Leidraad Behandeling van Patiënten met Multimorbiditeit op de Polikliniek

Initiatief: NIV Aantal modules: 4

Herkenning van patiënten die gebaat zijn bij een overkoepelende, integrale behandeling op maat die rekening houdt met Multimorbiditeit

Uitgangsvraag

Hoe herken je patiënten die gebaat zijn bij een overkoepelende, integrale behandeling op maat, waarbij rekening wordt gehouden met Multimorbiditeit?

Aanbeveling

Aanbeveling -1

Wees ervan bewust dat patiënten met complexe multimorbiditeit gebaat zijn bij een overkoepelende, integrale behandeling op maat waarbij afwijken van de richtlijnen gepast kan zijn.

 

Aanbeveling -2

Identificeer patiënten met complexe multimorbiditeit door alert te zijn op de volgende signalen:

1. Medische complexiteit:

  • Veel chronische ziekten (m.n. discordante aandoeningen), meerdere betrokken zorgverleners en/of instanties
  • De aanwezigheid van zowel chronische somatische aandoeningen, als ook mentale/psychische aandoeningen en/of psychosociale problematiek
  • Hyperpolyfarmacie (≥10 geneesmiddelen)
  • Frequente ongeplande of spoedeisende hulp vragen

2. Patiëntgebonden complexiteit

  • Beperkte gezondheidsvaardigheden of laaggeletterdheid
  • Kwetsbaarheid of aanwezigheid van een geriatrisch syndroom
  • Lage sociaaleconomische status, sociale problematiek of afwezig steunsysteem

3. Fragmentatie van zorg

  • Medisch inhoudelijk; signalen zoals tegenstrijdige adviezen in de behandelingen, negatieve zorguitkomsten
  • Mogelijkheden patiënt; signalen zoals behandelplannen die niet aansluiten bij de prognose van de patiënt of niet verenigbaar zijn in een tijdspad
  • Taak en rolverdeling; signalen zoals meerdere behandelaren voor hetzelfde probleem, afwezigheid van afspraken met betrekking tot regieondersteuning of aanspreekpunt
  • Patiënt en/of naasten; signalen zoals een directe vraag voor betere afstemming van zorg, patiënt die het overzicht kwijt is of verminderde therapietrouw

Aanbeveling -3

Vraag de patiënt expliciet naar de behoefte aan een overkoepelend, multidisciplinair behandelplan op maat die rekening houdt met de verschillende aandoeningen en de patiënt als geheel. Maak gebruik van deze drie vragen:

  1. Werken de zorgverleners die u ziet goed met elkaar samen?
    • Deze vraag helpt om te identificeren of er sprake is van fragmentatie in de zorg.
  2. Passen uw behandelplannen bij uw gezondheidsproblemen en uw dagelijkse leven?
    • Deze vraag controleert of de zorg voldoende is afgestemd op de complexiteit van de patiënt.
  3. Kunt u meedenken over de verschillende behandelingen?
    • Deze vraag beoordeelt of de patiënt actief betrokken is bij zijn of haar zorg, wat essentieel is voor een goed afgestemd multidisciplinair behandelplan.

Honoreer verzoeken van patiënt, naaste(n), huisarts, of behandelaar om een overkoepelend, multidisciplinair behandelplan op maat op te stellen die rekening houdt met de verschillende aandoeningen en de patiënt als geheel

Overwegingen

Multimorbiditeit wordt meestal gedefinieerd als het hebben van 2 of meer chronische aandoeningen. Onder chronische aandoeningen kan worden verstaan (NICE, 2016):

  • Vastgestelde lichamelijke en psychische aandoeningen zoals diabetes of schizofrenie
  • Aangeboren beperkingen zoals leermoeilijkheden
  • Syndromen zoals kwetsbaarheid of chronische pijn
  • Zintuigelijke beperkingen zoals gezichts- of gehoorverlies

Ondanks dat een dergelijke definitie nuttig kan zijn voor onderzoeksdoeleinden, is het niet noodzakelijkerwijs nuttig bij het verlenen van zorg, omdat de groep patiënten die aan deze definitie voldoet zeer groot is. Hoewel de aanbevelingen in deze leidraad nuttig zijn voor alle patiënten, bestaat er een specifieke groep patiënten die een verhoogd risico loopt bij een behandeling die zich slechts richt op de individuele aandoeningen. Afhankelijk van de persoon, de aandoeningen die er spelen en de lopende behandelingen, kan het irrationeel zijn om alle aanbevelingen voor elke aandoening te volgen vanwege het risico op nadelige uitkomsten. Denk aan nadelige uitkomsten door interacties van verschillende medicijnen in het geval van polyfarmacie, tussen behandelingen en aandoeningen en door een te grote behandellast. In deze gevallen kunnen zorgverleners niet blindelings aanbevelingen uit richtlijnen volgen, maar moeten deze beslissingen genomen worden in de context van de patiënt-specifieke omstandigheden.

 

Met specifiekere afbakeningen kunnen de patiënten voor wie de aanbevelingen in deze leidraad het meest nuttig zouden kunnen zijn, beter worden geselecteerd. Het is echter ingewikkeld om de complexiteit van deze patiëntengroep te vangen in een eenduidige definitie. Een recent Delphi onderzoek probeerde een definitie te geven aan complexe multimorbiditeit, maar de panels konden het niet eens worden over deze definitie (Ho, 2022; Verhoeff, 2022). Ook zijn er vanuit de literatuur geen beschikbare instrumenten of eenduidige methoden om deze patiëntengroep te identificeren.

 

De werkgroep verstaat onder patiënten met complexe multimorbiditeit, patiënten met een combinatie van chronische ziekten die gebaat zijn bij een overkoepelend behandeling die rekening houdt met multimorbiditeit en waarbij het afwijken van ziekte-specifieke richtlijnen gepast kan zijn. Dit kan zijn op basis van zowel ziekte- of behandel gerelateerde, factoren als patiëntgebonden factoren, als ook een combinatie.

