Beeldvorming bij verdenking op therapiegerelateerde radiologische progressie

Laatst beoordeeld: 27-08-2020

Uitgangsvraag

Welke beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?

 

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

  1. Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?
  2. Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?

Aanbeveling

Overweeg ter differentiatie van tumorprogressie en therapie-gerelateerde radiologische progressie aanvullende geavanceerde beeldvormende diagnostiek met perfusie MRI, MR spectroscopie of PET met aminozuur- of F-DOPA tracers.

 

Kies de aanvullende geavanceerde beeldvormende techniek op basis van beschikbaarheid, kosten, en lokaal beschikbare expertise.

 

Verricht bij voorkeur de uitgangsbeeldvorming voorafgaand aan focale radiotherapie met dezelfde geavanceerde techniek als die zal worden verricht in de follow-up om verschillen in de tijd te kunnen beoordelen.

Overwegingen

De bewijskracht van alle tot op heden gepubliceerde onderzoeken naar beeldvorming bij verdenking op therapiegerelateerde radiologische progressie is laag tot zeer laag: studies zijn over het algemeen verricht in kleine en vaak geselecteerde populaties. Met name is er, met uitzondering van Bělohlavek (2003), een selectie gemaakt van patiënten die reeds op conventionele MRI progressieve/nieuwe afwijkingen lieten zien. Dit is niet onlogisch, omdat dit het moment is dat er onzekerheid ontstaat over de aard van afwijkingen, maar het leidt wel tot een sterk geselecteerde populatie waarin de diagnostische waarde van conventionele MRI niet kan worden bepaald. Enkel Bělohlavek (2003) onderzocht ook de diagnostische waarde van conventionele MRI en vond 100% sensitiviteit voor het aantonen van tumorprogressie met conventionele MRI. Dit is niet verwonderlijk, omdat conventionele MRI de gouden standaard is voor het aantonen van progressie. Waar weefseldiagnostiek vaak als de ultieme gouden standaard wordt gezien, is dit problematisch in het geval van onderscheid tussen therapiegerelateerde afwijkingen en tumor, omdat er sprake kan zijn van een mengbeeld. De specificiteit was laag (65,3%), hetgeen de bekende klinische problematiek omtrent het onderscheid tussen therapiegerelateerde radiologische progressie en tumorprogressie reflecteert.

 

SPECT en DWI hebben een vermoedelijk te lage diagnostische waarde voor het onderscheiden van tumorprogressie en therapie-geïnduceerde effecten. Geen van de overige onderzochte geavanceerde beeldvormende technieken is overtuigend superieur. Dit valt ten dele te verklaren door het feit dat veel technieken hetzelfde principe onderzoeken, namelijk dat tumoractiviteit gelinkt is aan biologische activiteit. Metabolisme (gemeten met bijvoorbeeld FDG of MRS) is sterk gekoppeld aan perfusie (gemeten als rCBV en rCBF met pMRI). Wel kan - met enige reserve gezien de lage tot zeer lage bewijskracht - gezegd worden dat deze geavanceerde beeldvormende technieken vermoedelijk enige meerwaarde hebben ten opzichte van conventionele MRI. Hierbij is er een indicatie dat interval-metingen de diagnostische waarde vergroten. Onzekerheid over de diagnostische waarde, grote variatie in acquisitie- en post-processing methoden, en gebrek aan eenduidige afkapwaarden staan echter op dit moment zekere uitspraken in de weg.

 

Aangezien er momenteel geen duidelijke voorkeur is voor een bepaalde geavanceerde beeldvormende techniek, kunnen bij de keuze voor eventuele aanvullende beeldvorming andere zaken in overweging worden genomen, zoals de beschikbaarheid van de modaliteit, kosten, en lokaal beschikbare expertise. Vanwege de eerste twee overwegingen zal een MRI-gebaseerde techniek over het algemeen de voorkeur hebben boven PET. ASL en MRS hebben als voordeel dat deze geen extra toediening van contrastmiddel behoeven, hetgeen voor DSC-pMRI wel het geval is (vanwege de noodzaak tot een pre-load bolus ten behoeve van contrastlekkagecorrectie (Welker, 2015). Van alle MRI-gebaseerde technieken (ASL, MRS, DCE, DSC) is DSC-pMRI daarentegen wel het snelste om uit te voeren (± 2 min versus > 5 min).

In het kader van DSC-pMRI zijn twee recente studies noemenswaardig, hoewel deze uit de systematische literatuuranalyse zijn geëxcludeerd omdat deze slechts één beeldvormende techniek onderzochten zonder vergelijking met een andere techniek. Deze beide studies onderzochten de diagnostische waarde van pMRI voor het onderscheid tussen tumorprogressie en radiatienecrose bij behandelde hersenmetastasen. In de retrospectieve studie (2013 tot 2016) van Muto (Muto, 2018) ondergingen 29 patiënten DSC-pMRI met follow-up iedere 3 maanden na chemo- of radiotherapie. De uiteindelijke diagnose werd gesteld op basis van klinisch-radiologische follow-up (n=26) of histopathologie (n=3). Bij een afkapwaarde van rCBV>2,1 werd een 100% nauwkeurigheid (100% sensitiviteit, 100% specificiteit) gerapporteerd. Deze afkapwaarde was gebaseerd op het gehele cohort en niet extern gevalideerd. De studie van Kerkhof (2018) beoordeelde de toepassing van pMRI in de klinische praktijk (Kerkhof, 2018). Zij onderzochten retrospectief de verandering van rCBV in 42 hersenmetastasen (26 patiënten) voor en na stereotactische radiotherapie, en correleerden deze veranderingen met tumorstatus op conventionele MRI. Beeldvorming werd iedere 3 maanden verricht en de uiteindelijke diagnose werd gesteld met follow-up MRI of histopathologie (n=13 patiënten). Hoge rCBV werd gezien bij tumorprogressie en lage rCBV bij patiënten die response vertoonden op radiotherapie of patiënten met pseudoprogressie. Er werden geen afkapwaarden beschreven noch een diagnostische nauwkeurigheid. Een belangrijke bevinding van deze studie was dat 15% (26/168) van alle pMRI scans niet kon worden beoordeeld door aanwezigheid van artefacten of vanwege nabijheid van de laesies bij grote vaten of het schedeldak. Daarnaast was bij 31% (52/168) pMRI niet klinisch relevant omdat de residuele metastasen niet meetbaar waren.

