Welke gecombineerde beweeg- en voedingsinterventies ter preventie of behandeling van ondervoeding en sarcopenie worden aanbevolen voor patiënten met hoofd-halskanker?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is systematisch gezocht in de wetenschappelijke literatuur. Bij het literatuuronderzoek werden drie RCT’s gevonden (Capozzi, 2016; Rogers, 2013; Zhao 2016) die voldoen aan de PICO criteria. Deze studies betreffen twee pilot studies en één exploratieve RCT waarbij slechts een zeer kleine patiëntengroep is geïncludeerd. In alle drie de studies werd de interventie toegepast gedurende de periode waarin de patiënt radiotherapie of chemoradiotherapie onderging. De kwaliteit van het bewijs voor alle uitkomstmaten werd als zeer laag beoordeeld, waardoor geen conclusies kunnen worden getrokken over de effectiviteit van een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie. De beoordeling werd afgewaardeerd vanwege een verhoogd risico op bias als gevolg van methodologische beperkingen en imprecisie door het lage aantal geïncludeerde patiënten. De algehele kwaliteit van het bewijs is derhalve zeer laag.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten en/of verzorgers)

Hoewel voedingszorg een vast onderdeel is van de reguliere zorg voor hoofd-halskanker, geldt dit (nog) niet voor beweegzorg (Kok, 2022). Gezien de toxiciteit, die patiënten gedurende de (chemo)radiotherapie op verschillende domeinen kan belemmeren, is het wenselijk dat zij worden begeleid door een gespecialiseerd diëtist en fysiotherapeut met ervaring in dit specifieke behandeltraject bij hoofd-halskanker. Het is essentieel dat iedere patiënt beweeg- en voedingszorg aangeboden krijgt en dat in samenspraak met de patiënt wordt besloten welke zorg passend is. Er zijn aanwijzingen dat het verbeteren van de fysieke fitheid en het behandelen of voorkomen van ondervoeding bijdraagt aan een verbeterde kwaliteit van leven, een vermindering van de toxiciteit van (chemo)radiotherapie, en het succesvol afronden van de geplande oncologische behandeling zonder voortijdige onderbreking (Rogers, 2006; Silver, 2007; Jung, 2019). Bovendien geeft deelname aan een beweeginterventie patiënten meer zelfvertrouwen en draagt het bij aan hun emotioneel welbevinden (Kok, 2024). Het blijft echter een uitdaging om gedurende de (postoperatieve) (chemo)radiotherapie voldoende te blijven bewegen en eten. Patiënten ervaren het schema van de (chemo)radiotherapie, met de dagelijkse bestralingen op werkdagen en soms lange reistijden, samen met de toxiciteit van de behandeling, als belangrijke obstakels voor therapietrouw aan de fysiotherapeutische interventie (Kok, 2024). Deze factoren beïnvloeden ook de therapietrouw aan de dieetbehandeling; geplande bestralingsmomenten en reistijd overlappen vaak met maaltijdmomenten, terwijl klachten door de oncologische behandeling, zoals pijn, xerostomie, dysfagie, vermoeidheid, etc. de voedingsinname belemmeren. Het is daarom van belang dat de begeleiding niet alleen gericht is op het bereiken van gestelde voedingsinnamedoelen, maar ook op de psychosociale consequenties van het onvermogen tot eten als gevolg van de behandeling (Lize, 2021) (zie Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning, Module Slikfunctiebehoud via prehabilitatie en revalidatie, Module GLIM Criteria en Module Predicitiemodel Profylactische gastrostomie).

Uit een recent rapport van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties blijkt dat 7 op de 10 patiënten met kanker behoefte hebben aan informatie over leefstijl, waarbij beweging en voeding de belangrijkste thema’s zijn (NKF, 2024). Patiënten hechten er waarde aan dat een arts of verpleegkundige het gesprek over deze onderwerpen initieert, bij voorkeur vóór de start van de oncologische behandeling. Desondanks gebeurt dit in slechts 36% van de gevallen. Het merendeel van de ondervraagde patiënten geeft aan professionele begeleiding op het gebied van beweging en voeding te wensen, specifiek door een diëtist of fysiotherapeut. Persoonlijke begeleiding door zorgprofessionals en informele zorgverleners wordt zowel door patiënten als hun naasten als ondersteunend ervaren. Deze begeleiding draagt bij aan het vergroten van de kans dat patiënten daadwerkelijk actie ondernemen of veranderingen doorvoeren op het gebied van beweging en voeding (NKF, 2024). Een deel van de patiënten met hoofd-halskanker geeft aan graag zelf actief bij te willen dragen aan de oncologische behandeling, zoals blijkt uit uitspraken als: “Alles wat ik zelf kan doen om de behandeling te ondersteunen doe ik” (Kok, 2024). Echter, een andere groep patiënten ervaart barrières bij het deelnemen aan of uitvoeren van een beweeg- en/of voedingsinterventie, terwijl juist zij mogelijk het meeste baat hebben bij dergelijke interventies. De uitdaging is om ook deze patiënten, waaronder degenen met beperkte gezondheidsvaardigheden, te betrekken bij beweeg- en voedingsprogramma’s en hen effectief te ondersteunen in deelname.

