Indicatie geriatrisch assessment
Uitgangsvraag
Bij welke patiënten met een middels pathologie bevestigd glioom en een indicatie voor behandeling is een geriatrisch assessment geïndiceerd?
Aanbeveling
Verzamel zoveel mogelijk informatie die relevant is om de winst en risico’s van de verschillende behandelmogelijkheden op korte en lange termijn zo goed mogelijk in te schatten evenals de levensverwachting en kwaliteit van leven met en zonder behandeling. Betrek hierbij eventueel de huisarts. Inventariseer aanvullend samen met de patiënt en/of naaste(n) de levensvisie, beleving en persoonlijke behandeldoelen van de patiënt met een middels pathologie bewezen glioom.
Overweeg een geriater, of verpleegkundig specialist geriatrie te betrekken indien er sprake is van één of meerdere van onderstaande factoren:
- aanwijzingen voor kwetsbaarheid, aan de hand van een screeningsinstrument (bijvoorbeeld de ‘geriatric 8’ aangevuld met MMSE of 6CIT voor het in kaart brengen van cognitief functioneren),
- uitgebreide comorbiditeit met het risico op behandelcomplicaties (bijv. meer toxiciteit),
- polyfarmacie met risico van interacties met bijvoorbeeld chemotherapie,
- KPS tussen 60 en 70,
- twijfel bij behandelteam en/of patiënt/naasten over meest geschikte behandeling,
- twijfel over de wilsbekwaamheid van de patiënt.
Maak de definitieve behandelkeuze in samenspraak met patiënt en diens naaste(n).
Overwegingen
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen of het uitvoeren van een geriatrisch assessment bij oudere (kwetsbare) patiënten tot betere uitkomsten leidt, dan wanneer een geriatrisch assessment niet is uitgevoerd. Hiervoor is geen literatuur gevonden. Daarom kunnen er op basis van systematisch gevonden literatuur geen conclusies getrokken worden, en worden de aanbevelingen onderbouwd in de overwegingen.
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het IDH wildtype glioblastoom, WHO graad 4, is de meest voorkomende primaire hersentumor bij volwassenen, zeker bij ouderen. Hogere leeftijd is zowel een negatieve prognostische factor als ook een risicofactor voor het optreden van bijwerkingen/toxiciteit van behandeling. Dit kan een nadelige invloed hebben op de kwaliteit van leven. De groep oudere patiënten is meer heterogeen dan de jongere patiëntengroep, waarbij rekening gehouden moet worden met comorbiditeit, fysiek en cognitief functioneren en mate van zelfredzaamheid. Derhalve zijn de biologische leeftijd en fitheid belangrijker gebleken dan kalenderleeftijd. (Balducci, 2005; Colloca, 2020) Indien de fitheid van de oudere patiënt niet correct wordt ingeschat, bestaat het risico van onder- of overbehandeling, met als gevolg afname van kwaliteit van leven.
In diverse studies wordt gerefereerd aan Balducci (Balducci, 2005), die oudere oncologische patiënten indeelt in 3 categorieën: de zogenoemde Balducci 1 zijn de fitte ouderen die volledig zelfredzaam zijn zonder comorbiditeit. Deze groep kan meestal dezelfde behandeling ondergaan als jongere patiënten. De tweede categorie (Balducci 2) is de ‘kwetsbare oudere’, met 1-2 comorbiditeiten en/of beperkingen in ADL. Bij deze groep patiënten zal de (standaard)behandeling moeten worden aangepast. De derde groep (Balducci 3) of ‘‘unfit elderly’’, betreft patiënten die 3 of meer comorbiditeiten hebben, ADL afhankelijk zijn, of een progressief geriatrisch syndroom hebben. Bij deze groep lijkt de beperkte potentiële overlevingswinst van behandeling niet op te wegen tegen de belasting van de behandeling.
Momenteel wordt fitheid – naast anamnese van patiënt en naaste(n) – vastgesteld met behulp van de Karnofsky Performance Scale (KPS), European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) classificatie van de WHO en Mini-Mental State Examination (MMSE). Dit zijn echter breed screenende instrumenten die niet specifiek ontwikkeld zijn voor de neuro-oncologische patiënt.
