Na het oplopen van een brandwond komt de patiënt, indien geïndiceerd, per ambulance, helikopter of op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis. De opvang van patiënten met brandwonden (thermisch, chemische of elektriciteits) op de spoedeisende hulp (SEH) afdeling heeft dezelfde opzet als die van een trauma patiënt en staat beschreven in de Advanced Trauma Life Support (ATLS) en de Advanced Pediatric Life Support (APLS). De cursus Emergency Management of Severe Burns (EMSB) is ook gebaseerd op de ATLS en APLS met de nadruk op de specifieke aspecten voor patiënten met brandwonden.

Deze module geeft een overzicht van de eerste opvang en behandeling op de SEH voordat een patiënt met brandwonden wordt opgenomen of verwezen naar een brandwondencentrum of ander ziekenhuis. De aanbevelingen zijn samengevat in stroomschema 2, primaire opvang en lichamelijk onderzoek op de SEH.

Deelvraag 3A: Primaire opvang volgens ABCDE-methodiek

Wat zijn de aandachtspunten bij primaire opvang volgens de ABCDE-methodiek?

Primaire opvang vindt gestructureerd plaats volgens de ABCDE-methodiek zoals beschreven in de ATLS, APLS en EMSB (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018). Bij de opvang van patiënten met brandwonden bestaat de kans op het missen van levensbedreigende letsels omdat het indrukwekkende uiterlijk van de brandwond alle aandacht trekt. Het is daarom extra van belang om de patiënt op gestructureerde wijze te benaderen en daarbij rekening te houden met eventueel ander letsel (APLS 2017). Onderstaande tekst is een overzicht van de speciale aandachtspunten per onderdeel van de ABCDE-methodiek voor patiënten met brandwonden zoals beschreven in het EMSB cursusboek en gedoceerd op de EMSB opleiding in Nederland, aangevuld met literatuur en praktijkervaring (EMSB 2018).

A. (Airway) Luchtweg vrijwaren met cervicale wervelkolom bescherming

• Beoordeel of de luchtweg vrij is. Bij een pratende, niet hese patiënt is de luchtweg vrij. Het vrijmaken van de luchtweg heeft prioriteit. Als dit niet gerealiseerd kan worden, moet de patiënt geïntubeerd worden (zie module 4, intubatie). Indien er sprake is van mogelijk bijkomende letsels, beperk bewegingen van de cervicale wervelkolom tot een minimum en vermijd overstrekking (hyperflexie of hyperextensie) van hoofd en nek (EMSB 2018).
• Verwondingen boven het sleutelbeen, zoals wonden in het gezicht, of bewusteloosheid, zijn vaak geassocieerd met CWK letsel. Immobilisatie van de CWK is geïndiceerd bij het vermoeden van een CWK letsel (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018).

Inademing van hete gassen bij langdurig verblijf in een afgesloten ruimte kan de bovenste luchtwegen beschadigen en binnen een paar uur leiden tot zwelling waardoor obstructie van de luchtweg kan plaatsvinden. Regelmatige her-evaluatie van de luchtweg is nodig, want bij een patiënt die in eerste instantie geen hinder heeft van een inhalatieletsel, bij kinderen in het bijzonder, kan de situatie snel verslechteren.

De aanwezigheid van verschroeide (neus-)haren/wenkbrauwen, roet in de neus- en mondholte en een verandering in de stem van de patiënt (aan de patiënt en/of bekenden van de patiënt vragen) kunnen een aanwijzing zijn voor eventueel inhalatieletsel. Bij een steekvlam verbranding, zijn de wenkbrauwen en neusharen ook verschroeid, maar is de kans op inhalatieletsel gering.

Kinderen verdienen extra aandacht, zij hebben smalle luchtwegen waardoor een geringe hoeveelheid oedeem een verhoging van de luchtweg-weerstand en mogelijk obstructie kan veroorzaken. Het is daarom van belang op tijd het besluit te nemen om te intuberen (Baartmans 2008). Hiervoor is het belangrijk om de aanwezigheid van een anesthesioloog, intensivist, kinderarts en/of KNO arts te waarborgen.

Zie voor uitgebreidere tekst, module 4, intubatie.

B. (Breathing and Ventilation) Beademen en ventileren

• De hals en borst worden bloot gelegd zodat beoordeeld kan worden of de thorax symmetrisch en voldoende beweegt en of er wonden zijn die de ademhaling kunnen belemmeren (EMSB 2018).
• Beoordeel ademhaling op ademfrequentie, ademarbeid, effectiviteit en de systematische effecten van respiratoir falen (Baartmans 2008).
• Bij (dreigend) respiratoir falen, moet de patiënt beademd worden met masker en ballon of worden geïntubeerd (EMSB 2018).
• Alle traumapatiënten krijgen op indicatie zuurstof (ten minste 15 liter per minuut) toegediend met gebruik van een non-rebreathing masker. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met uitgebreide brandwonden (>10%TVLO), met respiratoire of hemodynamische problemen of bij verdenking op koolmonoxide intoxicatie of inhalatietrauma.
• Koolmonoxide intoxicatie kan leiden tot hypoxemie (EMSB 2018).
• Let op, circulaire verbrandingen kunnen de thoraxexcursie belemmeren. Ontlastende incisies (escharotomieën) kunnen hierdoor geïndiceerd zijn (EMSB 2018). Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.