 

De uitdaging is om criteria op te stellen waarmee zorgverleners in het ziekenhuis (medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en physician assistants) de doelgroep eenvoudig en doeltreffend kunnen identificeren op de polikliniek. Er bestaan geen screeningsinstrumenten die recht doen aan de herkenning van de doelgroep en de complexiteit van de behandeling. Er werd een literatuursearch gedaan naar internationale richtlijnen over de behandeling van patiënten met meerdere chronische aandoeningen (zie totstandkoming). Op basis van de Agree II werd de NICE guideline het meest geschikt geacht als basisdocument voor de huidige leidraad. Daarnaast zullen wij aansluiten bij twee bestaande leidraden: het ‘Adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis’ en ‘Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit'. In deze module zal de werkgroep de aanbevelingen van bovengenoemde richtlijnen aanvullen met recente literatuur, om handvatten te geven om de juiste patiëntengroep te identificeren. De aanbevelingen blijven met opzet breed geformuleerd, om recht te doen aan de complexiteit van de doelgroep en ruimte te laten voor de zorgverleners om deze aanbevelingen intuïtief toe te passen op de polikliniek.

 

Potentiële criteria voor de identificatie van complexe multimorbiditeit

 

Adviesrapport regieondersteuning voor patiënten bij Multimorbiditeit in het ziekenhuis

 

Allereerst is vanuit het adviesrapport regieondersteuning voor patiënten bij multimorbiditeit in het ziekenhuis gebleken dat regieondersteuning bij patiënten met medische complexiteit én complexiteit door patiëntgebonden factoren gewenst is. De ziekte gerelateerde factoren hangen samen met een hoger aantal chronische ziekten en/of meer betrokken medisch specialisten en/of organisaties, polyfarmacie, discordante multimorbiditeit (aandoeningen die geen gedeelde pathofysiologische mechanismen hebben en bij toeval samen voorkomen) en hoge zorgconsumptie. Voorbeelden van patiëntgebonden factoren die bijdragen aan complexiteit zijn lagere gezondheidsvaardigheden, hogere leeftijd, functionele beperkingen, afwezig steunsysteem en cognitieve stoornissen (NIV/NVKG, 2021). 

 

Het rekening houden met aanwezige multimorbiditeit bij het behandelen van een individuele aandoening, is een belangrijk onderdeel van regieondersteuning. De werkgroep acht het dus aannemelijk dat de patiënten die baat hebben bij behandeling die rekening houdt met multimorbiditeit aan dezelfde criteria voldoen als de patiënten die baat hebben bij regieondersteuning. Dat betekent omgekeerd niet dat een probleem in de regie altijd daadwerkelijk een rol zou moeten spelen.

 

Leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij patiënten met multimorbiditeit (MDB)

 

In de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij patiënten met multimorbiditeit (MDB) (NIV, 2024) wordt aandacht gegeven aan de herkenning van patiënten die in aanmerking komen voor een overkoepelende en afgestemde behandeling. Met een overkoepelende en afgestemde behandeling wordt een behandeling bedoeld die in zijn geheel beter is afgestemd tussen de verschillende behandelaren én aansluit bij de individuele situatie van de patiënt en diens doelen, voorkeuren en mogelijkheden. Er wordt beschreven hóe de patiënt te herkennen op de polikliniek die de nadelige effecten van fragmentatie van zorg ervaart. Naast dat geadviseerd wordt bij deze groep om afstemming te zoeken met andere behandelaren, is dezelfde patiëntengroep ook bij uitstek gebaat bij een behandeling zoals de werkgroep deze beschrijft in de Leidraad Behandeling Multimorbiditeit in het ziekenhuis.

 

In de leidraad MDB wordt geadviseerd om te letten op signalen die een uiting kunnen zijn van fragmentatie van zorg, maar ook om na te gaan of de geleverde zorg voldoet aan de principes van ‘Passende zorg’. Dit zou enerzijds kunnen door direct en expliciet na te vragen bij de patiënt, mantelzorger of medebehandelaars of er problemen worden ervaren in de coördinatie van zorg door de verschillende behandelaren.

 

Anderzijds kunnen er signalen zijn die een uiting kunnen zijn van fragmentatie van zorg op verschillende domeinen:

  • Medisch inhoudelijk (signalen zoals tegenstrijdige adviezen in de behandelingen, negatieve zorguitkomsten)
  • Mogelijkheden patiënt (signalen zoals behandelplannen die niet aansluiten bij de prognose van de patiënt of niet verenigbaar zijn in een tijdspad)
  • Taak en rolverdeling (signalen zoals meerdere behandelaren voor hetzelfde probleem, afwezigheid van afspraken met betrekking tot regieondersteuning of aanspreekpunt)
  • Patiënt en/of naasten (signalen zoals een directe vraag voor betere afstemming van zorg, patiënt die het overzicht kwijt is of verminderde therapietrouw, i.e. de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert zoals afgesproken met zijn behandelaar)

Voor een gedetailleerdere uiteenzetting van bovenstaande signalen verwijzen wij naar Module 2 van de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit.

De leidraad MDB geeft specifieke aanbevelingen over de coördinatie en afstemming bij een patiënt met multimorbiditeit en meerdere behandelaren. De huidige leidraad richt zich op de individuele zorgverlener die zelfstandig een patiënt met multimorbiditeit behandelt. Een deel van deze patiëntengroep zal tevens een probleem ervaren in de fragmentatie in zorg en gebaat zijn bij de aanbevelingen uit de leidraad MDB. Hoe de huidige leidraad zich precies verhoudt tot de leidraad MDB is uitgewerkt in module 3: interprofessionele samenwerking.

 

NICE guideline

 

De NICE guideline draagt een aantal criteria aan om complexe multimorbiditeit te identificeren. Voor een deel overlappen deze met de criteria die hierboven genoemd worden. Ook deze richtlijn legt de nadruk op complexiteit door zowel medische factoren en persoonsgebonden factoren. De factoren die de NICE identificeert zijn:

  1. Betrokkenheid van meerdere zorgverleners en/of instanties,
  2. Frequente behoefte voor ongeplande en/of acute zorg
  3. Beperkte gezondheidsvaardigheden
  4. Lage sociaal-economische omstandigheden en sociale problematiek
  5. Combinatie chronische fysieke aandoeningen met mentale/psychische aandoeningen en/of psychosociale problematiek
  6. Kwetsbaarheid en/of geriatrische syndromen

De werkgroep heeft de factoren van de NICE vertaald naar de Nederlandse situatie en daarbij aangevuld met relevante Nederlandse literatuur.

 

1. Betrokkenheid van meerdere zorgverleners en/of instanties

 

Naarmate er meer zorgverleners en/of meer instanties betrokken zijn, wordt het coördineren van zorg complexer. De betrokkenheid van meerdere zorgverleners over verschillende instanties en afdelingen heen (denk aan gelijktijdige behandeling door meerdere medisch specialisten in het ziekenhuis, een behandelaar in de GGZ, de huisarts, de praktijkondersteuner en verschillende paramedici), is een belangrijke aanwijzing dat de situatie complex is, maar draagt tegelijkertijd ook bij aan complexiteit omdat het de kans op fragmentatie van zorg vergroot.

