Medicatiedistributiesystemen
Uitgangsvraag
Welk medicatiedistributiesysteem in ziekenhuizen heeft de minste milieu-impact?
Aanbeveling
Automatiseer voorraadbeheer van medicatie in de apotheek en de verpleegafdelingen voor het aanhouden van optimale voorraden om expireren van medicatie en daarmee verspilling te voorkomen.
Optimaliseer medicatiedistributie in het ziekenhuis zodanig dat bij staken van een medicatieopdracht, bij ontslag of overlijden zo min mogelijk medicatie weggegooid wordt, bijvoorbeeld door afgepaste hoeveelheden medicatie te verstrekken voor een zo kort mogelijke periode.
Laat naast kosten en efficiëntie ook duurzaamheid meewegen in de keuze om uitgegeven maar niet gebruikte medicatie weer terug te nemen in de (apotheek)voorraad.
Maak inzichtelijk hoeveel medicatie er in de instelling wordt weggegooid en neem maatregelen om dit te verminderen.
Maak als apotheek gebruik van een erkend platform voor medicatie-uitwisseling tussen apotheken voor het inkopen en verkopen van medicatie die anders in de afvalbak dreigen te belanden.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van het bewijs kon niet beoordeeld worden (No GRADE), omdat er geen studies naar de milieu-impact van verschillende medicatiedistributiesystemen in het ziekenhuis geïncludeerd konden worden.
Balans tussen gewenste en ongewenste effecten
Inleiding
In ziekenhuizen belandt veel ongebruikte medicatie in de afvalbak. Dit medicatieafval bestaat zowel uit medicatie waarvan de expiratiedatum is overschreden als uit verstrekte medicatie die niet meer wordt gebruikt en niet in de voorraad wordt, of kan worden, teruggenomen. Medicatieverspilling kost een ziekenhuis niet alleen geld, het heeft ook een negatieve impact op het milieu. Omdat medicatieopslag in het ziekenhuis onder geconditioneerde opslagcondities plaatsvindt, kan binnen het ziekenhuis uitgegeven, maar niet gebruikte, medicatie in principe altijd worden teruggenomen in de voorraad en opnieuw worden verstrekt. In module Heruitgifte van medicatie zullen we ingaan op heruitgegeven van medicatie buiten het ziekenhuis.
De hoeveelheid medicatieafval in een ziekenhuis is sterk afhankelijk van de manier waarop medicatiedistributie is georganiseerd. Te grote voorraden in de centrale apotheek en/of op de diverse (verpleeg)afdelingen leiden tot verstrijken van de expiratiedatum van medicatie en daarmee verspilling. Levering van te grote hoeveelheden medicatie voor een specifieke opgenomen patiënt werkt tevens verspilling in de hand: bij staken van de medicatie, bij ontslag of bij overlijden blijft deze medicatie over en wordt vaak vanuit financieel of praktisch oogpunt weggegooid in plaats van teruggenomen in de voorraad. Door medicatiedistributie te optimaliseren kunnen niet alleen kosten bespaard worden maar kan tevens medicatieverspilling worden tegengegaan. Automatisering van de medicatiedistributie is een manier om dit te bereiken. Met automatisering kunnen bijvoorbeeld optimale voorraden worden aangehouden, kan expireren van medicatie worden voorkomen, kunnen optimale hoeveelheden aan patiënten worden verstrekt en kan overgebleven medicatie veilig worden teruggenomen in de voorraad.
Medicatieafval
Medicatieafval kan worden uitgedrukt in 1) het aantal stuks/eenheden, 2) het gewicht of volume van het afval of 3) in de inkoopwaarde van de weggegooide medicatie. In alle bruikbare onderzoeken is de inkoopwaarde van het medicatie-afval als eindpunt genomen (Almalki, 2023; Chapuis, 2015; Al Nemari, 2022; Jessurun, 2022). De inkoopwaarde van de weggegooide medicatie is echter geen goede maat voor de hoeveelheid medicatieafval. De hoeveelheid medicatieafval kan verminderen terwijl dat niet terug te zien is in de inkoopwaarde wanneer bijvoorbeeld significant minder goedkope middelen worden weggegooid terwijl meer dure middelen in de afvalbak zijn beland.
Traditioneel distributiemodel
De traditionele manier van medicatiedistributie in een ziekenhuis gaat uit van een grote voorraad medicatie in de centrale apotheek met daarnaast kleinere voorraden op de verschillende (verpleeg)afdelingen. Afdelingsvoorraden worden vanuit de centrale apotheek aangevuld. Bij voorkeur wordt de medicatie geleverd in zogenaamde ‘eenheids afleveringsgeschikte verpakking’ (EAG) waarbij iedere capsule of pil afzonderlijk identificeerbaar is met naam, barcode, chargenummer en expiratiedatum. Verpleegkundigen kunnen medicatie voor patiënten handmatig pakken uit de afdelingsvoorraad. Minder gangbare medicatie, die niet in de afdelingsvoorraden aanwezig zijn, worden indien nodig op naam van de patiënt aangeleverd vanuit de apotheek. Dit laatste kan worden geminimaliseerd door meer medicatie in het assortiment van de afdelingsvoorraad op te nemen. De frequentie alsmede de hoeveelheid medicatie die vanuit de centrale apotheek voor de individuele patiënt wordt geleverd zal bepalend zijn voor de hoeveelheid medicatie die uiteindelijk wordt verspild (Mills, 2024; Toerper, 2014; Lathrop, 2014); frequentere levering van minder medicatie leidt logischerwijs tot minder medicatieverspilling en hoeft niet meteen minder efficiënt te zijn en extra personeel te kosten. Vanzelfsprekend kan verspilling ook voorkomen worden door zoveel mogelijk hergebruik van niet-gebruikte medicatie (Van der Meer, 2023).
Medicatie wordt meestal dagelijks per patiënt in medicatie karren ‘uitgezet’ vanuit de afdelingsvoorraad. Als uitgezette medicatie niet wordt toegediend wordt deze veelal weggegooid. Optimaliseren van dit ‘uitzetten’ kan medicatieverspilling tegengaan door bijvoorbeeld middelen die ‘zo nodig’ worden gebruikt uitsluitend op het deelmoment uit de afdelingsvoorraad te laten pakken (Jongsma, 2022).
Er zijn een aantal commercieel beschikbare technologieën om de traditionele medicatiedistributie te automatiseren. Deze technologieën hebben de potentie om voorraadbeheer te verbeteren, expireren van medicatie te minimaliseren en medicatie uitgifte te optimaliseren. Daarmee kunnen (personeels)kosten bespaard worden, kunnen medicatiefouten verminderd worden en kan medicatieverspilling voorkomen worden. Veel publicaties zijn te vinden over de kosteneffectiviteit (efficiëntieverbetering) en medicatieveiligheid (reductie van medicatiefouten) van verschillende medicatiedistributiemodellen. Weinig literatuur is echter beschikbaar waarbij gekeken wordt naar duurzaamheid (Batson, 2021).
Automated drug dispensing cabinets (Omicell, Pixis) (Batson, 2021)
In deze geautomatiseerde voorraadkasten worden medicatie in de commercieel aangeboden verpakking op verpleegafdelingen opgenomen. Na een medicatieopdracht kunnen verpleegkundigen op naam van de patiënt medicatie uit deze voorraadkast pakken. Voordeel van deze kasten is dat voorraadbeheer geautomatiseerd is. Verspilling door verlopen van medicatie kan daardoor worden verminderd. Er zijn drie publicaties gevonden over implementatie van ‘automated drug dispensing cabinets’ en hun impact op de hoeveelheid medicatieafval (Almalki, 2023; Chapuis, 2015; Al Nemari, 2022). In deze voor-na studies is de hoeveelheid medicatieafval gegenereerd bij het traditionele distributiemodel vergeleken met de hoeveelheid medicatieafval na implementatie van geautomatiseerde kasten op de verpleegafdeling. Almalki (2023) concludeert dat de geautomatiseerde kasten het voorraadbeheer van de afdelingsvoorraden verbeteren met als resultaat minder verlopen medicatie en dus minder medicatieafval. Ze rapporteren een 57% reductie in kosten van medicatieafval. Echter, naast implementatie van deze geautomatiseerde kasten zijn tijdens deze studie tegelijkertijd andere procesverbeteringen doorgevoerd in het medicatieproces zoals aanpassingen in IT, communicatie, logistiek en transport. Daardoor is het niet mogelijk om de resultaten volledig toe te schrijven aan implementatie van de kasten. In een artikel van Chapuis (2015) wordt jaarlijks voor 15.000 euro bespaard na implementatie van drie kasten op drie intensive care afdelingen. Door snellere doorloop van afdelingsvoorraden en betere monitoring van expiratiedata was minder medicatie over de houdbaarheidsdatum. Al Nemari (2022) rapporteren 84% reductie in de kosten van medicatieafval, waarbij slechts naar acht afzonderlijke medicatie is gekeken.
