Wat is de rol van de intensivist en IC-verpleegkundige buiten de IC?

Vitaal bedreigde patiënt buiten de IC

Initiatieven om (potentieel) vitaal bedreigde patiënten buiten de IC te monitoren en behandelen, nemen toe. Zoals beschreven in module Definitie van de intensive care patiënt kunnen patiënten met mono-orgaanfalen en een indicatie voor continue monitoring buiten de IC opgenomen worden. Een deel van deze patiënten zal op de IC worden opgenomen bij verslechtering van de situatie. Niet alleen voor deze groep, maar voor alle patiënten is preventie van verslechtering alvorens ze op de IC worden opgenomen een belangrijke uitdaging. Op lokaal niveau is het belangrijk om te identificeren welke patiënten een hoog risico hebben op verslechtering en IC-opname, waarbij vroegtijdig de IC betrokken wordt.

In een observationele studie van Noguchi (2023) is gekeken naar het effect van proactieve beoordeling van patiënten door een consultatief intensive care verpleegkundige (CIV). Patiënten met een EWS score > 3 (ingedeeld in laag – gemiddeld, gemiddeld en hoog risico op verslechtering) werden automatisch op een lijst gezet en vervolgens bezocht door de CIV. De CIV werkte hierin samen met de verpleegkundigen van de afdeling in het leveren van zorg. Daarnaast werkte de CIV samen met betrokken specialisten, intensivisten en andere IC-voorwachten in het afstemmen en optimaliseren van het behandelbeleid. De resultaten toonden een afname in onverwachte overlijdens en reanimatie oproepen. Een andere studie waarin de activatie van het SIT automatisch gebeurde in plaats van ‘vrijwillig’ toonde een significante daling van het aantal in hospital cardiac arrest (Jones, 2010). Deze resultaten suggereren dat het automatisch activeren van de IC bij verslechterende patiënten ondersteunend kan zijn en vertraging van SIT activatie voorkomt. De expertise van de intensivist en IC-verpleegkundige kan ingezet worden door gevraagd en ongevraagd vitaal bedreigde patiënten te beoordelen en de behandeling en monitoring te superviseren. De invulling hiervan zal afhankelijk zijn van de lokale situatie.

Niet-invasieve ademhalingsondersteuning

Niet-invasieve ademhalingsondersteuning vindt in veel ziekenhuizen plaats buiten de IC. Deze koepelterm omvat alle vormen van niet-invasieve beademing (NIV) en high flow zuurstof therapie. Een deel van deze patiënten wordt op de IC opgenomen bij verslechtering van de situatie. Voor deze groep is het belangrijk dat klinische achteruitgang snel onderkend wordt, omdat een uitgestelde intubatie geassocieerd is met slechtere uitkomsten (Kang, 2015). Dit maakt het essentieel dat de IC tijdig betrokken is bij patiënten die niet-invasieve ademhalingsondersteuning krijgen buiten de IC bij wie het risico op falen van therapie aanwezig is én invasieve beademing nog een optie is. De rol die de intensivist heeft bij het monitoren van deze patiënten die buiten de IC behandeld worden wordt beïnvloed door de lokale situatie. Een eerste stap is hierin het opstellen en evalueren van lokale afspraken in samenspraak met de IC rondom niet-invasieve ademhalingsondersteuning buiten de IC en de rol van de intensivist en IC-verpleegkundige hierin.

In de Leidraad organisatie van zorg rondom acute cardiale ziektebeelden (2022) wordt genoemd dat patiënten met een acuut cardiaal probleem potentiële IC-patiënten zijn. Dit maakt dat er afspraken gemaakt dienen te worden over samenwerking, overname criteria en betrokkenheid van IC-professionals bij deze groep. In de richtlijn NIV bij COPD worden de volgende criteria genoemd, waarbij patiënten in ieder geval aangeboden moeten worden aan de IC: pH < 7,25, apneu’s, ernstig verminderd bewustzijn, psychomotorische onrust, massale aspiratie of sputumproductie, hemodynamische instabiliteit en het uitblijven van behandelresultaat, evenals refractaire hypoxemie (gedefinieerd als SpO2 < 92%, PaO2 <8 kPa (60 mmHg), tachypnoe > 25/minuut en/of het gebruik van hulpademhalingsspieren) (NIV bij COPD, 2013). Ten tijde van de COVID-pandemie werden ten aanzien van high flow zuurstof therapie de volgende criteria genoemd voor het consulteren van de intensivist: tachypnoe > 25 /minuut en/of gebruik van hulpademhalingsspieren en/of een PaO2 < 8 kPa (60 mmHg) of een SpO2 < 92% ondanks een flow van 50-60 L/ minuut en een FiO2 ≥ 60% (Leidraad niet invasieve ademhalingsondersteuning bij COVID-19, 2021).