 

2. Frequente behoefte voor ongeplande en/of acute zorg

 

Een belangrijke aanwijzing dat de patiënt met meerdere chronische aandoeningen niet adequaat behandeld wordt door het geïsoleerd behandelen van ziekten is dat een patiënt herhaaldelijk een beroep moet doen op spoedeisende hulp of andere niet geplande hulp (telefonische consulten buiten de reguliere polikliniek afspraken om).

 

3. Lage gezondheidsvaardigheden

 

Eén op de vier Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden, wat betekent dat die personen moeite hebben met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van informatie over gezondheid (Willems, 2021). Beperkte gezondheidsvaardigheden zijn geassocieerd met het krijgen van aandoeningen zoals astma en COPD, diabetes mellitus, kanker, hart- en vaatziekten en psychische problemen. Patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden krijgen vaker te maken met ernstige medicatiefouten en overlijden gemiddeld eerder.

 

Beperking in gezondheidsvaardigheden kan patiënten belemmeren in de volgende zaken (Nutbeam, 2000):

  • Therapietrouw;
  • De weg vinden in het ziekenhuis;
  • Digitale vaardigheden (het vinden van patiënteninformatie zoals thuisarts.nl, apotheek.nl of digitale folders, toegang tot de patiëntgebonden omgeving van het ziekenhuis);
  • (Uitnodigings)brieven en mails begrijpen;
  • Folders, websites, formulieren, bijsluiters begrijpen;
  • Gesprekken in de spreekkamer voeren;
  • Uitleg en adviezen begrijpen en uitvoeren.

Een deel van de patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden is laaggeletterd. Laaggeletterdheid is het slecht beheren van de eigen taal waardoor lezen, schrijven en/of rekenen moeizaam is. Dit betreft ongeveer 2,5 miljoen mensen in Nederland. Laaggeletterdheid komt meer voor onder mensen met een opleiding tot mbo-2, ouderen en mensen met een migratieachtergrond (Algemene rekenkamer, 2016). Laaggeletterdheid kan ontstaan door diverse factoren, waaronder beperkte toegang tot onderwijs, sociaaleconomische achtergrond, taalbarrières, gebrek aan leesstimulans, verstandelijke beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel, die allemaal de cognitieve vaardigheden voor lezen en schrijven beïnvloeden. Een gedetailleerde checklist van signalen voor het herkennen van beperkte gezondheidsvaardigheden en laaggeletterdheid vindt u hier. Door het herkennen van laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden is het mogelijk om de communicatie en ondersteuning aan te passen om uiteindelijk deze patiëntengroep een betere behandeling te kunnen bieden en de bestaande gezondheidsverschillen terug te dringen.

 

4. Lage sociaal-economische omstandigheden en sociale problematiek

 

Lage sociaal-economische omstandigheden en ongunstige huisvesting vergroten significant het risico op chronische ziekten, waaronder diabetes, hart- en vaatziekten en luchtwegaandoeningen (NICE, 2016). Het beperkte financiële vermogen van individuen in dergelijke gemeenschappen resulteert vaak in beperkte toegang tot kwalitatief hoge gezondheidszorg, wat de preventie en behandeling van deze aandoeningen bemoeilijkt. Voor zorgverleners is het van essentieel belang om bij de behandeling rekening te houden met de sociale determinanten van gezondheid. Dit vereist niet alleen aandacht voor medische interventies, maar ook een diepgaand begrip van de bredere context waarin patiënten leven. Een holistische benadering omvat het erkennen van sociaal-economische barrières en huisvestingsomstandigheden (inclusief milieuvervuiling en schimmelgroei) die de gezondheid beïnvloeden.

 

5. Combinatie chronische fysieke aandoeningen met mentale/psychische aandoeningen en/of psychosociale problematiek

 

De combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen brengen aanvullende medisch-inhoudelijke en zorginhoudelijke aspecten met zich mee die bijdragen aan de complexiteit waardoor een geïntegreerde aanpak essentieel is (Hert, 2011; Van Hasselt, 2014; V&VN, 2015; WPZisa, 2019). Er is een sterke correlatie tussen somatische en psychiatrische comorbiditeit, ongeveer 50% van de patiënten met een chronische psychiatrische ziekte heeft een somatisch gezondheidsprobleem. Als voorbeeld zien we bij schizofrenie frequent cardiovasculaire aandoeningen, COPD, infecties, endocriene stoornissen en kanker (Osborn, 2007; Oud, 2009). Ook kunnen er directe somatische consequenties van een psychiatrische aandoening optreden, zoals osteoporose bij anorexia nervosa. Omgekeerd gaan ook ernstige en chronische somatische ziekten vaker gepaard met een psychiatrische comorbiditeit, zoals een depressie bij hart- en vaatziekten. Het is belangrijk om bewust te zijn van de negatieve impact die een bijkomende psychiatrische aandoening, zoals depressie of een psychotische stoornis, kan hebben op de behandeluitkomsten van somatische ziekten. Het interfereren van somatische en psychiatrische comorbiditeit op meerdere niveaus vraagt dus afstemming tussen behandelaren. In de context van deze leidraad is het belangrijk dat men zich realiseert dat de psychiatrisch georiënteerde zorgverleners en somatische zorgverleners vaak in gescheiden organisaties werken, wat een barrière kan zijn voor een geïntegreerde aanpak voor beide aandoeningen. Ook is het goed om te realiseren dat psychiatrische aandoeningen niet altijd in de voorgeschiedenis staan en patiënten het soms niet benoemen. Signalen van een mogelijke onderliggende psychiatrische aandoening kunnen zijn: een late presentatie bij de dokter, het zoeken van een tweede/derde/vierde mening, het lastig komen tot een gesprek. Zie Kwaliteitsstandaard Psychosociale Zorg bij Somatische aandoeningen en de leidraad Integrale netwerkzorg voor oudere volwassenen met psychiatrische en somatische problemen (te verwachten in 2026).