Beschadiging van de onderste luchtwegen kan veroorzaakt worden door inademing van rookbestanddelen. Rookbestanddelen kunnen ontstekingen uitlokken in trachea en bronchi. Deze chemische tracheobronchitis kan leiden tot lagere luchtwegobstructie, bronchospasmen, longoedeem en/of respiratoire insufficiëntie. Daarnaast kunnen rookbestanddelen ook een exacerbatie van astmatische bronchitis of een astma-aanval uitlokken. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie. Let op dat bij koolmonoxide intoxicatie de gemeten saturatie met de gangbare pulsoxymeter onterecht normale waarden kan geven en daarom niet betrouwbaar is.

Zie voor uitgebreidere tekst, module 4, intubatie.

C. (Circulation) Circulatie met controle van bloedingen / inwendig letsel

• Beoordeel de polssterkte, polsfrequentie en bloeddruk (EMSB 2018).
• Beoordeel capillaire refill (normaal is binnen 2 seconden). Bij >2 seconden (in niet verbrand gebied) kan er sprake zijn van bloedverlies of afknelling van een extremiteit (EMSB 2018). Een diepe circulaire brandwond aan een extremiteit kan de circulatie compromitteren en na enkele uren distale ischemie veroorzaken. Een escharotomie kan geïndiceerd zijn. Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.
• Stelp bloedingen met afdrukken en/of drukverband (EMSB 2018).
• Hypotensie is niet een typische reactie op de hypovolaemie zoals die optreedt bij brandwonden. Bij optreden van hypotensie dient dan ook gezocht te worden naar bijkomende oorzaken die deze hypotensie kunnen verklaren.
• Een intraveneuze toegang dient zo snel mogelijk verkregen te worden met 2 zo groot mogelijke infuusnaalden voor vochttoediening, bij voorkeur door niet-verbrande huid (EMSB 2018). Indien er geen intraveneuze toegang verkregen kan worden, moet indien nodig zo snel mogelijk een botnaald gebruikt worden.
• Bij vaststelling van een gestoorde circulatie/shock wordt volgens ATLS en APLS principe gestart met een vochtbolus (10 tot 20 ml/kg voor kinderen, 1 liter voor volwassenen) met kristalloïden (Ringerlactaat of fysiologisch zout) (ATLS 2018, APLS 2017). Deze hoeveelheid moet echter zo spoedig mogelijk worden aangepast op het volume zoals dat onder “F vloeistof-resuscitatie” wordt berekend als blijkt dat er geen bijkomende letsels zijn die extra volumesuppletie rechtvaardigen.
• Bloedafname voor bepaling van bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld (inclusief arteriële bloedgassen), elektrolyten, nierfunctie, glucose, stolling, CK, LDH, en de aanwezigheid van koolmonoxide (HbCO).

D. (Disability) Neurologisch onderzoek

• Het bewustzijnsniveau wordt beoordeeld met behulp van de AVPU schaal (EMSB 2018):
  A – alert;
  V - reactie op vocale stimuli;
  P - reactie op pijnlijke stimuli;
  U - unresponsive.
• Controleer pupillen op grootte, vorm, lateralisatie en reactie op licht.
• Patiënten kunnen verward, suf en onrustig zijn op basis van hypoxie of hypovolemie (EMSB 2018). Daarnaast kunnen hoofdletsel en koolmonoxide of cyanide intoxicatie (of inademing van andere giftige gassen) ook verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, onrust en insulten veroorzaken.

E. (Exposure) Ontkleden van de patiënt en controle (omgevings)temperatuur

• Verwijder alle losse en insnoerende kleding en sieraden (EMSB 2018). Ook eventuele vastgeschroeide kleding verwijderen.
• Onderzoek de gehele patiënt, inclusief de rug en behaarde hoofdhuid, om de uitgebreidheid van de brandwonden vast te stellen en eventuele andere verwondingen op te merken (EMSB 2018).
• Het inschatten van het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) wordt gedaan volgens de ‘Regel van 9’ en/of de hand-methode, beschreven in module 5, TVLO inschatting.
• Voorkom afkoeling van de patiënt (EMSB 2018). Patiënten met brandwonden, en met name kinderen, neigen tot hypothermie, wat versterkt kan zijn door koelen met (te) koud water of te lang gebruik van koelende dekens (Baartmans 2008).

F. (Fluid resuscitation) Vloeistofresuscitatie

• De berekening van vochtbehoefte staat beschreven in module 6, vloeistofresuscitatie.
• Urinemonitoring dient zo snel mogelijk plaats te vinden ter beoordeling van de circulatie en of er sprak is van hemoglobinurie of myoglobinurie.

Deelvraag 3B: Pijnbestrijding

Waaruit bestaat adequate pijnbestrijding?

