Hoe herken je patiënten die gebaat zijn bij een overkoepelende, integrale behandeling op maat, waarbij rekening wordt gehouden met Multimorbiditeit?

Multimorbiditeit wordt meestal gedefinieerd als het hebben van 2 of meer chronische aandoeningen. Onder chronische aandoeningen kan worden verstaan (NICE, 2016):

• Vastgestelde lichamelijke en psychische aandoeningen zoals diabetes of schizofrenie
• Aangeboren beperkingen zoals leermoeilijkheden
• Syndromen zoals kwetsbaarheid of chronische pijn
• Zintuigelijke beperkingen zoals gezichts- of gehoorverlies

Ondanks dat een dergelijke definitie nuttig kan zijn voor onderzoeksdoeleinden, is het niet noodzakelijkerwijs nuttig bij het verlenen van zorg, omdat de groep patiënten die aan deze definitie voldoet zeer groot is. Hoewel de aanbevelingen in deze leidraad nuttig zijn voor alle patiënten, bestaat er een specifieke groep patiënten die een verhoogd risico loopt bij een behandeling die zich slechts richt op de individuele aandoeningen. Afhankelijk van de persoon, de aandoeningen die er spelen en de lopende behandelingen, kan het irrationeel zijn om alle aanbevelingen voor elke aandoening te volgen vanwege het risico op nadelige uitkomsten. Denk aan nadelige uitkomsten door interacties van verschillende medicijnen in het geval van polyfarmacie, tussen behandelingen en aandoeningen en door een te grote behandellast. In deze gevallen kunnen zorgverleners niet blindelings aanbevelingen uit richtlijnen volgen, maar moeten deze beslissingen genomen worden in de context van de patiënt-specifieke omstandigheden.

Met specifiekere afbakeningen kunnen de patiënten voor wie de aanbevelingen in deze leidraad het meest nuttig zouden kunnen zijn, beter worden geselecteerd. Het is echter ingewikkeld om de complexiteit van deze patiëntengroep te vangen in een eenduidige definitie. Een recent Delphi onderzoek probeerde een definitie te geven aan complexe multimorbiditeit, maar de panels konden het niet eens worden over deze definitie (Ho, 2022; Verhoeff, 2022). Ook zijn er vanuit de literatuur geen beschikbare instrumenten of eenduidige methoden om deze patiëntengroep te identificeren.

De uitdaging is om criteria op te stellen waarmee zorgverleners in het ziekenhuis (medisch specialisten, verpleegkundig specialisten en physician assistants) de doelgroep eenvoudig en doeltreffend kunnen identificeren op de polikliniek. Er bestaan geen screeningsinstrumenten die recht doen aan de herkenning van de doelgroep en de complexiteit van de behandeling. Er werd een literatuursearch gedaan naar internationale richtlijnen over de behandeling van patiënten met meerdere chronische aandoeningen (zie totstandkoming). Op basis van de Agree II werd de NICE guideline het meest geschikt geacht als basisdocument voor de huidige leidraad. Daarnaast zullen wij aansluiten bij twee bestaande leidraden: het ‘Adviesrapport Multimorbiditeit en Regie in het Ziekenhuis’ en ‘Multidisciplinaire beoordeling bij multimorbiditeit'. In deze module zal de werkgroep de aanbevelingen van bovengenoemde richtlijnen aanvullen met recente literatuur, om handvatten te geven om de juiste patiëntengroep te identificeren. De aanbevelingen blijven met opzet breed geformuleerd, om recht te doen aan de complexiteit van de doelgroep en ruimte te laten voor de zorgverleners om deze aanbevelingen intuïtief toe te passen op de polikliniek.

