Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze van spuiten bij het gebruik van een spuitenpomp?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Voor nauwkeurige toediening en lage toedieningssnelheden wordt veelal gebruik gemaakt van een spuitenpomp. Echter nauwkeurige toediening van geneesmiddelen middels een spuitenpomp kent beperkingen die onder andere afhankelijk zijn van de afstemming van pomp en spuit. Dit is met name van belang bij sterk werkzame oplossingen van geneesmiddelen in combinatie met lage snelheden (submodule Pomp). De beleving van zorgprofessionals dat de ingestelde snelheid overeenkomt met de werkelijkheid is niet onder alle omstandigheden juist, iets wat bij kritische toepassingen risicovol kan zijn. Deze module gaat in op de vraag welke aspecten meegenomen dienen te worden in de overwegingen voor de keuze van spuiten bij het gebruik van een spuitenpomp. Beschreven aspecten zijn een puur technische (fysische) benadering van een spuit.

Voor correcte en veilige toepassing zijn chemische resistentie, geborgde bereiding, juiste etikettering en steriliteit ook van belang, maar deze vallen buiten de reikwijdte van deze module.

Voor deze module werd geen systematisch literatuuronderzoek verricht, omdat de aspecten die worden meegenomen in het besluit voor de keuze van het type spuit niet in een PICO-geformuleerde onderzoeksvraag onderzocht kunnen worden. De onderbouwing van de aanbeveling is gebaseerd op de ervaring van de werkgroep en technische publicaties over dit onderwerp.

Eigenschappen van een spuit

Op de markt is een breed scala aan spuittypen beschikbaar, elk met specifieke eigenschappen. In figuur 1 zijn de belangrijkste onderdelen van een spuit weergegeven.

_{Figuur 1. Naamgeving van belangrijkste onderdelen van een spuit}

Fabrikanten van spuiten dienen zich te conformeren aan referentiekaders, zoals de NEN ISO 7886-2, gericht op spuiten voor toediening met een pomp. Daarbij kunnen fabrikanten eigen keuzes maken ten aanzien van diameters, materiaal-samenstelling en steellengtes. Vergelijkbare spuiten kunnen sterk op elkaar lijken, maar toch kleine verschillen hebben. Deze verschillen kunnen van invloed zijn op de toediening, wanneer hier in de configuratie van de pomp geen rekening mee gehouden wordt.

De belangrijkste verschillen tussen deze spuiten zijn:

• Spuitvolume: Het opvallendste kenmerk is het volume van de spuit. Standaard wordt in de zorg de 50/60 ml spuit gebruikt, een compromis tussen uniformiteit, snelheid en wissel-intervallen.
• Binnendiameter: De binnendiameter van de cilinder bepaalt het volume dat per millimeter verplaatsing van de plunjer wordt toegediend.
• Buitendiameter: De buitendiameter van de cilinder fungeert als referentie waarmee deze door de pomp wordt herkend.
• Aansluiting via conus (tip): De aansluiting van de spuit verschilt per toepassing. De aansluitingen en kleur zijn gestandaardiseerd volgens de ISO 80369-20 GEDSA norm om verkeerde koppelingen vroegtijdig te herkennen en uit te sluiten. Spuiten voor intraveneuze (IV) toediening hebben een Luer-Lock aansluiting, epidurale spuiten een NRFit- en enterale spuiten hebben een ENFit aansluiting.
• Steellengte plunjer (zuiger): Dit betreft de vaste afstand tussen plunjerkop en de rubberen tip van de plunjer.
• Plunjerkop-flensafstand: Deze afstand is voor de pomp leidend in de positiebepaling van de rubberen tip t.o.v. de conus en daarmee het residuaal volume en spuit (nagenoeg) leeg alarm.

De materiaalsamenstelling beïnvloedt onder andere de volgende eigenschappen:

• Compliantie (mate van vervorming): De cilinder kan vervormen door de passage van de rubberen tip. De steel kan vervormen door een hoge druk van de pomp op de plunjerkop. Deze drukveranderingen veroorzaken volumeveranderingen. Zelfs een geringe hoeveelheid lucht onder de rubberen tip kan een merkbare impact hebben (Baeckert, 2020). Voor verdere uitwerking van compliantie effecten van het totale toedieningssysteem zie de bijlage Fysische aspecten van Multi-infusie in de module Multi-infusie.
• Glijweerstand: De wrijving tussen de rubberen tip en de binnenzijde van de cilinder bepaalt mede de benodigde kracht voor verplaatsing.
• Stick-slip effect: Dit betreft het effect dat optreedt wanneer de rubberen tip zich met horten en stoten verplaatst door het overwinnen van de glijweerstand (statische wrijving).