Automated unit dose packaging / geïndividualiseerde distributie vorm (GDV, medicijnrol) (De Rooij-Lamme, 2007)
Door deze robot wordt in de centrale apotheek per patiënt per deelmoment alle orale medicatie in een individueel gelabeld zakje samengesteld. De robot bevat canisters gevuld met losse tabletten en capsules en vult deze op basis van medicatieopdrachten in zakjes uit. Deze zakjes worden geleverd aan de verpleegafdeling waar ze aan patiënten gedeeld kunnen worden. Met deze manier van distributie kunnen afdelingsvoorraden laag gehouden worden; afdelingsvoorraden bevatten alleen medicatie die vaak ‘zo nodig’ worden verstrekt, afdelingsspecifiek zijn en parenterale medicatie. Bij frequente productie en levering van de zakjes (bijvoorbeeld iedere 24 uur) hoeft bovendien weinig verstrekte medicatie weggegooid te worden in geval van wijzigingen in de situatie van een patiënt, en wordt verspilling voorkomen. Helaas zijn er geen onderzoeken gepubliceerd waarin de duurzaamheid van dit distributiemodel wordt vergeleken met de traditionele werkwijze.
Bij ‘automated unit dose packaging’ wordt veel plastic gebruikt voor het vervaardigen van de zakjes per deelmoment. Alhoewel de mogelijkheid bestaat dit materiaal als biologisch afbreekbaar in te kopen, wordt het materiaal in de meeste gevallen uiteindelijk verbrand nadat het bij het afval is terechtgekomen. Doordat de robot echter wordt gevuld met pillen die in bulk los in potten worden ingekocht, zijn er geen materialen als aluminium nodig die wel worden gebruikt voor het vervaardigen van commerciële blisterverpakkingen om pillen per stuk te verpakken. Studies waarbij de duurzaamheid van verschillende verpakkingswijzen worden vergeleken zijn niet gevonden.
Automated unit dose dispensing systems (PillPick (Swisslog), Athena (Sinteco)) (Hänninen, 2023):
Deze manier van medicatielevering maakt gebruik van een robot in de centrale apotheek waar een groot deel van de medicatievoorraad per stuk verpakt en gelabeld in aanwezig is. De robot verpakt en labelt ieder product in individuele verpakkingen en slaat deze op. Naast orale doseervormen kunnen ook bijvoorbeeld ampullen en spuiten op deze manier individueel verpakt worden. Op basis van medicatieopdrachten kan de robot per patiënt de benodigde medicatie verzamelen. Iedere afzonderlijke verpakking blijft identificeerbaar en traceerbaar en kan, in geval het niet wordt gebruikt, eenvoudig teruggeleverd worden in de robot. Daardoor is er geen verspilling van medicatie die via deze robot wordt gedistribueerd. Bij dit distributiemodel zijn echter veel extra materialen nodig omdat medicatie in de commerciële verpakking door de robot wordt voorzien van een extra omverpakking.
In een studie van Jessurun (2022) werd gekeken naar de kosteneffectiviteit van implementatie van de PillPick in de apotheek van een groot ziekenhuis, waarbij de kosten per voorkomen medicatiefout werden onderzocht. Onderdeel van dit onderzoek was een analyse van de hoeveelheid medicatieafval (geassocieerd met dit proces) vóór en na implementatie van de robot uitgedrukt in inkoopwaarde van de weggegooide medicatie. Na implementatie bleek de hoeveelheid medicatieafval, uitgedrukt in inkoopwaarde, met meer dan de helft verminderd.
Resterende overwegingen
Medicijnverspilling in het ziekenhuis kan voorkomen worden wanneer apotheken elkaars voorraden kunnen overnemen. Dit kan bijvoorbeeld via de online marktplaats voor apothekers Pharmaswap (www.pharmaswap.com) voor vraag en aanbod van medicatie. Dit kan handig zijn wanneer een apotheek bijvoorbeeld een duur medicijn heeft aangeschaft voor een specifieke patiënt die het vervolgens niet gaat gebruiken. Of wanneer een te grote voorraad van een middel naar verwachting niet op tijd op zal zijn en zal komen te expireren.
Om inzichtelijk te maken hoeveel medicatie worden weggegooid in een instelling, kan een dashboard nuttig zijn. Hiermee kan tevens het effect van maatregelen om verspilling van medicatie terug te dringen zichtbaar gemaakt worden (Bos, 2024).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)
Uitgaande van gelijk functionerende medicatiedistributiesystemen, zal het voor patiënten weinig relevant zijn welk intern distributiesysteem wordt toegepast.
Kostenaspecten
De kosten van automatisering zijn vaak substantieel, maar doordat processen hierdoor efficiënter worden kan een dergelijke interventie kosteneffectief zijn. Automatisering reduceert tevens het aantal medicatiefouten wat ook weer kosten scheelt (Batson, 2021).
Gezondheidsgelijkheid
De wijze waarop medicatie in het ziekenhuis wordt gedistribueerd heeft op zichzelf geen directe invloed op gezondheidsgelijkheid, omdat patiënten doorgaans niet in aanraking komen met het interne distributiesysteem van een ziekenhuis. Wel kan het, wanneer patiënten thuis een medicijnrol gebruiken, helpend zijn om deze tijdens opname voort te zetten; met name bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden bevordert dit de continuïteit (thuis–ziekenhuis–thuis) en kan het medicatiefouten verminderen. Ook voor andere patiëntgroepen kan het doorgebruiken van thuismedicatie voordelen hebben, zie submodule Doorgebruik van thuismedicatie. Tegelijkertijd kan het verlagen van de milieu-impact van medicatie indirect bijdragen aan gezondheidsgelijkheid, omdat negatieve milieueffecten wereldwijd relatief zwaarder drukken op regio’s met een lagere sociaal-economische status (Chancel, 2022; The Lancet Public Health Editorial Board, 2022; Wilkinson, 2022).
Aanvaardbaarheid
Ethische aanvaardbaarheid
De werkgroep voorziet voor geen enkel distributiemodel ethische bezwaren.
Duurzaamheid
Deze module is volledig gericht op het verlagen van milieu-impact, derhalve speelt duurzaamheid een hoofdrol bij de beschreven toepassing van medicatiedistributiesystemen.
Haalbaarheid
Wijzigen van distributiesysteem heeft veel impact voor een organisatie, zowel financieel als organisatorisch. De aanschaf van automated drug dispensing cabinets op afdelingen in het ziekenhuis of de aanschaf van een automated unit dose packaging systeem of een automated unit dose dispensing systeem in de apotheek is een grote investering.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er is weinig onderzoek gedaan naar de duurzaamheid van verschillende distributiesystemen in instellingen. Bij de onderzoeken die zijn gedaan worden niet de gewenste eindpunten gebruikt, namelijk de hoeveelheid afval uitgedrukt in inkoopwaarde in plaats van in aantallen, gewicht of hoeveelheid/type verpakkingsmateriaal. Uit deze onderzoeken komt echter wel een duidelijk beeld dat automatiseren van de medicatiedistributie medicatieverspilling vermindert. Ook lijkt optimaliseren van leveringsaantallen en -frequentie aan de individuele patiënt medicatieverspilling te voorkomen.
Onderbouwing
Achtergrond
In hospitals, the distribution of medication to hospitalized patients can be organized in various ways. Traditionally, medication is provided from the pharmacy and from decentralized ward stocks in commercially available (unit dose) packaging. Dispensing is performed manually by nurses by picking drugs from the ward stocks. Automation of medication distribution may improve efficiency, minimize dispensing errors and reduce waste. For example, medication can be dispensed from automated dispensing cabinets (ADCs such as Omnicell and Pyxis) on the ward. ADCs store commonly used medications in locked cabinets within individual units of a hospital. Another technology is the pharmacy-based automated unit dose packaging system, in which patient specific drug products are dispensed into the same pouch for each administration time and dispensed accordingly. There are also automated unit dose dispensing robots that can (re)pack and label each drug product into individual unit packs in the pharmacy, thereafter assembling the unit dose patient specifically for dispensing. Individually packed and uniquely barcoded unit doses enable electronic identification of each individual drug product in the drug dispensing and administration process, which provides complete traceability. Each medication distribution system has its own advantages and disadvantages, including its impact on the environment.
Conclusies / Summary of Findings
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the environmental impact of various medication dispensing systems in hospitals.
