Niet-medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH
Uitgangsvraag
Wat is de waarde van niet-medicamenteuze behandelingen voor agressie of agitatie bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na NAH?
Aanbeveling
Pas de volgende aanbevelingen toe bij de behandeling agitatie en/of agressie:
- Onderzoek de oorzaak en uitlokkende factoren van de agitatie en/of agressie en behandel deze zo mogelijk.
- Creëer bij patiënten met inprentingsstoornissen in het kader van PTA of confusional state een prikkelarme, voorspelbare omgeving voor de patiënt, waarbij aandacht is voor geruststelling van patiënt.
- Overweeg inzet van favoriete muziek bij patiënten met inprentingsstoornissen in het kader van PTA of confusional state om agitatie tijdelijk te verminderen.
- Overweeg aanvullend inzet van medicamenteuze behandeling wanneer inzet van louter niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief blijkt of niet afgewacht kan worden (zie module medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH).
- Wees terughoudend met inzet van fysieke vrijheidsbeperkende interventies, vooral in combinatie met sedatie. Zie ook module wettelijke kaders gedwongen zorg bij NAH.
- Maak op basis van het leerniveau, termijn na letsel en de behandelsetting keuze voor een behandeling.
- Verwijs bij twijfel over het leerniveau, naar de revalidatiearts/psycholoog om het leerniveau in te schatten, ongeacht termijn na letsel.
- Overweeg -bij patiënten met voldoende leerniveau om te profiteren van vaardigheidstraining en strategietraining- de inzet van cognitieve gedragstherapie gericht op educatie, bewustwording en het aanleren van probleemoplossende strategieën bij patiënt en naasten.
- Vraag in de chronische fase na hersenletsel expliciet naar tekenen van agressie en agitatie en de impact hiervan op naasten en maak dit bespreekbaar.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn vijf studies die het effect van niet-medicamenteuze behandelingen op agressie of agitatie hebben geëvalueerd bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na NAH. Dit betrof een selectie aan interventies, namelijk therapie voor woedebeheersing, cognitieve gedragstherapie, luisteren naar favoriete muziek en Craniale Elektrotherapie Stimulatie (CES). Wegens de wisselende opzet van interventies, een kleine onderzoekspopulatie en een hoog risico op bias, komt de bewijskracht voor de gerapporteerde uitkomstmaten (ernst van agressie en agitatie en bijwerkingen) uit op zeer laag. Hier ligt duidelijk een kennislacune. Samengevat kan er op basis van beschikbare literatuur geen antwoord worden gegeven op de vraag wat de waarde is van niet-medicamenteuze behandelingen voor agressie of agitatie bij patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na NAH.
Wanneer men naast de gevonden literatuur ook internationale richtlijnen meeweegt, geeft dit echter meer richting aan behandeling. De studie van Block (2023) beoordeelde internationale richtlijnen op de kwaliteit van de aanbevelingen en rapporteerde een samenvatting van aanbevelingen van hoge kwaliteit.
Allereerst wordt bij patiënten met hersenletsel en agitatie en agressie in internationale richtlijnen op basis van expert opinion geadviseerd de oorzaak van agitatie en/of agressie te onderzoeken en zo nodig te behandelen (SIGN, 2013; Block, 2023).
Voorbeelden van een primaire oorzaak van agitatie zijn een laesie in of verminderde functie van de gebieden die primair betrokken zijn bij agressie, executieve functies en/of sociale cognitie (Hoover, 2020). Een andere primaire oorzaak is de aanwezigheid van bewustzijnsstoornissen of voorbijgaande inprentingsstoornissen (o.a. door posttraumatische amnesie (PTA) of door een confusional state) na hersenletsel. Ook epilepsie, hormonale veranderingen of stoornissen op neurotransmitterniveau na hersenletsel kunnen hierbij een rol spelen (Hoover, 2020). Uitlokkende factoren kunnen intern van aard zijn (bijvoorbeeld pijn, infectie, interne problematiek, verstoorde slaap) en/of extern (cognitieve ondervraging of juist overvraging door bijvoorbeeld te weinig of te veel blootstelling aan sensorische prikkels, gebrek aan structuur, of een te hoog tempo bij het aanbieden van informatie).
Bij in standhoudende factoren kan gedacht worden aan negatieve effecten van medicatie, coping, of systeemfactoren die agressie negatief beïnvloeden (Hoover, 2020). Inzicht in deze factoren kan bijdragen aan de keuze voor behandeling. Wanneer inzicht bestaat in deze factoren zal behandeling allereerst gericht zijn op het zoveel mogelijk wegnemen van primaire oorzaken, uitlokkende- en onderhoudende factoren van agitatie en agressie. Dit kan bijvoorbeeld door behandeling van primaire factoren zoals pijn, infectie of urineretentie (Hoover, 2020). Of door medicatie die agitatie of agressie kan versterken te staken (zie ook module medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH).
Daarnaast wordt er in de praktijk ter ondersteuning van de keuze voor een niet-medicamenteuze interventie bij patiënten met hersenletsel een beoordeling gedaan van het leerniveau van patiënten. Dit kan op basis van een indeling omschreven door Gross en Schutz (1986). Er wordt beoordeeld of een patiënt in staat is om te leren, te generaliseren, zichzelf te monitoren en doelen te stellen. Of dit mogelijk is hangt grotendeels af van de op dat moment aanwezige cognitieve problematiek.
Wanneer een patiënt zeer beperkt in staat is om te leren wordt gekozen voor omgevingsaanpassing. Gedragsinterventies zijn mogelijk wanneer er enig leervermogen is. Wanneer een patiënt in staat is om te generaliseren of zichzelf te monitoren is vaardigheidstraining of strategietraining mogelijk. Dit model maakt duidelijk dat de effectiviteit van een interventie afhankelijk is van de aanwezige patiëntkenmerken.
Onderstaande tabel beschrijft de gevonden studies op basis van termijn na hersenletsel, cognitieve problematiek, type interventie en setting. Tezamen met het leerniveau zijn de uitkomsten van de gevonden studies praktisch toepasbaar bij individuele patiënten, met een laag risico op negatieve bijwerkingen.
Tabel 3. Gevonden studies gegroepeerd naar fase na letsel en type interventie
|
Studie |
Termijn na hersenletsel |
Cognitieve stoornis |
Type interventie |
Setting |
|
Medd (2000) |
55 dagen na letsel |
Milde cognitieve stoornissen, tekorten op gebied van geheugen |
Cognitieve gedragstherapie |
Klinische en poliklinische afdeling revalidatiecentrum |
|
Park (2016) |
40 dagen na letsel |
Cognitieve stoornissen/PTA
|
Favoriete muziek |
Klinische afdeling revalidatiecentrum |
|
Carnivale (2006) |
7.6 jaar na letsel |
Niet beschreven |
Gedragsinterventies |
Thuissituatie |
|
Hart (2017) |
7 maanden na letsel |
Tekorten op gebied van executieve functies |
Cognitieve gedragstherapie |
Onderzoek setting (poliklinisch) |
|
Smith (1994) |
6 maanden tot 32 jaar na letsel |
Niet beschreven |
Craniale elektrotherapie |
Verpleegafdeling langdurig verblijf |
Omgevingsaanpassing
Bij patiënten waarbij agitatie in de acute fase na letsel in het kader van voorbijgaande inprentingsstoornissen op de voorgrond staat en onderliggende factoren zoveel mogelijk behandeld zijn, is omgevingsaanpassing de meest passende interventie. Benaderingswijzen voor het verminderen van agitatie bij PTA zijn beschreven door een internationale groep van wetenschappers en clinici onder de naam INCOG (Ponsford, 2023). Deze INCOG-groep publiceert richtlijnen waarbij literatuur wordt gegradeerd op basis van aanwezigheid van een meta-analyse, systematische review of RCT. De basis van de door INCOG beschreven benaderingswijze is het creëren van een prikkelarme, voorspelbare omgeving voor de patiënt, met aandacht voor geruststelling.
Op basis van expert opinion zijn verschillende typen omgevingsaanpassing opgenomen in de INCOG-richtlijn (Pondsford, 2023):
- Handhaaf een rustige, veilige en consistente omgeving en voorkom overstimulatie
- Overweeg het gebruik van prikkelarme kamers
- Evalueer de impact van bezoekers en therapie en verminder de activiteiten wanneer deze agitatie of buitensporige vermoeidheid veroorzaken
- Sta slaap en rust toe wanneer dit nodig is, faciliteer een dag-nachtritme
- Minimaliseer fysieke vrijheidsbeperkende maatregelen
- Zet consistent dezelfde getrainde zorgverleners in
- Pas simpele communicatie toe
- Bied frequente geruststelling
- Bied herkenbare informatie aan de patiënt (bijvoorbeeld familiefoto's)
- Identificeer factoren die agitatie uitlokken
- Help naasten bij het begrijpen van PTA.
- Ook de toepassing van kalenders, klokken en een tentbed worden in de literatuur als effectieve omgevingsaanpassingen genoemd (Carrier, 2021).
Aan de bovengenoemde lijst met omgevingsinterventies kan het (gedoseerd) luisteren van favoriete muziek worden toegevoegd op basis van bewijs uit de huidige literatuursearch. De studie van Park (2016) laat zien dat (bij een kleine groep patiënten met ernstig cognitieve stoornissen en agitatie) het luisteren van favoriete muziek kortdurend effectief is voor vermindering van agitatie, mits deze geen agressieve teksten of harde beats bevat. Andere studies die het effect van muziek op agitatie onderzochten wijzen in dezelfde richting (Carrier, 2023).
Gedragsinterventie
Wanneer patiënten in staat zijn om te leren (stimulus-respons leren) zijn gedragsinterventies aangewezen.
De meeste gedragsinterventies in de klinische setting zijn gebaseerd op de operante leertheorie (contingency management). Ze zijn gericht op verandering van maladaptief gedrag door positieve en negatieve consequenties. Zoals bijvoorbeeld het geven van complimenten, nemen van een time-out, negeren van negatief gedrag, inzet van munten ter beloning etc. Positieve gedragsinterventies zijn gericht op het wijzigen van gedrag door manipulatie van de uitlokkende factoren (antecedenten) van gedrag.
Voor de effectiviteit van gedragsinterventies is bewijs bij patiënten met hersenletsel, maar dit is grotendeels gebaseerd op casestudies (Cattelani, 2010; Ylvisaker, 2007). Voor deze interventies is logischerwijs geen bewijs voor het verminderen van agitatie in het kader van voorbijgaande inprentingsstoornissen na letsel, omdat in deze groep vanwege de neurocognitieve stoornissen geen of zeer beperkt sprake is van leervermogen. Er is geen effect aangetoond van begeleiding van naasten bij uitvoer van gedragsinterventies in de thuissituatie op het verminderen van agressie bij patiënten (Carnivale, 2006). Er lijkt wel een voorzichtig positief effect van de begeleiding op het welzijn van naasten (Carnivale, 2006). Een gesimplificeerde gedragsmodificatiemethode voor gebruik door verpleegkundigen is onderzocht middels een single case experimental design studie en gaf geen eenduidig resultaat (Winkens, 2014). Wel liet een studie van Powels (2024) zien dat verpleegkundigen na training in het observeren van gedrag en antecedenten van gedrag, gevolgd door inzet van een maatwerk interventie voor de patiënt, meer ervaren controle op het problematische gedrag van patiënten rapporteerden. Ook ervaarden zij minder distress en angst.
Vaardigheids- en strategietraining
Wanneer patiënten in staat zijn om te reflecteren op hun handelen en hun handelen aan te passen, is op basis van de studies van Hart (2017) en Medd (2000) psychologische behandeling in de acute en chronische fase geïndiceerd. Hart (2017) en Medd (2000) vonden bij patiënten met milde cognitieve stoornissen in de acute en chronische fase na hersenletsel dat psychologische behandeling gericht op het verminderen van boosheid haalbaar en effectief was. Er werd daarnaast een voorzichtig positief effect gevonden op het welzijn van naasten (Hart, 2017). De behandeling werd aangeboden in de (poli)klinische revalidatiesetting en was gericht op educatie, bewustwording en het aanleren van probleemoplossende strategieën. De subschalen van boosheid waarop effect werd gemeten verschilden tussen beide studies (Medd 2000; Hart 2017).
