Specifieke aspecten binnen (behandel)team
Uitgangsvraag
Welke specifieke aspecten kunnen een rol spelen binnen een (behandel)team bij een vermoeden van kindermishandeling door falsificatie (KMdF)?
Deze module behandelt met name de situatie in het ziekenhuis
Aanbeveling
Betrek met toestemming van gezagdragende ouders en kinderen vanaf 12 jaar alle betrokken professionals, zoals artsen uit eerste, tweede en derde lijn en paramedici, psycholoog/ kinderpsychiater, bij de evaluatie van een patiënt met Inconsistente Presentatie dan wel een vermoeden van kindermishandeling door falsificatie (KMdF).
Betrek in een consensusbijeenkomst (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF) waarin de mate van waarschijnlijkheid van een vermoeden van KMdF moet worden bepaald tenminste alle leden van een behandelteam.
Maak het mogelijk dat alle leden van een behandelteam de eigen observaties en conclusies delen.
Betrek vroegtijdig een kinderarts met expertise en de vertrouwensarts, zeker in de consensusbijeenkomst waarin de mate van waarschijnlijkheid van een vermoeden van KMdF moet worden bepaald (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF).
Let op een mogelijk splitsende dynamiek binnen een behandelteam.
Zorg voor ondersteuning van een behandelteam bij conflict/gebrek aan overeenstemming binnen een team door vertrouwensarts en kinderarts met expertise, medische directie, juridische afdeling, eventueel medisch ethicus.
Signaleer vroegtijdig gebrek aan overeenstemming/conflict tussen behandelaars en/of ouders.
Reflecteer op en conflictsituatie met ouder(s)/verzorger(s) binnen het behandelteam in aanwezigheid van vertrouwensarts en kinderarts met expertise en probeer tot consensus te komen.
Zorg voor eenduidige communicatie met ouders door de regiebehandelaar
Weeg een verzoek tot (nieuwe) second opinion door ouder(s)/verzorger(s) zorgvuldig af binnen het behandelteam in aanwezigheid van vertrouwensarts en kinderarts met expertise.
Denk aan intervisie/coaching van een behandelteam door psycholoog of kinderpsychiater en aan peer support vanwege bovengenoemde processen en de emotionele belasting van een vermoeden van KMdF.
Overwegingen
Behandelteam
Bij patiënten met IP of een vermoeden van KMdF zijn vaak meerdere (sub)specialisten en paramedici betrokken.
Het proces van diagnostiek en aanpak kan veel teweegbrengen in een behandelteam.
Artsen zijn gewend ouders te geloven, je wil geen diagnose missen, zeker niet als subspecialist/expert, moeite om te bespreken dat je het niet begrijpt, moeite met de druk van de ouder/verzorger om meer diagnostiek of behandeling te weerstaan, gebrekkige communicatie tussen (sub)specialisten, onzekerheid over wat te noteren in het dossier, niet het risico willen lopen op een klacht, onduidelijkheid over de voordelen ten opzichte van de nadelen van het starten van een melding bij Veilig Thuis.
Het is daarom belangrijk dat kinderartsen en andere artsen tijdens de opleiding worden getraind op discrepanties en vroegtijdig KMdF overwegen.
Het team van betroken professionals kan bestaan uit betrokkenen uit de eerste, tweede en derde lijn zowel op somatisch als op psychologisch/psychiatrisch gebied afhankelijk van de vermelde klachten en symptomen en het hulpzoekend patroon van de ouders/verzorgers.
Van groot belang is één regiebehandelaar aan te wijzen, meestal is dit de kinderarts/kinderarts-sociale pediatrie, die continuïteit kan bieden en overzicht houdt op wat een andere discipline/specialist aan onderzoek of behandeling initieert, gesprekken met ouders voert en regie voert over het dossier. Deze moet zich neutraal durven opstellen zowel naar ouders als naar behandelaars/collega’s.