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. In een latere fase kan sensibilisering ontstaan van de nociceptieve paden in het perifere en het centrale zenuwstelsel (Werner 2002). Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009). Inadequaat management van acute brandwondenpijn verhoogt de incidentie van neuropathische pijn en daarmee geassocieerde depressie (Edwards 2007a). Het is ook gerelateerd aan suïcidale gedachten rond tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis (Edwards 2007b). Daarnaast is er een correlatie tussen slecht behandelde pijn bij grote brandwonden en post-traumatische stressstoornis (Summer 2007, Taal 1997). Vandaar dat het geven van adequate pijnbestrijding uitermate belangrijk is.

Adequate pijnstilling is multimodaal (minimaal 2 medicijnen met verschillende werkingsmechanismen) en start zo vroeg mogelijk (Richardson 2009), bij voorkeur al door het ambulance personeel en anders op de SEH. Bij verwijzing naar een brandwondencentrum moet het insturend ziekenhuis al voor adequate pijnbestrijding zorgen.

Uit een recente evaluatie van kinderen verwezen naar brandwondencentra in Nederland is bekend dat één op de vijf geen pijnstilling had gekregen vóór overplaatsing naar een brandwondencentrum (Baartmans 2016). Daarnaast bleek dat maar in 41% van de gevallen de dosering adequaat was. Ook in de internationale literatuur wordt aangegeven dat er veel inadequaat pijn management is bij kinderen met brandwonden op de SEH (Friedland 1997, Rawlins 2007). Dit geeft aan dat er extra aandacht voor pijnbestrijding nodig is, ook in de Nederlandse situatie. Bij kinderen dient men hier extra oplettend voor te zijn.

Alle patiënten met brandwonden dienen zo snel mogelijk adequate pijnbestrijding te krijgen volgens de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV 2010) of hiervan afgeleide lokale pijnprotocollen. Voor bijna alle patiënten kan pijn het beste behandeld worden met intraveneuze opiaten gecombineerd met paracetamol en een vroegtijdige adequate pijnstilling is geassocieerd met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014). Toedienen van pijnstilling is vooral via de intraveneuze route te adviseren, omdat door perifere vasoconstrictie de medicatie via intramusculaire of subcutane route slecht wordt opgenomen. Geef een maximale dosis paracetamol en titreer opiaten op basis van gewicht en effect. Langer werkende opiaten hebben de voorkeur boven een kortwerkend opiaat omdat bij brandwonden langduriger pijnbestrijding noodzakelijk is. Kortdurend werkende opiaten kunnen naast de langer werkende opiaten gebruikt worden bij bestrijding van procedurele pijn. Bij de toediening van opiaten is het belangrijk niet in één keer een maximale dosis te geven, maar de medicatie te titreren op geleide van het effect en de eventueel optredende bijwerkingen (NVSHV 2010).

Voor kinderen met brandwonden moet vóór het plaatsen van een infuus intranasaal fentanyl overwogen worden. Bij bijna alle ernstige brandwonden is intraveneuze morfine (startdosis 0,1 mg/kg) geïndiceerd (APLS 2017).

Tijdens de opvang moet frequent worden geëvalueerd of de pijnstilling nog voldoende is. Dit kan door de patiënt te vragen wat de pijnscore is op de Numeric Rating Scale (NRS 0-10; 0 = geen pijn, 1-3 = milde pijn, 4-6 = matige pijn en 7-10 = ernstige pijn) en of de bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering (NVSHV 2010).

Het meest geschikte instrument om pijn vast te stellen bij jonge kinderen is de COMFORT-B gedragsobservatieschaal (de Jong 2010, de Jong 2012). De professional zou getraind moeten zijn in het gebruik van deze schaal. Professionals die bekend zijn met de schaal kunnen deze gebruiken, anders wordt het instrument gebruikt waarmee de professional bekend is.

Naast het geven van farmacologische interventies als methode van pijnbestrijding is het ook van belang om te melden dat koelen en bedekken van de brandwonden een aanzienlijke verlichting van de pijn geeft (NZGG 2007, APLS 2017). Andere niet-farmacologische interventies die men naast de farmacologische interventies als pijnbestrijding kan aanbieden zijn afleidingstechnieken, het losweken van eventuele verbanden of het hooghouden van het aangedane lichaamsdeel (Brandwondenzorg Nederland 2017).

Deelvraag 3C: Intercollegiaal consult

Wat zijn de aandachtspunten bij een intercollegiaal consult?

Bij verdenking op een inhalatieletsel is aanvullend onderzoek door een anesthesioloog, intensivist, KNO arts en/of longarts geïndiceerd. Bij aangezichtsverbrandingen en/of verdenking op oogletsel een oogarts consulteren. Consulteer bij kinderen altijd een kinderarts. Bij (diepe) hand verbrandingen contact opnemen met een plastisch chirurg. Bij twijfel of vragen contact opnemen met een brandwondencentrum. Consulteer een plastisch chirurg wanneer besloten wordt, bij voorkeur na overleg met een brandwondencentrum, om een patiënt met brandwonden over functionele gebieden niet te verwijzen naar een brandwondencentrum.

Deelvraag 3D: Secondary survey (anamnese en lichamelijk onderzoek)

Wat zijn de aandachtspunten bij de secondary survey (anamnese en lichamelijk onderzoek)?

