Drug-induced sleep endoscopy (DISE) bij OSA

Beoordeeld: 01-06-2018

Uitgangsvraag

Is het toepassen van drug-induced sleep endoscopy (DISE) van meerwaarde in het bepalen van de behandelstrategie bij OSA?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Resulteert het doen van een DISE in een ander behandelplan dan wanneer geen DISE maar alleen KNO-onderzoek bij de wakkere patiënt wordt toegepast?
Resulteert het doen van een DISE in een betere behandeluitkomst dan wanneer geen DISE maar alleen KNO-onderzoek bij de wakkere patiënt wordt toegepast?
Wat is de methode om DISE te evalueren?

Aanbeveling

Verricht een DISE alleen indien bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossusstimulatie als behandeling van OSA overwogen wordt.

Voor andere indicatiegebieden, zoals het voorspellen van de effectiviteit van een MRA is geen bewijs; in individuele gevallen kan een DISE overwogen worden.

Verricht een DISE pas nadat de resultaten van een poly(somno)grafie bekend zijn, zodat deze gegevens beschikbaar zijn voor de evaluatie van de verschillende obstructieniveaus.

Gebruik een erkend scoringssysteem zoals bijvoorbeeld de VOTE-classificatie, zodat er uniformiteit is bij de beoordeling van een DISE.

Overwegingen

Nota bene: In deze richtlijn is gekozen voor OSA in plaats van OSAS conform de recente internationale literatuur. In deze module is gekozen voor AHI als primaire uitkomstmaat omdat de literatuur tot op heden AHI hanteert als de belangrijkste parameter.

DISE is een veel gebruikt en algemeen geaccepteerd diagnostisch onderzoek bij patiënten met OSA bij wie een andere behandeling dan CPAP wordt overwogen. OSA dient aangetoond te zijn middels poly(somno)grafie alvorens tot DISE wordt overgegaan. DISE geeft vaak een ander obstructiepatroon van de bovenste luchtweg weer dan bij onderzoek hiervan in een wakkere patiënt. De beschikbare literatuur geeft onvoldoende antwoord op een aantal specifieke vragen. De vraag of een DISE tot een betere behandeluitkomst van bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossusstimulatie leidt, kan niet beantwoord worden en de vraag of een DISE het falen van een MRA kan voorspellen evenmin. Desalniettemin speelt de DISE een belangrijke rol om een therapiekeuze te maken bij OSA-patiënten bij wie bovenste luchtwegchirurgie of nervus hypoglossusstimulatie overwogen wordt. Om een succesvol chirurgisch behandelplan op te stellen moet hier uiteraard het niveau van de obstructie(s) bepaald worden. Bij nervus hypoglossus is een DISE ook belangrijk om een compleet circulaire collaps op velumniveau uit te sluiten aangezien dit een negatieve predictor voor succes van deze behandeling is (Vanderveken, 2013).

Hoewel er op dit moment geen literatuur bestaat over de voorspellende waarde van een DISE voor het therapeutisch succes van een MRA is de werkgroep van mening dat een DISE ook voor deze indicatie overwogen kan worden (Vroegop, 2013).

In het Europees consensusartikel wordt ingegaan op de te gebruiken sedativa voor DISE (De Vito, 2014). Belangrijk is om de bevindingen van de DISE bij iedere patiënt systematisch en consequent te scoren. Er zijn meerdere scoringssystemen. De Europese expert-groep kon in 2014 niet tot consensus komen over de beste scoringssystemen en classificatie (De Vito, 2014), maar de VOTE is wereldwijd het meest gebruikte systeem. VOTE staat voor de verschillende niveaus in de pharynx (velum, oropharynx, tong, epiglottis).

