Welke praktische implicaties hebben de wettelijke kaders ten aanzien van gedwongen zorg bij patiënten met NAH gelet op de zorgbehoefte, plaatsingsmogelijkheden en de continuïteit van de zorg?

Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (Wgbo)

In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) worden de rechten en plichten van de hulpverlener (bijvoorbeeld een arts of verpleegkundige)  en de patiënt op diverse terreinen beschreven, zoals de totstandkoming en beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de plicht om de patiënt te informeren en om toestemming te vragen voor behandeling (informed consent), de vertegenwoordiging van patiënten die wilsonbekwaam ter zake zijn, het recht op inzage in het dossier, geheimhouding en de verplichting tot goed hulpverlenerschap. De Wgbo is op de meeste vormen van de gezondheidszorg van toepassing.

De Wgbo richt zich echter niet specifiek op gedwongen zorg voor patiënten met een psychogeriatrische aandoening, verstandelijke handicap of psychische stoornis. Dit in tegenstelling tot de Wzd en de Wvggz. Voor alle 'geneeskundige verrichtingen' is volgens de Wgbo in beginsel toestemming van de patiënt vereist. De Wgbo biedt slechts in uitzonderlijke gevallen ruimte voor een geneeskundige behandeling onder dwang. Gedwongen zorg is op grond van de Wgbo toegestaan als:

• Het gaat om een verrichting van ingrijpende aard én;
• die nodig is om kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt weg te nemen én;
• ter zake waarvan de patiënt wilsonbekwaam is én;
•  waarvoor diens vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven.

Daarnaast moet worden voldaan aan de principes van proportionaliteit (in verhouding tot het doel), subsidiariteit (geen minder ingrijpende mogelijkheden) en doelmatigheid.

Indien er sprake is van langdurige wilsonbekwaamheid en het ontbreken van een vertegenwoordiger is aanvraag van mentor/ curatorschap geïndiceerd. 

Als toepassing van gedwongen zorg nodig is om kennelijk ernstig nadeel weg te nemen, kunnen er in Wgbo-verband ook kortdurende vrijheidsbeperkingen worden toegepast om deze geneeskundige verrichting goed en veilig uit te kunnen voeren. Belangrijk om te vermelden is, dat vrijheidsbeperkingen op basis van de Wgbo alleen kortdurend mogen worden ingezet, alleen in het kader van een noodzakelijke geneeskundige verrichting. Vrijheidsbeperkingen mogen niet leiden tot vrijheidsbeneming, c.q. een gedwongen opname.

Voor langdurige gedwongen zorg en/of een gedwongen opname in verband met een psychogeriatrische aandoening, verstandelijke beperking of psychische stoornis, moet worden voldaan aan de voorwaarden van respectievelijk de Wzd en de Wvggz. In het geval van NAH moet worden voldaan aan de voorwaarden van de Wvggz ófwel de Wzd.

Somatische zorg onder dwang kan in bepaalde gevallen ook plaatsvinden in Wvggz en Wzd kader. 

Voor de samenhang tussen Wzd en Wgbo in geval van somatische zorg wordt verwezen naar de "Factsheet relatie Wzd en Wgbo bij somatische zorg.

Voor uitgangspunten en praktische overwegingen ten aanzien van gedwongen somatische zorg binnen Wvggz kader en de samenhang met Wgbo wordt verwezen naar de "Handreiking somatische zorg in de Wet verplichte ggz”.

Wet zorg en dwang (Wzd) en Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) algemeen

Sinds 2020 zijn de Wet zorg en dwang (Wzd) en Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) van kracht ter vervanging van de vroegere Wet BOPZ. Een belangrijke reden om voor twee nieuwe wetten te kiezen, was zodat beter kon worden aangesloten bij de zorgpraktijk en zorgbehoefte van de verschillende doelgroepen. Inmiddels is uit een eerste evaluatie van de wetten gebleken, dat deze doelstelling niet op alle punten wordt bereikt. Zo bleek uit de evaluatie dat de mate van overlap tussen de doelgroepen groter te zijn dan ten tijde van de totstandbrenging van beide wetten werd gedacht, waardoor de omvang en complexiteit van allerlei ‘grensgeschillen’ aanzienlijk is. Een traject om te komen tot aanpassing van de regelgeving loopt.

