Welke aspecten dienen meegenomen te worden in de overwegingen voor de keuze van lijnen?

a. Welk type set (transfusie of infusie) heeft de voorkeur voor de toediening van intraveneuze medicatie en welke aspecten neem je mee in je overweging?

b. Welke aspecten dienen meegenomen te worden bij de keuze tussen dedicated en non-dedicated lijnen?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

In het maken van keuzes bij de aanschaf en inzet van infuuslijnen kunnen verschillende aspecten worden meegenomen. In deze module ligt de focus op de keuze tussen infusie- en transfusiesystemen, en de keuze tussen dedicated of non-dedicated systemen.

Welk type systeem (transfusie of infusie) heeft de voorkeur voor de toediening van intraveneuze medicatie en welke aspecten neem je mee in je overweging?

In omringende landen wordt een strikt onderscheid gehanteerd tussen infusie-systemen voor onder andere geneesmiddelen en elektrolyten en transfusiesystemen voor bloedtransfusie. In Nederland is men van oudsher gewend om voor alle groot volume toedieningen een transfusiesysteem te gebruiken. Hieronder zal worden besproken wat de voor- en nadelen hiervan zijn en of dit invloed heeft op de kwaliteit van de infusietherapie.

De werkgroep heeft oriënterend gezocht naar studies die het gebruik van een transfusieset vergeleken met het gebruik van een infuusset om medicatie toe te dienen aan patiënten. Er zijn geen studies gevonden die voldeden aan de PICO. Er kunnen dan ook geen conclusies getrokken worden ten aanzien van de effecten van het gebruik van een infusie- versus transfusieset op complicaties (zoals (trombo)flebitis, (micro)embolie, orgaan falen), ‘delay’ en toedieningsgemak.

De eisen waaraan een transfusie- of infuusset moet voldoen zijn beschreven in NEN-EN- ISO-normen 1135 en 8536 (NEN-EN-ISO, 2020). Het voornaamste verschil tussen een transfusie- en infusiesysteem zit in de fijnmazigheid van het filter (respectievelijk 200µm en ~15µm). Daarom wordt de invloed van andere filters in het infusiesysteem op complicaties en veiligheid hier verder besproken. Bij het toedienen van bloedproducten wordt men beperkt door de consistentie en aanwezigheid van stolsels, waardoor een filter van +/- 200 µm nodig is (richtlijn Bloedtransfusiebeleid module ’toediening van bloedproducten’).

De rationale voor het gebruik van filters is het reduceren van deeltjes in de te infunderen vloeistoffen die mogelijk zouden kunnen leiden tot ongewenste systemische effecten. Parenterale geneesmiddelen kunnen deeltjes bevatten, zowel zichtbaar als onzichtbaar. Denk bijvoorbeeld aan agglomeraten, afbraakproducten, neerslagen of onopgelost geneesmiddel, en glas en rubber afkomstig van het verpakkingsmateriaal. Ook tijdens bewaren of toedienen kunnen deeltjes ontstaan door interactie van het geneesmiddel met verpakkingsmaterialen of verbruiksartikelen (Van den Berg, 2024). Het toedienen van deeltjes kan mogelijk leiden tot infectie en ontstekingsreacties door bijvoorbeeld de aanwezigheid van micro-organismen of endotoxinen op het oppervlak, weefselbeschadiging direct of indirect en obstructie van long- en vaatcapillairen (diameter 5 -10 µm) veroorzaken, bijvoorbeeld tromboflebitis en trombo-embolie (Van den Berg, 2024; Van Boxtel, 2021; Bukofzer, 2015). Schade door deeltjes is onder andere afhankelijk van de grootte en de vorm, het aantal en de oppervlakte eigenschappen (bijvoorbeeld lading, hydrofiliteit) (Van Boxtel, 2021).