Potentiële criteria voor de identificatie van complexe multimorbiditeit

Adviesrapport regieondersteuning voor patiënten bij Multimorbiditeit in het ziekenhuis

Allereerst is vanuit het adviesrapport regieondersteuning voor patiënten bij multimorbiditeit in het ziekenhuis gebleken dat regieondersteuning bij patiënten met medische complexiteit én complexiteit door patiëntgebonden factoren gewenst is. De ziekte gerelateerde factoren hangen samen met een hoger aantal chronische ziekten en/of meer betrokken medisch specialisten en/of organisaties, polyfarmacie, discordante multimorbiditeit (aandoeningen die geen gedeelde pathofysiologische mechanismen hebben en bij toeval samen voorkomen) en hoge zorgconsumptie. Voorbeelden van patiëntgebonden factoren die bijdragen aan complexiteit zijn lagere gezondheidsvaardigheden, hogere leeftijd, functionele beperkingen, afwezig steunsysteem en cognitieve stoornissen (NIV/NVKG, 2021). 

Het rekening houden met aanwezige multimorbiditeit bij het behandelen van een individuele aandoening, is een belangrijk onderdeel van regieondersteuning. De werkgroep acht het dus aannemelijk dat de patiënten die baat hebben bij behandeling die rekening houdt met multimorbiditeit aan dezelfde criteria voldoen als de patiënten die baat hebben bij regieondersteuning. Dat betekent omgekeerd niet dat een probleem in de regie altijd daadwerkelijk een rol zou moeten spelen.

Leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij patiënten met multimorbiditeit (MDB)

In de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij patiënten met multimorbiditeit (MDB) (NIV, 2024) wordt aandacht gegeven aan de herkenning van patiënten die in aanmerking komen voor een overkoepelende en afgestemde behandeling. Met een overkoepelende en afgestemde behandeling wordt een behandeling bedoeld die in zijn geheel beter is afgestemd tussen de verschillende behandelaren én aansluit bij de individuele situatie van de patiënt en diens doelen, voorkeuren en mogelijkheden. Er wordt beschreven hóe de patiënt te herkennen op de polikliniek die de nadelige effecten van fragmentatie van zorg ervaart. Naast dat geadviseerd wordt bij deze groep om afstemming te zoeken met andere behandelaren, is dezelfde patiëntengroep ook bij uitstek gebaat bij een behandeling zoals de werkgroep deze beschrijft in de Leidraad Behandeling Multimorbiditeit in het ziekenhuis.

In de leidraad MDB wordt geadviseerd om te letten op signalen die een uiting kunnen zijn van fragmentatie van zorg, maar ook om na te gaan of de geleverde zorg voldoet aan de principes van ‘Passende zorg’. Dit zou enerzijds kunnen door direct en expliciet na te vragen bij de patiënt, mantelzorger of medebehandelaars of er problemen worden ervaren in de coördinatie van zorg door de verschillende behandelaren.

Anderzijds kunnen er signalen zijn die een uiting kunnen zijn van fragmentatie van zorg op verschillende domeinen:

• Medisch inhoudelijk (signalen zoals tegenstrijdige adviezen in de behandelingen, negatieve zorguitkomsten)
• Mogelijkheden patiënt (signalen zoals behandelplannen die niet aansluiten bij de prognose van de patiënt of niet verenigbaar zijn in een tijdspad)
• Taak en rolverdeling (signalen zoals meerdere behandelaren voor hetzelfde probleem, afwezigheid van afspraken met betrekking tot regieondersteuning of aanspreekpunt)
• Patiënt en/of naasten (signalen zoals een directe vraag voor betere afstemming van zorg, patiënt die het overzicht kwijt is of verminderde therapietrouw, i.e. de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert zoals afgesproken met zijn behandelaar)

Voor een gedetailleerdere uiteenzetting van bovenstaande signalen verwijzen wij naar Module 2 van de leidraad Multidisciplinaire Beoordeling bij Multimorbiditeit.

De leidraad MDB geeft specifieke aanbevelingen over de coördinatie en afstemming bij een patiënt met multimorbiditeit en meerdere behandelaren. De huidige leidraad richt zich op de individuele zorgverlener die zelfstandig een patiënt met multimorbiditeit behandelt. Een deel van deze patiëntengroep zal tevens een probleem ervaren in de fragmentatie in zorg en gebaat zijn bij de aanbevelingen uit de leidraad MDB. Hoe de huidige leidraad zich precies verhoudt tot de leidraad MDB is uitgewerkt in module 3: interprofessionele samenwerking.