De Wzd regelt de rechten van patiënten met een verstandelijke beperking of een psychogeriatrische aandoening (denk aan dementie) bij onvrijwillige zorg of onvrijwillige opname. De Wet verplichte ggz regelt de rechten van patiënten met een psychische aandoening die te maken hebben met verplichte zorg.

De patiënt met NAH valt in principe onder het toepassingsbereik van de Wvggz maar kan in bepaalde gevallen onder de Wzd vallen. Dit wordt nader toegelicht onder de kop ' gedwongen zorg bij NAH, Wzd of Wvggz?'.

Het uitgangspunt binnen de Wzd en Wvggz is om gedwongen zorg zoveel mogelijk te voorkómen. De zorg wordt altijd zoveel mogelijk op basis van vrijwilligheid geboden, dwang wordt alleen toegepast als uiterste middel. Telkens moet op enigerlei wijze worden getoetst of de gedwongen zorg noodzakelijk is, effectief, proportioneel (in verhouding tot het doel) en subsidiair (geen minder ingrijpende mogelijkheden). De rechtspositie van de patiënt wordt binnen de Wzd en Wvggz geborgd met diverse uitgebreide besluitvormingsprocedures en toetsing (onder andere door de rechter).

Niet iedere zorgaanbieder mag zomaar gedwongen zorg in het kader van de Wzd of Wvggz uitvoeren of gedwongen opnames faciliteren. Voordat een zorgaanbieder daartoe mag overgaan, moet deze zich onder andere registreren in het locatieregister. Een gedwongen opname mag alleen plaatsvinden in een geregistreerde Wzd- of Wvggz-accommodatie.

Wzd en Wvggz titels

Als een patiënt niet in staat is om in te stemmen maar ook geen verzet toont, kan een opname in een Wzd-accommodatie op basis van een besluit tot opname en verblijf (artikel 21 Wzd) plaatsvinden. Bij verzet gebeurt een gedwongen opname onder de Wzd in acute gevallen middels een inbewaringstelling (IBS) en in niet acute gevallen en bij langduriger opname middels een rechterlijke machtiging (RM). In de Wvggz vindt een gedwongen opname respectievelijk plaats via een Crisismaatregel (CM) in acute gevallen en via een Zorgmachtiging (ZM) indien niet acuut/langduriger.

De gedwongen opname (zowel in kader van Wzd als Wvggz) wordt getoetst door de rechter. Binnen de Wvggz worden de overige vormen van gedwongen zorg (anders dan de opname) eveneens getoetst door de rechter en vastgelegd in de CM of ZM.  Dit geldt niet voor de Wzd, waarbij alleen de gedwongen opname door de rechter getoetst wordt en de toetsing en verantwoording van de gedwongen zorg plaatsvindt via een intern Wzd stappenplan. In beide wetten bestaat ook de mogelijkheid van ambulante gedwongen zorg.

Zorg die niet door een Wzd- of Wvggz-zorgaanbieder kan worden verleend

Soms heeft een patiënt die gedwongen zorg in het kader van de Wzd of Wvggz krijgt en/of gedwongen is opgenomen in een Wzd- of Wvggz-accommodatie bepaalde zorg nodig die niet door de Wzd- of Wvggz-zorgaanbieder kan worden geleverd. Denk bijvoorbeeld aan een (medisch-specialistische) behandeling in het ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. Onder bepaalde omstandigheden kan het Wzd- of Wvggz-zorgplan (deels) bij die zorgaanbieder ten uitvoer worden gelegd. Dit vereist goede afstemming tussen de Wzd/Wvggz-zorgaanbieder en de andere zorgaanbieder, bijvoorbeeld het ziekenhuis. Relevante handreikingen die hier meer informatie over geven, zijn de:

• Handreiking Wet zorg en dwang in ziekenhuizen en revalidatiecentra; en
• Handreiking somatische zorg in de Wet verplichte ggz.

Gedwongen zorg bij NAH: Wzd of Wvggz?

De categorie NAH patiënten is niet specifiek beschreven in Wzd en Wvggz. Toch kunnen NAH patiënten bij wie er gedwongen zorg nodig is zowel onder het toepassingsbereik van de Wzd als de Wvggz vallen. Welk wettelijk kader op een NAH patiënt van toepassing is, hangt af van het ziektebeloop, de aard van de symptomen en beperkingen en de actuele zorgbehoefte.