 

Chuang (2016) verrichtte een meta-analyse van pMRI en MRS voor het differentiëren van radiatienecrose van tumorprogressie bij zowel primaire hersentumoren als hersenmetastasen. Hiertoe werden Medline, Cochrane, EMBASE en Google Scholar tot maart 2015 geraadpleegd. 397 Patiënten uit 13 studies (n=78, 3 studies bij hersenmetastasen) werden geanalyseerd, zonder dat er een onderscheid tussen hersenmetastase en primaire hersentumor werd gemaakt. Bij tumorprogressie versus radiatienecrose werd een hogere rCBV (p=0,0001) ratio gezien. Slechts 1 van de MRS studies betrof patiënten met een hersenmetastasen: dit is de reeds hierboven beschreven studie van Huang (2011).

 

In een recente systematische review heeft de RANO-PET werkgroep (Galldiks 2019) de diagnostische waarde van diverse PET tracers onderzocht ten behoeve van het onderscheid tussen tumorprogressie en radiatienecrose. PET onderzoek met FDG lijkt inferieur te zijn aan geavanceerde MRI technieken zoals MRS en pMRI. PET onderzoek met aminozuur tracers (FET, MET) is superieur aan FDG-PET. In 1 retrospectieve studie (Tomura, 2017) van 18 laesies in 15 patiënten had 11C-methionine PET ook een hogere diagnostische waarde (area under the curve 0,90) dan permeabiliteits MRI (area under the curve, 0,80) en FDG PET (0,53). Ook 6-(18F)-fluoro-L- 3,4-dihydroxyphenylalanine (F-DOPA) lijkt een goede tracer voor het onderscheid tussen radiatienecrose en tumorprogressie. Cicone (2015) vergeleek F-DOPA PET met DSC pMRI in 50 bestraalde laesies van 42 patiënten. F-DOPA had in deze studie een accuracy van 92% en DSC pMRI van 76%.

 

Samenvattend kan voorzichtig gesteld worden dat diverse geavanceerde beeldvormende technieken vermoedelijk enige meerwaarde hebben ten opzichte van conventionele MRI. Dit zijn pMRI (DSC, DCE, ASL), MRS en PET met aminozuur- of F-DOPA tracers. Hierbij is er een indicatie dat interval-metingen de diagnostische waarde vergroten. Bij de keuze omtrent welke geavanceerde beeldvormende techniek in te zetten kunnen beschikbaarheid, kosten, en lokaal beschikbare expertise mee worden gewogen.

Inleiding

Na de behandeling van hersenmetastasen met onder andere radiotherapie en immuuntherapie kunnen op beeldvorming afwijkingen ontstaan die met de gangbare beeldvormende technieken niet kunnen worden onderscheiden van tumorprogressie. Deze bestaan uit toename van aankleuring na toediening van contrast (zowel op MRI als CT) en toename van oedeem, zichtbaar als zogenaamde T2-hyperintense afwijkingen op MRI.

 

Wanneer dergelijke radiologische progressie ontstaat na de combinatie van chemo- en radiotherapie in de eerste maanden na therapie wordt vaak gesproken over pseudoprogressie, radiologische progressie die ontstaat na enkel radiotherapie wordt aangeduid met de term radionecrose of radiatienecrose. De termen worden vaak door elkaar gebruikt en in de besproken literatuur wordt over het algemeen geen onderscheid gemaakt tussen pseudoprogressie en radionecrose/ radiatienecrose als gevolg van (chemo- en) radiotherapie. Een aparte categorie, die vaak ook bestempeld wordt met de term pseudoprogressie, betreft de afwijkingen die ontstaan na immuuntherapie, die vermoedelijk een andere etiologie hebben.

 

Er zijn aanwijzingen dat therapiegerelateerde effecten (pseudoprogressie, radionecrose/ radiatienecrose) met meer geavanceerde beeldvorming wel kunnen worden onderscheiden van tumorprogressie. Het inzetten van dergelijke geavanceerde technieken heeft alleen klinische relevantie wanneer er op conventionele MRI toename van afwijkingen of nieuwe afwijkingen zichtbaar zijn; immers, wanneer er geen toename is van afwijkingen op conventionele MRI, is er per definitie geen sprake van radiologische progressie en speelt de vraag omtrent de aard van radiologische progressie dus niet.

 

De belangrijkste geavanceerde beeldvormende technieken die in dit kader zijn bestudeerd zijn: perfusie MRI (pMRI), MR spectroscopie (MRS), diffusie MRI (diffusion weighted imaging: DWI), delayed enhanced MRI, en PET met de aminozuur-tracers zoals methionine (MET) en fluoro-ethyl-tyrosine (FET). Er zijn diverse pMRI technieken, waarvan dynamic susceptibility contrast (DSC) de meest gangbare is; andere pMRI technieken zijn dynamic contrast enhanced (DCE) en arterial spin labeling (ASL) MRI. In de beschrijving van de literatuur naar aanleiding van de systematische literatuuranalyse is de bewijskracht per onderzoek beschreven. Bij diagnostische studies beginnen observationele studies op een hoog niveau van bewijs.

Conclusies

Deelvraag 1 Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?

Conventionele MRI

Laag

GRADE

Conventionele MRI heeft een lage positief voorspellende waarde voor het aantonen van radiatienecrose. Negatief voorspellende waarde is niet aan de orde omdat in de afwezigheid van radiologische progressie er per definitie geen sprake is van progressie.