Bij neuro-oncologische patiënten is het belangrijk de beoordeling van de cognitie mee te nemen in het vaststellen van eventuele behandelopties. Cognitieve stoornissen hebben namelijk invloed op de therapietrouw en de toxiciteit gerelateerd aan behandeling en daardoor op het vroegtijdig staken van behandeling (Colloca, 2020). Cognitieve stoornissen kunnen derhalve als negatief prognostische factor worden beschouwd. Cognitieve stoornissen kunnen ook van invloed zijn op de wilsbekwaamheid van een patiënt (kan de patiënt zelf een adequate beslissing nemen ten aanzien van wel/geen behandeling en begrijpt hij/zij de consequenties van zijn/haar keuze).
De gouden standaard om fitheid en kwetsbaarheid te beoordelen is een geriatrisch assessment, ook wel ‘Comprehensive Geriatric Assessment’ (CGA) genoemd. Het belangrijkste doel van zo’n CGA is het voorkomen of vertragen van functionele achteruitgang. In de Nederlandse richtlijn ‘Comprehensive Geriatric Assessment 2021’ wordt aanbevolen om een risico-inschatting te maken op het risico op negatieve uitkomsten als er behandeling wordt overwogen met een hoog risico op complicaties en/of functionele achteruitgang, er potentieel beperkte opbrengst te verwachten is of wanneer er twijfel is over de belastbaarheid van de patiënt. Omdat het uitvoeren van een CGA door een klinisch geriater arbeidsintensief is, is het raadzaam om de patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij een CGA. Dit kan gebeuren aan de hand van meetinstrumenten, waaronder de VMS-vragen (veiligheidsmanagementsysteem) of de G8 (‘Geriatric 8’) vragenlijst. Deze laatste vragenlijst is het meest gevalideerde screeningsinstrument binnen de oncologische populatie. De G8 vragenlijst is speciaal ontwikkeld voor de oudere kankerpatiënt en heeft een sensitiviteit van > 80% in 6 studies en een specificiteit van > 60% in 4 studies (Bruijnen, 2020). De vragenlijst bestaat uit 8 vragen: afname van voedingsinname, gewichtsverlies, mobiliteit, neuropsychologische problemen, BMI, polyfarmacie, inschatting eigen gezondheidstoestand en leeftijd (Bruijnen, 2020). De totale score bedraagt 17 en de score is afwijkend indien deze ≤ 14 is. De afname duurt ongeveer 2 minuten. Een beperking van de vragenlijst is de beperkte aandacht voor cognitieve problemen, welke – zoals hierboven reeds vermeld – een belangrijk aspect zijn voor de prognose van de neuro-oncologische patiënt. Er wordt derhalve geadviseerd om additioneel een MMSE of 6CIT af te nemen (richtlijn CGA).
Wanneer een patiënt vanuit de G8 mogelijk kwetsbaar is gebleken, kan worden overwogen een patiënt naar de geriater of internist ouderengeneeskunde te verwijzen voor een uitgebreidere beoordeling. Deze uitgebreidere beoordeling bestaat uit tenminste de volgende onderdelen : anamnese en hetero-anamnese ten aanzien van mate van zelfredzaamheid, voedingsstatus, vallen en mobiliteit, sociale omstandigheden, steunsysteem, cognitieve dan wel stemmingsstoornissen en eerder doorgemaakt delier. Naast voorgenoemde aspecten moet er aandacht zijn voor de wensen en verwachtingen van de patiënt zelf. Het doel van de beoordeling wordt omschreven als: het formuleren van een conclusie met betrekking tot geriatrische kwetsbaarheid en de invloed daarvan op beleid/behandeltraject.
Hamaker (2018) verrichtte een systematische review naar het effect van een geriatrisch evaluatie op de oncologische en niet-oncologische behandeling van ouderen (> 70 jaar) met kanker en is dus niet specifiek gericht op onze populatie. Daarbij werden 36 publicaties uit 35 studies geïncludeerd. Bij mediaan 28% (spreiding 8 tot 45%) van de oudere patiënten met kanker werd op basis van de gegevens van de geriatrische evaluatie het oncologische behandelplan aangepast. Daarnaast werd in mediaan 72% van de patiënten (spreiding 26 tot 100%) één of meer niet-oncologische interventies ingezet gericht op het verbeteren van de uitgangspositie van de patiënt. Het uiteindelijke effect op de behandeluitkomsten was wisselend, waarbij vaker de ingestelde behandeling kon worden gegeven (positief effect in 75% van de studies) en er minder behandelings-gerelateerde complicaties of toxiciteit optraden (positief effect in 55% van de studies).
