Primaire opvang en lichamelijk onderzoek op de spoedeisende hulp bij brandwonden

Laatst beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Welke procedures zorgen voor een adequate eerste opvang van slachtoffers met brandwonden op de spoedeisende hulp?

 

Deze uitgangsvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen:

  1. Wat zijn de aandachtspunten bij primaire opvang volgens de ABCDE-methodiek?
  2. Waaruit bestaat adequate pijnbestrijding?
  3. Wat zijn de aandachtspunten bij intercollegiaal consult?
  4. Wat zijn de aandachtspunten tijdens de secondary survey (anamnese en lichamelijk onderzoek)?
  5. Waaruit bestaat de (wond)behandeling op de spoedeisende hulp?
  6. Wat zijn de aandachtspunten voor emotionele ondersteuning?
  7. Wat zijn de aandachtspunten bij niet-accidenteel letsel?
  8. Wat zijn de aandachtspunten bij chemisch letsel?
  9. Wat zijn de aandachtspunten bij elektriciteits letsel?

Aanbeveling

De werkgroep adviseert het gebruik van de ABCDE-methodiek, zoals beschreven in de ATLS, APLS en EMSB, in de eerste opvang van patiënten met brandwonden.

 

De werkgroep adviseert om zo snel mogelijk adequate pijnbehandeling met intraveneuze opiaten te geven volgens de richtlijn “pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV 2010) of hiervan afgeleide lokale pijnprotocollen.

  • Pijnstilling dient te worden getitreerd op geleide van het effect en de eventueel optredende bijwerkingen.
  • Tijdens de opvang van patiënten met brandwonden dient ieder half uur de pijn te worden geëvalueerd en zo nodig de pijnstilling te worden aangepast.

 

De werkgroep adviseert om naast farmacologische interventies ook niet-farmacologische interventies te overwegen als methode van pijnbestrijding bij patiënten met brandwonden, zoals:

  • afleidingstechnieken;
  • bedekken van de brandwond;
  • losweken van eventuele verbanden;
  • hooghouden van het aangedane lichaamsdeel.

 

De werkgroep adviseert om bij verdenking op een inhalatieletsel een anesthesioloog, intensivist, KNO arts en/of longarts te consulteren. Indien nodig dient er laagdrempelig contact gezocht te worden met een brandwondencentrum voor overleg.

 

Bij patiënten met brandwonden die verwezen worden naar een brandwondencentrum dienen de wonden zo schoon mogelijk afgedekt te worden met folie, metalline lakens of schone doeken waarover een deken gelegd kan worden. Er dienen geen topicale middelen op de wonden gesmeerd te worden.

 

Bij patiënten met brandwonden die niet doorverwezen worden naar een brandwondencentrum:

  • dienen de brandwonden eerst schoongemaakt en gedesinfecteerd te worden, de wond kan schoongemaakt worden met fysiologisch zout, zeep, water of een chloorhexidine oplossing;
  • wordt geadviseerd om de wonden te bedekken met wondbedekkers die een vochtig milieu creëren ter bevordering van de wondgenezing (bijv. hydrofiber-, hydrocolloïd-, alginaat- of foam/ schuimverbanden). Deze zijn makkelijk in het gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels;
  • dient inspectie van de brandwonden en/of het wondverband plaats te vinden op basis van het type wondbedekker;
  • dient de brandwond binnen 48-72 uur opnieuw beoordeeld te worden;
  • dienen kleine blaren (<6mm) intact gelaten te worden en eventueel bedekt te worden met een beschermend niet-verklevend verband;
  • dienen blaren die onder spanning staan verwijderd te worden en bedekt te worden met een beschermende niet-verklevend verband;
  • kunnen grote blaren (≥6mm) gedebrideerd worden, waarna wondbedekkers die een vochtig milieu creëren gebruikt kunnen worden.