Onderbouwing

Achtergrond

In veel klinieken waar diagnostiek en behandeling van OSA plaatsvinden maakt drug-induced sleep endoscopy (DISE) deel uit van de diagnostische work-up van patiënten bij wie een andere behandeling dan CPAP wordt overwogen. DISE wordt niet zinnig geacht wanneer op basis van de uitkomst van de slaapregistratie gekozen kan worden voor CPAP-behandeling, positietherapie of bariatrische chirurgie bij morbide obesitas. Echter, indien de keuze zou kunnen bestaan uit chirurgie, MRA of combinatiebehandeling (MRA en chirurgie, MRA en positietherapie, chirurgie en positietherapie, MRA en CPAP), zou de toepassing van DISE wel van toegevoegde waarde kunnen zijn bij het kiezen van de best passende behandeling. Door het doen van een DISE wordt verwacht dat vaker de meest effectieve behandelmethode wordt gekozen, met betere behandeluitkomsten als gevolg.

De centrale vraag bij deze module is dan ook of het toepassen van DISE resulteert in een effectievere behandelstrategie. Daarnaast bestaat er onduidelijkheid over welk scoringssysteem gebruikt zou moeten worden.

Conclusies

Behandelplan

Redelijk GRADE

Het gebruik van drug-induced sleep endoscopy (DISE) om obstructieniveaus, -patronen en - ernst in kaart te brengen, geeft een ander chirurgisch behandelplan dan een beoordeling in wakkere toestand.

Bronnen (Certal, 2015)

Behandeleffect

Zeer laag GRADE

Diagnostiek middels drug-induced sleep endoscopy (DISE) lijkt geen ander effect te hebben op de uitkomst van de behandeling dan wanneer diagnostiek in wakkere toestand wordt uitgevoerd.

Bronnen (Certal, 2015)

Behandeling met MRA

GRADE

Vanwege het ontbreken van studies, kunnen er geen conclusies worden getrokken.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Certal (2015) voerde een systematisch review uit naar de verschillen tussen een onderzoek bij een wakkere patiënt versus DISE, op het chirurgisch behandelplan en op de uitkomst van de chirurgische behandeling. Studies die niet beide onderzoeken vergeleken, werden geëxcludeerd. Uiteindelijk werden acht studies geïncludeerd. DISE werd vijf keer uitgevoerd met propofol, een keer met midazolam, en twee keer met een combinatie van propofol en midazolam. Als controle werden verschillende wakkere diagnostiekmethoden gebruikt, zoals de Muller’s manoeuvre, soms in combinatie met andere technieken. Uitkomstmaten die de review gebruikte, waren verandering in het behandelplan en effect van de behandeling.

Resultaten

Verandering behandelplan

In het systematische review van Certal (2015) waren vijf studies die verandering van behandelplan als uitkomstmaat mee hadden genomen. In 50±8,4% van de patiënten veranderde het behandelplan. De veranderingen waren vaker geassocieerd met hypopharyngeale of laryngeale obstructies. Ook detecteerde DISE vaker een multilevel luchtwegcollaps dan bij de wakkere evaluatie.

Uitkomst behandeling

De drie studies uit de review van Certal (2015) lieten geen duidelijk beeld zien dat de uitkomst na de behandeling verschilde na diagnostiek met DISE of een onderzoek in wakkere toestand. Door de verschillende vergelijkingsmethoden beschrijven wij hier de studies apart. Een van de geïncludeerde studies (Yilmaz, 2015) zag geen verschil in AHI, ESS of minimale zuurstofsaturatie na chirurgie tussen de DISE-groep en de groep die Muller’s manoeuvre als diagnostiek kreeg. Een andere studie (Akta, 2015) zag echter dat de plaats van obstructie die bepaald was door DISE, gecorreleerd was met een verhoogd chirurgisch succes. Dit terwijl er geen significante correlatie werd gevonden tussen de plaats van obstructie gevonden door onderzoek bij de wakkere patiënt, en chirurgische uitkomsten. Blumen (2015) maakte niet direct een vergelijking tussen twee groepen en het effect op behandeluitkomsten. In de studie werd gevonden dat DISE in sommige gevallen chirurgisch succes kan verklaren. Aan de andere kant liet DISE ook obstructies zien die niet nodig waren om te behandelen.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Verandering in behandelplan is met 1 niveau verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

De bewijskracht voor de uitkomstmaat Behandeleffect is met drie niveaus verlaagd gezien beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias); tegenstrijdige resultaten (inconsistentie); het geringe aantal patiënten (imprecisie).

