Wat is de plaats van de GLIM criteria voor het diagnosticeren van ondervoeding bij patiënten met hoofd-halskanker?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Tijdens het literatuuronderzoek zijn twee studies geïncludeerd (Orell, 2022; Kaźmierczak-Siedlecka, 2020). Orell vergeleek de GLIM criteria met de PG-SGA. Kaźmierczak-Siedlecka (2020) vergeleek de GLIM criteria met de SGA. Voor alle uitkomstmaten was de kwaliteit van het bewijs zeer laag.

Naast de geïncludeerde studies zijn hieronder ook de resultaten beschreven van drie aanvullende studies, waarin de patiëntenpopulatie niet exclusief bestond uit patiënten met hoofd-halskanker. Deze studies rapporteerden uiteenlopende bevindingen, mogelijk als gevolg van de heterogene samenstelling van de onderzochte patiëntenpopulaties en variaties in prevalentie van ondervoeding tussen de studies.

Ondervoeding bij ziekte kan worden gedefinieerd als "een toestand die het gevolg is van een tekort aan inname of opname van voeding, leidend tot een veranderde lichaamssamenstelling (verminderde vetvrije massa) en celmassa van het lichaam, wat resulteert in een verminderde lichamelijke en mentale functie en een slechter klinisch beloop van ziekte" (Cederholm, 2017). Het betrouwbaar diagnosticeren van ondervoeding aan de hand van één diagnostische test of meetinstrument is niet mogelijk aangezien ondervoeding een multidimensionele en complexe conditie betreft (Rothenberg, 2024). De diagnose ondervoeding kan met grotere betrouwbaarheid worden gesteld op basis van meerdere criteria. Lange tijd bestond er wereldwijd geen consensus over de methoden of criteria die gehanteerd dienen te worden voor de diagnose ondervoeding.

In 2019 werd door vertegenwoordigers van diverse internationale beroepsverenigingen op het gebied van klinische voeding consensus bereikt over de criteria voor de diagnose van ondervoeding (Cederholm, 2019). Er is sprake van ondervoeding wanneer een patiënt voldoet aan ten minste één fenotypische (kenmerkende) factor en ten minste één etiologische (oorzakelijke) factor. Deze GLIM criteria vervangen de basisset van risico-indicatoren die in Nederland in de afgelopen jaren werden gehanteerd voor de vaststelling van ondervoeding bij volwassenen, waaronder een lage BMI en/of onbedoeld gewichtsverlies van >10% in 6 maanden en/of onbedoeld gewichtsverlies >5% in 1 maand (richtlijn ondervoeding).

Met de publicatie van de GLIM criteria deed de GLIM werkgroep tevens de oproep om de relevantie van deze criteria verder te valideren voor de klinische praktijk. Verschillende studies hebben de waarde van de GLIM criteria bij kankerpopulaties aangetoond. Bij patiënten met slokdarmkanker die geopereerd werden, konden postoperatieve uitkomsten beter worden voorspeld aan de hand van preoperatief gebruik van de GLIM criteria dan met de PG-SGA (sensitiviteit 81.6% versus 79.6% en specificiteit 50.4% versus 63.2%) (Liu, 2023). Een recente systematische literatuur review toont aan dat ondervoeding, gediagnosticeerd met de GLIM criteria, consistent geassocieerd is met slechte klinische uitkomsten met betrekking tot opnameduur, overleving en postoperatieve complicaties (Brown, 2023).

Het toepassen van de GLIM criteria in de diëtistische praktijk zal iets meer tijd vergen dan de voorheen gebruikte basisset van risico-indicatoren. Verminderde spiermassa is een fenotypische factor die is opgenomen in de GLIM consensus criteria. Het meten van de spiermassa, hoewel geen verplicht onderdeel van de GLIM, is iets tijdsintensiever dan het meten van het gewicht en vereist specifieke apparatuur. Het GLIM consortium adviseert het gebruik van gevalideerde methoden voor het meten van spiermassa, zoals middels Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DEXA), Bio-elektrische Impedantie Analyse (BIA), weefselsegmentatie en kwantificatie m.b.v. Magnetic Resonance Imaging (MRI) of Computed Tomography (CT)-scan (Cederholm, 2019). De BIA is hiervan de meest toegankelijke methode welke door diverse echelons (1^e, 2^e en 3^e lijnszorg) kan worden gebruikt. Een belangrijk voordeel van deze methode is dat zij kostenefficiënt, niet-invasief en het apparaat draagbaar is (Zweers, 2023). Momenteel zijn gevalideerde meetmethoden beschikbaar voor het bepalen van de spiermassa bij patiënten met hoofd-halskanker. De voor deze metingen benodigde CT-scans zijn doorgaans reeds beschikbaar, aangezien zij veelal worden vervaardigd in het kader van de oncologische diagnostiek en stadiering. Hierdoor vormt de meting van de spiermassa een relatief kostenefficiënte methode die geen extra belasting voor de patiënt met zich meebrengt (Bril, 2021). Op basis van het klinische beeld kan ernstige ziekte-gerelateerde inflammatie, een etiologisch criterium van de GLIM, meestal eenvoudig worden vastgesteld. In minder ernstige gevallen, kunnen aanvullende laboratoriummetingen, zoals C-reactief proteïne (CRP), albumine of pre-albumine, trombocyt-lymfocytenratio (PLR), neutrofiel-lymfocytenratio (NLR) en monocyt-lymfocytenratio (MLR) noodzakelijk zijn om de aanwezigheid van ziekte-gerelateerde inflammatie te beoordelen (Cederholm, 2019; Argilés, 2023; Ferrer, 2023). Deze biomarkers kunnen veelal gelijktijdig worden afgenomen met andere routinematige laboratoriumonderzoeken die reeds plaatsvinden in het kader van de oncologische diagnostiek en behandeling, zonder extra belasting voor de patiënt.

