Wat is meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), hoe vaak komt MRSA in Nederland voor en welke factoren geven een verhoogde kans op MRSA-dragerschap?

MRSA staat voor meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Meticilline-resistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen of mecC-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicilline-bindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit bewerkstelligt voor bèta-lactam-antibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor bijna alle bèta-lactam-antibiotica. Vermoed wordt dat het mecA-gen afkomstig is van coagulase negatieve stafylokokken en dat overdracht van het mecA-gen slechts incidenteel optreedt. Mogelijk geldt hetzelfde voor het mecC-gen. Het mecA- en mecC-gen komen wisselend tot expressie, wat kan resulteren in verschillende minimale remmende concentraties (MRC) voor bèta-lactam-antibiotica. Hoewel er verschillen zijn in biochemie tussen het mecA- en mecC-gen, worden alle S. aureus met deze genen beschouwd als MRSA, ongeacht de hoogte van de MRC (Paterson, 2014). Staphylococcus argenteus behoort samen met S. aureus en Staphylococcus schweitzeri tot het S. aureus complex (SAC). Zij kunnen dezelfde virulentie- en resistentie genen als MRSA bevatten. Derhalve worden meticilline-resistentie Staphylococcus argenteus en Staphylococcus schweitzeri als MRSA beschouwd (Witteveen, 2022). Mogelijk zullen hier in de toekomst ook nog andere aureus complex species bijkomen (Schutte, 2021).

Het ziekmakende vermogen van een S. aureus-stam (inclusief MRSA) wordt grotendeels bepaald door de aanwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen, toxische shocksyndroom toxine-1 (TSST-1) en het Panton-Valentine leukocidine (PVL). De virulentie van S. aureus is opmerkelijk, aangezien het organisme een commensaal is dat de neusgaten, farynx, oksels, vagina of beschadigde huidoppervlakken koloniseert. Infecties ontstaan wanneer een beschadiging van de huid of mucosa stafylokokken toegang geeft tot aangrenzende weefsels of de bloedbaan. Of een infectie zich verspreidt, hangt af van een complexe wisselwerking tussen virulentiefactoren van de S. aureus en afweermechanismen van de gastheer, met een verhoogd risico op infectie door de aanwezigheid van kunstmateriaal (bijv. intraveneuze katheters).

Vanwege de beperkte beschikbaarheid van effectieve antibiotica tegen MRSA zijn infecties met MRSA slechter te behandelen dan de meticilline-gevoelige S. aureus (MSSA). Hoewel de mortaliteit van een S. aureus bacteriëmie de afgelopen drie decennia is gedaald, vond een recente meta-analyse nog steeds een mortaliteit na een jaar van 30%, waarbij de mortaliteit voor MRSA hoger is dan voor MSSA (Bai, 2022). Een recente studie vond dat meer dan 100.000 doden en 3.5 miljoen disability-adjusted life-years (DALYs) konden werden toegeschreven aan meticilline-resistentie in 2019 (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). Dit is met name te verklaren door inadequate (empirische) antibiotica, antibiotica die minder effectief zijn dan beta-lactam-antibiotica, bijkomende co-morbiditeit bij de patiënt en ernst van de ziekte bij aanvang van infectie, en niet zozeer door de meticilline-resistentie zelf (Ammerlaan, 2009; Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022).

Epidemiologie

S. aureus is verantwoordelijk voor ongeveer 15% van alle buiten het ziekenhuis verworven bacteriëmieën en ongeveer 20% van alle nosocomiale bacteriëmieën. De incidentie van S. aureus bacteriëmieën is toegenomen in de afgelopen decennia, waarschijnlijk als gevolg van een groeiende risicopopulatie, en stijgend aantal MRSA-infecties (Ammerlaan, 2013). De mortaliteit bij volwassen patiënten met een S. aureus bacteriemie is 10% na 1 week en 30% na een jaar (Bai, 2022).