De secondary survey begint met een herbeoordeling van de primaire opvang. Wanneer alle levensbedreigende situaties onder controle zijn, volgt een uitgebreide anamnese en top tot teen onderzoek. Een brandwondspecifieke secondaire survey bestaat uit het onderzoeken van het mechanisme van letsel en een volledig lichamelijk onderzoek naar brandwondspecifieke verwondingen en begeleidend letsel. Aanvullend onderzoek vindt plaats op indicatie.

De secondary survey vindt ook plaats volgens de methode van de ATLS, APLS en EMSB (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018). Onderstaande tekst is een overzicht van de speciale aandachtspunten voor patiënten met brandwonden zoals beschreven in het EMSB cursusboek en gedoceerd op de EMSB opleiding in Nederland, aangevuld met literatuur en praktijkervaring (EMSB 2018).

Anamnese

Een anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek van top tot teen wordt uitgevoerd nadat levensbedreigende condities behandeld of onder controle zijn. De reguliere anamnese kan worden samengevat in het acroniem AMPLE:

A Allergieën

M Medicijngebruik

P Past Illnesses (Medische voorgeschiedenis)

L Laatste maaltijd

E Events (Toedracht, omstandigheden ongeval)

Daarnaast wordt in de brandwondspecifieke anamnese het mechanisme van het letsel uitgevraagd.

Men kan meer informatie over de ongevalstoedracht krijgen via de patiënt, ouders/partners, zorgverleners (ambulance, brandweer, politie), familie of getuigen van het ongeval. Er dient zoveel mogelijk informatie over de interactie tussen de patiënt en de omgeving verkregen te worden. Bij brandwonden gaat het hier met name om:

• oorzaak van de verbranding;
• de duur van blootstelling;
• plaats ongeval (wel of niet in afgesloten ruimte);
• type kleding gedragen en of deze vlam hebben gevat;
• tijdstip ongeval;
• temperatuur, hoeveelheid en type vloeistof bij heet waterverbrandingen;
• stroomsterkte en spanning (wisselspanning of gelijkspanning) bij elektriciteits letsel;
• samenstelling en concentratie van het agens bij chemisch letsel;
• toegediende eerste-hulp maatregelen (koelen).

Echter, bijkomend letsel is ook te verwachten bij een explosie, sprong van hoogte, verkeersongevallen etc.

Volledig lichamelijk onderzoek (Top tot teen)

• Hoofd (ogen: controle visus, roet, blaren, oedeem van tong of farynx)
• Hals
• Thorax/romp (voor- en achterzijde controleren; bij circulaire brandwonden zijn mogelijk ontlastende incisies geïndiceerd; secundair inwendig letsel door explosie)
• Buik (voor- en achterzijde controleren; secundair inwendig letsel door explosie)
• Perineum
• Ledematen (controle perifere circulatie bij circulaire brandwonden)
• Neurologisch onderzoek (Glasgow comascore en kracht/sensibiliteit ledematen)

Aanvullend onderzoek (op indicatie)

Radiologie: Bijkomend letsel bij brandwonden is te verwachten bij een explosie, sprong of val van hoogte, verkeersongevallen en dergelijke. Bij multitrauma of anderszins aanwijzingen voor thoracaal of pulmonaal letsel dient altijd een röntgenonderzoek van de thorax plaats te vinden. Bij verdenking van bijkomend trauma of een bewusteloze patiënt is röntgenonderzoek van de CWK en het bekken geïndiceerd. Overig uit te voeren onderzoek (TWK, LWK, extremiteiten en eventueel CT-onderzoek) vindt plaats op grond van anamnese en het top-teen onderzoek (ATLS 2018, EMSB 2018, NZGG 2007).

Bloed: Indien niet eerder afgenomen bij het plaatsen van de infusen, dient er alsnog bloed afgenomen te worden voor de bepaling van: bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld (inclusief arteriële bloedgassen), elektrolyten, nierfunctie, glucose, stolling, CK, LDH, troponine T (op indicatie) en de aanwezigheid van koolmonoxide (HbCO).

Urine: Urine wordt onderzocht voor de bepaling van: sediment, hemolyse en myoglobuline.

ECG: op indicatie, onder andere bij elektriciteits letsel en stomp thoraxtrauma.

Deelvraag 3E: (Wond)behandeling op de SEH

Waaruit bestaat de (wond)behandeling op de SEH?

Antibiotica en tetanus

Antibiotica profylaxe wordt niet toegepast bij patiënten met uitsluitend brandwonden in de eerste fase van behandeling (ATLS 2018, Durtschi 1982).

Tetanus profylaxe wordt gegeven aan alle patiënten waarvan vaccinaties niet up to date zijn (volgens LCI-richtlijn Tetanus (RIVM 2019)) (EMSB 2018).

Wondbehandeling

Wonddiepte: Tijdens de eerste opvang is de beoordeling van de oppervlakte van de brandwond het belangrijkste. Daarnaast is de inschatting van de diepte van de brandwond belangrijk omdat het consequenties heeft voor de wondbehandeling en verwijzing. Dit staat verder beschreven in Algemene inleiding.