Bij de productie van parenteralia worden eisen gesteld aan het toegestane aantal en de grootte van deeltjes. Conform de Europese Pharmacopee (2.9.19; 2021) is bij volumina tot 100 ml niet meer dan 6000 deeltjes totaal en niet meer dan 600 deeltjes van ≥25µm in het product toegestaan. Voor grotere volumina is deze eis strenger, namelijk maximaal 25 deeltjes per ml ≥ 10µm en maximaal 3 deeltjes per ml van ≥25µm. Uit onderzoek blijkt dat >50% van de deeltjes in geneesmiddeloplossingen tussen de 5 en 15 µm is (Van Boxtel, 2021). De onderbouwing van deze eisen en de klinische relevantie van deze aantallen zijn echter onbekend (Van den Berg, 2024).

Voor het optrekken van medicatie uit een flacon of ampul zijn glasfilternaalden beschikbaar met een filtergrootte van 5 µm. De effectiviteit hiervan is in verschillende studies onderzocht en geeft wisselende resultaten. Joo (2016) vergeleek verschillende methoden van optrekken en toedienen en vond geen significant verschil in aantal deeltjes tussen het wel of niet gebruiken van een filternaald. Van den Berg (2024) vond voor sommige geneesmiddelen juist significant meer deeltjes in de oplossing na het gebruik van filternaalden, met als mogelijke verklaring effect van turbulentie, configuratie van deeltjes en hulpstoffen in de formulering. Het onderzoek laat zien dat zowel filternaalden als conventionele naalden bij het optrekken uit flacons met rubberen stoppers vergelijkbare aantallen (sub-zichtbare) deeltjes opleveren en dat beide methoden binnen de limieten van de Europese en Amerikaanse Farmacopee blijven, waardoor een extra voordeel van filternaalden niet kon worden aangetoond.

Lijnen met ingebouwd filter met een standaard filtergrootte van 0,2 of 1,2 µm (in-line filter) worden onder andere toegepast bij bepaalde eiwitgeneesmiddelen om agglomeraten te verwijderen op basis van advies van de fabrikant in de Summary of Product Characteristics (SmPC). Tevens wordt het gebruik van in-line filters van 0,2 of 1,2 µm geadviseerd bij kwetsbare patiëntengroepen, omdat daar het potentiële risico op schade door deeltjes is verhoogd. Bijvoorbeeld bij neonaten met fijnere vaten, en IC-patiënten die veel en verschillende infusen krijgen en dus een hogere blootstelling aan potentiële deeltjes hebben (Bukofzer, 2015). Deze patiëntgroepen worden bij voorkeur bediend met spuitenpompen (zie ook submodule Pomp en module Multi-infusie), waardoor een in-line filter een vervanging kan zijn van het filter in de druppelkamer.

Er zijn verschillende publicaties over de effectiviteit van deze in-line filters met wisselende resultaten (Foster, 2015; Gradwohl-Matis, 2015; Jack, 2012; Perez, 2018; Schmitt, 2019).

Op basis van deze data en de bevinding dat het merendeel van de deeltjes < 15 µm is, verwacht de werkgroep dat het gebruiken van een 15 µm filter in plaats van een 200 µm op zichzelf niet bijdraagt aan het reduceren van complicaties zoals (trombo)phlebitis, (micro)embolie, orgaan falen), of toedieningsgemak.

Sinds 2021 is er de Europese verordening 2017/745 medische hulpmiddelen of medical device regulation (MDR), deze vervangt de medical device directive (MDD). De MDR stelt strenge eisen aan de kwaliteit en veiligheid van medische hulpmiddelen. Bij een aanvraag hoort een beoogd gebruiksdoel (intended use) ingevuld te worden. Het beoogde doel van een transfusielijn is bloedtransfusie. Toch is ook de transfusielijn geschikt voor infuusvloeistoffen zoals valt te lezen in de eerdergenoemde NEN-EN-ISO norm 1135. De druppelkamer van een transfusiesysteem moet het mogelijk maken om te primen, oftewel vullen met infuusvloeistof (NaCl 0,9%) en ontluchten. Tevens is het toegestaan een injectiepoort voor geneesmiddelen op te nemen in het ontwerp.

