Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Initiatief: NVKF Aantal modules: 54

Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen bij eenzijdig blijvend gehoorverlies

Uitgangsvraag

Wat zijn de criteria voor de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen bij kinderen met een eenzijdig blijvend gehoorverlies en wat zijn de afwegingen?

Aanbeveling

Adviseer ouders en kind over de mogelijke negatieve effecten van een eenzijdig blijvend gehoorverlies, en hoe hier mee kan worden omgegaan, los van een mogelijke inzet van technische hulpmiddelen.

 

Inzet van een hoortoestel

  • Overweeg de inzet van een hoortoestel in het slechthorende oor. Bij een gemiddeld perceptief gehoorverlies van meer dan 60 dBHL dient hierbij rekening gehouden te worden met een beperkte mogelijkheid tot spraakverstaan aan de slechthorende zijde, én de kans op het overhoren van het versterkte geluid in het goedhorende oor. 
  • Houdt daarbij rekening met de individueel ervaren beperkingen, wensen en de doelstelling van de hoortoestelaanpassing binnen de specifieke (akoestische) omgeving van het kind.
  • Draag zorg voor een ruime proefperiode, waarin het effect van het hoortoestel in alle verschillende situaties voldoende ervaren kan worden.

Inzet van overige hoorhulpmiddelen

  • Bespreek bij moeite met het verstaan in rumoerige situaties hoe het achtergrondgeluid verminderd kan worden, en hoe de signaal-ruis verhouding in de betreffende situatie verhoogd kan worden. 
  • Indien dit (naar verwachting) niet tot voldoende verbetering leidt, overweeg dan de inzet van solo-apparatuur, met of zonder hoortoestel, al dan niet ondersteund met een verminderde score bij de spraakverstaan in ruis testen[T-vdHF(1] . 
  • Beoordeel hierbij met name de meerwaarde in het onderwijs, zo mogelijk onderbouwd door een proef met gestructureerde evaluatie. Weeg de schoolsituatie en de leeftijd van het kind mee, waarbij voor het basisonderwijs in de regel vanaf groep 3 de grootste effectiviteit van solo-apparatuur wordt verwacht, maar ook op jongere leeftijd al inzet overwogen kan worden.

Overweeg de inzet van een CROS aanpassing bij een niet revalideerbaar eenzijdig gehoorverlies, doch enkel bij kinderen die in de complexe luistersituaties zelf de regie kunnen voeren over het gebruik van de CROS aanpassing.

Overwegingen

Van kinderen met een aangeboren eenzijdig gehoorverlies is bekend dat zij ten opzichte van goedhorende leeftijdgenoten een verminderde receptieve en expressieve taalontwikkeling laten zien (Fitzpatrick 2019, Anne 2017). Ook op latere leeftijd lopen ze een verhoogd risico op een vertraging van de cognitieve ontwikkeling en op gedragsproblemen (Lieu 2013).

 

De basis van de hoorzorg aan deze groep kinderen bestaat uit de bewustwording van de (mogelijke) effecten van een eenzijdig gehoorverlies, en de advisering hoe hiermee om te kunnen gaan. Vooral ten aanzien van rumoerige situaties moeten de negatieve effecten van een eenzijdig gehoorverlies worden toegelicht, geëvalueerd en besproken. Dit vormt in feite de basis van de hoorzorg voor deze categorie van gehoorverlies. In veel gevallen zal dit zelfs voldoende zijn om de ervaren hinder en beperkingen op te vangen, zonder dat hierbij hoeft te worden overgegaan tot de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen. Hierbij past ook voorlichting en advisering ter voorkoming van schade door overmatige lawaaiblootstelling aan het (enige) goedhorende oor. 

