Welke duur en frequentie van radiologische follow-up is aangewezen bij een primair wait-and-scan beleid voor patiënten met een asymptomatisch meningeoom?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

1. Wat is de beste follow-up strategie om een relevante groei te detecteren bij patiënten met een asymptomatisch meningeoom?
2. Welke plaats hebben verschillende MRI-protocollen (focus op met/zonder contrast) in het primaire wait-and-scan beleid van patiënten met een asymptomatisch meningeoom?

Waarom deze aanbeveling? Deelvraag 1

Wegens het ontbreken van bewijskracht, zijn onderstaande aanbevelingen gebaseerd op expert opinion en consensus in de werkgroep.

De werkgroep adviseert ten opzichte van de vorige richtlijn een beperkte reductie van scanfrequentie ten aanzien van asymptomatische intracraniële meningeomen vanwege het lage aantal patiënten met relevante groei. Deze groei lijkt met name in de eerste vijf jaar plaats te vinden. Tevens wordt een eindige follow-up bij stabiele situatie geadviseerd.

Voor patiënten met risicofactoren is een intensiever controleschema gerechtvaardigd, aangezien bij hen de kans op groei of symptomen duidelijk verhoogd is. Door follow-up bij laagrisicopatiënten op termijn te stoppen, wordt overdiagnostiek voorkomen zonder concessies te doen aan veiligheid of kwaliteit van zorg.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor.

Waarom deze aanbeveling? Deelvraag 2

Het gebruik van gadoliniumhoudend contrast wordt veelvuldig toegepast en is veilig. Er zijn momenteel geen nadelige langetermijngezondheidseffecten bekend van gadoliniumhoudend contrastmiddel, maar lage stapeling in het brein is beschreven. Hierbij wordt het dogma gehanteerd dat indien gebruik van gadoliniumhoudend contrastmiddel kan worden vermeden dit de voorkeur heeft.

Meningeomen, met name convexiteit, parafalcine en falx meningeomen, zijn vaak goed afgrensbaar op T1 en T2 sequenties waardoor er geen noodzaak is tot contrastversterkte sequenties na de initiële diagnose. Dit lijkt in meerdere studies(van weliswaar lage bewijslast) te worden bevestigd en sterkt de werkgroep in haar aanbeveling dat met name convexiteitsmeningeomen en parafalciene meningeomen zonder contrast kunnen worden vervolgd(Boto, 2021; He 2019). Bij de overige meningeomen kan dit per casus worden bekeken na initiële diagnosestelling met contrast.

Voor verbeterde afgrensbaarheid, de mogelijkheid tot het gebruik van reconstructie in meerdere vlakken en adequate fusie tussen follow-upscans wordt het gebruik van isotrope 3D-sequenties aanbevolen.

Eindoordeel deelvraag 2:

Zwakke aanbeveling voor.

Deelvraag 1: Wat is de beste follow-up strategie om een relevante groei te detecteren bij patiënten met een asymptomatisch meningeoom?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er werden geen studies gevonden die het effect interval tussen wait-and-scan follow-up MRI’s met verschillend intervaltiming onderzochten met detectie van relevante groei of groeisnelheid bij patiënten met een asymptomatisch meningeoom als uitkomstmaat. De aanbevelingen voor beide deelvragen zijn daarom gebaseerd op expert opinion en consensus in de werkgroep.

Uit de aanverwante literatuur blijkt dat het merendeel van de meningeomen langzaam of helemaal niet groeit. Dit wordt bevestigd in de systematische review van Islim (2019), waarin het risico op symptoomontwikkeling op basis van een meta-analyse met 2130 patiënten werd geschat op circa 8% gedurende een follow-up van vijf jaar. Hoewel de meeste groei optreedt binnen 5 jaar, zijn er ook studies die laten zien dat bij een klein deel van de patiënten groei pas na tien jaar of langer kan plaatsvinden (Yamada, 2021).

Uit de meta-analyse van Islim (2019) wordt ook duidelijk dat tumorgrootte bij diagnose, het ontbreken van calcificaties, de aanwezigheid van peritumoraal oedeem en T2-hyperintensiteit belangrijke voorspellers zijn voor een hogere groeisnelheid en het risico op progressie. Recente observationele studies, zoals die van Thomann (2022), laten eveneens zien dat factoren als jonge leeftijd bij diagnose, afwezigheid van calcificaties en een hyperintens signaal op T2-gewogen MRI-sequentie ten opzichte van aangrenzende grijze stof geassocieerd zijn met een verhoogd risico op groei. Een hoog T2-signaal wordt beschouwd als een van de beste voorspellers voor groei, maar het is belangrijk te realiseren dat deze beoordeling enige subjectiviteit kent, doordat de intensiteit kan variëren tussen verschillende MRI-scanners en -protocollen. Een kwantitatieve afkapwaarde is wel door enkele auteurs gesuggereerd waaronder Thomann (2022). De meeste auteurs geven echter de voorkeur aan visuele beoordeling van T2 hyperintensiteit ten opzichte van aangrenzende grijze stof.

