Inzet van de technische mogelijkheden van hoortoestellen bij eenzijdig blijvend gehoorverlies

Beoordeeld: 01-05-2021

Uitgangsvraag

Welke technische mogelijkheden voor hoortoestellen zijn relevant voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een eenzijdig blijvend gehoorverlies en hoe moeten deze ingezet worden?

Aanbeveling

Uitvoering van hoortoestellen (hardware)

Pas een conventioneel AHO-hoortoestel met reguliere toonbocht en maatoorstukje toe als dit anatomisch mogelijk is. Pas eventueel een LIHO-toestel toe bij kinderen vanaf circa 10 jaar.
Wees terughoudend met het toepassen van een CROS-toestel (zie ook de module over de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen).
Pas de adviezen zoals gespecificeerd voor het gehoorverlies van het te revalideren oor toe.

Geluidsbewerkingstechnieken van hoortoestellen (software)

Zie de inzet van geluidsbewerkingstechnieken als maatwerk. Ga hierbij uit van de adviezen zoals gespecificeerd voor het gehoorverlies van het te revalideren oor maar laat de ervaren balans tussen beide oren leidend zijn voor het toepassen van geluidsbewerking.
Evalueer het effect van geluidsbewerkingstechnieken die ingezet worden.

Overwegingen

Onderstaande afwegingen gaat uit van een situatie waarin de keuze is gemaakt voor het revalideren van een eenzijdig gehoorverlies met een hoortoestel. Raadpleeg de module over de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen bij het maken van die keuze.

Uitvoering van hoortoestellen (hardware)

Type toestel

Indien er sprake is van een gehoorverlies waarvoor een hoortoestel baat kan bieden en indien anatomisch mogelijk, pas dan een luchtgeleidingshoortoestel aan. Levert dit problemen op dan kan voor een eenzijdig conductief verlies een beengeleidingshoortoestel gekozen worden. Zie voor de indicatiecriteria en toepassing van beengeleidingshoortoestellen de betreffende richtlijn (zie richtlijn Bone Conduction Device (BCD)). Zie voor de indicatie van solo apparatuur bij eenzijdige verliezen de betreffende module.

Voor volwassenen met een zeer ernstig gehoorverlies aan één oor en een normaal gehoor aan de andere zijde wordt soms een CROS (Contralateral Routing of Sound) aanpassing geprobeerd. Met deze aanpassingen wordt het geluid dat binnenkomt aan de zijde van het slechte oor met een microfoon opgevangen en bijgemengd bij het geluid aan het beste oor. Lokalisatie van geluid en richtinghoren worden dus niet hersteld bij gebruik van een CROS aanpassing. Daarnaast dient de gebruiker van een CROS aanpassing zich bewust te zijn van het feit dat het auditief functioneren alleen verbetert indien het geluid dat opgevangen wordt met de microfoon bij het slechtste oor wenselijk geluid is. Indien met de microfoon aan de slechte zijde stoorgeluid wordt waargenomen zal het auditief functioneren slechter zijn dan wanneer er geen gebruik gemaakt wordt van de CROS aanpassing. Voor kinderen hebben we geen bewijs gevonden van baat bij een CROS aanpassing. Een CROS aanpassing bij kinderen kan alleen overwogen worden als het kind goed kan omgaan met de beperkingen van het toestel en zich voldoende bewust is van zijn geluidsomgeving. Bij het toepassen van een BCD als CROS geldt ditzelfde. Bij kinderen zijn we daarom terughoudender met het toepassen van een CROS toestel. Zie voor meer informatie de module over de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen.

Wij vonden geen relevante literatuur over eisen aan het type hoortoestel specifiek voor eenzijdige gehoorverliezen. We adviseren daarom voor selectie van het hoortoestel de aanbevelingen en overwegingen te volgen zoals beschreven voor het gehoorverlies van het slechtste oor, dat is immers het te revalideren oor.

Inzet van geluidsbewerkingstechnieken (software)

Met de geluidsbewerkingstechnieken van hoortoestellen wordt in deze tekst alle digitale technologie bedoeld die door de aanpasser^[1] van het hoortoestel in de software ingesteld kan worden.

Er is nauwelijks evidence voor de toepassing van geluidsbewerkingstechnieken in hoortoestellen van 4- tot 18-jarigen (Akinseye, 2018) en de gevonden studies zijn zeer verschillend in opzet, inclusie, en variatie tussen groepen en gebruikte uitkomstmaten. Daarnaast blijkt in veel studies dat, als er al sprake is van een effect, het niet goed mogelijk is te duiden of er sprake is van een werkelijk effect van de onderzochte geluidsbewerkingstechniek. Immers, er is een interactie tussen de onderzochte eigenschappen en de gehanteerde rekenregel, omdat beiden invloed hebben op de hoorbaarheid.

Wij vonden geen relevante literatuur over eisen aan de inzet van geluidsbewerkingstechnieken specifiek bij eenzijdige gehoorverliezen. Inzet van geluidsbewerkingstechnieken bij eenzijdige hoortoestelaanpassingen zal dus voor ieder kind apart overwogen moeten worden. Advies is om als uitgangspunt de aanbevelingen en overwegingen te volgen zoals beschreven voor het gehoorverlies van het slechtste oor. Daarbij dient de (ervaren) balans tussen beide oren leidend te zijn. Het ene kind kan bijvoorbeeld baat hebben bij een gebalanceerde luidheidsopbouw terwijl een ander kind geluidsbewerking middels amplitudecompressie naast een normaalhorend oor als vervelend ervaart. De inzet van geluidsbewerkingstechnieken moet daarom vooral goed geëvalueerd worden (zie de module Diagnostiek voor controle van het auditief functioneren).

Houdt hierbij rekening met het feit dat een kind met een eenzijdige aanpassing niet of minder zal kunnen profiteren van geluidsbewerkingstechnieken die de samenwerking tussen twee hoortoestellen vereisen. Een aantal aanvullende overwegingen bij eenzijdig gehoorverlies worden hieronder beschreven.