Identificatie van patiënten met een indicatie voor gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie

De identificatie van patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding en gevolgen van fysieke inactiviteit begint met het afnemen van de medische en psychosociale anamnese, doorgaans uitgevoerd door de hoofd-halschirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog en oncologieverpleegkundige tijdens de periode van de oncologische diagnostiek en vervolgens tijdens de oncologische behandeling en follow-up. De identificatie van patiënten met een indicatie voor gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie start idealiter met een populatie-brede screening op ondervoeding en fysieke kwetsbaarheid reeds vóór de start van de oncologische behandeling (Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning). Uit studies blijkt dat de hoge prevalentie van een verhoogd risico op ondervoeding en fysieke kwetsbaarheid vóór de start van de oncologische behandeling het populatie-breed screenen van patiënten met hoofd-halskanker rechtvaardigt en bijdraagt aan het bevorderen van gezondheidsgelijkheid (Salinas 2022, Lindell 2025). Screening op ondervoeding en fysieke kwetsbaarheid kan worden uitgevoerd door getrainde zorgprofessionals zoals een oncologieverpleegkundige. Op basis van gedeelde besluitvorming (shared decision making) kan de patiënt vervolgens worden doorverwezen naar een oncologiediëtist en oncologiefysiotherapeut met ervaring in gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie voor hoofd-halskanker (zie Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning en Module GLIM Criteria).

Kosten (middelenbeslag)

Dieetbehandeling tijdens en na de hoofd-hals oncologische behandeling maakt al geruime tijd deel uit van de reguliere zorg. Uit eerder sociaaleconomisch onderzoek (SEO) is gebleken dat iedere euro die wordt geïnvesteerd in dieetbehandeling bij patiënten met hoofd-halskanker een opbrengst genereert van €2.40 tot €4.50 (Scholte, 2015). De wijze waarop dieetbehandeling wordt aangeboden, verschilt echter per centrum in Nederland en wordt beïnvloed door verschillen in zorgorganisatie en financiering tussen hoofd-halscentra. De diëtistische zorg geleverd door een diëtist wordt gefinancierd door het hoofd-halscentrum, waarbij budgetten en beschikbare fte’s voor diëtetiek per centrum variëren, ongeacht het aantal behandelde patiënten.

Door het beperkt aantal beschikbare fte’s in de hoofd-halscentra worden patiënten met langdurige klachten vaak enige tijd na het afronden van de dieetbehandeling doorverwezen naar een eerstelijns diëtist. De dieetbehandeling door een eerstelijns diëtist wordt momenteel voor drie uur per jaar vergoed vanuit de basiszorgverzekering. Deze tijd is echter volstrekt ontoereikend om patiënten met hoofd-halskanker, die langdurige klachten ervaren die de voedingsinname bemoeilijken, adequaat te begeleiden (zie Module Slikfunctiebehoud via prehabilitatie en revalidatie). Wanneer de vergoede drie uur worden overschreden, ontvangen patiënten een rekening. Voor patiënten met een aanvullende verzekering kan afhankelijk van de zorgverzekeraar één tot vier extra behandeluren worden vergoed. Het gebruik van drink- en sondevoeding (dieetpreparaten) wordt, op voorschrift van de behandeld arts of diëtist, vergoed door de zorgverzekeraar. Met uitzondering van het eigen risico hebben patiënten hier zelf geen kosten aan.

Fysiotherapeutische behandeling in het kader van prehabilitatie vóór de start van de oncologische behandeling wordt over het algemeen nog niet ingezet in de NWHHT hoofd-halscentra. Daarnaast is er in de eerstelijnszorg is geen vergoeding vanuit de basisverzekering beschikbaar voor prehabilitatie, onder andere omdat er (nog) geen chronische indicatie kan worden aangevraagd. De vergoeding via een aanvullende verzekering varieert van 6 tot 52 behandelingen, afhankelijk van de gekozen aanvullende verzekering en de voorwaarden met betrekking tot het aantal behandelingen dat daarin is opgenomen.

Een deel van de patiënten kan de kosten van een aanvullende verzekering of van het zelf betalen van fysiotherapeutische en/of dieetbehandeling niet dragen. Hierdoor krijgen zij niet de noodzakelijke zorg, wat bijdraagt aan een toename van gezondheidsongelijkheid.