Voor de somatische zorg kunnen onder andere de huisarts, jeugdarts, eerstelijns kindzorg organisaties (zoals kinderthuiszorg, verpleegkundig kinderdagverblijf, verpleegkundig zorghuis et cetera), kinderarts/kinderarts-subspecialist, kinderneuroloog, kinderchirurg et cetera betrokken zijn. Daarnaast is er een belangrijke rol voor de verpleegkundigen, paramedici, medisch pedagogisch zorgverleners et cetera die nauw contact hebben met het kind wanneer er bijvoorbeeld sprake is van een opname. Zij zijn degenen die vaak de discrepanties zien en benoemen die van doorslaggevende betekenis kunnen zijn in het signaleren van KMdF (zie ook module Medische work-up bij vermoeden van KMdF waarin ingegaan wordt op de voorbereiding en uitvoering van een opname bij een vermoeden van KMdF).
Niet zelden bestaat er verschil van inzicht tussen betrokken professionals over het vermoeden KMdF en de diagnostiek en/of behandeling die moet plaatsvinden en kan er ongeloof bestaan ten aanzien van het vermoeden.
Wanneer er een redelijk vermoeden van KMdF is kan de dynamiek binnen een behandelteam zich kenmerken door geloof en ongeloof bij de verschillende teamleden. Dat heeft te maken met de dynamiek van de problematiek en het feit dat plegers van KMdF veelal niet tot reflectie op hun eigen handelen in staat zijn. De pleger van KMdF is op basis van persoonlijkheidskenmerken in het algemeen geneigd tot manipulatie om professionals voor zich te winnen, wat maakt dat professionals geneigd zijn de ouder te geloven. Dit kan ertoe leiden dat een behandelaar ingezogen wordt in het systeem en daardoor meegaat in de perceptie van ouder/verzorger.
Dit kan ook bij één hulpverlener intrapsychisch tot een wisselend patroon van geloof en ongeloof leiden. Op het spoor komen van falsificatie kan erg lastig zijn voor het behandelteam. Er is in het verleden sprake geweest van negatieve media-aandacht over het onderwerp KMdF, waarbij de nadruk is gelegd op het zogenaamd vals beschuldigen van ouders. Tevens is er sprake (geweest) van meerdere klacht- en tuchtzaken en zelfs stalking in de persoonlijke levenssfeer van met name vertrouwensartsen die zich voor kinderen bij wie een vermoeden van KMdF speelt hebben ingezet. Dit heeft ook zijn effect gehad op het geloof/ongeloof van hulpverlener(s) en ook op de moed om een vermoeden op KMdF en/of informatie te delen met Veilig Thuis. (De makkelijkste weg is vaak 'niet geloven').
In de praktijk is het belangrijk dat de regievoerder (met toestemming conform Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO; zie module Juridische en medisch-ethische aspecten) de feitelijke waarnemingen en conclusies van alle betrokken professionals verzamelt en een consensusbijeenkomst organiseert waarin de op dat moment betrokkenen in een behandelteam aangevuld met eventueel betrokken professionals buiten het directe behandelteam (bij toestemming conform de WGBO) proberen tot consensus te komen over de waarschijnlijkheid van het vermoeden (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF). Het is belangrijk dat de vertrouwensarts evenals een kinderarts met expertise bij deze bijeenkomst aansluit (zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF). Elk teamlid is belangrijk; zowel het teamlid dat de aanwijzingen voor falsificatie wel waarneemt als het teamlid dat die waarnemingen niet waarneemt of minder waarschijnlijk vindt.
De betrokken afdelingspsycholoog of kinderpsychiater kan een rol spelen bij het teamproces, doch ook zelf als teamlid in de dynamiek betrokken zijn. Als er geen psycholoog of kinderpsychiater betrokken is, dan kan een kinderpsychiater met expertise op dit gebied gezocht worden om aan te sluiten bij multidisciplinaire overleggen (MDO), en de consensusbijenkomst over de geanonimiseerde casus), evenals de betrokken vertrouwensarts (in stap 2 KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG, 2023))) om adviezen te geven aan het behandelteam.