 

Daarnaast kan de inzet van een hoortoestel aan het slechthorende oor worden overwogen, mits het gehoorverlies niet zodanig groot is, dat enerzijds hiervan redelijkerwijs geen toegevoegde waarde verwacht mag worden gezien de verminderde kwaliteit van het restgehoor, en anderzijds de gewenste versterking aan het slechthorende oor zo groot wordt dat het de normale perceptie van het contralaterale goedhorende oor verstoort. Om deze redenen wordt geadviseerd van een hoortoestel af te zien bij een gehoorverlies van meer dan 90 dBHL, en/of bij een zeer slecht spraakverstaan, of bij een intolerantie voor versterkte geluiden (Bagatto 2019). Anderzijds kan ook bij een lichter gehoorverlies al sprake zijn van een verminderde mogelijkheid tot spraakverstaan, wat in de overwegingen voor het gebruik van een hoortoestel meegenomen moet worden. Dit speelt in de regel bij perceptieve gehoorverliezen vanaf gemiddeld 60 dBHL. Bij twijfel over het uiteindelijke effect van een hoortoestel aan het slechthorende oor kan een proefperiode worden gestart om meer duidelijkheid te krijgen.

 

Maak bij de overweging om tot een proefaanpassing van hoortoestellen over te gaan gebruik van individuele doelen voor de hoorrevalidatie, die geformuleerd worden vanuit de hulpvragen of problemen waar de kinderen tegenaan lopen. Dit maakt de afweging om aan het eind van de proefperiode over te gaan tot definitieve aanschaf van de hoortoestellen meer inzichtelijk en daarmee makkelijker. Wanneer de proefaanpassing van een hoortoestel aan een eenzijdig revalideerbaar gehoorverlies wordt overwogen, dient het individuele revalidatiedoel duidelijk te worden afgestemd op de te verwachten meerwaarde van een eenzijdige hoortoestelaanpassing. Gezien het contralaterale goed horende oor zal het kind in stille en rustige situaties weinig problemen met spraakverstaan ervaren. Wel moet rekening worden gehouden met het feit dat hoogfrequente informatie door het hoofdschaduweffect mogelijk minder hoorbaar is als het kind vanuit de slechthorende zijde wordt aangesproken. Evengoed mag in deze situatie van een hoortoestel slechts een beperkte meerwaarde worden verwacht. Daarnaast kan het hoortoestel in rumoerige situaties meer hinder dan baat opleveren, zeker als het rumoer van de slechthorende zijde afkomstig is. Anderzijds kan een eenzijdige hoortoestelaanpassing zorgen voor een verbeterde balans tussen het linker en het rechter oor, wat mogelijk een verbeterd richtinghoren of zelfs een verbeterd ruimtelijk horen oplevert. Ook kan het helpen bij het verstaan van een spreker aan de slechthorende zijde van het kind, met name in die situaties waarin het kind niet (zelf) in staat is zijn positie ten opzichte van de spreker zo gunstig mogelijk in te nemen. Om alle effecten van de proefaanpassing te kunnen evalueren is bij kinderen een langere proefperiode nodig dan bij volwassenen. In de regel wordt uitgegaan van een proefperiode van enkele maanden, en kan een minimum proefperiode van 2 maanden worden gehanteerd.

 

Indien het eenzijdig gehoorverlies niet revalideerbaar is met een hoortoestel, kan een CROS aanpassing worden overwogen, waarbij het geluid van de slechthorende zijde via een microfoon in de vorm van een klein hoortoestel naar een hoortoestel op het goedhorende oor wordt gezonden. Het goedhorende oor dient hierbij zo minimaal mogelijk te worden afgesloten door het oorstukje. Op deze manier wordt het geluid dat binnenkomt bij het slechtere oor gehoord via het goede oor. Dit zal geen verbeterd richtinghoren opleveren, aangezien het geen binauraal horen faciliteert. Een CROS aanpassing kan helpen bij het verstaan van een spreker aan de slechthorende zijde, maar kan ook een negatief effect hebben door stoorgeluiden aan de slechthorende zijde in het goedhorende oor aan te bieden, die zonder CROS door het hoofdschaduw effect minder hoorbaar zouden zijn. Een CROS aanpassing kan daardoor enkel overwogen worden bij kinderen die in de complexe luistersituaties zelf de regie over het (selectieve) gebruik kunnen voeren. 