Niet-invasieve ademhalingsondersteuning is een complexe en intensieve zorgactiviteit. Uit onderzoek blijkt dat acceptatie van niet-invasieve beademing, kortetermijneffecten en het succes van een behandeling positief beïnvloed worden als er voldoende tijd en expertise beschikbaar is bij de begeleidend verpleegkundige. Ditzelfde geldt voor patiënten die buiten de IC opgenomen zijn met een tracheacanule. Dit positieve effect zou bereikt kunnen worden door de CIV hierbij te betrekken, aangezien IC-verpleegkundigen doorgaans brede ervaring hebben met het toepassen van niet-invasieve beademing en canule zorg. Het beschikbaar hebben van voldoende tijd is dan wel een vereiste. Een ander onderzoek beschrijft dat ademhaling gerelateerde zorg en behandeling het meest uitgevoerd wordt door een CIV (Hang, 2017). Lokaal dienen afspraken gemaakt en geëvalueerd te worden over de rol van de CIV bij niet invasieve ademhalingsondersteuning en canulezorg.

Spoed Interventie Team

Zoals beschreven in de leidraad ‘Vitaal bedreigde patiënt’ is de literatuur nog niet eenduidig over de precieze effectiviteit van een Spoed Interventie Team (SIT). Internationale literatuur suggereert mogelijk geen verschil in mortaliteit bij het wel of niet implementeren van een SIT. Desalniettemin toont de COMET-trial in Nederland aan dat na de landelijke implementatie van het SIT er een afname was in de samengestelde uitkomst van hartstilstand, ongeplande IC-opname en overlijden. Een secundaire analyse wijst uit dat het positieve effect op overleving groter is wanneer patiënten met een behandelbeperking worden uitgesloten (Ludikhuize, 2015).

Betreffende de samenstelling van het SIT laat observationeel onderzoek zien dat deelname van een intensivist een voorspeller is van een hoge performance en dat dit de herkenning van verslechterende patiënten kan verbeteren (Wakeam, 2014). Andere studies laten geen verschil zien tussen een SIT geleid door een intensivist, een FCCS/ICF geschoolde arts, of verpleegkundig specialist (Karvellas, 2012; Scherr, 2012 & Moriarty, 2014). Het volledig in kaart brengen van een patiënt tijdens een SIT consult is cruciaal. Zoals beschreven door Endacott (2022) is het in beeld brengen van de respiratoire, cardiovasculaire, neurologische en renale status bij uitstek een competentie van de IC-verpleegkundige.

Gezien de specifieke expertise van intensivisten en IC-verpleegkundigen is de werkgroep van mening dat hun betrokkenheid bij het SIT de voorkeur geniet. Het aandeel van deze professionals in het SIT bevordert niet alleen de effectiviteit ervan, maar bevordert tevens de continuïteit van zorg bij opname op de IC. De betrokkenheid van de intensivist binnen een SIT kan zich ook vertalen naar deelname van een IC-voorwacht onder supervisie van de intensivist.

Conform de aanbevelingen in de SIT-richtlijn onderstreept de werkgroep tevens het belang van de CIV in de follow-up van patiënten die na een SIT-oproep op de afdeling blijven. Ook hier speelt de continuïteit een cruciale rol als argument voor de participatie van een IC-verpleegkundige in het SIT.

Reanimatieteam

Gezien de expertise van de intensivist en IC-verpleegkunde met vitaal bedreigde patiënten en de continuïteit van zorg wanneer IC-opname volgt na een reanimatie is het wenselijk dat zij een rol hebben in het reanimatieteam van een ziekenhuis. De rol van IC-professionals in het reanimatieteam dient lokaal vastgelegd en periodiek geëvalueerd te worden.

Consultatief intensive care verpleegkundige (CIV)

Een CIV heeft een rol in de zorg voor kritiek zieke patiënten buiten de IC. Naast de technische skills in het bewaken en beoordelen van patiënten blijkt uit literatuur dat juist de niet-technische skills van invloed zijn op de positieve resultaten van de aanwezigheid en inzet van een CIV (Yuan, 2022). Overeenkomend met de praktijkvariatie in Nederland worden verschillende rollen beschreven van een CIV; het proactief beoordelen van kritiek zieke patiënten buiten de IC, participatie in het SIT en follow-up na IC-ontslag. Endacott (2022) voegt naast deze rollen ook de ondersteuning van verpleegkundigen op de afdeling en het leggen van de verbinding tussen de verpleegafdeling en IC als essentiële rollen toe. Op ’t Hoog (2023) beschrijft de laagdrempelige benadering door CIV en de coaching op de afdeling als cruciaal voor het succes van deze rol. De rol van de CIV buiten de IC dient lokaal te worden vastgelegd en periodiek geëvalueerd.

Intensive care nazorg

Patiënten die overgeplaatst worden van de IC naar de verpleegafdeling hebben het risico op heropname, wat resulteert in morbiditeit en mortaliteit. In de systematische review en meta-analyse van Op’t Hoog (2021) wordt beschreven dat IC geïnitieerde transitie interventies voor patiënten en familie een significante impact hebben op het aantal heropnames en leidt tot hogere patiënt tevredenheid, maar het is nog niet aangetoond dat dit ook effect heeft op lichamelijk en cognitieve psychologische aspecten van Post Intensive Care Syndroom (PICS) of Post Intensive Care Syndroom bij Familie (PICS-F).