 

De werkgroep adviseert om professionaliteit/rust uit te stralen en emotionele ondersteuning en informatie te geven aan patiënten met brandwonden en hun familie tijdens de eerste opvang. Zorgverleners dienen rekening te houden met angst en stress bij de pijnbeoordeling en de patiënt tijdig en eerlijk te informeren over zijn situatie en behandeling om daarmee angst en stress te verminderen.

 

Indien een brandwond in de twee weken na het ongeval onvoldoende tekenen van genezing laat zien, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een brandwondencentrum.

 

De werkgroep adviseert alert te zijn op niet-accidenteel letsel. Bij verdenking van een niet-accidentele oorzaak dient verwijzing naar een brandwondencentrum overwogen te worden. Kenmerken van brandwonden waarbij men een niet-accidentele oorzaak moet uitsluiten zijn:

  • er is een delay in presentatie;
  • er is een vaag of inconsistent verhaal over de oorzaak (door verschillende getuigen);
  • het letsel komt niet overeen met het verhaal;
  • er zijn andere tekenen van letsel aanwezig, bijvoorbeeld blauwe plekken;
  • verbrandingen met een scherpe begrenzing (handschoen of sok distributie als gevolg van onderdompeling in heet water);
  • verbrandingen van de benen en billen met uitsparing distale deel (‘donut-sign’ als gevolg van vasthouden in heet badwater met onderste deel billen op relatief kouder bad);
  • verbrandingen met een afdrukpatroon (sigaret, strijkijzer, aansteker, etc.);
  • verbrandingen bestaande uit 1 diepte en subdermale brandwonden.

 

Bij patiënten met chemisch letsel:

  • dienen zorgprofessionals op de eigen veiligheid te letten, inclusief het gebruik van beschermende kleding;
  • dient achterhaald te worden wat het agens is;
  • dient de leidraad CBRN of een eventueel aanwezig BHV-protocol over het agens gevolgd te worden;
  • van een agens waarbij de behandeling onduidelijk is, dient contact opgenomen te worden met het NVIC (dag en nacht bereikbaar op 030-274 8888 en via website www.vergiftigingen.info);
  • dient het agens en verontreinigde kleding direct volledig verwijderd te worden (bijv. wegknippen) en op zodanige manier op te bergen dat de kleding geen gevaar voor derden oplevert;
  • dient de wond zo mogelijk 45 tot 60 minuten gespoeld te worden, behalve bij letsels veroorzaakt door agentia die zeer sterk reageren met water zoals elementair natrium, kalium of lithium;
  • dient contact opgenomen te worden met een brandwondencentrum.

 

Bij patiënten met brandwonden door elektriciteit waarbij een stroomdoorgang heeft plaatsgevonden met een hoog voltage > 1000V:

  • dient men alert te zijn op neurologische, respiratoire en cardiale problemen;
  • dient men een ECG te maken om cardiale problemen uit te sluiten. Bij afwijkingen op de eerste ECG dient patiënt verder gemonitord te worden;
  • dient men de plaats van intrede en plaats van uittrede te lokaliseren, tussen deze plaatsen kan zich onderhuids ernstige necrose bevinden;
  • dient men alert te zijn op een mogelijk grotere vochtbehoefte dan de grootte van de brandwond doet vermoeden;
  • dient men alert te zijn op oedeemvorming met als complicatie een compartimentsyndroom en dient de patiënt als zodanig behandeld te worden.

 

Bij patiënten met brandwonden door elektriciteit dient contact opgenomen te worden met een brandwondencentrum.

Inleiding

Na het oplopen van een brandwond komt de patiënt, indien geïndiceerd, per ambulance, helikopter of op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis. De opvang van patiënten met brandwonden (thermisch, chemische of elektriciteits) op de spoedeisende hulp (SEH) afdeling heeft dezelfde opzet als die van een trauma patiënt en staat beschreven in de Advanced Trauma Life Support (ATLS) en de Advanced Pediatric Life Support (APLS). De cursus Emergency Management of Severe Burns (EMSB) is ook gebaseerd op de ATLS en APLS met de nadruk op de specifieke aspecten voor patiënten met brandwonden.

