Uitgangsvraag

Welke ouderen met obstructief slaapapneu (OSA) moeten behandeld worden?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Is behandeling van OSA effectief bij gezonde ouderen?
  • Is behandeling van OSA effectief bij ouderen met dementie?
  • Hoe is de therapietrouw van CPAP bij oudere OSA-patiënten?

Aanbeveling

Overweeg bij ouderen met symptomatisch OSA te starten met een proefbehandeling met CPAP.

 

Staak de behandeling indien er geen effect is op de slaperigheid overdag.

 

Overweeg ook een proefbehandeling met CPAP bij ouderen met symptomatisch OSA en een lichte vorm van de ziekte van Alzheimer.

 

Staak de behandeling indien er geen effect is op de slaperigheid overdag.

Inleiding

OSA is een steeds beter onderkend probleem bij ouderen. De prevalentie van OSA neemt toe met de leeftijd. De diagnose voor OSA wordt vaak gemist bij ouderen, omdat klinische symptomen vaak atypisch zijn, gezondheidswerkers zijn niet voorbereid op de screening en behandeling van slaapproblemen bij ouderen, en er is onduidelijkheid wanneer een verhoogde AHI pathologisch is en wanneer dat behandeld moet worden (Netzer, 2016).

 

Verschillende studies hebben associaties gevonden tussen OSA en cardiovasculaire morbiditeit, cognitieve stoornissen en mortaliteit. Omdat ouderen vaak maar een klein deel van de onderzoekspopulatie betreffen, is de effectiviteit van behandeling van OSA minder goed onderzocht dan bij een jongere volwassen populatie. Informatie over behandeling van ouderen wordt gededuceerd uit grote studies bij volwassenen. Daarnaast is de oudere patiëntgroep erg divers en heeft vaak co-morbiditeiten. Ook zijn er problemen rondom adherence bij patiënten met cognitieve stoornissen en eenzaamheid. De richtlijn geeft een overzicht wat er bekend is bij oudere OSA-patiënten die CPAP krijgen, wat het effect is, en of de patiënten de behandeling kunnen volhouden.

Conclusies

AHI – ouderen

Zeer laag

GRADE

Behandeling met CPAP zou de AHI bij oudere patiënten met OSA kunnen verbeteren.

 

Bronnen (Yagihara, 2012)

 

Slaperigheid (ESS) - ouderen

Laag

GRADE

Behandeling met CPAP zou de slaperigheid overdag bij oudere patiënten met OSA kunnen verbeteren.

 

Bronnen (McMillan, 2015; Martinez-Gomez, 2015; Dalmases, 2015)

 

Kwaliteit van leven - ouderen

Laag

GRADE

Behandeling met CPAP zou de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, maar de klinische significantie lijkt minimaal.

 

Bronnen (McMillan, 2015; Martinez-Gomez, 2015; Dalmases, 2015; Yagihara, 2012)

 

Cognitief functioneren - ouderen

Zeer laag GRADE

Het wetenschappelijk bewijs is niet eenduidig over het effect van behandeling met CPAP op cognitief functioneren bij oudere patiënten met OSA.

 

Bronnen (McMillan, 2015; Martinez-Gomez, 2015; Dalmases, 2015; Crawfor-Achour, 2015)

 

Bloeddruk - ouderen

Zeer laag GRADE

Behandeling met CPAP zou mogelijk de diastolische bloeddruk verlagen bij oudere patiënten met OSA.

 

Behandeling met CPAP lijkt de systolische bloeddruk niet te verlagen bij oudere patiënten met OSA.

 

Bronnen (Aihara, 2010)

 

CVA – ouderen

-

GRADE

Geen studies beschikbaar

 

Mortaliteit - ouderen

Laag

GRADE

Behandeling met CPAP zou mogelijk het risico op overlijden kunnen verlagen bij oudere patiënten met OSA.

 

Bronnen (Lopez-Padilla, 2016; Jennum, 2015; Ou, 2015; Martinez-Garcia, 2012)

 

AHI - patiënten met Alzheimer

Zeer laag GRADE

Behandeling met CPAP lijkt de AHI te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

 

Bronnen (Ancoli-Israel, 2008)

 

Slaperigheid (ESS) - patiënten met Alzheimer

Zeer laag GRADE

Behandeling met CPAP lijkt de slaperigheid te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

 

Bronnen (Cooke, 2009)

 

Kwaliteit van leven - patiënten met Alzheimer

Zeer laag GRADE

Behandeling met CPAP lijkt de kwaliteit van leven niet te verbeteren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

 

Bronnen (Cooke, 2009)

 

Cognitief functioneren - patiënten met Alzheimer

Zeer laag GRADE

Het wetenschappelijk bewijs is niet eenduidig in het effect van behandeling met CPAP op cognitief functioneren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer.

 

Bronnen (Ancoli-Israel, 2008; Cooke, 2009)

 

Mortaliteit – patiënten met Alzheimer

-

GRADE

Geen studies beschikbaar

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

McMillan (2015) voerde een gerandomiseerde, parallelle, onderzoeker-geblindeerde multicenter studie uit. Hiervoor werden 278 patiënten met nieuw-gediagnosticeerde OSA (gedefinieerd als een ODI4% > >7,5 events/uur en een ESS-score van ≥9) en met een leeftijd ≥65 jaar geïncludeerd. Patiënten in de interventiegroep kregen CPAP-behandeling met ondersteunende zorg (best supportive care), terwijl patiënten in de controlegroep alleen ondersteunende zorg kregen. Deze ondersteunende zorg bestond uit een gestructureerd advies over het minimaliseren van slaperigheid, zoals advies over de slaaphygiëne, dutjes overdag, het gebruik van cafeïne en gewicht(sverlies). Metingen werden gedaan na drie en na 12 maanden.

 

Martinez-Gomez (2015) voerde een open-label, gerandomiseerde, multicenter, klinische studie uit, waarbij de onderzoekers wel maar de deelnemers niet geblindeerd waren. Het gebruik van CPAP werd na drie maanden vergeleken met geen therapie. In totaal werden er 224 OSA-patiënten met een AHI≥30 en met een leeftijd ≥70 jaar geïncludeerd. De interventie- en de controlegroep verschilden niet op baselinekarakteristieken. Het gemiddelde CPAP-gebruik was 4,9±2,5 uur per nacht. Van de deelnemers was 70% compliant aan de therapie (>4 uur/nacht).

 

In de RCT van Dalmases (2015) werd het effect van CPAP-behandeling ten opzichte van conservatieve therapie, bestaande uit counseling over slaaphygiëne en dieetadvies, onderzocht. In totaal werden er 33 patiënten van 65 jaar of ouder, met een AHI≥30 volgens een PSG en een ESS ≤12 geïncludeerd. Gemiddelde leeftijd was 71,3±5,5 en 70% was man. Baseline AHI was 61,2±17,9 in de CPAP-groep en 49,5±15,8 in de controlegroep (p=0,06). De interventiegroep en de controlegroep verschilden niet significant op baselinekarakteristieken. Het gemiddelde CPAP-gebruik was 6,0 uur en de follow-up tijd was drie maanden.

 

Crawford-Achour (2015) gebruikte data van een grotere cohortstudie om de effecten van CPAP op cognitief functioneren te onderzoeken bij OSA-patiënten die 65 jaar of ouder zijn. In totaal kregen 33 patiënten CPAP-behandeling en 93 patiënten niet. De gemiddelde follow-up tijd was 44,5±26,2 maanden. De gemiddelde leeftijd was 74,8±1,1 en was vergelijkbaar tussen de twee groepen. Baseline BMI en AHI waren significant hoger in de CPAP-groep (AHI: 49,0±15,4) dan in de niet-CPAP-groep (AHI 40,7±9,1).

