Wat is de aanbevolen methode voor het parenteraal toedienen van meerdere geneesmiddelen (via multi-infusie)?

Deze uitgangsvraag bevat de volgende deelvragen:

• Wat is de aanbevolen methode voor het parenteraal toedienen van meerdere geneesmiddelen via multi-infusie (gelijktijdig over één lijn vs. verschillende bolussen op een drijfinfuus)?
• Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze hoe een multi-infusie opstelling wordt ingericht wanneer meerdere geneesmiddelen gemengd worden in één enkellumenkatheter of via één lumen van een multilumen katheter?
• Welke expertise bij zorgprofessionals is minimaal nodig om multi-infusie veilig toe te passen?

Definities en terminologie

Parenteralia: letterlijk: "buiten de darmen". Geneesmiddelen die niet via de orale route (mond) worden toegediend, maar via specifieke andere methoden zoals injecties of infusies. Deze module focust op intraveneuze toediening. Voor andere parenterale toedieningswegen kan de tekst ook van toepassing zijn.

Multi-infusie is het gelijktijdig toedienen van meerdere geneesmiddelen, waarbij de infuuslijnen van verschillende pompen samenkomen in één kanaal (meestal een katheter of in één lumen van een multi-lumenkatheter), zodat de geneesmiddelen zich fysiek mengen en gelijktijdig worden toegediend. Dit is nodig wanneer zo veel geneesmiddelen tegelijkertijd moeten worden toegediend waarbij onvoldoende lumina beschikbaar zijn om elk geneesmiddel via een separate lijn te kunnen toedienen.

Met multi-infusie toedieningssysteem wordt in deze module de gehele opstelling van infuuspompen, infuuslijnen, spuiten, verbindingsstukken en andere hulmiddelen bedoeld waarmee de infusie bij een individuele patiënt wordt uitgevoerd.

Katheter: in deze module wordt met katheter een enkellumen katheter bedoeld.

Multilumenkatheters (bv. Centraal veneuze katheters = CVK’s, Perifeer Ingebrachte Centrale Veneuze Katheter = PICC-lijn, Midline katheters)⁽¹⁾ kunnen worden gebruikt wanneer een patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijk toegediend moet krijgen. Doordat de lumina door middel van schotten van elkaar zijn gescheiden en op verschillende plaatsen uit de katheter uittreden worden multilumen katheters gezien als gescheiden toedieningen. 

_{⁽¹⁾ Zie voor infectiepreventieaspecten van het gebruik van multilumen katheters de richtlijn Intravasculaire katheters.}

Onder multiplex infusie wordt het afwisselend toedienen van incompatibele oplossingen via één lumen verstaan.

Een drijfinfuus is een continu primair infuus van een neutrale vloeistof (meestal NaCl 0,9% of glucose 5%) die via een Y-aansluiting wordt gekoppeld met een secundaire toediening van een geneesmiddel met een lage toedieningssnelheid waarbij de infuuslijnen in één lumen samengekomen.

Piggyback infusie is een infusie waarbij een secundaire intraveneuze toediening van een kleinere infuuszak (25–250 mL) of spuit met medicatie intermitterend (bijv. antibiotica) via een Y-aansluiting wordt gekoppeld aan een drijfinfuus. Dit wordt vaak gebruikt bij hoog gedoseerde vasopressoren waarbij standaard (of rondom een spuitwissel) een tweede spuitenpomp wordt gestart om hemodynamische variatie te voorkomen.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Wat is de aanbevolen methode voor het parenteraal toedienen van meerdere geneesmiddelen via multi-infusie (gelijktijdig over één lijn vs. verschillende bolussen op een drijfinfuus)?

Er is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd naar het parenteraal toedienen van meerdere geneesmiddelen via multi-infusie waarbij de methode gelijktijdig over één lijn vs. verschillende bolussen op een drijfinfuus vergeleken werden. Er werden geen studies gevonden die aan de inclusiecriteria voldeden. Sommige onderzoeken zoals een studie naar multiplex infusie (Van Doesburg, 2020) leken veelbelovend maar zijn nog maar gedeeltelijk gevalideerd en nog niet breed als standaard in de klinische routine geïmplementeerd. Er kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken op basis van literatuur die voldoet aan de opgestelde PICO.

Kennis over multi-infusie kent veel verschillende aspecten die te verdelen zijn in medische aspecten, gebruiksaspecten, farmaceutische en medicatieveiligheidsaspecten, technische aspecten en patiënttevredenheid. Er is geen literatuur gevonden die het belang van de diverse aspecten afweegt. De keuze of multi-infusie het beste gelijktijdig over één lijn of met behulp van verschillende bolussen op een drijfinfuus gegeven is dan ook vanuit expert opinie bepaald waarbij verschillende expertises zijn betrokken.

