Uitgangsvraag

Wat is de positie van oropharyngeale en/of hypopharyngeale operatietechnieken als behandeling van licht, matig en ernstig OSA?

 

De volgende technieken worden in deze module behandeld:

  • uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP);
  • nieuwe palatumtechnieken (laterale pharyngoplastiek, expansion sphincter pharyngoplastiek, en repositie pharyngoplastiek);
  • tongvolumereducerende chirurgie (Transoral robotic surgery (TORS), coblation endoscopic lingual lightening (CELL), submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE));
  • tongbeenpositieveranderende chirurgie (hyoidthyroidpexie);
  • verstijvingsprocedures met radiofrequente thermotherapie van de tongbasis (RFTB) of het palatum.

De in de vorige richtlijn beschreven midline glossectomie, het Repose systeem, de hyoepiglottoplastiek en de genioglossal advancement komen in deze richtlijn niet meer aan de orde aangezien deze in de praktijk nauwelijks (meer) toegepast worden.

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  • Bij welke patiënten is de toepassing van oropharyngeale en/of hypopharyngeale operatietechnieken geïndiceerd?
  • Hoe verhouden nieuwe oropharyngeale en/of hypopharyngeale operatietechnieken zich tot andere behandelopties?

Aanbeveling

Breng bij een OSA-patiënt bij wie KNO-chirurgie wordt overwogen de verschillende niveaus van obstructie middels een DISE in kaart. Op grond van dit onderzoek kan een chirurgisch behandelplan worden opgesteld.

 

UPPP kan worden overwogen bij Friedman type I OSA-patiënten met een AHI<30 en evidente obstructie op oropharyngeaal niveau. De werkgroep raadt aan terughoudend te zijn met UPPP bij type I patiënten die eerder tonsillectomie ondergingen.

 

Geef de nieuwere chirurgische oropharyngeale technieken (zoals de laterale pharyngoplastiek, de expansion sphincter pharyngoplastiek en de repositie pharyngoplastiek) de voorkeur boven de UPPP als de obstructie zich op oropharyngeaal niveau bevindt.

 

Bij obstructie op tongbasisniveau lijkt TORS betere resultaten te geven dan hyoidthyroidpexie. De beschikbaarheid van de apparatuur die hiervoor benodigd is in de Nederlandse ziekenhuizen kan een belemmerende factor zijn om patiënten op deze manier te behandelen.

 

Behandel patiënten met obstructie op velumniveau niet met radiofrequente thermotherapie van het palatum.

Inleiding

Bij patiënten met OSA kan chirurgie als behandeling worden overwogen. Meerdere technieken op zowel oropharyngeaal als hypopharyngeaal niveau zijn bekend. Sinds de richtlijn OSAS uit 2009 zijn veel publicaties verschenen over verschillende technieken. Het is op dit moment niet duidelijk welke technieken effectief zijn. Middels een literatuursearch moet hier meer duidelijkheid over komen.

Conclusies

Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP)

AHI

Laag

GRADE

UPPP leidt mogelijk tot een verbetering van de AHI bij OSA-patiënten.

 

Bronnen (Stuck, unpublished data; Caples, 2010; Choi, 2011; Karatayli-Ozgursoy, 2012)

 

ESS

Zeer laag

GRADE

UPPP kan mogelijk leiden tot een verbetering van de ESS.

 

Bronnen (Stuck, unpublished data; Caples, 2010; Choi, 2011)

 

Zuurstofsaturatie/ODI

-

GRADE

Geen geschikte studies

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Geen geschikte studies

 

Complicaties

Laag

GRADE

UPPP geeft geen grote complicaties. De complicaties zijn veelal van tijdelijke aard.

 

Bronnen (Stuck, unpublished data; Baker, 2016; Karatayli-Ozgursoy, 2012; Choi, 2011)

 

Nieuwe palatumtechnieken

AHI

Laag

GRADE

Nieuwe chirurgische palatumtechnieken, zoals de laterale pharyngoplastiek, de expansion sphincter pharyngoplastiek en de repositie pharyngoplastiek leiden mogelijk tot een verbetering van de AHI in patiënten met licht tot ernstig OSA. Nieuwere technieken zijn mogelijk effectiever dan UPPP.

 

Bronnen (Volner, 2016; Pang, 2016; Caples, 2010; Vicini, 2015; Chi, 2015; Emara, 2016; Kim, 2013; Mantovani, 2016)

 

Slaperigheid (ESS)

Zeer laag GRADE

Nieuwe chirurgische palatumtechnieken, zoals de laterale pharyngoplastiek, de expansion sphincter pharyngoplastiek en de repositie pharyngoplastiek leiden mogelijk tot een vermindering van slaperigheid bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Vicini, 2015; Chi, 2015, Kim, 2013; Mantovani, 2016)

 

Zuurstofsaturatie

Zeer laag GRADE

Nieuwe chirurgische palatumtechnieken leiden mogelijk tot een verbetering van zuurstofsaturatie bij patiënten met OSA.

 

Bronnen (Volner, 2016 ; Vicini, 2015 ; Chi, 2015 ; Kim, 2013 ; Mantovani, 2016)

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Geen geschikte studies

 

Tongvolumereducerende chirurgie

AHI

Laag

GRADE

Tongvolumereducerende chirurgie – middels verschillende technieken – leidt mogelijk tot een verbetering van de AHI.

 

Bronnen (Meccariello, 2016; Justin, 2016; Li, 2016; Li, 2016b; Arora, 2016; Friedman, 2008)

 

Slaperigheid (ESS)

Laag

GRADE

Tongvolumereducerende chirurgie leidt mogelijk tot een vermindering van slaperigheid.

 

Bronnen (Meccariello, 2016; Justin, 2016; Li, 2016; Li, 2016b; Arora, 2016; Friedman, 2008)

 

Zuurstofsaturatie

Laag

GRADE

Tongvolumereducerende chirurgie leidt mogelijk tot een verbetering van zuurstofsaturatie.

 

Bronnen (Meccariello, 2016; Justin, 2016; Li, 2016; Li, 2016b; Arora, 2016; Friedman, 2008)

 

Kwaliteit van leven

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk of tongvolumereducerende chirurgie leidt tot verbetering van kwaliteit van leven.

 

Bronnen (Arora, 2016; Friedman, 2008)

 

Tongbeenpositieveranderende chirurgie

AHI

Laag

GRADE

Tongbeenpositieveranderende chirurgie, als alleenstaande techniek of in een multilevel-aanpak, leidt mogelijk tot een verbetering van AHI.

 

Bronnen (Song, 2016; Handler, 2014; Canzi, 2013; Piccin, 2013)

 

Slaperigheid (ESS)

Zeer laag GRADE

Tongbeenpositieveranderende chirurgie, als alleenstaande techniek of in een multilevel-aanpak, leidt mogelijk tot een vermindering van slaperigheid.

 

Bronnen (Song, 2016; Canzi, 2013; Piccin, 2013)

 

Zuurstofsaturatie

Zeer laag GRADE

Het is onduidelijk of tongbeenpositieveranderende chirurgie leidt tot een verbetering van zuurstofsaturatie.

 

Bronnen (Song, 2016; Piccin, 2013)

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Geen geschikte studies

 

Verstijvingsprocedures met radiofrequente thermotherapie van de tongbasis of het palatum

AHI

Laag

GRADE

Radiofrequente thermotherapie van de tongbasis of het palatum verbetert mogelijk de AHI (/RDI). Het effect van RFT van de tongbasis lijkt iets groter dan RFT van het palatum.

 

Bronnen (Baba, 2015; Caples, 2010; Farrar, 2008; Sonsuwan, 2015, Balsevičius, 2015)

 

Slaperigheid (ESS)

Zeer laag GRADE

Radiofrequente thermotherapie van de tongbasis of het palatum leidt mogelijk tot een vermindering van slaperigheid.

 

Bronnen (Baba, 2015; Caples, 2010; Farrar, 2008; Sonsuwan, 2015, Balsevičius, 2015)

 

Zuurstofsaturatie

Zeer laag GRADE

Het effect van radiofrequente thermotherapie van de tongbasis of het palatum op zuurstofsaturatie is onduidelijk.

 

Bronnen (Baba, 2015; Caples, 2010; Farrar, 2008; Sonsuwan, 2015, Balsevičius, 2015)

 

Kwaliteit van leven

-

GRADE

Radiofrequente thermotherapie van het palatum leidt mogelijk tot een verbetering van kwaliteit van leven.

 

Bronnen (Balsevičius, 2015)

Samenvatting literatuur

Uvulopalatopharyngoplastiek (UPPP)

Beschrijving studies

Om het mogelijke effect van UPPP te beoordelen, werden twee reviews en drie observationele studies geïncludeerd.

 

Het systematische review van Stuck (Stuck, unpublished data) includeerde studies tot 2016 over het behandeleffect en bijwerkingen van UPPP met en zonder tonsillectomie bij patiënten met OSA. Op grond hiervan waren 92 artikelen geselecteerd. Uiteindelijk waren er vier onafhankelijke, gerandomiseerde cohorten, waarvan er twee geschikt waren voor een meta-analyse naar het effect van UPPP op de geselecteerde uitkomstmaten (AHI en ESS). In deze studies werd alleen een vergelijking uitgevoerd met controlepatiënten zonder behandeling en niet met andere behandelingen. Er werd geen informatie gegeven over de inclusiewaarden voor AHI van de betreffende studies.

 

Caples (2010) voerde een brede search uit naar chirurgische behandelingen voor OSA. In totaal werden er 79 studies gevonden, waarvan 15 studies naar het effect van UPPP. Twee studies waren gerandomiseerde klinische studies (RCT’s): een vergeleek UPPP met MRA (Walker-Engstrom, 2000), de andere studie vergeleek UPPP met laterale pharyngoplastiek (Cahali, 2004, zie paragraaf Nieuwe palatumtechnieken). De overige studies waren prospectieve en retrospectieve observationele studies. De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 44 jaar, het merendeel was man (92%) en de gemiddelde baseline AHI was 40,3. De follow-up tijd van de studies varieerde tussen de drie maanden en een jaar. Er werden verschillende methodes gebruikt om potentiele kandidaten te selecteren, inclusief endoscopie, cephalometry en CT-scans. De studies zijn gelimiteerd wat betreft onderzoeksopzet en kregen daarom een zeer lage bewijskracht. De RCT die MRA met UPPP vergeleek, includeerde 95 mannelijke OSA patiënten (AI>5). Na een jaar werd bij 37 patiënten uit de MRA-groep en 43 patiënten uit de UPPP-groep kwaliteit van leven gemeten (Walker-Engstrom, 2000).

 

Choi (2011) includeerde 41 mannelijke OSA-patiënten (gemiddelde leeftijd 40,1±7,3 jaar) die een single-staged gemodificeerde UPPP met neuschirurgie ondergingen. Patiënten werden geselecteerd als er anatomische nasale problemen waren (gezien met een nasal endoscopie en imaging) en wanneer zij therapie met CPAP of MRA weigerden. Patiënten werden geexcludeerd wanneer zij onder andere een BMI boven de 40 kg/m2 en een geschiedenis van OSA-chirurgie hadden. Bij de patiënten werd voor en drie maanden na de operatie de AHI en de ESS gemeten. Baseline AHI was 45,9±23,4.

 

Baker (2016) onderzocht door middel van een retrospectieve database-analyse de complicaties na UPPP in de Verenigde Staten. Er werd gekeken naar drie groepen: UPPP, UPPP en neusholtechirurgie, en UPPP en tongbasischirurgie. De groep UPPP+tongbasischirurgie was iets ouder dan de UPPP-groep (47±11 versus 44±11).

 

Karatayli-Ozgursoy (2012) onderzocht in een prospectieve studie 20 OSA-patiënten die tongbeensuspensie (hyoid suspension) met UPPP ondergingen. Alle patiënten hadden voorheen CPAP aangeboden gekregen, maar zij weigerden deze te gebruiken of hadden een lage therapietrouw. Gemiddelde leeftijd was 42,1 jaar (range 15 tot 52 jaar) en 90% was man. Preoperatieve AHI varieerde tussen de 11 en 84. Alle patiënten werden gecategoriseerd als Friedman stage I. Na gemiddeld 6,3 maanden (range 5 tot 8 maanden) kregen de patiënten opnieuw een PSG.

 

Resultaten

AHI

De review van Stuck (unpublished data) includeerde drie gerandomiseerde klinische studies (Wilhelmsson, 1999; Sommer, 2016; Browaldh 2013) naar het effect van UPPP op AHI voor en na de ingreep. In deze studies ondergingen respectievelijk 43 (van 84), 32 (van 65) en 23 patiënten een UPPP, vrijwel allen mannen. De gemiddelde leeftijd was 51 (49,1 tot 52,9); 41,5±11,5 en 36,6±12,5 en er was een follow-up tussen de 3 tot 12 maanden. Bundelen van de data liet een significante reductie zien van de AHI na UPPP ten opzichte van de uitgangssituatie (35,4 naar 17,9; 49,5% reductie). Een meta-analyse (random effects) liet een MD zien van -20,31 (95%CI -32,65; -7,97; Z-waarde 3,23; p=0,001). De SMD was -1,48 (-1,80; -1,15). Er werd ook naar voorspellers voor chirurgisch succes gekeken. Echter, patiënten worden vaak geselecteerd voor chirurgie op basis van BMI, leeftijd, ernst van de OSA en bovenste luchtweganatomie. Vier van de zes studies die BMI onderzochten, vonden een beter postoperatief resultaat naarmate de BMI lager was. De invloed van leeftijd was onduidelijk (twee studies). Zes studies lieten een beter resultaat zien in patiënten met een lagere AHI, maar vier andere studies konden deze resultaten niet bevestigen.

 

Caples (2010) vond op basis van 15 studies met een voor- en nameting een 33% afname in AHI (95%CI 23-42). Postoperatieve AHI bleef verhoogd, met gemiddeld 29,8/uur. De studie die UPPP met MRA vergeleek, vond een groter succes (AHI<10 of AI<5) in de MRA groep (78%) dan in de UPPP groep (51%) (Walker-Engstrom, 2000). Een aantal studies onderzochten voorspellers voor chirurgisch succes. Het is nog onduidelijk of klinische maten, zoals preoperatieve tonsilgrootte, tong-palatumpositie en BMI, bijdragen aan de selectie van patiënten en het voorspellen van chirurgisch succes. Een studie zag dat patiënten met Friedman stage 1 het grootste succes hadden. Een andere studie vond een lagere AHI en BMI als voorspellers voor succes. Echter, andere studies vinden geen significante voorspellers.

 

In de studie van Choi (2011) werd een afname in de AHI gevonden van 45,9±23,4 naar 20,9±22,1 events per uur (p<0,001). Chirurgisch succes werd gedefinieerd als een AHI afname van tenminste 50% tot een AHI onder de 20. Dit was het geval in 56% van de patiënten. De response rate (tenminste 50% daling van de AHI) was 66%. De response rate verschilde tussen de drie anatomie-gebaseerde stages, met een grotere respons bij stage I vergeleken met stage III.

 

Hyoidsuspensie en UPPP (Karatayli-Ozgursoy, 2012) was bij 90% van de patiënten een chirurgisch succes (AHI<20, of een afname in AHI van tenminste 50%). De AHI daalde van een gemiddelde van 31,0 naar 10,6.

 

ESS

In e review van Stuck (unpublished data) waren 6 studies die pre- en postoperatieve gemiddelden gaven van de ESS. De preoperatieve ESS-scores daalden in deze studies van een gewogen gemiddelde van 11,7 (range 10,2-12,9) naar 7,3 (range 6,2-9,1).

 

De review van Caples (2010) includeerde twee studies die de ESS voor en na de ingreep hadden gemeten. ESS nam af van 10.1±5,9 (Han, 2005) en 10,9±2,7 (Myatt, 1999) naar 4,5±4,6 en 5,6±0,8.

 

In de case series (N=41) van Choi (2011) werd na UPPP met neuschirurgie een significante afname gezien van 10,3±4,3 naar 6,3±3,5 (p<0,001).

 

Kwaliteit van leven

Walker-Engstrom (2000) (uit de review van Caples, 2010) vond na een jaar een significant verschil in tevredenheid tussen de patiënten die UPPP hadden ondergaan en patiënten die een MRA gebruikten: de UPPP-patiënten waren méér tevreden. Er werd geen verschil gemeten op de scores van vitaliteit en slaap.

 

Complicaties

De review van Stuck (unpublished data) noemde postoperatieve bloeding de meest voorkomende complicatie. Daarnaast werden de volgende complicaties genoemd: bovenste luchtwegoedeem met of zonder tijdelijke tracheosomie en velofaryngeale insufficiëntie (VPI)/ nasale regurgitatie. Minder ernstige complicaties waren pijn, infectie en ademhalingsstoornissen. De grootste cohortstudie had een complicatie-rate van 1,3%.