Het toepassen van de GLIM criteria voor de diagnostiek van ondervoeding heeft als voordeel dat de diagnose gestandaardiseerd en multidimensioneel kan worden gesteld. Bovendien maakt het een eenduidige evaluatie van het effect van de dieetbehandeling mogelijk, wat bijdraagt aan de standaardisatie van zorg. Het gestandaardiseerd en multidimensioneel in kaart brengen van de voortgang en effectiviteit van dieetbehandeling kan daarnaast een motiverend effect op de patiënt hebben en mogelijk de therapietrouw/dieettrouw bevorderen. De beschikbaarheid van nationale protocollen en richtlijnen voor zowel de diagnostiek en behandeling van ondervoeding als het gestandaardiseerd meten van de spiermassa en het hanteren van referentiewaarden ondersteunt de toepassing van de GLIM criteria (Kenniscentrum ondervoeding, 2021; Nutritional Assessment Platform, 2024). Het gebruik van de GLIM criteria voor een nauwkeurige diagnose van ondervoeding en de systematische rapportage hiervan in het patiëntendossier vergroot bovendien het bewustzijn van andere zorgprofessionals ten aanzien van het probleem ondervoeding. Dit is met name relevant voor patiënten bij wie ondervoeding op het eerste gezicht niet evident is, zoals patiënten met hoofd-halskanker en overgewicht (een hoge BMI gecombineerd met een lage spiermassa), die o.a. een verhoogd risico hebben op wondgenezingscomplicaties. Daarnaast draagt de toepassing van de GLIM criteria bij aan klinische besluitvorming in samenspraak met de patiënt (shared decision-making), zoals de afweging om al dan niet een (preventieve) voedingssonde te plaatsen (zie tevens Module Predictiemodel profylactische gastrotomie).

Toepassing van de GLIM criteria bij andere patiëntengroepen.

Een recente systematische literatuur review toont aan dat de sensitiviteit en specificiteit van de GLIM criteria voor het diagnosticeren van ondervoeding, respectievelijk, 0.72 en 0.82 bedragen, met een area under the curve (AUC) van 0.82 (Huo, 2022). Ondervoeding, gediagnosticeerd op basis van de GLIM criteria, is geassocieerd met ongunstige klinische uitkomsten bij kankerpatiënten, waaronder een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, een langere opnameduur en een kortere overleving (Brown, 2023; Peng, 2022). Hoewel de validiteit van de GLIM criteria al uitgebreid is aangetoond, is verdere versterking van de wetenschappelijke bewijslast noodzakelijk voor de toepassing ervan binnen specifieke populaties, zoals patiënten met hoofd-halskanker.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten en/of verzorgers)

Voeding en hydratatie vormen een essentieel thema voor patiënten met hoofd-halskanker en hun naasten. Wanneer eten en drinken door de tumor of de behandeling niet langer mogelijk is, heeft dit ingrijpende fysieke, sociale en emotionele gevolgen. Hoewel patiënten doorgaans goed worden geïnformeerd over de aard van de medische behandeling, blijft de impact ervan op het dagelijks leven vaak moeilijk te overzien.

Zorgprofessionals richten zich veelal primair op de fysieke gevolgen, met name tijdens de behandeling, maar hebben tevens een belangrijke rol in het erkennen en adresseren van de sociale en emotionele consequenties (zie Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning). De GLIM criteria voor de diagnostiek van ondervoeding zijn primair gericht op het objectief en fysiek meten van de voedingsstatus. Het vaststellen van ondervoeding kan echter confronterend zijn voor patiënten. Conform het International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-model dienen bij het stellen van de diëtistische diagnose en het opstellen van het dieetbehandelplan ook emotionele en sociale aspecten in overweging te worden genomen. Dit is met name relevant voor deze patiëntengroep, die een verhoogd risico heeft op psychosociale kwetsbaarheid.

Een goed geïnformeerde en betrokken patiënt, die actief participeert in de besluitvorming rondom zijn dieetbehandeling (shared decision-making/samen beslissen), vergroot de kans op een succesvolle voedingsinterventie. Door rekening te houden met persoonlijke behoeften, beperkingen, levensovertuigingen en voorkeuren, sluit het dieetbehandelplan beter aan bij de leefstijl, leefomgeving en sociaaleconomische positie van de patiënt.