De toepassing van multi-infusie is risicovol, allereerst omdat parenterale toediening van geneesmiddelen risicovol is. Daarnaast zijn er extra risico’s omdat gezamenlijk toegediende geneesmiddelen elkaar kunnen beïnvloeden. In de klinische praktijk wordt de vraag om al dan niet multi-infusie toe te moeten passen in eerste instantie beantwoord vanuit de volgende gegevens:

1. Het aantal voorgeschreven (genees-)middelen of infuusvloeistoffen dat parenteraal moeten worden toegediend.
2. Het aantal beschikbare aparte lumina voor infusie bij de individuele patiënt.

Indien voldoende lumina aanwezig zijn of wanneer er geschikte alternatieve toedienroutes zijn dient in verband met de risico’s afgezien te worden van multi-infusie.

Wanneer multi-infusie nodig is dient een keuze te worden gemaakt op welke manier de multi-infusie het beste kan worden uitgevoerd: continu samen laten lopen over één lijn of met behulp van verschillende bolussen.

Ongeacht de multi-infusie methode die ingezet gaat worden moet bepaald worden hoe het multi-infusie toedieningssysteem moet worden uitgevoerd. Op dit moment heeft de werkgroep geen duidelijk inzicht in hoe de keuze voor een bepaalde methode gemaakt wordt, en heeft de werkgroep de indruk dat door de vele mogelijkheden hierin een grote praktijkvariatie bestaat. Denk daarbij aan volgorde van de aangekoppelde pompen, het opnemen van accessoires zoals filters en terugslagkleppen en de verticale positie van pompen ten opzichte van elkaar en de patiënt.

Bij de selectie van de te gebruiken multi-infusie methode moet rekening gehouden worden met de volgende factoren:

1. De specifieke situatie met betrekking tot patiënt als geneesmiddeleigenschappen (zie ook de paragraaf hierna).
2. Bij bolustoediening moet gezorgd worden dat geneesmiddelen niet met elkaar in contact komen. Hiertoe dient tussen de toedieningen gespoeld te worden met een adequaat volume van een neutrale infuusvloeistof. Algemene stelregel is het spoelen met twee keer het prime-volume van de lijn. De studie van Doesburg (Van Doesburg, 2020) onderbouwt dit principe en geeft aan dat onder de juiste omstandigheden het volume mogelijk kleiner kan zijn.  Het spoelen tussen de geneesmiddelen wordt veelal “flushen” genoemd.
3. Benodigde tijdsinvestering van het zorgpersoneel. Gelijktijdige toediening via één lijn biedt een tijdsbesparing voor het zorgpersoneel.
4. Risico op infecties. Bolustoediening gaat gepaard met extra handelingen aan het toedieningssysteem via bijspuitpunten hetgeen een verhoogde infectiekans geeft door meerdere aan- en afkoppelmomenten.
5. Risico op onwerkzaam geneesmiddel. Bij gelijktijdige toediening via één lijn bestaat het risico op fysisch chemische incompatibiliteit. Voor bolusgewijs toedienen van geneesmiddelen is de fysisch-chemische stabiliteit van de geneesmiddelen minder relevant omdat de geneesmiddelen niet met elkaar in contact komen, mits tussendoor geflusht wordt.
6. Complexiteit van de toediening. Wanneer slechts een klein aantal geneesmiddelen gecombineerd hoeft te worden zorgt bolustoediening niet voor een substantiële extra tijdsinvestering en is dit minder van belang in de afweging. De praktische uitvoering van multi-infusie over één lijn bestaat daarentegen uit een groot aantal keuzes over de exacte opbouw en is complex waardoor specifieke deskundigheden nodig zijn.
7. Deskundigheid van de gebruiker, veelal verpleegkundigen. Door de veelheid aan variabelen in de praktische uitvoering van de opbouw van infusieopstellingen is het belangrijk dat zorgprofessionals toegang hebben tot kennis van de risico’s van multi-infusie om een goede en veilige keuze te maken in het opbouwen van een multi-infusie opstelling voor de individuele patiënt. Op standaard verpleegafdelingen zal men daardoor vaker kiezen voor bolustoediening dan op gespecialiseerde afdelingen.

Aspecten voor de keuze van de juiste toepassing van multi-infusie:

Om multi-infusie veilig te kunnen toepassen moeten naar mening van de werkgroep de voor- en nadelen van de volgende aspecten worden afgewogen. Deze zullen hieronder verder worden toegelicht:

1. fysisch-chemische stabiliteit
2. microbiologische aspecten
3. fysische aspecten bij toediening
4. geneesmiddelengroepen en specifieke patiëntengroepen

1. Fysisch-chemische stabiliteit

Fysische ontleding beschrijft de veranderingen van een geneesmiddel of mengsel zonder dat de (chemische) eigenschappen van de werkzame stoffen in het geneesmiddel veranderen. Bij parenterale toedieningsvormen kunnen deze veranderingen zichtbaar worden in bijvoorbeeld kleurverandering, troebelheid, schuimvorming of een afwijkende geur. Zulke verschijnselen kunnen het gevolg zijn van processen zoals kristalgroei, agglomeratie van deeltjes, of een verminderde oplosbaarheid. Ook minder zichtbare veranderingen kunnen optreden zoals de verschuiving van de zuurgraad (pH) (Bouwman-Boer, 2009).