Patiënten die naar een brandwondencentrum worden verwezen: Alleen bij ernstige contaminatie en problemen met het juist beoordelen, dienen brandwonden eerst schoon gemaakt te worden met water en zeep voordat de patiënt doorverwezen wordt naar een brandwondencentrum. In de andere gevallen wordt het schoonmaken in het brandwondencentrum gedaan waardoor er geen onnodige vertraging in het vervoer optreedt. Daarnaast zijn de zorgprofessionals in een brandwondencentrum gespecialiseerd in deze complexe wondzorg waardoor de patiënt de meest optimale behandeling krijgt. Alle brandwonden dienen zo schoon mogelijk te worden afgedekt met plastic huishoudfolie, metalline lakens of schone doeken voorafgaand aan het vervoer naar een ziekenhuis of brandwondencentrum. Het is van belang dat er geen topicale zalven op de wonden worden gesmeerd voordat er overplaatsing plaatsvindt, omdat anders de wonden niet goed beoordeeld kunnen worden in het brandwondencentrum. Een interessant alternatief voor afdekken van de wond is het gebruik van plastic huishoudfolie dat (niet circulair) op de wond gelegd wordt en daarna bedekt wordt met een doek. Dergelijke alternatieven worden vermeld in de literatuur (Wilson 1987) en in richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland (Allison 2004, NZGG 2007).

Bij brandwonden van het bovenlichaam of extremiteiten is elevatie van het aangedane deel gewenst om oedeemvorming te beperken (ATLS 2011, EMSB 2018).

Patiënten die niet naar een brandwondencentrum worden verwezen: De wonden van patiënten waarvan de brandwonden niet ernstig genoeg zijn om naar een brandwondencentrum te verwijzen (zie module 7, verwijscriteria), dienen eerst te worden schoongemaakt en gedesinfecteerd met een desinfecterend middel op water basis (Alsbjörn 2007). Volgens de EMSB kan de wond schoongemaakt worden met fysiologisch zout, zeep en water of chloorhexidine 0,1% oplossing (Hibiscrub, Hibicet) en dienen andere antiseptica niet gebruikt te worden. Verder bestaat het reinigen van de brandwond uit het verwijderen van eventuele zalfresten en lichaamsvreemde materialen. Loszittende huidresten die men niet kan wegvegen met gazen of een washand, worden verwijderd met schaar en pincet. Alleen het weefsel dat zonder het optreden van bloedingen kan worden weggeknipt komt hiervoor in aanmerking (Westra 2015). Het schoonmaken van de wond en daarna bedekken is bedoeld ter vermindering van het infectierisico.

Wondbedekking (voor patiënten niet verwezen naar een brandwondencentrum): Er is geen literatuur gevonden specifiek gericht op de behandeling in de acute fase (24h). Daarom is voor dit onderwerp gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin voor het knelpunt wondbehandeling een literatuur onderzoek is uitgevoerd (Brandwondenzorg Nederland 2017).

Wondverbanden dienen een vochtig milieu te creëren ter bevordering van de wondgenezing (NZGG 2007). Dit type gelvormende wondbedekkers zijn makkelijk in het gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels (NZGG 2007).

In de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ is er geen bewijs gevonden die een voorkeur aangeeft voor het gebruik van een bepaalde wondbedekker voor dermale en subdermale brandwonden voor de uitkomstmaten voorkomen van infecties, wondgenezing en littekenvorming. In de geïncludeerde reviews worden veel studies naar uiteenlopende interventies besproken. De reviews zelf zijn relatief recent, echter 40 van de 79 in de reviews geïncludeerde RCTs zijn voor het jaar 2000 gepubliceerd. Ook bestaat de onderzoekspopulatie veelal uit patiënten met brandwonden >10%TVLO die in een brandwondencentrum zijn opgenomen. Hierdoor vermindert de generaliseerbaarheid van de resultaten voor de behandeling van patiënten met brandwonden in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg.

Er is enig bewijs dat gebruik van zilverhoudende interventies, en dan vooral zilversulfadiazine (ZSD), de wondgenezing kan vertragen. Echter, in geen van de reviews zijn de resultaten van kortdurend gebruik van ZSD gerapporteerd. In de praktijk worden door de werkgroep geen problemen met de wondgenezing ervaren wanneer ZSD correct en kortdurend gebruikt wordt.

Voor een adequate wondbehandeling is het mede van belang dat de medisch professional kennis en ervaring heeft met de wondbedekker. Veel van de in de reviews onderzochte interventies behoren niet tot de standaard wondbedekkers in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg en vereisen enige oefening om deze op een adequate wijze aan te brengen. In de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg komt de medisch professional veelal onvoldoende in aanraking met patiënten met brandwonden om zich het gebruik van (brandwond) specifieke wondbedekkers eigen te maken. De werkgroep is daarom van mening dat de keuze voor een wondbedekker mede bepaald moet worden door de ervaring en kennis die de medisch professional van een wondbedekker heeft. Bij voorkeur wordt een wondbedekker gekozen die een vochtig wondmilieu creëert zodat een optimaal genezingspotentieel ontstaat. Bij subdermale brandwonden is er geen genezing vanuit de wondbodem en vindt wondsluiting plaats door genezing vanuit de wondranden of door chirurgische interventie. De werkgroep is van mening dat bij zeer kleine subdermale brandwonden een afwachtend beleid gerechtvaardigd is en de behandeling gericht moet zijn op het schoon houden van de wond en het stimuleren van de genezing vanuit de wondranden. Deze behandeling komt overeen met de behandeling voor dermale brandwonden. Bij grotere subdermale brandwonden is de behandeling gericht op het optimaliseren van het wondbed als voorbereiding op chirurgische wondsluiting.