Hoewel er geen vergelijkende studies zijn gevonden over de meerwaarde van geriatrische assessments bij oudere patiënten met een glioblastoom zijn er in de afgelopen jaren wel diverse studies gedaan naar de inzetbaarheid en het effect van screeningslijsten en assessments bij deze patiënten. Dit vanuit een behoefte aan verbetering van de wijze waarop voor oudere patiënten de behandelkeuze wordt gemaakt. Het geriatrische assessment (CGA) is in deze studies het meest onderzochte/gebruikte en (waarschijnlijk) het meest aanbevolen instrument. Ook in neuro-oncologische centra waar geriatrische beoordeling wordt ingezet bij glioblastoom patiënten bij wie er twijfel is over de optimale behandeling blijkt dat een geriatrisch assessment kan bijdragen om tot een weloverwogen behandelkeuze te komen.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun naasten/ mantelzorgers)
Patiënten met een behandelwens hebben vaak tot doel om tijd van leven te verlengen met behoud van kwaliteit van leven, zodat ze de dingen kunnen blijven doen die voor hen belangrijk zijn. Hiervoor is een zo passend mogelijke behandelkeuze van belang. Een extra consult bij een geriater (assessment) kost tijd en energie voor patiënt en naasten, maar kan wel helpend zijn in het behalen van het doel. Daarnaast kan dit consult aandachtspunten naar voren halen die bij de neurologische beoordeling onderbelicht zijn gebleven. Om te beoordelen of een patiënt gebaat kan zijn bij een dergelijke beoordeling kan gebruik gemaakt worden van een screeningsinstrument zoals de G8. Bij een vitale oudere patiënt zonder risicofactoren voor functionele achteruitgang heeft een uitgebreide geriatrische beoordeling geen meerwaarde, dit zal ook gelden voor een terminale patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
Het inzetten van uitgebreide geriatrische assessments is arbeidsintensief en kost tijd. Hamaker et al (2018) hebben in hun systematische review laten zien dat een geriatrisch assessment wel inzichten ten aanzien van optimale behandelmogelijkheden kan opleveren, echter is er hierbij niet gekeken naar kosteneffectiviteit. De werkgroep acht het mogelijk dat door het voorkomen van overbehandeling extra consulten en ziekenhuisopnames beperkt worden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het inzetten van arbeidsintensieve uitgebreide geriatrische assessments vraagt om voldoende capaciteit bij de afdeling geriatrie (geriater of verpleegkundig specialist) of de interne geneeskunde (met name internist ouderengeneeskunde) en het is de vraag of dat dit haalbaar is gezien de sterke vergrijzing en de daarmee toenemende incidentie van gliomen. Het is derhalve van groot belang de juiste groep patiënten te selecteren waarbij deze interventie meerwaarde zal hebben. Gezien de bevindingen uit de systematische review van Hamaker et al (2018) zal het bij vermoedelijk een kwart van de patiënten een verandering in behandelplan teweegbrengen en zit de grootste winst in het verbeteren van de uitgangspositie van de patiënt door niet-oncologische interventies.
Onderbouwing
Achtergrond
Vanwege toenemende vergrijzing zal de incidentie van gliomen de komende decennia verder stijgen, met name in de hogere leeftijdsgroepen. Patiënten met een hogere leeftijd zijn vaak ondervertegenwoordigd in wetenschappelijke studies en een optimale behandelstrategie ontbreekt derhalve in deze groep. Kalenderleeftijd komt vaak niet overeen met de biologische leeftijd van patiënten, waarbij kwetsbaarheid een belangrijke parameter is. Behoud van kwaliteit van leven en autonomie zijn belangrijk, vaak belangrijker dan verlengen van levensduur. In het algemeen leidt behandeling van het glioblastoom met radiotherapie en/of chemotherapie niet tot verbetering van de klinische toestand, wel mogelijk tot verlenging van de overleving. Het is derhalve belangrijk met de individuele patiënt te bespreken wat de wensen of behandeldoelen zijn. De klinische conditie en levenskwaliteit van de patiënt op het moment van aanvang van de behandeling bepalen daarom in sterke mate of en op welke manier de patiënt behandeld dient te worden. Het is onduidelijk of het zinvol is om een geriatrische evaluatie uit te voeren bij oudere patiënten die potentieel in aanmerking komen voor behandeling. Sommige instituten doen het wel, andere niet. Ook de aanpak en bij wie deze evaluatie wordt uitgevoerd verschilt.