De chemische ontleding van een geneesmiddel beschrijft de veranderingen van de werkzame stof. Ontledingsproducten van geneesmiddelen zijn meestal onwerkzaam, maar soms ontstaat er een toxisch ontledingsproduct. De meest voorkomende ontledingsreacties zijn hydrolyse en oxidatie. Bij eiwitgeneesmiddelen kan vouwing van het eiwit aangetast worden waardoor het onwerkzaam wordt. Kennis van de chemische stabiliteit van een mengsel is van belang omdat de juiste dosis veilig toegediend dient te worden. (Bouwman-Boer, 2009).

Wanneer een geneesmiddel of geneesmiddelmengsel fysisch-chemisch stabiel is betekent dat het zijn werking, vorm en samenstelling behoudt gedurende het gebruik: de werkzame stof moet stabiel blijven; er dienen geen (schadelijke) afbraakproducten te ontstaan; het uiterlijk en pH mogen niet significant veranderen en de samenstelling (denk aan hulpstoffen) moet stabiel blijven. Fysisch-chemische veranderingen kunnen uiteindelijk gevolgen hebben voor de bruikbaarheid, de veiligheid en de werkzaamheid van het geneesmiddel. Daarom is het belangrijk dat zorgverleners alert zijn op zowel duidelijk zichtbare (zoals neerslag) als (subtielere kleine) afwijkingen (zoals kleurverandering) in geneesmiddelen.

Verandering van fysische eigenschappen hoeft niet per definitie te leiden tot een onbruikbaar geneesmiddel, bijvoorbeeld in het geval van kleurverandering. Echter dit kan een indicatie zijn dat het geneesmiddelgehalte (dosis) terugloopt, omdat het samenhangt met de chemische stabiliteit. Wanneer er agglomeratie of neerslag plaatsvindt en het wordt toegediend, kan het op de plaats van toediening leiden tot endotheelschade in het bloedvat en leiden tot flebitis en trombose. Dit vormt vooral bij neonaten, kinderen en IC patiënten een risico. Wanneer er een filter in de toedieningsset aanwezig is, kan dit uitgefilterd worden maar zal dit leiden tot een te lage dosis voor de patiënt.

Het is belangrijk kennis te hebben van geneesmiddelenstabiliteit en een idee te hebben wanneer een afwijking relevant is.

De fysisch-chemische stabiliteit van een geneesmiddel wordt onderzocht door een fabrikant en primair in de SmPC (Summary of Product Characteristics) vastgelegd bij de registratie van een geneesmiddel (no authors listed, Geneesmiddeleninformatiebank CBG-MEB). Echter, bij het mengen van geneesmiddelen kan de stabiliteit vaak niet meer gegarandeerd worden. De fabrikant onderzoekt niet alle mogelijke geneesmiddelcombinaties. Veelal is meer informatie te vinden in stabiliteitsstudies die na marktintroductie verschijnen. In een (lokaal) Handboek Parenteralia (enkele voorbeelden zijn vrij raadpleegbaar op internet) wordt de literatuur geïnterpreteerd en vastgesteld welke geneesmiddelen gecombineerd mogen worden, waarbij rekening gehouden moet worden met de veelal beperkte kwaliteit van het bewijs. Eventueel kan bij twijfel de (ziekenhuis)apotheker geraadpleegd worden om de literatuur te interpreteren.

2. Microbiologische aspecten

De microbiologische houdbaarheid van een geneesmiddel nadat het ‘voor toediening gereed gemaakt’ (VTGM) is, wordt o.a. beschreven in de beroepsrichtlijn GMPZ-z3 (NVZA, 2022), de handreiking: Voor toediening op de verpleegafdeling (VTGM) (instituut verantwoord medicijngebruik, 2022) en de richtlijn: Voor toediening gereedmaken (VTGM) buiten de apotheek en toediening medicatie (SRI, 2024). Als de houdbaarheid van het klaargemaakte geneesmiddel verlopen is, dient het vervangen te worden. Er is geen reden om aan te nemen dat bij het mengen van geneesmiddelen de microbiologische stabiliteit verslechtert.

Een ander aspect zijn de infectierisico’s en infectiepreventieaspecten van toedieningssystemen voor intravasculaire katheters. Deze aspecten worden besproken in de richtlijn Intravasculaire katheters. Bolustoediening gaat gepaard met extra handelingen aan het toedieningssysteem via bijspuitpunten hetgeen voor een toename van de kans op infecties zorgt.

3. Fysische aspecten

Door toepassing van multi-infusie ontstaat een complex toedieningssysteem van pompen, infuuslijnen en andere hulpmiddelen die elkaars werking onderling beïnvloeden. De fysische aspecten van dit systeem zijn mede bepalend voor de randvoorwaarden waaraan een multi-infusie opstelling dient te voldoen en om ongewenste effecten ervan te voorkomen. 