Interventies middels directe beïnvloeding van de hersenen
Interventies gericht op verminderen van agitatie en agressie middels directe beïnvloeding van de hersenen zijn vooralsnog niet effectief gebleken. Smith (1994) beschrijft een significant effect van elektrische hersenstimulatie (craniale elektrotherapie stimulatie) bij mannelijke patiënten met hersenletsel in de acute tot chronische fase. De kleine onderzoeksgroep en selectiebias maken het echter niet mogelijk om conclusies te trekken ten aanzien van dit effect. Ook werd de effectiviteit en veiligheid in studies over het gebruik van elektroshocktherapie niet aangetoond (Carrier, 2022).
Er ontstaat steeds meer kennis over de neurocognitieve basis van reactieve agressie zoals over het door Blair in 2012 beschreven basale bedreigingssysteem (Basic Threat System), bestaande uit de amygdala, hypothalamus en substantia grisea centralis/periaqueductale grijze stof (PAG) (Blair, 2012; Hashikawa, 2017; Bersch, 2020). Maar ook over de regulatie van dit systeem door frontale gebieden (Hashikawa, 2017; Bersch, 2020), de rol van neurotransmitters, de invloed van hormonen en het circadiane ritme (Hashikawa, 2017; Todd, 2018). Er is de laatste decennia grote technische vooruitgang geboekt op het gebied van niet-invasieve hersenstimulatie en de eerste studies beschrijven een positief effect van tDCS (Transcranial Direct Current Stimulation) op boosheid en agressie bij gezonde proefpersonen (Gilam, 2018; Riva, 2015; Choy, 2018 in: Hoover, 2020). De toepassing van niet-invasieve hersenstimulatie als behandeling van agressie en boosheid is bij mensen met hersenletsel is echter nog niet onderzocht. Dit is een kennislacune.
In alle gevonden studies is er een over representatie van mannelijke proefpersonen. Bij onderzoek naar proefpersonen zonder hersenletsel blijkt dat vrouwen de neiging hebben zich bezig te houden met meer indirecte vormen van agressie (bijvoorbeeld het verspreiden van geruchten) dan andere vormen van agressie. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat vrouwen minder agressief zijn dan mannen, maar provocatie verzacht dit verschil. In de echte wereld is het net zo waarschijnlijk dat vrouwen agressief worden tegen hun romantische partner als mannen, maar mannen veroorzaken ernstiger fysieke en psychologische schade (Denson, 2018). Het effect van de interventies bij vrouwen is onvoldoende onderzocht. Dit is een kennislacune.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Bij patiënten met inprentingsstoornissen tijdens de PTA-fase is het soms niet mogelijk om gezamenlijk met de patiënt te beslissen over de in te zetten behandeling. Voor patiënt en naasten is deze periode vaak een onzekere tijd. Het is hierbij van belang om naasten te betrekken zodat de geschiedenis van patiënt kan worden meegenomen in het duiden van het huidige gedrag en hiermee ook in de keuze voor een specifieke benadering van patiënt. Daarnaast is het van belang om uitleg te geven aan naasten over hoe de gemaakte inschatting van de cognitieve vermogens van patiënt op dat moment meewegen in het behandeladvies.
In de chronische fase kan een belangrijk deel van de lijdensdruk liggen bij de omgeving van patiënt. Dit kan een beweegreden zijn voor patiënt om de interventie te overwegen. Het is dus van belang om de impact op naasten in kaart te brengen en patiënt bewust te maken van deze lijdensdruk. Vraag, als patiënt de gevolgen van een interventie niet kan overzien, waar mogelijk toestemming van de patiënt om de inhoud van de interventies met de belangenbehartiger te bespreken. Weeg naast het leerniveau ook de (mentale) belastbaarheid van de patiënt en de haalbaarheid binnen de specifieke setting mee in de keuze voor de interventie.
Kosten (middelenbeslag)
Vanuit het huidige onderzoek wordt niet duidelijk of inzet van de interventies leidt tot verkorting van de PTA-duur of de duur van een confusional state, minder inzet van personeel op klinische afdelingen, of minder professionele ondersteuning of arbeid gerelateerde uitval van de mantelzorger in de thuissituatie. Ook de maatschappelijke impact van agressie bij patiënten is niet gemeten. Wel is te veronderstellen dat het verminderen van agressie op klinische afdelingen leidt tot minder werkdruk bij zorgpersoneel en laat de literatuur bij naasten van patiënten aanwijzingen zien voor een verbeterd welzijn/vermindering van burn-out klachten na interventie. De verwachting is dat aanschaf van simpele hulpmiddelen zoals een klok, kalender en tentbed kosteneffectief zal zijn door bezuiniging op het in te zetten personeel.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een aantal omgevingsaanpassingen zoals beschreven in de INCOG-richtlijnen zijn niet onderzocht maar lijken aanvaardbaar en goed haalbaar. Geadviseerd wordt om bij geagiteerde patiënten met een taalbarrière een tolk in te schakelen of (nacht)verblijf van een naaste te overwegen. Hoewel in de gevonden studies vrouwen ondervertegenwoordigd zijn, lijken de genoemde interventies ook toepasbaar bij vrouwen.
De werkgroep is van mening dat kennis over benaderingswijzen bij personeel op (neuro)chirurgische en neurologische afdelingen in het ziekenhuis en de beschikbaarheid van bijvoorbeeld een tentbed op klinische afdelingen in het ziekenhuis en in revalidatiecentra haalbaar is en veel effect kan sorteren. Hiertoe is met name scholing van personeel en aanschaf van enkele middelen nodig. Daarnaast is scholing van naasten en beschikbaarheid van begrijpelijke informatie(folders) voor patiënten en naasten over de gevolgen van hersenletsel en benaderingswijzen bij agitatie onontbeerlijk. Hierbij dient ook rekening gehouden te worden met mensen met een migratieachtergrond, lage gezondheidsvaardigheden of laaggeletterdheid.
Om een voorspelbare omgeving te creëren is het van belang om patiënt zo min mogelijk te verplaatsen naar andere afdelingen of instellingen. In de praktijk is dit soms echter onoverkomelijk vanwege capaciteitsproblemen in organisaties. Bij het creëren van een voorspelbare omgeving dient met name ook rekening te worden gehouden te worden met mensen met een migratieachtergrond, lage gezondheidsvaardigheden of laaggeletterdheid. Geadviseerd wordt om bij geagiteerde patiënten met een taalbarrière een tolk in te schakelen of (nacht)verblijf van een naaste te overwegen.
Alleen inzet van niet-medicamenteuze maatregelen kan in sommige situaties onvoldoende leiden tot reductie van agressie. Dan kan worden besloten tot medicamenteuze behandeling (zie module medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH). Er kunnen vrijheidsbeperkende interventies worden toegepast volgens de geldende wetten (Wgbo, Wzd en Wvggz) ter bescherming van patiënt of betrokkenen. Hierbij valt te denken aan een hinderend effect van agitatie of agressie op de uitvoer van diagnostiek of op behandeling van de fysieke oorzaak van agressie (zie ook module wettelijke kaders gedwongen zorg bij NAH). Een case report beschrijft de inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen in combinatie met milde sedatie bij een patiënt met agitatie in de acute fase na traumatisch hersenletsel (Berrol, 1988). Het benadrukt de potentiële schade van inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (bewustzijnsverlies en verstrikt raken in de fixatie met langdurige vegetatieve toestand tot gevolg). De risico’s van inzet van fixatie in combinatie met sedatie moeten daarom per patiënt in kaart gebracht worden en geminimaliseerd voordat men over gaat op dit type maatregelen (Carrier, 2021).
De haalbaarheid van cognitief gedragsmatige interventies is onder andere afhankelijk van de beschikbaarheid van gekwalificeerde zorgverleners met kennis van hersenletsel.
Ten aanzien van het effectief hanteren van agressief gedrag door zorgverleners beschrijft Block (2023) in een kwalitatieve studie barrières en facilitatoren voor het effectief hanteren van agressief gedrag in de ziekenhuisomgeving. Beschreven barrières voor effectieve behandeling zijn de moeilijkheid van de klinische besluitvorming (trial and error benaderingen); zorgen over het risico op letsel bij het personeel en hiermee de moeite met het verdedigen van geen inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen. Verder was de prikkelrijke omgeving in het ziekenhuis een onderwerp van zorg. Een tekort aan personeel en geschoold personeel werd ook beschreven als een barrière voor effectieve zorg. Faciliterend voor effectieve zorg waren zorg op maat, met begrip voor communicatie, emotionele en persoonlijke factoren van een patiënt. Daarnaast werden praktische ervaring en vaardigheden, formele training en scholing en de aanwezigheid van teamcohesie als faciliterend beschreven (Block, 2023).
In een zorgklimaat waarbij financiële prikkels groot zijn en zorgpersoneel schaars, is het een uitdaging om aan deze randvoorwaarden te voldoen. Zorg voor mensen met hersenletsel vraagt om op elkaar ingespeeld personeel, met kennis en ervaring. Geadviseerd wordt om bij organisatiebeleid in te zetten op behoud van kennis en ervaring en op structurele scholing.
Om de toegankelijkheid tot zorg bij een beperkt aanbod van zorgverleners te blijven waarborgen is voor sommige niet-medicamenteuze interventies de selectie van de juiste patiënten van belang. Hierbij dienen de ernst van de agitatie/agressie, de lijdensdruk bij patiënt en partner, de motivatie en het leerniveau te worden meegewogen bij de indicatiestelling. Voor inschatting van het leerniveau kan worden verwezen naar revalidatiearts of neuropsycholoog.
Daarnaast is het voor verwijzers belangrijk om op de hoogte te zijn van het feit dat er (effectieve) behandelopties zijn voor patiënten met hersenletsel en agressie/agitatie, ook in de chronische fase. Het is van belang dat dit bewustzijn nog verder toeneemt onder verwijzers, zodat toegang tot adequate zorg voor patiënten mogelijk blijft, ook voor diegenen die niet meer in beeld zijn bij een psycholoog, psychiater of revalidatiearts.
De toegankelijkheid van zorg voor patiënten met een laag IQ, een taalbarrière, lage gezondheidsvaardigheden en patiënten in detentiecentra (waar de combinatie van agressie en hersenletsel regelmatig voorkomt) is mogelijk onvoldoende. Omdat 2,5 miljoen mensen in Nederland laaggeletterd zijn (Rekenkamer, 2016), 1 op de 4 Nederlanders beperkte gezondheidsvaardigheden heeft (Willems, 2022) en ongeveer 15% van de Nederlandse bevolking in het buitenland is geboren (CBS, 2023), hebben alle zorgverleners te maken met patiënten uit bovenstaande groepen. Voor zorgverleners is het dus van belang om bewust te zijn van de mogelijke verschillen in toegankelijkheid en deze waar mogelijk te verminderen. Ook is het onduidelijk of de resultaten uit de gevonden studies gegeneraliseerd kunnen worden naar deze populaties. Met name cognitief-gedragsmatige therapieën vereisen vaak cognitieve inspanning. De combinatie van hersenletsel en een taalbarrière of laag IQ blijkt in de praktijk soms belemmerend voor het effectief inzetten van cognitieve gedragstherapie. Bij de vertaling van de studieresultaten naar een behandelprotocol dient rekening te worden gehouden met de toepasbaarheid bij mensen met een laag IQ of taalbarrière. Daarnaast zijn externe stressoren en verminderde zelfmanagement vaardigheden vaak aanwezig bij patiënten met een lage sociaaleconomische status en kan dit een negatieve invloed hebben op het behandelresultaat. Pappadis en collega’s (2024) beschrijven in hun studie: “Ontoereikende gezondheidsvaardigheden worden in verband gebracht met een slechter ervaren lichamelijke gezondheid en grotere depressieve symptomen bij volwassenen met traumatisch hersenletsel. Er zijn grotere inspanningen nodig om de mechanismen te onderzoeken waarmee gezondheidsgeletterdheid de behandeling van chronische ziekten en de geestelijke gezondheid na traumatisch hersenletsel beïnvloedt om de gezondheidsstatus en -resultaten na letsel te verbeteren, vooral onder mensen met beperkte vaardigheden op het gebied van gezondheidsgeletterdheid”.