Ruisonderdrukking

De werking van de ruisonderdrukking bij een eenzijdige aanpassing is mogelijk minder efficiënt. Echter, indien het een wat groter eenzijdig verlies betreft kan extra comfort aan het slechte oor prettig zijn, zeker als het spraakverstaan via het slechthorende oor in rumoer mogelijk beperkt is.

Richtingsgevoelige microfoons

Bij bilaterale gehoorverliezen moeten richtingsgevoelige microfoons terughoudend toegepast worden vanwege het feit dat het geluid afkomstig van de achterkant het kind verzwakt bereikt. Dit nadeel is minder groot bij kinderen met één hoortoestel een aan het andere oor een normaal gehoor. Overweeg daarom iets laagdrempeliger een richtingsgevoelige microfoon in te zetten bij het toepassen van de adviezen zoals beschreven voor het gehoorverlies van het slechte oor.

[1] Met aanpasser bedoelen we de zorgverlener die het hoortoestel instelt. Dit is vaak een Klinisch Fysicus- Audioloog, Master of Audiology of Bachelor of Audiology en in sommige AC’s een logopedist.

Onderbouwing

Achtergrond

Zodra bij een kind is vastgesteld dat op basis van het gehoorverlies en overige relevante factoren er baat kan zijn bij hoortoestellen, moeten geschikte hoortoestellen gekozen en ingesteld worden. Dit vraagt om keuzes voor het inzetten van de technische mogelijkheden van hoortoestellen, zowel wat betreft de hardware als de software.

Alles wat onder de hardware van een hoortoestel valt noemen wij in deze tekst de uitvoering van het hoortoestel. Hieronder vallen het type toestel, de oorkoppeling (toonbocht/oorhaak, slang, oorstukje, venting), de bedieningsmogelijkheden en kinderopties (indicatielampje, batterijbeveiliging). Vóór de intrede van digitale hoortoestellen was de uitvoering van de hoortoestellen (de hardware) vaak doorslaggevend voor de geluidweergave. De huidige digitale hoortoestellen zijn echter uitgerust met een breed scala aan instelmogelijkheden; de software van een hoortoestel. De aanpasser^[1] van het hoortoestel kan door middel van instellingen in de software de werking van de geluidsbewerkingstechnieken in het hoortoestel bepalen. Alle digitale technologie die in de software van een hoortoestel ingesteld kan worden, noemen wij in deze tekst de geluidsbewerkingstechnieken van een hoortoestel. Hieronder vallen bijvoorbeeld richtinggevoeligheid, ruisonderdrukking, amplitudecompressie en frequentiecompressie. Omdat de bandbreedte van een hoortoestel tegenwoordig meer bepaald wordt door digitale dan door fysieke kenmerken van het toestel, rekenen wij deze tot de geluidsbewerkingstechnieken.

Het doel van deze module is om de aanpasser van hoortoestellen bij 4 tot 18-jarigen te helpen bij het maken van zo goed mogelijk onderbouwde keuzes voor de uitvoering van de hoortoestellen (hardware) en inzet van de geluidsbewerkingstechnieken (software).

Conclusies

Effect van geluidsbewerking door middel van niet-lineaire frequentiecompressie

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in stilte

Wij zijn onzeker over het effect van niet-lineaire frequentiecompressie in hoortoestellen op het spraakverstaan in stilte bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Wolfe, 2015, 2011, 2010; Hillock-Dunn, 2014; Bentler, 2014; Flynn, 2004)

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in ruis

Wij zijn onzeker over het effect van niet-lineaire frequentiecompressie in hoortoestellen op het spraakverstaan in ruis bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Wolfe, 2015, 2011, 2010; Hillock-Dunn, 2014; Bentler, 2014; Flynn, 2004)

GRADE

Subjectieve beleving

Geen evidence

Effect van geluidsbewerking door middel van breedbandversterking

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in stilte

Wij zijn onzeker over het effect van breedbandversterking in hoortoestellen op het spraakverstaan in stilte bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Wolfe, 2015)

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in ruis

Wij zijn onzeker over het effect van breedbandversterking in hoortoestellen op het spraakverstaan in ruis bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Wolfe, 2015)

GRADE

Subjectieve beleving

Geen evidence

Effect van geluidsbewerking door middel van meerkanaals, niet-lineaire compressie

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in stilte

Wij zijn onzeker over het effect van meerkanaals, niet-lineaire compressie in hoortoestellen op het spraakverstaan in stilte bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Flyn, 2004)

Zeer laag GRADE

Spraakverstaan in ruis

Wij zijn onzeker over het effect van meerkanaals, niet-lineaire compressie in hoortoestellen op het spraakverstaan in ruis bij kinderen met een langdurig of blijvend gehoorverlies.

Bronnen: (Flyn, 2004)

GRADE

Subjectieve beleving

Geen evidence

Samenvatting literatuur

Alle 6 geselecteerde onderzoeken beschrijven het effect van geluidsbewerkingstechnieken in hoortoestellen op het spraakverstaan in stilte, spraakverstaan in ruis en/of de subjectieve geluidsbeleving bij kinderen van 4 tot 18 jaar. Bij 5 van deze artikelen is onderzoek gedaan naar het effect van niet-lineaire frequentiecompressie (NLFC) en/of de bandbreedte van de versterking. Bij 1 van de 6 geanalyseerde artikelen is gekeken naar het effect van meerkanaals, niet-lineaire amplitudecompressie (MCNL). Hieronder worden de 6 artikelen afzonderlijk samengevat.

