Indicatie voor chirurgie bij hersenmetastasen
Uitgangsvraag
Wat zijn de indicaties voor chirurgie bij hersenmetastasen?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:
- Wanneer kan primair chirurgie overwogen worden voor de behandeling van hersenmetastasen?
- Speelt de omvang/ het volume een rol voor de beslissing tot chirurgie?
- Speelt het aantal metastasen een rol voor de beslissing tot chirurgie?
- Is bij steroïdafhankelijkheid of massawerking door radionecrose deze te reduceren door operatie?
Aanbeveling
Bespreek alle symptomatische patiënten in een (neuro-) oncologisch MDO en bij voorkeur ook de follow-up (zie de module Organisatie van Zorg).
De behandeling van hersenmetastasen dient individueel bepaald te worden, waarbij in de keuze voor chirurgie dan wel radiochirurgie de volgende zaken doorslaggevend zijn: de conditie van de patiënt, de neurologische symptomen, de extracraniële ziekte-activiteit, het aantal hersenmetastasen, het volume van de hersenmetastase (n), de locatie en chirurgische bereikbaarheid, de noodzaak van weefsel voor histologische/moleculaire diagnostiek, en de wens van de patiënt.
Beoordeel bij patiënten met een enkele hersenmetastase van tenminste 2,5 cm in diameter, met een relatief gunstige prognose gebaseerd op een goede performance status, beperkte ziekte load en nog aanwezige systemische behandelopties, de geschiktheid voor operatie boven radiotherapie.
Beoordeel bij patiënten met meerdere hersenmetastasen, de geschiktheid voor operatie boven radiotherapie bij een dominante/ symptomatische/ chirurgisch goed toegankelijke laesie van tenminste 2,5 cm. Een combinatiebehandeling van chirurgie voor de grotere metastase, aangevuld met SRS van de overige laesies kan overwogen worden.
Bij patiënten met radionecrose waarbij de massawerking niet gecontroleerd kan worden door corticosteroiden/bevacizumab kan een operatieve massareductie optioneel zijn.
Overwegingen
Bij de behandeling van hersenmetastasen dient voor elke patiënt de afweging te worden gemaakt wat de prognose is op basis van de histologie/genotypering van de primaire tumor, de extracraniële ziekteactiviteit, de beschikbaarheid van systemische behandeling en de effectiviteit/veiligheid van chirurgie ten opzichte van non-invasieve alternatieve behandelingsopties zoals stereotactische radiotherapie of systemische therapie.
Bij patiënten met een relatief gunstige prognose gebaseerd op een goede performance status en beperkte ziekteload kan chirurgie of stereotactische radiotherapie worden overwogen. Wat de voorkeur heeft hangt af van een aantal factoren, namelijk: het aantal hersenmetastasen, het volume, de neurologische symptomen, de locatie en chirurgische bereikbaarheid van de hersenmetastase(n) en de noodzaak voor weefseldiagnostiek.
Het voordeel van operatie boven andere behandelmogelijkheden is dat er door een resectie een directe massareductie en een afname van oedeem wordt bereikt, hetgeen met name van belang is bij grotere hersenmetastasen (>2,5 cm diameter). Bovendien kan door een operatie weefsel ter histopathologische weefseltypering worden verkregen. Ten aanzien van de indicatie van post-operatieve radiotherapie wordt verwezen naar module ‘Stereotactische radiotherapie na resectie’.
Complicaties van een operatie kunnen verband houden met de narcose of met de toegepaste operatiemethode. Complicaties die specifiek verband houden met hersenchirurgie zijn afhankelijk van de plaats in de hersenen waar geopereerd moet worden en betreffen onder andere wondinfectie, nabloeding en toename van neurologische uitval. Echter het verblijf in het ziekenhuis is meestal relatief kort (minder dan 5 dagen) en ongeveer 90% van de patiënten heeft 1 maand na de operatie een stabiele of verbeterde neurologische conditie ten opzichte van preoperatief (DeAngelis, 2008; Hart, 2005).