In een studie naar de toegankelijkheid en inhoud van zorg voor daklozen, komt naar voren dat deze doelgroep niet in richtlijnen behandeld wordt (Chan, 2023). De praktijk leert dat er bij patiënten zonder vaste woonplaats, uitplaatsingsproblemen kunnen ontstaan. Tevens is er vaak sprake is van psychiatrische comorbiditeit of verslavingsproblematiek. Hiermee bestaat het risico dat door zorginstellingen wordt gekozen om deze patiënten niet te behandelen en passende zorg niet toegankelijk is.
Voor behoud van toegankelijkheid van zorg voor de groep patiënten met ernstigere neuropsychiatrische problematiek of met hersenletsel en psychiatrische comorbiditeit is de aanwezigheid en spreiding van gespecialiseerde neuropsychiatrische centra in het land van groot belang.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de gevonden literatuur is er geen aanbeveling ten aanzien van de inzet van niet-medicamenteuze interventies bij agitatie en/of agressie. Echter op basis van expert opinion, internationale consensus, onderzoek bij gezonde proefpersonen en algemene behandelprincipes bij patiënten met cognitieve problematiek is de werkgroep van mening dat er voldoende onderbouwing is voor onderstaande aanbevelingen.
Onderbouwing
Achtergrond
Agitatie en agressie komen voor bij 20-70% van de patiënten met niet-aangeboren hersenletsel. De uiteenlopende prevalentie zoals deze in de literatuur wordt beschreven komt voort uit de gebruikte definitie, de context en is afhankelijk van NAH specifieke kenmerken (Williamson, 2019; Hoover et al., 2020; Pouwels, 2019). Agitatie of agressie kan leiden tot gevaarlijke situaties voor patiënt en naasten, is belastend voor zorgverleners, en kan interfereren met het ontvangen van de juiste zorg door patiënt of het behalen van behandeldoelen (Alderman, 2007). Vaak is er dringend behandeling nodig, onafhankelijk van de fase waarin dit voorkomt.
In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende fasen na hersenletsel: de acute, subacute en chronische fase. Het onderscheid tussen deze fasen is arbitrair en wordt wisselend gehanteerd. Om deze reden heeft de werkgroep ervoor gekozen dit onderscheid niet te maken op basis van verstreken tijd na het letsel, maar op basis van verandering in het klinische beeld. Hierbij is het klinisch beeld in de (sub)acute fase veranderlijk en beslaat de chronische fase de periode waarin een min of meer stabiel toestandsbeeld is ontstaan. Agitatie en agressie kunnen zich in beide fasen voordoen. Met name in de eerste drie maanden na hersenletsel kan sprake zijn van veranderd of verlaagd bewustzijn met inprentingsstoornissen, vaak in het kader van een Post Traumatische Amnesie (PTA, zie beneden), waardoor (sneller) geagiteerd gedrag kan ontstaan. In deze richtlijn worden de volgende definities van agitatie en agressie gehanteerd:
- Agitatie:
“Agitation is characterized by an excess of behavior, including restlessness, aggression, disinhibition, and emotional lability. (Sandel, 1996 in Phyland, 2021). Agitation is thought to be most common during PTA, a transient period of recovery following emergence from coma characterized by confusion, disorientation, inattention and impairment in the ability to store and retrieve new memories.” (Phyland, 2021). Naast de term PTA wordt in de literatuur de term “confusional state” gebruikt. - Agressie:
“Aggressive behavior is an overt act, involving the delivery of noxious stimuli to (but not necessarily aimed at) another organism, object, or self.” (Patel & Hope, 1992, p212 in: Byrne, 2016).
Hoewel agitatie een voorbode kan zijn van agressief gedrag, hoeft dit niet het gevolg te zijn van een interactie met de omgeving. Bij agressie is er wel sprake van interactie met de omgeving. De in de literatuur gebruikte meetinstrumenten maken niet altijd duidelijk onderscheid tussen agitatie en agressie (Volicer, 2017).
De werkgroep is van mening dat in de huidige praktijk niet-medicamenteuze behandeling voor agressie bij acuut hersenletsel onvoldoende wordt ingezet op klinische afdelingen. Daarnaast is de impact van agitatie en agressie op naasten in latere fasen groot, terwijl er mogelijk effectieve interventies beschikbaar zijn.
Deze module beschrijft de niet- medicamenteuze behandelmogelijkheden voor agitatie en agressie voor patiënten met neuropsychiatrische gevolgen na NAH.
Conclusies / Summary of Findings
Severity of agitation and aggression
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of non-pharmacological interventions on severity of agitation and aggression in adult patients with agitation/aggression as neuropsychiatric sequelae of acquired brain injury.
Sources: Hart, 2017; Park, 2016; Carnevale, 2006; Medd, 2000; Smith, 1994 |
Side effects
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of non-pharmacological interventions on side effects in adult patients with agitation/aggression as neuropsychiatric sequelae of acquired brain injury.
Sources: Hart, 2017; Smith, 1994 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Medd's RCT (2000) examined the effectiveness of individual cognitive behavior therapy (n=8) versus wait-and-see policy (n=8) in patients in the subacute phase (~55 days) after acquired brain injuries (ABI). Each participant in the intervention group received six one-hour sessions of aggression management therapy, while those randomized for wait-and-see policy tracked their level of aggression daily. Cognitive behavior therapy included psychoeducation, increasing awareness of aggression, and teaching strategies to manage aggression. The State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI) was used to measure aggression level immediately after treatment and two months later.
The RCT of Park (2016) assessed the effectiveness of listening to preferred music as opposed to classical ‘relaxation’ music on reducing agitation among subacute (~50 days) inpatient, adult, severe TBI patients with cognitive impairment who showed agitated behavior, using a cross-over design (n=14). Patients were randomized into two sequence-groups, in which group A would listen to classical ‘relaxation’ music (control) on day one for one hour, have a wash-out day and then listen to preferred music for one hour on day three. For group B the sequence would be vice-versa. Agitation was assessed via the Agitated Behavior Scale (ABS) at baseline, directly after the music intervention and one hour after intervention. Follow-up was three days. No statistically significant carryover effect was observed.
Carnevale's RCT (2006) examined the effectiveness of Natural Setting Behavior Management (NSBM) (n=16) versus education (n=14) versus no treatment (n=17) in patients in the chronic phase (~7.6 years) after traumatic or otherwise acquired brain injury. NSMB had two phases. In the first phase, patients received education for2 hours per week for a period of four weeks: Two weeks on the consequences of brain damage on behavior, and two weeks discussing theoretical techniques to manage these behavioral problems. The education group only underwent the education and not the second phase. In the second phase, an individualized behavior-plan was created with the patient over eight weeks, 2 hours per week, using video recordings and observations by practitioners. The goal was to find and apply intervention strategies that would be useful in the patient's own environment. Patients and family members completed the Neurobehavioral Functioning Inventory – Revised (NFI-R) after 16 weeks and 30 weeks, measuring, among other things, aggressive behavior.
The RCT of Hart (2017) assessed the effectiveness of Anger self-management training (ASMT) as compared to Personal Readjustment and Education (PRE) in a parallel, multicenter trial in which participants were randomized in blocks of three, per center, to either the intervention arm (n= 60) or the control arm (n=30). Participants were adult traumatic brain injury (TBI) patients who were at least 6 months post injury (chronic phase), with an indication of new or worse problematic anger since TBI and scored ≥ 1 SD above the mean for age and gender on the Anger subscales of the State-Trait Anger Expression Inventory-2 (STAXI-2), or ≥ 9 on the Brief Anger-Aggression Questionnaire (BAAQ). The intervention consisted of 8 sessions of 90-minute anger self-management training (ASMT), in which they learned strategies to bolster executive functions of self-awareness and problem-solving. This was compared to Personal Readjustment and Education (PRE) sessions. Self-reported anger was assessed at baseline, after the fourth treatment session, one week after completing treatment, and at 8-week follow up, using 3 self-report scales (TA and AX-O from the STAXI-2, and the BAAQ).
Smith's RCT (1994) describes the effects of cranial electrostimulation (CES) in 10 head injured patients versus sham procedure (n=6) and versus placebo (n=5) on the Profile of Mood States score (POMS), including anger/hostility. Patients were treated in the chronic phase (~11 years) after injury for three weeks, 45 minutes per day, four days a week with CES, sham procedure, or no treatment. POMS was assessed at baseline and after three weeks.
Results
Different forms of non-pharmacological interventions were assessed in the included studies. Table 2 shows the different interventions and corresponding results per included study.
When not reported in study, the mean difference was calculated based on difference in post-intervention measurements between intervention and control.
1. Severity of agitation and aggression (crucial)
All included studies reported on severity of agitation and aggression.
Medd (2000) compared an Anger Management Treatment Program, which entailed mainly cognitive therapy, with being waitlisted and reported results on different subscales of the STAXI (see table 1). Only for the subscale Anger-Expression–In a clinically relevant difference was found, with a mean difference of 3.50 (95% CI -7.40 to 0.40) favoring cognitive therapy. For the subscale of Anger control a mean difference of 1.00 (-3.04 to 5.05) was found favoring waitlist, but this was not a clinically relevant difference.
Park (2016) reported difference in severity of agitation between patients listening to preferred music and classical relaxation music, based on change in total score on the agitated behavior scale (ABS). While the authors reported that the preferred music intervention had a significantly greater effect on reducing agitation than the classical “relaxation” music control (t = −2.22, df = 12, p = .046), there was no difference in post-intervention measurements, leading to a mean difference of 0.0 (95% CI -5.24 to 5.24), which was not clinically relevant.
When comparing Anger management (ASMT) with education (PRE), Hart (2017) found a mean difference (95% CI) of 20.0% (1.8 to 39.8, clinically relevant) and 11.7% (-9.7 to 32.5, clinically relevant) of response rates of ≥1 SD change on the STAXI-2 Trait Anger and STAXI-2 Anger Expression-Out subscale respectively at 8 weeks follow up, both in favor of ASMT.
This was contrary to Carnevale (2006), who also compared a form of behavior management to education but did not find any difference between the two intervention groups based on the Neurobehavioral Functioning Inventory Revised (NFI-R) at 3 months (data not reported).
Smith (1994) reported on severity of agitation and aggression using the subscale Anger & Hostility of the Profile of Mood States (POMS). This resulted in a mean difference of -5.68 (95% CI -12.73 to 1.38) favoring Cranial Electrotherapy Stimulation as opposed to either sham intervention or usual care. This was a clinically relevant difference.
2. side-effects (important)
The RCTs of Hart (2017) and Smith (1994) reported on side-effects.
Hart (2017) reported side-effects by the incidence of adverse events and serious adverse events. Adverse events were defined as self-reported emergency care visits, arrests, episodes of violence or thoughts of harming self or others. Serious adverse events were defined as any event for which the outcome is death, hospitalization, life-threatening, leading to disability/incapacity or requires intervention to prevent those outcomes. In the Anger management (ASMT) group 15% of the patients reported between 1 and 5 adverse events during the trial, compared to 37% in the education (PRE) group. This corresponds to a risk ratio (RR) of 2.35 (95% CI 1.08 to 5.09), which was clinically relevant in favor of the ASMT group. In total, 35 adverse events were reported. However, only three of these were possibly related to study procedures. In addition, the Anger management (ASMT) group 12% of the patients showed one serious adverse event each, compared to 7% in the education (PRE) group). This corresponds to a RR of 0.60 (95% CI 0.13 to 2.71), which was clinically relevant in favor of the PRE group. In total nine serious adverse events were reported. However, only one was probably related to the treatment.