Beschrijving studies

Wolfe (2015) evalueert of breedbandversterking en niet-lineaire frequentiecompressie (NLFC) effecten hebben op het spraakverstaan van kinderen met licht tot matig-gehoorverlies. Elf kinderen met een licht tot matig gehoorverlies, in de leeftijd van 7 tot 13 jaar werden onderzocht in een in cross-over trial met 3 perioden van 4 tot 6 weken. In de eerste periode droegen de kinderen een Phonak AHO hoortoestel zonder NLFC, in de tweede periode een Phonak AHO hoortoestel met NLFC en in de derde periode een Oticon AHO hoortoestel met breedbandrespons tot 8000 Hz. Na elke proefperiode van 4 tot 6 weken werd het volgende getest: detectie van meervoudsvormen, identificeren van medeklinker eigenschappen en foneemperceptie. Tevens werd het spraakverstaan in ruis gemeten door het vastleggen van de 50% correct drempel voor het verstaan van zinnen in (multi-talker) ruis uit eenzelfde bron.

Hillock-Dunn (2014) bekijkt de effecten van niet-lineaire frequentiecompressie (NLFC), bij 17 kinderen met een bilateraal gehoorverlies (met een zeer grote range en alle audiogramvormen), op medeklinkeridentificatie in stilte en voor spondee-identificatie bij concurrerende ruis of spraak. De 17 kinderen (6 jongens, 11 meisjes) hadden een gemiddelde leeftijd van 12 jaar (9 tot 17 jaar) en droegen allen al een hoortoestel met NLFC voorafgaand aan de inclusie.

Voor deze studie werd bij alle kinderen Phonak Naída VSP-hoortoestellen aangemeten die gekoppeld werden aan hun persoonlijke oorstukjes. Eerst werd het spraakverstaan in stilte en in ruis gemeten tijdens het dragen van het eigen hoortoestel. Sommige van de eigen hoortoestellen hadden een krachtigere NLFC instelling dan de experimentele hoortoestellen. Vervolgens werd er data verzameld tijdens het dragen van Phonak Naída hoortoestellen waarbij NLFC respectievelijk in- en uitgeschakeld was.

Bentler (2014) onderzoekt of kinderen met hoortoestellen met NLFC een betere toegang hebben tot spraak en hiermee betere prestaties laten zien dan kinderen met hoortoestellen zonder NLFC. De onderzoekers keken ook naar taal- en algehele ontwikkeling. Voor deze studie werden 66 kinderen met een licht tot ernstig gehoorverlies geïncludeerd. De kinderen hadden een leeftijd van 3 tot 5 jaar: 3-jarigen (n =14 NLFC, n=18 conventionele verwerking), 4-jarigen (n=16 NLFC, n= 19 conventionele verwerking) en 5-jarigen (n=19 NLFC, n=21 conventionele verwerking). De beslissing of een kind een hoortoestel kreeg met of zonder NLFC werd gemaakt door de audioloog (niet random toegewezen). De kinderen droegen hun hoortoestel minimaal 6 maanden voordat de testen met betrekking tot onder andere spraak en taal werden afgenomen.

Wolfe (2010) evalueert of niet-lineaire frequentiecompressie (NLFC) effecten heeft op de drempels met hoortoestellen en het spraakverstaan gemeten bij het gebruik van hoortoestellen (in stilte en ruis) bij kinderen met een matig tot matig-ernstig gehoorverlies. De studiepopulatie bestond uit 15 kinderen in de leeftijd van 5 tot 13 jaar met een matig tot matig-ernstig hoogfrequent perceptief gehoorverlies. De kinderen werden uitgerust met een Phonak Nios, micro-formaat AHO-hoortoestel. Drempels met hoortoestellen werden gemeten voor zuivere tonen en /sh/ en /s/ fonemen. Spraakverstaan in stilte werd geëvalueerd door het testen van met open-set woordmateriaal gericht op het verstaan van meervoudsvormen aangeboden op 50 dBA. Tijdens de meting wist het kind niet of NLFC aanstond maar de onderzoeker wel. Foneem discriminatie werd gemeten met VCV-stimuli (klinker-medeklinker-klinker stimuli). Het spraakverstaan in ruis werd getest door het meten van de 50% correct drempel voor het verstaan van zinnen in (multi-talker) ruis uit eenzelfde bron bij een vast spraakniveau van 50 dBA.

Wolfe (2011) evalueert of kinderen beter profiteren van NLFC als zij daar een langere periode (6 maanden) gebruik van maken. Het betreft dezelfde onderzoekspopulatie als bij Wolfe 2010.

Flynn (2004) onderzocht bij 21 kinderen met een ernstig gehoorverlies (drempels tussen 60 en 100 dB HL van 250 tot 4000 Hz) het effect van meerkanaals niet-lineaire compressie (MCNL) in hoortoestellen op het spraakverstaan in stilte en in ruis. De kinderen, 11 jongens en 10 meisjes, hadden een gemiddelde leeftijd van 9 jaar (6 tot 12 jaar). Alle kinderen hadden een perceptief gehoorverlies zonder conductieve component. Het audiogram was voor alle kinderen vlak of er was sprake van een hoge tonen verlies. Alle kinderen volgden regulier onderwijs en maakten gebruik van gesproken taal als primaire manier van communiceren. Voor deze studie kregen de kinderen een DigiFocus II Compact Power MCNL-testhoortoestel (Oticon) aangemeten. Het spraakverstaan in stilte en in ruis werd onderzocht op 4 meetmomenten na het aanmeten van het meerkanaals niet-lineaire hoortoestel (2 weken, 8 weken, 6 maanden en 12 maanden). Deze resultaten werden vergeleken met het spraakverstaan zoals getest tijdens het dragen van het oorspronkelijke eigen hoortoestel van de kinderen.

Resultaten

De zes beschikbare studies tonen grote methodologische verschillen, werken met zeer diverse uitkomstmaten en gebruiken deels heterogene populaties qua leeftijd en slechthorendheid . Om deze reden worden de resultaten voor de uitkomstmaten per studie slechts beschrijvend besproken. De aanbevelingen zijn gebaseerd op beschikbare literatuur (niet beperkt tot de artikelen in de literatuuranalyse) en overwegingen van de werkgroep. Deze zijn afzonderlijk beschreven voor de verschillende soorten gehoorverlies.