 

Als conventionele MRI progressie toont, dan is er in 30 tot 70% daadwerkelijk sprake van progressie, en in de rest van therapiegerelateerde radiologische progressie.

 

Bronnen: (Bělohlavek, 2003)

 

Deelvraag 2 Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?

DSC-pMRI versus DCE-MRI post-radiotherapie

Laag

GRADE

Mogelijk hebben rCBV (op basis van DSC-pMRI) en Ktrans (op basis van DCE-MRI) slechts een matige sensitiviteit (< 80%) voor het aantonen van tumorprogressie ten opzichte van therapiegerelateerde effecten.

 

Mogelijk is Ktrans redelijk specifiek (81%, relatief weinig fout-positieven), maar rCBV niet (specificiteit: 50%).

 

Bronnen: (Knitter, 2014)

 

DSC-pMRI versus DCE-MRI: verandering tussen pre- en postradiotherapie MRI vergeleken met postradiotherapie MRI

Laag

GRADE

De berekende sensitiviteit van de intervalverandering vergeleken met post-radiotherapie MRI-parameters was 90% versus 60% voor Ktrans en 80% versus 75% voor rCBV. De specificiteit was 86% versus 81% voor Ktrans en 86% versus 50% voor rCBV berekend uit postradiotherapie MRI-parameters.

 

De interval verandering tussen pre- en postradiotherapie van Ktrans en rCBV heeft mogelijk een hogere diagnostische waarde dan de postradiotherapie Ktrans en rCBV.

 

Bronnen: (Knitter, 2014)

 

FDG-PET, SPECT en ASL; los of gecombineerd

Zeer laag

GRADE

Het is onduidelijk welke van de onderzochte technieken - FDG-PET, SPECT of ASL - een hogere diagnostische waarde geeft in het onderscheiden van radionecrose van tumorprogressie. Tevens is het onduidelijk welke combinatie van deze technieken de hoogste diagnostische waarde geeft.

 

Bronnen: (Lai, 2015)

 

pMRI versus MRS: rCBV versus Cho/nCho

Laag

GRADE

Mogelijk geeft zowel rCBV (op basis van pMRI) als de Cho/nCho ratio (op basis van MRS) een hoge specificiteit (100%) in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie, maar een lage sensitiviteit (56% respectievelijk 33%).

 

Bronnen: (Huang, 2011)

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1: Kan conventionele MRI therapiegerelateerde radiologische progressie onderscheiden van tumorprogressie?

Er is één observationele studie gevonden die aansluit bij deelvraag 1.

 

Deze prospectieve cohortstudie van Bělohlavek (2003) onderzocht de diagnostische waarde van FDG-PET in vergelijking tot conventionele MRI in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie. Vijfentwintig patiënten (leeftijdsrange 36 tot 76 jaar) met hersenmetastasen ondergingen 33 weken na stereotactische radiochirurgie (SRS) FDG-PET. In dezelfde periode (SD 2 weken) ondergingen zij ook een MRI. In totaal werden 57 laesies vervolgd: 8 met tumorprogressie, 49 zonder tumorprogressie. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van de histologie (3 laesies) en follow-up MRI (54 laesies) na gemiddeld 26 weken (interquartiel range 18 tot 48 weken).

 

De positief voorspellende waarde, negatief voorspellende waarde, de sensitiviteit en de specificiteit bedroegen bij FDG-PET 66,7%, 95,8%, 75% en 93,9%, respectievelijk. Dit betrof bij conventionele MRI 32,0%, 100%, 100% en 65,3%.

 

Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

 

Deelvraag 2: Welke geavanceerde beeldvormende techniek dient te worden ingezet bij vermoeden op therapiegerelateerde radiologische progressie?

Er zijn drie observationele studies gevonden die aansluiten bij deelvraag 2.

 

Alle betroffen retrospectieve kleine studies (< 100 patiënten en/of laesies). In de evidencetabel staat per studie en per maat beschreven op welke wijze deze maat werd bepaald en of de laesie werd geclassificeerd als progressie of radionecrose.

 

DSC-pMRI versus DCE-MRI versus DWI

In de retrospectieve cohortstudie van Knitter (2018) ondergingen patiënten DWI, DSC en DCE pMRI voor en na stereotactische radiochirurgie (SRT). Alleen laesies die tenminste 1 cm groot waren en een toename op de post-SRT MRI ten opzichte van de pre-SRT MRI lieten zien werden geïncludeerd (29 patiënten; mediane leeftijd 56 jaar, 5; 32 laesies). Van de DWI-data werd de apparent diffusion coefficient (ADC) berekend, uit de DSC-pMRI data het relatieve cerebrale bloedvolume (rCBV) en uit de DCE-MRI data de volume transfer constant (Ktrans). Alle parameters waren gemiddelden van het gehele aankleurende tumorvolume; rCBV en Ktrans werden genormaliseerd naar de contralaterale witte stof. De diagnostische waarde werd berekend aan de hand van een multivariabel logistische regressiemodel. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van een follow-up MRI, tenminste 6 maanden na SRT (gemiddeld 7,2 maanden, range: 6 tot 14 maanden). Er werden 32 laesies onderzocht, waarvan 10 met tumorprogressie, 21 zonder tumorprogressie en 1 niet nader beschreven.

 

De genormaliseerde rCBV had een sensitiviteit van 75% en een specificiteit van 50% bij een afkappunt van 2,1 berekend uit een multivariabel logistische model. Voor genormaliseerde Ktrans was de sensitiviteit 60% en de specificiteit 81% bij een afkappunt van 0,14 min-1. De studie rapporteerde geen positief of negatief voorspellende waarde.

 

In deze studie werd ook de interval verandering tussen de pre- en post SRT MRI onderzocht. Dit gaf voor rCBV een sensitiviteit van 80% en specificiteit van 86%, voor Ktrans een sensitiviteit 90% en een specificiteit 68%, en voor ADC een sensitiviteit van 60% en een specificiteit van 77%.