Verder is de keuze voor een wondbedekker mede afhankelijk van de beschikbaarheid van wondbedekkers in de zorginstelling waar de patiënt met brandwonden zich presenteert. Veel interventies die in de reviews besproken worden, zijn vooral beschikbaar in zorginstellingen die gespecialiseerde wondzorg aanbieden. Het wordt door de werkgroep niet wenselijk geacht om deze, veelal dure, wondbedekkers standaard in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg voorradig te hebben.

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn, niet alleen bij het ontstaan maar ook gedurende het behandeltraject. De pijn tijdens het behandeltraject kan worden verdeeld in achtergrond pijn en procedurele pijn, en de mate van pijn wordt mede bepaald door de keuze van wondbedekker/zalf. Wanneer het type brandwond en de omstandigheden een wondbedekker rechtvaardigen, kan door te kiezen voor een wondbedekker die de brandwond langere tijd kan bedekken het aantal pijnlijke verbandwissels verminderen. De medisch professional dient het comfort van de patiënt mee te wegen in de keuze van wondbedekker.

Wondcontrole/verbandwissel voor patiënten niet verwezen naar een brandwondencentrum: De wondcontrole en/of verbandcontrole bij dermale brandwonden (oppervlakkige en diep) vindt plaats op basis van het type wondbedekker. De diepte van de brandwond dient na 48-72 uur opnieuw beoordeeld te worden en tijdens deze beoordeling dient de brandwond gecontroleerd te worden op kolonisatie en infectie. Zie voor de wondzorg voor brandwonden na de eerste 24 uur de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ (Brandwondenzorg Nederland 2017). Als de brandwond in de eerste twee weken na het ongeval onvoldoende tekenen van genezing laat zien, is verwijzing naar een brandwondencentrum geïndiceerd (Alsbjörn 2007).

Blaren: Er is zeer beperkt bewijs over wat te doen met blaren bij dermale brandwonden. Opties zijn intact laten of verwijderen (deroofing). Gebaseerd op de beschikbare literatuur en praktische ervaring kunnen de volgende richtlijnen worden gegeven:

• Kleine (<6mm), niet in de weg zittende, intacte blaren worden in situ gelaten, want in een geleiachtig milieu vindt het snelste re-epithelialisatie plaats (NZGG 2007, Sargent 2006, van Komen 2011). De blaarkap kan eventueel beschermd worden met een vet gaas.
• Blaren die onder spanning staan worden verwijderd ter ontlasting van de druk.
• Grote blaren (≥6mm) kunnen worden gedebrideerd. Indien blaren kapot zijn, moeten de blaardaken worden verwijderd omdat de blaarkap niet levensvatbaar weefsel is en wondinfectie kan veroorzaken.
• Dun-wandige blaren worden gedebrideerd omdat ze anders spontaan kunnen scheuren (Sargent 2006).
• Intacte dikwandige blaren op de handpalmen en voetzolen worden vanwege de geassocieerde pijn niet gedebrideerd. Echter niet-intacte blaren op handpalmen en voetzolen moeten worden gedebrideerd. Dit kan men ook overwegen wanneer de blaren een beperking in de mobiliteit van de gewrichten geven.

Na het debrideren van de blaar wordt bij voorkeur een wondbedekker gebruikt die een vochtig wondmilieu creëert, zoals hydro-actieve verbanden, hydrocolloïden of transparante wondfolies (Oen-Coral 2010, van Komen 2011). Antibacteriële crème kan gebruikt worden als de genoemde wondbedekkers niet toepasbaar zijn, o.a. op locaties waar verband niet praktisch is. Zie voor de wondzorg voor brandwonden na de eerste 24 uur de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ (Brandwondenzorg Nederland 2017).

Deelvraag 3F: Emotionele ondersteuning

Wat zijn de aandachtspunten voor emotionele ondersteuning?

Het oplopen van brandwonden is een traumatische gebeurtenis voor de patiënt zelf, maar ook voor familie en vrienden. Het is daarom van belang om emotionele ondersteuning te bieden aan de patiënt, familie en personeel.

Brandwonden kunnen het gevolg zijn van een tentamen suïcide, deze brandwonden zijn meestal diep en veroorzaakt door vuur/vlam verbrandingen. Vraag om een psychologische beoordeling van de patiënt in geval van verdenking op tentamen suïcide.