 

Van de 1079 patiënten die UPPP – alleen of in combinatie met neusholtechirurgie of tongbasischirurgie - hadden ondergaan, was een patiënt overleden (Baker, 2016). Tussen de drie chirurgiegroepen bleek geen verschil in complicaties, aantal heroperaties, en heropname. Opnameduur was het langst in de groep die UPPP en tongbasischirurgie onderging.

 

Choi (2011) vond geen grote complicaties na UPPP en neuschirurgie. De mildere complicaties waren meestal tijdelijk van aard en omvatte: vreemde sensatie-corpus alienum (12,2%), droge mond (4,9%), nasale regurgitatie (4,9%), smaakverandering (2,4%), milde tonsilbloeding (2,4%), reukdysfunctie (2,4%).

 

Hyoidsuspensie en UPPP (Karatayli-Ozgursoy, 2012) gaf geen grote complicaties. Twee patiënten (10%) hadden tijdelijk last van milde aspiratie.

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek start op een lage bewijskracht.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven (laag). De observationele studies hebben beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering, selectiebias).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat slaperigheid (ESS) is een niveau verlaagd (zeer laag). De observationele studies hebben beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering, selectiebias), en er is imprecisie door het kleine aantal studies.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaten kwaliteit van leven en ODI kon niet worden bepaald vanwege het beperkte aantal studies (n=1).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat complicaties is gelijk gebleven (laag). De observationele studies hebben beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering, selectiebias), maar de resultaten zijn homogeen.

 

Nieuwe palatumtechnieken

Beschrijving studies

Volner (2016) includeerde in hun systematische review en meta-analyse vijf studies die het effect onderzochten van transpalatal advancement pharyngoplasty (TAP). Studies werden alleen geïncludeerd wanneer er sprake was van geïsoleerde TAP en niet gelijktijdig andere technieken werden uitgevoerd. De vijf studies hadden geen controlegroep en keken naar de pre- en postoperatieve waarden van AHI en zuurstofsaturatie. Het aantal deelnemers varieerde tussen de 4 en 119 en de gemiddelde leeftijd was 42,5±9,7 (range 39 en 56 jaar). De gemiddelde BMI was 29,0±4,0 kg/m2 (range 28,0 en 41,3) en de baseline AHI was 54,6±23,0. De kwaliteit van de studies werd volgens de NICE-quality assessment tool beoordeeld als laag (score van 3b en 4).

 

Pang (2015) deed een systematische review om de effecten van de expansion sphincter pharyngoplasty te onderzoeken. De auteurs includeerden vijf studies, waarvan een gedaan bij kinderen. Deze werd niet in onze literatuurbespreking meegenomen. De vier overgebleven studies vergeleken preoperatieve AHI met postoperatieve AHI en daarnaast vergeleken drie daarvan de expansion sphincter pharyngoplasty met UPPP. Het aantal deelnemers varieerde tussen de 24 en 85, de leeftijd tussen de 42 en 54, de BMI lag tussen de 27 en 28 kg/m2, en range van baseline AHI was 27,7 tot 60,5.

 

De brede search van Caples (2010) naar chirurgische behandelingen voor OSA leverde één studie op die de laterale pharyngoplastiek en UPPP onderzocht (Cahali, 2004). Zeventwintig OSA-patiënten werden geïncludeerd, waarvan 15 laterale pharyngoplastiek kregen en 12 UPPP.

 

Naast deze drie reviews werden nog eens vijf originele studies meegenomen.

 

Mantovani (2016) onderzocht het effect van de Barbed Roman Blinds Technique in 32 patiënten. De geïncludeerde patiënten hadden ernstige OSA (AHI ≥30 per uur, gemiddelde baseline AHI 36,0±4,5) en weigerden CPAP-behandeling. Mensen met een BMI >30 kg/m2 werden geexcludeerd. De gemiddelde follow-up tijd was 12,1±2 maanden.

 

Vicini (2014) includeerde tien mannelijke patiënten met licht tot ernstige OSA (AHI>5, gemiddelde AHI was 43,7±26,8) en een BMI<35 kg/m2. Gemiddelde leeftijd was 53,4±12,4. De techniek die werd onderzocht was de Barbed Reposition Pharyngoplasty (BRP). BRP was in de meeste gevallen een onderdeel van een multileveloperatie: BRP met TORS (n=3), hyoid suspension (n=6), nasal surgery (n=9) of tonsillectomy (n=9). Vόόr en zes maanden na de operatie werden AHI, ESS en oxygen desaturation index (ODI) gemeten.

 

Chi (2015) onderzocht in een gerandomiseerde trial (RCT) het verschil in effect van UPPP met laterale pharyngoplastiek (LP), en alleen UPPP. In beide groepen zaten 30 patiënten met OSA (CPAP-intolerant) en de groepen verschilden niet significant qua leeftijd, geslacht, BMI, of baseline AHI. Metingen werden gedaan voor de operatie en vier tot zes maanden erna. In de UPPP+LP groep ontbrak data van vijf patiënten, in de UPPP groep ontbrak er van een patiënt uitkomstdata. Baseline AHI was 30,6±23,1 in de UPPP groep en 34,1±25,8 in de UPPP+LP groep.

 

Kim (2013) voerde een retrospectief onderzoek uit bij 92 OSA-patiënten (AHI>5) die UPPP en laterale pharyngoplastiek hadden ondergaan. Bij het merendeel van de patiënten werden daarnaast extra ingrepen verricht: tonsillectomie (85 patiënten), onderste neusschelp reductie of septumchirurgie (61 patiënten). Gemiddelde leeftijd was 47±12, BMI was 25,6±3,2 kg/m2 en baseline AHI was 39,1±21,6. Na zes maanden werden AHI, ESS, zuurstofsaturatie en de visuele analoge schaal voor snurken gemeten.

 

Emara (2016) onderzocht het effect van Anterolateral Advancement Pharyngoplasty op AHI, slaperigheid (ESS) en laagste zuurstofsaturatie bij 41 OSA-patiënten die CPAP niet tolereerden of bij wie de behandeling faalde. Leeftijd van de deelnemers lag tussen de 27 en 54 jaar en 76% was man. Acht patiënten hadden een AHI tussen de 5 en 15, 22 hadden een AHI tussen de 15-30, en acht patiënten hadden een AHI ≥30. Gemiddelde baseline AHI was 42,1±16,3. Vόόr en zes maanden na de operatie werden metingen gedaan. Drie patiënten hadden geen follow-up meting en werden dus niet meegenomen in de eindresultaten.

 

Resultaten

AHI

De meta-analyse van Volner (2016), met daarin vijf studies, vond na geïsoleerde transpalatal advancement pharyngoplasty een significante afname in AHI van 36,25 (95%CI -48,45, -24,05). Heterogeniteit tussen de studies was echter hoog (I2= 85%). Pang (2016) zag in de vier geïncludeerde studies ook een afname in AHI na expansion sphincter pharyngoplasty. Omdat de data niet gepoold waren, hebben wij met ReviewManager (Cochrane) een analyse uitgevoerd met drie van de vier studies. Een studie had geen gegevens over de spreiding en kon daarom niet meegenomen worden. Uit de analyse bleek een significante afname in AHI na de operatie, het gepoolde effect (random model) was -27,19 (95%CI -35,20, -19,18; I2=92%). In ditzelfde review werd ook de vergelijking gemaakt tussen de expansion sphincter pharyngoplasty en UPPP. Drie studies gaven een gepoold effect van -9,05 (95%CI -12,36, -5,73; I2=0%). Hieruit bleek dat expansion sphincter pharyngoplasty een iets grotere afname in AHI bewerkstelligt dan UPPP.

 

De enige studie in de review van Caples (2010) die laterale pharyngoplastiek onderzocht, vond een afname van de AHI van 41,6 naar 15,5. UPPP had geen klinisch relevant effect: van een gemiddelde preoperatieve AHI van 34,6±16.3 naar een postoperatieve AHI van 30±21,6. De ratio of mean was 0,87 (95%CI 0,53, 1,41).

 

Na de Barbed Reposition Pharyngoplasty (Vicini e.a., 2015) werd een verbetering gezien van de AHI; van een preoperatieve score van 43,7±26,8 naar postoperatieve score van 13,6±15,4 (p=0,007). De slagingskans was 90%, gedefinieerd als een afname van tenminste 50% in AHI en een postoperatieve AHI <20. Een complicatie die genoemd werd, was een tijdelijk ‘foreign body sensation’ (globus gevoel).

 

Chi (2015) onderzochten het verschil tussen UPPP met laterale pharyngoplastiek en UPPP alleen. AHI verbeterde in beide groepen en leek iets meer te verbeteren in de UPPP+LP groep dan in de UPPP-groep, maar dit verschil was niet significant (UPPP+LP: preoperatief: 34,1/ postoperatief: 17,3; UPPP: Preoperatief: 30,6 / postoperatief: 21,3; P=0,088).

 

Ook in de studie van Kim (2013) werd een significante afname gevonden van de AHI na UPPP en laterale pharyngoplastiek, van 39,1±21,6 naar 7,9±5,6 (p<0,001). Chirurgisch succes was 78,3%.

 

Emara (2015) zag na Anterolateral Advancement Pharyngoplasty de AHI significant afnemen, van een preoperatieve waarde van 42,1±16,3 naar 16,3±10,3 (p≤0,001). Mantovani (2016) vonden ook een significante afname van de AHI, 12 maanden na de Barbed Roman Blinds Techniques.

 

Slaperigheid (ESS)

Geen van de reviews nam slaperigheid mee als uitkomstmaat. Vicini (2015) vond bij de tien deelnemers na de Barbed Reposition Pharyngoplasty een verbetering van de ESS; van een preoperatieve score van 11,6±4,9, boven 10 is afwijkend) naar postoperatieve score van 4,3±2 (p<0,01).

 

In de studie van Chi (2015) werd geen verschil gevonden in afname van slaperigheid tussen de groepen UPPP+LP en UPPP. Kim (2013) vond een significante afname van de ESS na UPPP en laterale pharyngoplastiek, met een preoperatieve waarde van 11,1±5,1 en een postoperatieve waarde van 6,6±3,7 (p<0,001). Ook Emara (2015) en Mantovani (2016) zagen een significante afname van de ESS na respectievelijk de Anterolateral Advancement Pharyngoplasty en de Barbed Roman Blinds Technique.

 

Zuurstofsaturatie

In de meta-analyse van Volner (2016) werd de laagste zuurstofsaturatie (SpO2 min) als uitkomstmaat bekeken. Deze verbeterde significant met 3,55% (95%CI 0,33-7,44; I2= 22%).

 

Vicini (2015) vond na de Barbed Reposition Pharyngoplasty een verbetering op de zuurstofdesaturatie-index (ODI); van een preoperatieve score van 44,7±27,3 naar postoperatieve score van 12,9±16,3 (p=0,004).

 

De studie van Chi (2015) vond geen verschil in verbetering van de gemiddelde zuurstofsaturatie (SpO2) tussen de groepen UPPP+LP en UPPP.

 

Kim (2013) zag een significante verbetering van de minimale zuurstofsaturatie (SpO2 min) na UPPP en laterale pharyngoplastie, met een preoperatieve waarde van 77,0±10,8 en een postoperatieve waarde van 86,4±11,3 (p=0,001). Emara (2016) vond ook een significante verbetering op minimale zuurstofsaturatie na anterolateral advancement pharyngoplasty. Mantovani (2016) namen als uitkomstmaat de tijd met minder dan 90% zuurstofsaturatie. Deze was 12 maanden na de Barbed Roman Blinds Technique significant verbeterd.

 

Kwaliteit van leven

Geen van de studies nam kwaliteit van leven mee als uitkomstmaat.

 

Complicaties

Volner (2016) noemde in de review als meest genoemde complicatie een oronasale fistel. Andere genoemde complicaties waren: velofaryngeale insufficiëntie, postoperatieve bloedingen waarvoor een her-operatie noodzakelijk was, een middenoorontsteking en in één geval een bedreigde ademweg waar een tracheotomie verricht moest worden.

 

Pang (2015) meldde in de conclusies dat de expansie sphincter techniek minimale complicaties heeft.

 

Mantovani (2016) meldde dat er geen significante complicaties waren voorgevallen. Vicini (2015) noemde als complicatie een foreign body sensation, maar dit gevoel verdween spontaan. Emara (2016) meldde dat er geen postoperatieve bloedingen, velofaryngeale insufficiëntie, spraakveranderingen, of smaakverlies waren.

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek start op een lage bewijskracht.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering, selectiebias) en inconsistentie (verschil in behandeltechnieken, follow-up tijd).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ESS is met 1 niveau verlaagd, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering, selectiebias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstofsaturatie is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering), inconsistentie (verschil in uitkomstmaten) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.

 

Tongvolumereducerende chirurgie

Beschrijving studies

In de review en meta-analyse van Meccariello (2016) werden acht prospectieve en retrospectieve studies geïncludeerd die transoral robotic surgery (TORS) onderzochten. UPPP was de meest voorkomende operatie die gelijktijdig met TORS (71,3%) uitgevoerd werd, daarna volgde de expansion sphincter pharyngoplasty (15,3%). Epiglottoplastiek werd gelijktijdig uitgevoerd met TORS (48.5%). Vier studies rapporteerden TORS als onderdeel van een multilevelprocedure en een studie evalueerde TORS als enige procedure. Baseline AHI was 44,4±9,8 (range 27,5 tot 57,5).

 

Justin (2016) includeerde 16 studies die het effect van TORS onderzochten. Een aantal van de studies komt terug in de review van Meccariello (2016). Ook hier was een grote variëteit aan procedures: TORS bij de resectie van de tongbasis of bij tongtonsillen, met of zonder andere chirurgische ingrepen. Inclusiecriteria voor AHI verschilden tussen de AHI>5 en AHI>30; bij een tiental studies was het onbekend. De gemiddelde leeftijd in de 16 studies was 49,4 jaar en de BMI was 30,4 kg/m2. Follow-up metingen werden gedaan tussen de drie en 19 maanden. Kwaliteit van de studies werd beoordeeld op basis van Oxford Evidence Table; alle studies hadden level 4, wat een lage kwaliteit betekent.

 

Naast deze twee reviews werden nog eens drie originele studies meegenomen. Li (2016) onderzocht in een retrospectieve case-control studie het effect van coblation endoscopic lingual lightening (CELL) in combinatie met relocation pharyngoplasty (een aangepaste UPPP-techniek), vergeleken met patiënten die alleen relocation pharyngoplasty ondergingen. In totaal ondergingen 30 OSA patiënten met een AHI >20/uur CELL in combinatie met pharyngoplastiek, en 60 patiënten ondergingen alleen een pharyngoplastiek. Gemiddelde leeftijd van de patiënten was 40,7±9 en 96% was man. De groepen waren vergelijkbaar wat betreft leeftijd, geslacht, BMI, baseline AHI, ESS en zuurstofsaturatie. De ratio tussen tonsilgrootte I en II verschilde wel tussen de groepen (CELL-groep, ratio I-II was 20:10, in de relocation pharyngoplasty was de ratio 18:42; p=0,001). Na zes maanden werden follow-up metingen van AHI, ESS en zuurstofsaturatie gedaan.

 

In een andere studie van dezelfde onderzoeksgroep (Li, 2016b) werden in een retrospectieve case series bij 25 patiënten met een AHI >15 het effect van CELL onderzocht. Baseline AHI was 45,7±21,7. Na zes maanden werden AHI en ESS gemeten. Het is onduidelijk of deze patiënten ook zijn meegenomen in bovengenoemde studie van Li (2016).

 

Arora (2016) voerde een prospectieve case series uit bij 14 OSA-patiënten (AHI≥15 en CPAP-intolerantie) die TORS van de tongbasis ondergingen, met (n=10) en zonder (n=4) epiglottoplastiek. Slaapregistratie werd na zes maanden herhaald bij 11 patiënten, subjectieve metingen, zoals ESS en kwaliteit van leven, werden na 2 weken, 3, 6, 12, 18 en 24 maanden afgenomen (n=14).

 

Friedman (2008) voerde een historisch cohort uit met geplande datacollectie. In totaal werden 48 patiënten geïncludeerd die submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE) hadden ondergaan. Deze groep patiënten werd vergeleken met een groep die radiofrequente ablatie van de tongbasis (RFBOT) had ondergaan (n=48). De groepen waren op baseline vergelijkbaar onder andere wat betreft leeftijd, geslacht, BMI en Friedman stadium. Baseline AHI was 38,9±22,2 in de RFBOT-groep en 44,5±20,0 in de SMILE-groep. Na een gemiddelde follow-up van 6,4 maanden (range 3 tot 18 maanden) werden follow-up metingen gedaan.