 

Lopez-Padilla (2016) voerde een historisch cohort uit. Gegevens van patiënten van 80 jaar of ouder met een OSA-diagnose werden verzameld om het effect van CPAP-behandeling te vergelijken met geen behandeling met CPAP. Patiënten werden in de CPAP-groep (n=79) ingedeeld wanneer het gemiddelde gebruik tenminste 4 uur per nacht was. De controlegroep (n=76) bestond uit patiënten die geen CPAP voorgeschreven hadden gekregen of minder dan 4 uur CPAP gebruikte. De CPAP-groep was significant ouder (81,7 jaar), had een hogere AHI (53 events/uur) en een hogere ODI dan de controlegroep (81,2 jaar, 45,2 events/uur). De gemiddelde follow-up tijd was 53 maanden (IQR 41 tot 77 maanden). Mortaliteit was de primaire uitkomstmaat.

 

In de prospectieve cohortstudie van Ou (2015) werden patiënten van 60 jaar of ouder met een AHI>20 geïncludeerd. Patiënten in de CPAP-groep (n=36, gemiddelde leeftijd 71,3±6,3) hadden een iets hogere baseline AHI (45,3 events/uur) en ESS (8,1) vergeleken met patiënten die geen CPAP (n=88, gemiddelde leeftijd 73,4±6,1) kregen (36 events/uur, ESS score 6,2). De gemiddelde follow-up tijd was 5±2,5 jaar (range 1 tot 8 jaar).

 

Jennum (2015) voerde ook een historisch cohort uit met data van de Deense patiëntregistratie. Hiervoor werden patiënten met ICD-10 code G473 geïncludeerd. De studiepopulatie werd onderverdeeld in leeftijdsgroepen en wij nemen hier alleen de resultaten mee van de groep patiënten van 60 jaar of ouder. Patiënten die CPAP-behandeling kregen voor hun OSA werden vergeleken met patiënten die geen CPAP-behandeling voor OSA kregen. De gemiddelde follow-up tijd was 10 jaar en mortaliteit was de primaire uitkomstmaat. In totaal werden data van meer dan 25.000 patiënten geanalyseerd.

 

Ancoli-Israel (2008) voerde een dubbelblinde RCT uit bij patiënten met lichte Alzheimer (AD) en een AHI≥10. In totaal kregen 27 patiënten zes weken lang een CPAP. In de controlegroep kregen 25 patiënten drie weken een nep-CPAP, en na drie weken een werkende CPAP. In totaal viel 25% van de patiënten voor de zes-weken metingen uit. De groepen verschilden niet in het percentage uitvallers.

 

In de pilotstudie van Cooke (2009) werden de langere termijneffecten van CPAP onderzocht bij een subgroep van de RCT van Ancoli-Israel (2008). Patiënten konden na zes weken interventie kiezen of zij wel of niet door wilden gaan met de CPAP-behandeling. Voor de vervolgstudie werden vijf patiënten geselecteerd die wel voor CPAP-behandeling hadden gekozen, en vijf patiënten die geen CPAP-behandeling wilden. De patiënten werden gemiddeld 13,1±5,2 maanden gevolgd.

 

Yagihara (2012) voerde een case-control studie uit bij patiënten met (AHI ≥20) en zonder OSA (AHI ≤10). Het effect van behandeling met CPAP werd beoordeeld in de OSA-patiënten. Inclusiecriteria waren een leeftijd tussen de 60 en 75 jaar, mannelijk geslacht en met een BMI onder de 35 kg/m2. Patiënten die eerder behandeld waren voor OSA werden geexcludeerd. Follow-up metingen werden gedaan na 1 week en na 1, 3 en 6 maanden. In totaal werden 30 mannelijke OSA-patiënten en 27 controlepatiënten geïncludeerd. De gemiddelde leeftijd was 66,4±0,7 in beide groepen. BMI was significant hoger in de OSA-groep (27,9±0,7 versus 25,1±0,7 kg/m2).

 

Aihara (2010) voerde een retrospectieve cohortstudie uit naar de effecten van CPAP-behandeling op bloeddruk. Hiervoor werden ouderen (≥60 jaar) en OSA-patiënten (AHI ≥20) van middelbare leeftijd geïncludeerd die tenminste drie jaar CPAP gebruikten. Data uit medische dossiers werden verzameld na ongeveer twee jaar (616 dagen (553-679) en drie jaar (1048 dagen (985 tot 1114). In totaal werden 46 oudere patiënten geïncludeerd (89% man) met een gemiddelde leeftijd van 66,7 jaar (95%CI 65 tot 68). De BMI was 26,5 kg/m2 (95%CI 25,6 tot 27,5) en de baseline AHI was 38,5 (95%CI 33,8 tot 43,2).

 

Martinez-Garcia (2012) onderzocht middels een prospectieve observationele studie het effect van OSA en CPAP-behandeling op cardiovasculaire mortaliteit bij patiënten van 65 jaar en ouder. Patiënten met centraal slaapapneu of die al eerder behandeld waren met CPAP, werden geexcludeerd. Iedereen met een AHI ≥30 kreeg CPAP-behandeling aangeboden. In totaal werden vier groepen gemaakt: een controlegroep (AHI<15; n=155), een groep met OSA met AHI 15 tot 29 zonder CPAP (n=173), een groep met OSA met een AHI ≥30 zonder CPAP (n=173) en OSA met CPAP (gebruik van tenminste 4 uur per nacht; n=503). De groepen verschilden significant van elkaar op onder andere BMI, ESS en voorgaande cardiovasculaire events. De gemiddelde leeftijd van de vier groepen lag tussen de 70,1±4,2 en 71,9±4,5, en 60-71,7% was man. De controlegroep had een AHI van 6,6±3,7 en een ESS van 8,4±4,5; de OSA-groep met AHI 15-29 had een AHI van 21,3±4,5 en een ESS van 7,8±4,2; de OSA-groep met AHI ≥30 zonder CPAP had een AHI van 58,6±20,9 en een ESS van 11,4±4,7; en de groep met OSA en CPAP had een AHI van 52,2±23,5 en een ESS van 11,6±4,9. Tijdens het eerste jaar werden iedere drie maanden metingen gedaan bij de OSA-patiënten, daarna volgden jaarlijkse controles. De mediane follow-up tijd was 69 maanden (interquartile range, IQR: 49 tot 87 maanden). De primaire uitkomstmaat van de studie van cardiovasculair overlijden. Secundaire uitkomstmaten waren mortaliteit algemeen en mortaliteit door CVA.

 

Resultaten

AHI

De OSA-patiënten in de studie van Yagihara (2012) hadden een significante afname van de AHI na zes maanden, van 36,6±3,4 naar 4±0,9 (p<0,01).

 

Ancoli-Israel (2008) vond een afname in AHI bij de groep AD-patiënten die een werkende CPAP kregen (van 29,7±15,8 naar 6,4±8,1). In de controlegroep bleef de AHI gelijk.

 

Slaperigheid (ESS)

In de RCT (n=278) van McMillan (2015) was de baseline ESS-score 11,6. Zowel na drie als na 12 maanden werd een significant behandeleffect van CPAP gevonden (drie maanden: -2,1 (95%CI -3,0 tot -1,3, p<0,001; 12 maanden -2,0 (95%CI -2,8 tot -1,2, p<0,001). Het effect was groter naarmate patiënten CPAP meer gebruikten, en bij een hogere baseline ESS score.

 

Ook in de klinische studie van Martinez-Garcia (2015) nam de ESS-score in de CPAP groep af, van 9.6±4 naar 5,9±3,4. In de controlegroep bleef de ESS-score nagenoeg gelijk (afname -0,1±2,9). De afname van ESS verschilde significant tussen de CPAP-groep en de controlegroep (p<0,001).