NICE guideline

De NICE guideline draagt een aantal criteria aan om complexe multimorbiditeit te identificeren. Voor een deel overlappen deze met de criteria die hierboven genoemd worden. Ook deze richtlijn legt de nadruk op complexiteit door zowel medische factoren en persoonsgebonden factoren. De factoren die de NICE identificeert zijn:

1. Betrokkenheid van meerdere zorgverleners en/of instanties,
2. Frequente behoefte voor ongeplande en/of acute zorg
3. Beperkte gezondheidsvaardigheden
4. Lage sociaal-economische omstandigheden en sociale problematiek
5. Combinatie chronische fysieke aandoeningen met mentale/psychische aandoeningen en/of psychosociale problematiek
6. Kwetsbaarheid en/of geriatrische syndromen

De werkgroep heeft de factoren van de NICE vertaald naar de Nederlandse situatie en daarbij aangevuld met relevante Nederlandse literatuur.

1. Betrokkenheid van meerdere zorgverleners en/of instanties

Naarmate er meer zorgverleners en/of meer instanties betrokken zijn, wordt het coördineren van zorg complexer. De betrokkenheid van meerdere zorgverleners over verschillende instanties en afdelingen heen (denk aan gelijktijdige behandeling door meerdere medisch specialisten in het ziekenhuis, een behandelaar in de GGZ, de huisarts, de praktijkondersteuner en verschillende paramedici), is een belangrijke aanwijzing dat de situatie complex is, maar draagt tegelijkertijd ook bij aan complexiteit omdat het de kans op fragmentatie van zorg vergroot.

2. Frequente behoefte voor ongeplande en/of acute zorg

Een belangrijke aanwijzing dat de patiënt met meerdere chronische aandoeningen niet adequaat behandeld wordt door het geïsoleerd behandelen van ziekten is dat een patiënt herhaaldelijk een beroep moet doen op spoedeisende hulp of andere niet geplande hulp (telefonische consulten buiten de reguliere polikliniek afspraken om).

3. Lage gezondheidsvaardigheden

Eén op de vier Nederlanders heeft beperkte gezondheidsvaardigheden, wat betekent dat die personen moeite hebben met het vinden, begrijpen, beoordelen en gebruiken van informatie over gezondheid (Willems, 2021). Beperkte gezondheidsvaardigheden zijn geassocieerd met het krijgen van aandoeningen zoals astma en COPD, diabetes mellitus, kanker, hart- en vaatziekten en psychische problemen. Patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden krijgen vaker te maken met ernstige medicatiefouten en overlijden gemiddeld eerder.

Beperking in gezondheidsvaardigheden kan patiënten belemmeren in de volgende zaken (Nutbeam, 2000):

• Therapietrouw;
• De weg vinden in het ziekenhuis;
• Digitale vaardigheden (het vinden van patiënteninformatie zoals thuisarts.nl, apotheek.nl of digitale folders, toegang tot de patiëntgebonden omgeving van het ziekenhuis);
• (Uitnodigings)brieven en mails begrijpen;
• Folders, websites, formulieren, bijsluiters begrijpen;
• Gesprekken in de spreekkamer voeren;
• Uitleg en adviezen begrijpen en uitvoeren.

Een deel van de patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden is laaggeletterd. Laaggeletterdheid is het slecht beheren van de eigen taal waardoor lezen, schrijven en/of rekenen moeizaam is. Dit betreft ongeveer 2,5 miljoen mensen in Nederland. Laaggeletterdheid komt meer voor onder mensen met een opleiding tot mbo-2, ouderen en mensen met een migratieachtergrond (Algemene rekenkamer, 2016). Laaggeletterdheid kan ontstaan door diverse factoren, waaronder beperkte toegang tot onderwijs, sociaaleconomische achtergrond, taalbarrières, gebrek aan leesstimulans, verstandelijke beperkingen en niet-aangeboren hersenletsel, die allemaal de cognitieve vaardigheden voor lezen en schrijven beïnvloeden. Een gedetailleerde checklist van signalen voor het herkennen van beperkte gezondheidsvaardigheden en laaggeletterdheid vindt u hier. Door het herkennen van laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden is het mogelijk om de communicatie en ondersteuning aan te passen om uiteindelijk deze patiëntengroep een betere behandeling te kunnen bieden en de bestaande gezondheidsverschillen terug te dringen.

