dat ze een direct effect hebben op de afname van suïcidaal gedrag (Verwey & Ingenhoven, 2015).

Uit meta-analyse blijkt dat antipsychotica behulpzaam kunnen zijn in de behandeling van impulsief gedrag, maar ook dit effect is van beperkte grootte. Lithiumtherapie (door het APA algoritme als additie aanbevolen bij impulsief gedrag) dient te worden ontraden, omdat de effectiviteit niet is aangetoond.

In tegenstelling hiermee blijkt uit recentere PC-RCT’s dat de “stemmingsstabilisatoren” topiramaat, valproïnezuur en lamotrigine effectief kunnen zijn in de behandeling van boosheid, impulsiviteit en agressie. Vanwege het bijwerkingenprofiel van valproïnezuur, de interactie met andere geneesmiddelen en de benodigde bloedcontroles bij valproïnezuur, lijken topiramaat en lamotrigine hier de voorkeur te hebben. Carbamazepine blijkt in beschikbare studies in dit opzicht niet aantoonbaar effectief.

Effectiviteit en bijwerkingen tegen elkaar afwegend komen wij tot de volgende overwegingen: indien op korte termijn (uren, dagen) effect moet worden gesorteerd lijkt een antipsychoticum het meest aangewezen, in relatief lage dosering. Wil men effect op middellange termijn bewerkstelligen dan blijkt als eerste keuze topiramaat of lamotrigine aangewezen; als tweede keuze fluoxetine (bij mannelijke patiënten) of valproïnezuur (bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten). Bij onvoldoende resultaat kan ook voor de middellange termijn een antipsychoticum worden overwogen (derde keuze). De dosering van topiramaat en lamotrigine dient langzaam te worden opgebouwd (en afgebouwd). Derhalve zijn deze middelen niet geschikt voor een snel effect op korte termijn.

Het gebruik van hogere doseringen benzodiazepinen en het gebruik van tricyclische antidepressiva wordt in dit opzicht juist ontraden. Deze psychofarmaca kunnen impulsief gedrag juist induceren of doen verergeren, evenals polyfarmacie.

Het gebruik van extra Omega-3-vetzuren middels een voedingssupplement blijkt bij te kunnen dragen aan een afname van symptomen van impulsieve gedragsontregeling. Gezien het milde bijwerkingenprofiel kan dat dan ook worden aanbevolen.

Affectieve dysregulatie

In het symptoomdomein van de affectieve disregulatie vinden we een palet van klachten zoals stemmingswisselingen, sombere stemming, boosheid en vijandigheid (zonder controleverlies over het gedrag) en angst.

Snelle stemmingsschommelingen

Voor affectieve labiliteit, frequente stemmingswisselingen en ‘mood crashes’ bij BPS werd tot voor kort een SSRI als eerste keuze geadviseerd. Studies met SSRI’s onderbouwen deze aanbeveling echter niet, het effect van psychofarmaca op stemmingswisselingen bij BPS werd daarin nauwelijks onderzocht. Slechts één studie onderbouwt de effectiviteit van een SSRI (fluvoxamine) ten aanzien van stemmingswisselingen (Rinne et al., 2002). Na het opbouwen van een adequate dosering kan na 2 tot 4 weken het effect worden geëvalueerd.

Een andere studie biedt enig bewijs dat lamotrigine de stemming zou kunnen stabiliseren (Reich et al., 2009). Er zijn tevens aanwijzingen dat (zelfs in afwezigheid van een comorbide bipolaire stoornis) atypische antipsychotica een stemmingsstabiliserend effect zouden kunnen sorteren bij BPS. Noch klassieke antipsychotica, tricyclische antidepressiva, MAO-remmers, noch andere stemmingsstabilisatoren (lithium, carbamazepine) zijn bij BPS of andere persoonlijkheidsstoornissen onderzocht op een stemmingsstabiliserend effect. Alle gewenste en ongewenste effecten afwegend adviseren wij bij persisterende invaliderende stemmingswisselingen een proefbehandeling met een SSRI, lamotrigine of een atypisch antipsychoticum.

Sombere stemming

Indien er sprake is van een evidente comorbiditeit depressieve stoornis kan behandeling worden gestart conform de huidige behandelrichtlijn voor stemmingsstoornissen. Indien er bij BPS echter sprake is van somberheidsklachten (zonder dat er sprake is van hevige stemmingswisselingen of een aanhoudende depressieve stoornis), dan is het effect van een SSRI twijfelachtig. Wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van moderne antidepressiva, zoals de SSRI’s, ontbreekt in dit opzicht. Tricyclische antidepressiva worden afgeraden vanwege de potentiële bijwerkingen. Stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine en valproïnezuur blijken in RCT’s niet effectief in de behandeling van somberheidsklachten bij BPS. De effectiviteit van klassieke antipsychotica op een depressieve stemming bleek slechts evident in aanwezigheid van cognitief-perceptuele symptomen, niet bij de afwezigheid daarvan. Daarentegen wijzen enkele PC-RCT’s op een mogelijk licht stemmingsverbeterend effect van atypische antipsychotica, topiramaat of lamotrigine. Een aanvullende proefbehandeling daarmee valt derhalve te overwegen bij persisterende of recidiverende klachten van somberheid.