 

De RCT (n=33) van Dalmases (2015) vond geen verschil in ESS-score na drie maanden tussen behandeling met CPAP en conservatieve behandeling. ESS nam in de interventiegroep af van 7,9±3,0 naar 6,4±3,8, en in de controlegroep nam de score iets toe van 5,8±3,6 naar 6,1±2,8.

 

De studie van Yagihara zag een afname van 10,7 (95%CI 8,0 tot 13,3) naar 7,4 (5,9 tot 9,2) na zes maanden CPAP-behandeling.

 

In de studie van Cooke (2009) met AD-patiënten werd na gemiddeld 13 maanden een minder sterke toename gezien op de ESS in de groep die CPAP gebruikte dan de groep die geen CPAP gebruikte (effect size = 0,8).

 

Zuurstofdesaturatie (ODI)

Geen van de studies nam ODI of een andere maat voor zuurstofdesaturatie mee als uitkomstmaat.

 

Kwaliteit van leven

McMillan (2015) gebruikte de SF-36 vragenlijst om kwaliteit van leven te meten. De mentale componentschaal was na drie maanden beter na CPAP-behandeling, meer specifiek werd er een effect gezien op de domeinen energie/vitaliteit en sociaal functioneren. De fysieke componentschaal was niet significant verschillend tussen de twee behandelgroepen. Na 12 maanden was het statistisch significante effect op de mentale componentenschaal verdwenen. Op de aparte domeinen energie/vitaliteit en fysiek functioneren was er wel een significant behandeleffect.

 

De klinische studie van Martinez-Garcia (2015) gebruikte de Quebec Sleep Questionnaire als maat voor kwaliteit van leven. Deze vragenlijst bestaat uit vijf subonderdelen. Op alle onderdelen verbeterde de CPAP-groep significant meer dan de controlegroep. De auteurs merken echter op dat de effectgrootte niet de klinische grens haalt.

 

Dalmases (2015) gebruikte ook de Quebec Sleep Questionnaire. De CPAP-groep had na drie maanden een significant betere totaalscore vergeleken met de conservatieve therapie. De twee domeinen (vijf in totaal) waarop een significant effect was gevonden, waren nachtelijke klachten en sociale interacties.

 

Yagihara (2012) vond na CPAP-gebruik een verbetering op de aspecten functionele capaciteit (van 77,4 (95%CI 69,2 tot 85,5) naar 83,4 (76,9 tot 89,9)) en pijn (van 65,4 (95%CI 52,8 tot 78,1) naar 77,8 (67,2 tot 88,3)) van de SF-36. De overige domeinen (fysiek, gezondheid, vitaliteit, sociaal functioneren, emotioneel, mentale gezondheid) lieten geen verbetering zien.

 

Cooke (2009) vond in de pilotstudie met AD-patiënten geen verschil in score op de FOSQ tussen de groep die wel CPAP gebruikte en de groep die geen CPAP gebruikte.

 

Cognitief functioneren

McMillan (2015) vond na drie en na 12 maanden geen behandeleffect van CPAP versus best supportive care op de zes cognitieve testen die waren meegenomen.

 

Martinez-Gomez (2015) nam in zijn studie de digit span en de digit symbol test mee om cognitief functioneren te meten. De follow-up score van de digit span verschilde niet tussen de CPAP-groep en de controlegroep. De digit symbol test leek iets te verbeteren na CPAP-behandeling vergeleken met geen behandeling. Het effect was echter klein en net significant.

 

In de studie van Dalmases (2015) werden acht cognitieve testen meegenomen. Korte termijngeheugen (gemeten met de digit span forward), episodisch geheugen (gemeten met de Rey Auditory Verbal Learning Test), en informatieprocessnelheid (trail making test B en digit symbol test) waren significant beter na CPAP-behandeling dan na conservatieve behandeling.

 

Crawford-Achour (2015) zag in een cohort studie op 2 van de 13 cognitieve testen een significant tijd-behandeleffect: de Similarities test en de delayed free recall; patiënten die met CPAP werden behandeld, scoorden beter. De groep die geen CPAP kreeg, ging op de similarities-test van een baselinewaarde van 17,71±0,52 naar 11.53±0,72, terwijl de CPAP-groep de score verbeterde van 10,45±0,85 naar 25,13±1,18. De delayed free recall bleef in de CPAP-groep gelijk gedurende de follow-up, terwijl patiënten in de niet-CPAP-groep verslechterden.

 

Ancoli-Israel (2008) combineerde de cognitieve testen tot een totaalscore. Er werd geen verschil gevonden tussen de CPAP- en de controlegroep na drie weken. Wel werd een verbetering gezien na drie tot zes weken CPAP-gebruik. Op de langere termijn in de subpopulatie (n=10) van AD-patiënten werd op een cognitieve test een bijna significant effect gevonden (effect size -1,9, p=0,06) (Cooke, 2009).

 

Bloeddruk

Aihara (2010) vond een daling van de diastolische bloeddruk na 1000 dagen CPAP-gebruik (p=0,02, baselinebloeddruk 82,2 mmHg (95%CI 78,4 tot 86,1), geen exacte follow-up data gegeven). Tussen baseline en 600 dagen, en 600 en 1000 dagen zat geen significant verschil. Een significante daling (van 7,7 mmHg (4,5 tot 10,8)) werd gezien bij een gemiddeld dagelijks CPAP-gebruik van 3 uur.

 

De systolische bloeddruk daalde niet significant na 1000 dagen CPAP-gebruik (p=0,09; baseline 138,0 (95%CI 133,0 – 143,1), geen exacte follow-up data gegeven).

 

Mortaliteit

De observationele studies laten zien dat behandeling met CPAP de mortaliteit mogelijk kan verlagen bij OSA-patiënten (Jennum, 2015; Lopez-Padilla, 2016; Ou, 2015). Jennum (2015) vond een hazard ratio (HR) van 0,62 (95%CI 0,54 tot 0,71) voor CPAP-gebruik versus geen CPAP-gebruik. Het beschermend effect van CPAP werd met name gevonden in mannen ouder dan 60 jaar. Vrouwen hadden geen beschermend effect van CPAP-behandeling. Lopez-Padilla (2016) vond een HR van 0,46 (95%CI 0,27 tot 0,78).

 

De prospectieve studie van Martinez-Garcia (2012) liet een significant hogere cardiovasculaire mortaliteit zien in de onbehandelde ernstige OSA-groep vergeleken met de controlegroep (AHI<15). De groep met onbehandeld OSA met een AHI 5-29 had een niet-significant hoger cardiovasculaire mortaliteit vergeleken met de controlegroep. De cardiovasculaire mortaliteit in de CPAP-groep was vergelijkbaar met de controlegroep. Het volledig geadjusteerde model liet zien dat OSA-patiënten met een AHI ≥30 zonder CPAP-behandeling een groter risico hadden om te overlijden door een cardiovasculaire oorzaak in vergelijking met de controlegroep (HR 2,25, 95%CI 1,41 tot 3,61). Ook het risico op overlijden door all cause (HR 1,99, 95%1,42 tot 2,81), CVA (HR 4,63, 95%1,03 tot 20,8) en hartfalen (HR 3,93, 95% 1,13 tot 13,65) was significant hoger. Het risico op overlijden door ischemisch hartfalen was niet verhoogd. De twee andere groepen (OSA-patiënten met AHI 5-29 en patiënten die wel behandeld werden) hadden een vergelijkbaar risico op overlijden als de controlegroep.

