Organisatie van zorg bij hersenmetastasen

Laatst beoordeeld: 27-08-2020

Uitgangsvraag

Hoe moet de diagnostiek, behandeling en follow up worden georganiseerd bij patiënten met hersenmetastasen?

Aanbeveling

Overleg symptomatische patienten met (verdenking op) hersenmetastasen dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend) met een neuroloog ten aanzien van de snelheid van verwijzing naar de neurologie (SEH of poli), de snelheid van het verrichten van het aanvullend onderzoek, het eventueel starten van dexamethason en bespreking in het (neuro)oncologisch MDO.

 

Overleg asymptomatische patienten binnen 1-2 dagen over de kans op klinische achteruitgang (zie ook de module Klinische presentatie en diagnostiek ).

 

Zorg ervoor dat op ieder moment van diagnostiek en behandeling duidelijk is voor de patiënt met hersenmetastasen en de betrokken zorgverleners wie de hoofdbehandelaar is.

 

Bespreek een patiënt met (a)symptomatische hersenmetastasen op een multidisciplinair MDO:

  • Ofwel in een tumor specifiek MDO, waarin de hoofdbehandelaar (meestal internist-oncoloog of longarts), radioloog, patholoog, radiotherapeut en verpleegkundig specialist/ gespecialiseerd verpleegkundige oncologie aanwezig zijn. Input van de neuroloog met expertise neuro-oncologie is hierbij gewenst. Overleg zo nodig met een neurochirurg.
  • Ofwel in een neuro-oncologische MDO, waarbij input van de hoofdbehandelaar ten aanzien van prognose en systemische behandelopties noodzakelijk is.

 

Bespreek patiënten bij recidief hersenmetastasen opnieuw in het MDO, zolang er meerdere behandelopties zijn.

 

Bepaal in gezamenlijk overleg met de medebehandelaars wie de follow up verzorgt ten aanzien van de hersenmetastasen, mede afhankelijk van de symptomatologie en de eerdere behandeling van de hersenmetastasen.

Overwegingen

Diagnostische fase

Bij patiënten bekend met een maligniteit, die zich presenteren met nieuwe hoofdpijn of andere klachten duidend op een structurele afwijking in de hersenen, is de kans op hersenmetastasen groot. De werkgroep is van mening dat bij deze symptomatische patiënten een neuroloog laagdrempelig moet worden betrokken voor neurologisch onderzoek en mede bepaling van het beleid. De werkgroep adviseert deze patienten dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend) met een neuroloog te bespreken ten aanzien van snelheid van verwijzing naar de neurologie (SEH of poli), de snelheid van het verrichten van het aanvullend onderzoek en het eventueel starten van dexamethason. Meestal zullen deze patiënten vervolgens besproken worden op het neuro-oncologische multidisciplinair overleg/tumorwerkgroep (MDO/TWG), met input van de hoofdbehandelaar (zie hieronder).

 

Soms worden asymptomatische hersenmetastasen gevonden bij screening of bij beeldvorming die om andere redenen verricht is. Voor deze patienten is het advies binnen 1-2 werkdagen met de neuroloog te overleggen ten aanzien van het risico op snelle klinische achteruitgang, met name als er sprake is van een hersenmetastasen in de hersenstam of cerebellum, hydrocephalus, een bloeding of veel oedeem. Zie de aanbevelingen in de module 'Klinische presentatie en diagnostiek'. Deze patiënten worden meestal besproken op het neuro-oncologisch MDO, indien gediagnosticeerd door een neuroloog, of in een tumor specifiek MDO, indien gediagnosticeerd dooreen andere specialist. (Zie hieronder)

 

MDO

In een recente, retrospectieve analyse over de behandeling van hersenmetastasen in de klinische praktijk in het Verenigd Koninkrijk, kwam naar voren dat patiënten minder vaak werden verwezen voor stereotactische radiotherapie dan in de richtlijnen werd aanbevolen. Als reden daarvoor wordt aangevoerd dat de aanbeveling van de NHS (National Health Service) dat patiënten moeten worden besproken in een neuro-oncologisch MDO, in aanwezigheid van een neurochirurg, radiotherapeut, neuro-radioloog en neuro-oncoloog, niet standaard werd gevolgd waardoor patiënten niet de optimale behandeling kregen (Bentley, 2019).