Uiteindelijk gaat het om de waarschijnlijkheid van het vermoeden die in een consensusbijeenkomst bereikt kan worden (zie module module Medische work-up bij vermoeden van KMdF).
In module Medische work-up bij vermoeden van KMdF wordt ook besproken hoe te handelen wanneer geen consensus kan worden bereikt.
Gebrek aan overeenstemming/conflict binnen het team
Indien er tegengestelde meningen of conflicten bestaan binnen het team adviseren wij om bij een duidelijke verdenking van KMdF in een vroeg stadium een kinderarts met expertise, de vertrouwensarts en zo nodig de jurist/ethicus die aan de instelling verbonden is te betrekken en te vragen mee te denken met het teamproces. Soms is het verstandig in onderling overleg te besluiten de dagelijkse zorg/behandeling over te dragen wanneer een professional te veel in tweestrijd komt te verkeren.
Juridische ondersteuning/ondersteuning door de medische directie (raad van bestuur) kan professionals ondersteunen de juiste stappen te zetten in het belang van de gezondheid en veiligheid van het kind en het gehele behandelteam het gevoel van veiligheid geven wat daarbij gewenst is. Voorkomen moet worden dat behandelaars niet durven te melden bij Veilig Thuis. Het is belangrijk dat de meldende professional goed beschermd wordt door de instelling bij het doorlopen van de stappen van de KNMG-meldcode (KNMG, 2023). De KNMG kan artsen hier ook in ondersteunen (Artseninfolijn KNMG, zie ook module Juridische en medisch-ethische aspecten).
Bij een blijvend verschil van inzicht of zelfs conflict tussen behandelaars kan het afdelingshoofd of een medisch ethicus een objectieve rol spelen. Ook kan een moreel beraad overwogen worden als er sprake is van splitting in het team. Denk ook aan de mogelijkheid van intervisie binnen het team onder professionele begeleiding.
Conflict met ouder(s)
Soms ontstaat ook een conflictsituatie met ouders doordat zij zich niet gehoord en begrepen voelen en het niet eens zijn met observaties, diagnostiek en behandeling en de daaruit getrokken conclusies. Het is mogelijk dat om een second (third et cetera) opinion wordt gevraagd. Het is belangrijk dat ouders gerespecteerd worden in hun gevoelens en de observaties en resultaten uit diagnostiek en behandeling en de daaruit getrokken conclusie zorgvuldig met ouders worden besproken (tenzij dit om veiligheidsredenen niet kan, zie module Medische work-up bij vermoeden van KMdF en module Communicatie met ouders/verzorgers/gezagdragenden). Het is ook belangrijk dat de arts zich toetsbaar opstelt en (opnieuw) advies vraagt aan de vertrouwensarts en een collega met expertise.
Hoe herken je een conflict met ouders? Signalen kunnen onder andere zijn:
- Vermijdingsgedrag: ouders vermijden contact met een lid van het behandelteam, of deze professional(s) vermijden ouders.
- Eisend gedrag: ouders willen steeds een specifieke behandelaar, trekken expertise andere behandelaars in twijfel. Ouders willen gesprekken altijd opnemen. De behandelaar ervaart gesprekken als een strijd.
- Micromanagement: ouders bemoeien zich met elk detail.
Het is belangrijk een conflict vroeg te herkennen, hierover binnen het team te reflecteren, en een communicatieplan te bedenken met het hele team, inclusief afdelingspsycholoog/kinderpsychiater en vertrouwensarts, en soms ook een ethicus of jurist. Begeleiding van ouders door Medisch Maatschappelijk Werk moet altijd worden aangeboden.