Om meer informatie te verkrijgen over het gebruik van transfusie- en infuuslijnen in de Nederlandse praktijk, heeft de werkgroep een enquête uitgestuurd naar onder andere de beroepsverenigingen Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers (NVZA), Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC), Beroepsvereniging voor biomedisch technologen in de zorg (BMTZ), Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA), Werkgroep Instrumentatie Beheer Academische Ziekenhuizen (Wibaz) en Vereniging van Ziekenhuis Instrumentatietechnici (VZI).

In de enquête geeft meer dan de helft van de 41 respondenten aan transfusielijnen te gebruiken voor alle toedieningen (uitgezonderd oncolytica). Of dit op basis van risico inschatting wordt onderbouwd is niet uitgevraagd.

Als voordeel van gescheiden sets noemen gebruikers (n=13) naast het voldoen aan regelgeving (5x) en betere filtratie (5x), de aanwezigheid van een luchtstopper om te voorkomen dat er lucht in de lijn komt als voornaamste voordeel (5x). Dit filter vervangt de noodzaak tot gebruik van een druppelteller of het moeten instellen van een ‘volume to be infused’ (VTBI). Dit type filter is niet aanwezig in transfusiesets, maar wordt alleen toegepast in infuussets en zijlijnen.

Zowel gebruikers (n=13) als respondenten die de overstap naar gescheiden sets overwegen (n=6) noemen als nadeel de kans op verwisseling (7x), voorraadbeheer (5x), meer werk (5x), kosten (2x) en benodigde scholing (3x). Verwisseling heeft als gevolg het verstopt raken van een lijn, het moeten weggooien van bloedproducten en materiaal. De kans hierop is groter in een acute situatie. Toch wordt het moeten wisselen naar een transfusielijn in een acute situatie op zichzelf niet als nadeel benoemd. Zie bijlage Enquête Infusietechnologie in NL (infusie/transfusie) voor de uitgebreide beschrijving van de methode en resultaten van de enquête.  

Wanneer betere filtratie en het voldoen aan regelgeving geen sterke argumenten zijn voor het kiezen van een infuuslijn voor geneesmiddelinfusie, blijven andere aspecten over die de keuze voor het gebruiken van één set voor alles, of gescheiden sets voor infusie en transfusie beïnvloeden. Het risico op verwisseling en impact van scholing zouden in de praktijk mee kunnen vallen, dit is mogelijk afhankelijk van de (duidelijkheid van de) verpakking van de leverancier, soort zorginstelling en afdeling.

De beschikbaarheid van veiligheidsopties zoals de luchtstopper of anti-free-flow klem wordt veelvuldig genoemd als voordeel. De luchtstopper is nuttig bij infusie op zwaartekracht, maar mogelijk overbodig bij aanwezigheid van een pomp met druppelteller. Bovendien is een luchtstopper, vanwege zijn zeer fijnmazig filter (~12µm), niet geschikt voor alle geneesmiddelen (bv Nab-paclitaxel, emulsies, suspensies) en ongeschikt voor toediening van bloedproducten. Het beoordelen van beschikbare veiligheidsopties en de noodzaak ervan bij het beoogde gebruik is zinvol om suboptimaal gebruik van middelen en onnodige kosten te voorkomen. Daarnaast zijn er veel verschillende lijnen op de markt die van elkaar verschillen in plaats en aantal bijspuitpunten, terugslagventiel, grootte en mogelijkheid tot toedienen via de druppelkamer, lengte van de lijn, materiaal (PVC, polypropyleen, PUR, siliconen) van de lijn, al dan niet geschikt voor oncolytica, etc. In het kader van gebruiksgemak, spoelvolume en mobiliteit van de patiënt zijn ook dit aspecten die meegenomen kunnen worden in de keuze voor de ene of andere set. Tot slot kunnen ook de kosten en het advies van de leverancier over de mogelijke toepassingen een rol spelen bij de uiteindelijke keuze.

Welke aspecten dienen meegenomen te worden bij de keuze tussen dedicated en non-dedicated lijnen?

De werkgroep heeft geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de mee te nemen aspecten voor de keuze van dedicated of non-dedicated lijnen, omdat deze vraag niet in een PICO kan worden geformuleerd. De overwegingen zijn opgesteld op basis van de ervaringen van de werkgroep.