 

Therapietrouw

In de RCT van McMillan (2015) gebruikte na 3 maanden 86% en na 12 maanden 71% de CPAP. Na drie maanden was de mediaan van CPAP-gebruik 1 uur en 52 minuten (IQR 19 minuten tot 5 uur). Na 12 maanden was het gebruik iets hoger, namelijk 2 uur en 22 minuten (IQR 10 minuten- 5 uur en 9 minuten).

 

In de studie van Martinez-Garcia (2015) werd CPAP gemiddeld 4,9±2,5 uur per nacht gebruikt. Zeventig procent had een goede therapietrouw (≥4 uur per nacht).

 

In de studie van Dalmases (2015) was het gemiddelde gebruik van CPAP 6,0±1,7 uur per nacht.

 

In het historische cohort van Lopez-Padilla (2016) had 60% van de patiënten een goede CPAP-compliance (≥4 uur per nacht).

 

In de cohort van Ou (2015) had 67% van de patiënten een goede compliance (≥4 uur per nacht voor tenminste 5 nachten per week).

 

In de RCT van Ancoli-Israel (2008) was het gemiddelde gebruik in de interventiegroep 5,8±2,1 uur per nacht gedurende 73% van de nachten. In de controlegroep was het 6,4±2,5 uur per nacht gedurende 67% van de nachten.

 

Bewijskracht van de literatuur

Oudere patiënten

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI startte op laag (alleen observationeel onderzoek) en is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid (ESS) start op hoog (door de geïncludeerde RCT) en is met 2 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven startte op hoog (door de geïncludeerde RCT) en is met 2 niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat cognitief functioneren startte op hoog (door de geïncludeerde RCT) en is met 3 niveaus verlaagd gezien tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie); publicatiebias.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit startte op laag (door het observationele design) en is gelijk gebleven.

 

De bewijskracht voor AHI en zuurstofdesaturatie kon niet worden bepaald door het ontbreken van studies.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten AHI, slaperigheid (ESS), kwaliteit van leven (FOSQ) en cognitief functioneren bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is met 3 niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Wat is het effect van behandeling van slaapapneu bij ouderen?

 

P: (welke patiëntcategorie) oudere patiënten met OSA (AHI>5, leeftijd >60 jaar). Ook patiënten met dementie worden meegenomen;

 Nota bene: De leeftijdsgrens is gedurende de literatuuranalyse verlaagd van 65 naar 60 jaar.

I: (welke interventie) CPAP, APAP;

C: (welke comparison) vergelijking binnen patiënten met uitgangssituatie of met een controlebehandeling (shamCPAP);

O: (welke uitkomstmaten) AHI, ESS, FOSQ, ODI, compliane, cognitie (MMSE), bloeddruk, CVA, mortaliteit.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de ESS een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en de AHI, FOSQ, ODI en cognitief functioneren voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

Voor een vermindering van slaperigheid (ESS) werd arbitrair een vermindering van 2 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil aangehouden.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID), en Embase (via Embase.com) is op 05 september 2016 en op 21 juni 2017 met relevante zoektermen gezocht naar mogelijk systematische reviews, RCT’s, ander vergelijkend onderzoek, en niet-vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekacties leverden in totaal 550 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: voldoet aan de PICO, heeft minimaal 10 deelnemers en een follow-up van tenminste een week.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 75 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 69 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 1 review en vijf studies definitief geselecteerd. Het systematische review (Netzer, 2016) had een bredere zoekstrategie dan de zoekvraag van deze module. Er is daarom besloten de studies die voldoen aan onze PICO apart uit te werken (7 studies). Daarmee zijn in totaal 12 onderzoeken opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Aihara K, Chin K, Oga T, et al. Long-term nasal continuous positive airway pressure treatment lowers blood pressure in patients with obstructive sleep apnea regardless of age. Hypertension Research - Clinical & Experimental. 2010;33(10):1025-31.
  2. Ancoli-Israel S, Palmer BW, Cooke JR, et al. Cognitive effects of treating obstructive sleep apnea in Alzheimer’s disease: a randomized controlled study. Journal of the American Geriatrics Society. 2008;56(11):2076-81.
  3. Ayalon L, Ancoli-Israel S, Stepnowsky C, Marler M, et al. Adherence to continuous positive airway pressure treatment in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea. American Journal of Geriatric Psychiatry. 2006;14(2):176-80.
  4. Cooke JR, Ayalon L, Palmer BW, et al. Sustained use of CPAP slows deterioration of cognition, sleep, and mood in patients with Alzheimer’s disease and obstructive sleep apnea: a preliminary study. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009;5(4):305-9.
  5. Crawford-Achour E, Dauphinot V, Martin MS, et al. Protective Effect of Long-Term CPAP Therapy on Cognitive Performance in Elderly Patients with Severe OSA: The PROOF Study. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2015;11(5):519-24.
  6. Dalmases M, Sole-Padulles C, Torres M, et al. Effect of CPAP on Cognition, Brain Function, and Structure Among Elderly Patients With OSA: A Randomized Pilot Study. Chest. 2015;148(5):1214-23.
  7. Jennum P, Tonnesen P, Ibsen R, et al. All-cause mortality from obstructive sleep apnea in male and female patients with and without continuous positive airway pressure treatment: a registry study with 10 years of follow-up. Nature & Science of Sleep. 2015;7:43-50.
  8. Lopez-Padilla D, Alonso-Moralejo R, Martinez-Garcia MA, et al. Continuous positive airway pressure and survival of very elderly persons with moderate to severe obstructive sleep apnea. Sleep Medicine. 2016;19:23-9.
  9. Martinez-Garcia MA, Chiner E, Hernandez L, et al. Obstructive sleep apnoea in the elderly: role of continuous positive airway pressure treatment. European Respiratory Journal. 2015;46(1):142-51.
  10. Martínez-García MA, Campos-Rodríguez F, Catalán-Serra P, et al. Cardiovascular mortality in obstructive sleep apnea in the elderly: role of long-term continuous positive airway pressure treatment: a prospective observational study. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:906–916.
  11. Marklund M, Franklin KA. Treatment of elderly patients with snoring and obstructive sleep apnea using a mandibular advancement device. Sleep Breath. 2015;19:403–405.
  12. McMillan A, Bratton DJ, Faria R, et al. A multicentre randomised controlled trial and economic evaluation of continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea syndrome in older people: PREDICT. Health Technology Assessment. 2015;19(40):1-220.
  13. Netzer NCC, Ancoli-Israel SC-C, Bliwise DL, et al. Principles of practice parameters for the treatment of sleep disordered breathing in the elderly and frail elderly: the consensus of the International Geriatric Sleep Medicine Task Force. Eur Respir J. 2016;48(4):992-1018.
  14. Ou Q, Chen YC, Zhuo SQ, et al. Continuous Positive Airway Pressure Treatment Reduces Mortality in Elderly Patients with Moderate to Severe Obstructive Severe Sleep Apnea: A Cohort Study. PLoS ONE (Electronic Resource). 2015;10(6):e0127775.
  15. Yagihara F, Lucchesi LM, D’Almeida V, et al. Oxidative stress and quality of life in elderly patients with obstructive sleep apnea syndrome: are there differences after six months of Continuous Positive Airway Pressure treatment? Clinics (Sao Paulo). 2012; 67: 565–572.

Evidence tabellen

Evidence table for intervention studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control (C) 3

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

McMillan, 2015

Type of study:

Randomised, parallel, investigator-blinded multicentre trial

 

Setting: sleep centres

 

Country: UK

 

Source of funding:

National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.