Voor de uitkomstmaat compliance MRA werden geen studies gevonden.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag (vragen):

Resulteert het doen van een DISE in een ander behandelplan, in een betere behandeluitkomst, of een betere MRA-effectiviteit dan wanneer DISE niet wordt gebruikt?

P: (welke patiëntcategorie) patiënten met OSA (niet-CPAP behandeling);

I: (welke interventie) DISE;

C: (welke comparison) geen DISE, lichamelijk onderzoek (intraorale inspectie, nasendoscopie/ laryngoscopie/ wakkere endoscopie, meting nekomtrek, Muller manoeuvre);

O: (welke uitkomstmaten) verandering keuze behandelplan, effect behandelplan (AHI-score; ESS; FOSQ, ODI), effectiviteit van een MRA.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte de behandeluitkomst qua AHI een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en compliance onder MRA-behandeling en gekozen behandelplan voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten.

De werkgroep definieerde een verschil in AHI van 50% als klinisch relevant verschil.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 31-08-2016 met relevante zoektermen gezocht naar (mogelijk) systematische reviews, (mogelijk) randomized controlled trials (RCT’s), en overige designs. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 180 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: 1) vergelijking DISE en geen DISE of een andere vorm van onderzoek; 2) patiënten met OSA die voor chirurgie of MRA in aanmerking komen 3) met uitkomstmaten behandelplan, effect van behandeling, of compliance met MRA. Studies met als uitkomstmaat obstructieniveau (patroon, niveau en ernst) werden geëxcludeerd. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 24 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 23 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 1 systematisch review met diverse studiedesigns definitief geselecteerd.

Een systematische review is opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence-tabel. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabel.

Referenties

Aktas O, Erdur O, Cirik AA, et al. The role of drug-induced sleep endoscopy in surgical planning for obstructive sleep apnea syndrome. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:20392043. doi: 10.1007/s00405-014-3162-8.
Blumen MB, Latournerie V, Bequignon E, et al. Are the obstruction sites visualized on drug-induced sleep endoscopy reliable? Sleep Breath. 2015;19:10211026. doi: 10.1007/s11325-014-1107-5.
Certal VF, Pratas R, Guimaraes L, et al. Awake examination versus DISE for surgical decision making in patients with OSA: A systematic review. Laryngoscope. 2016;126(3):768-74.
De Vito A, Carrasco Llatas M, Vanni A, et al. European position paper on drug-induced sedation endoscopy (DISE). Sleep Breath. 2014;18(3):453-65.
Yilmaz YF, Kum RO, Ozcan M, et al. Drug-induced sleep endoscopy versus Muller maneuver in patients with retropalatal obstruction. Laryngoscope. 2015;125:22202225. doi: 10.1002/lary.25160.
Vroegop AV, Vanderveken OM, Dieltjens M, Wouters K, Saldien V, Braem MJ, Van de Heyning PH. Sleep endoscopy with simulation bite for prediction of oral appliance treatment outcome. J Sleep Res. 2013;22(3):348-55.
Vanderveken OM, Maurer JT, Hohenhorst W, et al. Evaluation of drug-induced sleep endoscopy as a patient selection tool for implanted upper airway stimulation for obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med. 2013 15;9(5):433-8.

Evidence tabellen

Evidence table for systematic review of RCTs and observational studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Certal, 2015

PS., study characteristics and results are extracted from the SR (unless stated otherwise (as a *))

SR and meta-analysis of RCTs / cohort / case-control studies

Literature search up to May 2015

A: Aktas, 2015

B: Blumen, 2015

C: Eichler, 2013

D: Fernandez-Julian, 2014

E: Gillespie, 2013

F: Hewitt, 2009

G: Pilaete, 2014

H: Yilmaz, 2015

Study design:*

A: cohort (retrospective?)