Wolfe (2015)

Voor kinderen met een licht tot matig perceptief gehoorverlies werd geen effect gevonden van NLFC of breedbandversterking op het waarnemen van klinkers middenin en aan het einde van woorden in zachte spraak (aangeboden op een vast niveau van 50 tot 60 dBA). Voor spraakverstaan in ruis werden eveneens geen verschillen gevonden tussen het wel of niet toepassen van deze geluidsbewerkingstechnieken. Voor zowel verstaan in ruis als in stilte lijkt het realiseren van voldoende hoorbaarheid, doorslaggevend voor de mogelijkheden tot spraakverstaan, ongeacht de wijze waarop dit gebeurt. Ook een rekenregel voor de instelling van het hoortoestel die hoorbaarheid garandeert draagt hier dus aan bij (zie module Instellen van hoortoestellen met de NAL- of DSL-rekenregel).

Er werd wel een significant verschil gevonden met een adaptieve testprocedure voor detectie en herkenning van hoogfrequente fonemen. Wanneer NLFC toegepast werd presteerden de kinderen beter. De resultaten suggereren dat kinderen met een licht tot matig perceptief gehoorverlies mogelijk betere toegang hebben tot hoogfrequente geluiden van lage intensiteit als ze NLFC gebruiken vergeleken met de situatie waarin geen NLFC of alleen breedbandversterking wordt toegepast.

Het verschil in de uitkomsten tussen beide meetmethoden wordt mogelijk verklaard doordat bij de adaptieve testprocedures geen plafondeffect mogelijk is, terwijl dat wel kan optreden bij het meten van spraakverstaan op vaste niveaus, zeker in het geval van lichte tot matige gehoorverliezen.

Hoortoestelfitting met NLFC gaf voor geen van de uitkomstmaten en voor geen van de tests een slechtere score dan zonder NLFC. Om onnodige verstoring van het hoogfrequente geluid te voorkomen adviseren de auteurs NLFC met een zo hoog mogelijke grensfrequentie en een zo laag mogelijke compressieverhouding te gebruiken, echter nog wel in die mate dat NLFC bij kan dragen aan het verbeteren van de hoorbaarheid.

Deze studie heeft geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van het effect van NLFC op de subjectieve geluidsbeleving van de slechthorende kinderen.

Hillock-Dunn (2014)

De uitkomstmaat in dit onderzoek is medeklinkerherkenning in een gesloten set. Er blijkt geen verschil te zijn met en zonder NLFC, ook niet als er bij data-analyse gekeken werd naar effecten van de toonhoogte van de stimulus. Mogelijk is er sprake van een plafondeffect. Er is geen Real Ear meting verricht ter verificatie van bovendrempeligheid van hoogfrequente stimuli. Voor klinkers in het middenfrequentiegebied viel op dat de kinderen het met hun eigen hoortoestellen beter deden. Dit kan verklaard worden doordat in een aantal gevallen de eigen hoortoestellen waren voorzien van een grote NLFC compressie verhouding, en soms ook met een lagere startfrequentie.

Bij het meten van het verstaan van spondeeën in ruis werd geen effect van NLFC gezien bij gebruik van speech shaped-noise en two-talker noise. Wel viel op dat kinderen het met hun eigen hoortoestellen minder goed deden bij de two-talker noise.

Deze studie heeft geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van het effect van NLFC op de subjectieve geluidsbeleving van de slechthorende kinderen.

Bentler (2014)

Bij kinderen met NLFC in de hoortoestellen, werd een vergelijkbare hoorbaarheid gerealiseerd als bij kinderen met hoortoestellen zonder NLFC (gemeten op basis van de Speech Information Index). Als er al voldoende hoorbaarheid is, zorgt NLFC niet voor betere resultaten op uitkomstmaten met betrekking tot spraak, taal en gehoor. Opvallend is dat in het onderzoek vooral kinderen met een wat vlakker audiogram zijn geïncludeerd.

Deze studie heeft geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van het effect van NLFC op de subjectieve geluidsbeleving van de slechthorende kinderen.

Wolfe (2011)

Bij het meten van het woordverstaan (meervoudsvormen) na 6 maanden gebruik van NLFC werden geen significant betere scores gevonden dan na 6 weken gebruik. Dit komt omdat er bij de gebruikte test na 6 weken al sprake was van een plafond effect. Het verstaan van VCV woorden was na 6 maanden significant beter dan na 6 weken. De metingen na 6 maanden zijn echter niet gedaan bij een controlegroep zonder NLFC, hierdoor is een leereffect niet uitgesloten. Spraakverstaan in ruis: na 6 weken NLFC gebruik was er nog geen verbetering ten opzichte van gebruik zonder NLFC, na 6 maanden wel (ook als rekening gehouden werd met effect dat kinderen bij ouder worden altijd beter gaan verstaan in ruis). Deze studie heeft geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van het effect van NLFC op de subjectieve geluidsbeleving van de slechthorende kinderen.

Wolfe (2010)

Kinderen met een matig tot ernstig gehoorverlies scoorden op het open-set verstaan van meervouden significant beter met NLFC dan zonder. Voor VCV woorden werd alleen voor /asa/ en /ada/ verbeterd verstaan gemeten. Er was geen significante verbetering in het verstaan in rumoer met NLFC vergeleken met de meting zonder NLFC. Kanttekening: 6 weken is mogelijk niet lang genoeg om aan NLFC te wennen. Informele feedback van de kinderen op de geluidskwaliteit: niet slechter met NLFC. Deze studie heeft geen resultaten gerapporteerd ten aanzien van het effect van NLFC op de subjectieve geluidsbeleving van de slechthorende kinderen.

Flynn (2004)

Toepassing van meerkanaals niet-lineaire compressie (MCNL) heeft een gunstig effect op het verstaan in stilte en in rumoer. Dit effect was 6 weken na toepassing van MCNL al zichtbaar en nam daarna zowel in stilte als in rumoer nog toe, maar niet significant. Het verschil tussen het functioneren in stilte en in ruis nam in de loop van de 12 maanden echter wel af. Dit was omdat het spraakverstaan in ruis meer verbeterde dan het spraakverstaan in stilte. Ouders en kinderen hadden een voorkeur voor de hoortoestellen met compressie.