De term “dedicated” refereert naar de situatie waarin een pomp en een lijn specifiek op elkaar zijn afgestemd. De keuze voor de lijn kan dus niet los gezien worden van de keuze voor een pomp. De invulling die een fabrikant aan deze definitie geeft kan per fabrikant verschillen, maar een specifiek bevestigingsmechanisme maakt de pomp meestal geschikt voor één type lijn. Ook kunnen dedicated lijnen met andere veiligheidseigenschappen komen.

Pompen die meerdere merken lijnen kunnen accepteren worden aangemerkt als non-dedicated.

Bij de keuze tussen dedicated of non-dedicated systemen acht de werkgroep de hieronder beschreven aspecten relevant.

Leveringszekerheid

Bij een dedicated-systeem ben je in de meeste gevallen gebonden aan een fabrikant. Mochten er productieproblemen ontstaan, dan zijn er beperkte uitwijkmogelijkheden. Bij een non-dedicated- systeem is er meer flexibiliteit in de keuze van lijnfabrikanten. Echter moet de compatibiliteit van een lijn met de pomp altijd opnieuw worden vastgesteld en/of ingeregeld. Specificaties als lijndiameter, wanddikte, elasticiteit en basismateriaal kunnen invloed hebben op flow, occlusiedetectie en luchtbel-detectie. Zie hiervoor ook het Risicoprofiel Infusietechnologie (Vaartjes, 2008). Uitwijken naar een alternatieve lijn is dus niet eenvoudig. Bovendien kan door de beperkte lokale markt en gedeelde productiefaciliteiten een switch ook uit voorraad-oogpunt niet direct plaatsvinden Leveringsproblemen kunnen ernstige gevolgen hebben voor de continuïteit van zorg en dus dienen leveringszekerheid en keuzevrijheid meegenomen worden in de overwegingen.

Duurzaamheid

Nieuwe ontwikkelingen en inzichten die het mogelijk maken lijnen langer te kunnen gebruiken zijn in situaties met schaarste aan grondstoffen en personeel zeer waardevol. De voorwaarde hierbij is dat er onderbouwing is die aantoont dat de kwaliteit van zorg en veiligheid van de patiënt niet achteruitgaat. Claims van fabrikanten over de gebruiksduur dienen voorzien te zijn van onderzoek dat opvraagbaar is door zorginstellingen of de zorginstelling dient zelf voor deze onderbouwing te zorgen. Nauwkeurigheid, continuïteit van zorg, materiaalintegriteit en infectiepreventie zijn zaken om hierin mee te nemen. Een voorbeeld van een testplan op nauwkeurigheid en integriteit is beschreven door de Groene IC (2023). 

Nauwkeurigheid

De pomp zorgt met een peristaltisch element dat de vloeistof wordt verplaatst. Het deel van de lijn dat tegen dit element ligt wordt mechanisch belast en door de aanhoudende druk kan de infuuslijn hier vervormen, wat kan leiden tot een verminderde doorstroming van vloeistoffen. Met als gevolg mogelijk een verminderde nauwkeurigheid van de dosering en snelheid bij langdurig gebruik, en occlusiealarmen. De vraag is echter wat de benodigde nauwkeurigheid is bij hoog volume toedieningen of continue basisinfusen. Bij farmaceutische analyses van geneesmiddelgehaltes of afronden van doseringen wordt een afwijking tot 10% geaccepteerd.

Toedieningssnelheden worden vaak aangegeven met een maximale snelheid of range in minuten, bijvoorbeeld 10-20 minuten. Dit geeft aan dat er op geneesmiddelniveau ruimte is voor enige onnauwkeurigheid.

Echter in het extreme geval dat een afwijking zou leiden tot een 10% vertraging van de toediening, zou dit wel significante invloed hebben op de planning van bijvoorbeeld een dagbehandeling of thuiszorg. Welke afwijking toelaatbaar is moet per specifieke situatie beoordeeld worden.