B: cohort (retrospective)

C: unclear

D: prospective, blinded, clinical trial

E: non-randomized, prospective clinical trial

F: cohort (prospective)

G: prospective clinical trial

H: Clinical trial

Setting and Country:

Not reported

Source of funding:

Not reported for the individual studies.

Authors of the review reported that they did not receive funding. The authors declared to have no conflicts of interest.

Inclusion criteria SR:

- primary objective of evaluating the usefulness of DISE for surgical decision making

- patients with OSA

- comparison of awake examination with DISE

Exclusion criteria SR:

- studies in which all included patients did not undergo both examinations

- impact on surgical decision making was not clearly stated

- paediatric populations

Eight studies included

Important patient characteristics at baseline:

N, mean ± SD preoperative AHI

Total of 535 patients

A: 20; N.R.

B: 24; 30.9 ± 12.4

C: 97; 23.0 ± 20.2

D: 162; 32.1 ± 18.1

E: 38; N.R.

F: 94; N.R.

G: 61; N.R.

H: 39; group 1 (DISE plus MM): 20.4 (95%CI 7.0-70.1), group 2 (only MM): 20.1 (95%CI 7.1-62.8)

Index test; anaesthesia protocol

A: DISE; propofol

B: DISE; propofol

C: DISE; Midazolam

D: DISE; propofol

E: DISE; Midazolam and propofol

F: DISE; Midazolam and propofol

G: DISE; propofol

H: DISE; propofol

Reference test: awake evaluation

A: Muller’s Maneuver and Mallampati classification

B: ENT examination in seated position assessed the oropharynx and nasal cavities and was completed

by flexible endoscopy of the retrovelar and hypopharyngeal

space and epiglottis.

C: Exploration of pharyngeal

and laryngeal structures

(webbing, size of uvula,

soft palate and tonsil,

and laryngoscopic

examined size of

tongue base, visibility of

vallecular, size and

shape of epiglottis)

D: Muller’s Maneuver and Friedman staging

E: Muller’s Maneuver

F: Combination of flexible nasendoscopy, endoscopy,

and direct visualization in combination with Muller’s maneuver and simulated snoring techniques, to explore oropharynx, larynx and pharynx.

G: Clinical investigation with

nasal endoscopy, scoring of Friedman tongue position and tonsil size, evaluation of dental occlusion/ chin position and laryngoscopy to evaluate the larynx, epiglottis, tongue base, and tongue tonsil

H: Muller’s maneuver

End-point of follow-up:

Not reported in the review.

A: not reported

B: Overnight sleep study was done at least three months after surgery

C: n.a.

D: n.a.

E: n.a.

F: n.a.

G: n.a.

H: PSG was done three months after surgery

Outcome measure-1

Defined as change in treatment plan. (5 studies)

Overall, surgical treatment changed after DISE in 50±8.4 % of the cases. These changes were more frequently associated with hypopharyngeal or laryngeal obstruction. DISE detected more often multilevel airway collapse.

Change of treatment plan:

C: 63.9% (24.7% soft palate, 12.4% tonsils, 33% tongue base, 27.8% epiglottis)

D: >40% concerning hypopharyngeal or laryngeal obstructions.

E: 62% (73% multilevel airway collapse, 16% palatal collapse, 11% tongue collapse)

F: 43% (27% from LAUP to MAS; 7% from MAS to LAUP; 6% from LAUP to choice; 2% from Choice to MAS; 1% from LAUP to CPAP)

G: 41% (change of UPPP 15% of the cases; change of radiofrequency of the palate 50%; change of radiofrequency of palate and tongue 45%).

H*: (58% change in expansion sphincter pharyngolplasty)

Outcome measure-2

Treatment effect: AHI (3 studies)

A: Obstruction site defined by DISE was correlated with increased surgical success. No correlation between awake examination and surgical outcomes

B: In eight of the 14 patients in the success group, DISE showed an obstruction site not treated by surgery.