Deze module geeft een overzicht van de eerste opvang en behandeling op de SEH voordat een patiënt met brandwonden wordt opgenomen of verwezen naar een brandwondencentrum of ander ziekenhuis. De aanbevelingen zijn samengevat in stroomschema 2, primaire opvang en lichamelijk onderzoek op de SEH.

Samenvatting literatuur

Deelvraag 3A: Primaire opvang volgens ABCDE-methodiek

Wat zijn de aandachtspunten bij primaire opvang volgens de ABCDE-methodiek?

 

Primaire opvang vindt gestructureerd plaats volgens de ABCDE-methodiek zoals beschreven in de ATLS, APLS en EMSB (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018). Bij de opvang van patiënten met brandwonden bestaat de kans op het missen van levensbedreigende letsels omdat het indrukwekkende uiterlijk van de brandwond alle aandacht trekt. Het is daarom extra van belang om de patiënt op gestructureerde wijze te benaderen en daarbij rekening te houden met eventueel ander letsel (APLS 2017). Onderstaande tekst is een overzicht van de speciale aandachtspunten per onderdeel van de ABCDE-methodiek voor patiënten met brandwonden zoals beschreven in het EMSB cursusboek en gedoceerd op de EMSB opleiding in Nederland, aangevuld met literatuur en praktijkervaring (EMSB 2018).

 

A. (Airway) Luchtweg vrijwaren met cervicale wervelkolom bescherming

  • Beoordeel of de luchtweg vrij is. Bij een pratende, niet hese patiënt is de luchtweg vrij. Het vrijmaken van de luchtweg heeft prioriteit. Als dit niet gerealiseerd kan worden, moet de patiënt geïntubeerd worden (zie module 4, intubatie). Indien er sprake is van mogelijk bijkomende letsels, beperk bewegingen van de cervicale wervelkolom tot een minimum en vermijd overstrekking (hyperflexie of hyperextensie) van hoofd en nek (EMSB 2018).
  • Verwondingen boven het sleutelbeen, zoals wonden in het gezicht, of bewusteloosheid, zijn vaak geassocieerd met CWK letsel. Immobilisatie van de CWK is geïndiceerd bij het vermoeden van een CWK letsel (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018).

 

Inademing van hete gassen bij langdurig verblijf in een afgesloten ruimte kan de bovenste luchtwegen beschadigen en binnen een paar uur leiden tot zwelling waardoor obstructie van de luchtweg kan plaatsvinden. Regelmatige her-evaluatie van de luchtweg is nodig, want bij een patiënt die in eerste instantie geen hinder heeft van een inhalatieletsel, bij kinderen in het bijzonder, kan de situatie snel verslechteren.

De aanwezigheid van verschroeide (neus-)haren/wenkbrauwen, roet in de neus- en mondholte en een verandering in de stem van de patiënt (aan de patiënt en/of bekenden van de patiënt vragen) kunnen een aanwijzing zijn voor eventueel inhalatieletsel. Bij een steekvlam verbranding, zijn de wenkbrauwen en neusharen ook verschroeid, maar is de kans op inhalatieletsel gering.

Kinderen verdienen extra aandacht, zij hebben smalle luchtwegen waardoor een geringe hoeveelheid oedeem een verhoging van de luchtweg-weerstand en mogelijk obstructie kan veroorzaken. Het is daarom van belang op tijd het besluit te nemen om te intuberen (Baartmans 2008). Hiervoor is het belangrijk om de aanwezigheid van een anesthesioloog, intensivist, kinderarts en/of KNO arts te waarborgen.

Zie voor uitgebreidere tekst, module 4, intubatie.