Voor de tekst in deze module geldt dat waar ‘geriater’ geschreven staat, ook een verpleegkundig specialist geriatrie of internist ouderengeneeskunde gelezen kan worden.
Conclusies
All outcomes
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of geriatric assessment on any outcome when compared with no geriatric assessment in elderly (frail) patients with glioma who are potentially eligible for treatment.
|
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Does a geriatric assessment in elderly (frail) patients with glioma lead to different outcomes?
Patients: Elderly (frail) patients (over 60 years old) with pathology confirmed glioma who are potentially eligible for treatment
Intervention: Geriatric evaluation
Control: No geriatric evaluation
Outcomes: Treatment options, treatment related complications, complete treatment, survival, quality of life, patient satisfaction
Relevant outcome measures
The guideline development group considered quality of life and overall survival as a critical outcome measure for decision making; and treatment related complications, complete treatment, patient satisfaction, number of treatment options as an important outcome measure for decision making.
Treatment options: eligible for systemic therapy, radiotherapy and/or resection.
For the other outcomes, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Per outcome, the working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
Overall survival: Benefit > 12 weeks or hazard ratio < 0.7
Quality of life: The minimum important difference (MID) has been estimated to be a difference of 0.08 or more points for the EQ-5D utility index, seven or more points for the EQ-5D VAS (Pickard, 2007), or ≥10 points on the Karnofsky Performance Score (KPS).
Cognitive functioning: MMSE ≥3 points, EORTC cognitive functioning subscale ≥10 points.
Adverse events: lethal < 5% (absolute difference), acute or severe < 25%.
Treatment options/treatment completement: RR ≤0.8 or ≥1.25
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until December 2nd 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 52 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials, or observational comparative studies;
- Full-text English language publication;
- Studies including ≥ 20 (ten in each study arm) patients; and
- Studies according to the PICO
Five studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature.
Level of evidence of the literature
No studies were included in the analysis of the literature.
Referenties
- 1 - Balducci L, Cohen HJ, Engstrom PF, Ettinger DS, Halter J, Gordon LI, Kiel K, Kneier A, Lim D, Petersdorf SH, Rosenthal R, Silliman R, Vose JM, Walker MJ, Zachariah B; National Comprehensive Cancer Network. Senior adult oncology clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2005 Jul;3(4):572-90. doi: 10.6004/jnccn.2005.0032. PMID: 16038647.
- 2 - Bruijnen CP, Heijmer A, van Harten-Krouwel DG, van den Bos F, de Bree R, Witteveen PO, Emmelot-Vonk MH. Validation of the G8 screening tool in older patients with cancer considered for surgical treatment. J Geriatr Oncol. 2021 Jun;12(5):793-798. doi: 10.1016/j.jgo.2020.10.017. Epub 2020 Nov 8. PMID: 33172806.
- 3 - Colloca G, Tagliaferri L, Capua BD, Gambacorta MA, Lanzotti V, Bellieni A, Monfardini S, Balducci L, Bernabei R, Cho WC, Valentini V. Management of The Elderly Cancer Patients Complexity: The Radiation Oncology Potential. Aging Dis. 2020 May 9;11(3):649-657. doi: 10.14336/AD.2019.0616. PMID: 32489709; PMCID: PMC7220284.
- 4 - Hamaker ME, Te Molder M, Thielen N, van Munster BC, Schiphorst AH, van Huis LH. The effect of a geriatric evaluation on treatment decisions and outcome for older cancer patients - A systematic review. J Geriatr Oncol. 2018 Sep;9(5):430-440. doi: 10.1016/j.jgo.2018.03.014. Epub 2018 Apr 7. PMID: 29631898.