Boosheid en vijandigheid (zonder verlies van gedragscontrole)

Hierbij lijken topiramaat of lamotrigine een adequate eerste keuze ten aanzien van aanhoudende boosheid en vijandigheid die farmacotherapie behoeft. Valproïnezuur, een SSRI of antipsychoticum zijn de eventuele volgende te overwegen stappen in dit behandelalgoritme indien boosheid of vijandigheid invaliderend persisteren of andersoortige behandeling in de weg blijven staan.

Angst

Indien angstklachten dermate persisterend en pervasief zijn dat gesproken kan worden van een angststoornis, dan dienen primair de behandelrichtlijnen van angststoornissen te worden gevolgd. Maar ook bij angstklachten bij BPS kan symptoomvermindering worden verwacht op een SSRI of antipsychoticum. Naar de effectiviteit van benzodiazepinen in het verminderen van angst bij persoonlijkheidsstoornissen is geen empirisch onderzoek verricht. Wij adviseren terughoudend te zijn met het gebruik benzodiazepinen vanwege de kans op afhankelijkheid en omdat benzodiazepinen in hogere dosering soms juist een paradoxale toename van gedragsproblemen lijken te kunnen veroorzaken. Anderzijds zijn er geen argumenten om aan te nemen dat ook patiënten met BPS niet zouden kunnen profiteren van het gepast en gelimiteerd gebruik van een benzodiazepine bij angstklachten en slaapproblemen.

Het gebruik van extra Omega-3-vetzuren middels een voedingssupplement blijkt bij te kunnen dragen aan een afname van uiteenlopende symptomen van affectieve dysregulatie. Gezien het milde bijwerkingenprofiel kan dat dan ook worden aanbevolen.

Schizotypische-persoonlijkheidsstoornis: overwegingen

Veel van de onderzochte patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis bleken tevens te voldoen aan criteria van BPS. Uiteenlopende cognitief-perceptuele symptomen bleken op deze onderzochte antipsychotica (in relatief lage dosering) op korte termijn (weken) te verminderen, evenals symptomen van angst. Effecten op langere termijn zijn niet onderzocht.

Gezien de potentiële bijwerkingen, zoals bewegingsstoornissen, mentale vervlakking, gewichtstoename en seksuele functiestoornissen, dient een antipsychoticum bij voorkeur tijdelijk, en in zo laag mogelijke effectieve dosering (tot 4 mg haloperidol equivalent) te worden voorgeschreven. Na het opbouwen van een adequate dosering kan na 2 tot 4 weken het effect worden geëvalueerd

Antisociale persoonlijkheidsstoornis: overwegingen

De recente Cochrane-review naar de effectiviteit van enige farmacologische interventie in de behandeling van antisociale-persoonlijkheidsstoornis werd zo breed mogelijk opgezet, maar toont vooral aan dat er (veel te) weinig wetenschappelijk onderzoek is verricht van voldoende of goede methodologische kwaliteit. Hoewel enkele PC-RCT’s (ook) patiënten met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis includeerden, rapporteerde de meerderheid géén specifieke resultaten binnen de subgroep met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis. De studies die dat wel deden hadden een weinig transparante randomisatieprocedure, waren in 3 van de 4 gevallen niet adequaat geblindeerd en hadden alle een hoge uitval gedurende de studie, waar in de analyse niet adequaat rekening mee werd gehouden. Door het kleine aantal patiënten per studie is bovendien de nauwkeurigheid van de bevindingen (zeer) gering. De systematische review van Khalifa et al. (2020) werd, op basis van de AMSTAR 2 criteria, beoordeeld als zijnde van hoge kwaliteit.

Al met al is er op dit moment nauwelijks wetenschappelijk bewijs beschikbaar om te kunnen vaststellen of farmacotherapeutische interventies behulpzaam kunnen zijn bij de behandeling van patiënten met een antisociale-persoonlijkheidsstoornis.

Voor de symptomen (of deelaspecten) van de antisociale-persoonlijkheidsstoornis, zoals impulsief of agressief gedrag, of comorbide psychiatrische (psychotische stoornissen, stemming- of angststoornissen of stoornissen in alcohol- of drugsgebruik) zouden farmacologische interventies, zoals hiervoor beschreven bij de BPS, mogelijk werkzaam kunnen zijn, doch hier bestaan op basis van wetenschappelijk onderzoek onvoldoende doorslaggevende argumenten voor.