In six patients of the 10 patients in the failure group, all DISE sites were treated by surgery, which nevertheless was not effective. DISE seems to show additional obstruction sites that do not need to be treated.

H: Postoperative improvements (AHI, Min O2 vlaues, ESS) between the groups were not statistically different.

Study quality: Quality of the studies was assessed by the Quality Assessment Tool for Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS). The studies satisfied 7 of the 14 items; primary methodological limitations were related to poor reporting of 3 (Is the reference standard likely to classify the target condition correctly?), 4 (period between reference standard and index test short enough), 13 (uninterpretable/intermediate test results),

Place of the index test in the clinical pathway: replacement, triage

Outcome measure-1

GRADE: moderate; limitations in study design, low number of participants.

Outcome measure-2

GRADE: Very low; results were mixed, low number of participants; limitations in study design.

Table of quality assessment for systematic reviews of diagnostic studies

Study

Appropriate and clearly focused question?¹

Comprehensive and systematic literature search?²

Description of included and excluded studies?³

Description of relevant characteristics of included studies?⁴

Assessment of scientific quality of included studies?⁵

Enough similarities between studies to make combining them reasonable?⁶

Potential risk of publication bias taken into account?⁷

Potential conflicts of interest reported?⁸

First author, year

Yes/no/unclear

Certal, 2015

Yes

Unclear

No: Not for the included studies

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-06-2018

Laatst geautoriseerd : 01-06-2018

Geplande herbeoordeling : 01-01-2024

Uiterlijk in 2023 bepalen de besturen van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose en de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het hoofd-halsgebied zijn regiehouders van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module	Toezicht houden op actualiteit	Uiterlijke beoordeling actualiteit richtlijn
Het concept OSA: actuele inzichten	NVALT	2020
Drug-induced sleep endoscopy bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met CPAP bij OSA	NVALT	2019 (n.a.v. een update van de AASM betreffende PAP-therapie).
Behandeling met MRA bij OSA	NVMKA, NVTS	2023
Behandeling met positietherapie bij OSA	NVKNO	2023
KNO-chirurgische behandelingen bij OSA	NVKNO	2023
Behandeling met nervus hypoglossusstimulatie bij OSA	NVKNO	2020
Kaakchirurgische behandelingen bij OSA	NVMKA	2023
Combinatietherapie bij OSA	NVALT, NVKNO, NVTS	2023
Effect van behandeling op co-morbiditeiten bij OSA	NVALT	2023
Bevordering van therapietrouw en behandeling van CPAP-falen	NVALT	2023
Behandeling OSA bij ouderen	NVALT en NVKG	2023
Anesthesie bij patiënten met OSA	NVA	2023
Organisatie van zorg bij OSA	NVALT	2023
Patiëntenvoorlichting	NVALT	2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied

Geautoriseerd door:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie
Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde

Algemene gegevens

In samenwerking met:

ApneuVereniging
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging van Orthodontisten
V&VN Longverpleegkundigen

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

In deze richtlijn worden aanbevelingen gedaan over de diagnostiek, chirurgische en niet-chirurgische behandelingen en de begeleiding van patiënten met OSA. Hiermee wordt meer uniformiteit verkregen met betrekking tot de zorg van patiënten met OSA. Voor de patiënt kan deze richtlijn leiden tot een betere en doelgerichtere behandeling/ betere op de patiënt afgestemde zorg.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met OSA. De gebruikers van de richtlijn betreffen dan ook naast de longartsen, KNO-artsen, neurologen en kaakchirurgen veel andere medische beroepsgroepen zoals geriaters, orthodontisten, anesthesiologen, cardiologen, huisartsen, psychiaters, physician assistants, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen, OSA-consulenten, verzekeringsartsen en bedrijfsartsen.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2015 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met obstructief slaapapneu (OSA). De werkgroepleden zijn door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende twee jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