Source: - |
Samenvatting literatuur
No studies were included in the analysis of the literature.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
Which medication dispensing system in hospitals has the least environmental impact?
Table PICO
| Patients | Hospitalized patients receiving pharmaceutical care |
| Intervention |
Medication dispensed via:
|
| Control | Traditional medication dispensing |
| Outcomes | Climate change, CO2 footprint, Global Warming Potential (GWP), medication waste, medication spillage, eco-toxicity, human toxicity, water use, land use, acidification, eutrophication, environmental impact |
| Other selection criteria |
Study design: systematic reviews, randomized controlled trials, comparative observational studies (cohort studies, case-control studies), life cycle assessments Period: 2000 |
Relevant outcome measures
This module focuses specifically on environmental outcomes. Currently, there is no standardized or acknowledged core outcome set available in the field of environmental impact. Therefore, the guideline panel focused on outcomes used in environmental assessments, like life cycle assessments, material flow analyses, waste audits, or footprinting.
The guideline panel considered climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential) and waste as critical outcome measures for decision making; and eco-toxicity, human toxicity, water use, land use, acidification, and eutrophication as important outcome measures for decision making.
A priori, the guideline panel defined the outcome measures listed above according to the glossary provided in Box 1, which is adapted from leidraad Duurzaamheid in richtlijnen.
Given the variety in scopes and methods of performing and reporting in studies, the guideline panel did not define a priori the minimal important difference. Differences between the interventions were evaluated by the guideline panel after data extraction.
Box 1. Glossary
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until 21 October 2024. The detailed search strategy is listed under the tab ‘Literature search strategy’. The systematic literature search resulted in 593 hits, after deduplication.
Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews in which searches were performed in at least two databases, with a detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available, randomized controlled trials, (observational) comparative studies, LCA.
- Full-text English or Dutch language publication and
- Studies according to the PICO.
Initially, eighteen studies were selected based on the title and abstract screening. After reading the full text, eighteen studies were excluded (see the exclusion table under the tab ‘Evidence tabellen’) and zero studies were included.
Referenties
- Almalki A, Jambi A, Elbehiry B, Albuti H. Improving Inpatient Medication Dispensing with an Automated System. Glob J Qual Saf Healthc. 2023 Nov 24;6(4):117-125. doi: 10.36401/JQSH-23-15. PMID: 38404460; PMCID: PMC10887473.
- Al Nemari M, Waterson J. The Introduction of Robotics to an Outpatient Dispensing and Medication Management Process in Saudi Arabia: Retrospective Review of a Pharmacy-led Multidisciplinary Six Sigma Performance Improvement Project. JMIR Hum Factors. 2022 Oct 11;9(4):e37905. doi: 10.2196/37905. PMID: 36222805; PMCID: PMC9597422.
- Batson S, Herranz A, Rohrbach N, Canobbio M, Mitchell SA, Bonnabry P. Automation of in-hospital pharmacy dispensing: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2021 Mar;28(2):58-64. doi: 10.1136/ejhpharm-2019-002081. Epub 2020 Apr 21. PMID: 32434785; PMCID: PMC7907692.
- Bos E. Tjongerschans lanceert dashboard om verspilling medicatie terug te dringen. Pharm Weekbl. 2024 47.
- Chancel L. Global carbon inequality over 1990–2019. Nat Sustain. 2022 Sep;5:931–938. doi: 10.1038/s41893-022-00955-z.
- Chapuis C, Bedouch P, Detavernier M, Durand M, Francony G, Lavagne P, Foroni L, Albaladejo P, Allenet B, Payen JF. Automated drug dispensing systems in the intensive care unit: a financial analysis. Crit Care. 2015 Sep 9;19(1):318. doi: 10.1186/s13054-015-1041-3. PMID: 26349855; PMCID: PMC4563942.
- De Rooij-Lamme EK, Groot DW, De Kaste D. Geautomatiseerde distributiesystemen voor geneesmiddelen. RIVM Rapport 370010001. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM); 2007.
- Hänninen K, Ahtiainen HK, Suvikas-Peltonen EM, Tötterman AM. Automated unit dose dispensing systems producing individually packaged and labelled drugs for inpatients: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2023 May;30(3):127-135. doi: 10.1136/ejhpharm-2021-003002. Epub 2021 Nov 18. PMID: 34795001; PMCID: PMC10176995.
- Jessurun JG, Hunfeld NGM, van Dijk M, van den Bemt PMLA, Polinder S. Cost-effectiveness of central automated unit dose dispensing with barcode-assisted medication administration in a hospital setting. Res Social Adm Pharm. 2022 Nov;18(11):3980-3987. doi: 10.1016/j.sapharm.2022.07.006. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35853809.
- Jongsma ME, Bogaards MJ, Grassi JB, van der Valk R, Egberts TCG, Ossebaard HC. Geneesmiddelverspilling in het ziekenhuis. Waarom wordt er zo veel weggegooid en hoe kan het minder? Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D7044.
- Lathrop K, Lund J, Ludwig B, Rough S. Design, implementation, and evaluation of a thrice-daily cartfill process. Am J Health Syst Pharm. 2014 Jul 1;71(13):1112-9. doi: 10.2146/ajhp130411. PMID: 24939501.
- Mills MJ, Martschenko A, Gomez K, Hooker ML, Pastoor C, Vest TA. Comprehensive workflow evaluation to improve medication distribution to the emergency department in an academic medical center. Am J Health Syst Pharm. 2024 Aug 19;81(17):e471-e477. doi: 10.1093/ajhp/zxae084. PMID: 38527294.
- The Lancet Public Health Editorial Board. No public health without planetary health. Lancet Public Health. 2022 Apr;7(4):e291. doi: 10.1016/S2468-2667(22)00068-8.
- Toerper MF, Veltri MA, Hamrock E, Mollenkopf NL, Holt K, Levin S. Medication waste reduction in pediatric pharmacy batch processes. J Pediatr Pharmacol Ther. 2014 Apr;19(2):111-7. doi: 10.5863/1551-6776-19.2.111. PMID: 25024671; PMCID: PMC4093663.
- Van der Meer DH, Nygard P. Heruitgifte medicatie: 90% minder spillage. Pharm Weekbl 2023 14.