Inclusion criteria:

- aged ≥ 65 years

- newly diagnosed OSAS (defined as oxygen desaturation index at ≥4% desaturation threshold level for >7.5 events/hour and Epworth

Sleepiness Scale (ESS) score of ≥9)

 

Exclusion criteria:

- previous CPAP therapy

- arterial awake oxygen saturation <90%

- forced expiratory volume in 1 second (FEV1)//forced vital capacity (FVC) ratio < 60%

- substantial problems with sleepiness while driving (in those who are still driving)

- currently using heavy goods vehicle or professional service vehicle driving licence

- shift work

- any very severe complication of OSAS such that CPAP therapy was mandatory

- inability to give informed consent or comply with the protocol

 

N total at baseline:

Intervention: 140

Control: 138

 

Important prognostic factors2:

Age, median (25th -75th percentiles):

I: 69.5 (67.1-74.1)

C: 70.3 (68.0-73.8)

Sex:

I: 86% M

C: 79% M

BMI ± SD:

I: 33.9 ± 5.7

C: 33.6 ± 6.4

ESS:

I: 11.6 ± 3.4

C: 11.6 ± 4.9

 

Groups were comparable at baseline.

 

Intervention:

Autotitrating CPAP with best supportive care (BSC).

 

 

Control: best supportive care (structured advice on minimising sleepiness: improved sleep hygiene, using naps or caffeine as required and weight loss if appropriate, which was

summarised in a booklet format.)

 

Length of follow-up:

12 months

ESS was measured after 3 and 12 months; cost-effectiveness (including EQ-5D) after 12 months)

 

Loss-to-follow-up:

3 months

Intervention: N=15 (11%)

Reasons: withdrew consent (n=11), unable to be contacted (n=2), other medical condition (n=2)

Control: N=12 (9%)

Reasons: withdrew consent (n=10), unable to be contacted (n=1), other medical condition (n=1)

 

12 months

Intervention: N=10 (%)

Reasons: withdrew consent (n=4), unable to be contacted (n=5), died (n=1).

Control: N=6 (%)

Reasons: withdrew consent (n=2), unable to be contacted (n=3), died (n=1)

 

Incomplete outcome data:

3 months

Intervention

N 4 (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1: ESS

After 3 months (mean ± SD):

I: -3.8 ± 0.4

C: -1.6 ± 0.3

Adjusted treatment effect was -2.1 (95%CI -3.0, -1.3, p<0.001), favouring CPAP.

 

After 12 months:

Adjusted treatment effect was -2.0 (95%CI -2.8, -1.2, p<0.001).

 

The effect was greater in patients with increased CPAP use or higher

baseline ESS score.

 

Outcome measure-2: QoL

SF-36, 3 months

Mental component scale:

1.9 (0.0 to 3.8); p=0.046

Physical component scale:

–0.2 (–2.5 to 2.1); p=0.84.

Subdomains that were significant different were: energy/vitality, and social functioning.

 

SF-36, 12 months

Mental component scale:

1.4 (–0.8 to 3.6); p=0.22

Physical component scale:

0.6 (–2.2 to 3.4); p=0.68.

Subdomains that were significant different were: energy/vitality, physical functioning.

 

Outcome measure-3: Cognitive performance

3 months (treatment effect (95%CI)

MMSE: -0.2 (–0.6 to 0.2)

DSS:  0.8 (–0.9 to 2.5)

TMT-B: 0.7 (–7.2 to 8.5)

Simple reaction time:  –12.8 (–39.9 to 14.3);

Four-choice reaction time, # correct answers:  –0.1 (–0.5 to 0.4);

Four-choice reaction time, # correct answers: 32.0 (–0.7 to 64.8); p=0.055

 

12 months (treatment effect (95%CI)

MMSE: 0.1 (–0.3 to 0.5)

DSS: 1.1 (–0.6 to 2.7)

TMT-B: 6.2 (–3.4 to 15.8)

Simple reaction time:  –16.4 (–39.1 to 6.2)

Four-choice reaction time, # correct answers:  0.3 (–0.2 to 0.8)

Four-choice reaction time, # correct answers: 1.8 (–33.6 to 37.2)

 

In older people with OSAS, CPAP reduces sleepiness and is marginally more cost-effective than BSC over 12 months.

 

After 3 months, 86% still used CPAP; after 12 months this was 71%.

At 3 months, CPAP usage was 1h and 52 minutes (IQR 19 min-5 h and 12 min). After 12 months, CPAP usage was 2 h and 22 min (IQR 10 min – 5 h and 9 min).

Martinez-Garcia, 2015

Type of study: open-label, randomised multicentre clinical trial with a blinded end-point

 

Setting: 12 clinical centers

 

Country: Spain

 

Source of funding:

Instituto de Salud Carlos III, and Linde HealthCare, Oximesa, Vitalaire and Teijin. None of these institutions played any role in the objectives, methods, data

analysis or conclusions of the study.

Inclusion criteria:

- aged ≥70 years

- AHI ≥30

 

Exclusion criteria:

- current use of CPAP treatment

- central sleep apnoea

- respiratory failure (defined as diurnal oxygen saturation below 90%)

- severe heart failure (New York Heart Association functional class III–IV)

- a cardiovascular event in the month prior to the inclusion in the study

- disabling hypersomnia (Epworth Sleepiness Scale (ESS) ≥18)

- previous severe impairment of cognitive performance that ruled out their inclusion in the study.

 

N total at baseline:

Intervention: 115

Control: 109

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD

I: 75.4 ± 3.8 yrs

C: 75.6 ± 4.0 yrs

Sex:

I: 63.5% men

C: 73.4% men

BMI ± SD

I: 33.0±7.3 kg/m2

C: 32.8±5.1 kg/m2

AHI± SD

I: 53.5±15.6

C: 47.2±13.4

 

Groups were comparable at baseline

Describe intervention:

CPAP.

Average use of CPAP treatment was 4.9±2.5 h/night. 30% patients had <4 h per night; 70% had>4h/night.

 

Describe  control: No therapy

 

 

Length of follow-up:

69 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention

N=1 (1%)

Reasons: not described

 

Control

N=4 (4%)

Reasons: not described

 

Incomplete outcome data:

Intervention

N=36 (31%)

Reasons: no adherence to CPAP (≥4 h/night). Data were imputed

 

Control:

N=4 (4%)

Reason: lost to follow-up. Data were imputed

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1: ESS

Defined as (mean±SD):

I: Baseline: 9.6±4

I: follow-up: 5.9±3.4

I: Change: -3.6±4.0; effect size: -0.91

 

C: Baseline 9.3±3.6

C: Follow-up: 9.2±4.0

C: Change: -0.1±2.9 (effect size -0.03

 

Intergroup difference:

3.4 (95%CI 2.5, 4.2); p<0.001.

 

Outcome measure-2: QoL

Quebec Sleep Questionnaire (QSQ) - hypersomnolence

Group diff: -0.6 (95%CI -0.9, -0.3); p<0.001

QSQ -Diurnal symptoms

Group diff: -0.8 (95%CI -1.0, -0.5) p<0.001

QSQ- nocturnal symptoms

Group diff: -1.0 (95%CI -1.2, -0.7); p<0.001

QSQ – emotions

Group diff: -0.6 (95%CI -0.9, -0.3); p<0.001

QSQ – social interaction

Group diff: -0.5 (-0.8, -0.3); p<0.001

 

All significant, but not clinically sign difference.

 

Outcome measure 3: cognitive function

Digit span

Intergroup difference:

-0.01 (95%CI -0.6, 0.4); p=0.75

 

Digit symbol

Intergroup difference:

-1.4 (95%CI -2.8, -0.0); p=0.047

CPAP treatment gave a significant improvement on ESS and quality of life. However, the effect on QoL did not reach clinical significance.

 

Compliance was similar to other studies.

The average use of CPAP treatment was 4.9±2.5 h/night, with 35 (30.4%) patients presenting <4 h per

night (69.6% with good adherence).