 

Resultaten

AHI

Meccariello (2016) vond een gepoold effect van een preoperatieve AHI van 44,4±9,8 naar een postoperatieve AHI van 18,8±7,8 (p<0,01). TORS werd bij verschillende chirurgische ingrepen ingezet. Dit was ook het geval bij de meta-analyse van Justin (2016). Het gepoolde effect van 13 studies was een significante verbetering in AHI (random model): de verandering was 24,0 (95%CI, 22,1, 25,8; p<0,001, I2 = 99%). Chirurgisch succes was 48,2% (95%CI 38,8-57,7%; p<0,001, I2 = 99%), gedefinieerd als AHI <20 en een afname van tenminste 50%.

 

Friedman (2008) vergeleek retrospectief SMILE ten opzichte van RFBOT. Beide technieken lieten een afname zien in AHI (SMILE: -54±26,7%; RFBOT: -44,1±28,6%) en verschilden niet onderling.

 

De retrospectieve case-controle studie van Li (2016) vond na CELL en relocatie- pharyngoplastiek een significante percentuele afname van 65,5±20,5% (p<0,001) van de AHI. Ook na relocatie-pharyngoplastiek werd een significante afname gevonden, maar deze was lager dan in de groep die gecombineerde CELL + pharyngoplastiek kreeg (p=0,047). Ook chirurgisch succes was groter na CELL + pharyngoplastiek (73%) dan na pharyngoplastiek alleen (50%, p=0,04).

 

In de retrospectieve case-series van Li (2016b) werd alleen de voor- en nameting vergeleken na CELL chirurgie in combinatie met relocatie pharyngoplastiek. AHI verbeterde significant van 45,7±21,7 naar 12,8±8,2 (p<0,001).

 

De prospectieve case series van Arora (2016) liet na TORS van de tongbasis een significante afname in AHI zien (51% reductie, p=0,03). Chirurgisch succes, hier gedefinieerd als AHI<20, een reductie van minstens 50% en een ESS <10, was 64%.

 

Slaperigheid (ESS)

Meccariello (2016) zag na TORS een gepoold effect van een preoperatieve ESS van 13,9±1,3 naar een postoperatieve ESS van 5,9±0,7; p<0,01). Ook Justin (2016) vond een significante verbetering met een gepoolde afname over 12 studies van -7,2 (95%CI, -7,7, -6,6; p <0,001, I2 = 99%, random model).

 

Friedman (2008) vond geen significant verschil tussen de groep die SMILE had gehad en de RFBOT-groep. Wel nam de ESS score af met 32,0±28,0% na SMILE en met 23,5±25,7% na RFBOT.

 

De retrospectieve case-control studie van Li (2016) vond na de combinatie CELL + relocatie-pharyngoplastiek een afname van slaperigheid (afname van 17,1±38,4%; p=0,004). Ook alleen relocatie-pharyngoplastiek resulteerde in minder slaperigheid. De groepen verschilden niet onderling. In de retrospectieve studie van Li (2016b) werd ook een significante afname gevonden op ESS na CELL en relocatie-pharyngoplastiek (baseline 9,6±4,9; postoperatief: 7,5±4,3; p=0,023).

 

Arora (2015) rapporteerde niet de exacte post-chirurgie data van de ESS, maar vermeldden wel dat alle patiënten een normale ESS (dat wil zeggen <10) hadden na TORS van de tongbasis.

 

Zuurstofsaturatie

De review van Meccariello (2016) vond een significante verbetering in minimale zuurstofsaturatie (laagste SpO2; p<0,01). Ook de review van Justin (2016) vond een significante verbetering – op basis van 9 studies- na chirurgie. De verandering in LSAT was 5,3% (95%CI, 4,0 tot 6,7%; p<0,001, I2 = 99%).

 

Li (2016) zag na zowel de combinatie van CELL en relocatie-pharyngoplastiek, als na pharyngoplastiek alleen een verbetering de laagste zuurstofsaturatie. De twee groepen verschilden niet.

 

In de studie van Friedman (2008) verschilde therapie met SMILE niet van RFBOT. Wel leek de minimum zuurstofsaturatie in beide groepen verbeterd.

 

Arora (2016) zagen na TORS van de tongbasis een significante verbetering in gemiddelde zuurstofsaturatie (preoperatief: 92,9±1,8, postoperatief: 94,3±2,5, p=0,005). Ook Li (2016b) vond een significante verbetering na CELL en relocatie-pharyngoplastie van de laagste zuurstofsaturatie.

 

Kwaliteit van leven

Arora (2016) vond een significante verbetering bij alle patiënten op de EQ-5D vanaf drie maanden na de operatie. Exacte getallen werden niet gegeven.

 

Friedman (2008) zag een verschil in de visual analogue scale (VAS) voor pijn: na SMILE ervaarden deelnemers meer pijn dan na RFBOT (p=0,014).

 

Complicaties

In de review van Mecciarello (2016) werd door 21% van de patiënten complicaties gerapporteerd, waarvan de meeste werden geclassificeerd als niet ernstig (minor): voorbijgaande dysfagie (7,2%), bloeding (4,2%), postoperatieve faryngeaal oedeem (1%). In de studie van Li (2016b) werd een patiënt opnieuw geopereerd vanwege een postoperatieve bloeding. Daarnaast werden de volgende klachten gerapporteerd: tijdelijk verminderde smaak (20%), smaakverandering een jaar na de operatie (4%). Er werden geen luchtwegcomplicaties, geparalyseerde tong of disfunctioneren van de spraak genoemd. Arora (2015) rapporteerde in vier van de 14 patiënten minor complicaties die na 6 weken waren verdwenen: een patiënt met een kleine secundaire bloeding 21 dagen na de operatie; een patiënt ontwikkelde dysgeusie; en twee patiënten rapporteerden persistente odynophagia to solids. De symptomen waren tijdelijk van aard en verdwenen binnen zes weken. De studie van Friedman (2008) zag geen significante bloedingen. Een patiënt ontwikkelde een tijdelijke hypoglossal nerve palsy die binnen een maand verdween. Er werden geen luchtwegcomplicaties of oedeem gerapporteerd.

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek start op een lage bewijskracht.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering) en inconsistentie (verschil in behandeltechnieken en controle-behandelingen).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ESS is gelijk gebleven, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (ontbreken blindering) en inconsistentie (verschil in behandeltechnieken en controle-behandelingen).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstofsaturatie is gelijk gebleven, wegens beperkingen in onderzoeksopzet (ontbreken blindering) en inconsistentie (verschil in behandeltechnieken en controle-behandelingen).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven is een niveau verlaagd, wegens het kleine aantal studies en de verschillende uitkomstmaten die zijn gebruikt voor kwaliteit van leven.

 

Tongbeenpositieveranderende chirurgie

Beschrijving studies

Song (2016) includeerde negen studies die het effect van hyoid-thyroid-pexie bij patiënten met OSA onderzochten. Studies, zowel prospectief als retrospectief, werden alleen meegenomen als er geen andere operaties werden uitgevoerd. De negen studies hadden in totaal 101 deelnemers met een gemiddelde leeftijd van 47,3±12,4 jaar en een BMI van 27,5±3,8 kg/m2. Baseline AHI was 37,3±21,1. Metingen – AHI, ESS en zuurstofsaturatie- werden gedaan voor de operatie en tussen de 6 weken tot een jaar na de operatie.

 

Handler (2014) voerde een driestaps review uit naar tongsuspensie als alleenstaande therapie, tongsuspensie als onderdeel van multilevel chirurgie (id est UPPP), en genioglossus advancement met UPPP of met hyoidsuspensie. Het laatste onderwerp valt buiten onze focus en nemen wij daarom hier niet mee. Zes retro- en prospectieve studies werden gevonden die tongsuspensie als alleenstaande therapie onderzochten, met in totaal 82 deelnemers en een gemiddelde baseline van 32,08. Acht studies keken naar tongsuspensie met UPPP, met in totaal 167 patiënten en een gemiddelde baseline AHI van 44,0. Preoperatieve waarden werden vergeleken met waarden na twee maanden tot twee jaar na de operatie.

 

Naast de genoemde systematische reviews, beschrijven wij hier nog twee originele studies. Canzi (2013) voerde een retrospectieve studie uit. In totaal werden 140 patiënten met OSA geïncludeerd, met een gemiddelde leeftijd van 50,7 jaar (range 32 tot 76). De baseline mediaan van AHI was 31 (IQR 21 tot 44); 15% van de patiënten had een AHI van 5 tot 15, 33% had een AHI 16 tot 30 en 52 had een AHI >30. Het overgrote deel was mannen (91%). Alle patiënten hadden een hyoid-suspensie type II operatie ondergaan, in multilevel OSA-chirurgie. De follow-up periode van de patiënten varieerde tussen de 6 en 18 maanden.

 

Piccin (2013) voerde een case-series studie uit met 25 mannelijke OSA-patiënten. Zij ondergingen hyoid-suspensie met een aangepaste Hörman techniek. Gemiddelde leeftijd was 46±12 jaar en baseline AHI was 43,1±25,1. Follow-up metingen werden na minimaal vier maanden gedaan.

 

Resultaten

AHI

De negen studies uit de review van Song (2016) lieten na geïsoleerde hyoidsuspensie een gepoold significante afname zien in AHI, met een reductie van 38,3% (van baseline AHI was 37,3±21,1 naar 23,0±18,6; p<0,0001). Handler (2014) vond een soortgelijke afname in AHI na het samenvoegen van de zes studies die keken naar tongsuspensie als alleenstaande therapie. Zij vonden een significant reductie in AHI van 41,1% (van 32,0 naar 18,8). Chirurgisch succes was 36,6%. In hetzelfde review werd gekeken naar tongsuspensie met UPPP (8 studies). Ook hier werd een significante afname in AHI gezien, met een reductie van 62,3% (van 44,0 naar 16,6). Chirurgisch succes was 62,3% (Handler, 2014).

 

In de retrospectieve studie van Canzi (2013) werd na tongsuspensie in multilevel OSA-chirurgie een significante afname van AHI (verschil= -19, van 31 (21 tot 44) naar 12 (6 tot 25), p<0,05) gezien. Ook Piccin (2013) vond na hyoidsuspensie met een aangepaste Hörmann techniek een significante afname op de AHI (van 43,1±25,1 naar 10,9±5,8; p<0,001). Chirurgisch succes was in deze studie 76%, gedefinieerd als AHI<20 en een reductie van 50% of meer.

 

Slaperigheid (ESS)

In de review van Song (2016) waren twee studies die de ESS hadden gemeten. Na de hyoidsuspensie verminderde slaperigheid significant (preoperatieve waarde van 10,3±4,9, postoperatieve waarden 7,1±4,2; p=0,003).

 

Na tongsuspensie in multilevel OSA-chirurgie (Canzi, 2013) werd een significante afname gevonden op de ESS (verschil= -2, van een mediaan van 10 (8 tot 12) naar 8 (6 tot 9); p<0,05). Hyoid-suspensie met de aangepaste Hörman techniek induceerde ook een verbetering op slaperigheid (preoperatief gemiddelde ESS: 16±6; postoperatief: 7,4±3,2; p<0,001) (Piccin, 2013).

 

Zuurstofsaturatie

Een studie in de review van Song (2016) nam ODI mee als uitkomstmaat. Na tongsuspensie verbeterde de ODI niet (preoperatieve ODI: 23,6±18,0; postoperatieve ODI: 15,6±8,3; p=0,29). Twee andere studies keken naar de laagste zuurstofsaturatie (lowest oxygen saturation, LSAT). Ook hier werd geen significante verbetering gevonden na tongsuspensie.

 

De studie van Piccin (2013) vond daarentegen wel een significante verbetering na hyoidsuspensie op de ODI (preoperatief gemiddelde±SD: 43,5±28,2; postoperatief: 13,3±6,9; p<0,001) en op de laagste zuurstofsaturatie.

 

Kwaliteit van leven

Geen van de studies nam kwaliteit van leven mee als uitkomstmaat.

 

Complicaties

Handler (2014) noemde in zijn review als complicaties infecties en pijn. Bij deze drie patiënten was het nodig de tongsuspensie-structuur te verwijderen. In de review van Song (2016) werd geen complicaties gemeld. Patiënten in de studie van Piccin (2016) rapporteerden geen complicaties die gerelateerd waren aan de chirurgische techniek. Ook in de studie van Canzi (2013) werden geen grote complicaties of adverse events genoemd. Twee patiënten hadden een seroom van de hals, een patiënt een hyoidfractuur en een ontwikkelde keloïd.

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek start op een lage bewijskracht.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ESS is 1 niveau verlaagd, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstofsaturatie is met 1 niveau verlaagd gezien zware beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en inconsistentie in resultaten.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden beoordeeld vanwege het ontbreken van studies.

 

Verstijvingsprocedures met radiofrequente thermotherapie van de tongbasis of het palatum

Beschrijving studies

Baba (2015) voerde een systematisch review en meta-analyse uit naar de effecten van Temperature controlled radiofrequency ablation (TRCRFTA) bij patiënten met OSA (RDI ≥5). In totaal werden 20 studies geïncludeerd, waarvan drie niet-gerandomiseerde trials en zeven prospectieve studies keken naar TCRFTA van de tongbasis; vijf studies naar TCRFTA van het palatum, en 11 studies, waarvan 1 RCT, twee niet-gerandomiseerde trials, vijf prospectieve case series en een retrospectieve case series, naar TCRFTA in een multilevel aanpak (9 werden meegenomen in de review). De meta-analyses zijn per TCRFTA-locatie uitgevoerd.

 

Caples (2010) voerde een brede search uit naar chirurgische ingrepen als behandeling voor OSA bij volwassenen. De auteurs includeerden negen studies, waarvan 1 RCT, die keken naar het effect van radiofrequente behandeling van het palatum (drie studies), van de tongbasis (drie studies) en RFT op meerdere levels (1 RCT en 2 observationele studies).

 

Farrar (2008) includeerde voor zijn systematische review en meta-analyse zestien studies naar het effect van radiofrequecy tissue ablation (RFA) van de tongbasis (8 studies), het palatum (2 studies) en in gemixte aanpak (6 studies). Daar zaten drie gerandomiseerde studies bij en 13 niet-gerandomiseerde studies. Het aantal deelnemers per studie varieerde tussen 9 en 56 OSA-patiënten (RDI ≥5) en zij hadden een gemiddelde BMI van 28,5±3,8. De follow-up tijd varieerde van 6 weken tot 28 maanden.

 

Balsevičius 2015 voerde een prospectieve, niet-gerandomiseerde case studie uit met 35 OSA-patiënten. Patiënten waren tussen de 18 en 65 jaar (gemiddelde leeftijd 42,7±12,2 jaar) en hadden een AHI tussen de 5 en 30 uur. Baseline AHI was 13,7±5,9. Radiofrequency ablation van het palatum werd op negen plekken gedurende twee sessies toegediend. De postoperatieve waarden werden vergeleken met preoperatieve waarden. Zeven deelnemers hadden geen follow-up data.

 

In de prospectieve case series van Sonsuwan (2015) werden 51 OSA-patiënten geïncludeerd met een AHI 5 tot 29 /uur. De patiënten kregen radiofrequency ablation (RFA) van het palatum toegediend en werden voor en drie maanden na de ingreep gemeten. Mediane leeftijd was 39 (range 31 tot 64), BMI was 25,2 (range 22,5 tot 29,0) kg/m2, en 69% was man. Baseline AHI was 15,6±7,3.

 

Resultaten

AHI

Baba (2015) vond voor significante afname in respiratory disturbance index (RDI) na TCRFTA van de tongbasis (7 studies), met een ratio of means (RoM) van 0,60 (95%CI 0,47, 0,76); p<0,0001; I2=51%). TCRFTA van het zachte palatum had een RoM van 0,67 (95%CI 0,43, 1,03); p=0,07; I2=83%), en grensde aan significantie. Als laatste werd het effect van TCRFTA in een multilevel procedure gemeten. De zeven observationele studies lieten een significante afname zien (RoM = 0,59 (95%CI 0,45, 0,79); p=0,0003; I2=93%). De RCT liet echter geen significant effect zien (RoM = 0,79 (95%CI 0,54 tot 1,15); p=0,21).

 

Caples (2010) voegde data samen van de verschillende RFT-procedures. De observationele studies lieten een RoM zien van 0,64 (95%CI 0,50, 0,80). RDI nam af van 23,4 naar 14,2/uur. De RCT had een RoM van 0,79 (95%CI 0,55, 1,14). Ook Farrar (2008) nam zowel RFT van het palatum, de tongbasis, of multilevel samen om tot een gepoold effect te komen. Op de korte termijn (<12 maanden) was de odds ratio (OR) 0,69 (95%CI 0,61, 0,77). Na 24 maanden was de OR 0,55 (95%CI 0,45, 0,72).