 

Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

 

FDG-PET, SPECT en ASL-MRI

De retrospectieve cohortstudie van Lai (2015) onderzocht de diagnostische waarde van FDG-PET-, SPECT- en ASL-beeldvorming in het onderscheiden van radiatienecrose van tumorprogressie. Uit een cohort van 267 opeenvolgende patiënten die biopsie hadden ondergaan werden 14 patiënten geïdentificeerd die een progressieve laesie hadden op conventionele MRI na SRT en alle drie de modaliteiten hadden ondergaan. Veertien laesies van deze 14 patiënten (leeftijdsrange 46 tot 79 jaar) werden onderzocht. De definitieve diagnose (n=6 tumorprogressie, n=8 radiatienecrose) werd gesteld door middel van stereotactische biopsie; biopsie was gericht op het onderdeel van de tumor met verhoogde uptake/perfusie.

 

Tabel 1 geeft een overzicht van de resultaten uit deze studie gebaseerd op 14 laesies.

 

Tabel 1 Diagnostische waarde van FDG-PET, SPECT en ASL

 

PVW

NVW

Sensitiviteit

Specificiteit

FDG-PET

71,4%

85,7%

83,3%

75%

SPECT

50%

62,5%

50%

62,5%

MR-ASL

100%

88,9%

83,3%

100%

PET of ASL +

75%

100%

100%

75%

PET of SPECT +

60%

100%

100%

50%

SPECT of ASL +

57,1%

71,4%

66,7%

62,5%

Ten minste 1 +

60%

100%

100%

50%

PET en ASL +

100%

80%

66,7%

100%

PET en SPECT +

100%

72,7%

50%

100%

SPECT en ASL +

100%

72,7%

66,7%

100%

Alles +

100%

62,7%

100%

100%

Bron: Lai (2015). ‘+’ betekent een positieve test; PVW positief voorspellende waarde; negatief voorspellende waarde

 

Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht is vervolgens met drie niveaus verlaagd tot ‘zeer laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken) en het verhoogde risico op bias, zie risk of bias tabel, één gradering aftrekken).

 

DSC-pMRI versus MRS

In de retrospectieve cohortstudie van Huang (2011) ondergingen 26 patiënten met in totaal 33 laesies (patiënten met radiatienecrose (10 laesies): mediane leeftijd 56 jaar, range 38 tot 58, patiënten met tumorprogressie (23 laesies): mediane leeftijd 63 jaar, range 53 tot 79) MRS en pMRI na SRT (82%) of WBRT. Van de MRS werd Cho/Cr, Cho/NAA, en Cho/nCh ratio’s berekend en van de pMRI werd de rCBV, relative peak height (rPH) en het percentage signaal-intensiteit recovery (PSR) berekend. rCBV werd berekend als maximum binnen de aankleurende laesie genormaliseerd naar contralateraal. De pMRI maten werden per coupe berekend en vervolgens werd de hoogste rCBV/rPH ratio en laagste PSR gebruikt voor de analyses. De definitieve diagnose werd gesteld aan de hand van de histopathologie (4 laesies) en follow-up MRI (29 laesies) na gemiddeld 26 weken (IQR= 18 tot 48 weken).

De sensitiviteit en specificiteit van de oorspronkelijke verslagen van ervaren gecertificeerde neuroradiologen van pMRI waren respectievelijk 29% en 67%. Bij MRS was dit respectievelijk 36% en 55%. De studie rapporteerde geen positief of negatief voorspellende waarde; berekend uit de gepresenteerde data was de positief voorspellende waarde 100% en negatief voorspellende waarde 50%.

 

De studie rapporteerde dat rCBV de beste pMRI maat was. Het optimale afkappunt van > 2 ten opzichte van het contralaterale hersenparenchym leverde een sensitiviteit van 56% en een specificiteit van 100% op. Van de overige maten werd de diagnostische waarde niet gerapporteerd. De studie rapporteerde dat Cho/nCho de MRS maat was. Het optimale afkappunt was > 1,2 wat een sensitiviteit van 33% en een specificiteit van 100% opleverde. Van de overige maten werd de diagnostische waarde niet gerapporteerd.

 

Diagnostische studies starten op een hoog niveau van bewijs. De bewijskracht van de is vervolgens met twee niveaus verlaagd tot ‘laag’ gezien het geringe aantal patiënten/laesies (imprecisie, twee graderingen aftrekken).

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht.

 

PICO deelvraag 1

P (Patient): patiënten met hersenmetastasen en verdenking op pseudoprogressie of radionecrose/ radiatienecrose na behandeling met radiotherapie, chemotherapie, radiochemotherapie, immuuntherapie;

I (Intervention): conventionele MRI;

C (Comparison): geen;

R (Reference): histopathologie of klinische/ radiologische follow-up als er geen weefsel is verkregen;

O (Outcome): diagnostische waarde: positief en negatief voorspellende waarde, sensitiviteit en specificiteit.

 

PICO deelvraag 2

P (Patient): patiënten met hersenmetastasen en verdenking op pseudoprogressie of radionecrose/ radiatienecrose;

I (Intervention): geavanceerde beeldvormende techniek;

C (Comparison): andere geavanceerde beeldvormende techniek;

R (Reference) histopathologie of klinische/ radiologische follow-up als er geen weefsel is verkregen;

O (Outcome): diagnostische waarde: sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarde.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep achtte zowel positief als negatief voorspellende waarde voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en sensitiviteit en specificiteit belangrijke uitkomsten. Diagnostische nauwkeurigheid van 80 tot 90% werd door de werkgroep als ‘redelijk’ en boven de 90% als ‘goed’ beschouwd.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 2 mei 2018 met relevante zoektermen gezocht naar RCT’s en observationele studies welke voldeden aan de gestelde PICO’s. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 171 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 11 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en 3 studies definitief geselecteerd. Eén studie werd na cross-referencing toegevoegd.