Dalmases, 2015

Type of study:

Randomized, evaluator-blinded, parallel-group, single-center pilot study

 

Setting:

 

Country: Spain

 

Source of funding:

Catalan Society of Pneumology, Spanish Ministry of Science

and Innovation.

Inclusion criteria:

- aged ≥65 years

- newly diagnosed severe OSA by PSG (≥

- ESS ≤12)

 

Exclusion criteria:

- Mini-mental state examination  <24

- respiratory failure

- neurologic or psychiatric disorders

- chronic heart failure

- unstable illnesses

- other sleep disorders

- contraindications for MRI

- inability to respond to questionnaires.

 

N total at baseline:

Intervention: 17

Control: 16

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 71.9 ± 6.0 yrs

C: 70.8 ± 5.1 yrs

Sex:

I: 65% M

C: 75% M

BMI ± SD:

I: 32.8 ± 3.9 kg/m2

C: 29.9 ± 4.2 kg/m2

AHI ± SD:

I: 61.2 ± 17.9 events/h

C: 49.5 ± 15.8 events/h

Groups were comparable at baseline; BMI and AHI were slightly different (p=0.06)

 

Intervention:

CPAP.

 

Compliance: median 6.0 (1.7) hours/night

 

Control: Conservative care, consisting of sleep hygiene and dietary counselling

 

 

Length of follow-up:

Three months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=1 (6%)

Reasons: unable to be contacted

 

Control:

N=1 (6%)

Reasons: unable to be contacted

 

Incomplete outcome data:

Cognitive tests

Intervention

N=1 (6%)

 

Control

N=1 (6%)

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Outcome measure-1: ESS

Defined as (mean±SD):

I: Baseline: 7.9 ± 3.0

I: follow-up: 6.4 ± 3.8

C: Baseline: 5.8 ± 3.6

C: follow-up: 6.1 ± 2.8

 

LS mean difference: -0.63 (95%CI -2.93, 1.67); p=0.58

 

Outcome measure-2: QoL

Quebec Sleep Questionnaire (QSQ)

Defined as (mean±SD):

I: Baseline: 26.5 ± 5.5

I: follow-up: 32.8 ± 5.4

C: Baseline: 29.6 ± 2.9

C: follow-up: 30.5 ± 2.4

 

LS mean difference: 3.25 (95%CI 0.13, 6.38); p=0.04, favouring CPAP.

Domains that showed a significant effect: nocturnal symptoms, social interactions. 

 

Outcome measure 3: cognitive function

Defined as LS Mean difference (95%CI)

Digit span forward

1.06 (0.10, 2.01); p=0.03

Digit span backward

0.79 (-0.30, 1.88); p=0.15

RAVLT

7.60 (1.66, 13.55); p=0.01

Digit symbol

5.74 (1.69, 9.79); p=0.007

TMT-A

-2.68 (-15.99, 10.63); p=0.68

TMT-B

-47.64 (-81.83, -13.45); p=0.008

Semantic fluency

2.01 (-0.75, 4.76); p=0.15

Phonemic fluency

7.02 (-0.20, 14.23); p=0.056

CPAP treatment improved cognitive function in older adults. ESS did not differ between CPAP and conservative therapy. 

Crawford-Achour, 2015

 

Type of study:

Cohort study (PROOF study)

 

Setting:

 

Country: France

 

Source of funding: not industry-supported.

Inclusion criteria:

- aged ≥65 years

 

Exclusion criteria:

- history of myocardial infarction, stroke, heart failure, atrial fibrillation

- type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus;

- pacemaker implantation;

- a pathological condition limiting life expectancy to < 5 years;

- contraindication to a brain MRI;

- being institutionalized;

- or planning to move during the next 2 years.

 

N total at baseline:

N=126

Intervention: 33

Control: 93

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 75.0 ±1.1 years

C: 74.7 ± 1.1 years

Sex:

I: 70% M

C: 58% M

BMI ± SD:

I: 27.8 ± 3.3 kg/m2

C: 26.7 ± 3.5 kg/m2

AHI ± SD:

I: 49.0 ± 15.4 events/h

C: 40.7 ± 9.1 events/h

 

Baseline BMI and AHI were statistically different between treatment groups.

Intervention:

CPAP;

Self-reported mean compliance was 6.6±1.1 h/night, 7.0±0.2 nights per week. All participants estimated their compliance >4h/night.

 

Control:

No CPAP

 

 

Length of follow-up:

44.5 ± 26.3 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=2 (%)

Reasons; intolerance to CPAP

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measure 3: cognitive function

Time-treatment:

MMES: ns

VAS: ns

Delayed total recall: ns

Delayed free recall: p=0.02

Benton test: ns

TMT A: ns

TMT B: ns

Stroop (words): ns

Stroop (colors): ns

Semantic fluency: ns

Alphabetic fluency: ns

Similarities: p<0.0001.

 

Adjustments for sex, BMI, socio-educational level, AHI, desaturation index, did not change the results.

 

30% of the patients in the CPAP group reported adverse effects, none

of which led to treatment cessation.

 

Compliance, CPAP-use: 6 (SD 1.7) h/night

Lopez-Padilla, 2016

Type of study: historical cohort

 

Setting:

 

Country: Spain

 

Source of funding:

Not described. The authors declared no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

- ≥ 80 yrs at OSA-diagnosis

 

Exclusion criteria:

- AHI <20

- previous treatment with

CPAP or bi-level positive pressure

- diagnosis of central sleep

apnea, obesity hypoventilation syndrome, or chronic respiratory

failure.

 

N total at baseline:

Intervention: 79

Control: 76

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 81.7 ± 1.7 y

C: 81.2 ± 1.7 y

Sex:

I: 53% M

C: 55% M

BMI ± SD:

I: 32.5 ± 4.4

C: 33.0 ± 5.1

AHI± SD:

I: 53.0 ± 19.2

C: 45.2 ± 18.2

 

Groups comparable at baseline? No; CPAP-group was significantly older and had a higher AHI and ODI.

Intervention:

CPAP (≥ 4 hours/night)

 

Control:

Non-CPAP (no CPAP prescription, or CPAP-use <4 hours/night)

 

Length of follow-up:

Follow-up measurements were done after three, six and 12 months after CPAP prescription, and every 12 months after the first year.

Median follow-up was 53 months (IQR 41-77 months).

 

Loss-to-follow-up:

7 patients were lost to follow-up. No reasons were described.

 

Incomplete outcome data:

Data from the last observation was taken into account, so no loss of outcome data.

 

Outcome measure 4: mortality

# deaths

I: n=35 (44%)

C: n=48 (63%)

 

Cox proportional analyses,  adjusted model:

HR=0.46, 95%CI 0.27, 0.78, p=0.004

 

 

Long-term CPAP treatment is associated with a higher rate of survival in very old persons with moderate to severe OSA.

 

Long-term adherence (CPAP-use (≥ 4 hours/night) was observed in 60% of the prescriptions.

Ou, 2015

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: ambulatory

 

Country: China

 

Source of funding:

National Key Clinical Department, National Key Discipline, Guangdong Key Laboratory For Diagnosis and Treatment of Major Neurological Diseases, Guangdong Technological grant, and Guangdong Department of Science & Technology Translational Medicine Center grant.

The authors declared no conflicting interests.

Inclusion criteria:

- Elderly subjects (≥ 60 years)

- Moderate to severe sleep apnea (AHI > 20 events/h)

 

Exclusion criteria:

-

 

N total at baseline:

Intervention: 36

Control: 88

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I:71.3 ± 6.3 y

C: 73.4 ± 6.1 y

Sex:

I: 92% M

C: 81% M

BMI ± SD:

I: 30.8 ± 9.0 kg/m2

C: 30.9 ± 8.7 kg/m2

AHI ± SD:

I: 45.3 ± 13.05

C: 36.05 ± 13.94

ESS ± SD:

I: 8.08 ± 3.49

C: 6.19 ± 3.5

 

Groups comparable at baseline? CPAP-group had a significant higher ESS and AHI.