In beginsel vallen patiënten met NAH onder het toepassingsbereik van de Wvggz, maar voor patiënten met NAH kan het soms passender zijn om in het Wzd-kader te worden behandeld. De wetgever heeft in de Wzd de mogelijkheid opgenomen om bepaalde andere ziekten of aandoeningen onder het toepassingsbereik van de wet te brengen. Dat kan als deze ziekte of aandoeningen dezelfde gedragsproblemen of mate van regieverlies kunnen veroorzaken als een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking.

Sinds de inwerkingtreding van de Wzd is van bovenstaande mogelijkheid gebruik gemaakt door onder andere NAH in bepaalde gevallen gelijk te stellen met een psychogeriatrische aandoening of verstandelijke beperking. Dit is vastgelegd in het "Besluit gelijkgestelde aandoeningen” (zie ook uitbreiding besluit). NAH is een zogenoemde 'gelijkgestelde aandoening' als het bij de patiënt een neurocognitieve stoornis veroorzaakt met daaruit voortkomende significante beperkingen overeenkomstig die van een psychogeriatrische aandoening of een verstandelijke beperking.

Belangrijk hierbij is dat het moet gaan om NAH in de 'chronische fase': dat is de fase waarin duidelijk is welke stoornissen en beperkingen blijvend zijn.

Om een NAH patiënt onder het toepassingsbereik van de Wzd te brengen, is een verklaring van een onafhankelijke ter zake deskundige arts nodig. In de praktijk zal deze verklaring vaak samenvallen met de geneeskundige verklaring die door een onafhankelijk arts moet worden opgesteld voor de aanvraag van een Wzd hetzij een Wvggz opnametitel.

Aanvullende uitgangspunten voor keuze tussen Wzd of Wvggz bij NAH

Op een patiënt kan slechts één van beide wettelijke kaders (Wzd of Wvggz) tegelijkertijd van toepassing zijn. Welk wettelijk kader van toepassing is bij gecombineerde problematiek, moet worden bepaald door te onderzoeken welke problematiek (op dat moment) op de voorgrond staat (dit wordt ook wel de 'voorliggende problematiek' genoemd). Vaststelling van de voorliggende problematiek kan worden uitgevoerd door een ter zake kundige arts (denk bijvoorbeeld aan een psychiater, arts verstandelijk gehandicapten of een specialist ouderengeneeskunde).

Omdat de patiënt met NAH zowel onder het toepassingsbereik van de Wzd als van de Wvggz kan vallen en omdat er sprake kan zijn van gecombineerde problematiek welke over de tijd kan veranderen, kan er twijfel ontstaan over welk wettelijk kader op enig moment het meest passend is.

Het doel is om voor de patiënt de optimale zorg op de meest passende plek te bieden. Het is bij de keuze van het wettelijk kader (Wzd of Wvggz) daarom belangrijk dat naast de “voorliggende problematiek” en de genoemde beschrijving van de “gelijkgestelde aandoening” tevens de continuïteit van de zorg in een vertrouwde omgeving en de zorgbehoefte van de individuele patiënt worden meegewogen. Het wettelijke kader is hierin uiteindelijk volgend. Dit blijkt o.a. uit de wetsgeschiedenis en uit de jurisprudentie over de Wvggz en Wzd.  Zo is het al voorgekomen dat de rechter voor een patiënt waarbij de Wzd-problematiek (dementieel beeld) voorliggend was geworden toch Wvggz-machtiging heeft afgegeven omdat het in belang van de patiënt was om (tijdelijk) toch in een Wvggz-accommodatie te verblijven en niet worden overgeplaatst naar een Wzd-accommodatie: uitspraak en uitspraak. Hoewel de uitspraken waaraan gerefereerd wordt, niet gingen over patiënten met NAH, ligt het voor de hand om de principes die de rechter in die uitspraken hanteert ook toe te passen bij de keuze voor het wettelijk kader bij een patiënt met NAH.

Voor meer informatie en praktische handvatten omtrent de samenloop tussen Wzd en Wvggz wordt tevens verwezen naar de Handreiking samenloop Wet zorg en dwang en Wvggz.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Wanneer gedwongen zorg of een gedwongen opname de enige mogelijkheid is om ernstig nadeel, voortkomend vanuit de neuro psychiatrische en/of cognitieve symptomen, te voorkómen en het Wgbo kader hierin niet (meer) voldoet, moet de zorg worden voortgezet vanuit een Wvggz of Wzd kader. Het kan dus voorkomen dat een patiënt noodgedwongen overgedragen moet worden aan een Wvggz- of Wzd- zorgaanbieder. Dit kan ook gebeuren als patiënt op dat moment medisch inhoudelijk of wat betreft zorgbehoefte gezien nog op een passende plek verbleef.