Second opinion
Bij kinderen met IP of vermoeden op KMdF hebben er vaak al meerdere second/third opinions plaatsgevonden. Bij een IP is het belangrijk met betrokken professionals in het behandelteam te bespreken of een extra mening van een expert voor een gerichte vraagstelling van waarde kan zijn om een bepaalde diagnose uit te sluiten of alsnog aan te tonen. Bij een vermoeden van KMdF is in zijn algemeenheid een (nieuwe) second opinion af te raden. Ook dan is het belangrijk over het verzoek met alle professionals en in aanwezigheid van een kinderarts met expertise en de vertrouwensarts van gedachten te wisselen. Wanneer er consensus wordt bereikt dat een (nieuwe) second opinion onwenselijk is, wordt het kind hiervoor niet verwezen. Het kan dan eventueel noodzakelijk zijn een melding te verrichten bij de vertrouwensarts van Veilig Thuis wanneer dit nog niet heeft plaatsgevonden omdat dit de vertrouwensarts in staat stelt schade door een eventuele door ouders toch gewenste second opinion te voorkomen, en bij escaleren van de spanningen nieuwe en ernstiger signalen van falsificeren bij het kind in te schatten en te voorkomen.
Naar ouders toe is het van belang dat elke behandelaar dezelfde boodschap afgeeft en de communicatie primair via de regiebehandelaar loopt om consequent dezelfde informatie te geven. Daarbij is zoals in iedere behandelrelatie echt luisteren naar ouders van groot belang om aan te haken bij wat wel mogelijk is, en in gezamenlijk overleg met ouders te kijken wat gedaan kan worden om herstel en welbevinden van het kind te bevorderen (voor communicatie met ouders zie module Communicatie met ouders/verzorgers/gezagdragenden).
Het hele behandelteam moet goed op de hoogte worden gehouden. Met name de verpleegkundigen die de hele dag voor het kind zorgen en contact hebben met ouders, kunnen gemakkelijk tegen elkaar worden uitgespeeld als de informatie niet consequent is.
Gezien bovenstaande processen die zich in de dynamiek van een vermoeden van KMdF kunnen afspelen, en de emotionele impact die een vermoeden van KMdF kan hebben, is het van groot belang het team van betrokken professionals regelmatig te ondersteunen. Dit kan verzorgd worden door een psycholoog/kinderpsychiater van de afdeling, maar ook peer support kan hierbij van waarde zijn.
Bovenstaande overwegingen zijn ook van toepassing op teams in de GGZ, JGZ en bij Veilig Thuis.
Ook daar moet professionele begeleiding en peer support worden geboden. Voor Veilig Thuis zie ook module Onderzoek en opstellen van een veiligheidsplan.
Onderbouwing
Achtergrond
Vaak is al een lang traject voorafgegaan van diagnostiek en behandeling door meerdere zorgverleners voordat gedacht wordt aan KMdF. Mogelijk was er al lange tijd sprake van een Inconsistente Presentatie (IP) en werd veel energie gestoken in diagnostiek om de juiste diagnose te kunnen stellen. Voor sommige leden van het behandelteam kan het dan lastig zijn KMdF in de differentiaaldiagnose op te nemen. Het is dan aan de regiebehandelaar om binnen het team consensus te verkrijgen, om het verdere proces in het belang van het kind goed te laten verlopen.
Dit kan zowel poliklinische als klinische patiënten betreffen, als wel patiënten in andere situaties zoals de jeugdgezondheidszorg (JGZ) of de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
Tussen de teamleden worden afspraken gemaakt over de te volgen procedures en hoe de veiligheid te waarborgen voor kind, ouders en (behandel)team.
Ook bij Veilig Thuis en de GGZ is sprake van teams.
Zoeken en selecteren
No systematic literature analysis was performed for this question, because the question is specific to the Dutch situation and cannot be investigated systematically. Recommendations from the scientific literature (including international guidelines) have been incorporated into this module as well as input from an invitational conference with collaboration partners, experts and experts in the field of law and medical ethics.
Referenties
- Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld. Utrecht: KNMG; 2023. Beschikbaar van: https://knmg-meldcode.maglr.com/meldcode-kindermishandeling-en-huiselijk-geweld/cover
- Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Afdeling 5 (art. 7:446 tot en met 7:468 BW). 1 mei 2024. Beschikbaar van: https://wetten.overheid.nl/BWBR0005290/2012-06-13#Boek7_Titeldeel7_Afdeling5
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-01-2025
Laatst geautoriseerd : 27-01-2025
Geplande herbeoordeling : 27-01-2030
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en de Vereniging voor Vertrouwensartsen Kindermishandeling en Huiselijk Geweld. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg rondom kindermishandeling door falsificatie (KMdF).