Voorwaarden voor nauwkeurige werking van spuitenpomp

De spuitenpomp dient het geneesmiddel toe door de plunjer van de spuit langzaam en gecontroleerd te verplaatsen, op basis van de ingestelde toedieningssnelheid en de specifieke eigenschappen van de gekozen spuit. Leveranciers van spuitenpompen stellen hiervoor een uitgebreide spuittabel (disposablelijst) beschikbaar met veelgebruikte merken en typen spuiten. Om de juistheid van deze tabel te garanderen, voeren zij validatiemetingen uit.

Wanneer een spuit in de pomp wordt geplaatst, vraagt de pomp de gebruiker om het spuittype te bevestigen. Deze vraag is gebaseerd op de uitwendige diameter van de spuit en de beschikbare spuittabel in de pomp. Op basis van de spuittabel kan de pomp de juiste instellingen activeren.

De diverse merken/typen spuiten hebben afmetingen die erg dicht bij elkaar kunnen liggen. Ook ontstaat er bij productie een tolerantie in de afmetingen. Verschillende spuittypen kunnen gedeeltelijk overlappende tolerantiegrenzen hebben, waardoor de pomp op basis van een diameter meting niet (goed) kan detecteren welke merk of type spuit geplaatst is. Hierdoor is verwisseling mogelijk.

Wanneer er meerdere spuittypen met vergelijkbare uitwendige diameters in omloop zijn, kan de pomp op basis van deze gelijkvormigheid een ander type voorstellen dan daadwerkelijk is geplaatst. Dit vergroot het risico dat de gebruiker de verkeerde optie selecteert, zonder zich te realiseren wat de mogelijke gevolgen hiervan zijn.

Daarom is het essentieel dat zorginstellingen het aantal gebruikte spuittypen beperken en zorgen voor een optimale afstemming tussen spuit en pomp (zie ook submodule Pomp). Een belangrijk onderdeel van de pompconfiguratie is het opstellen en bewaken van de spuittabel, waarin wordt vastgelegd welke spuiten binnen de instelling gebruikt mogen worden.

Gevolgen van afwijkende spuiteigenschappen

_{Figuur 2. Illustratie van verschillende spuittypes met verschillende afmetingen}

1. Verschil in binnendiameter beïnvloedt de toedieningssnelheid

Een verschil tussen de binnendiameter van de ingestelde en daadwerkelijk gebruikte spuit kan een grote impact hebben op de werkelijke toedieningssnelheid. Ter illustratie: bij een vergelijking tussen twee veelgebruikte 50 ml-spuittypes blijkt de binnendiameter ongeveer 6% te verschillen. Omdat het toegediende volume berekend wordt door verplaatsing × oppervlakte, vertaalt dit zich in een kwadratische afwijking in de toedieningssnelheid – oplopend tot circa 11%.

2. Verschil in steellengte beïnvloedt het alarmeringssysteem

Langere steel dan verwacht

Wanneer de daadwerkelijke plunjersteel langer is dan de pomp verwacht op basis van de spuittabel, wordt het "bijna leeg" vooralarm mogelijk niet gegenereerd. De waarden in de tabel suggereren dan dat de rubberen tip nog niet de conus heeft bereikt. De pomp stopt abrupt wanneer de tip tegen de conus aanloopt en een occlusiedruk optreedt. Hierdoor stopt de toediening zonder waarschuwing vooraf.

Kortere steel dan verwacht

In dit geval blijft er een residueel volume achter in de spuit. De pomp alarmeert voortijdig en stopt de toediening, terwijl de spuit nog niet leeg is.