dr. P.J.E. Vos, longarts, Rijnstate ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
dr. H.A. Machiels, longarts, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVALT (voorzitter)
Prof. dr. D.A.A. Pevernagie, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
drs. L.N. Venekamp, longarts, Kempenhaeghe, NVALT
dr. J.P. van Maanen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, NVKNO
dr. M.P. Copper, KNO-arts, Sint Antonius Ziekenhuis, NVKNO
dr. O.J.M. Vogels, neuroloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVN
dr. H.L. Hamburger, neuroloog, Boerhaave Medisch Centrum, NVN
dr. A. Hoekema, MKA-chirurg, Tjongerschans Ziekenhuis, NVTS
drs. F.W Huisman, MKA-chirurg, Sint Antonius Ziekenhuis, NVTS

Klankbordgroep

drs. B.G.A.D.H. Heijnen, anesthesioloog, Sint Antonius Ziekenhuis, NVA
drs. K.M.T. Dermout, geriater, Sint Jans Gasthuis Weert, NVKG
drs. W.J.D.M. van Beers, orthodontist, NVvO
dr. G. Mensink, MKA-chirurg, Amphia Ziekenhuis, NVMKA
A.G.J. Bouwman-Luijten MANP, verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, V&VN
drs. P.H.J.M. van Mechelen, voorzitter ApneuVereniging
drs. H.K. Hardeman, huisarts, NHG
drs. E. Stigter, bedrijfsarts-klinische arbeidsgeneeskunde, NVAB
dr. R.M. Rijsman, klinisch neurofysioloog, Haaglanden Medisch Centrum, NVKN
dr. A. Elvan, cardioloog, Isala, Ziekenhuis, NVvC

Met ondersteuning van

P.H. Broos MSc, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
N.L. van der Zwaluw PhD, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
L.H.M. Niesink-Boerboom MSc, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatie-management*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennis-valorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Copper*	- KNO-arts - Deelnemer namens de KNO-vereniging	lid commissie visitatie opleidingsklinieken aandeelhouder Voice Clinic Amsterdam (beide betaald)	geen	geen	geen	lokaal onderzoeker (St Antonius ZH) aan de multicenter trial REV-002	geen	geen	ja 19-1-2016
*Hamburger*	- Neuroloog - Somnoloog - Bestuurslid SWS-Neurologie - Tot nov 2016 voorzitter NSWO	- Hoofd Amsterdam Slaap Centrum dat wil zeggen praktijk voor slaapgeneeskunde - Bestuurslid werkgroep slaap waak stoornissen van de Nederlandse vereniging voor Neurologie, onbezoldigde functie Verder geen nevenfuncties	geen	geen	Zie kolom B & C	geen		geen	ja 17-11-2016
*Hoekema*	MKA-chirurg, Tjongerschans ziekenhuis Heerenveen; 0,7 fte UHD, afdeling Orale Kinesiologie, ACTA, 0,3fte wetenschappelijk medewerker, afdeling MKA, UMCG, p.m.	Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging: onbetaald functie Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaald functie Lid research commitee American Academy for Dental Sleep MEdicine; onbetaald Lid steering committee: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie Lid werkgroep VEKOZE machtingsportaal MRA. Zorgverzekeraars Nederland; onbetaalde functie. NB bij sommige onbetaalde functies worden reis- en directe onkosten vergoed.	Lid Medische adviesraad Zephyr Technologies, Airway Management, Somnomed: betaalde functie op jaarbasis (onkostenvergoeding).	Lid medische adviesraad Zephyr Technologies: betaalde functie op jaarbasis, geen directe financiële belangen.	Voorziter Nederlandse Vereniging voor Tandheelkundige Slaapgeneeskunde (NVTS); onbetaalde functie Lid medische adviesraad apneu vereniging; onbetaalde functie lid research committee American Academy for Dental Sleep Medicine; onbetaald. Lid steering committe: Oral Appliance Network for Global Effectiveness (ORANGE Registry) onbetaalde functie.	Begeleiding wetenschappelijk onderzoek UMC Groningen - REST study; externe financiering Goedegebuure tandtechniek, Somnomed, Air liquide.	geen	geen	ja 18-1-2016, aangepast op 12-2-2018
*Huisman*	MKA-chirurg	Visiteur NVMKA - betaald	geen	geen	Secretaris NVTS	geen deelname	geen	niet bekend	ja, 21-04-2016
*Machiels*	Voorzitter werkgroep - Longarts	Geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja, 3-3-2016
*Pevernagie*	Medisch Hoofd Centrum voor Slaapgeneeskunde Stichting Kempenhaeghe. - Longarts - Somnoloog	Universitair Hoofddocent, Vakgroep Inwendige Ziekten, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, België: deeltijds bezoldigde benoeming	geen	geen	geen	2012: deelname aan multicenter trial aangaande medisch hulpapparaat. Onderzoek gesponsord door Philips. Geen persoonlijk belang; geen belang voor werkgever	geen	neen	ja, 26-10-2016
*Van Maanen*	- KNO-arts - Somnoloog	- Bestuurslid stichting slaapcongres (onbetaald) - Bestuurslid Slaapgeneeskunde Vereniging Nederland (onbetaald) Verleden: promotieonderzoek gedaan naar positie-afhankelijk OSAS en effect van de Sleep Position Trainer van Nightbalance (onbetaald).	geen	geen	geen	Deelname aan multicenter trial aangaande experimentele OSAS operatie (tongimplantaten, REV002-trial).	geen	geen	ja 15-1-2016, aangepast op 19-02-2018
*Venekamp*	- Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015
*Vogels*	- Neuroloog - Somnoloog	- penningmeester NSWO; - lid medische adviesraad RLS Patiëntenvereniging	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja, 27 sept 2017
*Vos*	Voorzitter werkgroep - Longarts - Somnoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 18 dec 2015