Ondanks dat deze gegevens houvast bieden voor het formuleren van aanbevelingen, kennen deze studies duidelijke beperkingen. Zo zijn alle studies retrospectief van aard en betreft het vaak relatief kleine patiënt aantallen (variërend van 17 tot 154 patiënten), met uitzondering van de studie van Islim (2020), die 441 patiënten beschrijft. De gebruikte scanschema’s verschillen sterk tussen de studies (van elke 6 maanden tot jaarlijks of zelfs eens per vijf jaar), evenals de duur van de follow-up (twee tot tien jaar, met een mediaan van slechts vier jaar; Islim, 2023). Bovendien beschrijft slechts een deel van de studies daadwerkelijk het optreden van klinisch relevante groei.

Naast deze klinische uitkomsten is ook de impact op kwaliteit van leven relevant. Uit een observationele studie blijkt dat patiënten die onder een wait-and-scan beleid vallen significant vaker depressieve klachten en een slechtere ervaren algemene gezondheid rapporteren dan patiënten na resectie, hoewel het niveau van angst vergelijkbaar is tussen beide groepen (Kalasauskas, 2020). Tot slot blijkt uit systematische reviews dat vroegtijdig behandelen kan leiden tot een reëel risico op morbiditeit en mogelijk tot overbehandeling, terwijl te weinig surveillance het risico geeft op laattijdige detectie van relevante groei (Islim, 2019; Islim, 2023).

Voor patiënten met risicofactoren, zoals jonge leeftijd, een grotere tumor (≥3cm), ontbreken van calcificaties, peritumoraal oedeem, T2-hyperintensiteit of meningeomen op ‘vitale’ locaties zijn de locaties waarbij geringe groei voor symptoomvorming/complicaties kan zorgen, zoals meningeomen met een nauwe relatie tot een hersenzenuw zoals de nervus opticus of massawerking richting de hersenstam, wegen de voordelen van frequente controle waarschijnlijk zwaarder dan voor laagrisicopatiënten, bij wie minder frequente follow-up veilig lijkt (Thomann, 2022; Lee, 2017). Over het algemeen zijn de ongewenste effecten van te frequente follow-up (psychologische belasting, kosten, overdiagnostiek) en te weinig controle (laattijdige detectie van groei) afhankelijk van individuele risicofactoren en patiëntvoorkeuren.

Bij patiënten met een nieuw ontdekt asymptomatisch meningeoom die hormoonsuppletie gebruiken in de vorm van Cyproteron acetaat, Medroxyprogesteron en Nomegestrol, kan worden overwogen om te stoppen met deze therapie. In dit geval dient volgens de werkgroep de frequentie van radiologische follow-up afgestemd te worden op de voorafgaande groei, grootte en symptomatologie en minimaal eens per jaar plaats te vinden totdat stabilisatie in groei is bereikt (Zie module hormoonsuppletie). Daarna dient het follow-up schema aanbevolen in deze module te worden aangehouden.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat we zeer onzeker zijn over de gevonden geschatte effecten van de cruciale uitkomstmaten.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

De waarden en voorkeuren van patiënten ten aanzien van een primair wait-and-scan beleid bij asymptomatisch meningeoom kunnen uiteenlopen en zijn mede afhankelijk van individuele context en coping mechanismen. Uit internationale studies komt naar voren dat een aanzienlijk deel van de patiënten onder een afwachtend beleid gevoelens van angst, onzekerheid of stress (‘scanxiety’) ervaart rondom periodieke controles; zo rapporteert een substantieel percentage van de patiënten onder wait-and-scan en postoperatief verhoogde niveaus van angst of depressieve klachten (Kalasauskas, 2020; Islim, 2023). Tegelijkertijd suggereren deze studies dat regelmatige follow-up voor sommige patiënten ook een gevoel van controle of geruststelling kan bieden, doordat potentiële groei tijdig kan worden opgespoord en ingrijpen mogelijk blijft. Het is echter onzeker in hoeverre deze uitkomsten direct te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie, gezien verschillen in zorgsystemen, informatievoorziening en cultuur. In de praktijk is het daarom van belang om expliciet aandacht te besteden aan individuele waarden, verwachtingen en zorgen van patiënten en hun naasten.

Samen beslissen en het expliciet bespreken van mogelijke psychologische gevolgen van het beleid zijn hierbij essentieel, evenals het laagdrempelig aanbieden van psychosociale ondersteuning waar nodig. Dit speelt in het bijzonder bij patiënten die op basis van eerder beleid/een eerdere richtlijn nog periodieke controles krijgen maar binnen het nieuwe scanschema minder frequent of mogelijk zelfs niet meer gescand worden. Deze patiënten behoeven extra toelichting over de veranderingen in hun scanschema.