 

B. (Breathing and Ventilation) Beademen en ventileren

  • De hals en borst worden bloot gelegd zodat beoordeeld kan worden of de thorax symmetrisch en voldoende beweegt en of er wonden zijn die de ademhaling kunnen belemmeren (EMSB 2018).
  • Beoordeel ademhaling op ademfrequentie, ademarbeid, effectiviteit en de systematische effecten van respiratoir falen (Baartmans 2008).
  • Bij (dreigend) respiratoir falen, moet de patiënt beademd worden met masker en ballon of worden geïntubeerd (EMSB 2018).
  • Alle traumapatiënten krijgen op indicatie zuurstof (ten minste 15 liter per minuut) toegediend met gebruik van een non-rebreathing masker. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met uitgebreide brandwonden (>10%TVLO), met respiratoire of hemodynamische problemen of bij verdenking op koolmonoxide intoxicatie of inhalatietrauma.
  • Koolmonoxide intoxicatie kan leiden tot hypoxemie (EMSB 2018).
  • Let op, circulaire verbrandingen kunnen de thoraxexcursie belemmeren. Ontlastende incisies (escharotomieën) kunnen hierdoor geïndiceerd zijn (EMSB 2018). Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.

 

Beschadiging van de onderste luchtwegen kan veroorzaakt worden door inademing van rookbestanddelen. Rookbestanddelen kunnen ontstekingen uitlokken in trachea en bronchi. Deze chemische tracheobronchitis kan leiden tot lagere luchtwegobstructie, bronchospasmen, longoedeem en/of respiratoire insufficiëntie. Daarnaast kunnen rookbestanddelen ook een exacerbatie van astmatische bronchitis of een astma-aanval uitlokken. Dit kan leiden tot respiratoire insufficiëntie. Let op dat bij koolmonoxide intoxicatie de gemeten saturatie met de gangbare pulsoxymeter onterecht normale waarden kan geven en daarom niet betrouwbaar is.

Zie voor uitgebreidere tekst, module 4, intubatie.

 

C. (Circulation) Circulatie met controle van bloedingen / inwendig letsel

  • Beoordeel de polssterkte, polsfrequentie en bloeddruk (EMSB 2018).
  • Beoordeel capillaire refill (normaal is binnen 2 seconden). Bij >2 seconden (in niet verbrand gebied) kan er sprake zijn van bloedverlies of afknelling van een extremiteit (EMSB 2018). Een diepe circulaire brandwond aan een extremiteit kan de circulatie compromitteren en na enkele uren distale ischemie veroorzaken. Een escharotomie kan geïndiceerd zijn. Neem in dit geval altijd contact op met een brandwondencentrum.
  • Stelp bloedingen met afdrukken en/of drukverband (EMSB 2018).
  • Hypotensie is niet een typische reactie op de hypovolaemie zoals die optreedt bij brandwonden. Bij optreden van hypotensie dient dan ook gezocht te worden naar bijkomende oorzaken die deze hypotensie kunnen verklaren.
  • Een intraveneuze toegang dient zo snel mogelijk verkregen te worden met 2 zo groot mogelijke infuusnaalden voor vochttoediening, bij voorkeur door niet-verbrande huid (EMSB 2018). Indien er geen intraveneuze toegang verkregen kan worden, moet indien nodig zo snel mogelijk een botnaald gebruikt worden.
  • Bij vaststelling van een gestoorde circulatie/shock wordt volgens ATLS en APLS principe gestart met een vochtbolus (10 tot 20 ml/kg voor kinderen, 1 liter voor volwassenen) met kristalloïden (Ringerlactaat of fysiologisch zout) (ATLS 2018, APLS 2017). Deze hoeveelheid moet echter zo spoedig mogelijk worden aangepast op het volume zoals dat onder “F vloeistof-resuscitatie” wordt berekend als blijkt dat er geen bijkomende letsels zijn die extra volumesuppletie rechtvaardigen.
  • Bloedafname voor bepaling van bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld (inclusief arteriële bloedgassen), elektrolyten, nierfunctie, glucose, stolling, CK, LDH, en de aanwezigheid van koolmonoxide (HbCO).