Klankbordgroep

*Achternaam*	*Functie*	*Nevenfuncties*	*Persoonlijke financiële belangen*	*Persoonlijke relaties*	*Reputatiemanagement*	*Extern gefinancierd onderzoek*	*Kennisvalorisatie*	*Overige belangen*	*Getekend*
*Bouwmans-Luijten*	Verpleegkundig specialist slaapgeneeskunde Kempenhaege	voorzitter Taakgroep OSAS, onderdeel van V&VN Longverpleegkundigen (onbetaald)	Geen	geen	voorzitter Taakgroep OSAS V&VN Longverpleegkundigen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Dermout*	- Klinisch geriater	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-3-2016
*Elvan*	Cardioloog-electrofysioloog, Isala Hartcentrum, Zwolle	- Bestuurslid NHRA (onbetaald) - Lid Device Commissie NVvC (onbetaald) - Audit commissie ESC (onbetaald) - Voorzitter OCG (onbetaald)	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja, 23-02-2018
*Hardeman*	- Huisarts te Herveld/Andelst	- Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald - Lid namens "Onze huisartsen"(regionale huisartsenorganisatie Arnhem e.o.) in een van de sollicitatie commissies voor nieuwe specialisten in het Rijnstate Ziekenhuis, op roulatiebasis, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	Lid medische adviesraad Apneu patiënten vereniging, onbetaald	niet van toepassing	niet van toepassing	niet van toepassing	ja 25-04-2016
*Heijnen*	Anesthesioloog-intensivist	lid bestuur sectie intensive care van de NVA. Onbetaald.	geen	geen	geen	geen	geen	geen	Ja 25-1-2016
*Mensink*	MKA-chirurg Amphia ziekenhuis, Breda	0-aanstelling LUMC ten behoeve van onderzoek	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 16-3-2016
*Rijsman*	- Neuroloog Medisch gemandateerde Centrum Slaap en Waakcentrum MC Haaglanden - Bronovo	Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Alle collega leden van het vrijgevestigde Medisch Specialistisch Bedrijf MCH-Bronovo. Het Slaapcentrum, waar ik aan verbonden ben, genereert inkomsten voor het MSB.	Medisch gemandateerde Centrum slaap en Waakstoornissen MCH-Bronovo. Voorzitter werkgroep Slaap en Waakstoornissen van de Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN) onbetaald. Lid 'International Restless Legs Syndrome Study Group'(IRL SSG) onbetaald Secretaris 'European Restless Legs Study Group'(ERLSSG) onbetaald.	Eigen geïnitieerd onderzoek met een AIOS Neurologie: -prevalentie OSAS bij TIA patiënten -eerste TIA incidentie bij OSAS	geen	niet dat ik bewust ben	ja 15-1-2016
*Stigter*	- Bedrijfsarts – klinische arbeidsgeneeskunde (NKAL; inclusief universitair docent bedrijfsgeneeskunde Julius Centrum, Utrecht) - Bedrijfsarts Inspectie (SZW) - Forensische arts FMG	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Geen	Ja 16-1-2016
*Van Beers*	Orthodontist. Praktijkhouder orthodontistenpraktijk Veghel	lid regionaal Tucht College Eindhoven lid commissie herziening meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld Tandheelkunde lid CTS (commissie tandarts specialisten) lid VICO (Kwaliteitscommissie NvVO) alles onbetaald (soms vacatievergoeding)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	ja 15-1-2016
*Van Mechelen*	- Voorzitter Apneu Vereniging - Voorzitter Stichting Apneu Research	geen	geen	Geen familieleden, partners et cetera die baat kunnen hebben bij een uitkomst. Wel vertegenwoordiger van 350.000 mensen met onbehandeld apneu en 7300 leden die hopen op een goede diagnose en behandeling van apneu	Voorzitter patiëntenvereniging	Geen connecties met een financier van onderzoek die eigen belangen heeft	De Apneu Vereniging is een non-profit organisatie met ambistatus die compleet gerund wordt door vrijwilligers (niemand in dienst)	Nee	ja 14-04-2016