Smith (1994) reported side-effects by the incidence of seizures that occurred during the study. In the intervention group receiving CES, no seizures were reported, while one seizure was reported in the control group receiving sham treatment. This was not a clinically relevant difference.
Level of evidence of the literature
1. Severity of agitation and aggression (crucial)
The level of evidence regarding the Severity of agitation and aggression started at high because it was solely based on RCTs. It was in total downgraded by 4 levels because of study limitations, including (risk of) selection bias, residual confounding, detection bias, performance bias and attrition bias (-2, risk of bias); variation in interventions and controls (-1, indirectness); and number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
2. side-effects (important)
The level of evidence regarding the side-effects started at high because it was based solely based on RCTs. It was in total downgraded by 4 levels because of study limitations, including (risk of) selection bias, residual confounding, detection bias, performance bias and attrition bias (-2, risk of bias); variation in interventions and controls (-1, indirectness); and number of included patients (-1, imprecision). The final level is very low.
Table 2. Study outcome
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the effects of non-pharmacological interventions on severity of agitation and aggression, duration of treatment and side effects among patients with neuropsychiatric sequelae of acquired brain injury?
| P: | Adult patients with agitation/aggression as neuropsychiatric sequelae of acquired brain injury |
| I: | Non-pharmacological interventions: nursing care, environmental adaptation, psychological interventions, and compensation strategies |
| C: |
Other non-pharmacological interventions, pharmacological treatment, or no treatment |
| O: |
Severity of agitation and aggression, side-effects |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered Severity of agitation and aggression as a crucial outcome measure for decision making; and side effects as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Severity of agitation and aggression can be assessed using different validated scales.
The minimum clinically important differences as defined by the working group are reported in table 1.
Table 1. Minimum clinically important differences for severity of aggression and agitation
|
Instrument |
Minimum clinically important difference |
|
Agitated Behavior Scale (ABS) |
7.0 points change on the scale |
|
State trait anger expression inventory (STAXI) |
2.0 points change per subscale |
|
Other self-report scales |
1.0 Standard Deviation change on scale |
Search and select (Methods)
The previous guideline module on this topic has been revised, in which the evidence and literature previously assessed has been reassessed for the formulated PICO and supplemented with newer literature. The process for the search and selection of the new literature is described below.
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until November 10, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 284 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Randomized controlled trials, systematic review and/or meta-analysis.
- Included adults with agitation/aggression as neuropsychiatric sequelae of acquired brain injury.
- Described non-pharmacological interventions, including nursing care, environmental adaptation, psychological interventions, and compensation strategies.
- Described other non-pharmacological interventions, pharmacological treatment, or no treatment.
- Described at least one of the outcome measures as described in the PICO.
From the previous version of the module, three out of four included studies fulfilled the selection criteria above and were included. From the additional search, 18 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 16 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature, in addition to the three studies already present in the previous version of the module, resulting in five studies overall. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Berrol S. Risks of restraints in head injury. Arch Phys Med Rehabil. 1988 Jul;69(7):537-8. PMID: 3389996.
- Bertsch K, Florange J, Herpertz SC. Understanding Brain Mechanisms of Reactive Aggression. Curr Psychiatry Rep. 2020 Nov 12;22(12):81. doi: 10.1007/s11920-020-01208-6. PMID: 33180230; PMCID: PMC7661405.
- Blair RJR. Considering anger from a cognitive neuroscience perspective. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci. 2012 Jan;3(1):65-74. doi: 10.1002/wcs.154. Epub 2011 Oct 19. PMID: 22267973; PMCID: PMC3260787.
- Block H, Paul M, Muir-Cochrane E, Bellon M, George S, Hunter SC. Clinical practice guideline recommendations for the management of challenging behaviours after traumatic brain injury in acute hospital and inpatient rehabilitation settings: a systematic review. Disabil Rehabil. 2024 Feb;46(3):453-463. doi: 10.1080/09638288.2023.2169769. Epub 2023 Jan 24. PMID: 36694351.
- Brower MC, Price BH. Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behaviour: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Dec;71(6):720-6. doi: 10.1136/jnnp.71.6.720. PMID: 11723190; PMCID: PMC1737651.
- Carnevale GJ, Anselmi V, Johnston MV, et al. A natural setting behavior management program for persons with acquired brain injury: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2006;87(10):1289-97.
- Carrier SL, Hicks AJ, Ponsford J, McKay A. Managing agitation during early recovery in adults with traumatic brain injury: An international survey. Ann Phys Rehabil Med. 2021 Sep;64(5):101532. doi: 10.1016/j.rehab.2021.101532. Epub 2021 Jul 16. PMID: 33933690.
- Carrier SL, Ponsford J, Phyland RK, Hicks AJ, McKay A. Effectiveness of Non-Pharmacological Interventions for Agitation during Post-Traumatic Amnesia following Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Neuropsychol Rev. 2023 Jun;33(2):374-392. Doi: 10.1007/s11065-022-09544-5. Epub 2022 Jun 10. PMID: 35687261; PMCID: PMC10148768.
- Cattelani R, Zettin M, Zoccolotti P. Rehabilitation treatments for adults with behavioral and psychosocial disorders following acquired brain injury: A systematic review. Neuropsychol Rev 2010;20(1):52-85.
- Denson TF, O'Dean SM, Blake KR, Beames JR. Aggression in Women: Behavior, Brain and Hormones. Front Behav Neurosci. 2018 May 2;12:81. doi: 10.3389/fnbeh.2018.00081. PMID: 29770113; PMCID: PMC5942158.
- Hart T, Maiuro RD, Fann JR, Vaccaro MJ, Chervoneva I. Predictors of Treatment Response to a Psychoeducational Intervention for Anger in Chronic Moderate-Severe Traumatic Brain Injury. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2023 Spring;35(2):158-164. doi: 10.1176/appi.neuropsych.21110279. Epub 2022 Aug 22. PMID: 35989575.
- Gross, Y., & Schutz, L. E. (1986). Intervention models in neuropsychology. In B. Uzzell, & Y. Gross (Eds.), Clinical neuropsychology of intervention (pp. 179–204). Springer-Verlag New York, LLC.
- Hashikawa Y, Hashikawa K, Falkner AL, Lin D. Ventromedial Hypothalamus and the Generation of Aggression. Front Syst Neurosci. 2017 Dec 20; 11:94. doi: 10.3389/fnsys.2017.00094. PMID: 29375329; PMCID: PMC5770748.
- Hoover GL, Whitehair VC. Agitation after traumatic brain injury: a review of current and future concepts in diagnosis and management. Neurol Res. 2023 Oct;45(10):884-892. doi: 10.1080/01616412.2020.1797374. Epub 2020 Jul 24. PMID: 32706643.
- Medd J, Tate RL. Evaluation of an anger management therapy program following acquired brain injury: A preliminary study. Neuropsych Rehabil. 2000;10(2):185–201.
- Park S, Williams RA, Lee D. Effect of Preferred Music on Agitation After Traumatic Brain Injury. West J Nurs Res. 2016 Apr;38(4):394-410. doi: 10.1177/0193945915593180. Epub 2015 Jun 30. PMID: 26129873.
- Ponsford J, Trevena-Peters J, Janzen S, Harnett A, Marshall S, Patsakos E, Kua A, McIntyre A, Teasell R, Wiseman-Hakes C, Velikonja D, Bayley MT, McKay A; INCOG Expert Panel. INCOG 2.0 Guidelines for Cognitive Rehabilitation Following Traumatic Brain Injury, Part I: Posttraumatic Amnesia. J Head Trauma Rehabil. 2023 Jan-Feb 01;38(1):24-37. doi: 10.1097/HTR.0000000000000840. PMID: 36594857.
- Pouwels C, Spauwen P, van Heugten C, Botteram R, Winkens I, Ponds R. Using single-case experimental design methodology to evaluate the effects of the ABC method for nursing staff on verbal aggressive behaviour after acquired brain injury: Neuropsychological Rehabilitation: Vol 24, No 3-4
- Pouwels CGJG, Wolters Grégorio G, Spauwen PJJ, Bus BAA, Winkens I, Ponds RWHM. Prevalentie en uitingsvormen van agressie bij volwassen patiënten met niet-aangeboren hersenletsel: een literatuuroverzicht [Prevalence and manifestations of aggression in adult patients with acquired brain injury: a review]. Tijdschr Psychiatr. 2019;61(12):862-878. Dutch. PMID: 31907901.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Brain injury rehabilitation in adults. Edinburgh: SIGN; 2013. (SIGN publication no. 130). [March 2013]. Available from URL: http://www.sign.ac.uk.
- Smith RB, Tiberi A, Marshall J. The use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed-head-injured patients. Brain injury. 1994;8(4):357-61.
- Todd WD, Machado NL. A time to fight: Circadian control of aggression and associated autonomic support. Auton Neurosci. 2019 Mar;217:35-40. doi: 10.1016/j.autneu.2018.12.008. Epub 2018 Dec 23. PMID: 30704973; PMCID: PMC6372319.
- Volicer L, Citrome L, Volavka J. Measurement of agitation and aggression in adult and aged neuropsychiatric patients: review of definitions and frequently used measurement scales. CNS Spectr. 2017 Oct;22(5):407-414. doi: 10.1017/S1092852917000050. Epub 2017 Feb 9. PMID: 2817904.
- Winkens I, Ponds R, Pouwels C, Eilander H, van Heugten C. Using single-case experimental design methodology to evaluate the effects of the ABC method for nursing staff on verbal aggressive behaviour after acquired brain injury. Neuropsychol Rehabil. 2014;24(3-4):349-64. doi: 10.1080/09602011.2014.901229. Epub 2014 Apr 28. PMID: 24766443.
- Ylvisaker M, Turkstra L, Coehlo C, Yorkston K, Kennedy M, Sohlberg MM, et al. Behavioral interventions for children and adults with behaviour diorders after TBI: A systematic review of the evidence. Brain Inj 2007;21(8):769-805.
Evidence tabellen
Evidence table for intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized observational studies [cohort studies, case-control studies, case series])1
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics 2 |
Intervention (I) |
Comparison / control (C) 3
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size 4 |
Comments |
|
Hart, 2017 |
Type of study: RCT, parallel, with 2:1 randomization
Setting and country: Multicenter study: 3 outpatient treatment facilities in the United States.
Study Funding: National Centre for Medical Rehabilitation Research of the National Institute of Child Health & Human Development, NIH, #R01HD061400
Conflicts of interest: None
|
Inclusion criteria: (1) Traumatic brain injury (TBI) patients aged 18-65 with an indication of new or worse problematic anger since TBI, (2) ≥ 6 months post injury, (3) WHO scored ≥ 1 SD above the mean for age and gender on the Trait Anger or Anger Expression-Out subscales of the State-Trait Anger Expression Inventory-2 (STAXI-2), or a score of ≥ 9 on the Brief Anger-Aggression Questionnaire (BAAQ).
Exclusion criteria: Individuals who had a major mental illness and/or involvement in one-on-one psychotherapy.
N total at baseline: Intervention: 60 Control: 30
Important prognostic factors2: age ± SD: I: 30.4 (10.2) C: 36.2 (13.3) Sex: I: 49 (82%) M C: 24 (80%) M Time post injury (months + range) I: 72 (6-339) C: 69 (6-298)
Groups comparable at baseline? YES |
Anger Self-Management Training (ASMT)
8 sessions of self-management training, 90 minutes each: learning strategies to bolster executive functions of self-awareness and problem-solving. |
Personal Readjustment and Education (PRE)
8 sessions of education, 90 minutes each: Receiving information, emotional support, and opportunities to ventilate feelings in a warm, permissive atmosphere. |
8-week follow-up after completing treatment, with measurements at baseline (T1), after the 4th treatment session (T2), one-week post-treatment (T3) and 8 weeks after the last treatment session (T4). Primary outcome assessment at T3.
Loss-to-follow-up: Intervention: 3 (5%) Reasons: Withdrawn from participation.
Control: 3 (10%) Reasons: 2 LTFU, 1 withdrawn from participation.
|
Mean difference (MD) of response-rates (%) of ≥1 SD change on scale.