 

In Nederland zijn dergelijke adviezen niet vastgelegd in de huidige richtlijnen. Overigens is ook niet aangetoond dat in Nederland te weinig patiënten voor stereotactische radiotherapie worden verwezen. Longartsen en internist-oncologen, die veel patiënten met hersenmetastasen zien, vinden het organisatorisch niet altijd eenvoudig en ook niet nodig, de neuro-oncologische specialisten te betrekken bij de besluitvorming rondom de behandeling. De werkgroep is echter van mening dat gezien de ontwikkelingen op het gebied van behandelmogelijkheden, zoals beschreven in deze richtlijn, de behandelbeslissing over hersenmetastasen niet alleen door de hoofdbehandelaar genomen dient te worden.

 

De werkgroep vindt dat in alle centra die patiënten met kanker behandelen, de algemene en tumor specifieke criteria van het SONCOS normeringsrapport (Multidisciplinaire normering oncologische zorg in Nederland, versie 7, 2019) het uitgangspunt moeten zijn.

 

De bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners, zoals de behandelend medisch

specialist, de (oncologie)verpleegkundige/verpleegkundig specialist, de huisarts en verpleegkundigen in de thuissituatie, vormen de eerste vraagbaak voor patiënten. Voor aanvang van de behandeling is

het belangrijk dat voor de patiënt duidelijk is wie het eerste aanspreekpunt is tijdens elke fase van de behandeling, waarbij de het de voorkeur verdient de (oncologie)verpleegkundige of verpleegkundig specialist deze rol op zich te laten nemen, zolang patiënt in het ziekenhuis behandeld wordt. In de palliatieve fase is meestal de huisarts het eerste aanspreekpunt.

 

Tevens moet in elke fase van de ziekte duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar van de patiënt is. In het geval van hersenmetastasen zal dat meestal de ‘orgaanspecialist’ (die de patiënt heeft verwezen voor diagnostiek en/of behandeling van hersenmetastasen) zijn, tenzij dat door het behandelteam anders is afgesproken.

 

In het SONCOS normeringsrapport zijn de ‘kwaliteitscriteria gliomen’ opgenomen, die in 2014 zijn vastgesteld door de LWNO en zo nodig jaarlijks worden aangepast. In deze criteria ligt de nadruk op een multidisciplinair neuro-oncologisch MDO, waarin medisch specialisten met aandachtsveld neuro-oncologie (tenminste neuroloog met aandachtsveld neuro-oncologie, neurochirurg, radiotherapeut, internist-oncoloog, radioloog en patholoog) vertegenwoordigd zijn, en op de aanwezigheid en inzet van een verpleegkundig specialist neuro-oncologie (of in de neuro-oncologie gespecialiseerd verpleegkundige).

 

In het neuro-oncologische MDO is de expertise aanwezig om ook de patiënten met hersenmetastasen te bespreken, die voor eventuele lokale behandeling in aanmerking komen. In veel neuro-oncologische centra gebeurt dat ook. Essentieel is dat de hoofdbehandelaar, indien niet standaard in het neuro-oncologisch MDO aanwezig, bij het overleg wordt betrokken om de systemische behandelopties ( chemotherapie, immuuntherapie of doelgerichte therapie), de te verwachten effecten daarvan op de hersenmetastasen, en de prognose in de behandelbeslissing mee te kunnen nemen. Bij voorkeur is deze hoofdbehandelaar bij het MDO (op uitnodiging) aanwezig. Alternatief is voorafgaand aan het MDO de patiënt met de hoofdbehandelaar voor te bespreken.

 

In de centra, waar geen neuro-oncologisch MDO beschikbaar is, zal de patiënt meestal besproken worden in het tumor specifieke MDODe aanwezigheid van een neuroloog met oncologische expertise is daarbij zeer gewenst. Zo nodig kan overlegd worden met een neurochirurg.

 

De werkgroep is van mening dat iedere patiënt met hersenmetastasen tenminste één keer moet wordt besproken op een multidisciplinair (neuro-) oncologisch MDO. Bij een recidief hersenmetastasen wordt patiënt opnieuw besproken, zolang er meerdere behandelopties zijn.

 

Na bespreking in het MDO dient het verdere diagnostische- en behandeltraject snel en efficient in gang gezet te worden, afhankelijk van de individuele situatie van de patiënt. De richtlijnwerkgroep heeft geen literatuursearch verricht naar doorlooptijden en effect hiervan op uitkomsten bij patienten met hersenmetastasen.

 

Follow-up

De frequentie van (radiologische) follow-up hangt met name af van de noodzaak tot evaluatie van de behandeling van de hersenmetastasen en de behandelmogelijkheden bij recidief. Zie de module Frequentie neurologische en radiologische follow-up.