 

Sonsuwan (2015) en Balsevičius (2015) vonden beiden een significante afname van de AHI na RFA van het palatum. In de studie van Sonsuwan (2015) verbeterde de gemiddelde AHI van 15,57±7,33 preoperatief naar 7,94±5,69 (p<0,001) postoperatief. Van de patiënten had 31,37% een postoperatieve AHI <5/u. In de studie van Balsevičius (2015) daalde de AHI van 13,7±5,9 naar 8,3±4,9 (p<0,001) en bij 60,7% van de patiënten verbeterde de AHI met tenminste 50%.

 

Slaperigheid (ESS)

In de review van Baba (2015) onderzochten zes studies het effect van TCRFTA van de tongbasis. Een RoM van 0,59 (95%CI 0,51, 0,67; I2=0%) liet een significante verbetering zien na de behandeling op ESS. Twee studies onderzochten TCRFTA van het palatum en vonden geen significante verbetering op de ESS. Vier observationele studies onderzochten TCRFTA in multilevel-chirurgie en zagen een significante verbetering. De enige RCT (TCRFTA in multilevel) liet een bijna significante verbetering zien op ESS (RoM 0,82 (95%CI 0,67, 1,02); p=0,08).

 

De review van Farrar (2008) vond op basis van 14 studies een gepoolde OR van 0,69 (95%CI 0,63, 0,75). Op de lange termijn (na 24 maanden) bleef dit effect nagenoeg gelijk: OR=0,68 (95%CI 0,43, 0,73).

 

Caples (2010) vond in de observationele studies een afname van de ESS van 9,7 naar 6,7, maar er werd geen statistische test gerapporteerd. De enige RCT die in de review was opgenomen, die van Woodson, 2013, vond een verbetering van de ESS na chirurgische behandeling en na CPAP, in vergelijking met de controlebehandeling.

 

De twee case series van Sonsuwan (2015) en Balsevičius (2015) lieten een significante verbetering zien van de ESS (respectievelijk van 10,14±6,24 naar 5,51±3,57; p<0,001, en 8,5±4,1 naar 6,7±3,7; p<0,01).

 

Zuurstofsaturatie

De review van Baba (2015) liet een significante verbetering zien van de LSAT na TCRFTA van de tongbasis (vier studies). TCRFTA als onderdeel van multilevel-chirurgie liet een bijna-significante verbetering zien op basis van drie observationele studies (RoM = 1,03 (95%CI 1,00, 1,06); p=0,08, I2=73%). De RCT vond geen effect van TCRFTA in multilevel-chirurgie.

 

Farrar (2008) vond geen gepooled effect van negen studies op de LSAT.

 

In de case series van Sonsuwan (2015) werd een verbetering gevonden van de minimale saturatie na RFA (van 79,90±4,51 naar 85,10±3,93; p<0,001).

 

Kwaliteit van leven

Balsevičius (2015) nam de Litouwse versie van de slaapapneu – kwaliteit van leven vragenlijst af. Kwaliteit van leven nam iets toe, maar het artikel meldt niet of het een significante verbetering is (van 4,7±0,9 naar 5,3±0,8). Ook zagen zij een verbetering op visual analogue scales van snurken, verstoorde slaap, geobserveerde apneu, zweten, slaperigheid, cognitieve achteruitgang, verminderd geheugen en ochtendhoofdpijn.

 

Complicaties

In de review van Baba (2015) kwamen de volgende complicaties naar voren na TCRFTA van de tongbasis: zweren van het tongbasisslijmvlies, odynofagie, pharyngodynia, licht tot ernstig tongoedeem, ecchymosis, hematoom, voorbijgaande neuralgie, voorbijgaande tongafwijking, en letsel van de nervus hypoglossus. Studies die perioperatief geen gebruik maakten van antibiotica prophylaxe rapporteerden bij acht patiënten een infectie en bij twee patiënten een tongbasisabces.

 

De review van Farrar (2008) gaf ook aan hoe vaak een complicatie werd gemeld. Na RFA van het palatum werden volgende klachten gerapporteerd: mucosale ulcera (2,4%), palatumperforatie (1,2%) en peritonsillair abces (0,3%). Na RFA van de tongbasis kwamen de volgende complicaties voor: hematoom van de mondbodem (0,7%), tongcellulitis met en zonder abces (0,6%), tongoedeem waarbij hospitalisatie nodig was (0,6%), mucosale ulcera (0,6%), tongbasisabces (0,3%), parese van de nervus hypoglossus (0,3%), paresthesie van de nervus lingualis (0,1%), vasovagale syncope (0,1%).

 

Balsevičius (2015) vond geen grote complicaties. Zeven patiënten (20%) ontwikkelden mucosale blanching van het palatum, wat binnen een maand weer verdween. In de studie van Sonsuwan (2015) ontwikkelden drie patiënten een mucosaal ulcus.

 

Bewijskracht van de literatuur

Observationeel onderzoek start op een lage bewijskracht.

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat AHI is gelijk gebleven, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat ESS is 1 niveau verlaagd, wegens beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat zuurstofsaturatie is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias) en het geringe aantal patiënten (imprecisie).

 

De bewijskracht voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven kan niet worden beoordeeld vanwege het kleine aantal studies.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Wat is de effectiviteit van oropharyngeale en/of hypopharyngeale operatietechnieken bij patiënten met licht, matig, en ernstig OSA op AHI, Sher-criteria, ESS, FOSQ, ODI vergeleken met preoperatieve waarden?

 

P: (welke patiëntcategorie) patiënten met licht, matig ernstig en ernstig OSA;

I: (welke interventie) oropharyngeale en hypopharyngeale operatietechnieken;

C: (welke comparison) pre-operatieve waarden of andere chirurgische ingrepen (indien beschikbaar);

O: (welke uitkomstmaten) apneu-hypopneu index (AHI), Sher criteria, Epworth Sleepiness Scale (ESS), Functional outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ), Oxygen Desaturation Index (ODI), complicaties.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de AHI voor de besluitvorming een kritieke uitkomstmaat; en slaperigheid (ESS), Sher criteria, kwaliteit van leven (Functional outcomes of Sleep Questionnaire, FOSQ), zuurstofsaturatie (Oxygen Desaturation Index, ODI) en complicaties voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

 

De werkgroep definieerde een afname van 50% tot een AHI van <20 als een klinisch (patiënt) relevant verschil. Dit op basis van de wereldwijd erkende norm voor chirurgisch succes volgens de Sher criteria (Sher, 1997). Chirurgische genezing werd gedefinieerd als een AHI<5/uur. Voor een vermindering van slaperigheid (ESS) werd arbitrair een vermindering van 2 punten als een klinisch (patiënt) relevant verschil aangehouden.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd klinisch onderzoek, en andersoortig onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 190 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: volwassen patiënten met OSA, tenminste 10 deelnemers in de studie, RCT’s, prospectief en retrospectief onderzoek. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 13 mogelijke reviews en 37 originele studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 4 reviews en 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 9 reviews en 11 studies definitief geselecteerd. Daarnaast werd een nog niet gepubliceerde systematische review door de werkgroep aangedragen die werd meegenomen in de literatuuranalyse.

 

Een twintigtal onderzoeken is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Arora A, Chaidas K, Garas G, et al. Outcome of TORS to tongue base and epiglottis in patients with OSA intolerant of conventional treatment. Sleep & Breathing. 2016;20(2):739-47.
  2. Baba RY, Mohan A, Metta VV, et al. Temperature controlled radiofrequency ablation at different sites for treatment of obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sleep & Breathing. 2015;19(3):891-910.
  3. Balsevicius T, Uloza V, Sakalauskas R, et al. Efficacy of radiofrequency treatment of the soft palate for patients with mild to moderate obstructive sleep apnea hypopnea syndrome: treatment protocol with nine lesions to the soft palate. Sleep and Breathing. 2015;19(3):1003-9.
  4. Canzi P, Berardi A, Tinelli C, et al. Thirteen Years of Hyoid Suspension Experience in Multilevel OSAHS Surgery: The Short-Term Results of a Bicentric Study. International journal of otolaryngology. 2013;2013:263043.
  5. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR, Pet al. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep. 2010;33(10):1396-407.
  6. Chi JC, Chiang RP, Chou TY, et al. The role of lateral pharyngoplasty in obstructive sleep apnea syndrome. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2015;272(2):489-96.
  7. Emara TA, Hassan MH, Mohamad AS, et al. Anterolateral Advancement Pharyngoplasty: A New Technique for Treatment of Obstructive Sleep Apnea. Otolaryngology Head & Neck Surgery. 2016;24:24.
  8. Farrar J, Ryan J, Oliver E, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Laryngoscope. 2008;118(10):1878-83.
  9. Friedman M, Soans R, Gurpinar B, et al. Evaluation of submucosal minimally invasive lingual excision technique for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008;139(3):378-84.
  10. Handler E, Hamans E, Goldberg AN, et al. Tongue suspension: an evidence-based review and comparison to hypopharyngeal surgery for OSA. Laryngoscope. 2014;124(1):329-36.
  11. Holmlund T, Levring-Jäghagen E, Franklin KA, et al. Effects of radiofrequency versus sham surgery of the soft palate on daytime sleepiness. Laryngoscope. 2014;124(10):2422-6.
  12. Justin GA, Chang ET, Camacho M, et al. Transoral Robotic Surgery for Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 2016;154(5):835-46.
  13. Kim MJ, Kim BY, Lee DC, et al. A modified uvulopalatal flap with lateral pharyngoplasty for treatment in 92 adults with obstructive sleep apnoea syndrome. Clinical Otolaryngology. 2013;38(5):415-9.
  14. Li HY, Lee LA, Kezirian EJ. Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) for obstructive sleep apnea. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2016;273(1):231-6.
  15. Li HY, Lee LA, Kezirian EJ. Efficacy of Coblation Endoscopic Lingual Lightening in Multilevel Surgery for Obstructive Sleep Apnea. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery. 2016;142(5):438-43.
  16. Mantovani M, Rinaldi V, Torretta S, et al. Barbed Roman blinds technique for the treatment of obstructive sleep apnea: how we do it? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2016;273(2):517-23.
  17. Meccariello G, Cammaroto G, Montevecchi F, et al. Transoral robotic surgery for the management of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto Rhino Laryngology. 2016;24:24.
  18. Pang KP, Pang EB, Win MT, et al. Expansion sphincter pharyngoplasty for the treatment of OSA: a systemic review and meta-analysis. European Archives of Oto Rhino Laryngology. 2015;5:5.
  19. Piccin O, Scaramuzzino G, Martone C, et al. Modified hyoid suspension technique in the treatment of multilevel related obstructive sleep apnea. Otolaryngology – Head & Neck Surgery. 2014;150(2):321-4.
  20. Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 1996;19:156–177.
  21. Song SA, Wei JM, Buttram J, et al. Hyoid surgery alone for obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2016;126(7):1702-8.
  22. Sonsuwan N, Rujimethabhas K, Sawanyawisuth K. Factors Associated with Successful Treatment by Radiofrequency Treatment of the Soft Palate in Obstructive Sleep Apnea as the First-Line Treatment. Sleep Disorders Print. 2015;2015:690425.
  23. Verse T, Wenzel S, Brus J. Multi-level surgery for obstructive sleep apnea. Lingual tonsillectomy versus hyoid suspension in combination with radiofrequency of the tongue base. Sleep & Breathing. 2015;19(4):1361-6.
  24. Vicini C, Hendawy E, Campanini A, et al. Barbed reposition pharyngoplasty (BRP) for OSAHS: a feasibility, safety, efficacy and teachability pilot study. “We are on the giant’s shoulders”. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2015;272(10):3065-70.
  25. Volner K, Dunn B, Chang ET, et al. Transpalatal advancement pharyngoplasty for obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. European Archives of Oto Rhino Laryngology. 2016;11:11.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Comparison / control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)

Caples, 2010

SR and meta-analysis of RCT’s and non-randomized controlled trials, cohort studies and case-series.

 

Literature search up to June, 2008.

 

Inclusion criteria SR:

- Reporting of AHI before and after surgical intervention.

- sample size > 1

- published in English

 

Exclusion criteria:

- Papers that only reported surgical success without precise outcome data on individual study subjects

 

This broad search yielded 79 papers; 15 studies investigated UPPP, 13 had an observational study design, 2 were randomized trials.

 

Important patient characteristics at baseline:

N, Age range, % men, BMI

Total n=950

Mean age: 44y

Sex: 91,9% men

BMI: 29 kg/m2

AHI: 40.3

 

Intervention:

UPPP

Control:

- Pre-treatment measurement (13 studies)

- MRA (1 study)

- Lateral pharyngoplasty (1 study).

End-point of follow-up:

3-12 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Outcome measure-1: AHI

% reduction in AHI: 33% (95%CI 23 to 42).

Postoperative residual AHI was 29,8.

 

Complications

Post-operative bleeding (n=2);

No deaths were reported.

Quality of studies was very low.

 

‘Outcomes in women, some minorities, and those more than 50 years of age are lacking. Whether body

weight imparts influence on outcomes is not clearly evident  from the current dataset, though the suggestion by Friedman et

al. that a BMI > 40 kg/m2 is a marker of poorer outcomes is notable and could serve as a model for future research. ‘

 

Stuck, 2017

 

Unpublished data

 

(individual study characteristics deduced from (1st author,

year of publication

))

 

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise)

SR and meta-analysis of RCT’s and non-randomized controlled trials, cohort studies, retrospective studies and case series or reports.

 

Literature search up to 4th of February 2016

 

Study design:

Prospective design (k=53, four studies were RCT’s);

Retrospective design (k=36);

Case reports (k=3);

Control group (k=18)

 

Setting and Country:

Not reported for the individual studies. Review was written in the Netherlands

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria SR:

- Adult patients with OSA diagnosed via PSG or comparable objective measure

- isolated ‘standard’ UPPP

 

Exclusion criteria SR:

- significant surgical variations or modifications of the UPPP-procedure (lateral pharyngoplasty, palatal advancement, Z-pharyngoplasty etc).

- concomitant surgery (e.g. septoplasty or tracheostomy)

 

92 studies included.

Two studies were included in the meta-analyses (RCT’s)

 

Important patient characteristics at baseline:

N ranged from 1-1570 (58.6 ±163.1).

Mean age ranged from 29-57 years (weighted mean age was 46.8 y)

Mean BMI ranged from 25-37 kg/m2 (weighted mean BMI was 29.3 kg/m2)

Intervention:

Isolated ‘standard’ UPPP (consisting of resection of

excessive mucosa of the soft palate with or without tonsillectomy combined with a reconfiguration of the soft palate with sutures involving the anterior and posterior pillar).

 

Control:

Pre-treatment measurements.

 

18 studies used a control group:

- other surgical techniques (k=7)

- MADs (k=5)

- CPAP (k=5)

- not receiving an intervention (k=5)

- healthy controls (k=3)

 

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from early postoperative period to 15.75 years.

Follow-up <1 months: k=2

Follow-up 1-3 months: k=22

Follow-up 3-12 months: k=33

Follow-up >1 year: k=14

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Outcome measure-1: AHI

UPPP versus control (k=2)

Pooled effect (random effects model), mean difference -18.59 (95%CI -34.14, -3.04)

SDM: -1.03 (95%CI -1.45, -0.60)

 

Before and after UPPP (k=3 RCT’s):

Baseline: 35.4

Follow-up (median 7.2 months): 17.9

Pooled effect (random effects model), mean difference: -20.31 (95%CI -32.65, -7.97).

SDM: -1.48 (-1.80, -1.15)

 

 

Outcome measure-2: ESS

UPPP versus control (k=2)

Pooled effect (fixed effects model), mean difference:

-5.37 (95%CI -7.03, -3.72);

SDM: -1.13 (95%CI -1.56, -0.69)

 

Before and after UPPP (k=7)

Baseline, weighted mean: 12.1 (range 10.2 – 14.7)

After: 6.7 (range 2.9 – 9.1)

 

Outcome measure-3: ODI

Pooled effect (fixed effects model), mean difference (95%CI)

 

Outcome measure-4: FOSQ

-

 

Risk of bias was evaluated using Cochrane Collaboration ‘Risk of bias’ tool.

New palate techniques (e.g. lateral pharyngoplasty, expansion sphinxter pharyngoplasty, reposition pharynfoplasty)

Volner, 2016

SR and meta-analysis of retrospective case-series.

 

Literature search up to April 2016

 

A: Zhang, 2014

B: Shine, 2009

C: Woodson, 2005

D: Woodson, 1997

E: Woodson and Toohil, 1993

 

Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control

 

Setting and Country:

A: China

B: Australia, Scotland

C: USA

D: USA

E: USA

 

Source of funding:

No financial or material support for this study was received.

 

Inclusion criteria SR:

- transpalatal advancement pharyngoplasty was performed as treatment for obstructive sleep apnea;

- no other surgeries addressing other levels of obstruction were performed at the same time (if performed, tonsillectomy is considered a part of the procedure, similar to traditional UPPP);

- polysomnography and/or sleepiness data was reported before and after surgery.

 

Exclusion criteria SR:

Not reported

 

Five studies included

 

 

Important patient characteristics at baseline:

 

Total patients: n=199.