4. Lage sociaal-economische omstandigheden en sociale problematiek

Lage sociaal-economische omstandigheden en ongunstige huisvesting vergroten significant het risico op chronische ziekten, waaronder diabetes, hart- en vaatziekten en luchtwegaandoeningen (NICE, 2016). Het beperkte financiële vermogen van individuen in dergelijke gemeenschappen resulteert vaak in beperkte toegang tot kwalitatief hoge gezondheidszorg, wat de preventie en behandeling van deze aandoeningen bemoeilijkt. Voor zorgverleners is het van essentieel belang om bij de behandeling rekening te houden met de sociale determinanten van gezondheid. Dit vereist niet alleen aandacht voor medische interventies, maar ook een diepgaand begrip van de bredere context waarin patiënten leven. Een holistische benadering omvat het erkennen van sociaal-economische barrières en huisvestingsomstandigheden (inclusief milieuvervuiling en schimmelgroei) die de gezondheid beïnvloeden.

5. Combinatie chronische fysieke aandoeningen met mentale/psychische aandoeningen en/of psychosociale problematiek

De combinatie van psychiatrische en somatische aandoeningen brengen aanvullende medisch-inhoudelijke en zorginhoudelijke aspecten met zich mee die bijdragen aan de complexiteit waardoor een geïntegreerde aanpak essentieel is (Hert, 2011; Van Hasselt, 2014; V&VN, 2015; WPZisa, 2019). Er is een sterke correlatie tussen somatische en psychiatrische comorbiditeit, ongeveer 50% van de patiënten met een chronische psychiatrische ziekte heeft een somatisch gezondheidsprobleem. Als voorbeeld zien we bij schizofrenie frequent cardiovasculaire aandoeningen, COPD, infecties, endocriene stoornissen en kanker (Osborn, 2007; Oud, 2009). Ook kunnen er directe somatische consequenties van een psychiatrische aandoening optreden, zoals osteoporose bij anorexia nervosa. Omgekeerd gaan ook ernstige en chronische somatische ziekten vaker gepaard met een psychiatrische comorbiditeit, zoals een depressie bij hart- en vaatziekten. Het is belangrijk om bewust te zijn van de negatieve impact die een bijkomende psychiatrische aandoening, zoals depressie of een psychotische stoornis, kan hebben op de behandeluitkomsten van somatische ziekten. Het interfereren van somatische en psychiatrische comorbiditeit op meerdere niveaus vraagt dus afstemming tussen behandelaren. In de context van deze leidraad is het belangrijk dat men zich realiseert dat de psychiatrisch georiënteerde zorgverleners en somatische zorgverleners vaak in gescheiden organisaties werken, wat een barrière kan zijn voor een geïntegreerde aanpak voor beide aandoeningen. Ook is het goed om te realiseren dat psychiatrische aandoeningen niet altijd in de voorgeschiedenis staan en patiënten het soms niet benoemen. Signalen van een mogelijke onderliggende psychiatrische aandoening kunnen zijn: een late presentatie bij de dokter, het zoeken van een tweede/derde/vierde mening, het lastig komen tot een gesprek. Zie Kwaliteitsstandaard Psychosociale Zorg bij Somatische aandoeningen en de leidraad Integrale netwerkzorg voor oudere volwassenen met psychiatrische en somatische problemen (te verwachten in 2026).