 

Deze vier onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk of bias tabellen.

Referenties

  1. Belohlávek O, Simonová G, Kantorová I, Novotný J Jr, Liscák R. Brain metastases after stereotactic radiosurgery using the Leksell gamma knife: can FDG PET help to differentiate radionecrosis from tumour progression? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003 Jan;30(1):96-100. Epub 2002 Nov 5. PubMed PMID: 12483415.
  2. Chuang, MT, Liu, YS, Tsai, YS, Chen, YC, and Wang, CK, Differentiating Radiation-Induced Necrosis from Recurrent Brain Tumor Using MR Perfusion and Spectroscopy: A Meta Analysis. PLoS One, 2016. 11(1): p. e0141438.
  3. Galldiks et al. PET imaging in patients with brain metastasis—report of the RANO/PET group. Neuro-Oncology, 2019. 21(5): p. 584–595.
  4. Huang J, Wang AM, Shetty A, Maitz AH, Yan D, Doyle D, Richey K, Park S, Pieper DR, Chen PY, Grills IS. Differentiation between intra-axial metastatic tumor progression and radiation injury following fractionated radiation therapy or stereotactic radiosurgery using MR spectroscopy, perfusion MR imaging or volume progression modeling. Magn Reson Imaging. 2011 Sep;29(7):993-1001. doi: 10.1016/j.mri.2011.04.004. Epub 2011 May 14. PubMed PMID: 21571478.
  5. Jakubovic R, Sahgal A, Soliman H, Milwid R, Zhang L, Eilaghi A, Aviv RI. Magnetic resonance imaging-based tumour perfusion parameters are biomarkers predicting response after radiation to brain metastases. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2014 Nov;26(11):704-12. doi: 10.1016/j.clon.2014.06.010. Epub 2014 Jul 10. PubMed PMID: 25023291.
  6. Knitter JR, Erly WK, Stea BD, Lemole GM, Germano IM, Doshi AH, Nael K. Interval Change in Diffusion and Perfusion MRI Parameters for the Assessment of Pseudoprogression in Cerebral Metastases Treated With Stereotactic Radiation. AJR Am J Roentgenol. 2018 Jul;211(1):168-175. doi: 10.2214/AJR.17.18890. Epub 2018 Apr 30. PubMed PMID: 29708785.
  7. Lai G, Mahadevan A, Hackney D, Warnke PC, Nigim F, Kasper E, Wong ET, Carter BS, Chen CC. Diagnostic Accuracy of PET, SPECT, and Arterial Spin-Labeling in Differentiating Tumor Recurrence from Necrosis in Cerebral Metastasis after Stereotactic Radiosurgery. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 Dec;36(12):2250-5. doi: 10.3174/ajnr.A4475. Epub 2015 Oct 1. PubMed PMID: 26427832.
  8. Welker, K, Boxerman, J, Kalnin, A, Kaufmann, T, Shiroishi, M, Wintermark, M, American Society of Functional Neuroradiology, MRPS, and Practice Subcommittee of the, ACPC, ASFNR recommendations for clinical performance of MR dynamic susceptibility contrast perfusion imaging of the brain. AJNR Am J Neuroradiol, 2015. 36(6): p. E41-51.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test

(test of interest)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Belohlavek, 2002

Type of study:

Prospective cohort studies

 

Setting: Hospital, usual care

 

Country: Czech republic

 

Conflicts of interest: “This work was supported by a grant NC5975-3 from the Internal Grant Agency of the Ministry of Health of the

Czech Republic. The authors wish to thank the Department of

Radiology of the Na Homolce Hospital for the loan of their MRI

records.”

 

Inclusion criteria:” All patients were referred for examination

because of medical, and not research, reasons.”

 

Exclusion criteria: n.a.

 

N= 25 patients, 57 lesions

 

Prevalence: 8/57 lesions were progressive

 

Age: range 36-76

 

Sex: 14 M / 11 F

 

Other important characteristics:

 

Describe index test:

FDG PET. Patients were instructed to fast for at least 6 h before

imaging. In a dimly lit and quiet room, 210 MBq/70 kg of FDG

was administered via a peripheral vein catheter.

 

Cut-off point(s):

Lesions

were visually assessed as negative when hypo- and/or isoactivity

was encountered in grey matter, or when only slightly increased

homogeneous activity was seen at the margin around the

irradiated lesion in the white matter. Lesions were considered positive

when focal accumulation of FDG exceeded any level of activity

in the adjacent grey matter. Other lesions were considered as

equivocal.

 

Comparator test[1]: MRI

 

Cut-off point(s): Lesions were visually assessed as

negative when at least a 50% reduction in pathological volume

was found and central necrosis was present. Further growth of lesions

with enlargement of the collateral oedema was considered

positive. Other lesions were considered to be equivocal.

Describe reference test[2]:

-Histology (3)

-Follow-up (54)

 

 

Cut-off point(s):

Not reported

 

Time between the index :

Follow-up: 54 foci were clinically and radiologically

followed up for 26 weeks on average (interquartile

range: 18–48 weeks).

No information about timing histology

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

n.a.

FDG-PET

Sensitivity: 75%

Specificity:93.9%

 

MRI

Sensitivity:100%

Specificity:65.3%

 

 

“For the purpose calculating diagnostic accuracy,

stricter criteria were adopted and equivocal results

were considered to be positive.”

 

Knitter, 2018

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting: Hospital

 

Country: USA

 

Conflicts of interest:

K. Nael is a consultant to Olea Medical.

Supported in part by grant RMS1505 from the

Radiological Society of North America to J. R. Knitter and

an Alpha Omega Alpha Carolyn L. Kuckein Student

Research Fellowship to J. R. Knitter.