 

N, Mean age, BMI

A: N=119; 39.1 ± 7.8 yrs; 28.0 ± 3.0 kg/m2

B: N=60, 47.4 ± 9.7 yrs; 29.5 ± 3.1 kg/m2

C: N= 10; 48.3 ±8.3 yrs; NR

D: N=4; 46 ± 6.4 yrs; 31.6 ± 3.4 kg/m2

E: N=6;, 56 ± 12.7 yrs; 41.3 ± 6.6 kg/m2

 

Groups comparable at baseline? NA

Intervention:

Isolated transpalatal advancement pharyngoplasty

Control:

Pre-treatment

End-point of follow-up:

The review did not mention study duration or when follow-up measurements were done.

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Outcome measure-1: AHI

Grand mean (95%CI)

Pre-op AHI: 54.6 (51.4, 57.8)

Post-op AHI: 19.2 (16.9, 21.5)

Mean change was: -36.25 (-48.45, -24.05) (relative reduction 64.8%);

Heterogeneity (I2): 85%

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as lowest oxygen saturation, Grand mean (95%CI):

Pre-op: 81.9 (80.0, 83.8)

Post-op: 85.4 (83.8, 87.0).

Mean change: 3.55 (0.33-7.44);

Heterogeneity (I2): 22%.

 

 

Most common complication was oronasal fistulae. Other complications that were mentioned, were:

velopalatine insufficiency, tonsillar bleeding requiring surgical intervention, an associated case of serous otitis media, and one instance of airway obstruction requiring an emergency tracheostomy.

 

Authors conclusions: TPAP improves AHI and oxygen saturation, but the number of studies is limited, even as the retrospective designs. 

Research comparing TPAP to pharyngoplasty procedures without palatal advancement would help determine the optimal role for this procedure.

 

NICE quality assessment

A: 4

B:  4

C: 3b

D: 4

E: 3b

 

Pang, 2015

SR and meta-analysis of case-series  and clinical trials

 

Literature search up to March 2015

 

A: Pang, 2007

B: Sorrenti, 2012

C: Vicini, 2014

D: Carrasco, 2015

 

Study design:

A: Clinical trial

B: Case series

C: Clinical trial

D:  Clinical trial

 

Setting and Country:

A: China

B: Italy

C: Italy

D: Spain

 

Source of funding:

Not reported

 

Inclusion criteria SR:

- have some form of comparison with traditional treatment method for OSA

- published in English

- adult and paediatric studies

 

5 studies included, but we excluded the one study that was done in children.

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N; Mean age; BMI

A: 45; 42.1 yrs; 28.7 kg/m2

B: 85; 42.7 yrs; NR-

C: 24; 54.2 yrs; 27.2 kg/m2

D: 53; 43.9 yrs; 27.5 kg/m2

Intervention:

Expansion Sphincter Pharyngoplasty (ESP) (‘’basically a bilateral tonsillectomy, palatopharyngeus muscle rotation flap that is antero-supero-laterally rotated with a figure 8 suture, through the muscle bulk itself, with a vicryl 4/0 round body needle. This palatopharyngeus

muscle is isolated and left with its posterior surface partially attached to the posterior horizontal superior pharyngeal

constrictor muscles. Sufficient muscle has to be isolated to mobilize the muscle and allow the suturing of the muscle with the vicryl suture.’’)

 

Control:

A: UPPP

B: pre-operative values

C: TORS/UPPP

D: UPPP

End-point of follow-up:

A: 6 months

B: average follow-up tome was 6 months

C: 9 months

D: 6.9 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Outcome measure-1: AHI

Success rate: 50 % reduction from the pre-operative AHI and an AHI less than 20: between 80 and 90%.

 

A: Pre-op AHI: 44.2 ± 10.2

Post-op AHI: 12 ± 6.6

Success rate: 82.6%

B:  Pre-op AHI: 33.3

Post-op AHI: 11.7

Success rate: 89.2%

C: Pre-op AHI: 38.5 ± 14.3

Post-op AHI: 9.9 ± 8.6

D: Pre-op AHI: 27.7 ± 7.5

Post-op AHI: 6.5 ± 5.2

Success rate: 90%

 

Pooled effect (random effect:

-27.19 (-35.20, -19.18; I2=92%

 

ESP versus UPPP:

Mean difference post-operative:

A:  -7.60 (-11.86, -3.34), favouring ESP

C: -9.90 (-19.24, -0.56), favouring ESP

D: -11.90 (-18.30, -5.50), favouring ESP

 

Pooled effect (ReviewManager):

-9.5 (-12.36, -5.73) favouring ESP

 

No quality assessment of the included studies.

 

Authors conclusions: The expansion pharyngoplasty in this meta-analysis has

been shown to have significantly better clinical and statistical

outcome compared to the traditional methods of

treating OSA in both adults and children.

 

In the conclusion the authors mention that there are minimal complications

Caples, 2010

SR and meta-analysis of RCT’s and non-randomized controlled trials, cohort studies and case-series.

 

Literature search up to June, 2008.

 

A: Cahali, 2004*

 

 

Inclusion criteria SR:

- Reporting of AHI before and after surgical intervention.

- sample size > 1

- published in English

 

Exclusion criteria:

- Papers that only reported surgical success without precise outcome data on individual study subjects

 

This broad search yielded 79 papers; one/two papers investigated lateral pharyngoplasty.

 

Important patient characteristics at baseline:

N, Age range, % men, BMI

Intervention:

15, 43-59 yrs, 80% men, 29.3 kg/m2.

Control:

N=12, BMI 30.1 ± 2.4

Intervention:

Lateral pharyngoplasty

Control:

UPPP

End-point of follow-up:

Not reported

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Outcome measure-1: AHI

Lateral pharyngoplasty:

Pre-op AHI: 41.6

Post-op AHI: 15.5

 

UPPP:

Pre-op AHI: 34.6 ± 16.3

Post-op AHI: 30 ± 21.6

 

Ratio of mean pre and post-operative: 0.87 (95%CI 0.53, 1.41)

Quality of studies was very low (for all UPPP studies).

 

Tongue-volume reducing surgery (e.g. Transoral robotic surgery (TORS), CELL, SMILE

Meccariello, 2016

SR and meta-analysis of case-series /cohorts

 

Literature search up to November 2015.

 

A: Thaler, 2015

B: Mudderis, 2014

C: Toh, 2014

D: Hoff, 2014

E: Hoff, 2014b

F: Lin, 2014

G: Vicini, 2014

H: Friedman, 2012

 

Study design, setting and country:

A: Prospective

B: retrospective

C: retrospective

D: Multicentre retrospective

E: Retrospective

F: Case series

G: Multicentre retrospective

H: retrospective

 

Source of funding:

Financial disclosures: None

 

Inclusion criteria SR:

- available information on outcome data

- data concerning surgical treatment

- pre- and post-operative data on AHI, BMI, SpO2, ESS, complications.

 

Exclusion criteria SR:

- use of TORS for other pathologies

- case reports without significant outcome data

- reports on surgical techniques without significant outcome data

 

8 studies included

 

Important patient characteristics at baseline:

Total N=830

Mean age: 49 ± 3.3 yrs

Mean BMI: 29.9 ± 2.4 kg/m2

Previous sleep apnea surgery: n=285

 

 

Intervention:

Transoral robotic surgery (TORS):

UPPP (71.3%), expansion sphincter pharyngoplasty (15.3%). Epiglottoplasty was performed in association with robotic tongue base reduction (48.5%). Four papers report on TORS as part of a multilevel setting, one study evaluates TORS as a stand-alone procedure.

 

Control:

Pre-operative measurements

 

End-point of follow-up:

Not reported

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

 

Outcome measure-1: AHI

Pooled mean ± SD:

Pre-op AHI: 44.4 ± 9.8

Post-op AHI: 18.8 ± 7.8

P<0.01

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op ESS: 13.9 ± 1.3

Post-op ESS: 5.9 ± 0.7

P<0.01

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as lowest SpO2.

Pre-op SpO2: 78.2 ± 3.2

Post-op SpO2: 84.3 ± 1.4

P<0.01

 

Complications were reported by 21% of the patients, most of them classified as minor: Transient dysphagia (7.2%), bleeding 4.2%), post-operative pharyngeal edema (1%).

 

Authors conclusions:

TORS for the treatment of OSAHS appears to be a

promising and safe procedure for selected patients seeking

an alternative to continuous positive airway pressure (CPAP), although further researches are urgently needed.

Justin, 2016

SR and meta-analysis of retrospective and prospective studies

 

Literature search up to November 2015

 

Included studies:

Eesa, 2015

Friedman, 2012

Glazer, 2014

Hoff, 2015

Hoff, 2014

Lee, 2012

Lin, 2013

Lin, 2013

Muderris, 2015

Richmon, 2014

Thaler, 2016

Toh, 2014

Vicini, 2010

Vicini, 2012

Vicini, 2014

Vicini, 2014

 

Source of funding:

No funding source or sponsorship. The authors declared to have no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

- articles that studies TORS for OSA

- all study designs, except case reports and small case series (n<5)

- both single and multilevel operations

- published in English

 

Exclusion criteria:

Not mentioned

 

16 studies included (2 prospective nonrandomized studies; 1 retrospective study with historical controls; 13 retrospective case series)

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

49.39 (range 48.3 to 54.6) yrs.

BMI: 30.44 (range 26.5 to 34.5) kg/m2

Sex: 74.25% men (range 25-90%)

Intervention:

TORS;

Wide variety in types of procedures:

TORS in base-of-tongue resection or lingual tonsillectomy, with or without performing additional sleep surgery.

Control:

Pre-operative measures

End-point of follow-up:

Mean follow-up ranged from 3-19 months.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not described

 

Outcome-measure 1: AHI

(random effects model; 13 studies):

Summary estimate: 24.0 95%CI, 22.1, 25.8; p<.001, I2 = 99%)

 

Surgical success, defined as AHI <20 and 50% reduction: 48.2% (95%CI, 38.8-57.7%; P<0.001, I2 = 99%).

 

Outcome-measure 2: ESS

(Random effects model; 12 studies):

Summary estimate:

-7.2 (95%CI, -7.7, -6.6; P <0.001, I2 = 99%

 

Outcome-measure 3: Oxygen saturation

Lowest oxygen saturation percentage (LSAT; 9 studies)

Change: 5.3% (95%CI, 4.0-6.7%; P<0.001, I2 = 99%).

 

Quality of the studies was assessed nu the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence table. All studies had level 4.

 

Ten studies were of moderate quality, six were of high quality.

 

Because TORS was often one part of a multilevel surgery, it is difficult to specify what the exact effect of TORS is.

Tong-positieveranderdende chirurgie (e.g. Hyoid-Thyroid-pexie)

Song, 2016

SR and meta-analysis of retrospective and prospective studies

 

Literature search up to September 2015

 

Included studies:

Hamans, 2013

Mickelson, 2012

Gilespie, 2011

Holzl, 2006

Bowden, 2005

Den Herder, 2005

Stuck, 2005

Riley, 1994

Kaya, 1984

 

Source of funding:

The authors have no funding, relationships or conflicts of interest to disclose.

Inclusion criteria:

- Adults (≥ 18 yrs) who have OSA

- isolated hyoid surgery as intervention

- quantitative data on pre- and post-hyoid surgery, on AHI, AI, RDI, ODI, LSAT, general outcomes, sleepiness, complications

- any designs

 

Exclusion criteria:

- studies with additional surgeries

- patients with central sleep apnea

 

Nine studies included (two case reports, seven case series)

 

Important patient characteristics at baseline:

 

N, mean age

N=101 in total

Mean age ± SD: 47.3 ± 12.4 yrs

Mean BMI ± SD: 27.5 ± 3.8 kg/m2

Intervention:

hyoid surgery only

Control:

Pre-operative measurements

End-point of follow-up:

Follow-up ranged from 6 weeks to 1 year.

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Not reported

Outcome measure-1: AHI

Isolated hyoid surgery (mean ± SD):

Pre-op AHI: 37.3 ± 21.1 (95%CI 33.1, 41.5)

Post-op AHI: 23.0 ± 18.6 (95%CI 19.3, 26.7)

Reduction of 38.3% (p<0.0001)

 

Outcome measure-2: ESS

(two studies, n=39)

Pre-op ESS: 10.3 ± 4.9 (95%CI 8.8, 11.8)

Post-op ESS: 7.1 ± 4.2 (95%CI 5.8, 8.4); P=0.0027

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as ODI (1 study)

Pre-op ODI: 23.6 ± 18.0

Post-op ODI: 15.6 ± 8.3; p=0.29

 

Defined as LSAT (2 studies, n=40)

Pre-op LSAT: 80.8 ± 7.4

Post-op LSAT: 82.6 ± 6.5; p=0.25

 

NICE criteria were used to assess quality of the studies. Most studies met between four and seven (of the eight) criteria).

 

Authors conclusions;

Isolated hyoid surgery has reduced OSA severity and improved sleepiness in adults. Hyothyroidopexy provided a 50.7% reduction in AHI, followed by hyoid myotomy with suspension (38.3% reduction in AHI) and hyoid expansion (7.1% reduction in AHI).

Handler, 2014

SR and meta-analysis of retrospective and prospective studies

 

Literature search up to October, 2012

 

Included studies:

 

DeRowe, 2000

Woodson, 2000

Woodson, 2001

Kuhnel, 2005

Fibbi, 2009

Sezen, 2011

 

Miller, 2002

Terris, 2002

Sorrenti, 2003

Thomas, 2003

Omur, 2005

Vicente, 2006

Fernandez, 2009

Sezen, 2011

 

Source of funding:

Philips (E.HAMANS); ApniCure (A.N.G.); Siesta Medical

(E.HANDLER, A.N.G., S.M.). The authors have no other funding, financial relationships, or conflicts of interest to disclose.

Inclusion criteria:

- tongue suspension as stand-alone therapy

- tongue suspension as part of a multilevel approach

- genioglossus advancement with UPPP, or genioglossus with hyoid suspension

 

Exclusion criteria:

- letters or comments

- a tongue suspension procedure was not performed as part of

the methods.

- an additional airway surgery was performed along with the

tongue suspension.

- clinical indication was unrelated to OSA and/or snoring

 

A total of 27  studies were included, of which six investigated tongue suspension as stand-alone therapy, eight investigated tongue suspension with UPPP, and 18 publications investigated  genioglossus advancement with UPPP, of genioglossus with hyoid suspension (not included in this review)

 

Important patient characteristics at baseline:

Tongue suspension:

N=82 in total

Mean age ± SD:

Mean BMI: 29.4 kg/m2

 

Tongue suspension with UPPP:

N=167 in total

Mean age ± SD:

Mean BMI: 29.9 kg/m2

 

- Tongue suspension as stand-alone therapy (6 studies)

 

- Tongue suspension with UPPP (8 studies)

Pre-operative measurements

End-point of follow-up:

Tongue suspension:

Follow-up ranged from 2 months to 2 years

 

Tongue suspension with UPPP:

Follow-up ranged from 3 months to 3 years

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Outcome measure-1: AHI

Tongue suspension as stand-alone therapy (6 studies)

Pre-op AHI: 32.0

Post-op AHI: 18.8

41.1% reduction.

Surgical success, defined as ≥50% reduction in AHI and an AHI <20, was 36.6%

 

Tongue suspension with UPPP (8 studies)

Pre-op AHI: 44.0

Post-op AHI: 16.6

622.3% reduction.

Surgical success, defined as ≥50% reduction in AHI and an AHI <20, was 62.3%

 

Quality of the studies was assessed nu the Oxford Centre for Evidence-based Medicine (1=high evidence, 5=low).

 

Tongue suspension as stand-alone therapy (6 studies)

One article had level 2 evidence, five articles had level 4 evidence.

 

Complications: removal of the tongue suspension structure was needed in three patients because  of infection and pain

 

Tongue suspension with UPPP (8 studies)

Two articles had level 2 evidence, six articles had level 4 evidence.

Complications: extrusion of the suture, broken suture, persistent globus sensation (resolved with suture removal)

Radiofrequency thermotherapy

Baba, 2015

SR and meta-analysis of case-series /cohorts / clinical trials/ RCT’s about the temperature controlled radiofrequency tissue ablation (TCRFTA).

 

Literature search up to April 2013

 

BoT:

Powell, 1999

Stuck, 2002

Woodson, 2001

Li,

Stuck, 2002

Riley, 2003

Blumen, 2006

Den herder, 2006

Friedman,

Fibbi, 2009

 

Soft palate:

Brown,

Blumen,

Terris,

Atef,

Back

 

Multilevel:

Woodson, 2003

Fischer, 2003

Steward, 2004

Steward, 2004a

Stuck, 2004

Steward, 2004

Neruntarat, ..

