Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie
Uitgangsvraag
Wat zijn de ventilatie-eisen voor een kamer van een patiënt in contact- en/of druppelisolatie?
Aanbeveling
- Verpleeg patiënten in contact- en/of druppelisolatie op een eenpersoonskamer1. Er gelden geen additionele ventilatie-eisen ten opzichte van patiënten zonder isolatie-indicatie.
1Als er geen eenpersoonskamer beschikbaar is met eigen sanitair, dan is cohortverpleging (voor meerdere patiënten in één ruimte met dezelfde infectie of hetzelfde dragerschap) of eilandverpleging (voor het in een ruimte verplegen van patiënten met een verschillende isolatie-indicatie en/of zonder een isolatie-indicatie) een mogelijk alternatief. Uitvoering van algemene voorzorgsmaatregelen, zoals handhygiëne en daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt waarbij een eventueel mondneusmasker en beschermende bril doorgedragen kunnen worden. Afspraken omtrent gebruik (gedeeld) sanitair (toilet en douche) kunnen worden gemaakt, zoals inzet eigen postoel en reiniging en desinfectie van gedeeld sanitair voorafgaand aan gebruik door andere patiënt. Neem bij het maken van afspraken het hygiënebewustzijn van de betreffende patiënt mee in de overwegingen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de vraag wat de toegevoegde waarde is van onderdruk ten opzichte van neutrale druk op het voorkomen van uitbraken/transmissie. Hierbij zijn geen vergelijkende studies gevonden die voldoen aan de PICO. Door het ontbreken van literatuur is geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs.
Nationale en internationale richtlijnen
In nationale en internationale richtlijnen (WIP 2009, 2011; CDC/HICPAC 2019; Ministry of Health Malaysia, 2017) wordt alleen gesproken over een isolatiekamer voor aerogene isolatie. Voor contact- of druppelisolatie worden geen additionele ventilatie eisen voor patiëntenkamers beschreven.
Op basis van het oordeel van de werkgroep kan gesteld worden dat bij contact- en/of druppelisolatie geen additionele ventilatie eisen nodig zijn voor de ruimte waarin de patiënt verpleegd wordt. Een eenpersoonskamer zonder specifieke luchtbeheersing voldoet.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet van toepassing zijn op het niveau van de individuele patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
De aanbeveling heeft geen financiële consequenties. Er worden geen additionele ventilatie-eisen aanbevolen voor contact- en/of druppelisolatie.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Er worden geen additionele ventilatie-eisen aanbevolen voor contact- en/of druppelisolatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij het ontbreken van bewijskracht vanuit de literatuur, is geen richting te geven aan de noodzaak voor additionele ventilatie-eisen bij contact- en/of druppelisolatie. Op basis van het oordeel van de werkgroep kan gesteld worden dat bij contact- en/of druppelisolatie geen additionele ventilatie nodig is. Een eenpersoonskamer zonder specifieke luchtbeheersing voldoet.
Onderbouwing
Achtergrond
Het type isolatie is gekoppeld aan de transmissieweg van het betreffende micro-organisme. In de huidige praktijk wordt bij contact- en/of druppelisolatie een patiënt verpleegd op een eenpersoonskamer. De eisen voor een eenpersoonskamer waar contact en/of druppelisolatie plaatsvindt, zijn niet anders dan de eisen voor een eenpersoonskamer waar geen contact en/of druppelisolatie plaatsvindt.
Nationaal en internationaal worden verschillende termen gebruikt als het gaat om kamers voor isolatiepatiënten. In deze richtlijn worden onderstaande definities gehanteerd:
- Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters). Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat aerogeen wordt overgedragen.
- Een eenpersoonskamer is een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis en zonder additionele luchtbeheersing. Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat via contact en/of via druppels wordt overgedragen.
Het doel van deze module is te beschrijven of er additionele ventilatie eisen nodig zijn bij contact- en/of druppelisolatie ten opzichte van patiënten zonder isolatie-indicatie.
Conclusies / Summary of Findings
No evidence was found regarding the added value of negative pressure in the room for contact- and/or droplet isolation when compared to neutral pressure to prevent outbreaks/transmission. Therefore, grading of the level of evidence using GRADE could not be applied.
Samenvatting literatuur
Description of studies
Not applicable.
Results
Not applicable.