6. Kwetsbaarheid en/of geriatrische syndromen

Kwetsbaarheid wordt gedefinieerd als een proces van opeenstapeling van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren dat de kans vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten als functiebeperkingen, opname in een zorginstelling en overlijden. In de Nederlandse zorg zijn diverse screeninginstrumenten voor kwetsbaarheid geïmplementeerd (zie richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment), zoals o.a. de VMS, APOP, GFI en G8. Deze instrumenten worden veelal bij ouderen (>70 jaar) afgenomen. Er bestaat een grote mate van overlap tussen kwetsbaarheid en Multimorbiditeit maar het betreft niet dezelfde groep. Dat betekent dat de ouderen die niet kwetsbaar zijn wel complexe Multimorbiditeit kunnen hebben, alsook de jongere groep patiënten met kwetsbaarheid gemist zouden kunnen worden als deze routine screening op oudere leeftijd als enige criterium gebruikt wordt voor een behandeling op maat. Desalniettemin is aanwezige kwetsbaarheid wel een belangrijke reden om een passend multidisciplinair behandelplan op te stellen gezien enerzijds de relatie met een kortere levensduur en anderzijds het verhoogde risico op complicaties van de behandeling.

Kwetsbaarheid kan gepaard gaan met een geriatrisch syndroom. Een geriatrisch syndroom is een syndroom waarbij een (of meer symptomen) het gevolg zijn van meerdere aandoeningen tegelijkertijd en zijn vaak het gevolg van de interactie tussen biologische, psychologische en sociale factoren. De belangrijkste gezondheidsproblemen van ouderen die worden aangeduid als geriatrische syndromen zijn vallen, incontinentie, cognitieve problematiek, delier en duizeligheid. Bij het identificeren van een van deze syndromen is extra alertheid essentieel om het multidisciplinair behandelplan te beoordelen en ondersteunen, gezien het verhoogde risico op negatieve gezondheidsuitkomsten (bv als iemand gevallen is, dan voorzichtiger te zijn bij de behandeling van de bloeddruk, of aandacht te hebben voor incontinentie bij het voorschrijven van diuretica).

Als voorbeeld lichten we hier de impact van cognitieve stoornissen als syndroom op de behandeling van andere chronische ziekten toe, zie ook Dementie als comorbiditeit in het ziekenhuis. De kans is 1 op 5 dat iemand in zijn leven dementie krijgt. Bij vrouwen is dit 1 op 3, doordat de levensverwachting van vrouwen hoger is (Alzheimer Nederland, 2021). Het is op de polikliniek niet meteen duidelijk of er cognitieve stoornissen zijn bij patiënten. De ziekte dementie ontwikkelt zich geleidelijk en de cognitieve problematiek zelf maakt dat patiënten veelal geen hulpvraag bij symptomen hebben. Er bestaat mede daardoor veel niet-gediagnosticeerde dementie, maar ook voorstadia als Mild Cognitieve Stoornissen. In de anamnese bij een patiënt met cognitieve problemen zonder mantelzorger kan informatie ontbreken of onjuist zijn. Door problemen met het geheugen kunnen patiënten moeite hebben de afspraken te onthouden, maar ook de organisatie en het zelfmanagement van leefregels kan verstoord raken. Het is daarom belangrijk om de behandelregimes zo eenvoudig mogelijk te houden, op schrift mee te geven en de mantelzorgers te betrekken. Als er geen rekening gehouden wordt met de onderliggende cognitieve vermogens bestaat het risico op onderdiagnostiek, medicatie gerelateerde problemen, therapieontrouw en daarmee een verhoogd risico op negatieve uitkomsten, zoals bijvoorbeeld vallen of ongeplande spoedopnames.

7. Hyperpolyfarmacie

Het risico op interacties en bijwerkingen neemt toe naarmate mensen meer geneesmiddelen, inclusief vrij verkrijgbare medicatie (over-the-counter medicatie). Polyfarmacie is een leeftijds-onafhankelijke identificerende factor voor de noodzaak van een geïntegreerde aanpak van zorg. De literatuur biedt geen eenduidig bewijs bij welke afkapwaarde een persoon meer risico loopt op nadelige effecten. Het absolute aantal geneesmiddelen is hierbij niet alleen bepalend, maar ook het aantal specifieke hoog-risico geneesmiddelen, in combinatie met patiëntgebonden factoren zoals kwetsbaarheid. In een post-hoc analyse werd vanaf ≥ 10 geneesmiddelen een positief effect van een medicatiebeoordeling gevonden (Verdoorn, 2019).