 

Bij eenzijdige geleidingsverliezen heeft een regulier luchtgeleidingshoortoestel de voorkeur boven een bone conduction device (BCD). Voor de specifieke indicaties voor een BCD bij eenzijdige verliezen wordt verwezen naar de BCD richtlijn, Ook voor de inzet van een BCD als transcraniële CROS aanpassing wordt verwezen naar de BCD richtlijn

 

Bij de revalidatie van de ervaren hinder van het spraakverstaan in rumoer zal allereerst gezocht moeten worden naar manieren om het achtergrondrumoer zo veel als mogelijk te verminderen, en / of te zorgen voor een hogere signaal/ruis verhouding, wat wil zeggen dat de geluidsterkte van het gewenste bronsignaal verhoogd wordt ten opzichte van de geluidsterkte van de ongewenste achtergrondruis, bijvoorbeeld door de fysieke afstand tot de bron te verkleinen. Mocht dit onvoldoende helpen, of praktisch niet mogelijk zijn, is de inzet van een ‘remote microphone’ c.q. solo-apparaat een optie, zowel in combinatie met als zonder hoortoestel.

 

Solo-apparatuur helpt om afstand te overbruggen bij het verstaan van spraak, met name in een situatie met slechte akoestiek en/of rumoer. Hiermee wordt de spraak ondanks de afstand op een geschikt niveau en zonder hinderlijke achtergrondruis aan het slechthorende kind aangeboden, waardoor de verstaanbaarheid verbetert. De belangrijkste situatie waar solo-apparatuur voordeel kan bieden is het gebruik door de docent bij klassikaal onderwijs. De docent draagt hierbij de microfoon die de spraak opvangt en doorstuurt naar de slechthorende leerling via een ontvanger op het hoortoestel. Mocht de leerling geen hoortoestel(len) dragen, dan is er de optie van een ontvanger in de vorm van een hoortoestel aan het goede oor dat dan alleen bij het gebruik van de solo-apparatuur gedragen wordt. Het goedhorende oor dient hierbij zo minimaal mogelijk te worden afgesloten door het oorstukje. De leerling kan op deze wijze de spraak van de leerkracht horen ondanks de afstand, ondanks minder goede akoestiek in een lokaal en ondanks het rumoer van een klas met leerlingen. De microfoon kan daarnaast ook gebruikt worden aan tafel bij groepsgesprekken, zodat de medeleerlingen beter verstaan worden. Als dit een veelvoorkomende situatie is, dan dient bij de keuze rekening gehouden te worden met de geschiktheid van de microfoon als tafelmicrofoon. Een laatste toepassing is het verbinden van de microfoon met een digibord of met een PC/tablet zodat de slechthorende leerling de gesproken instructies en uitleg goed kan horen. Bij al deze situaties is het mogelijk de microfoon van het hoortoestel in te schakelen, zodat ook de directe omgeving nog gehoord wordt, of uit te schakelen, zodat behalve het geluid van de solo-microfoon geen ander geluid binnenkomt. Deze keuze is erg situatieafhankelijk en de afweging hiervoor dient samen met het kind, de ouders en school gemaakt en geëvalueerd te worden. Bij jongere kinderen is echter een mengvorm te prefereren, zodat zij zichzelf en de directe omgeving goed kunnen blijven horen.

 

Bij de afweging om solo-apparatuur in te zetten spelen de leeftijd en de schoolsituatie van het kind een relevante rol. Voor de kleutergroepen (tot en met groep 2) is de inzetbaarheid van solo-apparatuur qua tijdsduur beperkter omdat er doorgaans minder klassikaal les gegeven wordt. Dit geldt ook voor bepaalde vormen van onderwijs die meer gericht zijn op zelfstandig werken. Verder is de akoestische situatie en het aantal kinderen van een klas ook medebepalend voor de mogelijke meerwaarde: hoe slechter de akoestiek en hoe groter het aantal kinderen in de klas, hoe groter de te behalen meerwaarde. Een laatste bepalende factor is de mate van slechthorendheid. Hoe slechter het gehoor en de spraakverstaanvaardigheid in rumoer, hoe groter de noodzaak wordt voor het gebruik van solo-apparatuur op school. Het is belangrijk deze verschillende factoren te wegen om tot inzet van solo-apparatuur over te gaan. 