Hieronder worden de belangrijkste aspecten toegelicht. In bijlage Fysische aspecten van Multi-infusie zijn deze uitgebreider uitgewerkt.

3a. Dood volume

De term dood volume werd door Lovich (2006) voor het eerst gedefinieerd in relatie tot multi-infusie als het volume tussen het mengpunt van de gecombineerde geneesmiddelen en het instroompunt in de bloedsomloop van de patiënt.

Het dode volume zorgt voor vertraging van de verandering in toediening bij de patiënt, zoals bij het aankoppelen van een extra pomp of het veranderen van de ingestelde toedieningssnelheid. Dit wordt veroorzaakt doordat het enige tijd kost totdat alle geneesmiddelen in de juiste verhouding de katheter hebben gevuld. Deze tijd wordt ‘aanlooptijd’ genoemd.

Een gevolg van het dode volume is het door Konings (2017) beschreven uitspoel-effect of “push-out” effect bij multi-infusie. Na een verandering in pompinstelling is de samenstelling in het dode volume nog gelijk aan de samenstelling op het moment dat de verandering werd aangebracht. Zo zal, als een middel gestopt wordt, het betreffende middel nog steeds toegediend worden tot het is uitgespoeld, maar met een lagere snelheid. Vooral wanneer de snelheid wordt verhoogd leidt dit potentieel tot gevaarlijke schommelingen van de dosis.

3b. Compliantie

Compliantie is gedefinieerd in de submodule ‘Spuiten’ als de verandering in volume ten gevolge van een drukverandering. Compliantie kan voorkomen in het gehele multi-infusie toedieningssysteem van pompen, spuiten, lijnen en katheters. Het is van belang om te begrijpen hoe een wijziging in toedieningssnelheid van één pomp in een multi-infusie opstelling zowel de toedieningssnelheid van het geneesmiddel uit die pomp, als de toedieningssnelheid van het geneesmiddelmiddel uit een daarmee gekoppelde pomp tijdelijk kan beïnvloeden. Dit wordt nader toegelicht in bijlage Fysische aspecten van Multi-infusie. Zoals aangetoond door Konings (2017) werkt een hoge compliantie de verandering in toedieningssnelheid tegen, of anders gezegd een verhoging van de toedieningssnelheid heeft minder snel effect dan verwacht door de invloed van de (hoge)compliantie. Dit effect is groter wanneer de weerstand van de multi-infusie opstelling hoger is. Bij multi-infusie is het daarom belangrijk onnodige veranderingen in druk en (grote) veranderingen in toedieningssnelheid te voorkomen.

3c. Weerstand en samenhang met compliantie

Naast compliantie is ook de weerstand van de onderdelen van het toedieningssysteem van invloed op de daadwerkelijk toegediende dosis. Snijder (2015) en Konings (2017) beschreven de samenhang van deze eigenschappen. Hoe meer weerstand en ‘meegeven’ (compliantie) in het multi-infusie toedieningssysteem, hoe groter de kans dat de daadwerkelijke toediening afwijkt van wat je instelt. Extra accessoires zoals kleppen en filters vergroten dit effect zoals onderzocht door Timmerman (2022).

3d. Toedieningssnelheid

De snelheid waarmee een volume van een vloeistof parenteraal wordt toegediend wordt in de literatuur vaak aangeduid met de Engelse term “flow rate”.

Het bereik van de toedieningssnelheden wordt bepaald door de gebruikte hulpmiddelen (pomp en toedieningssets) en de mogelijkheid van de patiënt om vloeistof op te nemen. Volumetrische infuuspompen hebben een reproduceerbaar bereik tussen ca. 5 en 2300 ml/u en spuitenpompen kunnen een bereik hebben tussen ca. 0,1 en 2300 ml/u.

Bij grote verschillen in toedieningssnelheid moet rekening gehouden worden met afwijkingen in de beoogde dosering door terugstroom van het geneesmiddel met hoge snelheid in de toevoerlijn van het middel met lagere snelheid. Dit kan voorkomen worden door het gebruik van terugslagkleppen in de infuusopstelling.

3e. Hydrostatische druk

Hydrostatische druk ontstaat door hoogteverschillen tussen de infusiebron (bijvoorbeeld een infuuszak of spuit) en de patiënt. Bij verticale verplaatsing van een pomp verandert de druk in het multi-infusie toedieningssysteem, wat kan leiden tot ongewenste veranderingen in de toedieningssnelheid. Bij het hoger plaatsen van een pomp kan een tijdelijke bolus ontstaan; bij lager plaatsen kan de toediening juist vertragen of zelfs stoppen. Deze effecten zijn afhankelijk van factoren zoals de hoogteverandering, de compliantie van het systeem en de veneuze druk van de patiënt. Inzicht in deze effecten is essentieel voor veilige toepassing van multi-infusie. In bijlage Fysische aspecten van Multi-infusie wordt dit onderwerp uitgebreider toegelicht.