 

6. Kwetsbaarheid en/of geriatrische syndromen

 

Kwetsbaarheid wordt gedefinieerd als een proces van opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten als functiebeperkingen, opname in een zorginstelling en overlijden. In de Nederlandse zorg zijn diverse screeninginstrumenten voor kwetsbaarheid geïmplementeerd (zie richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment), zoals o.a. de VMS, APOP, GFI en G8. Deze instrumenten worden veelal bij ouderen (>70 jaar) afgenomen. Er bestaat een grote mate van overlap tussen kwetsbaarheid en Multimorbiditeit maar het betreft niet dezelfde groep. Dat betekent dat de ouderen die niet kwetsbaar zijn wel complexe Multimorbiditeit kunnen hebben, alsook de jongere groep patiënten met kwetsbaarheid gemist zouden kunnen worden als deze routine screening op oudere leeftijd als enige criterium gebruikt wordt voor een behandeling op maat. Desalniettemin is aanwezige kwetsbaarheid wel een belangrijke reden om een passend multidisciplinair behandelplan op te stellen gezien enerzijds de relatie met een kortere levensduur en anderzijds het verhoogde risico op complicaties van de behandeling.

 

Kwetsbaarheid kan gepaard gaan met een geriatrisch syndroom. Een geriatrisch syndroom is een syndroom waarbij een (of meer symptomen) het gevolg zijn van meerdere aandoeningen tegelijkertijd en zijn vaak het gevolg van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De belangrijkste gezondheidsproblemen van ouderen die worden aangeduid als geriatrische syndromen zijn vallen, incontinentie, cognitieve problematiek, delier en duizeligheid. Bij het identificeren van een van deze syndromen is extra alertheid essentieel om het multidisciplinair behandelplan te beoordelen en ondersteunen, gezien het verhoogde risico op negatieve gezondheidsuitkomsten (bv als iemand gevallen is, dan voorzichtiger te zijn bij de behandeling van de bloeddruk, of aandacht te hebben voor incontinentie bij het voorschrijven van diuretica).

 

Als voorbeeld lichten we hier de impact van cognitieve stoornissen als syndroom op de behandeling van andere chronische ziekten toe, zie ook Dementie als comorbiditeit in het ziekenhuis. De kans is 1 op 5 dat iemand in zijn leven dementie krijgt. Bij vrouwen is dit 1 op 3, doordat de levensverwachting van vrouwen hoger is (Alzheimer Nederland, 2021). Het is op de polikliniek niet meteen duidelijk of er cognitieve stoornissen zijn bij patiënten. De ziekte dementie ontwikkelt zich geleidelijk en de cognitieve problematiek zelf maakt dat patiënten veelal geen hulpvraag bij symptomen hebben. Er bestaat mede daardoor veel niet-gediagnosticeerde dementie, maar ook voorstadia als Mild Cognitieve Stoornissen. In de anamnese bij een patiënt met cognitieve problemen zonder mantelzorger kan informatie ontbreken of onjuist zijn. Door problemen met het geheugen kunnen patiënten moeite hebben de afspraken te onthouden, maar ook de organisatie en het zelfmanagement van leefregels kan verstoord raken. Het is daarom belangrijk om de behandelregimes zo eenvoudig mogelijk te houden, op schrift mee te geven en de mantelzorgers te betrekken. Als er geen rekening gehouden wordt met de onderliggende cognitieve vermogens bestaat het risico op onderdiagnostiek, medicatie gerelateerde problemen, therapieontrouw en daarmee een verhoogd risico op negatieve uitkomsten, zoals bijvoorbeeld vallen of ongeplande spoedopnames.

 

7. Hyperpolyfarmacie

 

Het risico op interacties en bijwerkingen neemt toe naarmate mensen meer geneesmiddelen, inclusief vrij verkrijgbare medicatie (over-the-counter medicatie). Polyfarmacie is een leeftijds-onafhankelijke identificerende factor voor de noodzaak van een geïntegreerde aanpak van zorg. De literatuur biedt geen eenduidig bewijs bij welke afkapwaarde een persoon meer risico loopt op nadelige effecten. Het absolute aantal geneesmiddelen is hierbij niet alleen bepalend, maar ook het aantal specifieke hoog-risico geneesmiddelen, in combinatie met patiëntgebonden factoren zoals kwetsbaarheid. In een post-hoc analyse werd vanaf ≥ 10 geneesmiddelen een positief effect van een medicatiebeoordeling gevonden (Verdoorn, 2019).

 

In Nederland is er al veel aandacht voor polyfarmacie en de noodzaak voor medicatieverificatie en -beoordelingen. De werkgroep sluit aan bij de aanbevelingen uit de Nederlandse module ‘Medicatiebeoordeling’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ die adviseert om proactief een medicatiebeoordeling te doen bij patiënten ≥75 jaar die langdurig 10 of meer geneesmiddelen gebruiken (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid (KNMP/NHG / NVK, 2020). De werkgroep hanteert hyperpolyfarmacie als signaal dat de patiënt gebaat zou kunnen zijn wanneer er in de behandeling rekening wordt gehouden met multimorbiditeit en laat hierbij het leeftijdscriterium los. Binnen de context van een behandeling op maat zal er een medicatie-evaluatie (en in sommige gevallen een medicatiebeoordeling) plaats moeten vinden.

 

Identificatie van de juiste patiënt: op de polikliniek en op populatieniveau

 

Identificatie van de patiënt

 

Bovenstaande criteria en signalen zijn een manier om de patiënten met complexe multimorbiditeit te identificeren op de polikliniek. Daarnaast kan er een vraag komen van de patiënt zelf, naasten, huisarts of andere behandelaar om een multidisciplinair behandelplan op maat op te stellen die rekening houdt met de verschillende ziekten en aandoeningen. Een dergelijk verzoek dient te worden gehonoreerd in het kader van goede kwaliteit van passende zorg.

 

Ten derde beveelt de werkgroep aan om actief te vragen naar de behoeften naar een passende behandeling op maat. Uit een rapport van Patiëntenfederatie Nederland, waar 7020 personen met meerdere chronische aandoeningen meededen aan een survey, blijkt dat voor 64% van de deelnemers geldt dat zij ervaren dat hun aandoeningen invloed op elkaar hebben (33% veel invloed), 22% ervaart dat de aandoeningen geen invloed op elkaar hebben en 15% heeft geen idee. Het rapport toont verder aan dat 52% van de deelnemers aangeven dat de zorg die zij krijgen vooral gericht is op één aandoening. Bij 17% van de deelnemers is de zorg gericht op het ‘totaalplaatje’ en bij 32% wisselt dit. Vier op de tien deelnemers heeft behoefte aan zorg die gericht is op de combinatie van hun aandoeningen (Patiëntenfederatie Nederland, 2022).