STAXI-2 Trait Anger: T3: I: 68.3 C: 46.7 MD (95% CI): 21.7 (0.3, 41.8) * T4: I: 60.0 C: 40.0 MD (95% CI): 20.0 (1.8, 39.8) * STAXI-2 Anger Expression-Out: T3: I: 56.7 C: 50.0 MD (95% CI): 6.7 (-14.5, 27.7) T4 I: 61.7 C: 50.0 MD (95% CI): 11.7 (-9.7, 32.5)
Number needed to treat (ASMT vs. PRE) T3: 11.9 T4: 5.0 * P<0.05 Risk ratio (RR) of side effects Adverse events: RR (95% CI) 2.35 (1.08, 5.09) Serious adverse events : RR (95% CI) : 0.60 (0.13, 2.71) |
Author’s conclusion: “The primary hypothesis was not supported, in that we did not observe a superior response rate within a week of treatment cessation on any of 3 measures of self-reported anger that had shown responsiveness in a pilot trial.21 However, there was a significantly greater post-treatment response rate to ASMT compared to PRE for one measure, the Trait Anger scale from the STAXI-2”.
Calculated mean difference based on response rates to cut-off point, not based on difference on scales.
|
|
Park, 2015 |
Type of study: RCT, cross-over
Setting and country: Single center, inpatient, United States.
Study Funding and conflicts of interest: No financial support, no potential conflicts of interest
|
Inclusion criteria: (1) patients ≥18 years old admitted to acute rehabilitation unit; (2) with severe TBI (Glasgow Outcome scale <8); (3) and cognitive impairment (BNCE<27); (4) showing agitated behavior (ABS>21)
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: n = 14 (crossover) Group A (first control then intervention): n = 7 Group B (first intervention then control): n = 7
Important prognostic factors2: Age ± SD: 34.6 (13.7) Sex: 80 % M
Groups comparable at baseline? Yes, cross-over design. |
Preferred music for 1 hour. Whenever possible, all other sources of noise such as TV or radio were eliminated. The music was played with a CD player at a low volume.
Most of the favorite music was classified as rock (n = 3), country (n = 3), and pop music of a different generation (n = 7). No patient selected classical music as their preferred music.
7 patients received preferred music on day 3 and control on day 1 (Group A), for the other 7 it was vice versa (Group B). |
Classical “relaxation” Music for 1 hour. Whenever possible, all other sources of noise such as TV or radio were eliminated. The music was played with a CD player at a low volume.
|
3 days, with 1-day wash-out period (no procedures during wash-out period)
Loss-to-follow-up: No LTFU or missing outcome data reported.
|
Analysis combined data of Group A and Group B as there were no significant differences between groups.
Difference in agitation based on Agitated Behavior Scale: Independent T-test: T = −2.22, df = 12, p = .046
Mean-difference post-intervention: 0.0 (95% CI -5.24 to 5.24)
|
Author’s conclusion: The results of this study clearly showed that the reduction in agitation of TBI patients occurred when their preferred music was being played… patients showed a significant increase in agitation after their preferred music was stopped. This finding might imply that the preferred music itself was effective in reducing the level of agitation, but the residual effect of the preferred music was not prolonged beyond 1 hr after the intervention was stopped.
|
|
Carnevale, 2006 |
Type of study: randomized controlled trial
Setting and country: homes and community settings in USA
Study Funding and conflicts of interest: non-commercial funding, no conflicts of interest |
Inclusion criteria: 1) diagnosis of TBI or other acquired brain injury 2) ≥16 years behavioural impairment 3) causally related to brain injury. 4) medically stable 5) no primary psychiatric, developmental or substance abuse diagnosis 6) intact and identifiable caregiver system 7) at least 6 months post-injury
Exclusion criteria: -
N total at baseline: 1) 15 2) 14 3) 17
Important prognostic factors: age ± SD: 1) 40 ± 11 2) 43 ± 15 3) 30 ± 11 Sex: 1) 75% M 2) 70% M 3) 83% M
Groups comparable at baseline? Yes |
1) Natural Setting Behaviour Management (NSBM) -4 weeks of education: 2 hours once a week: common neurobehavioral sequelae of brain injury and practical behavioural management techniques -8 weeks of individualized behavioural plan: 2 hours once a week |
2) education only -4 weeks of education: 2 hours once a week: common neurobehavioral sequelae of brain injury and practical behavioural management techniques.
3) no intervention |
Length of follow-up: 3 months
Loss-to-follow-up:
2) 0/14 (0%)
3) 4/17 (24%)
Incomplete outcome data: As above, Plus 3 cases excluded for statistical reasons.
|
Neurobehavioral Functioning Inventory Revised (NFI-R)
No significant effect on aggression ratings were found, neither as reported by the patients themselves nor by their caregivers (data not shown) |
Author’s conclusion:
A program of caregiver education and individualized behavior management in natural settings can decrease the frequency of disruptive behavioral challenges.
|
|
Medd, 2000 |
Type of study: randomized controlled trial.
Setting and country: inpatients, Australia
Study Funding and conflicts of interest: not reported |
Inclusion criteria: 1) age 16-60 years 2) post-trauma onset of problems in anger management
Exclusion criteria: 1) insufficient functional cognitive abilities (as established by neurophysiological and drug-use assessment) 2) premorbid history of psychiatric or neurological disturbance
N total at baseline: Intervention: 8 Control: 8
Important prognostic factors2: For example age ± SD: I: 36 ± 12 C: 34 ± 9
Sex: I: 88% M C: 88% M
Groups comparable at baseline? Yes
|
Anger Management Treatment Programme:
including psycho education, education about anger, cognitive therapy and practicing strategies to deal with angry response. |
Expectative treatment:
Monitoring their anger in a diary daily
|
Length of follow-up: 2 months
Loss-to-follow-up: 0 (0%) in both groups
Incomplete outcome data: 28 people were recruited for study. 12 did not proceed with therapy:
|
State-Trait Anger Expression Inventory (no SD shown): Baseline: I: 24, C: 17 P=0.13 Anger-Expression –Out (AX-O) Baseline: I: 24 ± 3, C: 18 ± 4 P=0.006
Anger-Expression –In Baseline: I: 19 ±4, C: 19 ± 3 C: 20 ± 3 p>0.05
Anger Control Baseline: I: 16 ± 2, C: 17 ± 5 C: 18 ± 4 p>0.05
MD based on mean post-intervention scores (95% CI): Trait Anger: -0.75 (-6.38 to 4.88) Anger-Expression –Out (AX-O): -0.75 (-4.66 to 3.16) Anger-Expression–In (AX-I): -3.50 (-7.40 to 0.40) Anger Control: 1.00 (-3.04 to 5.05) |
Author’s conclusion:
Repeated-measure analyses for the Treatment Group showed significant improvements between pre-treatment and post-treatment measures on the STAXI. No significant generalizations of treatment effects to self-esteem, anxiety, depression, or degree of self-awareness were found.
|
|
Smith, 1994 |
Type of study: Randomized controlled trial.
Setting and country: Inpatients in USA
Study Funding and conflicts of interest: not reported |
No inclusion- or exclusion criteria reported.
N total at baseline: Intervention: 10 Sham: 6 Control: 5
Important prognostic factors2: age: mean age 30 years (not reported per treatment group) Sex: I: 100% M Sham: 100% M C: 100% M
Groups comparable at baseline? Unclear
|
Cranial Electrotherapy Stimulation (CES)
45 minutes daily, 4 days a week for 3 weeks
|
1) Sham 45 minutes daily, 4 days a week for 3 weeks
2) Usual care |
Length of follow-up: 3 weeks
Loss-to-follow-up: unclear
Incomplete outcome data: 0 (0%)
|
Profile of Mood States (POMS)
Anger/Hostility: Pre-treatment: I: 14 ± 11 Sham: 17 ± 8 C: 15 ± 12 Post-treatment: I: 10 ± 8 (p<0.05) Sham: 18 ± 12 (p>0.05) C: 15 ± 6 (p>0.05)
Post-intervention Mean difference CES vs. Sham + placebo (95% CI)
-5.68 (-12.73 to 1.38)
Incidence of side effects (n/N, %) by the number of seizures
|
Author’s conclusion: Patients treated with CES responded significantly on all negative mood factors, while sham-treated and placebo-patients did not. No placebo-effects were found nor were any negative effects from CES-treatment seen.
|
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
(first author, publication year) |
Was the allocation sequence adequately generated? |
Was the allocation adequately concealed? |
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias? |
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure |
|
Hart, 2017 |
Probably no
Reason: Central randomization with computer generated random numbers, but in blocks of three, within each centre |
Definitely yes;
Reason: randomization table was used only by the site Study Coordinators, who were independent of treatment and assessment. |
Probably no;
Patients, data-collectors, and outcome assessors were blinded, but study-coordinators and health care providers were not. |
Probably yes;
Reason: Loss to follow-up was infrequent in intervention and control group. Intention-to-treat analysis was conducted. |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported |
Definitely yes;
Reason: No other problems noted |
Some concerns |
|
Park, 2015 |
Definitely yes;
Reason: Central randomization with computer generated random numbers |
Definitely yes;
No signs of inadequate randomization procedures or open allocation schedules |
Probably no
Patients were blinded, but Information on preferred music was provided by family member of patient.
The outcome assessors were blinded (blinding of data collectors and analysts not reported). |
Definitely yes;
No loss to follow up |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Probably yes
During data collection, patients received structured nursing care according to routine schedules, but unclear whether intervention was timed the same every day (timing could introduce bias) |
Some concerns
|
|
Carnevale, 2006 |
Probably yes, Use of random numbers table |
Probably yes,
Not reported but “strictly followed a blind randomization. Procedure”. |
Definitely no,
No blinding
|
Probably no, Lost to follow up >20% and 3 subjects excluded from analysis due to statistical reasons |
Definitely yes;
Reason: All relevant outcomes were reported; |
Probably no,
2 patients excluded of analysis selectively based on behavior. |
High |
|
Medd, 2000 |
Probably yes,
two by two factorial design with matched randomised procedure by independent RT. |
Probably no,
not reported. |
Definitely no,
Procedures for blinding not reported |
Probably no,
Only 16/23 eligible and consenting patients were included.