 

Net als met hoortoestellen is een gestructureerde proef met solo-apparatuur van voldoende duur belangrijk, zeker ook omdat bij de lichte gehoorverliezen de effecten van de hoorhulpmiddelen niet direct, of niet in alle situaties meteen duidelijk zijn. Ook hierbij dienen per individu de specifieke eisen en verwachtingen van het auditief functioneren te worden meegenomen, en moet de verwachte steun van de solo-apparatuur afgewogen worden tegen de moeite die het consequent inzetten van solo-apparatuur van het kind en de specifieke omgeving vraagt. Hierbij dient er een goede uitleg gegeven te worden over de werking van de apparatuur. Dit betreft in ieder geval het in- en uitschakelen en het tijdig opladen van de apparatuur, het op de juiste afstand dragen van de microfoon tot de mond van de spreker, het gebruik van de mute-knop van de microfoon, correct gebruik bij groepsgesprekken, instructies over het verbinden met externe audiovisuele apparatuur en het controleren of de apparatuur nog goed werkt. Bij deze instructies dienen in ieder geval de ouders en het kind zelf betrokken te worden, maar indien mogelijk ook de docent. Verder dienen ouders te worden voorgelicht over het verzekeren van de apparatuur tegen verlies- en diefstal. 

 

In de thuissituatie zijn solo-apparatuur of aanvullende hoorhulpmiddelen vaak nog niet geïndiceerd vanwege de lichte mate van auditieve beperking ten gevolge van de eenzijdige slechthorendheid. Bij het luisteren naar elektronische geluidsbronnen, zoals bijvoorbeeld een pc, tablet of smartphone, is het gebruik van een eenvoudige hoofdtelefoon, waarbij het brongeluid rechtstreeks naar de oren wordt gebracht, veelal voldoende, zeker als het volume hierbij op de persoonlijke wens kan worden ingesteld. Bij een combinatie met het gebruik van hoortoestellen hangt de ideale koppeling van deze elektronische apparatuur af van de mogelijkheden van het specifieke hoortoestel. 

Onderbouwing

De inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen is een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces bij slechthorendheid. Binnen dit proces zal de ervaren hinder en beperkingen in verschillende situaties als gevolg van de slechthorendheid op individueel kind niveau moeten worden besproken. In samenspraak met de ouders kunnen vervolgens revalidatiedoelen worden opgesteld, waarna advisering volgt hoe deze doelen met de eventuele inzet van hoortoestellen en/of hoorhulpmiddelen kunnen worden behaald. Vervolgens maken de ouders en het kind een geïnformeerde keuze hoe zij de gestelde doelen willen nastreven. Het is de taak van de medewerkers van het Audiologisch Centrum (AC) om dit proces te ondersteunen en zodanig verder te begeleiden dat dit tot een voor alle partijen aanvaardbaar resultaat leidt. 

 

Bij de (proef)aanpassing van hoortoestellen als onderdeel van dit proces is het AC verantwoordelijk voor een adequate instelling van het hoortoestel. De levering van de hoortoestellen en oorstukjes wordt hierbij doorgaans uitbesteed aan een audicien. Het AC bepaalt of de initiële instelling van de hoortoestellen op het AC plaatsvindt of dat dit strikt volgens de meegegeven instructies door de audicien wordt uitgevoerd. Vervolgens zal het effect van de hoortoestellen op het auditief functioneren door het AC worden geëvalueerd, waarbij toetsing plaatsvindt op de gestelde doelen. Dit leidt in veel gevallen tot bijstelling van de hoortoestellen, totdat het beoogde resultaat wordt behaald. 