 

Bijlage Screeningsvragen presenteert een aantal screeningsvragen die u aan uzelf als zorgverlener kan stellen om de patiënt met complexe multimorbiditeit te identificeren en een drietal vragen die u aan de patiënt kunt stellen (voor deze drie vragen zie ook aanbeveling 3). De vragen die aan de patiënt gesteld mogen worden, zijn met behulp van de Patiëntenfederatie en Pharos opgesteld.

 

Screening op ziekenhuispopulatie-niveau

 

De NICE guideline beveelt aan om, naast het identificeren van patiënten in de spreekkamer, patiënten te identificeren op ziekenhuispopulatie-niveau door gebruik te maken van EPD-data. De strategieën die zij aanreiken zijn niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie. In de leidraad MDB worden handvatten gegeven om patiënten met complexe multimorbiditeit te identificeren door middel van een hybride data-gedreven aanpak vanuit beschikbare patiënten data in het EPD middels drempelwaarden of predictiemodellen. De werkgroep denkt dat deze methode ook nuttig kan zijn voor het identificeren van de doelgroep voor deze huidige leidraad. Zie module 2 van de leidraad MDB voor de overwegingen en aanbevelingen.

Onderbouwing

  1. Algemene Rekenkamer (2016), Aanpak van laaggeletterdheid. Den Haag: Algemene Rekenkamer.
  2. Alzheimer Nederland. Factsheet cijfers en feiten over dementie. Alzheimer Nederland; Februari 2021. Beschikbaar via: https://www.alzheimer-nederland.nl/factsheet-cijfers-en-feiten-over-dementie
  3. Hert MDE, Correll CU, Bobes J, Cetkovich-Bakmas M, Cohen D, Asai I, Detraux J, Gautam S, Möller HJ, Ndetei DM, Newcomer JW, Uwakwe R, Leucht S. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry. 2011 Feb;10(1):52-77. doi: 10.1002/j.2051-5545.2011.tb00014.x. PMID: 21379357; PMCID: PMC3048500.
  4. Ho ISS, Azcoaga-Lorenzo A, Akbari A, Davies J, Khunti K, Kadam UT, Lyons RA, McCowan C, Mercer SW, Nirantharakumar K, Staniszewska S, Guthrie B. Measuring multimorbidity in research: Delphi consensus study. BMJ Med. 2022 Jul 27;1(1):e000247. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000247. PMID: 36936594; PMCID: PMC9978673.
  5. KNMP / NHG / NVK. Polyfarmacie bij ouderen: Medicatiebeoordeling (MBO). Richtlijnendatabase; 03-12-2020. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/polyfarmacie_bij_ouderen/medicatiebeoordeling_mbo.html
  6. NICE. Multimorbiditity: clinical assessment and management. NICE guideline; 21 September 2016. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/ng56
  7. NIV/NVKG. Multimorbiditeit en regie in het ziekenhuis. Richtlijnendatabase; 19-04-2021. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/multimorbiditeit_en_regie_in_het_ziekenhuis/startpagina_-_multimorbiditeit_en_regie_in_het_ziekenhuis.html
  8. NIV. Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij patiënten met multimorbiditeit. Richtlijnendatabase; [08-04-2024]. Beschikbaar via: Startpagina - Leidraad Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit - Richtlijn - Richtlijnendatabase
  9. Nutbeam, D., (2000) Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, Volume 15, Issue 3, September 2000, Pages 259-267
  10. Osborn DP, Nazareth I, King MB. Physical activity, dietary habits and Coronary Heart Disease risk factor knowledge amongst people with severe mental illness: a cross sectional comparative study in primary care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2007 Oct;42(10):787-93. doi: 10.1007/s00127-007-0247-3. Epub 2007 Aug 24. PMID: 17721669.
  11. Oud MJ, Meyboom-de Jong B. Somatic diseases in patients with schizophrenia in general practice: their prevalence and health care. BMC Fam Pract. 2009 May 9;10:32. doi: 10.1186/1471-2296-10-32. PMID: 19426545; PMCID: PMC2688496.
  12. Patiëntenfederatie Nederland. Rapport Leven met meerdere aandoeningen. Patiëntenfederatie Nederland; 2022 Nov p. 55. Beschikbaar via: https://www.patientenfederatie.nl/downloads/rapporten/1274-rapportage-multimorbiditeit/file
  13. Schorr S. Drug safety in patients with psychotic disorders. University of Groningen; 2010. Beschikbaar via: https://pure.rug.nl/ws/portalfiles/portal/14542315/01_c1.pdf
  14. V&VN. Leefstijl bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (richtlijn 2015). GGZ standaarden; 01-02-2015. Beschikbaar via: https://www.ggzstandaarden.nl/richtlijnen/leefstijl-bij-patienten-met-een-ernstige-psychische-aandoening-richtlijn-2015/introductie
  15. van Hasselt FM, Thier CS, van Rijswijk E, Loonen AJ. Is somatic health screening in patients with severe mental illness of added value? Perspect Psychiatr Care. 2014 Jul;50(3):186-92. doi: 10.1111/ppc.12042. Epub 2013 Sep 30. PMID: 24111884.
  16. Verdoorn S, Kwint HF, Blom J, Gussekloo J, Bouvy ML. Which older patients will benefit most from a clinical medication review on quality of life and health-related complaints? Explorative subgroup analysis of the DREAMeR study. (Thesis: Clinical medication review: one step beyond Computer rules of personal goals? Chapter 8). 2019. Beschikbaar via: https://dspace.library.uu.nl/bitstream/handle/1874/377815/1-s.verdoorn-thesis.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  17. Verhoeff M, de Groot JF, Burgers JS, van Munster BC. Regie en multimorbiditeit in het ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2022; 166:D6635. Beschikbaar via: https://www.ntvg.nl/artikelen/regie-bij-multimorbiditeit-het-ziekenhuis
  18. WPZisa. Kwaliteitsstandaard Psychosociale zorg bij somatische aandoeningen. Richtlijnendatabase; 13-11-2019. Beschikbaar via: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/kwaliteitsstandaard_psychosociale_zorg_bij_somatische_aandoeningen/startpagina_-_psychosociale_zorg_bij_somatische_aandoeningen.html
  19. Willems, A. E. M., Heijmans, M., Brabers, A. E. M., Rademakers, J. Gezondheidsvaardigheden in Nederland: factsheet cijfers 2021. Utrecht, NIVEL, 2021.

