Wat is de aanbevolen strategie bij patiënten met een nieuw ontdekt intracranieel meningeoom die reeds hormoonsuppletie gebruiken?

Waarom deze aanbeveling? aanbeveling 1

Op basis van deze gegevens kunnen we concluderen dat er een sterke associatie bestaat tussen het gebruik van de middelen Cyproteronacetaat, Medroxyprogesteron en Nomegestrol, en een operatie/bestraling voor meningeomen. Daarnaast wordt stabiliteit of zelfs afname van meningeomen waargenomen wanneer het gebruik van deze middelen wordt gestaakt. Gezien deze bevindingen adviseren wij om het gebruik van deze middelen te stoppen bij patiënten met een meningeoom. Bij asymptomatische patiënten kan het effect van het staken van de middelen worden afgewacht. Bij symptomatische patiënten kan dit alleen mits de neurologische kliniek acceptabel/mild is en dit veilig wordt geacht, voordat wordt besloten tot verdere behandeling. Het is belangrijk om de reden van het gebruik te achterhalen en, indien nodig, alternatieve behandelingsopties te bespreken. In het geval van anticonceptiegebruik, kan een (hormoonhoudend) spiraal overwogen worden. Er lijkt namelijk geen associatie te zijn tussen het gebruik van intra-uteriene levonorgestrel en meningeoom-groei.

Er is geen bewijs voor een verband tussen het gebruik van postmenopauzale middelen met progestagenen en een operatie aan een meningeoom. Er is dan ook geen reden om gebruik van deze middelen te staken bij patiënten met een, al dan niet symptomatisch, meningeoom.

Eindoordeel:

conditionele aanbeveling voor.

Waarom deze aanbeveling? aanbeveling 2

Op basis van deze gegevens kunnen we concluderen dat er een sterke associatie bestaat tussen het gebruik van de middelen Cyproteronacetaat, Medroxyprogesteron en Nomegestrol, en een operatie/bestraling voor meningeomen. Daarnaast wordt stabiliteit of zelfs afname van meningeomen waargenomen wanneer het gebruik van deze middelen wordt gestaakt. Gezien deze bevindingen adviseren wij om het gebruik van deze middelen te stoppen bij patiënten met een meningeoom. Bij symptomatische patiënten kan het effect van het stoppen van de middelen worden afgewacht, mits de neurologische kliniek mild is, voordat wordt besloten tot verdere behandeling. Het is belangrijk om de reden van het gebruik te achterhalen en, indien nodig, alternatieve behandelingsopties te bespreken. In het geval van anticonceptiegebruik, kan een (hormoonhoudende) spiraal overwogen worden. Er lijkt geen associatie te zijn met het gebruik van intra-uteriene levonorgestrel.

Wanneer gekozen wordt voor afwachten zonder tumortherapie, is zorgvuldige klinische en radiologische follow-up van belang.

Eindoordeel:

Conditionele aanbeveling voor.

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Voor deze module heeft er geen systematisch literatuuronderzoek met gradering van bewijskracht plaatsgevonden. De aanbevelingen zijn gebaseerd op expert opinion, ondersteund met informatie uit aanverwante literatuur.

Uit grote case-control studies blijkt dat langdurig gebruik van krachtige progestagenen zoals cyproteronacetaat, medroxyprogesteronacetaat, en nomegestrolacetaat geassocieerd is met een hogere kans op een behandelindicatie bij patiënten met een intracranieel meningeoom. Deze middelen worden vooral gebruikt door vrouwen voor anticonceptie, zowel als orale anticonceptiepil als prikpil, bij hormonale/gynaecologische of androgenisatieklachten, en in specifieke situaties door mannen met prostaatcarcinoom. Dit risico neemt verder toe naarmate de cumulatieve dosis en de gebruiksduur stijgen (Roland, 2024; Hoisnard, 2022; Nguyen, 2024; Mikkelsen, 2021). Voor intra-uteriene levonorgestrel (Roland, 2024) en progesteron in orale anticonceptiva is daarentegen geen verhoogd risico aangetoond (Hage, 2022), vermoedelijk vanwege de lagere dosering. Voor menopauzale middelen is het bewijs voor een verhoogd risico beperkter (Hage, 2022).

Wat betreft het gebruik van oestrogeenbevattende hormoonsuppletie is uit onderzoek bij vrouwen met een incidenteel gevonden meningeoom geen aanwijzing gevonden voor een verhoogde groeisnelheid van het meningeoom bij oestrogeenhormoontherapie; mogelijk is deze zelfs lager dan bij niet-gebruikers (Dresser, 2020).

Een studie naar vrouwen met een meningeoom die langdurig cyproteronacetaat gebruikten laat bij 91% stabilisatie of afname van het meningeoomvolume zien op een MRI na het stoppen van dit middel (Voormolen, 2021). Deze bevindingen worden in meerdere studies bevestigd (Weill, 2021; Devalckeneer, 2021). Bij volumineuze asymptomatische meningeomen kan soms worden overwogen de behandeling uit te stellen, in afwachting van regressie na het staken van de hormoontherapie (Devalckeneer, 2021).

Langdurig gebruik van nomegestrolacetaat blijkt eveneens dosisafhankelijk geassocieerd met een verhoogd risico op meningeomen, hoewel het risico wat lager ligt dan bij cyproteronacetaat (Nguyen, 2024; Roland, 2024; Hage, 2022; Hoisnard, 2022). Deze effecten zijn klinisch relevant, omdat dit betekent dat het stoppen van deze middelen het risico op een behandeling in de toekomst verlaagt en een eerste stap kan zijn in de behandeling van patiënten met een meningeoom, mits de neurologische kliniek acceptabel is en het afwachten op een effect van het stoppen van de medicatie veilig wordt geacht.