Met name bij acute overplaatsingen is het door beperkt beschikbare in NAH gespecialiseerde Wvggz en Wzd accommodaties (en wachttijden) helaas vooralsnog niet altijd mogelijk om direct op de meest passende afdeling een plek te verkrijgen.

Als voorbeeld kan er worden gedacht aan een NAH patiënt die somatisch uitbehandeld is in het ziekenhuis, maar die daar nog wel verblijft in afwachting van een overplaatsing naar een instelling voor verder herstel of revalidatie. Het kan vervolgens gebeuren dat de patiënt ineens acuut weg wil uit het ziekenhuis en verzet toont. De patiënt mag dan wettelijk gezien niet meer onder dwang in het ziekenhuis opgenomen gehouden worden, waardoor er een afweging gemaakt moet worden of patiënt met ontslag kan of dat dit dusdanig ernstig nadeel oplevert dat patiënt acuut moet worden overgeplaatst naar een Wzd of Wvggz accommodatie. Als door de behandelend arts (in samenspraak met of na consultatie van andere betrokken behandelaren) wordt afgewogen dat er sprake is van een ernstig nadeel dat niet op een andere manier is af te wenden dan door een gedwongen opname, moet er dus een crisisbeoordeling aangevraagd worden voor een CM (Wvggz) of IBS (Wzd). Er moet daartoe o.a. een geneeskundige verklaring worden opgesteld door een onafhankelijk ter zake kundig arts (in het geval van Wzd) en psychiater (in het geval van Wvggz). Het is afhankelijk van lokale en regionale werkafspraken bij welke zorgaanbieder deze acute onafhankelijke beoordeling aangevraagd kan worden. Dit kan bijvoorbeeld de crisisdienst van de GGZ zijn, die dan op korte termijn ter plaatse komt om de beoordeling uit te voeren.

Een ander voorbeeld is een patiënt die in een revalidatiecentrum verblijft die vanwege veiligheid deels in de bewegingsvrijheid beperkt moet worden, bijvoorbeeld bij dwaalgedrag of valgevaar (denk aan dwaaldetectie, niet zelfstandig naar buiten kunnen, stoelfixatie, bedhekken). Dit levert in wettelijke zin een knelpunt op, aangezien een revalidatiecentrum over het algemeen geen Wzd accommodatie is en het Wgbo kader in dit geval niet volstaat voor het structureel toepassen van dergelijke interventies. Waardoor een overplaatsing ook in dit geval noodzakelijk kan zijn.

Soms is een tijdelijke oplossing nodig, wanneer bijvoorbeeld een patiënt in de (sub)acute fase nog zorg weigert waardoor deze patiënt dus tijdelijk in een Wzd of Wvggz accommodatie moet verblijven en op dat moment nog niet revalideerbaar is, terwijl de patiënt later als gevolg van geleidelijk herstel en met verbeterend ziekte-inzicht, alsnog in een vrijwillig kader zou kunnen gaan revalideren in een revalidatiecentrum. Het is dan belangrijk dat er afstemming is tussen deze verschillende zorgaanbieders voor onderlinge doorverwijzing, om te voorkomen dat de patiënt passende zorg die aanvankelijk nog niet mogelijk is alsnog op de langere termijn misloopt. 

De actuele zorgbehoefte van de individuele patiënt met NAH sluit soms juist wél deels aan bij de door andere soorten instellingen geleverde zorg, ook al zijn dit geen specifieke NAH afdelingen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een jongere patiënt met ernstig NAH bij wie de uitingsvorm en zorgbehoefte aansluit bij de mogelijkheden die verblijf in een instelling voor patiënten met een verstandelijke beperking biedt (Wzd), de wat oudere patiënt met NAH die passende zorg kan ontvangen binnen een psychogeriatrische afdeling (Wzd) of de acuut ontregelde patiënt met veel psychiatrische symptomen die tijdelijk in een GGZ-instelling verblijft ter stabilisatie (Wvggz).