- Wilkinson JL, Boxall ABA, Kolpin DW, Leung KMY, Lai RWS, Galbán-Malagón C, Adell AD, Mondon J, Metian M, Marchant RA, Bouzas-Monroy A, Cuni-Sanchez A, Coors A, Carriquiriborde P, Rojo M, Gordon C, Cara M, Moermond M, Luarte T, Petrosyan V, Perikhanyan Y, Mahon CS, McGurk CJ, Hofmann T, Kormoker T, Iniguez V, Guzman-Otazo J, Tavares JL, Gildasio De Figueiredo F, Razzolini MTP, Dougnon V, Gbaguidi G, Traoré O, Blais JM, Kimpe LE, Wong M, Wong D, Ntchantcho R, Pizarro J, Ying GG, Chen CE, Páez M, Martínez-Lara J, Otamonga JP, Poté J, Ifo SA, Wilson P, Echeverría-Sáenz S, Udikovic-Kolic N, Milakovic M, Fatta-Kassinos D, Ioannou-Ttofa L, Belušová V, Vymazal J, Cárdenas-Bustamante M, Kassa BA, Garric J, Chaumot A, Gibba P, Kunchulia I, Seidensticker S, Lyberatos G, Halldórsson HP, Melling M, Shashidhar T, Lamba M, Nastiti A, Supriatin A, Pourang N, Abedini A, Abdullah O, Gharbia SS, Pilla F, Chefetz B, Topaz T, Yao KM, Aubakirova B, Beisenova R, Olaka L, Mulu JK, Chatanga P, Ntuli V, Blama NT, Sherif S, Aris AZ, Looi LJ, Niang M, Traore ST, Oldenkamp R, Ogunbanwo O, Ashfaq M, Iqbal M, Abdeen Z, O'Dea A, Morales-Saldaña JM, Custodio M, de la Cruz H, Navarrete I, Carvalho F, Gogra AB, Koroma BM, Cerkvenik-Flajs V, Gombač M, Thwala M, Choi K, Kang H, Ladu JLC, Rico A, Amerasinghe P, Sobek A, Horlitz G, Zenker AK, King AC, Jiang JJ, Kariuki R, Tumbo M, Tezel U, Onay TT, Lejju JB, Vystavna Y, Vergeles Y, Heinzen H, Pérez-Parada A, Sims DB, Figy M, Good D, Teta C. Pharmaceutical pollution of the world's rivers. Proc Natl Acad Sci U S A. 2022 Feb 22;119(8):e2113947119. doi: 10.1073/pnas.2113947119. PMID: 35165193; PMCID: PMC8872717.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Abdul Nasir HH, Goh HP, Wee DVT, Goh KW, Lee KS, Hermansyah A, Al-Worafi YM, Ming LC. Economic Analysis of Patient's Own Medication, Unit-Use and Ward Stock Utilization: Results of the First Pilot Study. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 9;19(18):11350. doi: 10.3390/ijerph191811350. PMID: 36141623; PMCID: PMC9517008. |
Wrong outcome |
|
Al Nemari M, Waterson J. The Introduction of Robotics to an Outpatient Dispensing and Medication Management Process in Saudi Arabia: Retrospective Review of a Pharmacy-led Multidisciplinary Six Sigma Performance Improvement Project. JMIR Hum Factors. 2022 Oct 11;9(4):e37905. doi: 10.2196/37905. PMID: 36222805; PMCID: PMC9597422. |
Wrong outcome |
|
Almalki A, Jambi A, Elbehiry B, Albuti H. Improving Inpatient Medication Dispensing with an Automated System. Glob J Qual Saf Healthc. 2023 Nov 24;6(4):117-125. doi: 10.36401/JQSH-23-15. PMID: 38404460; PMCID: PMC10887473. |
Wrong outcome |
|
Ardern-Jones J, Hughes DK, Rowe PH, Mottram DR, Green CF. Attitudes and opinions of nursing and medical staff regarding the supply and storage of medicinal products before and after the installation of a drawer-based automated stock-control system. Int J Pharm Pract. 2009 Apr;17(2):95-9. PMID: 20214257. |
Wrong outcome |
|
Beyene D, Abuye H, Tilahun G. Effect of Auditable Pharmaceutical Services and Transaction System on Pharmaceutical Service Outcomes in Public Hospitals of SNNPR, Ethiopia. Integr Pharm Res Pract. 2020 Oct 13;9:185-194. doi: 10.2147/IPRP.S277080. PMID: 33117665; PMCID: PMC7568616. |
Wrong intervention |
|
Dewi EK, Dahlui M, Chalidyanto D, Rochmah TN. Achieving cost-efficient management of drug supply via economic order quantity and minimum-maximum stock level. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2020 Jun;20(3):289-294. doi: 10.1080/14737167.2019.1633308. Epub 2019 Jun 24. PMID: 31203686. |
Wrong intervention |
|
Jessurun JG, Hunfeld NGM, van Dijk M, van den Bemt PMLA, Polinder S. Cost-effectiveness of central automated unit dose dispensing with barcode-assisted medication administration in a hospital setting. Res Social Adm Pharm. 2022 Nov;18(11):3980-3987. doi: 10.1016/j.sapharm.2022.07.006. Epub 2022 Jul 13. PMID: 35853809. |
Wrong outcome |
|
McRobbie D, Bednall R, West T. Assessing the impact of re-engineering of pharmacy services to general medical wards. Pharm J. 2003;270(7239):342–5. |
Wrong intervention |
|
Mills MJ, Martschenko A, Gomez K, Hooker ML, Pastoor C, Vest TA. Comprehensive workflow evaluation to improve medication distribution to the emergency department in an academic medical center. Am J Health Syst Pharm. 2024 Aug 19;81(17):e471-e477. doi: 10.1093/ajhp/zxae084. PMID: 38527294. |
Wrong outcome |
|
Ou YR, Huang RD, Chen SH, Wu HL. A survey of pharmacists' recommendation in a unit dose drug distribution system. Chin Pharm J (Taipei). 2002;54(6):449–55. |
Wrong intervention |
|
Peltoniemi T, Suomi R. Eliminating medicine waste in a Finnish university hospital - a qualitative study. J Pharm Policy Pract. 2019 Oct 2;12:27. doi: 10.1186/s40545-019-0188-8. PMID: 31592317; PMCID: PMC6774214. |
Wrong study design |
|
Pitard M, Rouvière N, Leguelinel-Blache G, Chasseigne V. Contribution of hospital pharmacists to sustainable healthcare: a systematic review. Eur J Hosp Pharm. 2025 Feb 21;32(2):100-105. doi: 10.1136/ejhpharm-2024-004098. PMID: 38777391. |
Wrong comparison |
|
Rouvière N, Pitard M, Boutry E, Prudhomme M, Bertrand M, Leguelinel-Blache G, Chasseigne V. How a hospital pharmacist can contribute to a more sustainable operating theater. J Visc Surg. 2024 Apr;161(2S):37-45. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2023.11.004. Epub 2023 Dec 12. PMID: 38092591. |
Wrong study design |
|
Sánchez VLC, Bueno EV, Morales MA, Encinar MR, Jimenez CS, Catedra CL, Perez EA, Ambrosio AH. Green hospital pharmacy: A sustainable approach to the medication use process in a tertiary hospital. Farm Hosp. 2023 Sep-Oct;47(5):196-200. English, Spanish. doi: 10.1016/j.farma.2023.05.008. Epub 2023 Jul 12. PMID: 37451908. |
Wrong comparison |
|
Shbaily EM, Dighriri IM, Alotaibi NS, Alqahtani RM, Mushawwal AM, Mohammed AG, Barwaished GS, Almalki MM, Alshammari M, Alharbi SB, Almalki SM, Alatawi HA, Alsharif SA, Almurayt M. Effectiveness of Pharmacy Automation Systems Versus Traditional Systems in Hospital Settings: A Systematic Review. Cureus. 2025 Jan 24;17(1):e77934. doi: 10.7759/cureus.77934. PMID: 39996214; PMCID: PMC11847633. |
Wrong outcome
|
|
Soubieux A, Tanguay C, Lachaine J, Bussières JF. Review of economic data on closed system transfer drug for preparation and administration of hazardous drugs. Eur J Hosp Pharm. 2020 Nov;27(6):361-366. doi: 10.1136/ejhpharm-2018-001775. Epub 2019 Feb 22. PMID: 33097620; PMCID: PMC7856154. |
Wrong intervention |
|
Verdijk JC, van den Bemt BJF, Melis EJ, van Onzenoort HAW, van Seyen M, Derijks HJ. The effect of different drug (re)supply strategies on the extent of double funding in patients who use their own medication during hospitalization. Pharm Weekbl. 2024. |
Wrong intervention |
|
Wooten LR, Sadlowsky MJ, Oberhansley JM, Matulis JC 3rd, Brinkman NJ, Schroeder DR. An automated dispensing cabinet alert influences anesthesia provider medication preparation in a remifentanil waste reduction initiative. J Clin Anesth. 2024 Dec;99:111611. doi: 10.1016/j.jclinane.2024.111611. Epub 2024 Sep 13. PMID: 39276522; PMCID: PMC11588508. |
Wrong intervention |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 07-05-2026
Beoordeeld op geldigheid : 07-05-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze module werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de leidraad.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de leidraad is in 2024 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij farmaceutisch specialistische zorg.