 

Inclusion criteria:
brain parenchymal metastasis measuring

at least 1 cm in greatest diameter, treated with SRS,

and showing interval increase in size at post-SRS

MRI (contrast-enhanced T1-weighted imaging);

availability of MRI, including DWI, DCE-MRI,

and perfusion DSC-MRI, before and after SRS;

and follow-up MRI performed at least 6 months after

completion of SRS.

 

Exclusion criteria: -

 

N= 29 patients, 32 lesions

 

Prevalence: 10 lesions (31%) were classified as progressive disease

 

Mean age, IQR

56, 48-64.5

 

Sex: n MN / n F

10 M/19 F

 

Other important

characteristics:

Primary

tumor types in our patients were lung (n =

13; 45%), breast (n = 10; 34%), kidney (n =

2; 7%), melanoma (n = 3; 10%), and neuroendocrine

tumor (n = 1; 3%).

Describe index test:

 

DWI

Dynamic susceptibility contrast (DSC)-MRI

Perfusion dynamic contrast-enhanced (DCE)-MRI

 

ADC:

ADC maps were automatically calculated from

DWI data by the scanner software using standard

Ktrans:

The DCE-MRI–derived Ktrans maps were obtained

after T1 mapping using a variable FA series

to increase accuracy of the conversion of signal intensity

to gadolinium concentration

 

relative CBV:

For DSC-MRI–derived CBV, in addition

to contrast agent preloading, leakage correction

was also performed by γ-variate curve fitting

 

 

Pre- and post MRI values:

pre- and post-SRS scans were

scored to assess the fit with expected treatment response

pattern using an interval change greater

than or equal to 1 SD. The following designation

was applied: for ADC, interval increase (favorable

response, 1) and interval decrease (unfavorable response,

0); for Ktrans, interval decrease (favorable

response, 1) and interval increase (unfavorable response,

0); and for relative CBV, interval decrease

(favorable response, 1) and interval increase (unfavorable

response, 0).

 

MRI:

1.5 or 3T MRI. DWI was performed using single-shot spin-echo

echo-planar imaging (TR/TE, 4900/98 for 1.5-T

imaging and 4100/95 for 3-T imaging; FOV, 220 ×

220 mm; matrix, 128 × 128 mm; and slices, 30 × 5

mm).

Describe reference test:

Follow-up MRI using

Response Assessment in Neuro-Oncology

Brain Metastases criteria

 

Time between the index test and reference test:

Follow-up MRI at least 6 months after SRS

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%) 0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

post-SRS relative CBV at cut-off 2.1

sensitivity: 75%
specificity: 50%

accuracy: 62.5%

 

Ktrans , cut-off 0.14 min−1.

sensitivity: 60%
specificity: 81%

accuracy: 70.5%

 

Interval change between pre- and post SRS MRI :CVB
sensitivity: 80%
specificity: 86%

accuracy: 83%

 

Interval change between pre- and post SRS MRI: Ktrans:

sensitivity:90%
specificity: 68%

accuracy: 79%

 

Interval change between pre- and post SRS MRI: ADC

sensitivity: 60%
specificity: 77%

accuracy: 68.5%

 

 

Lai, 2015

Type of study: Retrospective cohort study

 

Setting:

Hospital

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: Peter C. Warnke—UNRELATED: Consultancy: Gerson Lehrman Group (consulting

firm). Ekkehard Kasper—UNRELATED: Expert Testimony: McKeen &Associates; Detroit,

Michigan, Comments: occasional legal expert witness work for this Detroit law

firm. Eric T. Wong—UNRELATED: Grants/Grants Pending: AngioChem,* Astra-

Zeneca,* Cephalon,* Eli Lilly,* Northwest Biotherapeutics,* Novartis,* Novocure,*

Pfizer,* Plexxicon.* *Money paid to the institution.

Inclusion criteria: 1) those

who underwent stereotactic radiosurgery; 2) had radiographic

progression on conventional CE-MR imaging accompanied by

clinical deterioration; 3) underwent FDG-PET, thallium SPECT,

and ASL-MR imaging before biopsy; and 4) had a definitive tissue

diagnosis after biopsy.

 

Exclusion criteria: -

 

N= 12

 

Prevalence:

 

46 to 79

years. There were 9 male and 5 female patients.

 

Age, range:

46-79

 

Sex: n M / n F

9/5

 

Other important

characteristics: primary sites, including

4 lung cancers, 2 breast cancers, 3 renal cell carcinomas,

4 melanomas, and 1 esophageal cancer.

Describe index test:

 

FDG-PET:

One hour after IV injection

of 20 mCi of FDG, noncontrast CT images were obtained for

attenuation correction and fusion with emission PET images. A series

of overlapping PET images was then obtained. CT images were

coregistered and fused with emission PET images.

 

SPECT:

SPECT scanning was performed after IV injection of

3 mCi of thallium 201 as previously described.12

ASL;

ASL imaging was achieved with pseudocontinuous labeling13

and an interleaved stack of variable-attenuation, spiral, fast

spin-echo sequence. Eight spiral interleaves were performed to

achieve an in-plane resolution of 3.7 mm, and forty 4-mm axial

sections were acquired. A postlabeling delay of 1.5 seconds and a

labeling duration of 1.5 seconds were chosen.

 

 

Cut-off point(s):

FDG-PET: The maximum

standard uptake value (SUV) within an ROI drawn around the lesion

was calculated.

SPECT: not described

ASL: positivity was determined by the neuroradiologist

(D.H.) by visual inspection according to routine clinical practice.