3. Verschillen in niet-zichtbare spuiteigenschappen veroorzaken variatie in toedieningssnelheid

Eigenschappen zoals mate van compliantie, glijweerstand en het stick-slip-effect beïnvloeden niet de gemiddelde toedieningssnelheid of alarmering, maar wel de stabiliteit van de toedieningssnelheid. De impact hiervan op de patiënt is afhankelijk van het type geneesmiddel dat wordt toegediend.

Beheer en selectie van spuiten in de zorginstelling

Inzicht in gebruikte spuiten

Om een goede afstemming tussen spuit en spuitenpomp te waarborgen, is het belangrijk inzicht te hebben in welke spuiten in de zorginstelling worden gebruikt en ingekocht. Dit omvat ook spuiten voor andere toepassingen dan intraveneuze toediening, zoals epidurale spuiten, parenterale voeding, of voorgevulde spuiten (RTA – ready-to-administer of PFS – pre-filled syringe).

Voorgevulde en afwijkende spuiten

Voorgevulde spuiten worden steeds vaker toegepast in zorginstellingen, omdat ze verschillende voordelen bieden in het kader van veiligheid en duurzaamheid. Deze spuiten kunnen echter qua formaat en materiaaleigenschappen afwijken van de reguliere spuiten, wat invloed kan hebben op de pompwerking.

Ook bij spuiten die volgens de fabrikant uitwisselbaar zijn, kunnen kleine verschillen bestaan. In de meeste gevallen zijn deze verschillen niet kritisch, maar bij sterk werkzame geneesmiddelen kunnen ze wel degelijk effect hebben (Poiroux, 2020).

Daarnaast worden incidenteel spuiten van derden gebruikt, bijvoorbeeld vanuit ambulancediensten of andere ziekenhuizen. Afwijkende spuiten kunnen door de pomp worden afgewezen of leiden tot afwijkingen in alarmering, variaties in toedieningssnelheid of instabiliteit.

Inkoop en compatibiliteit

Bij de inkoop van spuiten is het cruciaal te controleren of ze compatibel zijn met de gebruikte spuitenpompen, conform de leidraad Medische Technologie in instellingen voor medisch-specialistische zorg en de MDR. De werkgroep adviseert compatibiliteitsverklaringen van zowel de spuit- als de pompfabrikant kritisch te beoordelen.

Met nieuwe meetapparatuur in ziekenhuizen is het mogelijk een basisset spuit/pompparameters te beoordelen, zoals opbrengst, leeg-alarm en nu ook de stabiliteit van de toedieningssnelheid. Dit vormt een aanvulling voor een aanschafdossier, waarbij de spuit moet voldoen aan de NEN ISO 7886-2.

Spuitkeuze in relatie tot de toepassing

Een grote spuit met een zeer lage snelheid vraagt veel van de gevoeligheid van de techniek. De meetbare drukvariaties en de te maken stappen van de aandrijving zijn klein, omdat het oppervlak van de rubberen tip relatief groot is. Ongunstige niet-zichtbare spuiteigenschappen (compliantie, glijweerstand en stick-slip) kunnen deze effecten nog versterken.

Gevolgen hiervan zijn (D’Anne Neal, 2009; Schmidt, 2010; Van der Eijk, 2013):

•          Gevoeligheid occlusiedetectie daalt, hierdoor komen occlusie alarmen vertraagd.

•          Pomp-spuit combinatie komt heel langzaam op snelheid.

•          Pomp-spuit combinatie snelheid is moeilijk stabiel te houden.

Om deze gevolgen te ondervangen kunnen spuiten met een kleinere rubberen tip en/of kwalitatief betere spuiten gebruikt worden om zo een lagere compliantie, lagere glijweerstand en kleiner stick-slip effect te verkrijgen.

Het is wenselijk om op basis van de aard van het geneesmiddel en de patiënten doelgroep naar de optimale concentratie, toe te dienen volume en spuitvolume te zoeken, waarbij de toedieningssnelheid voldoende hoog is en het aantal spuitwisselingen en daarmee samenhangende handelingen beperkt blijft. Weiss (2023) geeft aan om kritisch te zijn bij toedieningssnelheden lager dan 0,5-2 ml/uur.

Gevolgen van het meenemen van de bovengenoemde aspecten bij de keuze voor de juiste spuit zijn:

•          Beperking van onnodige alarmen.

•          Borging van de juiste gemiddelde toedieningssnelheid.