Level of evidence of the literature
Not applicable.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the added value of negative pressure in the room of a non-airborne isolated patient on the prevention of transmission of micro-organisms?
- P: Patients: patients in isolation with a non-airborne infectious disease
- I: Intervention: negative pressure in the isolation room
- C: Control: no negative pressure in the isolation room
- O: Outcomes: outbreaks, transmission
Relevant outcome measures
The guideline development group considered outbreaks and transmission as critical outcomes measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Trip and Google were searched with relevant search terms until 13-6-2022. The systematic literature search resulted in 188 hits. Studies were selected based on the following criteria: reporting on negative pressure in the isolation room, compared with no negative pressure in the isolation room. Eighteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded, and no studies were included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included below in Onderbouwing module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie.
Results
Not applicable.
Referenties
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. 2003, updated 2019. Available from https://www.cdc.gov/
- Ministry of Health Malaysia. Guideline on conceptual design and engineering requirements for isolation room. 2017.
Evidence tabellen
Exclusie-tabel
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Zhang Y, Han O, Li A, Hou L, Olofsson T, Zhang L, Lei W. Adaptive Wall-Based Attachment Ventilation: A Comparative Study on Its Effectiveness in Airborne Infection Isolation Rooms with Negative Pressure. Engineering (Beijing). 2022 Jan;8:130-137. doi: 10.1016/j.eng.2020.10.020. Epub 2021 Jan 23. PMID: 33520328; PMCID: PMC7825860. |
Wrong study design (not about underpressure) |
|
Dansby W, Purdue G, Hunt J, Arnoldo B, Phillips D, Moody B, Kemp D, Byrd L, Walter P, Luby J. Aerosolization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus during an epidemic in a burn intensive care unit. J Burn Care Res. 2008 Mar-Apr;29(2):331-7. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181667583. PMID: 18354290. |
Wrong Study design (protective isolation) |
|
Cacciari P, Giannoni R, Marcelli E, Cercenelli L. Considerations on isolation rooms and alternative pressure ventilation systems. Ann Ig. 2004 Nov-Dec;16(6):777-801. PMID: 15697008. |
Wrong publication type (article in Italian) |
|
Braude D, Femling J. Dangerous Misperceptions About Negative-Pressure Rooms. Ann Emerg Med. 2020 Nov;76(5):690. doi: 10.1016/j.annemergmed.2020.05.036. PMID: 33097133; PMCID: PMC7575439. |
Wrong publication type (letter) |
|
Walker JT, Hoffman P, Bennett AM, Vos MC, Thomas M, Tomlinson N. Hospital and community acquired infection and the built environment--design and testing of infection control rooms. J Hosp Infect. 2007 Jun;65 Suppl 2:43-9. doi: 10.1016/S0195-6701(07)60014-0. PMID: 17540241; PMCID: PMC7134456. |
Wrong publication type (no research article) |
|
Cho J. Investigation on the contaminant distribution with improved ventilation system in hospital isolation rooms: Effect of supply and exhaust air diffuser configurations. Appl Therm Eng. 2019 Feb 5;148:208-218. doi: 10.1016/j.applthermaleng.2018.11.023. Epub 2018 Nov 7. PMID: 32288589; PMCID: PMC7108396. |
Wrong study design (no comparison, about ventilation) |
|
Silich BA. Method to Reduce Aerosolized Contaminant Concentration Exposure to Healthcare Workers During the COVID-19 Pandemic when Temporary Isolation Systems Are Required. West J Emerg Med. 2020 Oct 27;21(6):93-98. doi: 10.5811/westjem.2020.9.48170. PMID: 33207155; PMCID: PMC7673902. |
Wrong study design (not about underpressure) |
|
Escombe AR, Oeser CC, Gilman RH, Navincopa M, Ticona E, Pan W, Martínez C, Chacaltana J, Rodríguez R, Moore DA, Friedland JS, Evans CA. Natural ventilation for the prevention of airborne contagion. PLoS Med. 2007 Feb;4(2):e68. doi: 10.1371/journal.pmed.0040068. PMID: 17326709; PMCID: PMC1808096. |
Wrong study design (airborne) |
|
Anderson JD, Bonner M, Scheifele DW, Schneider BC. Lack of nosocomial spread of Varicella in a pediatric hospital with negative pressure ventilated patient rooms. Infect Control. 1985 Mar;6(3):120-1. doi: 10.1017/s0195941700062792. PMID: 3845064. |