Het vereist dus flexibiliteit van verschillende zorgaanbieders, kennis van de geldende wetgeving in het werkveld van deze zorgaanbieders en goede onderlinge werkafspraken om in het belang van de individuele patiënt de juiste zorg op de juiste plek te kunnen bieden. Dit komt zowel door de uitdagingen wat betreft het verdeelde zorgaanbod voor NAH patiënten, als door de complexe wetgeving. De NAH patiënt kan zowel wat betreft passende mogelijkheden in de zorg, als ook als gevolg van de wetgeving tussen wal en schip vallen. De werkgroep verwacht dat duidelijke communicatie en landelijk erkende afspraken zullen bijdragen aan een efficiënter en doelmatiger zorgsysteem.

Door het versnipperde zorglandschap over de zorgdomeinen heen en de verschillen in definities (inclusies) van hersenletsel, is er geen heldere uitspraak te doen over het aantal benodigde zorginstellingen/zorgverleners. Wat wel met zekerheid gesteld kan worden, is dat de huidige zorg ontoereikend is en verder inkrimpt met toename van wachtlijsten tot gevolg. Passende revalidatieplekken binnen de medisch-specialistische revalidatie, geriatrische c.q. verpleeghuisrevalidatie en revalidatie binnen de GGZ,  alsmede plaatsen voor chronische zorg zijn beperkt. De complexiteit van deze doelgroep op somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief vlak vraagt om uitwisseling van kennis en ervaringen en structurele samenwerking tussen de verschillende schakels in de zorgketen. Onderkenning van de denk- en waarnemingsstoornissen is hierbij belangrijk en dient multidimensionaal te worden bekeken om de juiste zorg tijdig in te zetten.

Rationale van de aanbeveling:

Samenvattend:

• Onder de Wgbo is het uitgangspunt toestemming. Bij verzet van patiënt tegen een geneeskundige handeling is beperkt en kortdurend dwang mogelijk.
• Behandelaren van NAH patiënten kunnen te maken krijgen met situaties waarin structureler en/of een andere soort (niet binnen Wgbo kader passende) gedwongen zorg nodig is, of een gedwongen opname.
• Gedwongen zorg kan voor NAH patiënten soms geregeld moeten worden onder Wvggz en soms onder de Wzd.
• Doordat NAH patiënten zowel onder Wzd als Wvggz kunnen vallen en er daarnaast sprake is van overlappende symptomen, verandering van uiting van symptomen in de tijd en mogelijk een combinatie van beide, is de keuze van de meest passende wet meestal niet zwart-wit. Het zal regelmatig een afweging op maat zijn, onder welke wet gedwongen zorg bij een individuele patiënt het best uitgevoerd kan worden.
• Vanuit de handreiking samenloop Wet zorg en dwang en Wvggz én vanuit rechtspraak sinds 2020 wordt geadviseerd om bij twijfel over de keuze van de passende wetgeving de zorgbehoefte en continuïteit van zorg van de patiënt centraal te stellen wanneer het best passend wettelijk kader (Wvggz of Wzd) ter discussie staat.
• NAH is niet één type aandoening maar een verzamelnaam en dus een breed gedefinieerde patiëntencategorie, mede hierdoor is de zorg verdeeld over verschillende soorten zorginstellingen.
• Doordat niet alle bij NAH patiënten betrokken zorginstellingen de Wzd of Wvggz uitvoeren zal in praktijk op het moment dat gedwongen zorg nodig is in Wzd of Wvggz kader er een overdracht aan een andere zorgaanbieder plaats moeten vinden.
• Met name in de (sub) acute fase kan dit problemen geven, als een patiënt acuut overgeplaatst moet worden en er (nog) geen geschikte plek voorhanden is, bijvoorbeeld door wachtlijsten.
• Vanuit welke instelling de onafhankelijke beoordeling voor geneeskundige verklaring ten behoeve van het aanvragen van een Wzd of Wvggz titel (bijv. crisisdienst GGZ) geregeld wordt, is afhankelijk van lokale/ regionale afspraken.
• Als behandelaar in een ziekenhuis of revalidatiecentrum kan je ook te maken krijgen met een patiënt die al onder de Wvggz of Wzd valt.
• Gelet op de complexiteit van de regelgeving, de overlap tussen de regelingen en de breed gedefinieerde patiëntencategorie met uiteenlopende zorgbehoefte, verschillende soorten zorgaanbieders, regionale verschillen in zorgaanbod en beperkte gespecialiseerde plekken, is het goed om een lokaal protocol op te stellen voor de handelswijze met betrekking tot de wetgeving en regionale werkafspraken en taakverdelingen.