Continuïteit van zorg

Het minder vaak hoeven wisselen van infuuslijnen doordat deze langer gebruikt kunnen worden zorgt potentieel voor minder benodigd personeel, een reductie in onderbrekingen van infusietherapie en hinder voor de patiënt. Bovengenoemde vervorming kan echter ook leiden tot het blijven hangen van een luchtbel en dus leiden tot meer werk en een onderbreking in zorg in de vorm van alarmen en activiteiten om bellen te verwijderen. Bij het afwijken van de toegestane gebruiksduur van de lijn in combinatie met de beschikbare pomp dient dit onderzocht te worden.

Materiaalintegriteit

De kwaliteit van het gebruikte materiaal is belangrijk. Bij het vervormen en kneden van het materiaal zou de integriteit kunnen afnemen en resulteren in het vrijkomen van materiaaldeeltjes en stoffen die de patiënt vervolgens toegediend krijgt. De potentiële risico’s hiervan zijn niet duidelijk. Ook wordt gezien dat lijnen poreus worden of gaan zweten na verloop van tijd wat kan leiden tot infectierisico’s. Voor materiaalintegriteit dient aandacht te zijn bij het afwijken van de door de fabrikant vastgestelde levensduur.

Infectiepreventie:

Lijnen zijn gevoelig voor microbiële contaminatie en geven risico op bloedbaaninfecties. Zie voor informatie de richtlijn Intravasculaire katheters.

Om dit risico te minimaliseren worden lijnen met regelmaat (24-96 uur) vervangen. Een verlaging van de frequentie van deze vervanging reduceert patiënthinder, materiaalkosten, afval en personeel inzet. Patiëntveiligheid dient echter voorop te staan.

Kwaliteit van bewijs

Welk type systeem (transfusie of infusie) heeft de voorkeur voor de toediening van intraveneuze medicatie en welke aspecten neem je mee in je overweging?

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag vanwege het ontbreken van gepubliceerde studies die voldoen aan de PICO. Er kan dan ook geen uitspraak gedaan worden over effect op de cruciale uitkomstmaten.

Welke aspecten dienen meegenomen te worden bij de keuze tussen dedicated en non-dedicated lijnen?

Er is geen systematische literatuursearch uitgevoerd voor deze subvraag. De kwaliteit van het bewijs kan dan ook niet worden vastgesteld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor de patiënt is het voornamelijk belangrijk dat medicatie op veilige wijze en comfortabel, zonder complicaties, wordt toegediend. Hoewel de keuze voor het beleid van een type lijnset voor alle toepassingen of gescheiden sets, en de keuze tussen een dedicated of non-dedicated systeem wordt gemaakt op het niveau van zorginstelling en niet op patiëntniveau, mag de patiënt verwachten dat deze aspecten worden meegenomen in de besluitvorming. Er dient dan ook ruim aandacht te zijn voor de veiligheid en continuïteit van zorg, waarbij in het aspect continuïteit van zorg ook aandacht dient te zijn voor mobiliteit van de patiënt. Tevens moet de lijn passen bij de gekozen intraveneuze katheter (bijvoorbeeld port-a-cath).

Neem hierin de richtlijn Intravasculaire katheters mee.

Kostenaspecten

In zijn algemeenheid kan gezegd worden dat de kosten ten aanzien van de keuze van de lijn geheel afhankelijk zijn van de lokale situatie. Niet alleen de kosten van de lijnen, maar ook de kosten van de pompen en de beoogde toepassing dienen meegenomen te worden. Daarnaast bieden goed op elkaar afgestemde lijn en pompsystemen ondersteuning aan de zorg, verlichten de werklast en alarmeren tijdig, maar niet onnodig bij potentiële problemen. Dit leidt in de basis tot een reductie van zorgkosten.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De werkgroep voorziet voor aanbevelingen over lijnkeuzes op zorginstellingniveau geen gevolgen voor de gezondheidsgelijkheid. 

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep voorziet voor aanbevelingen over lijnkeuzes op zorginstelling niveau geen invloed gevolgen voor de ethische aanvaardbaarheid. 

Duurzaamheid

De werkgroep heeft geen zicht op duurzaamheid bij de productie van verschillende lijnen. Dit zou een vraag aan de leverancier kunnen zijn bij het opstellen van een plan van eisen.