Uit een inventarisatie tijdens een focusgroepbijeenkomst van mensen met brandwonden is gebleken dat patiënten en hun partners/ouders/familieleden tijdens de acute fase (op SEH) veel behoefte hadden aan informatie over de behandeling, duidelijkheid over wat er gaat gebeuren en emotionele ondersteuning. Aangegeven werd ook dat het als zeer beangstigend werd ervaren als de patiënt (en partner/ouder) bemerkte dat de zorgprofessionals op de SEH niet goed wisten hoe te handelen of als er onduidelijkheid was over wie de ‘eerstverantwoordelijke’ (in charge) was over de zorg. Gelukkig zijn er ook goede ervaringen van patiënten en ouders die aangaven dat de emotionele ondersteuning die zij hebben ervaren in de acute fase (ambulance en SEH) hen enorm geholpen heeft en voor vertrouwen in de zorgverleners en gevoel van veiligheid zorgde. Daarnaast werd aangegeven dat de rust die zorgprofessionals uitstraalden het vertrouwen gaven dat ze in goede handen waren. Dit geeft aan hoe belangrijk de emotionele steun is, juist ook in de acute fase.

De bevindingen uit deze focusgroepbijeenkomst sluiten goed aan bij het patiëntperspectief beschrevenen in de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV 2010), waarin benadrukt wordt dat het geven van informatie en geruststelling erg belangrijk is. Met geruststellen wordt nadrukkelijk niet bedoeld: zeggen ‘dat er niets aan de hand is’ of ‘dat alles wel meevalt’ als dit niet waar is. Volgens een van de aanbevelingen van deze richtlijn dient de zorgverlener rekening te houden met angst en/of stress bij de pijnbeoordeling en de traumapatiënt te informeren over zijn situatie en de behandeling, om daarmee angst en/of stress te verminderen.

Deelvraag 3G: Niet-accidenteel letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij niet-accidenteel letsel?

Bij brandwonden moet met name bij kinderen gedacht worden aan niet-accidenteel letsel. Uit een systematische review blijkt dat de incidentie van niet-accidentele brandwonden bij kinderen opgenomen in een brandwondencentrum sterk varieert, van 1% tot 35% (Maguire 2008). Deze spreiding kan zo groot zijn door de verschillende definities van kindermishandeling. Naast de opzettelijke toegebrachte letsels kunnen brandwonden namelijk ook ontstaan door onveilige thuissituaties, zoals onoplettendheid of verwaarlozing. Uit een retrospectieve studie in een Nederlands brandwondencentrum bleek bij 9% van de opgenomen kinderen een verdenking op kindermishandeling of verwaarlozing te zijn (Bousema 2016).

Net als bij kinderen met accidentele brandwonden zijn slachtoffers van kindermishandeling vrijwel altijd onder de 10 jaar en in de meerderheid onder de 2 jaar (Baartmans 2008). Voor de herkenning van kindermishandeling bij brandwonden kan voor de anamnese en het lichamelijk onderzoek gebruik gemaakt worden van de SPUTOVAMO-lijst. Verdenking van een niet-accidenteel letsel kan ontstaan wanneer:

• er een delay in presentatie is;
• er een vaag of inconsistent verhaal over de oorzaak is (door verschillende getuigen);
• het letsel niet overeenkomt met het verhaal;
• er andere tekenen van letsel aanwezig zijn, bijvoorbeeld blauwe plekken (EMSB 2018).

Accidentele verbrandingen bij kinderen zijn meestal (oppervlakkige) heet water-mengverbrandingen met een druppelsgewijze distributie zoals gebeurt bij het omvallen van hete thee. Bij brandwonden met onderstaand patroon moet men bedacht zijn op niet-accidenteel letsel:

• verbrandingen met een scherpe begrenzing (handschoen of sok distributie als gevolg van onderdompeling in heet water);
• verbrandingen van de benen en billen met uitsparing distale deel (‘donut-sign’ als gevolg van vasthouden in heet badwater met onderste deel billen op relatief kouder bad);
• verbrandingen met een afdrukpatroon (sigaret, strijkijzer, aansteker, etc.);
• verbrandingen bestaande uit 1 diepte en subdermale brandwonden (NZGG 2007, EMSB 2018).

Bij verdenking op niet-accidenteel letsel dient te worden gehandeld volgens het lokale kindermishandeling/huiselijk geweld protocol. Daarnaast dient overwogen te worden om deze kinderen te verwijzen naar een brandwondencentrum, zeker wanneer men twijfelt over de competentie/toerusting van de eigen instelling voor deze problematiek. De kennis van brandwonden in combinatie met de multidisciplinaire aanpak in een brandwondencentrum maakt een brandwondencentrum uitermate geschikt voor de opvang en behandeling van deze complexe casus.

Deelvraag 3H: Chemisch letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij chemisch letsel?

Het principiële verschil tussen thermische brandwonden en chemisch letsel is de tijdsduur waarin de weefselbeschadiging plaatsvindt, omdat chemische stoffen progressief weefselbeschadiging veroorzaken totdat de inwerking wordt gestopt door een neutraliserende stof of door verdunning met water (EMSB 2018).