Werkgroep
- Dr. A.H. (Rian) Teeuw, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVK (voorzitter)
- Drs. J. (Jolande) Schoonenberg, vertrouwensarts Veilig Thuis, werkzaam bij GGD Amsterdam te Amsterdam, VVAK (voorzitter)
- Drs. M.J. (Marije) van Mill, kinderarts-MDL, werkzaam in het UMC Utrecht - Wilhelmina kinderziekenhuis te Utrecht, NVK, tot juni 2022
- Drs. M.J. (Marjo) Affourtit, kinderarts sociale pediatrie, werkzaam bij het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam, NVK, sinds juni 2022
- Drs. P.I.M. (Patries) Worm, vertrouwensarts/kinderarts, werkzaam bij GGD Gelderland-Zuid, VVAK
- Dr. R. (Roel) Bakx, kinderchirurg, werkzaam in het Amsterdam UMC - Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam, NVvH
- Dr. Z. (Zwany) Metting, kinderneuroloog, werkzaam bij Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) te Zwolle, NVN
- Dr. M.J. (Marie-José) van Hoof, kinder- en jeugdpsychiater, werkzaam bij iMindU te Leiden, NVvP
- M. (Marjon) Zwart, kinderverpleegkundige/kinder IC verpleegkundige, werkzaam bij het Amsterdam UMC te Amsterdam, V&VN
- Drs. L.M.M. (Lisette) Jongbloets, arts Maatschappij & Gezondheid en jeugdarts, werkzaam bij VG Utrecht te Utrecht, AJN
- Drs. J. (Judith) Bosman, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Kennemerland, NVK/VVAK
- H. (Hester) Rippen, directeur-bestuurder, Stichting Kind en Ziekenhuis
- Drs. E. (Ellen) Kerseboom, GGZ-kaderhuisarts niet praktiserend, NHG, tot september 2023
- Prof. dr. H.M.M. (Hedwig) Vos, huisarts en hoofd afdeling Public Health en Eerstelijns Geneeskunde, werkzaam bij V&V Huisartsen te Den Haag en het LUMC, NHG, vanaf december 2023
Klankbordgroep
- J. (Judith) van der Linden, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Oostbrabant, Veilig Thuis
- R. (Rob) Bilo, vertrouwensarts, werkzaam bij Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond, Veilig Thuis
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Janneke) Hoogervorst-Schilp, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. C.L. (Cécile) Overman, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. R. (Renee) Bolijn, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Naam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Teeuw |
Kinderarts sociale pediatrie |
Werkzaam als LECK kinderarts (Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling, www.leck.nu) |
Geen |
Geen actie |
|
Schoonenberg |
Voorzitter richtlijnontwikkeling namens VVAK |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Amsterdam-Amstelland |
Geen |
Geen actie |
|
Rippen |
Directeur Stichting Kind en Ziekenhuis (32 uur) |
• Lid Raad van Toezicht MEEr-groep |
Geen |
Geen actie |
|
Metting |
Neuroloog/Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Bakx |
Kinderchirurg Amsterdam UMC |
Voorzitter richtlijnencommissie NVvH |
Geen |
Geen actie |
|
Jongbloets |
Arts Maatschappij en Gezondheid profiel JGZ |
Gastdocent NSPOH, opleiding jeugdarts, betaald |
Geen |
Geen actie |
|
Van Hoof |
Praktijkeigenaar iMindU, praktijk voor (kinder- en jeugd)psychiatrie en psychotherapie |
Onbezoldigd: |
iMindU richt zich o.a. op trauma (inclusief aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld), gehechtheid, emotieregulatie/ persoonlijkheidsontwikkeling van kinderen, jeugdigen en volwassenen. KMdF komt zelden op het moment dat het gebeurt aan de oppervlakte, vaker is behandeling van gebeurtenissen achteraf nodig.