Beoogde en ingestelde toedieningssnelheid

Bij multi-infusie kunnen drukveranderingen, compliantie, weerstand en dode volumes leiden tot tijdelijke afwijkingen van de beoogde en ingestelde toedieningssnelheid. Deze effecten zijn vooral relevant bij lage toedieningssnelheden en kunnen klinisch significante dosisfluctuaties veroorzaken. Praktische kennis van deze verschijnselen is noodzakelijk om veilige toediening te waarborgen.

Een overzicht van de fysische aspecten van multi-infusie, bijbehorende risico’s en maatregelen is opgenomen in Tabel 2.

Tabel 2. fysische aspecten om rekening te houden bij multi-infusieopstellingen

4. Geneesmiddelengroepen en specifieke patiëntengroepen

4a. Geneesmiddelengroepen

Geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, zoals inotropica en vasopressoren, zijn extra risicovol bij toediening via een gedeeld lumen. Door wederzijdse beïnvloeding kan een bolus van het ene middel onbedoeld ook een bolus van het andere middel veroorzaken. Zo kunnen kleine schommelingen in de hoeveelheid snel tot onder- of overdosering leiden. Ook geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd of die al bij lage doseringen toxisch zijn, geven extra risico. Bij de eerste kan een kleine schommeling ervoor zorgen dat de bloedspiegel tijdelijk te laag is. En bij de tweede kan een kleine, onbedoelde bolus snel tot een te hoge piekspiegel of toxische effecten leiden, terwijl de toediener zich daar vaak minder van bewust is. De uitwerking van deze schommeling op de vitale parameters zetten gebruikers vaak aan tot ingrijpen, waardoor de schommelingen in bloedspiegel juist worden vergroot. Kennis van de eigenschappen van de toegediende middelen en van de risico’s van deze toedieningswijze is daarom essentieel.

4b. Intensive care patiënten

Multi-lumenkatheters worden veelvuldig gebruikt bij intensive care (IC) patiënten, maar vaak is multi-infusie alsnog noodzakelijk.

In de praktijk worden geneesmiddelen per lumen verdeeld op basis van praktische overwegingen, zoals compatibiliteit, toedieningssnelheid en het al dan niet moeten kunnen geven van bolussen. Het is gebruikelijk om middelen waarbij kleine variaties in de toediening grote effecten kunnen hebben (zoals op bloeddruk of hartfrequentie), bijvoorbeeld vasopressoren, via het meest distale lumen toe te dienen. Zo treedt de werking snel in en wordt het effect van dode ruimte en flowvariaties beperkt. Bij zeer lage toedieningssnelheden kan, in overleg met de ziekenhuisapotheek, overwogen worden de concentratie te verhogen of een drijfinfuus toe te voegen, zodat de medicatie betrouwbaar bij de patiënt aankomt.

Geneesmiddelen worden vaak gecombineerd via een Y-stuk of 3-wegkraan. Het toevoegen van accessoires zoals terugslagkleppen, filterdisks of verlengslangen verhoogt zowel de weerstand als de compliantie van het systeem. Hierdoor kunnen variaties in de toediening ontstaan, vooral bij lage toedieningssnelheden. Hoewel het effect van terugslagkleppen op de opstarttijd meestal beperkt is, blijkt uit literatuur dat bij lage toedieningssnelheden de invloed wél significant en klinisch relevant kan zijn (Snijder, 2015).

Spuitwissels zijn een risicomoment (Trim & Roe, 2004). Bij vasopressoren kunnen deze leiden tot hemodynamische instabiliteit door variaties in de toediening. Bijvoorbeeld bij noradrenaline 5 ml/u met een drijfinfuus van glucose 5% op 3 ml/u: bij het wisselen van de spuitenpomp moet overwogen worden ook de pomp van het drijfinfuus te pauzeren en de lijn af te klemmen, om te voorkomen dat de samenstelling van het volume in de lijn verandert (‘push-out effect’) en zo hemodynamische effecten ontstaan (Snijder, 2015). Hierbij moet wel worden gezorgd dat de klem duidelijk zichtbaar is voor de zorgverlener zodat de kans om de blokkade te vergeten op te heffen geminimaliseerd wordt.

Om variaties te minimaliseren wordt bij vasopressoren vaak ‘piggybacking’ gebruikt waarbij rondom een spuitwissel een tweede spuitenpomp wordt gestart om hemodynamische variatie te voorkomen. Dit kan ook met specifieke programmering van pompen, zoals ‘Take Over Mode’ waarbij zodra de eerste spuit leeg is een tweede automatisch gaat lopen om de toediening zonder pauzering te continueren (Weiss, 2023).

Ook transport is een risicomoment: het bijkomende verplaatsen van pompen in hoogte kan drukverschillen veroorzaken, wat leidt tot variaties in de flow (Trim & Roe, 2004; Weiss, 2024). Hierover wordt meer toelichting gegeven in bijlage Fysische aspecten van Multi-infusie.