 

D. (Disability) Neurologisch onderzoek

  • Het bewustzijnsniveau wordt beoordeeld met behulp van de AVPU schaal (EMSB 2018):
    A – alert;
    V - reactie op vocale stimuli;
    P - reactie op pijnlijke stimuli;
    U - unresponsive.
  • Controleer pupillen op grootte, vorm, lateralisatie en reactie op licht.
  • Patiënten kunnen verward, suf en onrustig zijn op basis van hypoxie of hypovolemie (EMSB 2018). Daarnaast kunnen hoofdletsel en koolmonoxide of cyanide intoxicatie (of inademing van andere giftige gassen) ook verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, onrust en insulten veroorzaken.

 

E. (Exposure) Ontkleden van de patiënt en controle (omgevings)temperatuur

  • Verwijder alle losse en insnoerende kleding en sieraden (EMSB 2018). Ook eventuele vastgeschroeide kleding verwijderen.
  • Onderzoek de gehele patiënt, inclusief de rug en behaarde hoofdhuid, om de uitgebreidheid van de brandwonden vast te stellen en eventuele andere verwondingen op te merken (EMSB 2018).
  • Het inschatten van het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) wordt gedaan volgens de ‘Regel van 9’ en/of de hand-methode, beschreven in module 5, TVLO inschatting.
  • Voorkom afkoeling van de patiënt (EMSB 2018). Patiënten met brandwonden, en met name kinderen, neigen tot hypothermie, wat versterkt kan zijn door koelen met (te) koud water of te lang gebruik van koelende dekens (Baartmans 2008).

 

F. (Fluid resuscitation) Vloeistofresuscitatie

  • De berekening van vochtbehoefte staat beschreven in module 6, vloeistofresuscitatie.
  • Urinemonitoring dient zo snel mogelijk plaats te vinden ter beoordeling van de circulatie en of er sprak is van hemoglobinurie of myoglobinurie.

 

Deelvraag 3B: Pijnbestrijding

Waaruit bestaat adequate pijnbestrijding?

 

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren, zodat altijd adequate pijnstilling moet worden gegeven. In een latere fase kan sensibilisering ontstaan van de nociceptieve paden in het perifere en het centrale zenuwstelsel (Werner 2002). Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie blijvend beïnvloed worden met gevolgen voor het latere leven (Hohmeister 2010, Wollgarten-Hadamek 2009). Inadequaat management van acute brandwondenpijn verhoogt de incidentie van neuropathische pijn en daarmee geassocieerde depressie (Edwards 2007a). Het is ook gerelateerd aan suïcidale gedachten rond tijdstip van ontslag uit het ziekenhuis (Edwards 2007b). Daarnaast is er een correlatie tussen slecht behandelde pijn bij grote brandwonden en post-traumatische stressstoornis (Summer 2007, Taal 1997). Vandaar dat het geven van adequate pijnbestrijding uitermate belangrijk is.

Adequate pijnstilling is multimodaal (minimaal 2 medicijnen met verschillende werkingsmechanismen) en start zo vroeg mogelijk (Richardson 2009), bij voorkeur al door het ambulance personeel en anders op de SEH. Bij verwijzing naar een brandwondencentrum moet het insturend ziekenhuis al voor adequate pijnbestrijding zorgen.

 

Uit een recente evaluatie van kinderen verwezen naar brandwondencentra in Nederland is bekend dat één op de vijf geen pijnstilling had gekregen vóór overplaatsing naar een brandwondencentrum (Baartmans 2016). Daarnaast bleek dat maar in 41% van de gevallen de dosering adequaat was. Ook in de internationale literatuur wordt aangegeven dat er veel inadequaat pijn management is bij kinderen met brandwonden op de SEH (Friedland 1997, Rawlins 2007). Dit geeft aan dat er extra aandacht voor pijnbestrijding nodig is, ook in de Nederlandse situatie. Bij kinderen dient men hier extra oplettend voor te zijn.