Wrong study design (airborne) |
|
Lynch RM, Goring R. Practical Steps to Improve Air Flow in Long-Term Care Resident Rooms to Reduce COVID-19 Infection Risk. J Am Med Dir Assoc. 2020 Jul;21(7):893-894. doi: 10.1016/j.jamda.2020.04.001. Epub 2020 Apr 10. PMID: 32389592; PMCID: PMC7151453. |
Wrong publication type (steps to manage air flow in nursing facilities) |
|
Kim SC, Kong SY, Park GJ, Lee JH, Lee JK, Lee MS, Han HS. Effectiveness of negative pressure isolation stretcher and rooms for SARS-CoV-2 nosocomial infection control and maintenance of South Korean emergency department capacity. Am J Emerg Med. 2021 Jul;45:483-489. doi: 10.1016/j.ajem.2020.09.081. Epub 2020 Oct 1. PMID: 33039226; PMCID: PMC7528735. |
Wrong outcome (effect on hospital capacity) |
|
Dahl KM, L'Ecuyer PB, Jones M, Fraser VJ. Follow-up evaluation of respiratory isolation rooms in 10 midwestern hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Dec;17(12):816-8. doi: 10.1086/647244. PMID: 8985771. |
Wrong outcome (no infection rate or outbreaks) |
|
Jacobsen E, Gurevich I, Cunha BA. Air-fluidized beds and negative-pressure isolation rooms. Am J Infect Control. 1993 Aug;21(4):217-8. doi: 10.1016/0196-6553(93)90036-4. PMID: 8239054. |
Wrong publication type (letter) |
|
Liu T, Guo Y, Hao X, Wang M, He S, Lin Z, Zhou R. Evaluation of an innovative pediatric isolation (PI) bed using fluid dynamics simulation and aerosol isolation efficacy. Build Simul. 2021;14(5):1543-1552. doi: 10.1007/s12273-021-0761-3. Epub 2021 Mar 4. PMID: 33686353; PMCID: PMC7929910. |
Wrong study design (innovation testing) |
|
Tanaka T, Takahashi H, Ohyama T, Okabe N, Uchida Y. [Management of patients with viral hemorrhagic fever in Germany a comparison with the current Japanese system based on the who guidelines on emerging viral diseases]. Nihon Koshu Eisei Zasshi. 2002 Jun;49(6):564-73. Japanese. PMID: 12138719. |
Wrong publication type (article in Japanese) |
|
Hoffman PN, Weinbren MJ, Stuart SA. A practical lesson in negative-pressure isolation ventilation. J Hosp Infect. 2004 Aug;57(4):345-6. doi: 10.1016/j.jhin.2004.04.013. PMID: 15262397. |
Wrong publication type (letter) |
|
Fusco FM, De Iaco G, Schilling S, Brodt HR, Brouqui P, Maltezou H, Bannister B, Thomson G, Puro V, Ippolito G. Procedures for isolation and management of patients with highly infectious diseases in emergency departments: EuroNHID (European Network for Highly Infectious Diseases) data from 40 centres in 13 European countries. Clinical Microbiology and Infection 2011 17 (S365) SUPPL. 4 |
Wrong publication (conference abstract) |
|
Rydock JP. A simple method for tracer containment testing of hospital isolation rooms. Appl Occup Environ Hyg. 2002 Jul;17(7):486-90. doi: 10.1080/10473220290035688. PMID: 12083168. |
Wrong study design (airborne) |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.
Werkgroep
- Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Klankbordgroep
- Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Meelezers
- Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Met ondersteuning van
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Troelstra |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.A.M.C. Dirks |
Arts-microbioloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Denie |
Arts-microbioloog, MMMIG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.Y. Vlasveld-van Dijk |
Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. van Leest |
Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Isken |
Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jacobs |
Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
N. Kiefte-van Grol |
Deskundige infectiepreventie, RIVM |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. P.M. Ellerbroek |
Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
I. Pladdet |
Specialist ouderengeneeskunde, Verenso |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Verlinde-Overweg |
Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.J. Maas |
Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten |
1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad |
Geen |
Geen restricties |
|
C. Klaver |
Arbeidshygiënist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module ventilatie bij contact en/of druppelisolatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers. |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.