De hoogste prioriteit bij de behandeling van chemisch letsel is de persoonlijke veiligheid en die van de omgeving. Bepaal of persoonlijke beschermingskleding of beademingsapparatuur nodig is. Daarnaast verschilt de primaire opvang van patiënten met chemisch letsel enigszins met die van patiënten met een thermisch letsel. Dit komt voornamelijk door de langere blootstelling aan het agens en de mogelijke systemische effecten die bij een chemisch letsel kunnen optreden. Om de blootstelling zo kort mogelijk te houden moet de kleding, waarin het agens zich nog kan bevinden, op een verantwoorde wijze verwijderd worden (bijv. wegknippen). Ook eventuele debris en vast chemisch materiaal dat op de wond zit moet verwijderd worden. Daarnaast kan de wond langdurig (45 tot 60 minuten) gespoeld worden met lauw stromend kraanwater zodat het chemische middel zoveel mogelijk verwijderd en verdund wordt (NZGG 2007, EMSB 2018, LPA 2016). Het spoelwater dat van de wond komt bevat het chemische middel en kan weer nieuwe brandwonden veroorzaken. Daarom moet voorkomen worden dat het spoelwater via de wond in contact komt met niet aangedane gebieden. Om dezelfde reden moet het aangedane lichaamsdeel niet in stilstaand water ondergedompeld worden. Alle patiënten met chemisch letsel komen in aanmerking om verwezen te worden naar een brandwondencentrum.

Er zijn veel chemische middelen die huidletsels kunnen veroorzaken en die een specifieke behandeling behoeven. Daarom is het van belang om zo snel mogelijk vast te stellen met welke chemisch agens de patiënt in aanraking is geweest. Bij onduidelijkheid over hoe te (be)handelen dient contact opgenomen te worden met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)*, te vinden via de website www.umcutrecht.nl/nvic. Het NVIC geeft informatie en advies aan professionele hulpverleners over de gezondheidseffecten van een mogelijke vergiftiging, inclusief chemische letsels. Het NVIC is dag en nacht bereikbaar, zowel telefonisch (088 - 755 8888) als via internet (www.vergiftigingen.info).

Daarnaast zijn bij bedrijven die met chemische middelen werken veelal bedrijfshulpverlening (BHV) protocollen aanwezig die beschrijven welke acties hulpverleners moeten ondernemen bij specifieke chemische middelen. Hulpverleners kunnen ook de leidraad Chemische, Biologische, Radiologische of Nucleaire rampen (ZiROP 2009) volgen. Deze leidraad is ontwikkeld als eerste basis voor hulpverleners als voorbereiding op CBRN-incidenten en rampen.

*Het NVIC is onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en was voorheen de afdeling toxicologie van het RIVM.

Deelvraag 3I: Elektriciteits letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij elektriciteits letsel?

Brandwonden door elektriciteit kunnen grofweg ingedeeld worden in laag voltage letsel (<1000 volt), hoog voltage letsel (>1000 volt) en blikseminslag. Bij laag voltage letsel blijven de brandwonden veelal beperkt tot de plaats van in- en uittrede, terwijl bij hoog voltage letsels ook de route die de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt ernstige schade kan veroorzaken. Zo kan er necrose van spier-, bot-, vaat-, en zenuwweefsel optreden terwijl de bovenliggende huid intact is. Een elektriciteits letsel kan ook gepaard gaan met een vlamverbranding ten gevolge van een vlamboog en bijkomend letsel ten gevolge van een explosie (bijv. fracturen, trauma door blast injury). Ook kan zich door oedeemvorming een compartimentssyndroom ontwikkelen, waardoor in ernstige gevallen een fasciotomie geïndiceerd is. Naast de brandwond kan de patiënt als gevolg van het elektriciteits letsel ook neurologische, respiratoire en cardiale problemen hebben, zoals aritmie of een hartstilstand (EMSB 2018, NZGG 2007). Een directe blikseminslag is veelal fataal (NZGG 2007). Een overzicht staat in Tabel 1.

Tabel 1 Overzicht indeling elektriciteits letsel (EMSB 2018)

Bij de eerste opvang en onderzoek van patiënten met elektriciteits letsels is het van belang om zowel de plaats van intrede als de plaats van uittrede te lokaliseren. Dit geeft meteen een indicatie welke weg de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt en waar zich eventueel ernstige necrose onderhuids kan bevinden. Naast adequate vloeistofresuscitatie (zie module 6, vloeistofresuscitatie) dient er een ECG gemaakt te worden ter controle van een eventuele aritmie (EMSB 2018, NZGG 2007). Als bij laagvoltage letsels dit eerste ECG geen bijzonderheden laat zien, zijn verdere ECG’s niet nodig (NZGG 2007), bij hoogvoltage letsels zijn deze verdere ECG’s wel nodig. Let op, bij brandwonden door elektriciteit kan de vochtbehoefte groter zijn dan de grootte van de brandwond doet vermoeden (EMSB 2018). Alle patiënten met brandwonden door elektriciteit komen in aanmerking om verwezen te worden naar een brandwondencentrum (EMSB 2018, NZGG 2007).

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke studies voor onderbouwing. Daarom is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de eerste opvang bij patiënten met brandwonden beschrijven. Voor de tekst over wondbedekkers bij dermale brandwonden is initieel wel gezocht naar wetenschappelijk bewijs maar is in de herziening gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin wondbehandeling als aparte knelpunt is opgenomen (Brandwondenzorg Nederland 2017). Hierin is de initieel gevonden literatuur ook verwerkt. Ook voor de paragraaf pijnbestrijding is in de herziening gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin pijnbestrijding als apart knelpunt is behandeld.