 

Solo-apparatuur en overige hulpmiddelen kunnen in aanvulling op de hoortoestellen worden ingezet, met name voor gebruik op school. Net als voor de hoortoestellen zal de uitgangssituatie en de mogelijk te behalen meerwaarde voor het individuele kind in kaart worden gebracht. Op basis hiervan kan een proef worden uitgevoerd met de aanvullende apparatuur, waarvan het resultaat door het AC geëvalueerd wordt samen met het kind en de ouders. 

 

Deze module van de richtlijn gaat voor een belangrijk deel over de indicaties voor inzet van hoortoestellen en overige hulpmiddelen/solo-apparatuur bij slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar. De indicaties voor inzet van een beengeleidingstoestel (BCD) en cochleair implantaat (CI) maken geen deel uit van de huidige richtlijn. Wel wordt aangegeven voor welke situaties BCD en CI nader overwogen dienen te worden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische literatuuranalyse verricht. De gebruikte zoekvraag richtte zich op studies waarin gekeken is naar het effect van technische interventies gericht op het auditief functioneren van slechthorende kinderen. Als uitkomstmaten voor de effecten van interventies op het auditief functioneren is gezocht op het auditief functioneren, de ontwikkeling (communicatief, taal-spraak, algemeen, sociaal-emotioneel) en/of het welbevinden. 

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk aan of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);

I: technische interventies gericht op het auditief functioneren: (cros)hoortoestellen, soloaparatuur;

C: vergelijkbare groep kinderen zonder toepassing van de interventie (studie gericht op effect van een interventie versus controlegroep), of een andere interventie (studies gericht op het vergelijken van twee verschillende interventies);

O: auditief functioneren en verschillende ontwikkelingsaspecten (waaronder leerprestaties, schoolresultaten, spraak-taalontwikkeling, communicatieve vaardigheden, sociaal-emotionele ontwikkeling en welbevinden, kwaliteit van leven, gedrag en auditieve vaardigheden).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 19 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, randomized controlled trails (RCT) en grote cohortstudies met een publicatiedatum vanaf 2010 waarin gerapporteerd werd over effecten van interventies gericht op het auditief functioneren van slechthorende kinderen, waaronder (cros)hoortoestellen en soloaparatuur.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1061 treffers op. Studies werden op titel en abstract geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • artikel full tekst beschikbaar in Nederlands of Engels;
  • patiënten tussen de 4 tot 18 jaar oud met langdurig of blijvend gehoorverlies;
  • vergelijking tussen kinderen met (technische) interventie en kinderen zónder interventie;
  • beschrijving van tenminste één uitkomstmaat;

 

De literatuur werd ingedeeld op deelonderwerp (o.a. solo-apparatuur, (cros)hoortoestellen). Vanwege de beperkte financiële kaders voor deze richtlijn konden niet alle interventies uitgewerkt worden. Er is ervoor gekozen enkel de onderwerpen uit te werken daar waar geen geschikte literatuur beschikbaar was en de aanbevelingen op basis van expert opinion geformuleerd konden worden. De onderwerpen waar wel literatuur voor geselecteerd werd worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten en bij een volgende herziening opgenomen. 