 

De werkgroep is van mening dat symptomatische patiënten begeleid dienen te worden door een neuroloog, dan wel door de hoofdbehandelaar in nauwe samenspraak met een neuroloog. Behandeling van de symptomen van hersenmetastasen met anti-epileptica en dexamethason, ligt bij uitstek bij de neuroloog. Er moet aandacht zijn voor de specifieke neurologische symptomen die gepaard gaan met hersenmetastasen en de impact daarvan op de kwaliteit van leven van de patiënt en zijn naasten (zie de module Palliatieve zorg en symptoombestrijding). Hierbij wordt bij voorkeur een verpleegkundig specialist neuro-oncologie of neuro-oncologie verpleegkundige betrokken.

 

Asymptomatische patiënten kunnen door de hoofdbehandelaar worden gevolgd. Deze zal dan ook zorg dragen voor de follow-up MRI en bij progressie of symptomen de patiënt inbrengen in het (neuro-) oncologisch MDO, om lokale behandelopties te bespreken. In geval van stereotactische radiotherapie kan ervoor gekozen worden dat de radiotherapeut de MRI follow-up verricht, om bij recidief opnieuw SRS te kunnen geven. In die situaties dient echter altijd overleg met de hoofdbehandelaar te zijn, en bij voorkeur patiënt ingebracht te worden in het neuro-oncologisch MDO, om diagnostische valkuilen (pseudoprogressie/radiatienecrose) en andere therapeutische opties dan opnieuw SRS te overwegen.

Inleiding

De behandeling van patiënten met hersenmetastasen vraagt om multidisciplinaire samenwerking omdat de patiënt -en tumorspecifieke kenmerken, de radiologische bevindingen en de verschillende behandelopties voor elke patiënt tot een individueel behandelplan moeten leiden, waarbij de expertise van verschillende behandelaars nodig is.

Zoeken en selecteren

Voor deze uitgangsvraag is geen systematische literatuursearch verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op consensus in de werkgroep. Zie ook de modules ‘Frequentie neurologische en radiologische follow-up’ en ‘Palliatieve zorg en symptoombestrijding’.

Referenties

  1. Bentley, OCathail M, Aznar-Garcia L, Crosby V, Wilcock A, Christian J. Defining patterns of care in the management of patients with brain metastases in a large oncology centre; A single centre retrospective audit of 236 cases. Eur J Cancer Care 2019, e13059.
  2. Soncos normeringsrapport versie 7, 2019 Beschikbaar via https://www.soncos.org/kwaliteit/normeringsrapport/
  3. Kwaliteitscriteria multidisciplinair overleg IKNL, 2016

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 27-08-2020

Laatst geautoriseerd : 27-08-2020

Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:

Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;

Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen

Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
  • dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
  • Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
  • dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
  • C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
  • dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
  • J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
  • dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
  • J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
  • dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
  • dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
  • prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
  • dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
  • dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO

 

Met dank aan

  • dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO

 

Met ondersteuning van

  • dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Gijtenbeek

Neuroloog

Radboud UMC

Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019

Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019

Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018

Geen

Geen

Dewit

Radiotherapeut-oncoloog

Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis

Geen

Centrum behandelt ook met Gamma Knife

Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd.

Van Elst

Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald)

Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting

Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is.

In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald).

Geen

Geen

Enting

Neuroloog

UMC Groningen

Geen

Geen

Geen

Gathier

Neuroloog

Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis

Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald)

Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald)

Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald)

Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald)

Geen

Geen

de Graeff

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt

Geen

Geen

Heessels-Smetsers

verpleegkundig specialist oncologie

Catharina ziekenhuis

Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst

Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald)

Geen

Geen

Hendriks

Longarts

Maastricht UMC+,

PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie
I) onderzoek naar neurocognitieve klachten na craniele RT met gelijktijdige TKI (sponsoring Boehringer Ingelheim, Roche, Astrazeneca)
II) onderzoek naar psychische belast bij patienten met hersenmetastasen (sponsoring Roche)
III) onderzoek naar vermoeidheid na profylactische schedelbestraling bij niet-kleincellig longcarcinoom (sponsoring Roche) – studie in 2018 gesloten

co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart)

Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond.

Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen.

Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen)

Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)

 

 

De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd.

Jacobs-van Leur

Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd)

Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald)

Geen

Geen

Lagerwaard

Radiotherapeut-oncoloog

Amsterdam UMC, locatie VUmc

Geen

Geen

Geen

Nandoe Tewarie

Neurochirurg

Haaglanden MC

Geen

Geen

Geen

Smits

Radioloog en professor

Erasmus MC

Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald)

Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk)

Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald)

President-elect van de ESMRMB

Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald)

Geen

Geen

de Vos

Internist-oncoloog

UMC Utrecht

Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald)

Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid
(onbetaald)

Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald)

Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald)

European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald)

Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt.

Geen

Zindler

Radiotherapeut-oncoloog

Erasmus MC

Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen.

Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems

Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.