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom patiënten gebruik maken van exogene geslachtshormonen, zoals anticonceptie, menstruatieklachten, of gendertransitie. Het staken van dergelijke hormoonsuppletie kan ervoor zorgen dat andere ongewenste effecten ontstaan of terugkeren, bijvoorbeeld ongewenste zwangerschappen of ernstige menstruatieklachten. Deze ongewenste effecten zijn patiëntafhankelijk en moeten gezien worden in het perspectief van de individuele patiënt. Het is belangrijk dat de reden van het gebruik wordt achterhaald en de mogelijke ongewenste effecten van het stoppen van de hormoonsuppletie besproken worden met de patiënt. Maak zo nodig een doorverwijzing naar de gynaecoloog, of overleg met de huisarts, voor een alternatieve therapie of begeleiding rondom het stoppen van de hormonale therapie. Adviseer de patiënt contact op te nemen met de eigen huisarts voor advies over (alternatieve) anticonceptie. In het geval van anticonceptiva kan een patiënt contact zoeken met de eigen huisarts. In het geval van ernstige menstruatieklachten, is een gynaecoloog aangewezen. Informeer de huisarts per brief over de middelen waarvoor (relatieve) contra-indicaties bestaan, en informeer over de keuze van de patiënt over het verder te voeren beleid.

De frequentie van de radiologische follow-up bij deze patiëntengroep is afhankelijk van meerdere factoren, zoals de grootte, de voorafgaande groei en of er sprake is van symptomen. In de praktijk wordt vaak 3 maanden na het stoppen van de hormoontherapie nog niet altijd effect gezien. Na een termijn van 6 maanden worden de eerste effecten beter zichtbaar. Als er na een jaar nog geen stabilisatie wordt gezien, dan is behandeling alsnog geïndiceerd. Tenzij het meningeoom zich op een kritieke locatie bevindt (bijv. bij de oogzenuw), dan is een behandeling mogelijk eerder geïndiceerd. Dit blijft een individuele afweging door de behandelaar in samenspraak met de patiënt. Bij stabilisatie of afname kan de frequentie opgevolgd worden zoals wordt geadviseerd in de richtlijn bij patiënten zonder gebruik van hormonen.

Kwaliteit van bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen literatuuranalyse met GRADE-beoordeling uitgevoerd. Wel heeft de werkgroep zelf een aanvullende search uitgevoerd op eigen initiatief. De studies die deze uitgangsvraag ondersteunen zijn observationele studies, met een hogere Risk of Bias. Wel zijn het grote studies van goede kwaliteit.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers) 

Er zijn geen onderzochte ongewenste effecten, maar het stoppen van hormonale therapie kan wel ongewenste effecten met zich meebrengen, zoals (ongewenste) zwangerschappen, terugkerende gynaecologische klachten, stagnatie tijdens een gendertransitie man/vrouw en verminderde remming van tumorgroei (in het geval van progesterongebruik als anti-tumortherapie). Deze effecten kunnen grote gevolgen hebben op het leven van de patiënt. Iedere patiënt heeft zijn of haar eigen reden om deze hormonale therapie te gebruiken, waardoor het belangrijk is dat op individueel niveau besproken wordt wat de mogelijke effecten kunnen zijn en of hier (medische) begeleiding bij gewenst is.

Kostenaspecten

De interventie levert minder kosten ten opzichte van de controlebehandeling. Dit weegt op tegen het verschil in effectiviteit. Door de hormonale therapie te staken, neemt de kans op een behandeling in de toekomst af, waardoor de verwachting is dat er minder zorgkosten gemaakt zullen worden. De populatie voor wie dit advies geldt is echter klein, namelijk een subgroep van een relatief zeldzame ziekte.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

Het stoppen van hormoontherapie bij patiënten met een meningeoom kan onbedoeld leiden tot meer gezondheidsongelijkheid. Patiënten in transgenderzorg die behandeld worden met hormoontherapie, worden hierdoor mogelijk geconfronteerd met het terugkeren van lichamelijke ongemakken. Niet iedereen heeft gelijke toegang tot tijdige en deskundige begeleiding bij het stoppen van hormoontherapie of tot passende alternatieven. Met name mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, lagere sociaaleconomische positie of beperkte toegang tot gespecialiseerde transgenderzorg lopen het risico op onvoldoende ondersteuning en informatie, waardoor de negatieve gevolgen van het stoppen van hormoontherapie juist bij deze groepen groter kunnen zijn. Hierdoor kunnen bestaande gezondheidsverschillen worden vergroot.

Aanvaardbaarheid:

Ethische aanvaardbaarheid

De interventie lijkt aanvaardbaar voor de betrokkenen. Er zijn geen ethische bezwaren: er is geen sprake van een (sterk) verhoogd risico op gezondheidsschade wanneer het stoppen weloverwogen wordt gemaakt.

Duurzaamheid

Bij het mogelijk stoppen van hormonale therapie spelen de duurzaamheidsaspecten geen rol voor zover bekend bij de werkgroep.

Haalbaarheid

De interventie lijkt haalbaar en wordt over het algemeen al regelmatig toegepast in de praktijk, echter is er nog geen landelijke eenduidigheid hierover.