Nieuwe ontwikkelingen en inzichten die het mogelijk maken lijnen langer te kunnen gebruiken zijn in situaties met schaarste aan grondstoffen, medicatietekorten en personeel zeer waardevol.

Haalbaarheid

De werkgroep voorziet ten aanzien van de afwegingen die gemaakt moeten worden bij de keuze van lijnen geen belemmeringen voor de uitvoerbaarheid. De benodigde expertise die hiervoor nodig is, is over het algemeen al aanwezig in de Nederlandse ziekenhuizen, maar moet mogelijk wel bij elkaar gebracht worden. Zie hiervoor de submodule Expertise.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Het belangrijkste verschil tussen een transfusie- en infusieset zit in de fijnmazigheid van het filter (200µm en ~15µm). In de literatuur is geen vergelijkend onderzoek gevonden dat toegenomen veiligheid (reduceren complicaties zoals: (trombo)phlebitis, (micro)embolie, orgaan falen), of toedieningsgemak onderzoekt bij het gebruik van een infuusset in plaats van een transfusieset bij de toediening van geneesmiddelen en/of elektrolyten. Ondanks dat het merendeel van de deeltjes in geneesmiddeloplossingen < 15µm is zou op theoretische gronden een veiligheidsvoordeel worden verwacht voor de grotere deeltjes. Onderzoeken bij kleinere filters laten zien dat theorie en praktijk niet altijd overeenkomen. Er konden daarom geen conclusies getrokken worden over de effecten van het gebruik van een infusieset voor geneesmiddel toediening vergeleken met een transfusieset.

Respondenten van de enquête (zie bijlage Enquête Infusietechnologie in NL (infusie/transfusie) noemen vooral andere veiligheidsaspecten (e.g. luchtstopper) van specifieke lijnen dan de grootte van het filter als voordeel van een infuusset. Problemen anders dan ‘vergeten de lijn te wisselen’ bij het potentieel moeten wisselen van infuuslijn naar transfusielijn in een acute situatie met bloedtransfusie wordt niet uitdrukkelijk genoemd.

De werkgroep is van mening dat de zorginstelling zelf een weloverwogen keuze moet maken voor het type te gebruiken set en hierbij onderbouwd zou kunnen afwijken van het beoogde doel. Aspecten die hierin meegenomen kunnen worden zijn risico op verwisseling bij gescheiden sets, benodigde scholing van medewerkers, voorraadbeheer, kosten van lijnen en duurzaamheid van lijnen. Aanvullend kan gekeken worden naar beschikbaarheid en noodzaak van (veiligheids)opties in een lijn.

Wanneer deze aspecten niet meegenomen worden in de beslissing voor het type infuuslijn is er een verhoogd risico op onveilige toediening, hogere kosten en suboptimaal gebruik van middelen.

Eindoordeel:

Er kan geen voorkeur worden uitgesproken voor het type systeem.

Sterke aanbeveling voor het baseren van de keuze tussen infuus- of transfusiesets op basis van de geformuleerde aspecten.

Rationale van aanbeveling-2

De invulling van de term ‘dedicated’ kan per fabrikant verschillen en het is dus goed om na te gaan bij de fabrikant wat er precies bedoeld wordt. De keuze voor een lijn kan niet los gezien worden van de keuze voor een pomp. Aspecten die meegenomen dienen te worden bij de keuze tussen een dedicated of non-dedicated systeem zijn leveringszekerheid en keuzevrijheid in lijnen, omdat dit kritisch is voor de continuïteit van zorg. Daarnaast is duurzaamheid met aandacht voor nauwkeurigheid, continuïteit van zorg en materiaalintegriteit belangrijk. Ook kunnen dedicated lijnen met andere veiligheidseigenschappen komen. Wanneer deze aspecten niet meegenomen worden in de beslissing voor het type systeem is er een verhoogd risico op onderbrekingen in de continuïteit van zorg, potentieel onveilige en onnauwkeurige toediening aan de patiënt, hogere kosten en suboptimaal gebruik van mensen en middelen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het baseren van de keuze voor het type systeem op basis van specifieke aspecten.