Aantal hersenmetastasen
Enkelvoudige metastase: Patiënten met één hersenmetastase worden over het algemeen behandeld met chirurgische resectie of stereotactische radiotherapie (SRS). Indien er bij een moeilijk gelegen hersenmetastase een noodzaak is voor weefseldiagnostiek kan een biopsie overwogen worden. Een resectie verdient over het algemeen de voorkeur bij een grote symptomatische laesie (>2,5 cm in diameter) en tumoren waarbij weefseldiagnostiek noodzakelijk is en de metastase chirurgisch goed bereikbaar is. De kans op lokale controle na alleen resectie is omgekeerd gecorreleerd met de grootte van de hersenmetastase, met een lokale controle van rond 90% na 12 maanden voor laesies kleiner dan 2,5 cm en rond de 40% voor grotere hersenmetastasen (Mahajan, 2017; Zie de module Stereotactische radiotherapie na resectie). In veel andere situaties wordt voor SRS gekozen vanwege het non-invasieve karakter in deze palliatieve setting.
Er is tot op heden geen definitief bewijs omtrent effectiviteit en veiligheid van chirurgie of SRS op overleving, adverse events en kwaliteit van leven. Het is moeilijk om voldoende patiënten in studies te ïncluderen waardoor recente RCTs vroegtijdig zijn afgebroken (Fuentes, 2018).
Een meta-analyse van 3 trials (=HART) concludeerde dat er geen overlevingswinst was van resectie gevolgd door WBRT vergeleken met alleen WBRT met mogelijk wel winst in functioneel onafhankelijke overleving en reductie in sterfte door een neurologische oorzaak.
Voor de indicatie voor postoperatieve radiotherapie na resectie van een hersenmetastase, zie de module ‘Stereotactische radiotherapie na resectie’.
Meerdere metastasen:
Door de ontwikkeling van meer effectieve systemische behandelmethoden is de overleving van patienten met een maligniteit verbeterd. De werkgroep is derhalve van mening dat een actievere rol voor zowel SRS als chirurgie voor deze groep is geïndiceerd. Er is weinig bekend in de literatuur over de rol van chirurgie bij patiënten met meer dan één metastase. Hier zijn geen trials of systematische reviews over. Retrospectieve studies suggereren dat chirurgie bij oligometastasen (beperkt aantal hersenmetastasen) vergelijkbare uitkomsten (survival, controle) geeft als chirurgie bij een enkelvoudige hersenmetastase. Overwegingen als bij een enkele hersenmetastase kunnen bepalend voor het verdere beleid zijn, met name als er een dominante/ symptomatische/ chirurgisch goed toegankelijke metastase is kan chirurgie overwogen worden (Iwadate, 2000; Pollock, 2003; Smith, 2014). Eventueel kan per patiënt een combinatiebehandeling van chirurgie voor de grotere metastase, aangevuld met SRS van de overige laesies overwogen worden.
Omvang/volume van de hersenmetastase
Er is weinig bekend in de literatuur over de rol van chirurgie en SRS bij verschillende omvang/volumes. Er zijn geen RCTs die SRS - of chirurgie met SRS – vergelijken. Wel is bekend dat er voor SRS een maximale omvang bestaat en dat de lokale controle bij toegenomen omvang minder wordt. Derhalve dient bij een symptomatische metastase die groter dan 2,5 cm in diameter is en chirurgisch goed toegankelijk is een chirurgische resectie overwogen te worden.
Radionecrose
Een bekende late complicatie van SRS is radionecrose (Shaw, Ramathulla). Ook bij targeted therapie of immuuntherapie bestaat een verhoogd risico op radionecrose. Radionecrose kan lastig te onderscheiden zijn van ziekteprogressie (zie de module Beeldvorming bij verdenking op therapiegerelateerde radiologische progressie). In eerste instantie wordt symptomatische radionecrose behandeld met corticosteroïden of soms met Bevacuzimab als steroïdsparend medicijn. Chirurgische resectie is optioneel voor patiënten bij wie de massawerking niet gecontroleerd kan worden met corticosteroiden die corticosteroid -afhankelijk blijven en daarvan onoverkomelijke bijwerkingen ondervinden of indien de corticosteroiden moeten worden verlaagd/afgebouwd voor het starten van immuuntherapie.