Op basis van deze feiten adviseert de richtlijnwerkgroep zorgverzekeraars om een adequate vergoeding van zowel de fysiotherapeutische als dieetbehandeling in gang te zetten.

In bepaalde gevallen kan via een werkgeversvergoeding gebruik worden gemaakt van de diensten van Stichting Tegenkracht, een organisatie die zich inzet voor oncologische patiënten op het gebied van sport, beweging, voeding en mentale begeleiding. Binnen deze stichting is tevens een zogenaamd sportfonds beschikbaar, waarmee – onder voorwaarden - een financiële tegemoetkoming van maximaal €100 per maand kan worden verkregen voor een periode van zes maanden.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is tot op heden weinig kwalitatief en kwantitatief onderzoek verricht naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie vóór de start van of tijdens (chemo)radiotherapie. Wel bestaan er voldoende studies die de haalbaarheid van dieetbehandeling hebben onderzocht, en recent is er een studie gepubliceerd naar de haalbaarheid van een beweeginterventie tijdens chemoradiotherapie (Kok, 2024). Uit deze studie bleek dat de aangeboden beweeginterventie in zijn huidige vorm (een combinatie van kracht- en conditietraining, een vijfdaags thuistrainingsprogramma en één keer per week begeleiding door een fysiotherapeut) haalbaar was voor slechts een minderheid van de patiënten. Dit kwam met name doordat de toxiciteit van de oncologische behandeling het moeilijk maakte om volgens protocol te bewegen en het programma volledig af te ronden. Beweegprogramma’s bij patiënten met borst- en darmkanker laten gunstige effecten zien op fysieke fitheid, vermoeidheid, kwaliteit van leven en het succesvol afronden van de oncologische behandeling. Het gebrek aan voldoende wetenschappelijk bewijs voor een gunstig effect van beweegprogramma’s voor of tijdens de behandeling van hoofd-halskanker betekent echter niet dat dergelijke effecten afwezig zijn. Vervolgonderzoek zou zich moeten richten op langetermijneffecten, aangezien mogelijke positieve effecten van kortdurende beweegprogramma’s voor of tijdens (chemo)radiotherapie kunnen worden overschaduwd door de negatieve effecten van de oncologische behandeling. De toxiciteit van de oncologische behandeling bij hoofd-halskanker is groter dan bij borst- of darmkanker, waardoor de effecten van een beweeginterventie mogelijk pas op lange termijn zichtbaar worden. Ook bij ziekte is het mogelijk om verlies van spiermassa te remmen of te voorkomen met voedings- en beweegzorg. De uitdaging ligt echter in het optimaal ondersteunen van patiënten, zodat zij hun persoonlijke doelen met betrekking tot bewegingsniveau en voedingsinname kunnen behalen. Bovendien zijn er aanwijzingen dat een beweeginterventie een positief effect heeft op inflammatie (cytokinenproductie) als gevolg van de tumor en de oncologische behandeling, en daarmee mogelijk gunstige effecten heeft op bijwerkingen van de oncologische behandeling, zoals vermoeidheid, angst en pijn (Kleckner, 2019; Schmidt, 2016).

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Hoewel er nog weinig wetenschappelijk bewijs is voor de gunstige effecten van een gecombineerde beweeg- en voedingsinterventie voor en tijdens de hoofd-hals oncologische behandeling, beveelt de richtlijnwerkgroep aan om het belang van fysieke fitheid doormiddel van adequate voeding en fysieke training met iedere patiënt te bespreken. Daarnaast wordt geadviseerd om begeleiding op maat te bieden en, indien nodig, door te verwijzen.

Bij het opstellen van een gecombineerde prehabilitatie- of revalidatie interventie (een geïntegreerd programma gericht op beweging en voeding ter bevordering van de fysieke fitheid) dient zorgvuldig rekening te worden gehouden met het specifieke doel, de intensiteit van het programma, en de tolerantie en motivatie van de patiënt. Dit proces vereist nauwe samenwerking met een gespecialiseerde diëtist en fysiotherapeut binnen het interdisciplinaire hoofd-halsteam (zie Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning, Module GLIM Criteria en Module Predicitiemodel Profylactische gastrostomie).

Patiënten met hoofd-halskanker dienen pas te worden doorverwezen naar het eerstelijns gezondheidsnetwerk voor een gecombineerde prehabilitatie- of revalidatie interventie na adequate counseling door een gespecialiseerde diëtist en fysiotherapeut uit het interdisciplinaire hoofd-halsteam. Het is essentieel om patiënten met hoofd-halskanker actief te betrekken bij de besluitvorming rondom de haalbaarheid en acceptatie van een gecombineerde prehabilitatie- of revalidatie interventie.