Ideëel belang: implementatie van aandacht voor en diagnostiek van gehechtheid naast diagnostiek van psychopathologie als transdiagnostische factor van belang zowel preventief, in diagnostisch arsenaal als in behandeling van kind en gezin. |
Geen actie |
|
Worm |
Ik ben werkzaam als vertrouwensarts bij Veilig Thuis Gelderland zuid (32 uur). Veilig Thuis Gelderland zuid valt onder de GGD Gelderland zuid. Ik ben kinderarts en recent als kinderarts inzake KMdF ge herregistreerd. |
Ontwikkelen Praatboek voor kinderen in de juegdbeschermingsketen in samenwerking en opdracht van het ministerie van VWS (periode december 2020-mei 2021) (Subsidie) |
Geen |
Geen actie |
|
Zwart |
Intensive Care Kinderen Verpleegkundige |
Werkgroep Kindermishandeling |
Geen |
Geen actie |
|
Bosman |
Vertrouwensarts Veilig Thuis Kennemerland |
Docent bij de NSPOH voor de opleiding Forensische Verpleegkunde. Betaald per gecontracteerd lesuur. 5 uur per jaar |
Ik draag bij aan de richtlijn in het belang van de professionalisering van de VVAK en met het doel het onderwerp KMdF beter op de kaart te zetten, bekendheid te bevorderen en daarbij handvatten te geven aan zowel de kinderarts als aan de vertrouwensarts om in gezamenlijkheid de belangen van het kind zo goed mogelijk te behartigen. bijdragen aan de richtlijn zal mijn persoonlijke positie of aanzien niet veranderen. |
Geen actie |
|
Affourtit |
Kinderarts-sociale pediatrie LECK kinderarts |
WOKK instructeur, vacatiegeld, LECK bestuurder, vacatiegeld Erasmus MC |
Partner in NSK onderzoek, financier 1: ZonWM: signaleren kindermishandeling
Toename van eigen kennis als expert op gebied van kindermishandeling, kan van toepassing zijn in de patiëntenzorg en adviezen aan collega's |
Geen actie |
|
Kerseboom |
Huisarts-kaderarts GGZ niet praktiserend, afgevaardigd via NHG, afd. PsyHag |
LHV-ambassadeur kindermishandeling, betaald en onbetaald |
Geen |
Geen actie |
|
Vos |
Huisarts bij V&V Huisartsen (praktijkhouder, eigenaar) |
RvT Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra Lid Raad van Advies Lovah Lid Raad van Advies Huisartsen en Wetenschap |
Geen |
Geen actie |
|
Naam klankbordgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Actie |
|
Bilo |
Vertrouwensarts, Veilig Thuis Rotterdam Rijnmond (20 uur) |
Ik ben na mijn pensionering in juni 2019 nog een aantal keren opgeroepen als gerechtelijk deskundige in zaken, waarin ik voor mijn pensionering forensisch medische rapportages heb geschreven en ben hiervoor betaald als gerechtelijk deskundige. |
Geen |
Geen actie |
|
Van der Linden |
eigenaar coach praktijk |
Geen |
Geen |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afvaardiging van Stichting Kind & Ziekenhuis in de werkgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd via Stichting Kind & Ziekenhuis aan enkele ouders en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Specifieke aspecten binnen (behandel)team
|
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 en 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Gedurende het ontwikkelproces van fase 1 heeft een eerste invitational conference plaatsgevonden, waarbij aan de hand van stellingen input is gevraagd van de aanwezigen op de eerste 2 modules van de richtlijn. Gedurende het ontwikkelproces van fase 2 heeft een tweede invitational conference plaatsgevonden, waarbij de conceptmodules zijn voorgelegd aan de aanwezigen en input is gegeven op de conceptmodules van fase 2. Deze input is verwerkt in desbetreffende modules. Een verslag van beide invitationals is opgenomen onder aanverwante producten.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. In geen van de modules was het mogelijk om data uit verschillende studies te poolen. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.