Bewijskracht van de literatuur

De bewijskracht voor de uitkomstmaten spraakverstaan in stilte en spraakverstaan in ruis is met 3 niveaus verlaagd gezien de beperkingen in de onderzoeksopzet (risk of bias: onduidelijke of geen randomisatie en geringe blindering), het geringe aantal patiënten (imprecisie) en inconsistentie. De bewijskracht komt daarmee uit op ‘zeer laag’.

Geen van de geïncludeerde studies rapporteerden over de effecten van geluidsbewerking op de subjectieve beleving.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht. De gebruikte zoekvraag richtte zich op studies waarin gekeken is naar het effect van de uitvoering van hoortoestellen, de oorkoppeling, bedieningsmogelijkheden, kinderopties en/of specifieke geluidsbewerkingstechnieken op het spraakverstaan (in stilte en ruis) en de subjectieve geluidsbeleving van kinderen van 4 tot 18 jaar met enige vorm van langdurig of blijvend gehoorverlies.^[1].

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);

I: hoortoestel(len) met de specifieke uitvoering en eigenschappen van geluidsbewerking;

C: hoortoestel(len) zonder specifieke uitvoering en eigenschappen van geluidsbewerking;

O: effecten op het spraakverstaan in stilte, spraakverstaan in ruis en subjectieve geluidsbeleving.

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte spraakverstaan in stilte en spraakverstaan in ruis voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en subjectieve beleving een voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaat.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 4 december 2019 met relevante zoektermen gezocht naar artikelen waarin gerapporteerd werd over de uitvoering van hoortoestellen, de oorkoppeling, bedieningsmogelijkheden, kinderopties en/of geluidsbewerkingstechnieken en het effect daarvan bij kinderen van 4 tot 18 jaar, met blijvend gehoorverlies, in termen van spraakverstaan (in stilte en/of ruis) of subjectieve geluidsbeleving.

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 671 treffers op. Studies werden op titel en abstract geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

primair vergelijkend onderzoek;
artikel full tekst beschikbaar in Nederlands of Engels;
patiënten tussen de 4 tot 18 jaar oud met blijvend gehoorverlies en hoortoestel;
vergelijking tussen kinderen met hoortoestel mét technische eigenschap en kinderen met hoortoestel zónder deze eigenschap;
beschrijving van tenminste één uitkomstmaat;
artikel beschrijft een geluidsbewerkingstechniek die nog beschikbaar is in de huidige generatie hoortoestellen.

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 73 studies voorgeselecteerd. Om in beeld te brengen hoeveel van deze artikelen betrekking hadden op afzonderlijke factoren ten aanzien van de uitvoering van hoortoestellen, de oorkoppeling, bedieningsmogelijkheden, kinderopties en/of de geluidsbewerkingstechnieken zijn de gevonden artikelen gecategoriseerd. Literatuur bleek met name beschikbaar over geluidsbewerkingstechnieken en botverankerbare hoortoestellen (BCD). Over BCD bestaat echter al een richtlijn en wordt hier buiten beschouwing gelaten.

De volledige teksten van 16 publicaties over geluidsbewerkingstechnieken zijn vervolgens geraadpleegd. Uiteindelijk werden 10 artikelen geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording) en 6 studies definitief geselecteerd.

Resultaten

Er zijn 6 onderzoeken meegenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.

[1] Het literatuuronderzoek en de analyse van de gevonden literatuur is voor alle categorieën van gehoorverlies gezamenlijk uitgevoerd.