Intervention:

CPAP

 

Control:

Non-CPAP

 

Length of follow-up:

Mean follow-up time was 5 years ± 2.5 (range 1-8 years)

 

Loss-to-follow-up:

Not described

 

If patients had not visited the sleep laboratory within the last 6 months before the end of the study, and could not be reached by repeat telephone calls, the latest available dataset of the annual follow-up investigations was used for censoring of event-free survival.

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

 

Outcome measure 4: mortality

I: 5.6% deaths (2/36)

C: 21.1% deaths (19/88);

P=0.035

 

Survival rate (Kaplan-Meier):

I: 94.4%, 95%CI: 82–99%

C: 78.4%, 95%CI: 70–87%;

log-rank χ2 = 6.3; p = 0.01

 

Good compliance (≥ 4 hours/night for more than 5 days per week): 66.7% (24/36); poor compliance in 33.3% (12/36).

 

The incidence of cardiovascular events was lower in those with good compliance.

 

Jennum, 2015

 

(we only report the data of the subpopulation of age≥60 yrs)

Type of study: historical cohort

 

Setting:

 

Country: Denmark

 

Source of funding: Not mentioned. The authors declared no conflicts of interests.

Inclusion criteria:

- patients with OSA (ICD-10 code G473)

- ≥ 60 yrs

 

Exclusion criteria:

-

Data were derived from the National Patient Registry.

 

N total at baseline:

Intervention: 3837

Control: 2882

 

Important prognostic factors2:

Not described for the subpopulation (age ≥ 60 yrs)

 

Groups comparable at baseline?

Intervention:

CPAP

 

Control:

Non-CPAP

 

Length of follow-up:

10 years

 

Loss-to-follow-up:

Not described, but probably none as it is a historical cohort

 

Incomplete outcome data:

Not described

 

Outcome measure 4: mortality

Hazard ratio=0.62 (95%CI 0.54, 0.71; p<0.0001)

 

 

Ancoli-Israel, 2008

Type of study: double-blind RCT

 

Setting: general clinical research center

 

Country: USA

 

Source of funding:  not industry-supported

Inclusion criteria:

- diagnosis of mild probable AD

- a CT or MRI of the brain consistent with AD done within 24 months

- stable health

- a live-in caregiver.

- English speaking patients

- a Mini Mental Status Examination (MMSE) score >17

- AHI ≥10

 

Exclusion criteria:

- prior diagnosis of a sleep disorder or current treatment for OSA.

- Participants with severe medical or psychiatric illnesses

 

N total at baseline:

Intervention: 27

Control: 25

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD:

I: 78.6±6.8

C: 77.7±7.7

Sex:

I: 70% M

C: 80% M

BMI:

I: 26.1±4.2

C: 25.0±3.6

MMSE:

I: 24.3±2.8

C: 24.8±4.2

 

Groups comparable at baseline? Yes

Intervention:

therapeutic

CPAP (tCPAP)

 

Control:

Placebo (pCPAP, three weeks) followed by therapeutic CPAP (three weeks).

 

Control CPAP had a placebo mask with ten ¼-inch drill holes to create a large air leak and to allow for adequate air exchange with a pressure reducer placed between the whisper swivel and the CPAP tubing connected to the mask.

Length of follow-up:

6 weeks.

Placebo was used for 3 weeks.

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N=7 (26%)

Reasons: illness, unable to tolerate CPAP, nose bleed

 

Control:

N=5 (20%)

Reasons: illness, unable to tolerate CPAP, unable to tolerate PSG.

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N=7 (26%)

 

Control:

N=5 (20%)

 

 

Outcome measure-1: AHI:

Intervention:

Baseline: 29.7±15.9

6 wks: 6.4±8.1

Control:

baseline: 26.9±15.5

After 3 wks: 34.6±22.3

 

Outcome measure : cognition

Between intervention and control (after 3 weeks): no difference

Before and after 3 weeks of CPAP: improvement (pre-post comparison).

 

 

Author’s conclusion: OSA may aggravate cognitive dysfunction in dementia and thus may be a reversible cause of cognitive loss in AD patients. OSA treatment seems to improve some of the cognitive functioning.

 

Compliance:

Intervention: 5.8±2.1 h/n for 73% of the nights.

Control: 6.4±2.5 h/n for 67% of the nights.

After switching to therapeutic CPAP, mean use was 4.9±2.4 for 62% of the nights.

 

Cooke, 2009

Type of study: clinical study

 

Setting: general clinical research center

 

Country: USA

 

Source of funding: not industry-supported

Inclusion criteria:

See above (Ancoli-Israel)

 

Exclusion criteria:

See above (Ancoli-Israel)

 

N total at baseline:

Intervention: 5

Control: 5

 

This is a subset of participants

from an initial 6-week RCT of Ancoli-Israel (2008)

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 75.7±5.9 yrs

Sex: 70% men

MMSE ± SD: 22.6±4.5

BMI ± SD: 25.9±3.1 kg/m2

Groups comparable at baseline? Yes

Intervention:

CPAP

 

Control:

No treatment

 

 

Length of follow-up:

Mean follow-up was 13.1±5.2 months (range 6-21 months)

 

Loss-to-follow-up:

 

Incomplete outcome data:

 

 

Outcome measure- QoL (FOSQ)

No difference between groups. Effect size = -0.2

 

Outcome measure- cognition  (MMSE)

No difference between groups; effect size= 0.1

 

 

Author’s conclusions:

The results of this preliminary study raise the possibil­ity that sustained, long-term CPAP treatment for patients with AD and OSA may result in lasting improvements in sleep and mood as well as a slowing of cognitive deterioration.

 

Compliance was not measured

Aihara, 2010

Type of study: retrospective cohort

 

Setting:

 

Country: Japan

 

Source of funding: not industry-supported

Inclusion criteria:

- patients with OSA

- middle-aged and elderly

- CPAP-use for more than 3 years

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

Intervention:

Control:

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 66.7 (95%CI 65-68)

Sex:  89%men

BMI ± SD: 26.5 (25.6-27.5) kg/m2

AHI: 38.5 (33.8-43.2)

ESS: 8.84 (6.9-10.8)

Intervention:

CPAP

 

Control:

No treatment

 

 

Length of follow-up:

Mean follow-up was 1000 days. Data was gathered at two time points as close as possible to a yearly interval (616 and 1048 days).

 

Loss-to-follow-up:

Not described, probably none as is was a medical chart study.

 

Incomplete outcome data:

Not described, probably none as is was a medical chart study.

 

Outcome measure-Blood pressure

Diastolic BP: baseline 82.2 (95%CI 78.4-86.1)

Baseline - 600 days: p=0.12

600-1000 days: p=0.45

Baseline-1000 days: p=0.02

 

Systolic BP

Baseline: 138.0 (95%CI 133.0-143.1)

Baseline - 600 days: p=0.17

600-1000 days: p=0.76

Baseline-1000 days: p=0.09

 

 

Yagihara, 2012

Type of study: Prospective case-control study

 

Setting: outpatient sleep clinic

 

Country: Brazil

 

Source of funding:  Associac¸a˜o Fundo de

Incentivo a Psicofarmacologia (AFIP) and Fundac¸a˜o de Amparo a` Pesquisa

do Estado de Sa˜o Paulo (FAPESP)

Inclusion criteria:

- age between 60 and

75 years

- male gender

- body mass index (BMI) <35 kg/m2.