Recurrence en immuuntherapie
Vanwege de verbeterde (extracraniële) ziektecontrole, door onder andere de ontwikkeling van doelgerichte en immuuntherapie voor verschillendetumortypen, is de overleving van deze patiënten verlengd ten opzichte van historische getallen; dit kan invloed hebben op de besluitvorming tot chirurgische behandeling van recidief hersenmetastasen. Uitgangspunt voor eventuele chirurgische behandeling in de praktijk is of deze therapeutische consequenties heeft. Indien dit niet het geval is, is een hernieuwde operatie overbodig. De werkgroep is wel van mening dat een biopsie als relatief kleine ingreep moet worden beschouwd en dat een operatie als optie overwogen dient te worden bij een recidief hersenmetastase bijvoorbeeld ter histologische verificatie en/of genotypering bij onzekere origine van de hersenmetastase bij een lang interval na de primaire tumor, of bij een gedissocieerde respons op systemische behandeling (zie de module Histologische verificatie).
In afwachting van prospectief, gerandomiseerd onderzoek is er momenteel onvoldoende evidence om een aanbeveling te doen omtrent chirurgische resectie en immuuntherapie.
Onderbouwing
Achtergrond
Chirurgie speelt nog steeds een belangrijke rol in de behandeling van hersenmetastasen, vanwege het direct reduceren van massa-effect ten gevolge van de hersenmetastase en het verkrijgen van weefsel voor diagnostiek.Door de vooruitgang op het gebied van neuroanesthesie en operatietechnieken, is de veiligheid voor benadering van hersenmetastasen in zowel eloquent als niet-eloquent gebied verbeterd en is een neurochirurgische ingreep voor hersenmetastasen een goede behandeloptie.
Samenvatting literatuur
Er zijn geen studies opgenomen in de samenvatting van de literatuur. Relevante studies worden besproken in de Overwegingen.
Zoeken en selecteren
Er is voor deze module geen systematische search uitgevoerd. De NICE richtlijn ‘Brain tumors (primary) and brain metastases in adults’ is als uitgangspunt genomen voor de literatuur, aangevuld met de overwegingen van de werkgroep.
Referenties
- Zhuang H, Yuan X, Chang JY, Song Y, Wang J, Yuan Z, Wang X, Wang P. Exploration of the recurrence in radiation brain necrosis after bevacizumab discontinuation. Oncotarget. 2016;7(30):48842-48849.
- Xu Y, Rong X, Hu W, Huang X, Li Y, Zheng D, Cai Z, Zuo Z, Tang Y. Bevacizumab Monotherapy Reduces Radiation-induced Brain Necrosis in Nasopharyngeal Carcinoma Patients: A Randomized Controlled Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101(5):1087-1095.
- Aoyama, H., Tago, M., Shirato, H. (2015). Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiotherapy for Brain Metastases: Secondary Analysis of the JROSG 99-1 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 1(4): 457-64.
- Bindal, R. K., Sawaya, R., Leavens, M.E., Lee, J. J. (1993). Surgical treatment of multiple brain metastases. Journal of neurosurgery 79(2): 210-216.
- Churilla, T. M., Ballman, K. V., Brown, P. D., Twohy, E. L., Jaeckle, K., Farace, E., Cerhan, J. H., Anderson, S. K., Carrero, X. W., Garces, Y. I., Barker, F. G. (2017). Stereotactic Radiosurgery With or Without Whole-Brain Radiation Therapy for Limited Brain Metastases: A Secondary Analysis of the North Central Cancer Treatment Group N0574 (Alliance) Randomized Controlled Trial. J Radiat Oncol Biol Phys. 99(5): 1173-1178.