Referenties

American Academy of Audiology (AAA). (2013). Clinical Practice Guidelines Pediatric Amplification.
Akinseye, G. A., Dickinson, A. M., & Munro, K. J. (2018). Is non-linear frequency compression amplification beneficial to adults and children with hearing loss? A systematic review. International journal of audiology, 57(4), 262-273.
Appachi, S., Specht, J. L., Raol, N., Lieu, J. E., Cohen, M. S., Dedhia, K., & Anne, S. (2017). Auditory outcomes with hearing rehabilitation in children with unilateral hearing loss: a systematic review. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 157(4), 565-571.
Auriemmo, J., Kuk, F., Lau, C., Marshall, S., Thiele, N., Pikora, M., ... & Stenger, P. (2009). Effect of linear frequency transposition on speech recognition and production of school-age children. Journal of the American Academy of Audiology, 20(5), 289-305.
Bentler, R., Walker, E., McCreery, R., Arenas, R. M., & Roush, P. (2014). Nonlinear frequency compression in hearing aids: Impact on speech and language development. Ear and hearing, 35(4), e143.
Brennan, M. A., McCreery, R., Kopun, J., Hoover, B., Alexander, J., Lewis, D., & Stelmachowicz, P. G. (2014). Paired comparisons of nonlinear frequency compression, extended bandwidth, and restricted bandwidth hearing aid processing for children and adults with hearing loss. Journal of the American Academy of Audiology, 25(10), 983-998.
Brennan, M. A., Lewis, D., McCreery, R., Kopun, J., & Alexander, J. M. (2017). Listening effort and speech recognition with frequency compression amplification for children and adults with hearing loss. Journal of the American Academy of Audiology, 28(9), 823-837.
Flynn, M. C., Davis, P. B., & Pogash, R. (2004). Multiple-channel non-linear power hearing instruments for children with severe hearing impairment: long-term follow-up. International Journal of Audiology, 43(8), 479-485.
Glista, D., Scollie, S., & Sulkers, J. (2012). Perceptual acclimatization post nonlinear frequency compression hearing aid fitting in older children. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Glista, D., Hawkins, M., Bohnert, A., Rehmann, J., Wolfe, J., & Scollie, S. (2017). The effect of adaptive nonlinear frequency compression on phoneme perception. American journal of audiology, 26(4), 531-542.
Hillock-Dunn, A., Buss, E., Duncan, N., Roush, P. A., & Leibold, L. (2014). Effects of nonlinear frequency compression on speech identification in children with hearing loss. Ear and hearing, 35(3), 353.
Infant Hearing Program (IHP) Ontario. (2014). Protocol for the Provision of Amplification (2014).
International Electrotechnical Commission IEC (2019). 60601-2-66.
Johnstone, P. M., Yeager, K. R., Pomeroy, M. L., & Hawk, N. (2018). Open-fit domes and children with bilateral high-frequency sensorineural hearing loss: Benefits and outcomes. Journal of the American Academy of Audiology, 29(4), 348-356.
Koopmans, W. J., Goverts, S. T., & Smits, C. (2018). Speech recognition abilities in normal-hearing children 4 to 12 years of age in stationary and interrupted noise. Ear and Hearing, 39(6), 1091-1103.
Kuk, F., & Baekgaard, L. (2009). Considerations in fitting hearing aids with extended bandwidths. Hearing Review, 16(11), 32-38.
Marriage, J. E., & Moore, B. C. (2003). New speech tests reveal benefit of widedynamic-range, fast-acting compression for consonant discrimination in children with moderate-to-profound hearing loss: Una nueva prueba con lenguaje demuestra beneficios al utilizar compresión de ejecución rápida y de rango dinámico amplio, rango dinámico amplio, compresión de ejecución rápida para la discriminación de consonantes en niños con hipoacusia moderada a profunda. International Journal of Audiology, 42(7), 418-425.
McCreery, R. W., Venediktov, R. A., Coleman, J. J., & Leech, H. M. (2012). An evidence-based systematic review of directional microphones and digital noise reduction hearing aids in school-age children with hearing loss. American Journal of Audiology.
McCreery, R. W., Venediktov, R. A., Coleman, J. J., & Leech, H. M. (2012a). An evidence-based systematic review of frequency lowering in hearing aids for school-age children with hearing loss. American journal of audiology.
McCreery, R. W., Venediktov, R. A., Coleman, J. J., & Leech, H. M. (2012b). An evidence-based systematic review of amplitude compression in hearing aids for school-age children with hearing loss. American journal of audiology.
Pittman, A. (2011a). Children’s performance in complex listening conditions: Effects of hearing loss and digital noise reduction. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Pittman, A. (2011b). Age-related benefits of digital noise reduction for short-term word learning in children with hearing loss. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Pittman, A. L., Stewart, E. C., Willman, A. P., & Odgear, I. S. (2017). Word recognition and learning: Effects of hearing loss and amplification feature. Trends in hearing, 21, 2331216517709597.
Ricketts, T. A., & Picou, E. M. (2013). Speech recognition for bilaterally asymmetric and symmetric hearing aid microphone modes in simulated classroom environments. Ear and Hearing, 34(5), 601-609.
Walker, E., McCreery, R., Spratford, M., & Roush, P. (2016). Children with auditory neuropathy spectrum disorder fitted with hearing aids applying the American Academy of Audiology Pediatric Amplification Guideline: Current practice and outcomes. Journal of the American Academy of Audiology, 27(3), 204-218.
Wolfe, J., John, A., Schafer, E., Nyffeler, M., Boretzki, M., & Caraway, T. (2010). Evaluation of nonlinear frequency compression for school-age children with moderate to moderately severe hearing loss. Journal of the American Academy of Audiology, 21(10), 618-628.
Wolfe, J., John, A., Schafer, E., Nyffeler, M., Boretzki, M., Caraway, T., & Hudson, M. (2011). Long-term effects of non-linear frequency compression for children with moderate hearing loss. International journal of audiology, 50(6), 396-404.
Wolfe, J., John, A., Schafer, E., Hudson, M., Boretzki, M., Scollie, S., ... & Neumann, S. (2015). Evaluation of wideband frequency responses and non-linear frequency compression for children with mild to moderate high-frequency hearing loss. International Journal of Audiology, 54(3), 170-181.
Wolfe, J., Duke, M., Schafer, E., Jones, C., & Rakita, L. (2017). Evaluation of adaptive noise management technologies for school-age children with hearing loss. Journal of the American Academy of Audiology, 28(5), 415-435.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Wolfe, 2015

Type of study:

Randomized within-subject design with repeated measures across test conditions - three 4 – 6 week crossover trial periods

Setting and country: USA

Funding and conflicts of interest: Michael Boretski is an employee of one of the manufacturers of the hearing instruments evaluated in this study. It should also state that this study was partially funded by a small grant from Phonak AG.

Inclusion criteria: Children with mild to moderate high-frequency sensorineural hearing losses and:

1) Pure-tone average in the better ear could not exceed 50 dB HL

2) Pure-tone threshold at 8000 Hz in the better ear could not exceed 2. 55 dB HL

3) Between the ages of 6 to 13 years

4) Consistent users of ampliﬁcation

5) Use of English spoken language as primary mode of communication

6) No cognitive or behavioral disabilities that would prevent completion of the tests used in the study

7) No conductive or auditory neuropathy spectrum disorder hearing loss

Exclusion criteria:

If not fulfilled the criteria described above

N total at baseline:

Intervention: 11

Control: 11

Important prognostic factors²:

age ± SD: 10.1 (7.4 - 13.2 years (SD ±1.9).

Sex: 8 male (73%)/ 3 female (27%)

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Three 4 – 6 week crossover trial periods in which the subjects used the hearing aids in one of three conditions: (1) Oticon Safari 300 wideband, (2) Phonak Nios S H2O III with NLFC disabled, (3) Phonak Nios S H2O III with NLFC enabled.