Exclusietabel

Boyd, 2019

Geen richtlijn

Farmer, 2016

Geen richtlijn

Muth, 2019

Geen richtlijn

Arditi, 2019

Geen richtlijn

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 24-03-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De ontwikkeling van deze leidraad werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de leidraad.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de leidraad is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit.

 

Werkgroep

Prof. B.C. (Barbara) van Munster, NIV

Drs. M.J. (Marjan) van Apeldoorn, NIV

Dr. K.C.M.C. (Kristel) Koeijvoets, NIV

Drs. E.M. (Eefje) Meulenberg, NVKG

Drs. S.E. (Sara) van Rongen, NVKG

Dr. E.T. (Esther) Kruitwagen-van Reenen, VRA

Drs. G. (Gerardine) Willemsen-de Mey, Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland namens Patiëntenfederatie Nederland


Meeleesleden

Dr. H. (Hanneke) Stam, NHG

Drs. J.H.M. (Janneke) Veeze, NHG

 

Met ondersteuning van

Drs. E.A. (Emma) Gans, adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Dr. J.F. (Janke) de Groot, senior adviseur Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Y. (Yvonne) van Kempen, projectsecretaresse, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring is opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.


Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

van Munster *

voorzitter
internist-geriater

Voorzitter Alzheimer Centrum Groningen

Geen

Iedereen heeft baat bij de uitkomsten dus ook de directe omgeving

Geen

Regievoering bij multimorbiditeit is een van mijn aandachtsgebieden binnen de zorg en mijn onderzoekslijn.

Geen

11-02-2021

 Geen actie

Meulenberg

Klinisch Geriater ETZ, Tilburg

Kwaliteitsbeleid NVKG, onbetaald (onkostenvergoeding)

Geen.

Geen

Geen

Geen.

Geen

14-03-2022

 Geen actie

Van Rongen

Klinisch Geriater Elkerliek Ziekenhuis, Helmond

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

12-03-2022

 Geen actie

Kruitwagen

Revalidatiearts UMCU, Utrecht

Voorzitter werkgroep ziekenhuisrevalidatie VRA, onbetaald

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

2-03-2022

 Geen actie

Willemsen - de Mey

Patiëntvertegenwoordiger Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (RZN)
Onbezoldigd voorzitter RZN

Geen

Geen

Geen

Geen

Boegbeeldfunctie bij een patiëntenorganisatie.

Geen

15-02-2022

 Geen actie

Koeijvoets

Internist-nefroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

10-10-2022

 Geen actie

van Apeldoorn

Internist-infectioloog Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

09-11-2022

 Geen actie

* Voorzitter van de werkgroep

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door deelname van de Patiëntenfederatie Nederland in de werkgroep. Ook heeft Patiëntenfederatie Nederland deelgenomen aan de invitational conference bij aanvang van de ontwikkelingsfase. De screeningsvragen aan de patiënt zijn tot stand gekomen in samenwerking met Patiëntenfederatie Nederland en Pharos, het landelijk expertisecentrum gezondheidsverschillen.

 

Gedurende de ontwikkeling van deze leidraad is er een survey van Patiëntenfederatie Nederland en haar leden gepubliceerd. Van de respondenten hadden er meer dan zevenduizend twee of meer aandoeningen. Het Onderzoek Leven met Meerdere Aandoeningen biedt onder andere inzichten in de gevolgen van het hebben van meerdere chronische aandoeningen op kwaliteit van leven en mentale gezondheid. Daarnaast belicht het de behoefte aan multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners en de ervaring van deelnemers over zorg die gericht is op individuele aandoeningen of op het totaalplaatje. Deze inzichten zijn verwerkt in de ontwikkeling van deze leidraad.

 

De leidraad is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz.

Bij de leidraad is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn leidraadhoofdstukken op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Hoofdstuk

Uitkomst raming

Toelichting

Hoofdstuk

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

De modules zijn tot stand gekomen door middel van verschillende methoden: invitational conference, literatuursearch, adaptatieproces, rondetafelgesprek, een gerichte feedbackronde met experts in the field en analyse van CBS data.

 

A. Invitational Conference

Op 13 juni 2022 werd een invitational conference georganiseerd voor wetenschappelijke verenigingen en patiëntenorganisaties. Zie bijlage 'Invitational Conference' voor de verslaglegging.

 

B. Literatuursearch

Op basis van bestaande kennis van de werkgroep dat er reeds internationale richtlijnen bestaan van goede kwaliteit die hetzelfde doel beogen als deze leidraad, werd er op 2-9-2022 een systematische search verricht naar bestaande internationale en nationale richtlijnen over de behandeling van patiënten met meerdere chronische aandoeningen (zie zoekverantwoording deze zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase). Wij beperkten ons tot medisch inhoudelijke richtlijnen en richtlijnen die betrekking hebben op de ziekenhuiszorg. De NICE guideline (2016) werd geïdentificeerd als key article en daarom werd er gezocht naar richtlijnen die na deze publicatie verschenen zijn.

 

De zoekvraag leverden 271 titels/abstracts op. Negen artikelen werden beoordeeld op full-tekst, waarna 4 artikelen werden geëxcludeerd omdat dit geen richtlijnen betroffen (zie exclusietabel).  Er werd nog één additionele referentie aangedragen door een expert in the field.

 

Dit leverde zes potentieel relevante richtlijnen op voor adaptatie. Als eerste stap werd er een check gedaan voor geschiktheid voor adaptatie aan de hand van een vijftal criteria (zie zoekverantwoording). Hieruit bleek dat de Italiaanse richtlijn uit 2021 en de NICE guideline uit 2016 het meest geschikt waren voor adaptatie.

 

Vervolgens werden de NICE guideline uit 2016 en de Italiaanse richtlijn uit 2021 beoordeeld volgens AGREE II waarbij de NICE guideline als beste naar voren kwam en werd beoordeeld als een richtlijn van goede kwaliteit voor adaptatie.

 

Zie zoekverantwoording, exclusietabel en AGREE beoordeling. Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

 

C. Adaptatieproces

De NICE guideline werd kritisch gelezen en beoordeeld door de werkgroep. Er werd gekeken of de literatuur die ten grondslag lag aan de aanbevelingen nog actueel was. De werkgroep beoordeelde dat er geen nieuwe literatuur verschenen is die de bewijskracht of de aanbevelingen zou wijzigen.