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door middel van vertegenwoordiging van de Apneuvereniging in de klankbordgroep. Daarnaast heeft de vertegenwoordiger meegeschreven aan de richtlijnmodules Organisatie van zorg en Patiëntenvoorlichting. De Apneuvereniging heeft de conceptrichtlijn beoordeeld tijdens de commentaarfase en suggesties voor verbetering van de richtlijn gegeven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie ook het implementatieplan).

De richtlijn is opgenomen in de richtlijnendatabase waarmee hij toegankelijk is voor alle relevante beroepsgroepen en patiënten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur mogelijke knelpunten. Tevens werden betrokken partijen uitgenodigd op de Invitational conference om knelpunten aan te dragen. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Tenslotte zijn de modules van de richtlijn uit 2010 beoordeeld of een update nodig was.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, de vicevoorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn vervolgens verder uitgewerkt door de leden van de werkgroep en tijdens de werkgroepvergadering vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als kritiek, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van de desbetreffende uitgangsvraag.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR – voor systematische reviews; Cochrane – voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; ROBINS-I – voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
Redelijk	het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is redelijk vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Laag	het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan; er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.
Zeer laag	de conclusie is zeer onzeker; er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie.

B) Voor vragen over de waarde van diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op voor elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden door de werkgroep de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. Wanneer er voor een uitgangsvraag geen systematisch literatuuronderzoek werd verricht, is de literatuur niet beoordeeld op kwaliteit en is de kracht van het bewijs niet bepaald.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Bij het formuleren en graderen van de aanbeveling worden minimaal de volgende vier factoren in ogenschouw genomen: algehele kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs; balans tussen voor- en nadelen van de interventie; waarden en voorkeuren van professional en patiënten; en beschikbare middelen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep heeft een procesindicator opgesteld om te bepalen welk percentage patiënten dat start met CPAP-behandeling binnen zes weken een vervolgafspraak heeft in het ziekenhuis (zie indicatoren). Dit zou de begeleiding en uiteindelijk de therapietrouw ten goede moeten komen.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0. Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html. 2012.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group. Available from gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html. 2013.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Obstructief slaapapneu (OSA) bij volwassenen