 

Alle patiënten met brandwonden dienen zo snel mogelijk adequate pijnbestrijding te krijgen volgens de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV 2010) of hiervan afgeleide lokale pijnprotocollen. Voor bijna alle patiënten kan pijn het beste behandeld worden met intraveneuze opiaten gecombineerd met paracetamol en een vroegtijdige adequate pijnstilling is geassocieerd met een snellere pijnreductie in de eerste week na het ontstaan van de brandwond (de Jong 2014). Toedienen van pijnstilling is vooral via de intraveneuze route te adviseren, omdat door perifere vasoconstrictie de medicatie via intramusculaire of subcutane route slecht wordt opgenomen. Geef een maximale dosis paracetamol en titreer opiaten op basis van gewicht en effect. Langer werkende opiaten hebben de voorkeur boven een kortwerkend opiaat omdat bij brandwonden langduriger pijnbestrijding noodzakelijk is. Kortdurend werkende opiaten kunnen naast de langer werkende opiaten gebruikt worden bij bestrijding van procedurele pijn. Bij de toediening van opiaten is het belangrijk niet in één keer een maximale dosis te geven, maar de medicatie te titreren op geleide van het effect en de eventueel optredende bijwerkingen (NVSHV 2010).

Voor kinderen met brandwonden moet vóór het plaatsen van een infuus intranasaal fentanyl overwogen worden. Bij bijna alle ernstige brandwonden is intraveneuze morfine (startdosis 0,1 mg/kg) geïndiceerd (APLS 2017).

 

Tijdens de opvang moet frequent worden geëvalueerd of de pijnstilling nog voldoende is. Dit kan door de patiënt te vragen wat de pijnscore is op de Numeric Rating Scale (NRS 0-10; 0 = geen pijn, 1-3 = milde pijn, 4-6 = matige pijn en 7-10 = ernstige pijn) en of de bereikte pijnscore overeenkomt met een acceptabele pijnvermindering (NVSHV 2010).

Het meest geschikte instrument om pijn vast te stellen bij jonge kinderen is de COMFORT-B gedragsobservatieschaal (de Jong 2010, de Jong 2012). De professional zou getraind moeten zijn in het gebruik van deze schaal. Professionals die bekend zijn met de schaal kunnen deze gebruiken, anders wordt het instrument gebruikt waarmee de professional bekend is.

 

Naast het geven van farmacologische interventies als methode van pijnbestrijding is het ook van belang om te melden dat koelen en bedekken van de brandwonden een aanzienlijke verlichting van de pijn geeft (NZGG 2007, APLS 2017). Andere niet-farmacologische interventies die men naast de farmacologische interventies als pijnbestrijding kan aanbieden zijn afleidingstechnieken, het losweken van eventuele verbanden of het hooghouden van het aangedane lichaamsdeel (Brandwondenzorg Nederland 2017).

 

Deelvraag 3C: Intercollegiaal consult

Wat zijn de aandachtspunten bij een intercollegiaal consult?

 

Bij verdenking op een inhalatieletsel is aanvullend onderzoek door een anesthesioloog, intensivist, KNO arts en/of longarts geïndiceerd. Bij aangezichtsverbrandingen en/of verdenking op oogletsel een oogarts consulteren. Consulteer bij kinderen altijd een kinderarts. Bij (diepe) hand verbrandingen contact opnemen met een plastisch chirurg. Bij twijfel of vragen contact opnemen met een brandwondencentrum. Consulteer een plastisch chirurg wanneer besloten wordt, bij voorkeur na overleg met een brandwondencentrum, om een patiënt met brandwonden over functionele gebieden niet te verwijzen naar een brandwondencentrum.