•          Reductie van snelheidsvariaties.

Kwaliteit van bewijs

Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze van spuiten?

Er is geen systematische literatuursearch uitgevoerd op basis van een PICO. De kwaliteit van het bewijs kon dan ook niet worden vastgesteld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor patiënten is het vooral van belang dat een geneesmiddel veilig en comfortabel, zonder complicaties, kan worden toegediend. Zij mogen verwachten dat zowel het primaire proces als de ondersteunende processen zodanig zijn ingericht dat risico’s, zoals onterechte alarmen of afwijkingen in de toediening, tot een minimum worden beperkt.

Kostenaspecten

Pompfabrikanten geven aan welke spuiten veilig gebruikt kunnen worden in combinatie met hun pompen. Spuiten met ongeschikte eigenschappen worden hiermee uitgesloten, om een verantwoorde toediening via spuitenpompen te waarborgen. Afhankelijk van de stabiliteit van de patiënt, de complexiteit van de zorg en de impact van het geneesmiddel, kunnen er situaties zijn waarin hogere eisen worden gesteld aan de stabiliteit van de toediening. Daarnaast bieden goed op elkaar afgestemde spuit en pomp ondersteuning aan de zorg, verlichten de werklast en alarmeren tijdig, maar niet onnodig bij potentiële problemen. Dit leidt in de basis tot een reductie van zorgkosten. De structurele kosten van het invoeren van kwalitatief betere spuiten en gecontroleerde condities bij voor toediening gereed maken blijken op te wegen tegen de incidentele vervolgkosten die kunnen ontstaan door complicaties zoals sepsis, foutieve etikettering of overdosering (van Gelder, 2023).

Gelijkheid (health) equity/equitable)

Het verbeteren van de kwaliteit van toediening, zoals hierboven beschreven, is patiëntonafhankelijk en kan door iedere zorgorganisatie worden toegepast. Een verbetering van kwaliteit heeft geen invloed op gelijkheid in de zorg.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep ziet ten aanzien van het verbeteren van kwaliteit van toediening geen ethische bezwaren.

Duurzaamheid

Een goed op elkaar afgestemde combinatie van spuit en pomp voorkomt onterecht leegalarm en voortijdig vervangen van een spuit en biedt daarmee een reductie in afvalstromen.

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de mee te nemen aspecten in de keuze voor spuiten. De aanbevelingen in dit document zijn daarom gebaseerd op technische onderzoeken, inzichten uit de farmacokinetiek en de expertise van de werkgroep.

Een nauwkeurige en veilige toediening met een spuitenpomp is afhankelijk van de juiste afstemming tussen pomp en spuit. Kleine variaties in spuiteigenschappen, zoals diameter, materiaal en plunjerlengte, kunnen de werkelijke toedieningssnelheid, alarmering en stabiliteit beïnvloeden. Bij lage snelheden of sterk werkzame geneesmiddeloplossingen kunnen deze verschillen klinisch relevant zijn.

Bij de keuze van spuiten dient daarom een balans te worden gevonden tussen standaardisatie, kwaliteit en praktische toepasbaarheid. Het beperken van het aantal spuittypen binnen de instelling bevordert uniformiteit en vermindert de kans op verkeerde instellingen. Tegelijk is het essentieel dat de gekozen spuiten technisch en fysisch goed aansluiten op de gebruikte pompen. Bij de inkoop is het essentieel compatibiliteitsverklaringen van pomp- en spuitfabrikanten te beoordelen en waar nodig eigen verificaties uit te voeren.

Kwalitatieve eigenschappen zoals lage compliantie, geringe glijweerstand en minimale stick-slip dragen bij aan een stabiele toediening, maar kunnen gepaard gaan met hogere kosten. Daartegenover staan voordelen zoals minder alarmen, minder variatie in snelheid en minder kans op fouten.

Een zorgvuldige afweging tussen spuitvolume, geneesmiddelconcentratie en toe te dienen volume is wenselijk: de toedieningssnelheid moet voldoende hoog blijven en de impact van doseerfouten bij hogere concentratie mag niet te groot worden, terwijl het aantal spuitwissels en handelingen beperkt wordt.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het baseren van de keuze voor spuiten voor infusietechnologie op basis van specifieke aspecten.