Werkgroep Inhoud
- Dr. L.J.M. (Loes) van Herpen – Meeuwissen (voorzitter), ziekenhuisapotheker, Radboudumc, NVZA
- Dr. M.E. (Milly) Attema – de Jonge, ziekenhuisapotheker, Meander MC, NVZA
- Dr. C. (Charlotte) Bekker, universitair docent, Radboudumc, persoonlijke titel
- Drs. V. (Vivienne) de Smet, AIOS spoedeisende geneeskunde, Diakonessenhuis, NVSHA
- Dr. N.G.M. (Nicole) Hunfeld, ziekenhuisapotheker, universitair hoofddocent, Erasmus MC, NVIC
- Dr. B.J.A. (Ben) Janssen, farmacoloog, universitair hoofddocent, Maastricht UMC, persoonlijke titel
- Dr. B. (Berber) Kapitein, kinderarts-intensivist, Amsterdam UMC, NVK
- Drs. R. (Remco) Minkhorst, anesthesioloog, UMC Utrecht, NVA
- Drs. J.D. (Joost) Piët, arts-docent en promovendus farmacotherapie, Amsterdam UMC, NVKFB
- Y.H.M. (Yvonne) van Grinsven – Ariaans, (regie)verpleegkundige, Radboudumc, V&VN
- M. (Marga) van Timmeren, kwaliteitsfunctionaris, BModesto, NVFZ
Werkgroep Implementatie
- B.A.P. (Bart) Cramers, apotheker, programmamanager dure geneesmiddelen, NVZ
- Drs. M. (Maarten) Loof, programmamanager dure geneesmiddelen, ZN
- P. (Peter) Roos, adviseur, UMCNL (voorheen NFU; tot december 2024)
- Prof. dr. E.L. (Noortje) Swart, ziekenhuisapother, hoogleraar Klinische Farmacologie en Apotheek, hoofd adeling klinische farmacologie en apotheek, Amsterdam UMC, UMCNL (vanaf maart 2025)
Klankbordgroep
- Dr. P.H.P (Pascal) de Jong, reumatoloog, universitair hoofddocent, Erasmus MC, NVR
- Dr. F. (Femme) Dirksmeier – Harinck, MDL-arts, Franciscus, NVMDL
- Prof. dr. W.J.K. (Wouter) Hehenkamp, gynaecoloog, hoogleraar gynaecologie gericht op doelmatige en duurzame zorg, Amsterdam UMC, NVOG
- Drs. A. (Annemieke) Horikx, apotheker, KNMP
- Dr. J.J.W.M. (Jeroen) Janssen, internist-hematoloog, Radboudumc, NIV
- Dr. P.H.C. (Philip) Kremer, neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, NVN
- Dr. M. (Maartje) Los, internist-oncoloog, St. Antonius Ziekenhuis, NIV
- Prof. dr. F.M.A.C. (Fabrice) Martens, cardioloog, hoogleraar Preventieve cardiologie, Amsterdam UMC, NVVC
- Drs. N.M.F. (Nikki) Noorda, klinisch geriater, Dijklander Ziekenhuis, NVKG
- Dr. S. (Sam) Schoenmakers, gynaecoloog, Erasmus MC, NVOG
- Drs. D.C. (Dorothée) van Trier, traumachirurg, Diakonessenhuis, NVvH
- P. (Paula) Warmerdam, verpleegkundig specialist, Alrijne Ziekenhuis, V&VN
Met ondersteuning van
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. T. (Thibaut) Dederen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C.T.J. (Charlotte) Michels, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Speclisten
- E. (Esther) van der Bijl, Informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Speclisten
Belangenverklaringen
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten via secretariaat@kennisinstituut.nl.
|
Naam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Werkgroep Inhoud |
||||
|
Van Herpen – Meeuwissen (voorzitter) |
Ziekenhuisapotheker, Radboudumc, Nijmegen |
NVZA: lid commissie Duurzaamheid |
* ZonMW, Medicatie in eigen beheer 848022007. * Auteur: |
Geen restricties |
|
Attema – de Jonge |
Ziekenhuis apotheker, Meander Medisch Centrum, Amersfoort |
Lid Commissie Duurzaamheid NVZA |
Geen |
Geen restricties |
|
Bekker |
Senior onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen |
Voorzitter NFU werkgroep Green deal duurzame zorg thema 5 'medicijnen' |
* ZonMw Heruitgifte orale oncolytica 848018008 * ZonMw RODEO trial 10140021910501 * Transformatieovereenkomst heruitgifte orale oncolytica * VWS Green Deal duurzame zorg thema 5 'medicijnen' * Senior onderzoeker duurzaam geneesmiddelgebruik |
Geen restricties |
|
De Smet |
AIOS SEH, Diakonessenhuis, Utrecht |
* Lid commissie Groene SEH |
Geen |
Geen restricties |
|
Hunfeld |
* Ziekenhuisapotheker, Erasmus MC, Rotterdam (betaald) * Projectleider onderzoek duurzame zorg, Erasmus MC, Rotterdam (betaald) |
* Vice voorzitter en penningmeester KNMP (betaald) * Voorzitter Groene IC NVIC (onbetaald) vVoorzitter commissie ATG (LCG) (betaald) * Toezichthouder VVT Het Maanderzand (betaald) * Lid Commissie Duurzaamheid NVZA |
NWO (geen onderzoek over medicijnen) |
Geen restricties |
|
Janssen (Ben) |
Universitair Hoofddocent Farmacologie, Vakgroep Farmacologie & Toxicologie, Faculty of Health Medicines and Life Sciences Maastricht University. Werk op afdeling Beeldvorming van het Maastrichts Universitair Medisch Centrum. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Kapitein |
Kinderarts-intensivist, Emma Kinderziekenhuis Amsterdam UMC, Amsterdam |
* Lid Groene Kinderarts * NVK Lid wetenschapscommissie |
* MACU-PICU Stichting CJ Vaillant. Multisystem phenotyping of severe ACUte asthma at the Pediatric Intensive Care Unit (macu-pico). Postdoc (geen PI). * AUMC Medewerkersberaad innovatie subsidie "Het AUMC medewerkersberaad: op weg naar duurzaam woon-werkverkeer (studie reeds afgerond). |
Geen restricties |
|
Minkhorst |
Anesthesioloog UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Piët |
*Fulltime arts-docent en -onderzoeker Farmacotherapie in het AmsterdamUMC (locatie VUmc). *Al het onderwijs betreffende het voorschrijven van medicatie verzorgen voor de opleidingen geneeskunde, tandheelkunde en masteropleidingen voor verpleegkundigen. *Promovendus op gebied van het integreren van milieu-impact door medicatie in het medisch onderwijs. Deze werkzaamheden zijn allen betaald vanuit mijn aanstelling. |
* Klinisch farmacoloog in opleiding * Projectcoördinator Erasmus+ projecten CP4T en PlanED Prescribing |
Erasmus+ projecten: * Planetary Health Education in Prescribing (PlanED Prescribing) * Clinical Pharmacology and Therapeutics Teach The Teacher (CP4T)
Auteur NTvG artikel "Vermindering van de milieu-impact van medicatie; De rol van de voorschrijver" (D7985) (Toekomstige) Uitkomsten (wetenschappelijk) van Erasmus+ project PlanED Prescribing en van eigen PhD. PMID 39303730 |
Geen restricties |
|
Van Grinsven – Ariaans |
* Verpleegkundige Orthopedie Radboudumc (contract 12 uur, betaald) * Kwaliteitsfunctionaris afdeling Orthopedie/KNO/MKA/PCH/Trauma Radboudumc (contract 12 uur, betaald) |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Van Timmeren |
Sr Quality Officer, Bmodesto, Lelystad |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Werkgroep Implementatie |
||||
|
Cramers |
Programmamanager Dure Geneesmiddelen NVZ Belangenbehartiging ziekenhuizen op dure geneesmiddelen gebied. Gaat over kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid. |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Loof |
Programmamanager Dure Geneesmiddelen bij ZN |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Roos |
Adviseur binnen NFU |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Swart |
Hoofd Afdeling Apotheek en Klinische Farmacologie, AmsterdamUMC |
* Voorzitter Wetenschappelijke Adviesraad Commissie Farmacotherapeutisch Kompas (WAR CFK), Zorginstituut Nederland * Voorzitter NVKFB. * Lid bestuur KNMP |
Echtgenoot werkt bij Pfizer in een niet commerciële functie. Geen relatie met werkgroep
Medicijn voor de Maatschappij: Bereidingen voor zeldzame metabole ziekten. |
Geen restricties |
|
Klankbordgroep |
||||
|
De Jong |
Reumatoloog, Erasmus MC, Rotterdam |
* Lid adviesraad voor Abbvie; AstraZeneca; Bristol-Myers Squibb; Galapagos; Lilly; Novartis; Pfizer; Sanofi Genzyme; UCB * Verzorging van onderwijs voor Abbvie; Galapagos; Lilly; Novartis; Pfizer |