 

Deelvraag 3D: Secondary survey (anamnese en lichamelijk onderzoek)

Wat zijn de aandachtspunten bij de secondary survey (anamnese en lichamelijk onderzoek)?

 

De secondary survey begint met een herbeoordeling van de primaire opvang. Wanneer alle levensbedreigende situaties onder controle zijn, volgt een uitgebreide anamnese en top tot teen onderzoek. Een brandwondspecifieke secondaire survey bestaat uit het onderzoeken van het mechanisme van letsel en een volledig lichamelijk onderzoek naar brandwondspecifieke verwondingen en begeleidend letsel. Aanvullend onderzoek vindt plaats op indicatie.

 

De secondary survey vindt ook plaats volgens de methode van de ATLS, APLS en EMSB (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018). Onderstaande tekst is een overzicht van de speciale aandachtspunten voor patiënten met brandwonden zoals beschreven in het EMSB cursusboek en gedoceerd op de EMSB opleiding in Nederland, aangevuld met literatuur en praktijkervaring (EMSB 2018).

 

Anamnese

Een anamnese en een volledig lichamelijk onderzoek van top tot teen wordt uitgevoerd nadat levensbedreigende condities behandeld of onder controle zijn. De reguliere anamnese kan worden samengevat in het acroniem AMPLE:

A Allergieën

M Medicijngebruik

P Past Illnesses (Medische voorgeschiedenis)

L Laatste maaltijd

E Events (Toedracht, omstandigheden ongeval)

Daarnaast wordt in de brandwondspecifieke anamnese het mechanisme van het letsel uitgevraagd.

Men kan meer informatie over de ongevalstoedracht krijgen via de patiënt, ouders/partners, zorgverleners (ambulance, brandweer, politie), familie of getuigen van het ongeval. Er dient zoveel mogelijk informatie over de interactie tussen de patiënt en de omgeving verkregen te worden. Bij brandwonden gaat het hier met name om:

  • oorzaak van de verbranding;
  • de duur van blootstelling;
  • plaats ongeval (wel of niet in afgesloten ruimte);
  • type kleding gedragen en of deze vlam hebben gevat;
  • tijdstip ongeval;
  • temperatuur, hoeveelheid en type vloeistof bij heet waterverbrandingen;
  • stroomsterkte en spanning (wisselspanning of gelijkspanning) bij elektriciteits letsel;
  • samenstelling en concentratie van het agens bij chemisch letsel;
  • toegediende eerste-hulp maatregelen (koelen).

Echter, bijkomend letsel is ook te verwachten bij een explosie, sprong van hoogte, verkeersongevallen etc.

 

Volledig lichamelijk onderzoek (Top tot teen)

  • Hoofd (ogen: controle visus, roet, blaren, oedeem van tong of farynx)
  • Hals
  • Thorax/romp (voor- en achterzijde controleren; bij circulaire brandwonden zijn mogelijk ontlastende incisies geïndiceerd; secundair inwendig letsel door explosie)
  • Buik (voor- en achterzijde controleren; secundair inwendig letsel door explosie)
  • Perineum
  • Ledematen (controle perifere circulatie bij circulaire brandwonden)
  • Neurologisch onderzoek (Glasgow comascore en kracht/sensibiliteit ledematen)

 

Aanvullend onderzoek (op indicatie)

Radiologie: Bijkomend letsel bij brandwonden is te verwachten bij een explosie, sprong of val van hoogte, verkeersongevallen en dergelijke. Bij multitrauma of anderszins aanwijzingen voor thoracaal of pulmonaal letsel dient altijd een röntgenonderzoek van de thorax plaats te vinden. Bij verdenking van bijkomend trauma of een bewusteloze patiënt is röntgenonderzoek van de CWK en het bekken geïndiceerd. Overig uit te voeren onderzoek (TWK, LWK, extremiteiten en eventueel CT-onderzoek) vindt plaats op grond van anamnese en het top-teen onderzoek (ATLS 2018, EMSB 2018, NZGG 2007).