De individuele vragen en wensen omtrent MRI-controles van een meningeoom dienen met patiënt te worden besproken. Als wensen van de patiënt afwijken van de besproken MRI-controleschema’s, bespreek dan de redenen hiervoor. In individuele gevallen kan dit leiden tot een (lichte) afwijking van het follow-up schema.

Kostenaspecten

Het aanbevolen scanschema heeft een lagere scanfrequentie dan de vorige aanbeveling daterend uit 2015. Het reduceren van scanfrequentie vermindert jaarlijkse kosten ten opzichte van de vorige aanbeveling.

Het aanbieden van minder frequente MRI-scans, zoals in de huidige aanbevelingen wordt voorgesteld, kan bijdragen aan het beperken van de zorgkosten zonder dat dit naar verwachting ten koste gaat van de patiëntveiligheid, gezien het lage percentage patiënten dat daadwerkelijk relevante groei van hun asymptomatische intracraniële meningeoom hebben. Hiermee wordt beoogd onnodige diagnostiek en zorguitgaven te voorkomen die kunnen ontstaan door overmatige follow-up. Relevante groei, met name bij hoogrisico patiënten, moet echter wel tijdig worden gedetecteerd en negatieve impact op het behandeltraject door laattijdige detectie dient te worden voorkomen. Er is echter geen direct bewijs beschikbaar uit de literatuur over de kosteneffectiviteit van verschillende follow-upstrategieën bij asymptomatische meningeomen. De verwachting is echter dat met een minder intensief controleschema (met uitzondering van hoogrisico groepen) een doelmatiger inzet van zorgmiddelen kan worden gerealiseerd.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De interventie leidt tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid. Door minder frequente scans aan te bevelen, kan het beleid juist bijdragen aan een meer gelijke en doelmatige inzet van zorgmiddelen, doordat de belasting van zowel patiënt als zorgsysteem afneemt en de toegang tot follow-up minder afhankelijk wordt van MRI capaciteit. Wel blijft het belangrijk te onderkennen dat regionale verschillen in toegangstijden van MRI onderzoeken en gespecialiseerde nazorg kunnen bestaan. Het blijft daarom van belang te waarborgen dat alle patiënten, ongeacht woonplaats of achtergrond, toegang hebben tot diagnostiek en follow-up volgens de aanbevelingen.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

Het wait-and-scan beleid lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren, mits patiënten goed worden geïnformeerd over de voor- en nadelen en samen met de behandelaar een afweging kunnen maken. Belangrijk is dat het beleid transparant wordt toegepast, met oog op individuele risicofactoren en patiëntvoorkeuren. Op deze manier blijft gelijke toegang tot passende zorg gewaarborgd en wordt onnodige overdiagnostiek voorkomen. Wel is zorgvuldige communicatie essentieel om onzekerheid of ongerustheid bij patiënten te minimaliseren.

Duurzaamheid

Bij het wait-and-scan beleid spelen duurzaamheidsaspecten een rol. Bij het minder frequent aanbieden van MRI-scans worden energie- en materiaalgebruik, CO₂-uitstoot en afvalproductie beperkt. Dit sluit aan bij de hogere treden van de R-ladder, zoals “reduce” en “optimize,” en draagt bij aan een duurzamere en efficiëntere zorg.

Haalbaarheid

Het wait-and-scan beleid lijkt haalbaar. Het beleid is goed uitvoerbaar in centra met toegang tot MRI en een gestructureerd follow-upsysteem. Implementatie vraagt om duidelijke informatievoorziening en het periodiek evalueren van de follow-upstrategie, vooral bij stabiele meningeomen zonder risicofactoren waarbij het follow-upinterval kan oplopen tot 5 jaar. Het vraagt wel om heldere afspraken over de organisatie en periodieke evaluatie van het beleid. Mede gezien de huidige richtlijn een ander follow-upschema adviseert dan de vorige richtlijn uit 2015 kan dit in de praktijk voor verwarring zorgen.

Ook het afronden van follow-upcontroles, welke bij de vorige versie van deze richtlijn werd gehandhaafd tot een leeftijd van 80 jaar, en in de huidige richtlijn stopt na 15 jaar (18 jaar bij hoogrisicopatiënten) is een grote verandering ten opzichte van de huidige werkwijze. De werkgroep adviseert om bij patiënten die reeds 15 jaar (18 jaar bij hoogrisicopatiënten) stabiel zijn follow-up te staken na het eerstvolgende follow-upmoment. Goede informatievoorziening richting patiënten en betrokken zorgverleners is essentieel voor succesvolle implementatie.