Subsidies voor investigated initiated studies van Abbvie; Dutch Arthritis Foundation; Galapagos; Lilly; Pfizer. 1. Abbvie, ontwikkelen tool voor zorg op afstand, projectleider. 2. Dutch Arthitis Foudation, gecombineerde leefstijlinterventie trial, projectleider. 3. Galapagos: trial naar belandeling op maat. 4. Pfizer: Toediening van medicatie obv chronobiologie, projectleider. 5. Lilly: Implementatieonderzoek gericht op persoonsgerichte zorg, projectleider. |
Geen restricties |
|
Dirksmeier – Harinck |
MDL-arts, Franciscus, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Hehenkamp |
Gynaecoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam |
Allen onbetaald: -lid pijlerbestuur gynaecologie -voorzitter Gynae Goes Green (landelijke groen commissie GYN) -lid bestuur SIG anticonceptie -Bestuur Hector Treub stichting |
1. ZonMW: Substitutie van zorg Covid, projectleider. 2. ZonMW: Ulipristal bij myomen., projectleider. 3. Merit Medical: QUESTA trial (adenomyose en hysterectomie danwel embolisatie). 4. ZonMW: Keuzehulp Myomen, projectleider. |
Geen restricties |
|
Horikx |
Apotheker, teamleider Geneesmiddel Informatie Centrum KNMP |
* Bestuurslid Stichting Farmaceutisch Erfgoed. * Commissielid interacterende medicatie VKA's. * Werkgroeplid kritische en kwetsbare geneesmiddelenlijst-NVZA. * Praktijkteamlid palliatieve zorg |
Geen |
Geen restricties |
|
Janssen (Jeroen) |
internist-hematoloog, Afdeling Hematologie, Radboud UMC, Nijmegen, betaald |
* Voorzitter, St. Apps for Care and Science, betaald. * Bestuurslid en penningmeester, Nederlandse Vereniging voor Hematologie, onbetaald |
De St. Apps for Care and Science ontwikkelt de HematologyApp, een smartphone-, tablet- en binnenkort ook web-based applicatie die als doel heeft het werk van hematologen te verbeteren, de kwaliteit van de zorg voor hematologische patienten te verbeteren en klinisch wetenschappelijk onderzoek te bevorderen. Deze stichting zoekt ondersteuning voor het behalen van haar doelen bij farmaceutische bedrijven die initatieven van de stichting kunnen sponsoren. De volgende bedrijven zijn sponsor/donateur van de stichting: Daiichi-Sankyo, Johnson & Johnson, SERB, Sanofi, SOBI, Novo-Nordisk, MSD, Biomea, AstraZeneca, BristolMyersSquibb, Alexion, Kite-Gilead, Pfizer, Abbvie, Astellas,Novartis, Amgen, Takeda en Servier. |
Geen restricties |
|
Kremer |
*Research Director Neurology bij The Centre for Human Drug Research, Leiden * Neuroloog bij het Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden |
Geen |
In het CHDR ben ik verantwoordelijk voor ongeveer 10 vroege fase medicijnstudies gefinancierd door veelal Amerikaanse biotech of grote farma. De onderzoeksmiddelen zitten dermate vroeg in het ontwikkeltraject dat er geen belangenverstrengeling is. |
Geen restricties |
|
Los |
internist oncoloog in het St Antonius Ziekenhuis Utrecht/ Nieuwegein |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Martens |
Cardioloog, hoogleraar Preventieve Cardiologie bij het Amsterdam UMC, Amsterdam. Namens de NVVC vertegenwoordigend. |
* Adviseur CVRM en medicatie NVVC. * Voorzitter Werkgroep Geneesmiddelen NVVC * Voorzitter DCVA Commissie Preventie * Clinical Valorization Officer Amsterdam UMC *Voorzitter Hartstichting Hart-Vaatagenda-project 'Op tijd ontdekken' Wetenschappelijk nog wel verbonden aan het HartVaatCentrumSalland |
Sprekersvergoeding zonder belangenverstrengeling gezien altijd naar Amsterdam UMC.
Sponsoring GOLDEN-studie: Novartis, Amarin, Novo Nordisk en een Europese IHI-grant. Sponsoring 2-DECIDE-studie: ZoNMW en ZE&GG Sponsoring EUROASPIRE: Hartstichting |
Geen restricties |
|
Noorda |
Klinisch geriater in het Dijklanderziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Schoenmakers |
Gynaecoloog, Erasmus MC Universtair Medisch Centrum, Rotterdam |
* Wetenschap-commissielid Strong Babies (onbetaald) * Gezondheidsraad - algemeen / commissie vaccinatie (vacatiegelden) |
ZonMW Open Competitie (2019-2024) - ondewerp Obesitas, microbioom en zwangerschap |
Geen restricties |
|
Van Trier |
(Trauma) Chirurg OLVG en BovenIJ Ziekenhuis |
* Werkgroep Groen OK NVVH. * Tevens lid van de werkgroep Plastic en Circulair van het Landelijk Netwerk Groene OK, onbetaald. |
Geen |
Geen restricties |
|
Warmerdam |
Verpleegkundig specialist werkzaam bij Alrijne |
Presentaties geven aan POH en Huisartsen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
De werkgroep besteedde aandacht aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland (PFN) voor deelname aan de werkgroep Inhoud en aan twee invitational conferences. Op advies van de PFN heeft de werkgroep de uitkomsten uit het rapport Verduurzaming van de zorg geïntergreerd in de modules. Daarnaast is module 6 Communicatie over milieubewust medicatiegebruik specifiek gericht op communicatie over milieubewust medicatiegebruik met patiënten. De conceptleidraad is tevens voor commentaar voorgelegd aan de PFN en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de leidraad voerde de werkgroep conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uit om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de leidraad per module op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema bij Werkwijze).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Medicatieverstrekking - Medicatiedistributiesystemen |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten) en dat het een nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Deze andere organisatie van zorgverlening omvat de automatisering van voorraadbeheer. De werkgroep verwacht echter dat de benodigde investering veelal kan worden ingebed in reguliere vernieuwingen van systemen. Er worden daarom geen substantiële financiële investeringen verwacht. |
Werkwijze
Voor meer details over de gebruikte methodologie verwijzen wij u naar de Werkwijze. Relevante informatie voor de ontwikkeling/herziening van deze leidraad is hieronder weergegeven.
Zoekverantwoording
Zoekstrategie - 21 oktober 2024
Embase.com
|
No. |
Query |
|
#1 |
'hospital patient'/exp OR 'hospital care'/exp OR 'hospital management'/exp OR 'inpatient*':ti,ab,kw OR 'inhospital*':ti,ab,kw OR 'intramural care':ti,ab,kw OR hospital*:ti,ab,kw |
|
#2 |
'drug distribution'/exp OR 'inventory management system'/exp OR 'medication system'/exp OR 'unit dose drug distribution system'/exp OR 'automated dispensing system'/exp OR 'unit dose system'/exp OR (((drug* OR medication OR pharmac* OR medicine OR baxter) NEAR/3 (distribut* OR dispensat* OR dispens* OR supply* OR supplie* OR deliver* OR system OR systems)):ti,ab,kw) OR ((automat* NEAR/3 (dispens* OR deliver*) NEAR/3 (cabinet* OR machine* OR system OR systems)):ti,ab,kw) OR ((dispens* NEAR/3 robot*):ti,ab,kw) OR (((pharmac* OR medication*) NEXT/1 management*):ti,ab,kw) OR 'inventor* manag* system*':ti,ab,kw OR phyxis*:ti,ab,kw OR pyxis*:ti,ab,kw OR 'bd knowledge portal':ti,ab,kw OR 'diana acs':ti,ab,kw OR 'intelliport':ti,ab,kw OR 'unit* dos*':ti,ab,kw OR 'automat* dispenser*':ti,ab,kw OR 'drug* storag* device*':ti,ab,kw OR 'omnicell':ti,ab,kw OR pillpick*:ti,ab,kw |
|
#3 |
('drug therapy'/exp OR 'drug packaging'/exp OR 'drug*':ti,ab,kw OR 'medication*':ti,ab,kw) AND ('automation'/exp OR 'automation*':ti,ab,kw OR 'automatization*':ti,ab,kw OR 'computerization*':ti,ab,kw OR 'robotics'/exp OR 'robotics':ti,ab,kw) |
|
#4 |
#2 OR #3 |
|
#5 |
#1 AND #4 |
|
#6 |