Describe control (treatment/procedure/test):

See intervention (crossover trial) (NFLC on versus NFLC off)

Length of follow-up:

Three 4-6 weeks periods

Loss-to-follow-up: -

Incomplete outcome data: -

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Conclusions: Children with mild to moderate hearing loss have good access to high-frequency phonemes presented at ﬁxed levels (e.g. 50 to 60 dBA) with both wideband and NLFC technology. Similarly, sentence recognition in noise was similar with wideband and NLFC. Adaptive test procedures that probe performance at lower input levels showed small but signiﬁcant improvements in the detection and recognition of the phonemes /s/ and /sh/ with NLFC condition when compared to the NLFC Off and wideband conditions.

Hillock-Dunn (2014)

Type of study:

A repeated-measures design

Setting and country:

USA - North Carolina

Funding and conflicts of interest

This work was supported by the March of Dimes Foundation (#5-FY10-28) and from the National Institute of

Deafness and Other Communication Disorders (R01 DC011038).

Inclusion criteria:

Children, with mild to profound hearing loss, native English speakers with no known history of neurological problems (including Auditory Neuropathy Spectrum Disorder) or other medical issues

(including recurrent or persistent middle ear infection)

Exclusion criteria:

Not defined

N total at baseline:

Intervention:

Control: 17 (repeated measurements within the same subjects)

Important prognostic factors²:

age ± SD:

12,2 years (9-17)

Sex: 6 males, 11 females

Describe intervention (treatment/procedure/test):

17 pediatric hearing aid users (9-17 years) wearing Naida V SP “laboratory” hearing aids with NLFC on and

off. Data were also collected in an initial baseline session in which children wore their personal

hearing aids. Children with a wide range of audiometric configurations were included, but all

participants were full-time users of hearing aids with active NLFC. For each hearing aid condition,

speech perception was assessed in the sound field using a closed-set 12-alternative consonant vowel identification measure in quiet, and a closed-set 4-alternative spondee identification

measure in a speech-shaped noise or in a two-talker speech masker.

Describe control (treatment/procedure/test):

See intervention (NFLC on versus NFLC off)

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Conclusion: The observation of comparable performance with NLFC on and off in the

laboratory aids provides evidence that NLFC is neither detrimental nor advantageous when

modest in strength. Results with personal hearing aids fitted with stronger compression settings

than laboratory aids (NLFC on) highlight the critical need for further research to determine the

impact of NLFC processing on speech perception for a wider range of speech perception measures

and compression settings.

Bentler (2014)

Type of study:

Observational longitudinal study

Setting and country:

USA - North Carolina

Funding and conflicts of interest

National Institutes of Health–funded study – no conflicts of interest declared

Inclusion criteria:

Children with PTAs between 25 and 75 dB

HL and having confirmed bilateral sensorineural, mixed, or permanent conductive hearing

Exclusion criteria:

Children with significant cognitive, visual, or motor impairments were

excluded from participation

N total at baseline:

Intervention: 35

Control: 40

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 4,5 years

C: 4,5 years

Sex: not described

Groups comparable at baseline? – not fully clear

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Subjects in this report consisted of 3-, 4-, and 5-year-old children recruited at the North Carolina test site. All

had at least at least 6 months of current hearing aid usage with their NLFC or conventional

amplification. Demographic characteristics were compared at the three age levels as well as

audibility and speech/language outcomes; speech-perception scores were compared for the 5-year old groups.

Describe control (treatment/procedure/test):

See intervention

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Incomplete outcome data:

Intervention:

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Children fit with NLFC had similar audibility, as measured by a modified

Speech Intelligibility Index, compared with a matched group of children using conventional

technology. In turn, there were no differences in their speech and language abilities

Wolfe (2011)

Wolfe (2010)

Type of study:

Within subject, crossover design with repeated measures across test conditions

Setting and country:

USA, Oklahoma

Funding and conflicts of interest

This study was funded by a grant from Phonak AG.

It should be noted that authors M.N. and M.B. are employed by, but have no other financial interest in, the Phonak

AG company.

Inclusion criteria:

1) Six to 12 years of age

2) Previous digital hearing aid use; no experience with frequency-lowering

technology

3) Mild-moderate low frequency HL & moderate-moderately severe high

frequency HL

4) English speaking

5) Auditory-verbal communication as primary mode of communication

6) Expressive and receptive speech/language abilities within one year of

age-appropriate norms

7) Currently attending or graduated from auditory-verbal therapy

8) No conductive or an ANSD-type HL

Exclusion criteria:

Not specified

N total at baseline:

Intervention: 15

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

10.4 years (5-13 years)

Sex:

Not specified

Describe intervention (treatment/procedure/test):

The study was conducted across two phases, and the results of the

first phase are reported in Wolfe (2010). The first phase of the

study included two six-week trial periods, one in which NLFC was disabled (with bandwidth extended to the limits of the hearing aid)

and one in which NLFC was enabled. The order in which the NLFC was utilized was randomly counterbalanced across participants, with

eight of the participants beginning the first six-week trial with NLFC enabled and the other seven participants beginning with NLFC disabled. Recognition of speech sounds in quiet, speech recognition in

noise, and aided thresholds were evaluated following each six-week trial to allow for a comparison with NLFC on versus off. After the

first phase of the study, all children wore the hearing aids for a six month consecutive interval with NLFC enabled. At the end of this final trial, all study measures were reassessed.

Describe control (treatment/procedure/test):

See intervention – NLFC on versus NLFC off

Length of follow-up:

Loss-to-follow-up:

Intervention:

Incomplete outcome data Wolfe (201,2010):

Floor effects prevented calculation of logatom thresholds for certain tokens in some participants when NLFC was disabled because these participants apparently could not identify the

high-frequency phoneme of the token adequately without frequency

compression, even at high presentation levels. Cases with missing

data were excluded from analysis (/ada/: 0 missing cases; /afa/: 4

missing cases; /aka/: 3 missing cases; /asha/: 1 missing case; /asa/:

2 missing cases; /asa6k/: 1 missing case; /ata/: 2 missing cases).

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Wolfe 2011: The results suggest that NLFC improves audibility for and recognition of high-frequency speech sounds for children with

moderate to moderately-severe hearing loss. In many cases, improvements found with NLFC increased with a longer period of acclimatization to the technology.