- clinical criteria of OSAS and an AHI of ≥20 events per hour

 

Exclusion criteria:

- individuals who had neurological or psychiatric diseases

- sleep disorders other than OSAS

- alcohol abuse

- psychoactive drug use

- patients who had previously received treatment for OSAS

 

N total at baseline:

Intervention: 30

Control: 27

 

Important prognostic factors2:

Age ± SD: 66.4±0.7

Sex: 100% men

BMI ± SD: 27.9±0.7 kg/m2

Groups comparable at baseline? Yes, only BMI was higher in the OSA-group

Intervention:

CPAP

 

Control:

No treatment

 

Age-mathed controls

 

 

Length of follow-up:

Mean follow-up was six months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

Outcome measure-1: AHI:

Before: 36.6 ±3.4

Post: 4 ± 0.9, p<0.01

Outcome measure-2: ESS

Before: 10.7 (8.0-13.3)

Post: 7.4 (5.9-9.2)

 

Outcome measure-QoL

Measured by the SF-36

Functional:

Pre: 77.4 (95%CI 69.2-85.5)

Post:83.4 (76.9-89.9

 

Pain

Pre:65.4 (95%CI 52.8-78.1

Post: 77.8 (67.2-88.3

 

Score on the other domains did nog change

 

 

Martinez-Garcia, 2012

Type of study: prospective observational study

 

Setting:

 

Country: Spain

 

Source of funding: not industry-supported (public grants)

Inclusion criteria:

- 65 years or older

 

Exclusion criteria:

- CSA (more than 50% of apneic events)

- previous treatment with CPAP

- unwillingness to undergo a sleep study

 

N total at baseline:

Total included in the study: n=943

Control group (AHI<15): n=115

Mild OSA (AHI 15-29) without CPAP: n=108

Severe OSA (AHI >29) without CPAP: n=173

OSA with CPAP: n=503

 

Important prognostic factors2:

Age: 7001 – 71.9

Sex:  60-71.7% men

Groups comparable at baseline? Not for ESS, AHI, previous CVE

Intervention:

CPAP (OSA with CPAP)

 

 

Control:

No treatment / no OSA

 

- Control group (no OSA)

- mild OSA without CPAP

- severe OSA without CPAP

 

 

Length of follow-up:

Median follow-up was 69 months

 

Loss-to-follow-up:

N=4 (0.4%)

 

Incomplete outcome data:

N=4 (0,4%)

Outcome measure – Mortality

Control group: HR=1

Cardiovascular mortality

Mild OSA without CPAP: HR=1.83 (0.73-2.64)

Severe OSA without CPAP: HR=2.25 (95%CI 1.41-3.61)

OSA with CPAP: HR: 0.93 (95%CI 0.46-1.89)

 

All-cause

Mild OSA without CPAP: HR=1.17 (0.75-1.81)

Severe OSA without CPAP: HR=1.99 (95%CI 1.42-2.81)

OSA with CPAP: HR: 1.35 (95%CI 0.85-2.15)

 

Stroke

Mild OSA without CPAP: HR=4.25 (0.88-20.49)

Severe OSA without CPAP: HR=4.63 (95%CI 1.03-20.8)

OSA with CPAP: HR: 1.15 (95%CI 0.24-5.5)

Severe OSA not treated with CPAP was associated with an increased risk in cardiovascular mortality due to stroke and heart failure. CPAP treatment may decrease the risk of mortality to the level of patients without OSA.

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials) 

Study reference

 

 

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

McMillan

Patients were randomised using a computerised service, on a 1 : 1 basis with a random element of 80% and stratified by disease severity (enrolment ESS score of >13 versus ≤13), functionality using the TDS score of >1 versus ≤1 and recruitment centre.

Unlikely

Likely

Unlikely

Unclear: It was not possible to blind all trial staff, although the assessments were done blind wherever possible.

Unlikely

Unlikely; dropout was 16%.

Unlikely

Martinez-Garcia, 2015

Randomisation was done with specific software. Random allocation stratified by site was used, without

any other restriction

Unlikely (The software only revealed the allocation group when an investigator provided the data of a fully eligible patient, which guaranteed the concealment of the randomisation sequence.)

Likely

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely; dropout was low.

Unclear; imputed data for 30% (because of no CPAP-adherence).

Dalmases, 2015

1:1 ratio, computer-generated list

Unclear: allocation group was only revealed after baseline data.

Likely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely; dropout was low

Likely; drop-outs were not analysed.

Ancoli-Israel, 2008l

Not described

Unclear

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Unclear: drop-out was rather high but was comparable between groups

Likely: drop-outs were not analysed

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Crawford-Achour, 2015

Unlikely

Unlikely

Unlikely

Likely

Lopez-Padilla, 2016

Likely: historic cohort

Unclear

Unlikely (no blinding, but hard outcome measure)

Likely

Jennum, 2015

Likely: historic cohort

Unlikely

Unlikely (no blinding, but hard outcome measure)

Likely

Ou, 2015

Unlikely

Unclear (not described)

Unlikely (no blinding, but hard outcome measure)

Likely

Cooke, 2009

Likely

Likely (wide range in follow-up time)

Likely: no blinding

Unclear

Aihara, 2010

Likely: historic cohort

Unclear

Unlikely

Likely

Yagihara, 2012

Unlikely

Unlikely (not described)

Unlikely

Likely

 

Overwegingen

Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste uitkomstmaat. Het doel van behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.

 

Uit de literatuursamenvatting blijkt dat CPAP-behandeling bij ouderen met OSA de slaperigheid en mogelijk ook de kwaliteit van leven verbetert. Daarnaast lijkt CPAP-behandeling het risico op overlijden te verlagen naar het niveau van patiënten zonder OSA. Het effect op cognitief functioneren is minder eenduidig. Bij het onderzoeken van het effect van behandeling van OSA op de gezondheid van ouderen, zijn cardiovasculaire aandoeningen ook van belang. Er blijkt weinig tot geen onderzoek beschikbaar dat specifiek in ouderen is uitgevoerd naar bloeddruk en CVA. De module Co-morbiditeiten van de huidige richtlijn laat zien dat behandeling van OSA kan leiden tot een lagere bloeddruk bij volwassenen. Dit geldt met grote voorzichtigheid mogelijk ook voor ouderen.

 

Behandeling met een MRA bij ouderen is slechts in een retrospectieve studie onderzocht (Marklund, 2015). Hieruit bleek dat MRA een verbetering oplevert van de AHI. Onderzoeken bij jongere volwassenen tonen dat CPAP over het algemeen effectiever is in het verbeteren van de AHI. Op andere uitkomstmaten lijken de verschillen minder groot (Netzer, 2016). Een mogelijke beperking voor het gebruik van een MRA bij ouderen is de gebitssituatie (zie de richtlijnmodule betreffende MRA).

 

Een uitgebreide kosteneffectiviteitsanalyse van McMillan (2015) liet zien dat bij ouderen behandeling van OSA met CPAP marginaal kosteneffectief is na behandeling van 12 maanden. De analyse werd gedaan aan de hand van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Potentiele langetermijneffecten van CPAP zijn onder andere een afname van het risico op cardiovasculaire events zoals beroerte en coronaire hartziekten.

 

Uit onderzoek blijkt dat de therapietrouw van CPAP bij ouderen gelijk is aan de therapietrouw bij volwassenen (McMillan, 2015; Sawyer, 2011). Ook patiënten met de ziekte van Alzheimer lijken CPAP goed te verdragen (Ancoli-Isreal, 2008). Een mogelijk slechte therapietrouw zou geen reden moeten zijn om behandeling met CPAP te onthouden.

 

Gezien de positieve effecten van CPAP-behandeling, de kosten daarbij in overweging nemend, en de over het algemeen goede therapietrouw, kunnen ouderen met OSA behandeld worden met CPAP.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis. Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.