Deelvraag 2: Welke plaats hebben verschillende MRI-protocollen (focus op met/zonder contrast) in het primaire wait-and-scan beleid van patiënten met een asymptomatisch meningeoom?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Het gebruik van gadoliniumhoudend contrast wordt veelvuldig toegepast en is veilig. Wel is uit zowel dierstudies als humane studies bekend dat gadoliniumcomplexen kunnen neerslaan in het brein (Guo, 2018). Er zijn momenteel geen nadelige langetermijngezondheidseffecten bekend van gadoliniumhoudend contrastmiddel, ook niet in relatie tot deze (zeer lage) accumulatie in het brein bij veelvuldig gebruik (Guo, 2018). Echter, hierbij wordt het dogma gehanteerd dat indien gebruik van gadoliniumhoudend contrastmiddel kan worden vermeden, dit de voorkeur heeft.

Meerdere (weliswaar lage kwaliteit) studies tonen aan dat metingen verricht op niet-contrastversterkte onderzoeken goed correleren met metingen verricht op contrastversterkte sequenties (Boto, 2021; He, 2019). Indien patiënten zonder contrast kunnen worden gescand, reduceert dit het risico op zeer schaarse bijwerkingen van nierschade en gadolinium geïnduceerde contrastreacties, elimineert dit het risico op langetermijnstapeling in het brein en is er geen noodzaak tot het plaatsen van een infuus.

Een ongewenst neveneffect is theoretisch een lagere diagnostische accuratesse, met name ten aanzien van delineatie. Gezien de huidige kwaliteit van het bewijs wordt alleen aangeraden om goed delinieerbare meningeomen van de schedelconvexiteit, parafalciene regio en falx zonder contrast te vervolgen. Met name schedelbasis meningeomen tonen vaker een vlakke groeiwijze en kunnen zonder contrast moeilijk afgrensbaar zijn. Ook en plaque meningeomen of meningeomen met uitgebreide intra-ossale uitbreiding zijn zonder contrast vaak moeilijk afgrensbaar. Gezien de initiële diagnosestelling (per aanbeveling in deze richtlijn) gebeurt op een MRI met contrast, kan per casus worden beoordeeld of contrast voor verdere follow-up noodzakelijk is.

Kwaliteit van bewijs

Er werd voor deze deelvraag geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen komen tot stand op basis van expert opinion. Alle eventueel gebruikte wetenschappelijke literatuur werd niet formeel beoordeeld op kwaliteit (risk of bias) en zekerheid (GRADE).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Gezien het plaatsen van een infuus niet noodzakelijk is alsook het risico op eventuele complicaties van gadolinium toediening wordt geëlimineerd neemt de werkgroep aan dat, bij gelijkblijvende diagnostische accuratesse, patiënten de voorkeur geven aan niet contrast versterkt onderzoek. Op basis van de beschikbare literatuur en de expert opinion van de werkgroep zal een overgrote meerderheid van de convexiteitmeningeomen, parasaggitale meningeomen en falx meningeomen goed delinieerdbaar zijn op isotrope niet-contrastversterkte 3D sequenties van T1 of T2 weging met behoud van diagnostische accuratesse ten behoeve van follow-up.

Kostenaspecten

Het uitsparen van gadoliniumhoudend contrastmiddel en materialen voor een infuusplaatsing zullen een beperkte kostenreductie geven. Ook de benodigde tijd voor het onderzoek zal enigszins worden verkort door het ontbreken van de benodigde tijd voor infuusplaatsing en contrasttoediening. Mogelijk zorgt de implementatie van 3D sequenties voor enige toename in scantijd, waardoor de nettowinst in tijd afhankelijk zal zijn van de lokale standaard werkwijze.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Geen relevante impact op gelijkheid van zorg wordt verwacht door reductie van gadoliniumhoudend contrastmiddel bij de follow-up van asymptomatische meningeomen.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De voorgestelde follow-upstrategie lijken geen zwaarwegende ethische bezwaren op te leveren.

Duurzaamheid

Het gebruik van gadoliniumhoudend contrastmiddel, ondanks aanbevolen voor primaire diagnostiek, moet waar mogelijk worden beperkt tijdens follow-up vanuit een duurzaamheidsperspectief. Gadolinium wordt primair via de urine uitgescheiden en komt daarmee in riool- en grondwater terecht. Extractie van gadolinium uit grondwater is zeer moeizaam (Telgmann, 2012). Derhalve dient gebruik van gadolinium tot een minimum te worden beperkt indien dit geen diagnostische meerwaarde heeft.

Haalbaarheid

Het reduceren van gebruik van gadoliniumhoudend contrastmiddel tijdens follow-up wordt door de werkgroep als zeer haalbaar ingeschat.