Per protocol analysis, all patients not completing all assessment were excluded. |
Probably yes
|
Definitely no, Baseline differences in anger outcomes |
High |
|
Smith, 1994 |
probably yes, allocation by drawing names of patient from a hat |
Definitely no, drawing names from hat |
Probably no, Double-blinding boxes were used to conceal either CES or sham, no blinding for placebo. Due to nature of treatment this blinding was probably not sufficient. Data analyst was not blinded. |
Probably no,
Selection and loss to follow up not adequately reported |
Definitely yes,
All outcomes reported |
Probably no,
Some baseline differences in groups, with usual care group scoring better on all domains at baseline. Very little reporting on design and methodology (short article) |
High |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Aboulafia-Brakha, T., & Ptak, R. (2016). Effects of group psychotherapy on anger management following acquired brain injury. Brain injury, 30(9), 1121–1130. |
Analyses prospective within arm, no comparison |
|
Block, H., George, S., Milanese, S., Dizon, J., Bowen-Salter, H., & Jenkinson, F. (2021). Evidence for the management of challenging behaviours in patients with acute traumatic brain injury or post-traumatic amnesia: An Umbrella Review. Brain Impairment, 22(1), 1–19. |
wrong study design |
|
Block, H., Paul, M., Muir-Cochrane, E., Bellon, M., George, S., & Hunter, S. C. (2024). Clinical practice guideline recommendations for the management of challenging behaviours after traumatic brain injury in acute hospital and inpatient rehabilitation settings: a systematic review. Disability and rehabilitation, 46(3), 453–463. |
wrong study design |
|
Byrne, C., & Coetzer, R. (2016). The effectiveness of psychological interventions for aggressive behavior following acquired brain injury: A meta-analysis and systematic review. NeuroRehabilitation, 39(2), 205–221. |
No restriction on the age range, SCEDs (also wrong study design) included with children (6yo) |
|
Carrier, S. L., Hicks, A. J., Ponsford, J., & McKay, A. (2021). Managing agitation during early recovery in adults with traumatic brain injury: An international survey. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 64(5), [101532]. |
Wrong design, survey |
|
Carrier, S. L., Ponsford, J., Phyland, R. K., Hicks, A. J., & McKay, A. (2023). Effectiveness of Non-Pharmacological Interventions for Agitation during Post-Traumatic Amnesia following Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Neuropsychology review, 33(2), 374–392. |
wrong study design (includes non-RCTs) |
|
Elbogen, E. B., Dennis, P. A., Van Voorhees, E. E., Blakey, S. M., Johnson, J. L., Johnson, S. C., Wagner, H. R., Hamer, R. M., Beckham, J. C., Manly, T., & Belger, A. (2019). Cognitive Rehabilitation With Mobile Technology and Social Support for Veterans With TBI and PTSD: A Randomized Clinical Trial. The Journal of head trauma rehabilitation, 34(1), 1–10. |
wrong population, not selected based on Agitated or aggressive behavior, but selected based on PTSS |
|
Iruthayarajah, J., Alibrahim, F., Mehta, S., Janzen, S., McIntyre, A., & Teasell, R. (2018). Cognitive behavioural therapy for aggression among individuals with moderate to severe acquired brain injury: a systematic review and meta-analysis. Brain injury, 32(12), 1443–1449. |
wrong study design, contains observational studies |
|
Luauté, J., Plantier, D., Wiart, L., Tell, L., & SOFMER group (2016). Care management of the agitation or aggressiveness crisis in patients with TBI. Systematic review of the literature and practice recommendations. Annals of physical and rehabilitation medicine, 59(1), 58–67. |
wrong study design, wel systematisch maar bevat ook expert opinions |
|
Pąchalska, M., Góral-Półrola, J., Mirski A., et al. (2019). The amelioration of behavioral disturbances in tbi patients with chronic frontal syndrome after treatment in different rehabilitation programs. Acta Neuropsychologica, 17(3), 245-260. |
Wrong study design |
|
Ponsford, J. L., Hicks, A. J., Gould, K. R., Downing, M. G., Hopwood, M., & Feeney, T. J. (2022). Positive behaviour support for adults with acquired brain injury and challenging behaviour: A randomised controlled trial. Annals of physical and rehabilitation medicine, 65(2), 101604. |
Wrong outcome ('challenging behaviour’) |
|
Rao, V., Bechtold, K., McCann, U., Roy, D., Peters, M., Vaishnavi, S., Yousem, D., Mori, S., Yan, H., Leoutsakos, J., Tibbs, M., & Reti, I. (2019). Low-Frequency Right Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for the Treatment of Depression After Traumatic Brain Injury: A Randomized Sham-Controlled Pilot Study. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 31(4), 306–318. |
wrong population (patients with depression, not aggressive/agitated behavior |
|
Roy, H. A., Green, A. L., & Aziz, T. Z. (2018). State of the Art: Novel Applications for Deep Brain Stimulation. Neuromodulation : journal of the International Neuromodulation Society, 21(2), 126–134. |
wrong study design, no systematic search |
|
Trevena-Peters, J., Ponsford, J., & McKay, A. (2018). Agitated Behavior and Activities of Daily Living Retraining During Posttraumatic Amnesia. The Journal of head trauma rehabilitation, 33(5), 317–325. |
wrong population, inclusion not based on aggressive or agitated behavior. But no significant baseline differences in agitation scores between intervention and control group |
|
Verberne, D. P. J., Spauwen, P. J. J., & van Heugten, C. M. (2019). Psychological interventions for treating neuropsychiatric consequences of acquired brain injury: A systematic review. Neuropsychological rehabilitation, 29(10), 1509–1542. https://doi.org/10.1080/09602011.2018.1433049 |
wrong study design (includes non-RCTs) |
|
Wearne, T. A., Logan, J. A., Trimmer, E. M., Wilson, E., Filipcikova, M., Kornfeld, E., Rushby, J. A., & McDonald, S. (2021). Regulating emotion following severe traumatic brain injury: a randomized controlled trial of heart-rate variability biofeedback training. Brain injury, 35(11), 1390–1401. |
wrong population, not selected based on Agitated or aggressive behavior. Wrong outcome: Not specifically aggression or agitation but 'response to anger induction' |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 14-10-2025
Beoordeeld op geldigheid : 18-09-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg rondom acute neurologie inclusief lange termijneffecten.
Het cluster Acute neurologie inclusief lange termijneffecten bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule. Het cluster Acute neurologie inclusief lange termijneffecten bestaat uit de volgende personen:
Clusterstuurgroep
- Dhr. drs. H.P. (Paul) Bienfait (voorzitter tot maart 2025), neuroloog, NVN
- Mevr. dr. M.C. (Marieke) Visser (voorzitter vanaf maart 2025), Neuroloog, NVN
- Mevr. dr. I.C. (Irene) Notting, oogarts, NOG
- Dhr. dr. M.H.M. (Mark) Vries, neuroradioloog, NVvR
- Mevr. I.C. (Irene) de Graaf, psychiater, NVvP
Clusterexpertisegroep
- Dhr. drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
- Dhr. dr. W.A. (Wouter) Moojen, neurochirurg, NVvN
- Dhr. drs. M.M. (Mike) Abu Saris, neurochirurg, NVvN
- Mevr. dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
- Dhr. prof. dr. M.C. (Mathijs) Brouwer, neuroloog, NVN
- Dhr. dr. A. (Anuska) Samkar, neuroloog, NVN
- Dhr. dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, neuroloog, NVN
- Dhr. dr. W.M. (Wim) van Mulleners, neuroloog, NVN
- Mevr. prof. dr. J. (Jeannette) Hofmeijer, neuroloog, NVN
- Mevr. prof. dr. J. (Janneke) Horn, neuroloog, NVN
- Dhr. prof. dr. Ing. M.J.A.M. (Michel) van Putten, neuroloog, NVN
- Mevr. dr. K.A. (Kelly) Foks, neuroloog, NVN
- Dhr. mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, patiëntvertegenwoordiger, namens hersenletsel.nl
- Mevr. drs. C.D.E. (Carien) de Jonge, psychiater, NVvP
- Mevr. drs. M. (Monique) van den Berg, psychiater, NVvP
- Mevr. drs. M.Ph.C. (Margit) Klok, psychiater, NVvP
- Mevr. drs. E.C. (Elsbeth) Spakman, revalidatiearts, VRA
- Dhr. dr. J.F. (Jorrit) de Kieviet, revalidatiearts, VRA
- Mevr. drs. J.M. (Janneke) Schuurman, revalidatiearts, VRA
- Mevr. drs. M. (Maartje) Terra, Chirurg, NVvH
- Dhr. drs. I. (Ivar) Spin, fysiotherapeut, KNGF
- Mevr. dr. C.W.E. (Astrid) Hoedemaekers, internist-Intensivist, NVIC
- Dhr. drs. T.F. (Theo) Senden, arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, NVAB
- Mevr. H. (Ginie) Wilpshaar, ergotherapeut/handtherapeut, EN
- Dr. drs. T. (Tim) van Grinsven, verslavingsarts, VVGN
- Mevr. prof. dr. J.M. (Joke) Spikman, klinisch neuropsycholoog, NIP
- Dhr. F.A. (Frank) Jonker, klinisch neuropsycholoog, NIP
- Mevr. dr. S.E.L. (Sonja) Leonhard, aio-arts-microbioloog, NVMM
- Mevr. prof. dr. ir. C.E. (Charlotte) Teunissen, hoogleraar neurochemie, NVKC
- Dhr. drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
- Dhr. dr. L.P.H. (Luuk) van de Rijt, KNO-arts, NVKNO
- Mevr. drs. I. (Ineke) Brümmer, SEH-arts, NVSHA
- Dhr. dr. A.J.B.W. (Arjen) Brouwers, internist, NIV
- Mevr. dr. W.S. (Willemijn) van Erp, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
- Dhr. dr. M. (Martijn) Meuwissen, cardioloog, NVVC
Klankbordgroep
- Mevr mr. K. (Katrien) Zetsma, Adviseur gezondheidsrecht bij Artsenfederatie KNMG
Met ondersteuning van
- Mevr. dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. I. L. (Isabelle) Laseur, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. F. (Florien) Ham, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Paul Bienfait |
Neuroloog, Gelre Ziekenhuizen |
bestuur MedicALS, bestuur werkgroep acute neurologie NVN, commissie wet- en regelgeving FMS, werkgroep kwaliteit LWNO |
Extern gefinancierd onderzoek: ECO, Profide, Convince, Apache AF, Periscope, Grip |
Geen restricties |
|
Mark Vries |
Neuroradioloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Irene Notting |
Oogarts, LUMC Leiden |
Geen |
Subsidie van hartstichting en ZonMw binnen CONTRAST 2. Hartstichting; registratie SAB patienten (CONTRAST 2, WP6). ZonMw; intracerebrale bloedingen trial (DIST). Consultant voor stryker neurovascular, inkomsten worden aan de afdeling Neurochirurgie van het Radboudumc betaald. |
Geen restricties |
|
Irene de Graaf |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum |
Lid klachtencommissie Parnassiagroep regio Haaglanden (onbetaald behoudens vacatiegelden)
Consulterend psychiater 8 uur per maand bij Basalt revalidatie locatie Den Haag, betaling aan werkgever Haaglanden Medisch Centrum middels detachering. |
Geen |
Geen restricties |
Clusterexpertisegroep
Richtlijn Neuropsychiatrische gevolgen na NAH bij volwassenen
Module Wettelijke kaders na NAH
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Irene de Graaf |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum |
Lid klachtencommissie Parnassiagroep regio Haaglanden (onbetaald behoudens vacatiegelden)