'biodegradable plastic'/exp OR 'biodiversity'/de OR 'climate change'/exp OR 'climate resilience'/exp OR 'disposable equipment'/exp OR 'ecological diversity'/exp OR 'energy conservation'/exp OR 'environmental aspects and related phenomena'/exp OR 'environmental footprint'/exp OR 'environmental protection'/exp OR 'eutrophication'/exp OR 'life cycle assessment'/exp OR 'pollution and pollution related phenomena'/exp OR 'species diversity'/exp OR 'waste and waste related phenomena'/exp OR 'wastewater'/exp OR 'water management'/exp OR 'water pollution'/exp OR 'global warming potential'/exp OR acidification:ti,ab,kw OR (((water OR land) NEXT/1 use):ti,ab,kw) OR (((air OR organic OR soil OR water OR plastic* OR liquid*) NEAR/4 (pollut* OR contamina* OR wast*)):ti,ab,kw) OR biodivers*:ti,ab,kw OR 'biological divers*':ti,ab,kw OR (((co2 OR 'co 2' OR carbon OR 'nitrous oxide') NEAR/3 (emission* OR footprint OR equival* OR reduct*)):ti,ab,kw) OR (((nature OR environment* OR climat*) NEAR/3 (impact* OR pollut* OR conservat* OR protect* OR preserv* OR effect* OR benefit* OR chang* OR exposure* OR resilien*)):ti,ab,kw) OR disposable*:ti,ab,kw OR ((eco* NEAR/3 (toxic* OR efficien* OR damage)):ti,ab,kw) OR ecotoxic*:ti,ab,kw OR ecoefficien*:ti,ab,kw OR (((emission OR waste) NEAR/3 reduc*):ti,ab,kw) OR environmental*:ti OR (((equipment* OR product* OR waste*) NEAR/3 reus*):ti,ab,kw) OR recycl*:ti,ab,kw OR 'resource recover*':ti,ab,kw OR eutrophicat*:ti,ab,kw OR (((global OR climate) NEAR/2 warming):ti,ab,kw) OR ((green* NEAR/2 (deal OR surger* OR effect* OR gas* OR resource*)):ti,ab,kw) OR (((hospital OR medical OR zero OR product* OR byproduct* OR 'by product*' OR avoid* OR energy OR management OR nuclear OR biomass) NEAR/3 waste*):ti,ab,kw) OR ((('life cycle' OR lifecycle) NEAR/2 (assess* OR inventor*)):ti,ab,kw) OR lca:ti,ab,kw OR lcas:ti,ab,kw OR 'human toxicity potential*':ti,ab,kw OR (((ep OR h+ OR gwp OR faetp OR fatp OR ap OR cfc OR 'kg n' OR 'nox' OR '2.4' OR '2,4' OR pocp OR so2 OR dichlorobenzen* OR ethan* OR po4 OR dcb) NEAR/3 equival*):ti,ab,kw) OR ((ozone NEAR/3 (deplet* OR hole*)):ti,ab,kw) OR (((plastic* OR microplastic* OR 'micro plastic*') NEAR/3 (overuse OR soup OR pollut* OR contaminat*)):ti,ab,kw) OR recycle*:ti,ab,kw OR recycling:ti,ab,kw OR (((refuse OR waste) NEAR/3 disposal):ti,ab,kw) OR reusable*:ti,ab,kw OR reuse*:ti,kw OR reusing:ti,kw OR 'rising sea level*':ti,ab,kw OR 'sea level ris*':ti,ab,kw OR smog:ti,ab,kw OR sustainab*:ti,kw OR ((sustainab* NEAR/3 (development* OR cycle* OR management OR effect* OR environment*)):ti,ab,kw) OR ((water NEAR/3 (purificat* OR sanitat* OR treatment)):ti,ab,kw) OR wastewater:ti,ab,kw OR ((hydrogen NEAR/3 moles NEAR/3 equival*):ti,ab,kw) OR 'circular econom*':ti,ab,kw OR biodegradab*:ti,ab,kw OR (((ecological OR environmental OR water OR energy OR climate OR global) NEAR/2 footprint*):ti,ab,kw) OR waste:ti,ab,kw OR wastes:ti,ab,kw OR reuse:ti,ab,kw OR reusab*:ti,ab,kw OR reprocess*:ti,ab,kw OR pollut*:ti,ab,kw OR greening:ti,ab,kw OR spillage:ti,ab,kw OR spilling:ti,ab,kw OR spoilage:ti,ab,kw OR salinization:ti,ab,kw OR 'cradle to cradle':ti,ab,kw OR 'carbon neutral*':ti,ab,kw OR wastage*:ti,ab,kw |
|
#7 |
#5 AND #6 |
|
#8 |
#7 AND [2000-2025]/py NOT ('conference abstract'/it OR 'editorial'/it OR 'letter'/it OR 'note'/it) NOT (('animal'/exp OR 'animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp) NOT 'human'/exp) |
|
#9 |
'meta analysis'/exp OR 'meta analysis (topic)'/exp OR metaanaly*:ti,ab OR 'meta analy*':ti,ab OR metanaly*:ti,ab OR 'systematic review'/de OR 'cochrane database of systematic reviews'/jt OR prisma:ti,ab OR prospero:ti,ab OR (((systemati* OR scoping OR umbrella OR 'structured literature') NEAR/3 (review* OR overview*)):ti,ab) OR ((systemic* NEAR/1 review*):ti,ab) OR (((systemati* OR literature OR database* OR 'data base*') NEAR/10 search*):ti,ab) OR (((structured OR comprehensive* OR systemic*) NEAR/3 search*):ti,ab) OR (((literature NEAR/3 review*):ti,ab) AND (search*:ti,ab OR database*:ti,ab OR 'data base*':ti,ab)) OR (('data extraction':ti,ab OR 'data source*':ti,ab) AND 'study selection':ti,ab) OR ('search strategy':ti,ab AND 'selection criteria':ti,ab) OR ('data source*':ti,ab AND 'data synthesis':ti,ab) OR medline:ab OR pubmed:ab OR embase:ab OR cochrane:ab OR (((critical OR rapid) NEAR/2 (review* OR overview* OR synthes*)):ti) OR ((((critical* OR rapid*) NEAR/3 (review* OR overview* OR synthes*)):ab) AND (search*:ab OR database*:ab OR 'data base*':ab)) OR metasynthes*:ti,ab OR 'meta synthes*':ti,ab |
|
#10 |
'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti |
|
#11 |
'major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'case control study'/de OR 'family study'/de OR 'longitudinal study'/de OR 'retrospective study'/de OR 'prospective study'/de OR 'comparative study'/de OR 'cohort analysis'/de OR ((cohort NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('case control' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('follow up' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (observational NEAR/1 (study OR studies)) OR ((epidemiologic NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) OR (('cross sectional' NEAR/1 (study OR studies)):ab,ti) |
|
#12 |
'case control study'/de OR 'comparative study'/exp OR 'control group'/de OR 'controlled study'/de OR 'controlled clinical trial'/de OR 'crossover procedure'/de OR 'double blind procedure'/de OR 'phase 2 clinical trial'/de OR 'phase 3 clinical trial'/de OR 'phase 4 clinical trial'/de OR 'pretest posttest design'/de OR 'pretest posttest control group design'/de OR 'quasi experimental study'/de OR 'single blind procedure'/de OR 'triple blind procedure'/de OR (((control OR controlled) NEAR/6 trial):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/6 (study OR studies)):ti,ab,kw) OR (((control OR controlled) NEAR/1 active):ti,ab,kw) OR 'open label*':ti,ab,kw OR (((double OR two OR three OR multi OR trial) NEAR/1 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR ((allocat* NEAR/10 (arm OR arms)):ti,ab,kw) OR placebo*:ti,ab,kw OR 'sham-control*':ti,ab,kw OR (((single OR double OR triple OR assessor) NEAR/1 (blind* OR masked)):ti,ab,kw) OR nonrandom*:ti,ab,kw OR 'non-random*':ti,ab,kw OR 'quasi-experiment*':ti,ab,kw OR crossover:ti,ab,kw OR 'cross over':ti,ab,kw OR 'parallel group*':ti,ab,kw OR 'factorial trial':ti,ab,kw OR ((phase NEAR/5 (study OR trial)):ti,ab,kw) OR ((case* NEAR/6 (matched OR control*)):ti,ab,kw) OR ((match* NEAR/6 (pair OR pairs OR cohort* OR control* OR group* OR healthy OR age OR sex OR gender OR patient* OR subject* OR participant*)):ti,ab,kw) OR ((propensity NEAR/6 (scor* OR match*)):ti,ab,kw) OR versus:ti OR vs:ti OR compar*:ti OR ((compar* NEAR/1 study):ti,ab,kw) OR (('major clinical study'/de OR 'clinical study'/de OR 'cohort analysis'/de OR 'observational study'/de OR 'cross-sectional study'/de OR 'multicenter study'/de OR 'correlational study'/de OR 'follow up'/de OR cohort*:ti,ab,kw OR 'follow up':ti,ab,kw OR followup:ti,ab,kw OR longitudinal*:ti,ab,kw OR prospective*:ti,ab,kw OR retrospective*:ti,ab,kw OR observational*:ti,ab,kw OR 'cross sectional*':ti,ab,kw OR cross?ectional*:ti,ab,kw OR multicent*:ti,ab,kw OR 'multi-cent*':ti,ab,kw OR consecutive*:ti,ab,kw) AND (group:ti,ab,kw OR groups:ti,ab,kw OR subgroup*:ti,ab,kw OR versus:ti,ab,kw OR vs:ti,ab,kw OR compar*:ti,ab,kw OR 'odds ratio*':ab OR 'relative odds':ab OR 'risk ratio*':ab OR 'relative risk*':ab OR 'rate ratio':ab OR aor:ab OR arr:ab OR rrr:ab OR ((('or' OR 'rr') NEAR/6 ci):ab))) |