4c. Neonaten en kinderen

Toediening van parenteralia bij neonaten en kinderen vereist een nog grotere precisie dan bij volwassenen. Door fysisch-chemische instabiliteit van een mengsel in een multi-infusie opstelling kunnen deeltjes ontstaan. Deze kunnen sneller tot problemen leiden dan bij volwassenen door de smallere diameters van de venen. In ernstige gevallen kan er endotheelschade en inflammatie ontstaan wat kan leiden tot flebitis en longembolieën. In een studie van Häni et al (2019) werd het aantal multi-infusies onderzocht op een NICU en PICU. Hieruit bleek dat 10% van het totaal aantal toedieningen incompatibel was, waarvan meer dan de helft te vermijden geweest was door andere verdeling van de geneesmiddelen over de beschikbare lumina (Häni, 2019).

Daarnaast speelt bij neonaten en kinderen de keuze van de katheter een grote rol. Bij een smalle diameter katheter is de weerstand veel hoger en zal het effect van de compliantie van de infuuslijn toenemen.

Welke specifieke expertise van het personeel is nodig om multi-infusie bij patiënten veilig toe te passen?

Voor een veilige toepassing van infusietechnologie en hoe dit kan worden ingericht in een ziekenhuis wordt verwezen naar de submodule Expertise. Er is echter specifieke kennis nodig bij de zorgprofessional wanneer multi-infusie wordt toegepast.

De werkgroep is op basis van hierboven genoemde aspecten van mening dat dit samengevat kan worden tot de volgende items:

Kennis van toepassing juiste type lijn bij de juiste patiënt

Wanneer een patiënt parenteraal geneesmiddelen toegediend moet krijgen, is de keuze van het type en aantal katheters vroegtijdig in het behandeltraject cruciaal in het voorkomen van katheter gerelateerde complicaties. Complicaties als (chemische) flebitis, occlusie, trombose zijn reëel aanwezig bij toedieningen, zeker wanneer de toedienduur langer is (Hoekendijk-Beukers, 2024). Bij het starten van de therapie dient al nagedacht te worden welke geneesmiddelen een patiënt dient te krijgen en multi-infusie mogelijk en gewenst is. In internationale richtlijnen zoals de Michigan Appropriateness Guide for Infusion Catheters (MAGIC) (Chopra, 2015) en de Infusion Therapy Standards of Practice (INS, 2024) worden aanbevelingen gegeven met betrekking tot het inzetten van bepaalde typen katheters bij patiëntengroepen of specifieke geneesmiddelen. Zie ook de richtlijn Intravasculaire katheters.

Kennis van compatibiliteit van geneesmiddelmengsels

Experts beschikken over kennis van de beschikbare informatiebronnen en de variatie in stabiliteitsonderzoek met betrekking tot de compatibiliteit van medicatieoplossingen. Daarnaast hebben zij de expertise om problemen als gevolg van medicatie-incompatibiliteit tijdig te herkennen en hier adequaat op te reageren. Zij beoordelen niet alleen de compatibiliteit tussen verschillende geneesmiddelen, maar ook de geschiktheid van de gebruikte dragervloeistof. Incompatibiliteit kan bijvoorbeeld leiden tot neerslagvorming, wat verstopping van de infuuslijn kan veroorzaken. Een mogelijk gevolg hiervan is een occlusiealarm van de infuuspomp. In een lokaal Handboek Parenteralia of eventueel andere protocollen wordt dit samengevat zodat de uitvoerder altijd snel toegang heeft tot de informatie.

Kennis van toedieningssystemen

Wat zijn de overwegingen om voor een bepaalde opbouw van pompen, infuuslijnen en andere onderdelen van het toedieningssysteem te kiezen? En vervolgens hoe deze opstelling op te zetten op een aseptische en juiste manier op te bouwen. Maak hierbij zo nodig gebruik van terugslagkleppen zodat het ene geneesmiddel niet naar het andere geneesmiddel (terug)loopt. Daarnaast dient men er zich van bewust te zijn dat bijvoorbeeld het toepassen van naaldloze connectoren, terugslagkleppen, in-line filters en Y-stukken in het toedieningssysteem de weerstand verhogen en de aankomst en werking van het geneesmiddel vertragen.

Kennis van toedieningsaspecten

In geval van multi-infusie kan de toediening van een geneesmiddel onbedoeld sneller of langzamer zijn dan beoogd. Bij sterk werkzame geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte is dit ongewenst. Bij specifieke groepen kwetsbare patiënten zoals ouderen, neonaten of IC patiënten kan dit cruciale gevolgen hebben. Vooral in kritieke situaties waarin iedere minuut telt (Goossens, 2015).