Wolfe 2010: : The results indicate that NLFC improves audibility for and recognition of high-frequency

speech sounds for children with moderate to moderately severe hearing loss in quiet listening situations.

Flyn (2004)

Type of study:

Observational study

Setting and country:

Four separate clinics in the USA

Funding and conflicts of interest

Funding not specified, no conflicts of interest declared.

Inclusion criteria:

Each participant had to meet the referral criteria, which consisted of:

(1) age between 6 and 14 years;

(2) sensorineural hearing loss with no conductive overlay;

(3) a severe hearing impairment (thresholds between 60 and 100 dB HL

from 250 to 4000 Hz);

(4) a flat or positive slope audiogram;

(5) oral language being the first and primary language;

(6) being

in regular school settings;

(7) having no other disability

other than hearing loss.

Exclusion criteria:

Not specified

N total at baseline:

Important prognostic factors²:

For example

age ± SD:

9 years-

(6-12 years)

Sex:

11 males, 10 females

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Twenty-one children with severe hearing loss participated

in a study comparing performance on measures of audibility, speech understanding (in quiet and noise) and listening situations between the children’s current analog

hearing aids and a test hearing aid with multiple-channel non-linear compression (DigiFocus II Compact Power).

Results were obtained from the children at 2 weeks,

8 weeks, 6 months and 12 months following the fitting of a multiple-channel non-linear hearing instrument.

Describe control (treatment/procedure/test):

See intervention – hearing instrument with MCNL versus children’s current analog hearing aid (without MCNL)

Length of follow-up:

12 months

Loss-to-follow-up:

Intervention:

Incomplete outcome data:

For 13 of the

children, data were available for 6 months, and of these, seven children participated for a further 6 months. Reason not specified.

There were no significant differences on any measures between the children who

participated for the first 8 weeks and those who continued to

participate for the full 12 months.

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Compared with the children’s own hearing instruments, the

test instruments provided improved audibility, improvement in speech understanding in quiet and noise, and an

improvement in listening skills. The gains in speech

understanding were greater in noise than in quiet, suggesting that the test hearing instrument provided greatest

improvement when listening to speech in noise. While

performance increased over time, there was no statistically

significant evidence to support continued acclimatization

Notes:

Prognostic balance between treatment groups is usually guaranteed in randomized studies, but non-randomized (observational) studies require matching of patients between treatment groups (case-control studies) or multivariate adjustment for prognostic factors (confounders) (cohort studies); the evidence table should contain sufficient details on these procedures.
Provide data per treatment group on the most important prognostic factors ((potential) confounders).
For case-control studies, provide sufficient detail on the procedure used to match cases and controls.
For cohort studies, provide sufficient detail on the (multivariate) analyses used to adjust for (potential) confounders.

Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials)

Study reference (first author, publication year)	Describe method of randomisation¹	Bias due to inadequate concealment of allocation?² (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of participants to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of care providers to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to inadequate blinding of outcome assessors to treatment allocation?³ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to selective outcome reporting on basis of the results?⁴ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to loss to follow-up?⁵ (unlikely/likely/unclear)	Bias due to violation of intention to treat analysis?⁶ (unlikely/likely/unclear)
Wolfe, 2015	Unclear - Not clearly described Study measures were conducted during 60 – 90 minute sessions. The order of task presentation was randomized across and within each child.	Unclear – as randomisation is not clearly described	Unlikely - The participants and their parents were blinded to hearing-aid condition.	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Hillock-Dunn (2014)	Unclear - Not clearly described The order of testing with laboratory hearing aids (NLFC on and NLFC off) was counterbalanced across participants, but baseline testing with personal hearing aids was always completed first	Unclear – as randomisation is not clearly described	Unclear	Unclear	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Bentler (2014)	The decision about whether or not children received NLFC was made by the child’s audiologist at the time of the fitting; therefore, children could not be randomly assigned to NLFC and conventional processing groups for the study.	Likely – no randomisation took place	Likely	Likely	Unclear	Unlikely	Unlikely	Unlikely
Wolfe (2011)	Unclear - Not clearly described	Unclear – as randomisation is not clearly described	Unlikely	Likely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Wolfe (2010)	Unclear - Not clearly described	Unclear – as randomisation is not clearly described	Unlikely	Likely	Unlikely	Unlikely	Unlikely	Unclear
Flyn (2004)	No randomisation	Unclear	Likely	Likely	Unclear	Unlikely	Likely	Unclear

Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary.
Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear.
Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.

Exclusietabel

Auteur en jaartal	Redenen van exclusie
Appachi, 2017	Voldoet niet aan PICO, verkeerde interventies
Gabbard, 2003	Voldoet niet aan PICO
Kortekaas, 2000	Voldoet niet aan PICO, onjuiste P
Glista, 2012	Voldoet niet aan PICO
McCreery, 2012¹	Voldoet niet aan PICO
McCreery, 2012²	Voldoet niet aan PICO
McCreery, 2012³	Voldoet niet aan PICO
Palmer, 2005	Voldoet niet aan PICO
Pittman,2011¹	Voldoet niet aan PICO, onjuiste uitkomst
Pittman,2011²	Voldoet niet aan PICO, onjuiste uitkomst

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2021

Laatst geautoriseerd : 01-05-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging voor Klinische Linguïstiek
Federatie van Ouders van Dove Kinderen
Federatie van Ouders van Slechthorende Kinderen en van Kinderen met ernstige Spraaktaalmoeilijkheden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

Werkgroep

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

Klankbordgroep

Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

Met ondersteuning van

I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald. Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Dr. ir. P. Brienesse	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. ir. A. Goedegebure	Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC	Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. Y.J.W. Simis	Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc	Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Drs. E.A. Doorduin	Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist
W. Harkema	Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord	Geen	geen	geen actie vereist
Drs. E. van Roosendaal	Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Inzet van de technische mogelijkheden van hoortoestellen bij eenzijdig blijvend gehoorverlies

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Implementatie

Werkwijze

Bijlagen