- 5 - Richtlijn Behandeling kwetsbare ouderen bij chirurgie 2017. www.richtlijnendatabase.nl
- 6 - Richtlijn Colorectaal carcinoom, 2021. www.richtlijnendatabase.nl
- 7 - Richtlijn Comprehensive geriatric assessment 2021. www.richtlijnendatabase.nl
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Author and year |
Reason for exclusion |
|
Lorimer 2020 |
All patients received geriatric assessment (no comparison group, wrong design) |
|
Lütgendorf-Caucig 2020 |
No systematic review (wrong study design) |
|
Cloney 2016 |
All patients received geriatric assessment (no comparison group, wrong design) |
|
Deluche 2019 |
All patients received geriatric assessment (no comparison group, wrong design) |
|
Lombardi 2019 |
All patients received geriatric assessment (no comparison group, wrong design) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-07-2023
Laatst geautoriseerd : 11-07-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 2 |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 3 Beeldvorming ter nadere differentiatie |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
|
Module 4 Beeldvorming ten behoeve van behandeling |
Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met gliomen.
Werkgroep
- Mevr. dr. Monique Anten, neuroloog, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht; NVN
- Mevr. dr. Jacoline Bromberg, neuroloog/ neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVN
- Mevr. drs. Sammy Olijslagers, neuroloog-in-opleiding, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
- Mevr. drs. Sandra Huijs, neuroloog-in-opleiding, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
- Dhr. dr. Filip de Vos, internist-neuroloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NIV
- Mevr. prof. dr. Marion Smits, radioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. drs. Wouter Teunissen, radioloog-in-opleiding, Erasmus MC, Rotterdam; NVvR
- Dhr. Jelle de Vries, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
- Dhr. Hugo van Bers, ervaringsdeskundige; Hersenletsel.nl
- Dhr. dr. Joost Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NVRO
- Dhr. prof. dr. Philip de Witt Hamer, neurochirurg, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, Amsterdam; NVvN
- Mevr. Ilse Vosman, Verpleegkundig Specialist neuro-oncologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; V&VN (tot juni 2022)
Klankbordgroep
- Dhr. prof. dr. Johan Kros, ordinarius neuropathologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVvP
Met ondersteuning van:
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Josefien Buddeke, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Marja Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (dec 2021 tot april 2022)
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Anten (voorzitter) |
Neuroloog, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Bromberg |
Neuroloog / neuro-oncoloog Erasmus MC, Rotterdam |
Bestuur stichting hersentumor.nl, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Olijslagers |
AIOS neurologie, |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Huijs |
AIOS neurologie, Zuyderland Medisch Centrum |
Onderzoeker sarcopenie en invloed hiervan op prognose bij patiënten met glioblastoma multiforme (geen PI), onbetaald. |
Geen |
Geen |
|
Vos, de |
Internist-oncoloog, UMC Utrecht |
Lid palliatie consultatieteam UMC Utrecht, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vosman |
Verpleegkundig Specialist AGZ (neuro-oncologie), UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Smits |
Radioloog, Erasmus MC afdeling radiologie & nucleaire geneeskunde |
Voorzitter sectie neuroradiologie van de NVvR, onbetaald (tot 2021). Lid bestuur NVvR, portefeuille Wetenschap en internationale betrekkingen, onbetaald. Voorzitter van de Research Committee van de European Society of Radiology, onbetaald. |
Extern gefinancierde onderzoeksprojecten: - Deep Medical Imaging, gefinancierd door Convergence. - The Sound of Flow, gefinancierd door NWO Hestia. Consultancy Sprekershonorarium |
Geen |
|
Witt Hamer, de |
Neurochirurg, Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Bestuurder stichting Hersentumor.nl, onbetaald |
Geen |
Geen |
|
Vries, de |
Projectmanager VanMeijel Automatisering |
Lid van het dagelijks bestuur van de Hersentumoren Contactgroep van hersenletsel.nl |
|
|
|
Bers, van |
ex-Patient |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Verhoeff |
Associate professor radiotherapy UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Teunissen |
Arts-onderzoeker afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde, Erasmus MC Rotterdam
|
Geen |
Leading the change - Waarde van perfusie MRI bij hersentumoren - Geen projectleider |
Geen |
|
Kros (klankbordgroep) |
Hoogleraar / medisch specialist neuropathologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Onbetaalde lidmaatschappen: |
Geen |
Geen |
|
Molag |
Adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Buddeke |
Senior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Vogelaar |
Junior adviseur, Kennisinstituut, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hersenletsel.nl te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hersenletsel.nl en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een glioom. Het verzoek om knelpunten aan te leveren is voorgelegd aanVerenso, Nederlands Huisartsen Genootschap, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Patiëntenfederatie Nederland, Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Vereniging voor Neurologie, de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (via Vereniging voor Neurologie), Nederlandse vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging van Klinische geriatrie via enquête. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.