Bij het toepassen van complexe toedieningsschema’s met een combinatie van een groot aantal geneesmiddelen (pompen) op één katheter verdient het aanbeveling de gewenste multi-infusie opstelling vooraf te bespreken in een multidisciplinair team waarin al deze expertises vertegenwoordigd zijn, zoals klinisch fysicus, apotheker, (zaal)arts en verpleegkundigen. Betrek de uitvoerders (zoals verpleegkundigen) bij het opstellen van het beleid, zowel ziekenhuisbreed als bij de individuele patiënt.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is laag. Er werden geen studies gevonden die voldeden aan de selectiecriteria. De werkgroep kon wel gebruik maken van algemene wetenschappelijke literatuur over multi-infusie. Daarnaast bestaat zowel binnen de werkgroep als in de wetenschappelijke verenigingen veel expertise over de aspecten die een rol spelen bij de keuze voor een methode voor multi-infusie.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor de patiënt is vooral een effectieve, veilige en zo comfortabel mogelijke behandeling van belang. Bijvoorbeeld het voorkomen van een lange klinische opname voor de toediening door de mogelijkheid te bieden met een PICC lijn naar huis kunnen gaan voor langdurige antibiotica toediening. In geval van multi-infusie kan de toediening voor de patiënt minder overzichtelijk zijn, en kan een uitleg gewenst zijn.

Kostenaspecten

Bij de keuze van het multi-infusie toedieningssysteem dient rekening gehouden te worden met de kosten. Alternatieven zoals het omzetten naar een andere toedieningsweg dienen overwogen te worden. Het plaatsen van een extra perifeer katheter lijkt minder kostbaar dan het plaatsen van een centrale lijn (eventuele met multi lumen), echter in het kader van langdurige behandeling en infusiegerelateerde complicaties kan dit in praktijk leiden tot een hoge kostenpost en/of verlengde opnameduur en in sommige gevallen een verhoging van de mortaliteit (Chovanec, 2021).

Gelijkheid

De werkgroep verwacht geen verschillen in gelijkheid bij de keuze voor verschillende methoden voor multi-infusie.

Aanvaardbaarheid

Bij de keuze voor een toedieningsmethode dienen de ethische aspecten meegewogen te wogen in een groter kader, waarbij de belasting van het plaatsen van een tweede lijn, of een perifere lijn vervangen door een centrale lijn, een rol spelen. Voor een patiënt kan de kwaliteit van leven afnemen door infuuscomplicaties zoals pijn, (trombo)flebitis of vele prikpogingen wat in sommige gevallen zelfs kan leiden tot een lijnsepsis. De hiermee verlengde opnameduur of zelfs IC opname heeft grote impact op het welzijn van de patiënt en een (onnodige) stijging van zorgkosten tot gevolg (Chovanec, 2021).

Duurzaamheid 

Een belangrijke overweging in het kader van duurzaamheid is hoeveel materialen benodigd zijn voor effectieve infusietherapie. Deze aspecten en de kosten ervan moeten worden afgewogen met besef voor de impact op de patiëntveiligheid en behandelcomfort. Langdurige toediening via een perifeer infuus kan in eerste instantie goedkoop lijken, maar dat niet blijken te zijn omdat deze perifere infusen veel vaker sneuvelen, onder andere door katheterfalen (zie voor afwegingen tot infectiepreventie de richtlijn Intravasculaire katheters). Het moeten vervangen van een perifeer infuus leidt tot variaties in de toedieningssnelheden van de multi-infusie therapie en vermindering van de patiëntveiligheid en vermijdbaar lijden.

Haalbaarheid

De werkgroep voorziet geen problemen in haalbaarheid.

Wat is de aanbevolen methode voor het parenteraal toedienen van meerdere geneesmiddelen via multi-infusie (gelijktijdig over één lijn vs. verschillende bolussen op een drijfinfuus)?

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er is systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de voordelen en risico’s van het gebruik van multi-infusie systemen voor intraveneuze toediening van meerdere geneesmiddelen. Hierbij is gekeken naar zowel gelijktijdige toediening via één lijn als het toedienen van afzonderlijke bolussen op een drijfinfuus, en dit vergeleken met het gebruik van meerdere katheters.

De literatuur biedt geen bewijs voor een algemene voorkeur voor één van deze methoden. Dit is ook niet te verwachten omdat de keuze voor een infusiemethode afhangt van de klinische context. De literatuur kan wel inzicht geven in de risico’s en randvoorwaarden bij toepassing van de verschillende methoden.

Multi-infusie is per definitie complex en potentieel risicovol. Wanneer het vermijden van multi-infusie mogelijk is, verdient dat de voorkeur. Indien multi-infusie noodzakelijk is, moet de keuze voor de methode worden afgestemd op de specifieke situatie, waarbij onder andere de volgende factoren worden meegewogen:

•          juiste wijze van bolustoediening;

•          benodigde tijdsinvestering van het zorgpersoneel;

•          risico op infecties;

•          risico op verminderde werkzaamheid van geneesmiddelen;

•          complexiteit van de toediening;

•          patiëntcomfort;

•          deskundigheid van de uitvoerende zorgverlener.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling tegen het standaard gebruik van multi-infusie voor infusietherapie. Aanbeveling voor het gebruik van multi-infusie in specifieke situaties.

Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze hoe een multi-infusie opstelling wordt ingericht?

Rationale van aanbeveling-2a: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het mengen van geneesmiddelen in één lijn brengt risico’s met zich mee waarbij gelet moet worden op diverse aspecten:

• Fysisch-chemische stabiliteit van geneesmiddelmengsels.
• Microbiologische aspecten.
• Fysische aspecten bij toediening:
  • Dode tijd / dood volume.
  • Uitspoeleffect of ‘push-out’ van het geneesmiddel.
  • Weerstand en compliantie van pompen en toedieningssysteem.
  • Mogelijke snelheden.
  • Hydrostatische druk.

Bij het bolusgewijs toedienen van geneesmiddelen geldt bovenstaande ook, maar is de fysisch-chemische stabiliteit minder van belang omdat geneesmiddelen niet met elkaar in contact komen. Hierbij wordt vooraf gespoeld, de geneesmiddelbolus toegediend en nadien weer gespoeld. Dit zorgt voor een verhoging in de werklast voor verpleegkundigen, omdat meermaals naar de patiënt gelopen moet worden.

Het mengen van geneesmiddelen middels multi-infusie brengt dus risico’s met zich mee. Het afzien van multi-infusie kan in de praktijk leiden tot het aanleggen van extra katheters en hiermee tot een toename van kathetergerelateerde complicaties als (chemische) flebitis, trombose en lijninfecties.

Voor aanbevelingen over de keuze van de juiste toedienweg of de infectierisico’s van intravasculaire katheters wordt verder verwezen naar de richtlijn Intravasculaire katheters. Verder zijn er andere oplossingen mogelijk, zoals het wisselen van toedieningsvorm en toedieningsroute.

Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor het baseren van de keuze hoe een multi-infusieopstelling wordt ingericht op specifieke aspecten.

Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze hoe een multi-infusie opstelling wordt ingericht voor multi-infusie bij neonaten, kinderen en IC patiënten?

Rationale van aanbeveling-2b: weging van argumenten voor en tegen de interventies

In gevallen van ernstig zieke neonaten, kinderen of IC patiënten dienen vaak meerdere geneesmiddelen tegelijk te worden toegediend. Meestal zijn meerdere perifere infuuskatheters aanwezig, of er wordt gekozen tot het plaatsen van een multi-lumen CVK. In sommige gevallen kunnen de geneesmiddel toedieningen separaat op een multi-lumen CVK gezet worden maar in veel gevallen is multi-infusie onvermijdbaar.

De behandeling van IC patiënten vereist vaak snel handelen en snelle werking van de infusietherapie. Zorg daarom bij het opzetten van een multi-infusie opstelling bij deze patiëntengroep voor zo min mogelijk verschillen in toedieningssnelheid wanneer geneesmiddelen op één lijn of lumen worden toegediend (dus geen hoge en lage toedieningssnelheid bij elkaar), omdat dit grote invloed heeft op de aanlooptijd.

Het is daarbij van belang om kennis vanuit het handboek parenteralia in te zetten over de wenselijkheid van combinaties van veel samen voorgeschreven geneesmiddelen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het baseren van de keuze hoe een multi-infusieopstelling wordt ingericht op specifieke aspecten voor IC patiënten, neonaten en kinderen.

Welke expertise bij zorgprofessionals is minimaal nodig om multi-infusie veilig toe te passen?

Rationale van aanbeveling-3: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De aanbevelingen over benodigde kennis zijn gebaseerd op literatuur, internationale richtlijnen en opinie van de werkgroep.

Wanneer meerdere geneesmiddelen tegelijk moeten worden toegediend in een multi-infusie opstelling, vergt dit specifieke kennis en expertise van de zorgprofessional:

• Kennis over compatibiliteit van geneesmiddelenmengsels en waar dit te vinden is.
• Kennis van verschillende typen katheters en toedieningssystemen. Bij het opzetten van een multi-infusie toedieningssysteem zijn er meerdere mogelijkheden tot het toepassen van bijvoorbeeld naaldloze connectoren, terugslagkleppen, in-line filters en Y-stukken. Zorg te allen tijde ervoor dat het ene geneesmiddel niet naar het andere terugloopt.
• Kennis van fysische aspecten die een rol spelen bij multi-infusie zoals toedieningssnelheid variaties, compliantie, weerstand, aanlooptijd en dood volume.

Bij het toepassen van complexe toedieningsschema’s met een combinatie van een groot aantal geneesmiddelen in één katheter verdient het aanbeveling de gewenste multi-infusie opstelling vooraf te bespreken in een multidisciplinair team waarin al deze expertises vertegenwoordigd zijn. Betrek de uitvoerders (zoals verpleegkundigen) bij het opstellen van het beleid, zowel ziekenhuisbreed als bij de individuele patiënt.

Eindoordeel:
Sterke aanbeveling voor doen.