MRSA is de belangrijkste veroorzaker van antibiotica-resistente nosocomiale infecties wereldwijd en komt vooral voor in landen met een relatief hoog antibioticagebruik. Het percentage MRSA onder de invasieve S. aureus-isolaten in Europa varieert van < 5% in landen als Denemarken, Finland, Luxemburg, Noorwegen, Oostenrijk, Zweden en Nederland (2.0%) tot meer dan 40% in Roemenië, Griekenland en Cyprus (ECDC, 2020). In landen waar MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA in de algehele bevolking aan het stijgen (ECDC, 2022). De prevalentie van niet invasieve MRSA isolaten in Nederlandse verpleeghuizen is circa 0,8% (Dulm, 2019).

Soorten MRSA

Men onderscheidt drie verschillende soorten MRSA: healthcare- of hospital-associated- MRSA (HA-MRSA), community-associated-MRSA (CA-MRSA) en livestock-associated-MRSA (LA-MRSA).

HA-MRSA-dragerschap of -infectie is gerelateerd aan een opname in een zorginstelling of patiëntgebonden werkzaamheden. HA- en CA-MRSA onderscheiden zich genetisch van elkaar doordat het vaak verschillende stammen zijn met specifieke SSCmec-cassettes en PVL-genen. (Vandenesch, 2003; Fluit, 2016). Met behulp van typering kan vaak onderscheid gemaakt worden. Echter, het onderscheid is niet zwart-wit, zo zijn er ook beschrijvingen van verspreiding van CA-MRSA in ziekenhuizen (Patel, 2008; Hetem, 2012), terwijl zogenaamde ziekenhuisstammen zich ook wel eens verspreiden buiten de grenzen van het ziekenhuis.

Dieren, met name varkens, vleeskalveren, vleeskuikens en paarden kunnen drager zijn van MRSA, de zogenaamde livestock-associated-MRSA (LA-MRSA). LA-MRSA kan ook op mensen overgedragen worden (Bosch, 2015; van Cleef, 2015). LA-MRSA wordt meestal gedefinieerd als MRSA-stammen van het type ST398. In de literatuur zijn echter ook ST398 stammen beschreven waarbij geen relatie wordt gezien met de veterinaire sector, de zogenaamde humane ST398 stammen (Konstantinovski 2022). Deze stammen worden vaker gezien (bij reizigers) in Azië, zijn vaak virulenter en met deze stammen worden vaker uitbraken beschreven (Lu 2021, Moller 2019). LA-MRSA in deze richtlijn is daarom gedefinieerd als ST398 i.c.m. een duidelijke expositie aan vee.

Transmissieroute

MRSA wordt voornamelijk overgedragen via direct contact via de handen. Daarnaast kan verspreiding plaatsvinden door de lucht (op huidschilfers, aerosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding, beddengoed en speelgoed) (Ng, 2017).

MRSA-dragerschap en infectie

Kenmerken van MRSA-dragerschap en -infectie zijn doorgaans identiek aan die van dragerschap en infectie van S. aureus.

Kolonisatie is een belangrijke stap in de pathogenese van S. aureus-infecties en speelt een belangrijke rol in de nosocomiale epidemiologie van deze bacteriën. Ongeveer 20% van de gezonde mensen is aanhoudend gekoloniseerd met S. aureus, meestal voorin de neusgaten. Nog eens 30% is met tussenpozen gekoloniseerd en de overige 50% blijkt om onbekende redenen niet vatbaar voor dragerschap van S. aureus (Wertheim, 2005).

S. aureus dragerschap komt vaker voor bij specifieke (patiënt)risicogroepen zoals bijvoorbeeld patiënten met huidaandoeningen, verminderde weerstand, lichaamsvreemd materiaal en intraveneuze drugsgebruikers (Wertheim, 2005). Omgevingsfactoren zoals contact met dieren en ziekenhuisopname kunnen ook S. aureus dragerschap beïnvloeden (Sherertz, 2001). Mensen (en huisdieren) binnen één huishouden dragen vaak genotypisch identieke stammen (Goslings, 1958; van Duijkeren, 2005; Sing, 2008).