Uloza, 2009

Ceylan, 2009

Uloza, 2009

De Vito, 2012

 

Study design: RCT (parallel / cross-over), cohort (prospective / retrospective), case-control

 

 

Source of funding:

The authors declared none financial disclosures or conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- Subjects with OSA confirmed by clinical symptoms and a PSG demonstrated RDI≥5;

- treatment with TCRFTA of the soft palate, base of the tongue or both as a stand-alone procedure;

- published in English

 

Exclusion criteria SR:

- TCRFTA was used with other surgical interventions such as uvulopalatopharyngoplasty;

- TCRFTA was used for treatment of socially disruptive snoring or upper airway resistance syndrome.

 

A total of 20 studies was included.

 

Important patient characteristics at baseline:

Base of tongue:

Number of participants ranges from: 11 -96.

Mean age ranged from: 44.9 – 57.9

 

Soft palate:

Number of participants ranges from: 12 -78.

Mean age ranged from: 45 – 52.8

 

Multilevel:

Number of participants ranges from: 16 - 72

Mean age ranged from: 35.8  – 56.0

 

Intervention:

1) TCRFTA of the base of tongue (BoT): three non-randomized, parallel group trials, and seven prospective case series

 

2) TCRFTA of the soft palate: five studies, of which two non-randomized, prospective case series,

 

3) TCRFTA in multilevel approach: 11 studies (9 were included in the meta-analysis): one RCT, two non-randomized comparative parallel group trials, five prospective case series, and one retrospective case series.

 

Control

1) CPAP (n=1), submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE, n=1), or lingual suspension (n=2)

 

 

End-point of follow-up:

BoT: Follow-up ranged from 12 weeks – 28 months

 

SP: Follow-up ranged from 6 weeks – 18 months

 

Multilevel: Follow-up ranged from 8 weeks – 23 months

 

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Outcome measure 1: RDI

TCRFTA of BoT (7 studies): ratio of means (RoM) = 0.60 (95%CI 0.47–0.76), p<0.0001, I2=51 %

 

TCRFTA of SP:

ROM = 0.67 (95%CI 0.43–1.03), p=0.07, I2=83 %)

 

TCRFTA in multilevel:

RoM (7 observational studies) = 0.59 (95%CI 0.45–0.79), p=0.0003, I2=93 %

RoM (1 RCT) = 0.79 (95%CI 0.54–1.15), p=0.21

 

Outcome measure 2: ESS

TCRFTA of BoT (6 studies):

RoM = 0.59 (95%CI 0.51–0.67), p<0.00001, I2=0

 

TCRFTA of SP (2 studies):

RoM = 0.85 (95%CI 0.63–1.15), p=0.29, I2=0 %

 

TCRFTA in multilevel:

RoM (4 observational studies) = 0.78 (95%CI 0.69–0.89), p=0.0001, I2=0 %

RoM (1 RCT) = 0.82 (95%CI 0.67–1.02), p=0.08

 

Outcome measure 3: Oxygen saturation

Defined as Lowest oxygen saturation (LSAT %)

 

TCRFTA of BoT (4 studies):

RoM =1.05 (95%CI 1.01–1.10), p=0.02, I2=37%

 

TCRFTA in multilevel:

RoM (3 observational studies) = 1.03 (95%CI 1.00–1.06), p=0.08, I2=73%

RoM (1 RCT) = 0.99 (95%CI 0.95–1.03), p=0.73

 

Outcome measure 4: QoL

Defined as VAS-snoring

 

TCRFTA of BoT (3 studies):

RoM = 0.48 (%CI 0.37–0.62), p<0.00001, I2=0

 

SF-36: significant effects on physical, bodily pain, vitality, and social functioning.

 

TCRFTA of SP (5 studies):

RoM = 0.39 (95%CI 0.30–0.50), p<0.00001, I2=0 %

 

TCRFTA in multilevel:

RoM (3 observational studies) = 0.54, (95%CI 0.41–0.70), p<0.00001, I2=59%

 

Conclusion of the authors: TCRFTA seems to be clinically effective in reducing RDI levels and symptoms of sleepiness in patients with OSA syndrome

when directed at the base of tongue or as a multilevel

procedure.

 

Adverse effects

 

TCRFTA of BoT: ulceration of the tongue base mucosa, odynophagia,

pharyngodynia, mild-to-severe tongue edema, ecchymosis,

hematoma, transient neuralgia, transient tongue deviation,

and hypoglossal nerve injury. Eight cases of infection and

two cases of tongue base abscess were reported by studies that

did not use perioperative antibiotic prophylaxis

Caples, 2010

SR and meta-analysis of case-series /cohorts

 

Literature search up to June 2008.

Bot:

Den Herder, 2006

Riley, 2003

Stuck, 2005

 

Soft palate:

Bassiouny, 2007

Blumen, 2002

Wassmuth, 2000

 

Mixed:

Fisher, 2003

Stuck, 2004

Woodson, 2003

 

Source of funding:

The study was not industry supported. Dr. Caples has received research support from ResMed and Ventus Medical.

 

Inclusion criteria SR:

- surgical treatment of OSA

- randomized and non-randomized trials, cohort studies and case series (n<1)

- reporting AHI before and after surgical intervention

 

Exclusion criteria SR:

- publications of isolated nasal procedures, isolated tonsillectomy, and tracheostomy

- studies that only reported surgical success without precise outcomes data on individual subjects

 

The broad search revealed 79 studies, of which nine studies of RFA: one RCT (Woodson, 2003), 8 observational studies.

 

Important patient characteristics at baseline:

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

NA

Intervention:

- RFT of the soft palate: three studies

- RFT of the tongue base: three studies

- RFT of multiple levels: 1 RCT and 2 observational studies

Control:

Pre-operative measurements.

 

The control group in the RCT received sham surgery and CPAP.

 

End-point of follow-up:

not mentioned

 

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

Outcome measure-1: AHI

Ratio of Means (7 observational studies and 1 RCT): 0.66 (95%CI 0.54, 0.81). I2: 38%.

 

RCT: RoM: 0.79 (95%CI 0.55- 1.14)

Observational studies: 0.64 (95%CI 0.50- 0.80). Change in mean AHI from 23.4 to 14.2.

 

Outcome measure 2: ESS

ESS in the observational studies changed from 9.7 to 6.7, significance unknown.

 

 

Farrar, 2008

SR and meta-analysis of case-series /cohorts / RCT’s

 

Literature search up to 2008 (?)

BoT:

Powel, 1999

Nelson, 2001

Woodson, 2001

Stuck, 2002

Li, 2002

Riley, 2003

Den Herder 2006

Blumen, 2006

 

Soft palate:

Terris, 2002

Blumen, 2002

 

Mixed:

Fischer, 2003

Woodson, 2003

Steward, 2004

Steward, 2004

Stuck, 2004

Steward, 2005

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria SR:

- patients diagnosed with OSA  on the basis of symptoms and a preoperative PSG (RDI ≥5)

- treatment consisting of RFA of the palate, tongue base, or both as a stand-alone procedure

- reporting at least one the following outcomes: pre- and postoperative treatment RDT, ESS, or lowest oxygen saturation.

 

16 studies were included (three randomized, 13 non-randomized)

 

 

Important patient characteristics at baseline:

Number of participants ranged from 9-56.

 

BMI, mean ± SD = 28.5 ± 3.8

Radiofrequency ablation (RFA)

Base of tongue: 8 studies

Soft palate: 2 studies

Mixed: 6 studies

Pre-operative measurements?

Follow-up time

Follow-up time ranged from 6 weeks to 28 months

 

Outcome measure 1: RDI

OR=0.69 (95%CI 0.61-0.77)

 

Long term (24 months)

OR= 0.55 (95%CI 0.45-0.72)

 

Outcome measure 2: ESS

OR=0.69 (95%CI 0.63-0.75) (14 studies)

 

Long term (24 months):

OR=0.68 (95%CI 0.43-0.73)

 

Outcome measure 3: Oxygen saturation

Defined as lowest oxygen saturation.

OR=1.02 (95%CI 0.88-1.20) (9 studies)

 

 

Complications

Soft palate RFA (144 patients):

Mucosal ulceration (2.4%)

Palate perforation (1.2%)

Peritonsillar abscess (0.3%)

 

Tongue base RFA (252 patients):

Floor of mouth hematoma (0.7%)

Tongue cellulitis w/o abscess (0.6%)

Tongue edema requiring hospitalization (0.6%)

Mucosal ulceration (0.6%)

Tongue base abscess (0.3%)

Hypoglossal nerve paresis (0.3%)

Lingual nerve hypesthesia (0.1%)

Vasovagal syncope (0.1%)

 

 

Evidence table for RCTs and observational studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics 2

Intervention (I)

Comparison / control I 3

 

Follow-up

Outcome measures and effect size 4

Comments

Lateral pharyngoplasty

Mantovani, 2016

Type of study:

Case series

 

Country: Italy

 

Source of funding:

No financial support was received for the study

 

Inclusion criteria

- adult patients with severe OSAS (AHI ≥30) due to retro-palatal obstruction

- who had undergone tonsillectomy

- refused CPAP treatment

 

Exclusion criteria:

- chronic lower airway disease

- chronic systemic disease

- craniofacial, neuromuscular, psychiatric, syndromic or defined genetic disorders

- drug or alcohol addiction

- previous OSAS surgery

- BMI>30 kg/m2

- no variation in BMI of >0.2 during the follow-up period

- follow-up of <6 months

 

N total at baseline:

N=32

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 47.3 ± 8.6 yrs

Sex: 75% men

BMI, mean ± SD: 27.4 ± 0.8 kg/m2

 

Barbed Roman blinds Technique (BRBT)

Pre-operative measurements

Length of follow-up:

Mean follow-up time was 12.1 ± 2.0 months

Outcome measure-1: AHI

Pre-op: 36.9 ± 4.5

Post-op: 13.7 ± 4.5

P<0.001

 

Success rate, defined as a reduction in AHI of ≥50% and/or a post-operative AHI of <20/hour: 84%

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op: 15.3 ± 4.4

Post-op: 5.7 ± 2.9

P<0.0014

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as time with <90% )2 saturation

Pre-op; 12.5 ± 6.7

Post-op: 3.5 ± 4.2

P<0.001

 

Outcome measure-4: QoL

Defined as VAS (tolerability): 4.3 ± 0.7

Complications:

No significant complications (i.e. dyspnea, dysphagia, swallowing disturbances, bleeding).

 

BRBT seems to like a minimally invasive, safe and effective surgery method to treat OSAS.

 

 

Vicini, 2015

Type of study:

Case series

Setting:

 

Country: Italy

 

Source of funding:

Not reported.

The authors report no conflicts of interest

Inclusion criteria:

- patients diagnosed with mild to severe OSA (AHI ≥5)

- having the main site of obstruction at the retropalatal level with or without retrolingual obstruction

- patients not accepting or unwilling to use CPAP

- failures of previous surgery

- age between 21-70

BMI ≤ 35 kg/m2

- Patients fit for general anaesthesia

 

Exclusion criteria:

- severe medical illness

- significant craniofacial anomalies affecting airways

- limited mouth opening

 

N total at baseline:

N=10

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 53.4 ± 12.4 (range 30-70) yrs

100% men

BMI, mean ± SD: 28.5 ± 3.6

 

Groups comparable at baseline? NA

 

Barbed Reposition Pharyngoplasty (BRP); as a step in a multisite procedure. BRP in combination with TORS (n=3); hyoid suspension (n=6); nasal surgery (n=9); tonsillectomy (n=9).

 

Pre-operative measurements

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

N=0

 

Incomplete outcome data:

N=0

Outcome-measure 1: AHI:

Pre-op: 43.65 ± 26.83

Post-op: 13.57 ± 15.41; p=0.007.

 

Success rate, defined as post-operative AHI < 20 with a reduction of <50%: 90%.

 

Outcome-measure 2: ESS:

Pre-op: 11.6 ± 4.9

Post-op: 4.3 ± 2; p<0.01.

 

Outcome-measure 3: ODI

Pre-op: 44.7 ± 27.3 

Post-op: 12.9 ± 16.3; p=0.004.

 

Complications: foreign body sensation at the palate, but spontaneously disappeared.

 

BRP was presented as a step in a multilevel ithuania

Chi, 2015

Type of study:

Randomized controlled trial:

 

Country: Taiwan

 

Source of funding:

Not reported.

The authors report no conflicts of interest

Inclusion criteria:

- history of CPAP intolerance

- narrowing retropalatal and retroglossal space by Muller’s maneuver

- low Friedman tongue base grade (Grade I, Iia, Iib, III)

- larger tonsils size (grade 2, 3, 4)

 

Exclusion criteria:

- history of previous oropharyngeal surgery

- BMI > 40 kg/m2

- presence of uncontrolled hypothyroidism

- gross craniofacial anomalies

- cleft palate and lip

 

N total at baseline:

UPPP + LP: N=30

UPPP: N=30

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD, % men, BMI:

UPPP + LP: 43.7 ± 9.9 yrs, 84%, 27.0 ± 4.6 kg/2

UPPP: 36.4 ± 10.5 yrs, 76%, 28.4 ± 5.7 kg/m2

 

Groups comparable at baseline? Yes

Intervention:

UPPP + lateral pharyngoplasty

Control:

UPPP

Length of follow-up:

4-6 months after the surgery

 

Loss-to-follow-up:

UPPP + LP: n=5

UPPP: N=1

Reasons: not reported

 

Incomplete outcome data:

UPPP + LP: n=5

UPPP: N=1

Reasons: not reported

Outcome-measure 1: AHI

UPPP + LP:

pre-op: 34.1 / post-op: 17.3

UPPP:

Pre-op: 30.6 / post-op: 21.3;

P=0.088.

 

Outcome-measure 2: ESS

UPPP + LP:

pre-op: 10.5 / post-op: 7.7

UPPP:

Pre-op: 11.2/ post-op: 9.9;

P=0.91.

 

Outcome-measure 3: oxygen saturation

Defined as mean SpO2

UPPP + LP:

pre-op: 93.1 / post-op: 94.5

UPPP:

Pre-op: 93.4/ post-op: 95.1;

P=0.83.

 

In patients with moderate severity (n=12), a significant effect was observed in AHI, favouring UPPP+LP.

 

 

Emara, 2016

 

 

Type of study:

Prospective study

 

Country: Egypt

 

Source of funding: None

The authors declared to have no competing interests.

 

Inclusion criteria

- nocturnal polysomnography diagnostic of OSA

- body mass index <30 kg/m2

- small tonsils or previous tonsillectomy

- Friedman stage II or III, type I Fujita

- inability to tolerate nasal CPAP or failed CPAP-therapy

- retropalatal and lateral pharyngeal collapse

- diagnosis with flexible nasoendoscopy during a Müller’s maneuver based on a 5-point scale.

Exclusion criteria

Patients with retroglossal airway collapse

 

N total at baseline:

N=41

 

Important prognostic factors2:

Age, range: 27-54

76% men

BMI mean ± SD: 27.5±1.1 kg/m2

Mild OSA n=8; moderate n=22; severe n=8

 

Intervention:

Anterolateral Advancement Pharyngoplasty

(‘’to advance and fix the palatopharyngeus muscle with the superior pharyngeus constrictor muscle without transecting any of their fascicules anterolateral to the pterygomandibular raphe and anterosuperior to the levator veli palatine muscle.’’)

 

Control:

Preoperative measurements

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

N=3

Reasons: not mentioned

 

Incomplete outcome data:

N=3

Reasons: not mentioned

 

 

Outcome-measure 1: AHI

Pre-op AHI: 42.1 ± 16.3

Post-op AHI: 16.3 ± 10.3; p≤0.001 (95%CI 18.2, 31.1)

 

Surgical success was 86.6%, defined as a 50% reduction in AHI and AHI<20.

 

33 patients (of the 38; 87%)

Achieved surgical success (AHI <20 and a 50% decrease in AHI)

 

Outcome-measure 2: ESS

Pre-op: 16.3 ± 2.1

Post-op: 8.1 ± 2.8

P≤0.001 (95%CI 3.56, 7.58)

 

Outcome-measure 3: Oxygen saturation

Pre-op: 79.9 ± 14.8

Post-op: 89.3 ± 11.1;

p≤0.05 (95%CI -13.5, -3.5)

Complications: There was no postoperative bleeding, velopharyngeal insufficiency, speech alternations, or taste loss. 

 

Authors conclusions: Anterolateral advancement pharyngoplasty appears to be an effective technique with a high surgical success rate in the treatment of OSA patients with lateral pharyngeal wall collapse.

Kim, 2013

Type of study:

Retrospective study

 

Country:

South-Korea

 

Source of funding:

The authors declared to have no conflicts of interests.

 

Inclusion criteria

- patients with OSAS

- age ≥20 yrs

 

N total at baseline:

N=92

 

Important prognostic factors2:

Age mean ± SD: 47.0 ± 11.8

BMI, mean ± SD: 25.6 ± 3.2 kg/m2

Sex: 75% men

Modified uvulopalatal flap with lateral pharyngoplasty.