Bij de behandeling van agressie is het belangrijk om onderscheid te maken tussen reactieve of impulsieve agressie enerzijds, en proactieve of instrumentele agressie anderzijds. Voor proactieve of instrumentele agressie, deels passend bij personen met een hoge mate van psychopathische kenmerken, bestaat geen evidentie voor enige farmacotherapeutische interventie. Voor reactieve en impulsieve agressie, als gevolg van impulsiviteit, boosheid en/of affectieve disregulatie, zouden patiënten in het kader van de antisociale-persoonlijkheidsstoornis min of meer volgens dezelfde beslisboom als bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis kunnen worden behandeld (Michielsen, 2020; Audenaert et al., 2015).

Jeugdigen

Naar de gewenste en ongewenste effecten van psychofarmaca bij kinderen, jeugdigen (jonger dan 18 jaar) en adolescenten (jonger dan 23 jaar) met een persoonlijkheidsstoornis blijkt nog nauwelijks gericht onderzoek te zijn gedaan. Binnen de beschikbare placebo-gecontroleerde RCT’s bij BPS bleken adolescenten van 18 tot 23 jaar redelijk vertegenwoordigd, maar er waren nauwelijks patiënten jonger dan 18 jaar geïncludeerd. Geformuleerde behandeladviezen voor volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn derhalve niet vanzelfsprekend ook van toepassing op patiënten jonger dan 18 jaar. Geadviseerd wordt daarom om bij jeugdigen een nog grotere terughoudendheid te betrachten dan bij volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, dit omdat over het effect nauwelijks informatie voorhanden is, farmacotherapie bij jeugdigen vaker tot bijwerkingen en complicaties kan leiden waaronder somatische comorbiditeit.

(Conform de aanbevelingen in de farmacotherapie praktijkstandaard adolescenten BPS (Slobbe Maijer et al., 2020) van het landelijke kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie.)

Ouderen

Naar de gewenste en ongewenste effecten van psychofarmaca bij ouderen (60-65 jaar en ouder) met een persoonlijkheidsstoornis blijkt nauwelijks gericht onderzoek te zijn gedaan. Binnen de beschikbare placebo-gecontroleerde RCT’s waren weinig patiënten boven de 50 jaar geïncludeerd, en geen patiënten boven de 65 jaar. Geformuleerde behandeladviezen voor volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn derhalve niet vanzelfsprekend ook van toepassing op patiënten op gevorderde leeftijd. Uit Delphi-onderzoek komt naar voren dat ook ouderen met een persoonlijkheidsstoornis baat kunnen hebben bij farmacotherapie, m.n. SSRI’s voor affectieve dysregulatie of (als tweede keuze) bij impulsieve gedragsontregeling (Schulkens et al., 2021).

Met het vorderen van de leeftijd verandert zowel de farmacokinetiek als farmacodynamiek van verschillende middelen. Hierdoor zijn ouderen gevoeliger voor psychofarmaca, met als gevolg een hoger risico op complicaties zoals vallen, of bijwerkingen zoals cognitieve verslechtering. Door de hoge prevalentie van somatische comorbiditeit is er vaak sprake van polyfarmacie. Dit kan leiden tot interacties met andere farmaca en verminderde therapietrouw, waarvan de voorschrijver zich bewust van moet zijn. Waar mogelijk dient polyfarmacie te worden voorkomen, bijvoorbeeld door het organiseren van frequente medicatiereviews. Een gepersonaliseerd farmacotherapeutisch behandelplan met zorgvuldige aanvullende somatische controles is hier op zijn plaats. (Garenfeld et al., 2018). In aanvulling op de geadviseerde controles bij volwassen dienen ouderen in ieder geval gecontroleerd te worden op hyponatriëmie 1-2 weken na start of ophoging van een SSRI, QT_C-tijd vooraf en na start, ophoging van een antipsychoticum. Voor sommige SSRI’s geldt ook een QT_C-tijd controle (o.a. citalopram).

Forensische setting

Over de farmacotherapeutische behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die in forensisch kader worden behandeld, is beperkt wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. In veel randomized controlled trials worden patiënten met op de voorgrond staande antisociale en/of agressieve gedragingen van deelname uitgesloten.

Het voorschrijven van psychofarmaca heeft vooral een functie in de behandeling van comorbide psychiatrische stoornissen bij forensische patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Voor de behandeling van affectieve dysregulatie en/of impulsieve agressie bij forensische patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis, kan stapsgewijs, met lage startdosering en zo min mogelijk voorschrijven van middelen tegelijkertijd, de beslisboom gevolgd worden die ook bij borderline patiënten buiten forensisch kader wordt geadviseerd. Extra terughoudendheid of voorzichtigheid wordt, met name in intramurale forensische instellingen (inclusief gevangeniswezen) geadviseerd ten aanzien van benzodiazepinen, kortwerkende psychostimulantia, en antipsychotica (vooral quetiapine en olanzapine). Behalve het risico op tolerantie, misbruik (door intranasale of intraveneuze toediening) en afhankelijkheid bij de individuele patiënt, is ook het risico op verhandeling of onder druk moeten afgeven aan medepatiënten specifiek voor deze middelen aanwezig.