Na implementatie van een verpleegkundig geleid follow-up programma, waarbij een fysiek bezoek werd gebracht aan de voormalig IC-patiënt, werd een significante vermindering in IC heropnames binnen 72 uur gezien. In diverse kwalitatieve studies worden de voordelen van IC follow-up beschreven als het versterken van zorg voor kwetsbare  kritiek zieke patiënten en het delen van kennis (Häggström, 2018). In de kwalitatieve studie van Lynch (2021) worden deze thema’s ook benoemd en aangevuld met ondersteuning in technische vaardigheden en het verminderen van oproepen naar het SIT. Uit deze kwalitatieve studies blijkt de meerwaarde van follow-up zowel voor de patiënt als het team op de afdeling.

Zoals beschreven in de richtlijn ‘Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten’ (2022) hebben voornamelijk hoog risico patiënten baat bij een follow up door een CIV, nazorgcoördinator of intensivist. In internationale literatuur wordt deze rol vaak ingevuld door de CIV. Volg deze richtlijn voor de inrichting van IC follow-up.

Proactieve zorgplanning

Zoals beschreven in het document ‘Passende zorg op de intensive care’ is proactieve zorgplanning belangrijk, omdat de mogelijkheden van samen beslissen en het bespreken van behandelwensen op de IC zelf vaak beperkt zijn. Dit maakt dat buiten de muren van de IC de meeste kansen liggen om met de patiënt zelf hierover te praten. De IC-professional is soms beter in staat dan andere zorgverleners om de voor- en nadelen van een (nieuwe) IC behandeling met een patiënt te bespreken. Ook de verschillen tussen volledige IC behandeling, inclusief invasieve beademing, en beperktere vormen van IC behandeling kunnen soms het beste worden uitgelegd door een IC-professional.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

De verwachting is dat patiënten en familie baat en behoefte hebben aan de betrokkenheid van IC-professionals bij de behandeling van kritiek zieke patiënten buiten de IC en bij de behandeling en begeleiding van patiënten na een IC-opname.

De overplaatsing van de IC naar een verpleegafdeling kan een gevoel van stress en onzekerheid geven voor zowel de patiënt als diens naasten. Deze transitie kan gepaard gaan met organisatorische en emotionele veranderingen zoals tekort aan informatie, angst en afhankelijkheid (Herling, 2020 en Vogel 2021). Patiënten die vanuit de IC worden overgeplaatst naar een verpleegafdeling, waar meestal een lagere patiënt/verpleegkundige ratio is, ontvangen minder verpleegkundige zorg waardoor het herstel vertraagd kan zijn (Burke, 2022). Daarnaast kan de transitie resulteren in negatieve ervaringen. De verwachting is dat patiënten en familie baat en behoefte hebben aan een rol van de IC-verpleegkundige indien zij een complexe zorgvraag hebben, of kritiek ziek zijn en niet opgenomen zijn op de IC-afdeling. De CIV kan hierin een belangrijke rol invullen. Zowel patiënten als familieleden geven aan dat de CIV ondersteunend is bij het begrijpelijk maken en coördineren tussen zorgniveaus. Ook wordt aangegeven dat de CIV de verantwoordelijkheid neemt voor zowel het fysieke als emotionele welzijn, waardoor familie en patiënt zich gesteund voelen (Boerenbeker, 2023 en Sjöstedt, 2022).  

Voormalige IC-patiënten kunnen nog jarenlang gezondheidsproblemen ervaren. De problemen die direct zijn toe te schrijven aan de IC-opname worden sinds 2012 beschreven met de overkoepelende term ‘Post Intensive Care Syndroom’ (PICS). In de richtlijn ‘Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten’ worden aanbevelingen gedaan over onder andere de organisatie van IC-nazorg, met specifiek aandacht voor de coördinatie van zorg, de overdracht van klinische informatie in de keten en de informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en naasten.

Kosten (middelenbeslag)

Indien zorg van de intensivist en IC-verpleegkundigen buiten de IC voorkomt dat patiënten verslechteren alvorens ze op de IC worden opgenomen en het aantal heropnames worden verminderd komt dit ten gunste van de kosten. Anderzijds kost het tijd en geld om de rollen van professionals buiten de IC adequaat vorm te geven. Netto zullen de bespaarde kosten en extra gemaakte kosten wellicht uitmiddelen, maar een betrouwbare kosten-baten analyse is nog niet goed te maken.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De rol van de IC-professional buiten de IC zal sterk bepaald worden door de lokale situatie. Currey (2022) beschrijft dat professioneel gedrag minstens zo belangrijk is als kennis en praktische vaardigheden voor optimale uitvoering van de CIV functie. Dit sluit aan bij de huidige ontwikkeling van EPA onderwijs waarbij het de aanbeveling is om ten aanzien van de CIV functie niet alleen praktische vaardigheden en kennis te ontwikkelen maar ook leiderschapsrollen.