 

Alle aanbevelingen van de NICE guideline werden geëxtraheerd en vertaald naar het Nederlands. Plenair werd tijdens de werkgroep vergaderingen beoordeeld of de aanbevelingen ook van toepassing was op het Nederlandse zorglandschap en gewijzigd waar nodig. Aanvullende aanbevelingen werden geschreven op basis van de eigen expertise. Deze werden getoetst tijdens een rondetafelgesprek (zie D.) en gerichte feedbackronde met experts (zie E.). Overwegingen werden geschreven met oog op het Nederlandse zorglandschap.

 

D. Rondetafelgesprek

Op 9 april 2024 werd een rondetafelgesprek georganiseerd met generalisten en orgaanspecialisten. Op dit moment waren er, conform de SKMS aanvraag, twee stappenplannen ontwikkeld: één voor de regieondersteuner en één voor de specialist. Een belangrijk leerpunt van de rondetafel was dat de aanwezigen de tweedeling niet een weerspiegeling vonden van de huidige praktijk, en ook zeker niet van de toekomst. Er werd besproken dat elke zorgverlener in meer of mindere mate een regieondersteuner kan zijn, afhankelijk van de specifieke context.

 

Naar aanleiding van het rondetafelgesprek is er gekozen om af te stappen van de tweedeling en één stappenplan te ontwikkelen. Hiermee sluiten we aan bij de huidige praktijk en ontwikkeling van de T-shaped zorgprofessional (een zorgprofessional met zowel specialistische als generalistische vaardigheden) en de eisen aan en de verwachtingen van de medisch specialist zullen in 2025 volgens met Visiedocument Medisch Specialist 2025. Er wordt bijvoorbeeld gesteld dat door toename van multimorbiditeit en chronische ziekten ‘de behoefte aan meer breed opgeleide medisch specialisten zal toenemen’. D. Zie bijlage 'Rondetafelgesprek' voor het volledige verslag.

 

E. Gerichte feedbackronde met experts

Er werden, buiten de werkgroep en meeleesleden om, nog een aantal experts benaderd om feedback te geven op de conceptteksten. Dit waren:

  • Dr. Suzanne Festen (Samen Beslissen), Internist UMCG
  • Dr. Ruth Pel (Samen Beslissen), onderzoeker Vilans
  • Dr. Pauline de Graeff (Palliatieve Zorg), Internist UMCG
  • Prof. Dr. Patricia van den Bemt (Geneesmiddelengebruik en polyfarmacie), Hoogleraar UMCG Klinische Farmacie
  • Dr. Carolien Benraad (Psychiatrische en Somatische comorbiditeit), Klinisch Geriater
  • Diana Kwast-Hoekstra (zelfmanagement), MScN.RN op het gebied van het ondersteunen van zelfmanagement en regie voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen

F. Data-analyse

Om meer inzicht te verkrijgen in de trends van zorggebruik door patiënten met meerdere chronische aandoeningen in de tweede en derde lijn in Nederland, hebben leden van de werkgroep samen met de NIV een onderzoeksvoorstel ingediend bij CBS. Hierbij werd gebruik gemaakt van o.a. declaratiegegevens van Vektis en de gezondheidsmonitor. Data van alle volwassenen met twee of meer chronische aandoeningen werd verkregen, van de jaren 2016-2019. Er werd gekozen voor deze jaren om vertekening door de COVID-19 pandemie te voorkomen. De volgende onderzoeksvragen werden geformuleerd:

  1. Wat zijn de trends in zorggebruik van patiënten met meerdere chronische aandoeningen waarvoor zorg wordt ontvangen in de tweede/derde lijn? Denk hierbij aan de hoeveelheid poliklinische zorgverleners, hoeveelheid poliklinische bezoeken, ziekenhuisopnames, SEH-bezoeken.
  2. Zijn er klinische/patiënt-gerapporteerde/sociaal-economische/leefstijl/etniciteit gegevens beschikbaar die geassocieerd zijn met chronisch veel zorggebruik?
  3. Wat zijn de kosten die gepaard gaan met chronisch veel zorggebruik?
  4. Zijn er regionale verschillen?

De resultaten van deze analyse zijn beschrijvend opgenomen in de inleiding van de leidraad en zullen in een later stadium gepubliceerd worden in een wetenschappelijk artikel.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptleidraad werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptleidraad aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve leidraad werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Inleiding

De huidige zorg in het ziekenhuis is georganiseerd rondom medisch specialismen, is ziektegericht en wordt meestal gestuurd door de acute problemen van een patiënt. Deze organisatie kan leiden tot fragmentatie van zorg (Nolte, 2012; Wallace, 2015). Fragmentatie van zorg verwijst naar de situatie waarin patiënten behandeld worden door verschillende specialisten en zorgverleners, én deze zorgverleners onvoldoende samenwerken of toegang hebben tot relevante informatie over de patiënt. Dit heeft een negatieve invloed op de continuïteit en kwaliteit van zorg voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen (Nolte, 2012; van Oostrom, 2017; Wallace, 2015). Gefragmenteerde zorg kan leiden tot onnodig zorggebruik, zoals over- of onderdiagnostiek en -behandeling, en tot potentieel vermijdbare uitkomsten, zoals spoedopnames in het ziekenhuis of (ernstige) bijwerkingen van medicatie (van Oostrom, 2017). De huisarts houdt in beginsel de regie vanuit de eerste lijn, maar bij patiënten die veel ziekenhuiszorg ontvangen is het een uitdaging om overzicht te houden.

 

De organisatie van zorg rondom medisch specialismen en ziekten, wordt ook weerspiegeld in de ontwikkeling van richtlijnen. Richtlijnen richten zich op de behandeling van enkelvoudige ziektes, terwijl veel patiënten in het ziekenhuis meerdere chronische aandoeningen hebben. De combinatie van ziektes vereisen een andere aanpak, waarbij er een overkoepelend plan wordt opgesteld voor alle aandoeningen die afgestemd is op het individu (American Geriatrics Society [AGS], 2012; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2016). Dit gebeurt nu onvoldoende, waardoor patiënten met meerdere chronische aandoeningen nu vaak suboptimale zorg ontvangen. Dit was de aanleiding om een aanvullende, overkoepelende leidraad te ontwikkelingen.

 

De huidige leidraad heeft als doel om 1) te beschrijven hoe zorgverleners patiënten kunnen herkennen met complexe multimorbiditeit (waarbij er een indicatie bestaat om af te wijken van protocollaire zorg en zorg op maat te leveren) en 2) zorgverleners te ondersteunen bij de behandeling door een concreet stappenplan aan te reiken.