  1. Anne, S., Lieu, J., Cohen, M. (2017) Speech and Language Consequences of Unilateral Hearing Loss: A Systematic Review. Otolaryngology-Head and Neck surgery, Vol. 157(4) 572–579.
  2. Bagatto, M., DesGeorges, J., King, A., Kitterick, P., Laurnagaray, D., Lewis, D., Roush, P., Sladen, D.P., & Tharpe, A.M. (2019). Consensus practice parameter: audiological assessment and management of unilateral hearing loss in children. International Journal of Audiology, 58(12), 805-815.
  3. Fitzpatrick, E.M., Gaboury, I., Durieux-Smith, A., Coyle, D., Whittingham, J., & Nassrallah, F. (2019). Auditory and language outcomes in children with unilateral hearing loss. Hearing Research. 372. 42-51.
  4. Fitzpatrick, E., Cologrosso, E., Sikora, L. (2019). Candidacy for Amplification in Children With Hearing Loss: A Review of Guidelines and Recommendations. American Journal of Audiology, Vol. 28 Issue 4, p1025-1045.
  5. Lieu, J., Unilateral hearing loss in children: speech-language and school performance (2013). B-ENT Suppl 21:107-15.
  6. Theunissen SC, Rieffe C, Netten AP, Briaire JJ, Soede W, Schoones JW, Frijns JH. (2014) Psychopathology and its risk and protective factors in hearing-impaired children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. Feb;168(2):170-7. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3974. PMID: 24296921.
  7. Thompson EC, Benítez-Barrera CR, Angley GP, Woynaroski T, Tharpe AM. Remote Microphone System Use in the Homes of Children With Hearing Loss (2020): Impact on Caregiver Communication and Child Vocalizations. J Speech Lang Hear Res. Feb 26;63(2):633-642. doi: 10.1044/2019_JSLHR-19-00197. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31967941; PMCID: PMC7210447.
  8. Tomblin, J.B., Oleson, J.J., Ambrose, S.E., Walker, E.A., Moeller, M.P. (2014) The Influence of Hearing Aids on the Speech and Language Development of Children With Hearing Loss. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 140(5), p403-409.
  9. Tomblin JB, Oleson J, Ambrose SE, Walker EA, McCreery RW, Moeller MP. (2020) Aided Hearing Moderates the Academic Outcomes of Children With Mild to Severe Hearing Loss. Ear Hear. Jul/Aug;41(4):775-789. doi: 10.1097/AUD.0000000000000823. PMID: 32032223; PMCID: PMC7546580.
  10. Walker E, McCreery R, Spratford M, Roush P. (2016) Children with Auditory Neuropathy Spectrum Disorder Fitted with Hearing Aids Applying the American Academy of Audiology Pediatric Amplification Guideline: Current Practice and Outcomes. J Am Acad Audiol. Mar;27(3):204-218. doi: 10.3766/jaaa.15050. PMID: 26967362; PMCID: PMC4789798.
  11. Wang, J., Quach, J., Sung, V., Carew, P., Edwards, B., Grobler, A., Gold, L., Wake, M. 2019. Academic, behavioural and quality of life outcomes of slight to mild hearing loss in late childhood: a population-based study. Arch Dis Child 104, p1056-1063.
  12. Wong CL, Ching TY, Leigh G, Cupples L, Button L, Marnane V, Whitfield J, Gunnourie M, Martin L. (2018) Psychosocial development of 5-year-old children with hearing loss: Risks and protective factors. Int J Audiol. May;57(sup2):S81-S92. doi: 10.1080/14992027.2016.1211764. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27541363; PMCID: PMC5316508.
  13. Zanin J, Rance G. Functional hearing in the classroom: assistive listening devices for students with hearing impairment in a mainstream school setting. (2016) Int J Audiol. Dec;55(12):723-729. doi: 10.1080/14992027.2016.1225991. Epub 2016 Sep 9. PMID: 27609144.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-04-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-04-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Vereniging voor Klinische Linguïstiek
  • Federatie van Ouders van Dove Kinderen
  • Landelijke Werkverband van Maatschappelijk werkers in de Audiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

 

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de modules is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

 

Werkgroep

  • Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
  • Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
  • Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguist, Audiologisch centrum Auris, VKL
  • W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
  • M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
  • Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

 

Klankbordgroep

  • Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
  • I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
  • Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

 

Met ondersteuning van

  • I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald.

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Dr. ir. P. Brienesse

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald

Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. ir. A. Goedegebure

Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC

Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. Y.J.W. Simis

Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Drs. E.A. Doorduin

Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

W. Harkema

Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord

Geen

geen

geen actie vereist

Drs. E. van Roosendaal

Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
  • Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
  • Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Volgende:
Hoorzorg voor kinderen met een langdurig conductief gehoorverlies