|
#13 |
#8 AND #9 - SR |
|
#14 |
#8 AND #10 NOT #13 - RCT |
|
#15 |
#8 AND (#11 OR #12) NOT (#13 OR #14) - Observationeel |
|
#16 |
#13 OR #14 OR #15 - Totaal |
Ovid/Medline
|
# |
Searches |
|
1 |
exp Patients/ or exp Hospitalization/ or inpatient*.ti,ab,kf. or inhospital*.ti,ab,kf. or intramural care.ti,ab,kf. or hospital*.ti,ab,kf. |
|
2 |
Pharmaceutical Preparations/ or exp Medication Systems, Hospital/ or exp Pharmacy Service, Hospital/ or ((drug* or medication or pharmac* or medicine or baxter) adj3 (distribut* or dispensat* or dispens* or supply* or supplie* or deliver* or system or systems)).ti,ab,kf. or (automat* adj3 (dispens* or deliver*) adj3 (cabinet* or machine* or system or systems)).ti,ab,kf. or (dispens* adj3 robot*).ti,ab,kf. or ((pharmac* or medication*) adj1 management*).ti,ab,kf. or inventor* manag* system*.ti,ab,kf. or phyxis*.ti,ab,kf. or pyxis*.ti,ab,kf. or bd knowledge portal.ti,ab,kf. or diana acs.ti,ab,kf. or intelliport.ti,ab,kf. or unit* dos*.ti,ab,kf. or automat* dispenser*.ti,ab,kf. or drug* storag* device*.ti,ab,kf. or omnicell.ti,ab,kf. or pillpick*.ti,ab,kf. |
|
3 |
(exp Drug Therapy/ or exp Drug Packaging/ or 'drug*'.ti,ab,kf. or 'medication*'.ti,ab,kf.) and (exp Automation/ or exp Robotics/ or 'automation*'.ti,ab,kf. or 'automatization*'.ti,ab,kf. or 'computerization*'.ti,ab,kf. or 'robotics'.ti,ab,kf.) |
|
4 |
2 or 3 |
|
5 |
1 and 4 |
|
6 |
Biodegradable Plastics/ or exp Biodiversity/ or exp Carbon Footprint/ or exp Environmental Pollution/ or exp Climate Change/ or Disposable Equipment/ or Environment/ or Equipment Reuse/ or exp Eutrophication/ or Greenhouse Gases/ or Greenhouse Effect/ or exp Hazardous Waste/ or exp Medical Waste/ or Ozone Depletion/ or Recycling/ or exp Refuse Disposal/ or Smog/ or Waste Products/ or exp Waste Water/ or acidification.ti,ab,kf. or ((air or organic or soil or water or plastic* or liquid*) adj4 (pollut* or contamina* or wast*)).ti,ab,kf. or (biodivers* or "biological divers*").ti,ab,kf. or ((co2 or "co 2" or carbon) adj3 (emission* or footprint or equival* or reduct*)).ti,ab,kf. or ((nature or environment* or climat*) adj3 (impact* or pollut* or conservat* or protect* or preserv* or effect* or benefit* or chang* or exposure* or resilien*)).ti,ab,kf. or disposable*.ti,ab,kf. or (eco* adj3 (toxic* or efficien* or damage)).ti,ab,kf. or ecotoxic*.ti,ab,kf. or ecoefficien*.ti,ab,kf. or ((waste or emission*) adj3 reduc*).ti,ab,kf. or environmental*.ti. or ((equipment* or product* or waste*) adj3 reus*).ti,ab,kf. or recycl*.ti,ab,kf. or resource recover*.ti,ab,kf. or eutrophicat*.ti,ab,kf. or ((global or climate) adj2 warming).ti,ab,kf. or (("life cycle" or lifecycle) adj2 (assess* or inventor*)).ti,ab,kf. or LCA.ti,ab,kf. or LCAs.ti,ab,kf. or (("life cycle" or lifecycle) adj2 (assess* or inventor* or analys*)).ti,ab,kf. or (green* adj2 (deal or surger* or effect* or gas* or resource*)).ti,ab,kf. or greening.ti,ab,kf. or ((hospital or medical or zero or product* or byproduct* or "by product*" or avoid* or energy or management or nuclear or biomass) adj3 waste*).ti,ab,kf. or "human toxicity potential*".ti,ab,kf. or ((EP or H+ or GWP or FAETP or FATP or AP or CFC or "kg N" or "NOx" or "2.4" or "2,4" or POCP or SO2 or dichlorobenzen* or ethan* or PO4 or DCB) adj3 equival*).ti,ab,kf. or (ozone adj3 (deplet* or hole*)).ti,ab,kf. or ((plastic* or microplastic* or "micro plastic*") adj3 (overuse or soup or pollut* or contaminat*)).ti,ab,kf. or recycle*.ti,ab,kf. or recycling.ti,ab,kf. or ((refuse or waste) adj3 disposal).ti,ab,kf. or reusable*.ti,ab,kf. or reuse*.ti,kf. or reusing.ti,kf. or "rising sea level*".ti,ab,kf. or "sea level ris*".ti,ab,kf. or smog.ti,ab,kf. or sustainab*.ti,kf. or (sustainab* adj3 (development* or cycle* or management or effect* or environment*)).ti,ab,kf. or (water adj3 (purificat* or sanitat* or treatment)).ti,ab,kf. or wastewater.ti,ab,kf. or (hydrogen adj3 moles adj3 equival*).ti,ab,kf. or "circular econom*".ti,ab,kf. or biodegradab*.ti,ab,kf. or ((ecological or environmental or water or energy or global or climat*) adj2 footprint*).ti,ab,kf. or (waste adj3 by product*).ti,ab,kf. or waste.ti,ab,kf. or wastes.ti,ab,kf. or reuse.ti,ab,kf. or reusab*.ti,ab,kf. or reprocess*.ti,ab,kf. or pollut*.ti,ab,kf. or (microplastic* and pollut*).ti,ab,kf. or greening.ti,ab,kf. or spillage.ti,ab,kf. or spoilage.ti,ab,kf. or salinization.ti,ab,kf. or "cradle to cradle".ti,ab,kf. or 'compostable plastic*'.ti,ab,kf. or desertification.ti,ab,kf. or deforestation.ti,ab,kf. or 'algal bloom*'.ti,ab,kf. or eco-friendly.ti,ab,kf. or ecofriendly.ti,ab,kf. or 'global change'.ti,ab,kf. or 'climate change'.ti,ab,kf. or "carbon neutral*".ti,ab,kf. or wastage*.ti,ab,kf. |
|
7 |
5 and 6 |
|
8 |
limit 7 to yr="2000 -Current" |
|
9 |
8 not (comment/ or editorial/ or letter/) not ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/) |
|
10 |
meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. |
|
11 |
exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw. |
|
12 |
Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Controlled Before-After Studies/ or Case control.tw. or cohort.tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective*.tw. or prospective*.tw. or consecutive*.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ or historically controlled study/ or interrupted time series analysis/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] |
|
13 |
Case-control Studies/ or clinical trial, phase ii/ or clinical trial, phase iii/ or clinical trial, phase iv/ or comparative study/ or control groups/ or controlled before-after studies/ or controlled clinical trial/ or double-blind method/ or historically controlled study/ or matched-pair analysis/ or single-blind method/ or (((control or controlled) adj6 (study or studies or trial)) or (compar* adj (study or studies)) or ((control or controlled) adj1 active) or "open label*" or ((double or two or three or multi or trial) adj (arm or arms)) or (allocat* adj10 (arm or arms)) or placebo* or "sham-control*" or ((single or double or triple or assessor) adj1 (blind* or masked)) or nonrandom* or "non-random*" or "quasi-experiment*" or "parallel group*" or "factorial trial" or "pretest posttest" or (phase adj5 (study or trial)) or (case* adj6 (matched or control*)) or (match* adj6 (pair or pairs or cohort* or control* or group* or healthy or age or sex or gender or patient* or subject* or participant*)) or (propensity adj6 (scor* or match*))).ti,ab,kf. or (confounding adj6 adjust*).ti,ab. or (versus or vs or compar*).ti. or ((exp cohort studies/ or epidemiologic studies/ or multicenter study/ or observational study/ or seroepidemiologic studies/ or (cohort* or 'follow up' or followup or longitudinal* or prospective* or retrospective* or observational* or multicent* or 'multi-cent*' or consecutive*).ti,ab,kf.) and ((group or groups or subgroup* or versus or vs or compar*).ti,ab,kf. or ('odds ratio*' or 'relative odds' or 'risk ratio*' or 'relative risk*' or aor or arr or rrr).ab. or (("OR" or "RR") adj6 CI).ab.)) |
|
14 |
9 and 10 - SR |
|
15 |
(9 and 11) not 14 - RCT |
|
16 |
(9 and (12 or 13)) not (14 or 15) - Observationeel |
|
17 |
14 or 15 or 16 - Totaal |