In Nederland is er al veel aandacht voor polyfarmacie en de noodzaak voor medicatieverificatie en -beoordelingen. De werkgroep sluit aan bij de aanbevelingen uit de Nederlandse module ‘Medicatiebeoordeling’ van de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ die adviseert om proactief een medicatiebeoordeling te doen bij patiënten ≥75 jaar die langdurig 10 of meer geneesmiddelen gebruiken (hyperpolyfarmacie) en/of met vastgestelde kwetsbaarheid (KNMP/NHG / NVK, 2020). De werkgroep hanteert hyperpolyfarmacie als signaal dat de patiënt gebaat zou kunnen zijn wanneer er in de behandeling rekening wordt gehouden met multimorbiditeit en laat hierbij het leeftijdscriterium los. Binnen de context van een behandeling op maat zal er een medicatie-evaluatie (en in sommige gevallen een medicatiebeoordeling) plaats moeten vinden.

Identificatie van de juiste patiënt: op de polikliniek en op populatieniveau

Identificatie van de patiënt

Bovenstaande criteria en signalen zijn een manier om de patiënten met complexe multimorbiditeit te identificeren op de polikliniek. Daarnaast kan er een vraag komen van de patiënt zelf, naasten, huisarts of andere behandelaar om een multidisciplinair behandelplan op maat op te stellen die rekening houdt met de verschillende ziekten en aandoeningen. Een dergelijk verzoek dient te worden gehonoreerd in het kader van goede kwaliteit van passende zorg.

Ten derde beveelt de werkgroep aan om actief te vragen naar de behoeften naar een passende behandeling op maat. Uit een rapport van Patiëntenfederatie Nederland, waar 7020 personen met meerdere chronische aandoeningen meededen aan een survey, blijkt dat voor 64% van de deelnemers geldt dat zij ervaren dat hun aandoeningen invloed op elkaar hebben (33% veel invloed), 22% ervaart dat de aandoeningen geen invloed op elkaar hebben en 15% heeft geen idee. Het rapport toont verder aan dat 52% van de deelnemers aangeven dat de zorg die zij krijgen vooral gericht is op één aandoening. Bij 17% van de deelnemers is de zorg gericht op het ‘totaalplaatje’ en bij 32% wisselt dit. Vier op de tien deelnemers heeft behoefte aan zorg die gericht is op de combinatie van hun aandoeningen (Patiëntenfederatie Nederland, 2022).

Bijlage Screeningsvragen presenteert een aantal screeningsvragen die u aan uzelf als zorgverlener kan stellen om de patiënt met complexe multimorbiditeit te identificeren en een drietal vragen die u aan de patiënt kunt stellen (voor deze drie vragen zie ook aanbeveling 3). De vragen die aan de patiënt gesteld mogen worden, zijn met behulp van de Patiëntenfederatie en Pharos opgesteld.

Screening op ziekenhuispopulatie-niveau

De NICE guideline beveelt aan om, naast het identificeren van patiënten in de spreekkamer, patiënten te identificeren op ziekenhuispopulatie-niveau door gebruik te maken van EPD-data. De strategieën die zij aanreiken zijn niet gevalideerd voor de Nederlandse situatie. In de leidraad MDB worden handvatten gegeven om patiënten met complexe multimorbiditeit te identificeren door middel van een hybride data-gedreven aanpak vanuit beschikbare patiënten data in het EPD middels drempelwaarden of predictiemodellen. De werkgroep denkt dat deze methode ook nuttig kan zijn voor het identificeren van de doelgroep voor deze huidige leidraad. Zie module 2 van de leidraad MDB voor de overwegingen en aanbevelingen.