Het dragen van S. aureus veroorzaakt zelden ziekte bij gezonde mensen, maar geeft een verhoogd risico op S. aureus-infecties bij verschillende risicopopulaties. S. aureus veroorzaakt huidinfecties en invasieve infecties, zoals toxic-shocksyndroom, endocarditis en bacteriëmieën. MRSA veroorzaakt dezelfde ziektebeelden als een gevoelige S. aureus. De behandeling van MRSA is echter lastiger. Een nosocomiale S. aureus-bacteriëmie wordt meestal veroorzaakt door de S. aureus-stam waarmee de patiënt is gekoloniseerd bij opname in het ziekenhuis (von Eiff, 2001; Wertheim, 2004). MRSA-dragerschap is geassocieerd met een nog hoger risico op infectie dan MSSA-dragerschap (Davis, 2004).

Het is van belang om risicofactoren voor MRSA-dragerschap te identificeren, zodat mensen met deze risicofactoren gericht op MRSA gescreend worden als zij in een medisch specialistische zorginstelling worden behandeld of gaan werken. Het RIVM verzamelt gegevens over het vóórkomen van MRSA in Nederland. De grootste groep (26%) had bedrijfsmatig contact met varkens/vleeskalveren of vleeskuikens. Daarnaast was tien procent van de MRSA uit screeningssamples afkomstig van patiënten die wonen in een asielzoekerscentrum en 8% was de afgelopen 2 maanden > 24 uur opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis (Nethmap, 2021). Van een gedeelte van de in Nethmap gepresenteerde MRSA isolaten is de mogelijke riscofactor onbekend. Module Risicocategorieën van deze richtlijn gaat verder in op de risicocategorieën voor MRSA-dragerschap.

Het Nederlandse ‘search and destroy’-beleid

In Nederland wordt voor MRSA binnen de verpleeg- en ziekenhuizen een actief ‘search en destroy’-beleid gevolgd. Het doel hiervan is MRSA snel op te sporen en kwijt te raken in een (kwetsbare) populatie die (frequent) gebruik maakt van deze zorg of werkzaam is in de zorg. Dit houdt in dat er bij opname of werkzaamheden in ziekenhuis of verpleeghuis bij risicogroepen actief naar MRSA gezocht wordt (‘search’). Patiënten en medewerkers worden op basis van het risico op dragerschap van MRSA ingedeeld in risicocategorieën. Patiënten die mogelijk MRSA bij zich dragen worden geïsoleerd verpleegd totdat MRSA is uitgesloten. Personen die contact hebben gehad met een MRSA-drager (medewerkers of medepatiënten) kunnen worden onderzocht op MRSA. Naast het actief zoeken kunnen patiënten (of medewerkers) met MRSA ook behandeld worden voor het MRSA-dragerschap (‘destroy’).

Kosten (middelenbeslag)

Vanwege het actieve zoeken naar MRSA via het screeningsbeleid, het op indicatie behandelen van MRSA-dragerschap en het gematigd toepassen van antibiotica komt MRSA in Nederland weinig voor in vergelijking met andere landen. De belasting van de maatregelen uit het nationaal beleid wegen op tegen de beoogde risicoreductie. Het ‘search and destroy’-beleid blijkt in Nederland kosteneffectief en draagt landelijk bij aan een afname in sterfte door MRSA-infectie (Souverein, 2016). Kosten op organisatieniveau kunnen echter hoog zijn, zeker bij een verheffing.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Indien een MRSA-positieve patiënt opgenomen wordt of in een medisch specialitische zorginstelling verblijft, zal dit in isolatie of met specifieke infectiepreventiemaatregelen gebeuren. Het doel hiervan is voorkomen van overdracht van MRSA naar andere patiënten. Deze maatregelen kunnen effect hebben op het psychologisch welbevinden van de patiënt en in sommige gevallen leiden tot sociale isolatie en mogelijk verminderde kwaliteit van zorg (Barratt, 2011; Labus, 2019). Bij sommige patiënten heeft de rust en privacy van een eenpersoonskamer juist ook een gunstig effect (Baratt, 2011).