- DeAngelis, L. M., Posner, J. B. (2008). Neurologic complications of cancer, 2nd edition, Oxford University Press
- Fuentes, R., Osorio, D., Expósito Hernandez, J., Simancas-Racines, D., Martinez-Zapata, M. J., Bonfill Cosp, X. (2018). Surgery versus stereotactic radiotherapy for people with single or solitary brain metastasis. Cochrane Database Syst Rev. 8:CD012086.
- Hart, M. G., Grant, R., Walker, M., Dickinson, H. Surgical resection and whole brain radiation therapy versus whole brain radiation therapy alone for single brain metastases (2005). Cochrane Database Syst Rev. CD003292.
- Iwadate, Y., Namba, H., Yamaura, A.(2000). Significance of surgical resection for the treatment of multiple brain metastases. Anticancer research 20(1b): 573-577.
- Kocher, M., Soffietti, R., Abacioglu, U., Villà, S., Fauchon, F., Baumert, B. G., Fariselli, L., Tzuk-Shina, T,, Kortmann, D., Carrie, C., Ben Hassel, M., Kouri, M., Valeinis, E., van den Berge, D., Collette, S., Collette, L., Mueller, R. P. (2011). Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol. 29(2): 134.
- Mahajan, A., Ahmed, S., McAleer, M. F., Weinberg, J. S., Li, J., Brown, P., ... & McGovern, S. (2017). Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 18(8), 1040-1048.
- Patchell, R. A., Tibbs, P. A., Walsh, J. W. (1990). A randomized trial of surgery in the treatment of single brain metastases to the brain: a randomized trial. N Engl J Med 322: 494-500
- Peacock, K. H., Lesser, G. J. (2006). Current therapeutic approaches in patients with brain metastases Curr Treat Options Oncol 7: 479-489
- Pollock, B. E., Brown, P. D., Foote, R. L., Stafford, S. L., Schomberg, P. J. (2003). Properly selected patients with multiple brain metastases may benefit from aggressive treatment of their intracranial disease. Journal of neuro-oncology 61(1): 73-80.
- Rahmathulla, G., Marko, N. F., Weil, R. J. (2013). Cerebral radiation necrosis: a review of the pathobiology, diagnosis and management considerations. J Clin Neurosci. 20(4), 485-502.
- Shaw, E., Scott, C., Souhami, L., Dinapoli, R., Kline, R., Loeffler, J., Farnan, N. (2000). Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 47(2): 291.
- Smith, T. R., Lall, R. R., Abecassis, I. J., Arnaout, O. M., Marymont, M. H., Swanson, K. R., Chandler, J. P. (2014). Survival after surgery and stereotactic radiosurgery for patients with multiple intracranial metastases: results of a single-center retrospective study. J Neurosurg. 121(4): 839-45.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2020
Laatst geautoriseerd : 27-08-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Indicatie voor chirurgie |
NVN |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVN/NVvN |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:
Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;
Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen
Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
- dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
- dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
- C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
- dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
- J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
- dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
- J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
- dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
- dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
- prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
- dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
- dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO
Met dank aan
- dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO
Met ondersteuning van
- dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Gijtenbeek |
Neuroloog Radboud UMC |
Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019 Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019 Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018 |
Geen |
Geen |
|
Dewit |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Centrum behandelt ook met Gamma Knife |
Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd. |
|
Van Elst |
Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald) Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is. |
In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Enting |
Neuroloog UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Gathier |
Neuroloog Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis |
Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald) Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald) Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald) Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Graeff |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt |
Geen |
Geen |
|
Heessels-Smetsers |
verpleegkundig specialist oncologie Catharina ziekenhuis |
Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Hendriks |
Longarts Maastricht UMC+, |
PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart) |
Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond. Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen. Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen) Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)
|
De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd. |
|
Jacobs-van Leur |
Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd) |
Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Lagerwaard |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Nandoe Tewarie |
Neurochirurg Haaglanden MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Smits |
Radioloog en professor Erasmus MC |
Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald) Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk) Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald) President-elect van de ESMRMB Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Vos |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald) Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald) Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald) European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald) |
Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt. |
Geen |
|
Zindler |
Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC |
Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen. |
Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.