 

 

Describe reference test:

Biopsy

 

Time between the index test and reference test:

 

Unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%) 0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

CE-MRI:

Accuracy: 46.2%

 

PET:

Accuracy: 78.6%

Sensitivity: 83.3%

Specificity: 75%

PPV:71.4%

NPV:85.7%

 

SPECT:

Accuracy: 57.1%

Sensitivity: 50%

Specificity:62.5%

PPV:50.0%

NPV:62.4%

 

MR ASL:

Accuracy: 92.9%

Sensitivity:83.3%

Specificity:100.0%

PPV:100.0%

NPV:88.9%

 

At least one positive:

 

PET or ASL:

Accuracy: 85.7%

Sensitivity:100%

Specificity:75%

PPV:75%

NPV:100%

 

PET or SPECT:

Accuracy: 71.4%

Sensitivity:100%

Specificity:50%

PPV:60%

NPV:100%

SPECT or ASL:

Accuracy:71.4%

Sensitivity:66.7%

Specificity:62.5%

PPV:57.1%

NPV:71.4%

 

Any One positive

Accuracy:71.4%

Sensitivity:100%

Specificity:50%

PPV:50%

NPV:100%

 

Both positive:

 

PET or ASL:

Accuracy:85.7%

Sensitivity:66.7%

Specificity:100%

PPV:100%

NPV:80%

 

PET or SPECT:
Accuracy: 78.6%

Sensitivity:50%

Specificity:100%

PPV:100%

NPV:72.7%

 

 

SPECT or ASL:

Accuracy:78.6

Sensitivity:66.7%

Specificity: 100%

PPV:100%

NPV: 72.7%

 

Any One positive

Accuracy: 71.4%

Sensitivity:100%

Specificity:100%

PPV:100%

NPV:66.7%

Radiologists interpreting functional results were not precluded from comparing any one study with studies acquired previously

Huang, 2011

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting: Hospital

 

Country: USA

 

Conflicts of interest: “the authors have no financial disclosures.”

 

Inclusion criteria:

patients with

previously irradiated brain metastases

 

Exclusion criteria:

 

N= 26 patient, 33 lesions

 

Prevalence:

 

Mean age ± SD: -

 

Sex: n M / n F

-

Other important

characteristics:

RT consisted of stereotactic radiosurgery (SRS, n=20),

whole brain radiation therapy (WBRT, n=6), or a combination

of both (WBRT+SRS, n=7

Describe index tests:

 

magnetic resonance

spectroscopy (MRS)

 

perfusion-weighted MRI

(MRP)

 

MRS: Cho/nCho

 

MRP: relative Cerebral Brain Volume rCBV

 

percent volume increase, Biological effective dose(BED) <200

 

percent volume increase, BED >200

 

All MRS and MRP were interpreted by experienced,

board-certified neuroradiologists.

 

 

MRS was interpreted primarily by assessing Cho/Cr (choline/creatine) and Cho/NAA of the

contrast-enhancing lesion, or alternatively, Cho of the enhancing lesion compared to the contralateral normal

brain (Cho/nCho).
MRP was interpreted primarily according to the relative cerebral blood volume (rCBV) of the tumor compared to the normal brain.

 

To assess the predictive value of different diagnostic criteria for MR spectrum, a central analysis was performed

retrospectively to calculate Cho/Cr, Cho/NAA, and Cho/

nCho from each multi-voxel MRS. Cho, Cr and NAA were obtained from the voxel with the highest Cho amplitude

within the enhancing lesion, and nCho was obtained as an average of the corresponding area on the contralateral brain.

 

rCBV was calculated as the ratio of the maximal CBV within the enhancing region to the maximal CBV within the corresponding

contralateral normal brain.

Describe reference test:

N=4 Histopathological confirmation

N=29

radiological progression pattern combined

with clinical follow-up

 

 

Lesions were classified as tumor progression if they

met any of the following criteria: histopathological

evidence of viable tumor confirmed by surgical resection,

persistent volume progression consistent with tumor

growth, or initial volume progression with regression

after re-irradiation. Lesions were classified as radiation

injury if they met any of the following criteria: prolonged

stability or regression, or transient progression followed by

spontaneous regression without further progression

(7,16,17). Clinical symptoms and physician assessments

from follow-up visits were also reviewed to supplement

the radiological diagnosis.

 

 

Time between the index test and reference test:

Unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Original readings of radiologist:

MRS

Sensitivity: 36%

Specificity: 55%

 

MRP

Sensitivity: 29%

Specificity: 67%

 

MRS: Cho/nCho, cut-off > 1.2

Sensitivity:33%

Specificity:100%

Accuracy:48%

 

MRP: rCBV, cut-off > 2

Sensitivity:56%

Specificity:100%

Accuracy:70%

 

percent volume increase, BED <200 Gy, cut-off > 65%?

Sensitivity: 100%

Specificity:100%

 

percent volume increase, BED >200 Gy, cut-off > 65%?

Sensitivity: 100%

Specificity:50%

 

 

Jakubovic, 2014

Type of study: Prospective cohort study

 

Setting: hospital

 

Country: Canada

 

Conflicts of interest: “There are no conflicts of interest to report.”

 

Inclusion criteria: Inclusion criteria were age >18 years, able to

provide consent for the magnetic resonance imaging (MRI)

protocol, radiographic diagnosis of brain metastases, pathological

confirmation of a solid tumour primary cancer, life

expectancy greater than 6 months, a Karnofsky performance

status greater than 70 and planned therapy with either SRS or WBRT.

 

Exclusion criteria: Patients with any contraindication to

MRI, prior allergic reactions to MRI contrast agent or a

treatment plan including WBRT and SRS boost were

excluded.

 

N=44

 

Prevalence:

 

Median. IQR

58.0, 48.5-66.0

 

Sex: % M / % F

32%/68%

 

Other important

characteristics: Prior treatment with SRS (n ¼ 47) or WBRT (n ¼ 23)

Describe index test:

 

DCE MRI

DSC MRI

At baseline, 1 week and 1 month

 

Ktrans (DCE)

rCBF (DSC)

rCVB (DSC)

 

Both CBF and CBV are calculated using the central

volume principle.

 

K2trans is a measure of permeability

derived from DCE MRI that assesses the leakiness of the

tumour vasculature as a function of transendothelial

transport of contrast

 

 

Describe reference test:

The final

tumour response was based on meeting the predefined

volume criteria at any time during follow-up, at the 1 year

post-irradiation MRI or at the last follow-up MRI.