Concomitant tonsillectomy was performed in 85 patients, turbinate or nasal septal surgery was performed in 61 patients.

Pre-operative measurements

Length of follow-up:

6 months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported, but probably none.

 

Incomplete outcome data:

Not reported, but probably none.

 

Outcome-measure 1: AHI

Pre-op AHI: 39.1 ± 21.6

Post-op AHI: 7.9 ± 5.6; p<0.001

 

Surgical success was 78.3%, defined as a 50% reduction in AHI and AHI<20.

 

Outcome-measure-2: ESS

Pre-op ESS: 11.1 ± 5.1

Post-op ESS: 6.6 ± 3.7; p<0.001

 

Outcome-measure-3: Oxygen saturation

Defined as minimal oxygen saturation

Pre-op: 77.0 ± 10.8

Post-op: 86.4 ± 11.3; p=0.001

 

Outcome-measure-4: QoL

Defined as Visual analogue scale for snoring, scaled by the bed-partner or observer. à niet meenemen

Pre-op: 7.9 ± 2.5

Post-op: 3.6 ± 2.4; p<0.00

Postoperative complications included transient nasal

regurgitation, bleeding, dysphagia and foreign-body sensation. These were self-limited and resolved in a few months.

No major postoperative complication, such as velopharyngeal insufficiency, was observed in any patient.

Transoral robotic surgery

Li, 2016

 

Title: Efficacy of Coblation Endoscopic Lingual Lightening in Multilevel Surgery for Obstructive Sleep Apnea.

Type of study:

Retrospective case-control study

 

Country:

Taiwan/China

 

Source of funding: non- commercial (ministery of science and technology; Chang Gung Memorial hospital)

Inclusion criteria:

- Adults with OSA, with AHI>20

- chief symptoms of snoring or daytime sleepiness

- Friedman stage III (tongue position III and tonsil size I-II).

- enlarged lingual tonsils or tongue base on flexible nasopharynogoscopy

- intolerance of or unwillingness to use CPAP

 

Exclusion criteria:

- lack of follow-up PSG

- history of OSA surgical treatment to the soft palate or tongue

 

N total at baseline:

N= 90

Intervention: n=30

Control: n=60

 

Important prognostic factors2:

Intervention:

Age, mean ± SD: 41.5 ± 9.4 yrs

Sex: 90 % men

BMI, mean ± SD: 26.4 ± 3.0

 

Control:

Age, mean ± SD: 40.3 ± 9.2 yrs

Sex: 98 % men

BMI, mean ± SD: 26.6 ± 2.8

 

Groups comparable at baseline? Yes

Groups were matched by age, sex, BMI, baseline AHI.

Intervention:

Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) and relocation pharyngoplasy

 

Control:

Relocation pharyngoplasy alone

 

 

Length of follow-up:

Six months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention: 0 (not described, but as it is a retrospective study, it would probably zero. 

 

Control:

Intervention: 0 (not described, but as it is a retrospective study, it would probably zero.

 

Incomplete outcome data:

See above

 

Outcome-measure 1: AHI

Intervention:

Pre-op AHI: 48.4 ± 16.9

Post-op AHI: 16.5 ± 11.2;

Reduction: -65.5± 20.5%, P<0.001.

Control:

Pre-op AHI: 44.2 ± 19.3

Post-op AHI: 20.1 ± 15.6; -Reduction: 59.1±30.3%, P<0.001.

 

Change in % was significantly higher in the intervention group than in the control group; p=0.047

 

Surgical response rate was also greater in the intervention group (73%) than in the control group (50%); p=0.04.

 

Outcome measure-2: ESS

Intervention:

Pre-op ESS: 10.9±4.7

Post-op ESS: 8.7±3.9

Reduction: -17.1±38.4, p=0.004

Control:

Pre-op ESS: 11.4±5.0

Post-op ESS: 7.8±3.7

Reduction: -20.2±74.5, p<0.001

 

Groups did not differ.

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as lowest oxygen saturation (%)

Pre-op: 76.4±8.5

Post-op: 82.4±5.4

Reduction: 8.6±9.6, p<0.001

Control:

Pre-op: 77.5±7.9

Post-op: 81.8±8.5

Reduction: 5.9±9.9, p<0.001

 

Groups did not differ.

Combined CELL and relocation pharyngoplasty had better AHI outcomes than relocation pharyngoplasty alone. On other outcome measures, there were no differences in effect shown.

Li, 2016b

 

Title: Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) for obstructive sleep apneu

Type of study:

Retrospective case series

 

Country:

Taiwan, China

 

Source of funding:

 

Inclusion criteria:

- adults ≥18 yrs

- significant OSA symptoms of daytime sleepiness or snoring

- Friedman tongue position III

- mouth opening ≥ 3 finger bradths

- tongue base touching or pushing epiglottis during Mullers maneuver in flexible nasopharungoscopy

- moderate to severe OSA (AHI>15)

- poor response to conservative measures either intolerance or unwilling to accept CPAP or MAD 

 

Exclusion criteria:

- pregnant women

 

N total at baseline:

N=25 moderate to severe OSA

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 42±9 yrs

Sex: 80% men

BMI: 26.5±3.0 kg/m2

80% had severe OSA

 

Groups comparable at baseline? NA

Intervention:

Coblation endoscopic lingual lightening (CELL) surgery in combination with modified uvulopalatopharyngoplasty (known as relocation pharyngoplasty)

 

 

Control:

Pre-operative measurements

 

 

Length of follow-up:

Six months after the surgery (range 6-8 months)

 

Loss-to-follow-up:

N=0; patients were already selected on complete outcome data.

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome-measure 1: AHI

Pre-op AHI: 45.7 ± 21.7

Post-op AHI: 12.8 ± 8.2

P<0.001

 

Postoperative AHI<15: 72%

 

Overall response rate, defined as Ahi<20 and at least a reduction in AHI of 50%, was 80%.

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op ESS: 9.6 ± 4.9

Post-op ESS: 7.5 ± 4.3

P=0.023

 

Outcome measure-3: oxygen saturation

Defined as lowest oxygen saturation

Pre-op: 77.1± 10.5

Post-op: 83.3±5.6

P=0.001

 

Conclusions of the authors:

CELL is feasible, safe and effective in treating tongue base obstruction in OSA patients who underwent simultaneous relocation pharyngoplasty.

 

Complications:

‘’One postoperative bleeding case involving the left tongue base that was re-treated by coblation in the operation theatre’’

Temporary decreased taste: 20%; taste disturbance at 1 year after surgery: 4%. No incidences of airway compromise, paralyzed tongue or speech dysfunction..

Arora, 2015

 

Type of study:

Prospective case series

 

Country: Brazil

 

Source of funding: no funding was received.

The authors declared that they have no competing interests.

Inclusion criteria:

- moderate-to-severe OSA confirmed by sleep study (AHI ≥15/h)

- failure to tolerate or comply with other OSA treatment modalities including CPAP and MAD

- BMI<35 kg/m2

- predominant BOT collapse with or without epiglottic collapse evaluated by DISE

 

Exclusion criteria:

- contraindications to elective surgery due to severe comorbidities, limited mouth opening and a failure to attend post-operative follow-up for a minimum period of 12 months

 

N total at baseline:

N=14

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 54.3 ± 14.6 yrs

Sex: 93% men

BMI, mean ± SD: 28.7 ± 2.8 kg/m2

Patients undergone previous surgery for OSA: 64%

 

Groups comparable at baseline? N.a.

 

Intervention:

Transoral robotic surgery (TORS) of the tongue base with (n=10) or without epiglottoplasty (n=4)

 

 

Control:

Pre-operative measurements

 

Length of follow-up:

Follow-up measurements were done after six months. QoL measures were repeated at 2 weeks, 3, 6, 12, 18 and 24 months.

Median follow-up time was 24 months (mean 18.9, Sd 6.2, range 12-24).

 

Loss-to-follow-up:

N (%): 3 (21%)

Reasons: refused a  post-operative sleep study because they reported feeling significantly better.

 

Incomplete outcome data:

N (%): 3 (21%)

Reasons: refused a  post-operative sleep study because they reported feeling significantly better.

 

Outcome-measure 1: AHI

(n=11)

Pre-op AHI: 36.3 ± 21.4

Post-op AHI: 21.2 ± 24.6,

Reduction: 51%, p=0.03.

 

Success rate: 64% (defined as AHI<20 and ESS<10 and at least 50% reduction in AHI.)

Cure rate: 36% (defined as AHI<5 and ESS<10 and at least 50% reduction in AHI.

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op: 14.9 ± 5

Post-op: not reported

All patients had normal ESS at 6 months (Reduction p=0.002)

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as mean oxygen saturation  levels:

Pre-op: 92.9 ± 1.8 

Post-op: 94.3 ± 2.5; p=0.005

 

Outcome measure-4: QoL

Measured with EQ-5D VAS

EQ-5D significantly improved in all patients from 3 months forward.

Complications:

One patient had a minor secondary bleed (21 days following surgery); one patient developed dysgeusie; two patients reported persistent odynophagia to solids. These symptoms were temporary and resolved within 6 weeks.

Friedman, 2008

 

Evaluation of submucosal minimally invasive lingual excision technique for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome

Type of study:

Historical cohort with planned data collection

 

Setting: tertiary care center

Country:

 

Source of funding:

Inclusion criteria:

- signs and symptoms of OSAHS

- abnormal PSG

- intolerance or failure of CPAP

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

SMILE: n=48

RFBOT: n=48

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD, sex, BMI:

SMILE: 44.0 ± 9.1 yrs; 83% men; 30.6 ± 5.2 kg/m2

RFBOT: 46.1 ± 11.7 yrs; 81.3% men; 29.0 ±4.4 kg/m2

 

Groups comparable at baseline?

Yes

 

Intervention:

Submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE)

 

 

Control:

- Radiofrequency base of tongue reduction (RFBOT)

 

 

Length of follow-up:

Average follow-up time was 6.4 months, with a range of 3 to 18 months

 

Loss-to-follow-up:

None reported, probably because it is a retrospective study

 

Incomplete outcome data:

See above

 

Outcome-measure 1: AHI

% change in AHI

SMILE: -54.4 ± 26.7%

RFBOT: -44.1 ± 28.6%

NS

 

Outcome-measure 2: ESS

% change in ESS

SMILE: -32.0 ± 28.0

RFBOT: -23.5 ± 25.7

NS

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

%change in min SaO2

SMILE: 4.8 ± 15.8

RFBOT: 3.9 ± 11.6

NS

 

Outcome measure-4: QoL

Defined as VAS pain severity score

SMILE: 3.6 ± 2.5

RFBOT: 2.4 ± 2.3

P=0.014

Complications:

RFBOT: no significant bleeding; one patient developed partial hypoglossal nerve paralysis that resolved within a month; no airway complications; no significant edema.

 

SMILE: bleeding was minimal in 46 (of the 48) patients. Two patients had significant bleeding. Four patients developed temporary hypoglossal paralysis that resolved within 2 months. One patient had permanent unilateral hypoglossal paralysis. Seix patients had significant edema (impaired tongue mobility, swallowing and speech for 1-3 days).

 

SMILE had a higher overall success rate than RFBOT, but resulted in higher morbidity rates.

 

 

Hyoid-Thyroid-pexie

Canzi, 2013

Type of study:

Retrospective study

 

Country: Italy

 

Source of funding:

Not reported.

The authors declared that they did not have conflict of interests.

Inclusion criteria:

- adult patients with OSAS and no other sleep-disordered breathing

- CPAP use had failed or patients refused it

- multilevel pharyngeal obstruction

 

Exclusion criteria:

-

N total at baseline:

N=140

 

Important prognostic factors2:

Age, mean: 50.7, range 32-76

Sex: 91% men

BMI, median: 27.8 kg/m2

Mild OSAS (AHI: 5-15): 15%

Moderate OSAS (AHI: 16-30): 33%

Severe OSAS (AHI >30): 52%.

 

Groups comparable at baseline?

NA

Intervention:

Hyoid suspension type II, in multilevel OSAS surgery

 

Control:

Pre-treatment measurements

 

Length of follow-up:

Follow-up ranged from 6-18 months

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measure-1: AHI

Pre-op AHI, median (IQR): 31 (21 –44) events/h

Post-op AHI, median (IQR): 12 (6-25) events/h

Difference: -19, p<0.05

 

Responders (AHI<20): 67%

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op ESS, median (IQR): 10 (8-12)

Post-op ESS, median (IQR): 8 (6-9)

Difference: -2, p<0.05

Authors conclusions;

‘’Hyoid suspension in multilevel treatment is effective when short-term results are considered.’’

 

‘’No intraoperative adverse events or major complications occurred.’’ Two patients reported neck seroma, one patient reported hyoid fracture, and one keloid scar development. No further significant effects. 

Piccin, 2013

Type of study:

Case series

 

Country: Italy

 

Source of funding:

None

 

Competing interests:

None

Inclusion criteria:

- Patients with OSAS that underwent hyoid suspension

 

Exclusion criteria:

 

N total at baseline:

N=25 / 27

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 46 ± 11.8 yrs

Sex: 100% men

BMI, mean ± SD: 28.8 ± 3.7 kg/m2

 

Groups comparable at baseline? NA

 

Intervention:

Hyoid suspension using a modified Hörman technique

 

Control:

Pre-operative measurements

 

Length of follow-up:

At least 4 months of follow-up. Mean follow-up time was 6.5 months (range 4-10 months)

 

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

Incomplete outcome data:

Intervention:

N (%)

Reasons (describe)

 

Control:

N (%)

Reasons (describe)

 

 

Outcome measure-1: AHI

Pre-op AHI, mean ± SD: 43.1 ± 25.1

Post-op AHI: 10.9 ± 5.8;

P<0.001

AHI decreased by 74.8%.

 

Surgical success, defined as AHI <20 with a decrease ≥ 50%, was 76%.

 

Outcome measure-2: ESS

Pre-op ESS, mean ± SD: 16 ± 6

Post-op ESS: 7.4 ± 3.2;

P<0.001

 

Outcome measure-3: Oxygen saturation

Defined as ODI:

Pre-op ODI, mean ± SD: 43.5 ± 28.2

Post-op ODI: 13.3 ± 6.9;

P<0.001

 

Defined as Lowest oxygen saturation:

Pre-op, mean ± SD: 72.9 ± 15.2

Post-op: 89.2 ± 5.1;

P=0.002

Patients with a BMI ≤30 kg/m2 had a greater reduction in AHI compared to patients with a BMI > 30 kg/m2.

Age was a predictor for success or failure of this kind of surgery.

 

No complications related to this modification were noted.

Radiofrequency thermotherapy of the tongue base

Balsevičius, 2015

Type of study:

Prospective, nonrandomized single center case study

 

Country:

Lithuania

 

Source of

funding:

 

Inclusion criteria:

- Age 18-65 years

- BMI ≤35 kg/m2

- AHI 5-30 /h

- Mallamati⁰ I⁰-II⁰

- Friedmand⁰ 0⁰-2⁰

- Obstruction of III⁰ and IV⁰ at the retro-palatal level measures during the Mueller maneuver

 

Exclusion criteria:

- allergies

- pregnancy

- psychiatric and neurological disorder

Previous palatal/tongue base surgery

Speech/swallowing disorders

- Bleeding disorders

Severe nasal obstruction

Excessive mucosa at the posterior palatal arch, elongated uvula

- Obstruction of III⁰ and IV⁰ at the retro-lingual level measured during Mueller maneuver

- Significant hypertrophy of the lingual tonsil

 

N total at baseline:

N=35

 

Important prognostic factors2:

Age, mean ± SD: 42.7 ± 12.2 yrs

Sex: : 64% M

BMI, mean ± SD: 28.0 ± 3.7 kg/m2

Intervention:

Radiofrequency ablation of the soft palate, nine lesions; two sessions

 

 

Control:

Pre-operative measurements

Length of follow-up:

At least after three months after the procedure. Mean follow-up time was 118 days (SD 21).

 

Loss-to-follow-up:

N=7:

N=2 stopped after first RFT session

N=5 declined to participate in posttreatment evaluation

 

Incomplete outcome data:

N=7:

N=2 stopped after first RFT session

N=5 declined to participate in posttreatment evaluation

 

 

Outcome measure 1: AHI

Pre-operative: 13.7±5.9 Postoperative: 8.3±4.9 (p<0.001).

60.7% of the patients improved their AHI by at least 50%.

 

Outcome measure 2: ESS

Pre-operative: 8.5 ± 4.1

Post-operative: 6.7 ± 3.7

P<0.01

 

Outcomes measures 4: QoL

Defined as Lithuanian version of the sleep apneu quality of life index

Pre-operative: 4.7±0.9

Postoperative: 5.3±0.8

 

Conclusions of the authors: Results of the present study suggest that RFT protocol with

nine lesions to the soft palate seems to be an effective and safe

treatment modality associated with low morbidity in selected

mild to moderate OSAHS patients.