Consulterend psychiater 8 uur per maand bij Basalt revalidatie locatie Den Haag, betaling aan werkgever Haaglanden Medisch Centrum middels detachering. |
Geen |
Geen restricties |
|
Joke Spikman |
Hoogleraar Klinische Neuropsychologie bij Neurologische Aandoeningen en Klinisch Neuropsycholoog, hoofd onderafdeling Klinische Neuropsychologie, Neurologie, Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) |
Hoogleraar Klinische Neuropsychologie, Pyschologie, GMW, RUg. |
Geen |
Geen restricties |
|
Katrien Zetsma (klankbordgroep) |
Adviseur gezondheidsrecht bij Artsenfederatie KNMG |
Redactiemedewerker Tijdschrift Gezondheidszorg Jurisprudentie (betaald) |
Geen |
Geen restricties |
Module Niet-medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janneke Schuurman |
Revalidatiearts Klimmendaal revalidatiespecialisten |
Werkgroep lid richtlijn Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel |
Geen |
Geen restricties |
|
Ineke Brümmer |
SEH-arts bij Treant zorggroep |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Module Medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Janneke Schuurman |
Revalidatiearts Klimmendaal revalidatiespecialisten |
Werkgroep lid richtlijn Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel |
Geen |
Geen restricties |
|
Monique van den Berg |
Psychiater, Pro Persona
|
CCE, consulent |
Geen |
Geen restricties |
|
Margit Klok |
Psychiater, Radboudumc Nijmegen |
Bestuurslid NVvP Afdeling Consultatieve-en Ziekenhuispsychiatrie, Redactielid de Psychiater ledentijdschrift NVvP,
|
Geen |
Geen restricties |
Module Behandeling Denk- en/of waarnemingsstoornissen bij NAH
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Carien de Jonge |
Psychiater, Haaglanden Medisch Centrum |
Consult psychiatrie bij Basalt Revalidatie (detachering) |
Geen |
Geen restricties |
|
Willemijn van Erp |
Specialist ouderengeneeskunde en post-doctoraal onderzoeker bij Radboudumc, Accolade Zorg (Bosch en Duin) en Libra Revaldidatie & Audiologie |
Geen |
Lopend: Coördinatie onderzoeksproject Meten in de Keten, gefinancierd door De Hersenstichting (https://www.eennacoma.nl/kennis/projecten/meten-in-de-keten/). |
Geen restricties |
|
Monique van den Berg |
Psychiater, Pro Persona
|
CCE, consulent |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update en/of prioritering. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De richtlijnmodule is tevens ter commentaar voorgelegd aan alle relevante patiëntenorganisaties in de stuur- en expertisegroep (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’) en aan alle patiëntenorganisaties die niet deelnemen aan de stuur- en expertisegroep, maar wel hebben deelgenomen aan de need-for-update (zie ‘Need-for-update’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Niet-medicamenteuze behandeling van agressie en agitatie bij NAH |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel er jaarlijks >40.000 patiënten hersenletsel oplopen, hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (februari 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd. Per richtlijnmodule is aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansluiten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. De richtlijnmodules waarbij door één of meerdere partijen werd aangegeven herzien te worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Afgevaardigden vanuit de partijen in de stuur- en expertisegroep werden gevraagd om te prioriteren (zie ‘Samenstelling cluster’ onder ‘Verantwoording’). Hiervoor werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt. De uitkomsten (ranklijst) werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. Voor de geprioriteerde richtlijnmodules zijn door de het cluster concept-uitgangsvragen herzien of opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd voorgelegd aan alle partijen die benaderd zijn voor de need-for-update fase. De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekstrategie
Embase 1-8-2023
|
No. |
Query |
Results |
|
#31 |
#13 NOT #30 niet gevonden sleutelartikelen |
8 |
|
#30 |
#13 AND #29 gevonden sleutelartikelen |
4 |
|
#29 |
#26 OR #27 OR #28 |
378 |
|
#28 |
#21 AND (#24 OR #25) NOT #26 NOT #27 OBS |
185 |
|
#27 |
#21 AND #23 NOT #26 Clinical trials, RCTs |
101 |
|
#26 |
#21 AND #22 SR |
92 |
|
#25 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
14291780 |
|
#24 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
6767914 |
|
#23 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
3842013 |
|
#22 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
948899 |
|
#21 |
#18 AND [2016-2023]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
652 |
|
#20 |
#13 NOT #19 |
3 |
|
#19 |
#13 AND #18 |
9 |
|
#18 |
#17 NOT (('adolescent'/exp OR 'child'/exp OR adolescent*:ti,ab,kw OR child*:ti,ab,kw OR schoolchild*:ti,ab,kw OR infant*:ti,ab,kw OR girl*:ti,ab,kw OR boy*:ti,ab,kw OR teen:ti,ab,kw OR teens:ti,ab,kw OR teenager*:ti,ab,kw OR youth*:ti,ab,kw OR pediatr*:ti,ab,kw OR paediatr*:ti,ab,kw OR puber*:ti,ab,kw) NOT ('adult'/exp OR 'aged'/exp OR 'middle aged'/exp OR adult*:ti,ab,kw OR man:ti,ab,kw OR men:ti,ab,kw OR woman:ti,ab,kw OR women:ti,ab,kw)) |
2610 |
|
#17 |
#14 AND #15 AND #16 |
2282 |
|
#16 |
('engagement'/exp OR 'empowerment'/exp OR 'participation'/exp) AND 'family'/exp OR 'rooming in'/exp OR 'singing'/exp OR 'auditory stimulation'/exp OR 'sound related phenomena'/exp OR 'noise pollution'/de OR 'comfort'/exp OR 'massage'/exp OR 'cooling'/exp OR 'illumination'/exp OR 'music'/exp OR 'music therapy'/exp OR 'neurolinguistic programming'/exp OR 'hypnosis'/exp OR 'virtual reality'/exp OR 'breathing exercise'/exp OR 'anger management therapy'/exp OR 'sleep quality'/exp OR 'behavior therapy'/exp OR 'neurorehabilitation'/exp OR 'nursing'/mj OR 'physical restraint'/exp OR 'electrotherapy'/exp OR (((family OR relative* OR spouse* OR husband* OR wife* OR daughter* OR son OR sons OR partner*) NEAR/2 (presence OR participation OR empower* OR engage*)):ti,ab,kw) OR music:ab,ti,kw OR musical:ab,ti,kw OR sound*:ti,ab,kw OR noise*:ti,ab,kw OR distract*:ti,ab,kw OR nonpharmacolog*:ti,ab,kw OR 'non pharmacolog*':ti,ab,kw OR nlp:ti,ab,kw OR 'neurolinguistic program*':ti,ab,kw OR hypnosis:ti,ab,kw OR 'breathing exercise*':ti,ab,kw OR 'virtual reality':ti,ab,kw OR video:ti,ab,kw OR movie:ti,ab,kw OR 'low stimul*':ti,ab,kw OR lighting:ti,ab,kw OR cooling:ti,ab,kw OR decor:ti,ab,kw OR comfort:ti,ab,kw OR massage:ti,ab,kw OR 'stress reduct*':ti,ab,kw OR 'anger manag*':ti,ab,kw OR ((sleep NEAR/2 (quality OR promot* OR improv*)):ti,ab,kw) OR 'circadian rhythm':ti,ab,kw OR neurorehab*:ti,ab,kw OR ((neuro* NEAR/3 rehab*):ti,ab,kw) OR 'physical restraint*':ti,ab,kw OR (((leg* OR arm*) NEAR/2 (cuff OR cuffs)):ti,ab,kw) OR (((bed OR beds) NEAR/3 (lowering OR 'safety rail*' OR 'enclosed wall*' OR craig OR netted OR tent OR posey)):ti,ab,kw) OR 'dimming light*':ti,ab,kw OR 'limit* visiting':ti,ab,kw OR (((behavior OR behaviour) NEAR/3 (psychotherap* OR therap* OR training OR treatment)):ti,ab,kw) |
1522782 |
|
#15 |
'aggression'/exp OR 'anger'/exp OR 'agitation'/exp OR 'restlessness'/exp OR 'impulse control disorder'/exp OR 'impulsiveness'/exp OR 'violence'/exp OR 'mental instability'/exp OR 'disruptive behavior'/exp OR 'agitati*':ti,ab,kw OR 'restlessness':ti,ab,kw OR 'impulse control disorder*':ti,ab,kw OR 'dangerous behavior':ti,ab,kw OR 'dangerous behaviour':ti,ab,kw OR 'violen*':ti,ab,kw OR 'anger':ti,ab,kw OR 'tantrum':ti,ab,kw OR aggression:ti,ab,kw OR impulsiv*:ti,ab,kw OR negativism:ti,ab,kw OR irritab*:ti,ab,kw OR hostil*:ti,ab,kw OR violen*:ti,ab,kw OR rage:ti,ab,kw OR (((combative OR destructive OR explosive OR withdrawal OR argument*) NEAR/2 behavio*):ti,ab,kw) OR 'escalating temper':ti,ab,kw OR 'episodic discontrol':ti,ab,kw OR 'verbally abusiv*':ti,ab,kw OR 'assaultive patien*':ti,ab,kw OR disinhibition:ti,ab,kw OR 'catastrophic reaction*':ti,ab,kw OR (((affective OR emotional OR mental OR mood OR psychic OR psychologic*) NEAR/3 (instab* OR labil*)):ti,ab,kw) OR (((combative OR destructive OR aggress* OR withdraw* OR assault*) NEAR/2 (behavior OR behaviour)):ti,ab,kw) OR 'verbally abus*':ti,ab,kw OR disinhibiti*:ti,ab,kw |
532057 |
|
#14 |
'penetrating head injury'/de OR 'head injury'/de OR 'traumatic coma'/de OR 'brain injury'/exp OR 'meningitis'/exp OR 'encephalitis'/exp OR 'brain hypoxia'/exp OR 'traumatic coma'/exp OR 'concussion'/de OR 'brain concussion'/exp OR 'brain cancer'/exp OR 'cerebrovascular disease'/exp OR 'stroke patient'/exp OR 'meningeal inflammation':ti,ab,kw OR 'meningitis':ti,ab,kw OR 'perimeningeal infections':ti,ab,kw OR 'brain inflammation':ti,ab,kw OR 'cerebritis':ti,ab,kw OR 'encephalitis':ti,ab,kw OR 'enkephalitis':ti,ab,kw OR 'brain commotion':ti,ab,kw OR 'brain concussion':ti,ab,kw OR 'brain contusion':ti,ab,kw OR 'cerebral concussion':ti,ab,kw OR 'commotio cerebri':ti,ab,kw OR (((brain OR cerebr* OR intracranial OR 'left hemisphere' OR 'right hemisphere' OR craniocerebr*) NEAR/3 (injur* OR accident* OR anoxaemi* OR anoxemi* OR anoxi* OR hypoxi* OR asphyx* OR cancer* OR neoplasm* OR carcinom* OR tumor* OR tumour* OR angiopath* OR 'vascular disease*' OR vasculopath* OR 'small vessel disease*' OR 'vascular disorder*' OR 'vascular disturbance*' OR 'vascular lesion*' OR 'vascular damage*' OR 'vascular syndrome*')):ti,ab,kw) OR (((injur* OR posttrauma* OR trauma*) NEAR/3 coma):ti,ab,kw) |
1552904 |
|
#13 |
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 sleutelartikelen |
12 |
|
#12 |
'psychiatric aspects of posttraumatic epilepsy: a still unexplored area' |
1 |
|
#11 |
'agitated behaviors following traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prevalence by post-traumatic amnesia status, hospital setting, and agitated behavior type' |
1 |
|
#10 |
'neurorehabilitation of traumatic brain injury (tbi): a clinical review' |
1 |
|
#9 |
'care management of the agitation or aggressiveness crisis in patients with tbi. systematic review of the literature and practice recommendations' |
1 |
|
#8 |
'effectiveness of non-pharmacological interventions for agitation during post-traumatic amnesia following traumatic brain injury: a systematic review' |
1 |
|
#7 |
'agitation in patients recovering from traumatic brain injury: nursing management' |
1 |
|
#6 |
'sleep and agitation during subacute traumatic brain injury rehabilitation: a scoping review' |
1 |
|
#5 |
'the use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed-head-injured patients' |
1 |
|
#4 |
medd AND 2000 AND anger |
1 |
|
#3 |
'a natural setting behavior management program for persons with acquired brain injury: a randomized controlled trial' |
1 |
|
#2 |
'effects of group psychotherapy on anger management following acquired brain injury' |
1 |
|
#1 |
'behavioural interventions for children and adults with behaviour disorders after tbi: a systematic review of the evidence' |
1 |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