 

Cut-off:

Based on the criteria by Follwell (2012). Progressive

disease (PD) requires an increase in the threedimensional-

based volume by ≥71.5%; stable disease (SD)

refers to three-dimensional-based volume changes between

an increase of no more than 71.5% and a decrease of

no more than 58.5%; a partial response (PR) requires a

decrease in the three-dimensional-based volume by ≥58.5%

with tumour still visible; and a complete response (CR)

indicates complete resolution of the tumour.

 

Time between the index test and reference test:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 2

 

Reasons for incomplete outcome data described?

1 had renal failure which prevented follow-up MRI

1 withdrew from study

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

rCBF, cut-off 2.03 at month 1
sensitivity: 82.2%(71.1-93.4)

Specificity: 66.7%(35.2-92.1)

 

rCVB, cut-off 1.37 at month 1
sensitivity: 73.9%(61.2-86.6)

Specificity: 81.8%(59.0-100.0)

 

For progressive disease

Ktrans, cut-off 1.37 at week 1

Sensitivity: 61.5%(42.8-80.2%)

Specificity:81.1%(68.5-93.7)

 

 

 

Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)

Study reference

Patient selection

 

Index test

Reference standard

Flow and timing

Comments with respect to

Lai, 2015

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

No

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: HIGH

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Huang, 2011

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

No

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

No

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes, likely

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

Jakubovic, 2014

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Unclear

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Unclear

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

No

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

Yes, patients were not suspected of radionecrosis

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

Yes/No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: UNCLEAR

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

Bělohlavek, 2003

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

consecutive

 

Was a case-control design avoided?

yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

yes

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Yes

 

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

Yes

 

 

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Unclear

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

No

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

RISK: LOW

 

Kittner, 2018

Was a consecutive or random sample of patients enrolled?

Yes

 

Was a case-control design avoided?

Yes

 

Did the study avoid inappropriate exclusions?

Unclear

 

 

Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?

Unclear; but automated tests

 

If a threshold was used, was it pre-specified?

N.a.

 

Is the reference standard likely to correctly classify the target condition?

Yes

 

Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test?

Yes

 

 

 

Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard?

Yes

 

Did all patients receive a reference standard?

Yes

 

Did patients receive the same reference standard?

Yes

 

Were all patients included in the analysis?

Yes

Are there concerns that the included patients do not match the review question?

No

 

Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question?

No

 

Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question?

No

 

CONCLUSION:

Could the selection of patients have introduced bias?

 

 

 

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION:

Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?

 

RISK: LOW

CONCLUSION

Could the patient flow have introduced bias?

 

 

 

 

RISK: LOW

 

 

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Yu, 2018

Meta-analyse met niet-vergelijkende studies

Grosu, 2011

Meerderheid van studiepopulatie heeft gliomen in plaats van hersenmetastasen

Sawlani, 2018

Conference abstract

Kerkhof, 2018

Vergelijking niet volgens PICO

Feng, 2018

Studiepopulatie bestaat ook uit patiënten met gliomen. Geen vergelijking volgens PICO

Menoux, 2017

Franstalig. Geen vergelijkende studie

Rodriguez-Bel, 2016

Conference abstract

Kebir, 2016

Geen vergelijkend onderzoek, geen diagnostische waarde

Choi, 2012

Conference abstract

Horky, 2011

Geen vergelijking volgens PICO

Huang, 2010

Studiepopulatie bestaat ook uit patiënten met meningeomen en neuroma’s.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-08-2020

Laatst geautoriseerd : 27-08-2020

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module

Regiehouder(s)

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn

Frequentie van beoordeling op actualiteit

Wie houdt er toezicht op actualiteit

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling

Beeldvorming therapiegerelateerde radiologische progressie

NVN

2020

2025

5 jaar

NVvR

Resultaten Leading the change studie

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:

Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;

Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen

Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
  • dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
  • Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
  • dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
  • C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
  • dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
  • J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
  • dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
  • J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
  • dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
  • dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
  • prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
  • dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
  • dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO

 

Met dank aan

  • dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO

 

Met ondersteuning van

  • dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Gijtenbeek

Neuroloog

Radboud UMC

Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019

Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019

Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018

Geen

Geen

Dewit

Radiotherapeut-oncoloog

Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis

Geen

Centrum behandelt ook met Gamma Knife

Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd.

Van Elst

Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald)

Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting

Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is.

In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald).

Geen

Geen

Enting

Neuroloog

UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Gathier

Neuroloog

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis

Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald)

Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald)

Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald)

Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald)

Geen

Geen

de Graeff

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt

Geen

Geen

Heessels-Smetsers

verpleegkundig specialist oncologie

Catharina ziekenhuis

Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst

Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald)

Geen

Geen

Hendriks

Longarts

Maastricht UMC+,

PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie
I) onderzoek naar neurocognitieve klachten na craniele RT met gelijktijdige TKI (sponsoring Boehringer Ingelheim, Roche, Astrazeneca)
II) onderzoek naar psychische belast bij patienten met hersenmetastasen (sponsoring Roche)
III) onderzoek naar vermoeidheid na profylactische schedelbestraling bij niet-kleincellig longcarcinoom (sponsoring Roche) – studie in 2018 gesloten

co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart)

Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond.

Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen.

Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen)

Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)

 

 

De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd.

Jacobs-van Leur

Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd)

Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald)

Geen

Geen

Lagerwaard

Radiotherapeut-oncoloog

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

Geen

Nandoe Tewarie

Neurochirurg

Haaglanden MC

Geen

Geen

Geen

Smits

Radioloog en professor

Erasmus MC

Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald)

Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk)

Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald)

President-elect van de ESMRMB

Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald)

Geen

Geen

de Vos

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald)

Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid
(onbetaald)

Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald)

Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald)

European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald)

Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt.

Geen

Zindler

Radiotherapeut-oncoloog

Erasmus MC

Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen.

Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems

Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.