 

Om deze leidraad in de juiste context te kunnen plaatsen en te begrijpen waarom het zo belangrijk is om zorg op maat te leveren, is het belangrijk om meer inzicht te verkrijgen in patiënten met meerdere chronische aandoeningen die in Nederland ziekenhuiszorg ontvangen. Een methodoloog van het kennisinstituut heeft, in samenwerking met de werkgroep, een analyse verricht met behulp van CBS-data (2016-2019), o.a. bestaande uit data van Vektis (2016-2019) en de gezondheidsmonitor (2016). Onder ‘data-analyse’ worden de bevindingen toegelicht.

 

Data-analyse

 

De voorlopige resultaten laten zien dat 45% van de mensen die het ziekenhuis bezoeken voor een chronische aandoening, meerdere chronische aandoeningen heeft (gedefinieerd als twee of meer chronische aandoeningen). Dit betreffen ruim drie miljoen patiënten. Patiënten met meerdere chronische aandoeningen gebruiken vaker risicomedicatie, zijn lager opgeleid, zijn vaker ernstig beperkt in activiteiten, hebben vaker moeite met rondkomen, zijn meer eenzaam en ervaren vaker onvoldoende regie over eigen leven (op basis van de gezondheidsmonitor, 2016).

 

Patiënten met meerdere chronische aandoeningen zien veel medisch specialisten (2019): 8.5% ziet vier of meer medisch specialisten in 1 jaar (ongeveer 281000 patiënten), 2.6% ziet 6 of meer specialisten (ongeveer 77000 patiënten) en 0.1% zien tien of meer specialisten in 1 jaar (ongeveer 1760 patiënten). Ook gebruiken patiënten met meerdere chronische aandoeningen veel zorg per jaar (2019): 20% komt 6 of meer keer op de polikliniek (ongeveer 590000 patiënten), 24% komt minstens 1 keer op de SEH (ongeveer 697000 patiënten) en 24% wordt minstens 1 keer opgenomen (al dan niet met IC opname). In het laatste levensjaar komt 79% minstens 1 keer op de SEH en 87% wordt minstens 1 keer opgenomen (2016).

 

Onder de patiënten met meerdere chronische aandoeningen zien wij een toename in lichamelijke beperkingen, het gebruik van risicomedicijnen, SEH-bezoek en opnames en 1-jaars mortaliteit, naarmate er meer medisch specialisten betrokken zijn. Zo zijn 30% van de patiënten die zes of meer medisch specialisten zien per jaar ernstig beperkt in activiteiten, ten opzichte van 11% van patiënten die 2 of minder medisch specialisten zien. Tweeënveertig procent van de patiënten die zes of meer medisch specialisten zien gebruiken opioïden, ten opzichte van 17% van patiënten die twee of minder medisch specialisten zien. Eenenzestig procent van patiënten die zes of meer medisch specialisten zien bezoekt de SEH tenminste een keer. Eenenzeventig procent van deze patiënten wordt ten minste een keer opgenomen, ten opzichte van 21% en 20% van patiënten die twee of minder specialisten zien. Van de patiënten die in 2019 zes of meer medisch specialisten bezocht, overleed 8.5% dat jaar, ten opzichte van 1.9% van de patiënten die twee of minder specialisten zagen. Deze trends komen overeen met internationale getallen die in de leidraad genoemd worden.

 

Gepaard met veel zorggebruik gaan uiteraard ook zorgkosten. Een patiënt met meerdere chronische aandoeningen gaf in 2019 mediane ziekenhuiskosten van 2.001 euro per jaar uit, terwijl patiënten die zes of meer specialisten bezochten mediane kosten van 12.372 euro per jaar hadden. De totale ziekenhuiszorgkosten voor patiënten met meerdere chronische aandoeningen bedroeg 16,1 miljard. Dit is 55% van de totale kosten van de ziekenhuiszorg in 2019 (29,1 miljard) en 17% van de totale kosten van zorg in (97 miljard) (VZ Info, 2019).

 

Conclusie

 

Deze cijfers uit de Nederlandse situatie onderbouwen dat het slechts ziekte-gerichte behandelen van de patiënt met meerdere chronische aandoeningen niet toereikend is. Een andere aanpak, gericht op het beter herkennen van patiënten die baat hebben bij een integrale behandeling (volgens het biopsychosociale model), het bevorderen van functionele mogelijkheden, het verbeteren van kwaliteit van leven en het reduceren van de behandellast, is aangewezen. Deze aanpak, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het tegelijkertijd reduceren van onnodig zorggebruik en kosten, wordt in deze leidraad beschreven.

 

Module 1 geeft aanbevelingen over de herkenning van patiënten die gebaat zijn bij een overkoepelende, integrale behandeling op maat die rekening houdt met multimorbiditeit. Module 2 beschrijft een stappenplan om deze behandeling in te vullen. Tot slot beschrijft module 3 de interdisciplinaire samenwerking.

 

 

Referenties

American Geriatrics Society. Guiding principles for the care of older adults with multimorbidity: an approach for clinicians: American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct;60(10):E1-E25. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04188.x. Epub 2012 Sep 19. PMID: 22994865; PMCID: PMC4450364.

 

National Institute for Health and Care Excellence. Multimorbidity: Clinical Assessment and Management. (2016, September 21). https://www.nice.org.uk/guidance/ng56

 

Nolte E, Knai C, Hofmarcher M, Conklin A, Erler A, Elissen A, Flamm M, Fullerton B, Sönnichsen A, Vrijhoef HJ. Overcoming fragmentation in health care: chronic care in Austria, Germany and The Netherlands. Health Econ Policy Law. 2012 Jan;7(1):125-46. doi: 10.1017/S1744133111000338. PMID: 22221931.

 

van Oostrom SH, Gijssen R, Stirbu I, Korevaar JC, Schellevis FG, Picavet HSJ, Hoeymans N. Toename in chronische ziekten en multimorbiditeit [Time trends in prevalence of chronic diseases and multimorbidity not only due to aging: data from general practices and health surveys]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1429. Dutch. PMID: 28854986.

 

Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015 Jan 20;350:h176. doi: 10.1136/bmj.h176. PMID: 25646760.

 

VZ Info. Zorguitgaven ziekenhuiszorg 2019. Ziekenhuiszorg | Zorguitgaven | Volksgezondheid en Zorg (vzinfo.nl)

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Overkoepelende, integrale behandeling op maat bij Multimorbiditeit