Results |
|
14 |
11 or 12 or 13 |
115 |
|
13 |
(6 and (9 or 10)) not 11 not 12 OBS |
48 |
|
12 |
(6 and 8) not 11 Clinical trials, RCTs |
43 |
|
11 |
6 and 7 SR |
24 |
|
10 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
5479971 |
|
9 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
4498980 |
|
8 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
2616982 |
|
7 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
684473 |
|
6 |
limit 5 to yr="2016 -Current" |
200 |
|
5 |
4 not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) not (letter/ or comment/ or editorial/) |
609 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
632 |
|
3 |
(Empowerment/ and exp Family/) or Rooming-in Care/ or Singing/ or Acoustic Stimulation/ or Patient Comfort/ or exp Massage/ or Lighting/ or exp Music/ or exp Music Therapy/ or exp Neurolinguistic Programming/ or exp Hypnosis/ or Virtual Reality/ or exp Breathing Exercises/ or Anger Management Therapy/ or exp Sleep Hygiene/ or exp Behavior Therapy/ or exp Neurological Rehabilitation/ or exp *Nursing/ or exp Restraint, Physical/ or exp Electric Stimulation Therapy/ or exp Electroshock/ or ((family or relative* or spouse* or husband* or wife* or daughter* or son or sons or partner*) adj2 (presence or participation or empower* or engage*)).ti,ab,kf. or music.ti,ab,kf. or musical.ti,ab,kf. or sound*.ti,ab,kf. or noise*.ti,ab,kf. or distract*.ti,ab,kf. or nonpharmacolog*.ti,ab,kf. or non pharmacolog*.ti,ab,kf. or nlp.ti,ab,kf. or neurolinguistic program*.ti,ab,kf. or hypnosis.ti,ab,kf. or breathing exercise*.ti,ab,kf. or virtual reality.ti,ab,kf. or video.ti,ab,kf. or movie.ti,ab,kf. or low stimul*.ti,ab,kf. or lighting.ti,ab,kf. or cooling.ti,ab,kf. or decor.ti,ab,kf. or comfort.ti,ab,kf. or massage.ti,ab,kf. or stress reduct*.ti,ab,kf. or anger manag*.ti,ab,kf. or (sleep adj2 (quality or promot* or improv*)).ti,ab,kf. or circadian rhythm.ti,ab,kf. or neurorehab*.ti,ab,kf. or (neuro* adj3 rehab*).ti,ab,kf. or physical restraint*.ti,ab,kf. or ((leg* or arm*) adj2 (cuff or cuffs)).ti,ab,kf. or ((bed or beds) adj3 (lowering or safety rail*OR enclosed wall*OR craig or netted or tent or posey)).ti,ab,kf. or dimming light*.ti,ab,kf. or limit* visiting.ti,ab,kf. or ((behavior or behaviour) adj3 (psychotherap* or therap* or training or treatment)).ti,ab,kf. |
1149809 |
|
2 |
exp Aggression/ or Psychomotor Agitation/ or exp Anger/ or "Disruptive, Impulse Control, and Conduct Disorders"/ or exp Impulsive Behavior/ or exp Violence/ or agitati*.ti,ab,kf. or restlessness.ti,ab,kf. or impulse control disorder*.ti,ab,kf. or dangerous behavior.ti,ab,kf. or dangerous behaviour.ti,ab,kf. or violen*.ti,ab,kf. or anger.ti,ab,kf. or tantrum.ti,ab,kf. or aggression.ti,ab,kf. or impulsiv*.ti,ab,kf. or negativism.ti,ab,kf. or irritab*.ti,ab,kf. or hostil*.ti,ab,kf. or violen*.ti,ab,kf. or rage.ti,ab,kf. or ((combative or destructive or explosive or withdrawal or argument*) adj2 behavio*).ti,ab,kf. or escalating temper.ti,ab,kf. or episodic discontrol.ti,ab,kf. or verbally abusiv*.ti,ab,kf. or assaultive patien*.ti,ab,kf. or disinhibition.ti,ab,kf. or catastrophic reaction*.ti,ab,kf. or ((affective or emotional or mental or mood or psychic or psychologic*) adj3 (instab* or labil*)).ti,ab,kf. or ((combative or destructive or aggress* or withdraw* or assault*) adj2 (behavior or behaviour)).ti,ab,kf. or verbally abus*.ti,ab,kf. or disinhibiti*.ti,ab,kf. |
346552 |
|
1 |
exp Craniocerebral Trauma/ or exp Brain Injuries/ or exp Brain Neoplasms/ or exp Encephalitis/ or exp Hypoxia, Brain/ or exp Cerebrovascular Disorders/ or meningeal inflammation.ti,ab,kf. or meningitis.ti,ab,kf. or perimeningeal infections.ti,ab,kf. or brain inflammation.ti,ab,kf. or cerebritis.ti,ab,kf. or encephalitis.ti,ab,kf. or enkephalitis.ti,ab,kf. or brain commotion.ti,ab,kf. or brain concussion.ti,ab,kf. or cerebral concussion.ti,ab,kf. or brain contusion.ti,ab,kf. or cerebral contusion.ti,ab,kf. or commotio cerebri.ti,ab,kf. or ((brain or cerebr* or intracranial or left hemisphere or right hemisphere or craniocerebr*) adj3 (injur* or accident* or anoxaemi* or anoxemi* or anoxi* or hypoxi* or asphyx* or cancer* or neoplasm* or carcinom* or tumor* or tumour* or angiopath* or vascular disease* or vasculopath* or small vessel disease* or vascular disorder* or vascular disturbance* or vascular lesion* or vascular damage* or vascular syndrome*)).ti,ab,kf. or ((injur* or posttrauma* or trauma*) adj3 coma).ti,ab,kf. |
946716 |
Psychinfo
|
# |
Searches |
Results |
|
1 |
exp Brain Injuries/ or Brain Abscesses/ or Cerebrovascular Accidents/ or Encephalitis/ or Chronic Traumatic Encephalopathy/ or exp Meningitis/ or exp "Stroke (Cerebrum)"/ or meningeal inflammation.ti,ab,id. or meningitis.ti,ab,id. or perimeningeal infections.ti,ab,id. or brain inflammation.ti,ab,id. or cerebritis.ti,ab,id. or encephalitis.ti,ab,id. or enkephalitis.ti,ab,id. or brain commotion.ti,ab,id. or brain concussion.ti,ab,id. or brain contusion.ti,ab,id. or cerebral concussion.ti,ab,id. or commotio cerebri.ti,ab,id. or ((brain or cerebr* or intracranial or left hemisphere or right hemisphere or craniocerebr*) adj3 (edema or hernia or infecti* or scleros* or toxic* or injur* or accident* or anoxaemi* or anoxemi* or anoxi* or hypoxi* or asphyx* or cancer* or necros* or neoplasm* or carcinom* or tumor* or tumour* or angiopath* or vascular disease* or vasculopath* or small vessel disease* or vascular disorder* or vascular disturbance* or vascular lesion* or vascular damage* or vascular syndrome* or cyst*)).ti,ab,id. or ((injur* or posttrauma* or trauma*) adj3 coma).ti,ab,id. or encephalomalacia.ti,ab,id. or heat stroke.ti,ab,id. or ((dialysis or hemorrhag* or hypertension or metabol* or necroti* or sepsis associate*) adj3 encephalopath*).ti,ab,id. or (organic adj3 (brain syndrome or psychosyndrome)).ti,ab,id. or pseudobulbar palsy.ti,ab,id. or (thalam* adj2 disease*).ti,ab,id. or leukoencephalopath*.ti,ab,id. or binswanger.ti,ab,id. or multiple sclerosis.ti,ab,id. |
96417 |
|
2 |
exp Covert Aggression/ or exp Microaggression/ or exp Relational Aggression/ or exp Bullying/ or exp Anger/ or Dangerousness/ or exp Agitation/ or exp Impulse Control Disorders/ or exp Explosive Disorder/ or exp Impulsiveness/ or exp Aggressive Behavior/ or agitati*.ti,ab,id. or restlessness.ti,ab,id. or impulse control disorder*.ti,ab,id. or dangerous behavior.ti,ab,id. or dangerous behaviour.ti,ab,id. or violen*.ti,ab,id. or anger.ti,ab,id. or tantrum.ti,ab,id. or aggression.ti,ab,id. or impulsiv*.ti,ab,id. or negativism.ti,ab,id. or irritab*.ti,ab,id. or hostil*.ti,ab,id. or violen*.ti,ab,id. or rage.ti,ab,id. or ((combative or destructive or explosive or withdrawal or argument*) adj2 behavio*).ti,ab,id. or escalating temper.ti,ab,id. or episodic discontrol.ti,ab,id. or verbally abusiv*.ti,ab,id. or assaultive patien*.ti,ab,id. or disinhibition.ti,ab,id. or catastrophic reaction*.ti,ab,id. or ((affective or emotional or mental or mood or psychic or psychologic*) adj3 (instab* or labil*)).ti,ab,id. or ((combative or destructive or aggress* or withdraw* or assault*) adj2 (behavior or behaviour)).ti,ab,id. or verbally abus*.ti,ab,id. or disinhibiti*.ti,ab,id. |
381976 |
|
3 |
((Psychological Engagement/ or Personal Engagement/ or Empowerment/ or Participation/) and (Family Caregivers/ or Family/)) or exp Singing/ or exp Auditory Stimulation/ or exp Physical Comfort/ or exp Massage/ or exp Illumination Therapy/ or exp Illumination/ or exp Music Therapy/ or exp Neurolinguistic Programming/ or exp Hypnosis/ or exp Virtual Reality Exposure Therapy/ or exp Virtual Reality Immersion Therapy/ or exp Virtual Reality/ or exp Augmented Reality/ or exp Anger Management/ or exp Sleep Quality/ or exp Behavior Therapy/ or exp Neurorehabilitation/ or exp Neuropsychological Rehabilitation/ or *Nursing/ or exp Physical Restraint/ or ((family or relative* or spouse* or husband* or wife* or daughter* or son or sons or partner*) adj2 (presence or participation or empower* or engage*)).ti,ab,id. or music.ab,ti,id. or musical.ab,ti,id. or sound*.ti,ab,id. or noise*.ti,ab,id. or distract*.ti,ab,id. or nonpharmacolog*.ti,ab,id. or non pharmacolog*.ti,ab,id. or nlp.ti,ab,id. or neurolinguistic program*.ti,ab,id. or hypnosis.ti,ab,id. or breathing exercise*.ti,ab,id. or virtual reality.ti,ab,id. or video.ti,ab,id. or movie.ti,ab,id. or low stimul*.ti,ab,id. or lighting.ti,ab,id. or cooling.ti,ab,id. or decor.ti,ab,id. or comfort.ti,ab,id. or massage.ti,ab,id. or stress reduct*.ti,ab,id. or anger manag*.ti,ab,id. or (sleep adj2 (quality or promot* or improv*)).ti,ab,id. or circadian rhythm.ti,ab,id. or neurorehab*.ti,ab,id. or (neuro* adj3 rehab*).ti,ab,id. or physical restraint*.ti,ab,id. or ((leg* or arm*) adj2 (cuff or cuffs)).ti,ab,id. or ((bed or beds) adj3 (lowering or safety rail* or enclosed wall* or craig or netted or tent or posey)).ti,ab,id. or dimming light*.ti,ab,id. or limit* visiting.ti,ab,id. or ((behavior or behaviour) adj3 (psychotherap* or therap* or training or treatment)).ti,ab,id. |
462287 |
|
4 |
1 and 2 and 3 |
434 |
|
5 |
4 not ((Adolescent/ or Child/ or Infant/ or adolescen*.ti,ab,id. or child*.ti,ab,id. or schoolchild*.ti,ab,id. or infant*.ti,ab,id. or girl*.ti,ab,id. or boy*.ti,ab,id. or teen.ti,ab,id. or teens.ti,ab,id. or teenager*.ti,ab,id. or youth*.ti,ab,id. or pediatr*.ti,ab,id. or paediatr*.ti,ab,id. or puber*.ti,ab,id.) not (Adult/ or adult*.ti,ab,id. or man.ti,ab,id. or men.ti,ab,id. or woman.ti,ab,id. or women.ti,ab,id.)) |
368 |
|
6 |
limit 5 to yr="2016 -Current" |
128 |
|
7 |
((literature review or systematic review or meta analysis).md. or "literature review"/ or meta analysis/ or (((meta adj2 analy*) or metaanaly* or (synthes* adj2 (literature* or research* or studies or data)) or (pooled and analys*) or ((data adj1 pool*) and studies) or medline or medlars or embase or cinahl or scisearch or psychlit or psyclit or cinhal or cancerlit or cochrane or bids or pubmed or ovid or ((hand or manual or database* or computer*) adj1 search*) or (electronic adj1 (database* or data base or data bases))).ti,ab,id. or (review* or overview).ti. or (bibliograph* or relevant journals or ((review* or overview*) adj9 (systematic* or methodologic* or quantitativ* or research* or literature* or studies or trial* or effective*))).ab.)) not (((retrospective* or record* or case* or patient*) adj1 review*) or ((patient* or review*) adj1 chart*)).ti,ab,id. |
482412 |
|
8 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
293164 |
|
9 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp Cohort Analysis/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort*.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ |
465558 |
|
10 |
6 and 7 SR |
24 |
|
11 |
(6 and 8) not 10 Clinical trials |
19 |
|
12 |
(6 and 9) not 10 not 11OBS |
25 |
|
13 |
10 or 11 or 12 |
68 |