Binnen de nazorg verdient het aanbeveling de nadruk te verschuiven naar het begeleiden van patiënten bij het omgaan met de chronische gevolgen van de kankerbehandeling. Tegelijkertijd kan onbedoeld gewichtsverlies door sommige patiënten, als er sprake is van overgewicht, als positief worden ervaren. Het meten van de lichaamssamenstelling als onderdeel van de GLIM criteria kan hierin ondersteunend zijn, vooral wanneer verlies van spiermassa zichtbaar wordt. Onderzoek toont aan dat patiënten de meting van spiermassa middels BIA als onderdeel van de GLIM criteria, als weinig belastend ervaren (Roberts, 2023). Om reisbewegingen voor de patiënt te minimaliseren, dienen deze metingen in de nazorg idealiter te worden geïntegreerd in follow-upafspraken bij de behandelend arts. In geval van enkelvoudige voedingsproblematiek kan doorverwijzing naar een eerstelijns diëtist met expertise in hoofd-hals oncologie een passend alternatief zijn.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen significante kostenverschillen tussen de verschillende methoden voor het diagnosticeren van ondervoeding. Het meten van de spiermassa kan enkele minuten extra consulttijd vergen, met name wanneer dit nog geen standaardonderdeel is van het diëtistisch consult. Deze meting is echter geen vereiste binnen de GLIM criteria voor de diagnostiek van ondervoeding. Indien sprake is van gewichtsverlies en/of een lage BMI, kan de diagnose ondervoeding ook zonder een spiermassameting worden gesteld. Dit brengt echter het risico met zich mee dat patiënten met een normale BMI en minimale of geen gewichtsafname, maar wel een verlaagde spiermassa, over het hoofd worden gezien.

Voor een nauwkeurige bepaling van de voedingsstatus en het monitoren van de effectiviteit van de dieetbehandeling is het meten van de spiermassa wenselijk. De benodigde apparatuur voor deze metingen is doorgaans al aanwezig in ziekenhuizen. De richtlijnwerkgroep adviseert het gebruik van een BIA apparaat dat geschikt is voor liggende vierpuntsmetingen ter bepaling van de vetvrije massa en spiermassa. De kosten voor single-frequentie BIA-apparaten starten vanaf €1500, terwijl multi-frequentie BIA-apparaten vanaf €3500 verkrijgbaar zijn (Nutritional Assessment Platform, 2022).

De GLIM criteria dienen niet routinematig bij alle patiënten met hoofd-halskanker te worden toegepast, maar enkel bij degenen met een verhoogd risico op ondervoeding, zoals vastgesteld met een gevalideerd screeningsinstrument (zie Module Screening & monitoring voor zorgondersteuning). De totale implementatiekosten van het GLIM proces zijn lastig exact te kwantificeren. Wel is aannemelijk dat implementatie bijdraagt aan de standaardisatie van de diagnostiek van ondervoeding, wat kan resulteren in een betere behandeling. Dit kan op zijn beurt leiden tot kostenbesparingen door een vermindering van complicaties en een lagere toxiciteit van de kankerbehandeling.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een internationaal vragenlijstonderzoek naar de implementatie van de GLIM criteria wijst uit dat de eenvoud van de metingen, wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit en voldoende financiële middelen als belangrijkste bevorderende factoren voor implementatie worden genoemd door GLIM gebruikers. De meest voorkomende belemmeringen bij zorgprofessionals die de GLIM criteria nog niet toepassen, betreffen een gebrek aan prioritering binnen de organisatie, het reeds bestaande gebruik van andere assessmentinstrumenten en onvoldoende kennis of ervaring met implementatiestrategieën. Uit onderzoek blijkt dat ruim 40% van de deelnemende Nederlandse diëtisten (n=42) de GLIM criteria reeds hebben geïmplementeerd of daarmee bezig zijn (Jager-Wittenaar, 2023). Naar verwachting ligt dit percentage hoger binnen academische centra. De implementatie van de GLIM criteria wordt ondersteund door het gebruik van landelijke, openbaar toegankelijke protocollen en standard operating procedures (richtlijnen voor gestandaardiseerde metingen) voor het bepalen van de spiermassa m.b.t. de verschillende, beschikbare methoden. Of de toepassing van de GLIM criteria invloed heeft op gezondheidsongelijkheid bij patiënten met hoofd-halskanker, is vooralsnog onbekend.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

De resultaten van het literatuuronderzoek in deze module bieden geen definitieve zekerheid over de diagnostische waarde van de GLIM criteria met betrekking tot het diagnosticeren van ondervoeding bij patiënten met hoofd-halskanker. Tot nu toe ontbreekt echter een algemeen geaccepteerde gouden standaard voor de diagnostiek van ondervoeding. De toepassing van de GLIM criteria brengt slechts minimale extra kosten met zich mee, voornamelijk in de vorm van consulttijd voor metingen. Daarnaast is de benodigde meetapparatuur veelal reeds aanwezig in medische centra, en kunnen de metingen worden uitgevoerd door iedere daartoe getrainde diëtist of andere zorgprofessional. Bovendien wordt de belasting voor de patiënt als gering beschouwd.