 

No major complications (paralysis of the soft palate,

velopharyngeal insufficiency, palatal fistula, or perforation) were noted after the RFT. Seven patients developed mucosal

blanching of the soft palate, which was resolved spontaneously

within 1 month.

Sonsuwan, 2015

Type of study:

Prospective case series

 

Country: Thailand

 

Source of funding:

The authors declared to have no conflicts of interest.

Inclusion criteria:

- diagnosis of mild to moderate OSA (AHI 5-29 times/hour)

- patients presented with snoring

 

Exclusion criteria:

- BMI > 30 kg/m2

- presence of nasal or supraglottic obstruction

- coexisting sleep disorders

such as insomnia, periodic limb movement disorders, pregnancy or pregnancy plan

- comorbid diseases that may

affect wound healing processes such as diabetes, cardiovascular

diseases, coagulopathy, and incomplete clinical data.

 

N total at baseline:

N=51

 

Important prognostic factors2:

Posttreatment AHI≥5 (N=35)

Age, median (range): 52 (21-64) yrs

BMI, median (range): 25.6 (22.5-30.0) kg/m2

Sex: 77.1% men

 

Posttreatment AHI<5 (n=16)

Age, median (range): 49 (31-64) yrs

BMI, median (range): 25.2 (22.5-29.0) kg/m2

Sex: 68.8% men

Radiofrequency ablation (RFA) of the soft palate (three points). They used the Ellman device (Ellman Surgitron model EMC Ellman International).

Frequency used: 3.8 MHz in the coagulation mode with power at 3.5 which produced a current of 58 Watts.

Pre-operative measurements

Length of follow-up:

Three months

 

Loss-to-follow-up:

Not reported, but probably none.

 

Incomplete outcome data:

Not reported, but probably none.

 

Outcome measurement 1: AHI

Mean ± SD

Pre-operative: 15.57 ± 7.33

Post-operative: 7.94 ± 5.69

P<0.001

31.37% of the patients had an AHI < 5/h

 

Outcome measure-2: ESS

Mean ± SD

Pre-operative: 10.14 ± 6.24

Post-operative: 5.51 ± 3.57

P<0.001

 

Outcome measure-3; Oxygen saturation

Minimal saturation, Mean ± SD

Pre-operative: 79.90 ± 4.51

Post-operative: 85.10 ± 3.93

P<0.001

RFA seems to be a beneficial treatment for mild to moderate OSA.

 

Baseline AHI seems to be correlated with preferable outcome.

 

Complication: Self-limited mucosal ulcer: n=3

 

 

 

Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs and observational studies

Study

Appropriate and clearly focused question? 1

Comprehensive and systematic literature search?2

Description of included and excluded studies3

Description of relevant characteristics of included studies?4

Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies? 5

 

Assessment of scientific quality of included studies? 6

Enough similarities between studies to make combining them reasonable? 7

Potential risk of publication bias taken into account? 8

Potential conflicts of interest reported?9

First author, year

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear/ not applicable

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

Yes/no/unclear

UPPP

Caples, 2010

Unclear, very broad question

Yes

No

Unclear

Not applicable

Yes; per type of surgery

Not applicable; only one study

No

No

Stuck, 2017

Yes

Yes

No

No

No/not applicable

Unclear, only of the RCT’s

Unclear; only data from three RCT’s were pooled. Observational studies were not pooled

No

No

New palate techniques (e.g. lateral pharyngoplasty, expansion sphinxter pharyngoplasty, reposition pharynfoplasty)

Volner, 2016

Yes

Yes

No

No (no follow-up time, design)

Not applicable

Yes: NICE criteria

Unclear; heterogeneity was quite high

No

No; not for the included studies.

Pang, 2015

Yes

Yes

No

Yes; age, BMI, follow-up, intervention

Not applicable

No

Unclear; heterogeneity was quite high

No

No

Caples, 2010

Unclear, very broad question

Yes

No

Unclear

Not applicable

Yes; per type of surgery

Not applicable; only one study

No

No

Tongue-volume reducing surgery (e.g. Transoral robotic surgery (TORS), CELL, SMILE

Meccariello, 2016

Yes

Yes

No

Unclear; no follow-up time reported

Not applicable

Yes;  QUADAS-2 method

Uncleas

Yes; funnel plot

no

Justin, 2016

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Yes; 2011 Oxford Centre for vidence-Based Medicine Levels of Evidence table

Unclear; results were combined but heterogeneity was very high.

Unclear; a funnel plot was examined, but the results were not reported

No

Tong-positieveranderdende chirurgie (e.g. Hyoid-Thyroid-pexie)

Song, 2016

Yes

Yes

No

Yes

Not applicable

Yes; NICE criteria

Yes

No; because there were less than 10 studies, the results of a funnel plot would have been unreliable

No

Handler, 2014

Yes

Unclear

No

Yes, but  no age or sex reported

Not applicable

Yes; Oxford Centre for vidence-Based Medicine Levels of Evidence table

Unclear; data were pooled, but no size of heterogeneity was reported

No

No

Radiofrequency thermotherapy

Baba, 2015

Yes

Yes

Yes

Yes

Not applicable

Yes; GRADE

Unclear

Yes; funnel plots were considered as unreliable because of the low number of studies

No

Farrar, 2008

Yes

Yes

No

Yes, but no age reported

Not applicable

No

Yes

No

No

 

Risk of bias table for intervention studies (observational: non-randomized clinical trials, cohort and case-control studies)

Study reference

 

 

(first author, year of publication)

Bias due to a non-representative or ill-defined sample of patients?1

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to  insufficiently long, or   incomplete follow-up, or differences in follow-up between treatment groups?2

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to ill-defined or inadequately measured outcome ?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate adjustment for all  important prognostic factors?4

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Montovani, 2016

Unclear; patients with CPAP failure

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Vicini, 2015

Unlikely

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Emara, 2016

Unclear; patients with CPAP failure

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Kim, 2013

Unlikely

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Li, 2016

Unclear; retrospective case-control study

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made

Li, 2016b

Unclear; retrospective study

Unlikely

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Arora, 2016

Unclear; patients with CPAP failure

Likely; 20% of the patients did not have a follow-up measurement

Likely; no blinding

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Friedman, 2008

Unlikely; retrospective cohort-study

Likely, follow-up time ranger from 3 to 18 months

Likely; no blinding mentioned

Unlikely; no adjustments were made

Canzi, 2013

Unlikely

Likely; follow-up time had a large range

Likely; no blinding

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Piccin, 2013

Unlikely

Likely; follow-up time had a large range

Likely; no blinding

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Balsevičius, 2015

Unlikely

Unclear; follow-up was rather short (118 days)

Likely; no blinding

Unlikely; no adjustments were made (case series)

Sonsuwan, 2015

Unlikely

Unclear; follow-up was rather short (118 days)

Likely; no blinding

Unlikely; no adjustments were made (case series)

 

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference

 

 

 

 

 

 

(first author, publication year)

Describe method of randomisation1

Bias due to inadequate  concealment of allocation?2

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?3

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?4

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to loss to follow-up?5

 

 

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Bias due to violation of

intention to treat analysis?6

 

 

 

(unlikely/likely/unclear)

Chi, 2015

To stratify the groups

preoperatively, patients were categorized as suffering from either mild, moderate, or severe OSAS.

No clear method of randomization was described.

Unclear

Unclear; both groups received surgery

Likely

Likely

Unlikely

Unlikely

Likely

 

Overwegingen

Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste parameter. Het doel van behandeling is het reduceren van aan OSA gerelateerde symptomen en co-morbiditeit. De AHI kan, ondanks de intrinsieke beperkingen als predictor van de ernst van OSA, worden gebruikt om de fysiologische effecten van de behandeling te beoordelen. Zie ook de module “Het concept OSA”.

 

Bij patiënten met OSA en CPAP-ontrouw of CPAP-werkzaamheidsfalen dient de diagnose geherevalueerd te worden alvorens over te gaan tot een alternatieve behandelingsmethoden zoals chirurgie. De wetenschappelijke literatuur laat wisselende resultaten zien van nieuwe oropharyngeale en hypopharyngeale chirurgische technieken. Een extra complicerende factor bij de literatuursearch is dat veel publicaties een combinatie van technieken beschrijven waardoor het effect van één specifieke ingreep lastig te duiden is. Voorts zijn het vaak relatief kleine en mogelijk geselecteerde studiepopulaties (NB geen RCT’s). Ook is de BMI van de studiegroepen vaak lager dan 32 kg/m2. Indien KNO-chirurgische behandelopties overwogen worden, dient altijd een drug-induced sleep endoscopy (DISE) te geschieden om de verschillende levels waar obstructie plaats kan vinden in kaart te brengen (zie de richtlijnmodule DISE). Op grond van deze DISE kan vervolgens een chirurgisch behandelplan opgesteld worden. Dit chirurgisch behandelplan moet een afweging maken tussen de effectiviteit van de behandelingen, de kans op ernstige complicaties van de behandelingen en de beschikbaarheid van de verschillende technieken in de ziekenhuizen. Chirurgische therapieën zijn veelal irreversibel. De therapietrouw van de patiënt is daarentegen altijd 100%, er kan immers niets uitgezet of uitgedaan worden. Dit moet natuurlijk meegenomen worden bij de beoordeling van de effectiviteit. De zogenaamde mean disease alleviation (MDA) is een betere maat om de echte effectiviteit van een behandeling te meten omdat deze niet alleen rekening houdt met de pure werkzaamheid van de behandeling maar ook met de therapietrouw van de patiënt.

 

Palatumtechnieken

Nieuwe palatumtechnieken zoals de laterale pharyngoplastiek, de expansion pharyngoplastiek en de repositie pharyngoplastiek vertonen een significante postoperatieve afname in de AHI, variërend van 17 tot 36 events/uur. In verschillende studies lijken deze nieuwe technieken in vergelijking met de UPPP een grotere daling in de AHI te bewerkstelligen. Het chirurgisch succes volgens de Sher criteria varieerde van 78 tot 90 %, maar werd maar in twee studies vermeld.

 

Radiofrequente thermotherapie van het palatum als geïsoleerde therapie liet in een systemische review en meta-analyse geen significante postoperatieve verbetering zien.

 

Hypopharyngeale technieken

Tongvolume reducerende chirurgie zoals de transorale robot chirurgie (TORS), coblation endoscopic lingual lightning (CELL) en submucosal minimal invasive lingual excision (SMILE) zijn nieuwe hypopharyngeale technieken die in de vorige richtlijn niet beschreven werden. De literatuursearch vertoonde significante verbetering na toepassing van deze technieken. Twee meta-analyses die keken naar het effect van TORS (vaak gecombineerd met andere technieken) lieten een daling van de AHI zien van 26 respectievelijk 24. Het chirurgisch succes volgens de Sher criteria was 48%. Eén prospectieve studie liet een afname in AHI van 51% zien met een chirurgisch succes van 64%. CELL en SMILE analyses zijn alleen beschreven als combinatietherapieën. Ook hier werden significante verbeteringen in de AHI beschreven van 65 tot 72% met een chirurgisch succes van 73%.

 

Tongbeenpositieveranderende chirurgie zoals hyoidthyroidpexie en tongsuspensie zijn wel geïsoleerd onderzocht in de literatuur. Resultaten lieten dalingen in AHI zien van rond de 40% en een chirurgisch succes van 36%. In combinatie met andere technieken werden wel grotere dalingen in AHI en een beter chirurgisch succes gemeld.

 

Radiofrequente thermotherapie van de tongbasis als geïsoleerde therapie vertoonde in een meta-analyse wel een significante afname in RDI in tegenstelling tot de geïsoleerde behandeling van alleen het palatum. De enige RCT die hierin werd opgenomen vertoonde echter geen significante verbetering. Radiofrequente thermotherapie op meerdere niveaus vertoonde betere resultaten.

 

Complicaties

Complicaties van bovenstaande technieken varieerden van postoperatieve bloedingen, globusgevoel, velopalatinale insufficiëntie, spraak- en of smaakveranderingen en eenmaal een bedreigde luchtweg, waarvoor een spoedtracheotomie verricht werd. In het overgrote merendeel werden de complicaties als licht beschouwd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Toezicht houden op actualiteit

Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn

Het concept OSA: actuele inzichten

NVALT

2020

Drug-induced sleep endoscopy bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met CPAP bij OSA

NVALT

2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).

Behandeling met MRA bij OSA

NVMKA, NVTS

2023

Behandeling met positietherapie bij OSA

NVKNO

2023

KNO-chirurgische behandelingen bij OSA

NVKNO

2023

Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA

NVKNO

2020

Kaakchirurgische behandelingen bij OSA

NVMKA

2023

Combinatietherapie bij OSA

NVALT, NVKNO, NVTS

2023

Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA

NVALT

2023

Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen

NVALT

2023

Behandeling OSA bij ouderen

NVALT en NVKG

2023

Anesthesie bij patiënten met OSA

NVA

2023

Organisatie van zorg bij OSA

NVALT

2023

Patiëntenvoorlichting

NVALT

2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van he

Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

  • ApneuVereniging
  • Nederlands Huisartsen Genootschap
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
  • V&VN Longverpleegkundigen

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
  • Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
  • dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
  • dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
  • dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
  • dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
  • dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
  • drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

 

Klankbordgroep

  • drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
  • drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
  • drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
  • dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
  • A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
  • drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
  • drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
  • drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
  • dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
  • dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

 

Met ondersteuning van

  • P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatie-management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis-valorisatie

Overige belangen

Getekend

Copper

- KNO-arts

- Deelnemer namens de KNO-vereniging

lid commissie visitatie opleidingsklinieken
aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)

geen

geen

geen

lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002

geen

geen

ja 19-1-2016

Hamburger

- Neuroloog

- Somnoloog
- Bestuurslid SWS-Neurologie
- Tot nov 2016 voorzitter NSWO

- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde
- Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie
Verder geen nevenfuncties

geen

geen

Zie kolom B & C

geen

 

geen

ja 17-11-2016

Hoekema

MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte
UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte
wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie
Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie
Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald
Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie
Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie.
NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.

Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).

Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.

Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie
Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie
lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald.
Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.

Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.

geen

geen

ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018

Huisman

MKA-chirurg

Visiteur NVMKA - betaald

geen

geen

Secretaris NVTS

geen deelname

geen

niet bekend

ja, 21-04-2016

Machiels

Voorzitter werkgroep

- Longarts

Geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja, 3-3-2016

Pevernagie

Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe.

- Longarts

- Somnoloog

Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming

geen

geen

geen

2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever

geen

neen

ja, 26-10-2016

Van Maanen

- KNO-arts

- Somnoloog

- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald)

- Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald)

Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).

geen

geen

geen

Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).

geen

geen

ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018

Venekamp

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

Vogels

- Neuroloog

- Somnoloog

- penningmeester NSWO;

- lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja, 27 sept 2017

Vos

Voorzitter werkgroep

- Longarts

- Somnoloog

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 18 dec 2015

 

Klankbordgroep

Achternaam

Functie

Nevenfuncties

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Reputatiemanagement

Extern gefinancierd onderzoek

Kennisvalorisatie

Overige belangen

Getekend

Bouwmans-Luijten

Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege

voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)

 Geen

geen

voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Dermout

- Klinisch geriater

geen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-3-2016

Elvan

Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle

- Bestuurslid NHRA (onbetaald)

- Lid Device Commissie NVvC (onbetaald)

- Audit commissie ESC (onbetaald)

- Voorzitter OCG (onbetaald)

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja, 23-02-2018

Hardeman

- Huisarts te Herveld/Andelst

- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald
- Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald

niet van toepassing

niet van toepassing

niet van toepassing

ja 25-04-2016

Heijnen

Anesthesioloog-intensivist

lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.

geen

geen

geen

geen

geen

geen

Ja 25-1-2016

Mensink

MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda

0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 16-3-2016

Rijsman

- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo

Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo.
Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.

Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo.
Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald.
Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald
Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.

Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie:
-prevalentie OSAS bij TIA patiënten
-eerste TIA incidentie bij OSAS

geen

niet dat ik bewust ben

ja 15-1-2016

Stigter

- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht)

- Bedrijfsarts Inspectie (SZW)

- Forensische arts FMG

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Ja 16-1-2016

Van Beers

Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel

lid regionaal Tucht College Eindhoven
lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde
lid CTS (commissie tandarts specialisten)
lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO)
alles onbetaald (soms vacatievergoeding)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

ja 15-1-2016

Van Mechelen

- Voorzitter Apneu Vereniging
- Voorzitter Stichting Apneu Research

geen

geen

Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu

Voorzitter patiëntenvereniging

Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft

De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)

Nee

ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

 

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;

Redelijk

  • het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Laag

  • het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan;
  • er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

Zeer laag

  • de conclusie is zeer onzeker;
  • er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

 

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

 

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.