Bloed: Indien niet eerder afgenomen bij het plaatsen van de infusen, dient er alsnog bloed afgenomen te worden voor de bepaling van: bloedgroep, kruisserum, bloedbeeld (inclusief arteriële bloedgassen), elektrolyten, nierfunctie, glucose, stolling, CK, LDH, troponine T (op indicatie) en de aanwezigheid van koolmonoxide (HbCO).

Urine: Urine wordt onderzocht voor de bepaling van: sediment, hemolyse en myoglobuline.

ECG: op indicatie, onder andere bij elektriciteits letsel en stomp thoraxtrauma.

 

Deelvraag 3E: (Wond)behandeling op de SEH

Waaruit bestaat de (wond)behandeling op de SEH?

 

Antibiotica en tetanus

Antibiotica profylaxe wordt niet toegepast bij patiënten met uitsluitend brandwonden in de eerste fase van behandeling (ATLS 2018, Durtschi 1982).

Tetanus profylaxe wordt gegeven aan alle patiënten waarvan vaccinaties niet up to date zijn (volgens LCI-richtlijn Tetanus (RIVM 2019)) (EMSB 2018).

 

Wondbehandeling

Wonddiepte: Tijdens de eerste opvang is de beoordeling van de oppervlakte van de brandwond het belangrijkste. Daarnaast is de inschatting van de diepte van de brandwond belangrijk omdat het consequenties heeft voor de wondbehandeling en verwijzing. Dit staat verder beschreven in Algemene inleiding.

 

Patiënten die naar een brandwondencentrum worden verwezen: Alleen bij ernstige contaminatie en problemen met het juist beoordelen, dienen brandwonden eerst schoon gemaakt te worden met water en zeep voordat de patiënt doorverwezen wordt naar een brandwondencentrum. In de andere gevallen wordt het schoonmaken in het brandwondencentrum gedaan waardoor er geen onnodige vertraging in het vervoer optreedt. Daarnaast zijn de zorgprofessionals in een brandwondencentrum gespecialiseerd in deze complexe wondzorg waardoor de patiënt de meest optimale behandeling krijgt. Alle brandwonden dienen zo schoon mogelijk te worden afgedekt met plastic huishoudfolie, metalline lakens of schone doeken voorafgaand aan het vervoer naar een ziekenhuis of brandwondencentrum. Het is van belang dat er geen topicale zalven op de wonden worden gesmeerd voordat er overplaatsing plaatsvindt, omdat anders de wonden niet goed beoordeeld kunnen worden in het brandwondencentrum. Een interessant alternatief voor afdekken van de wond is het gebruik van plastic huishoudfolie dat (niet circulair) op de wond gelegd wordt en daarna bedekt wordt met een doek. Dergelijke alternatieven worden vermeld in de literatuur (Wilson 1987) en in richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland (Allison 2004, NZGG 2007).

Bij brandwonden van het bovenlichaam of extremiteiten is elevatie van het aangedane deel gewenst om oedeemvorming te beperken (ATLS 2011, EMSB 2018).

 

Patiënten die niet naar een brandwondencentrum worden verwezen: De wonden van patiënten waarvan de brandwonden niet ernstig genoeg zijn om naar een brandwondencentrum te verwijzen (zie module 7, verwijscriteria), dienen eerst te worden schoongemaakt en gedesinfecteerd met een desinfecterend middel op water basis (Alsbjörn 2007). Volgens de EMSB kan de wond schoongemaakt worden met fysiologisch zout, zeep en water of chloorhexidine 0,1% oplossing (Hibiscrub, Hibicet) en dienen andere antiseptica niet gebruikt te worden. Verder bestaat het reinigen van de brandwond uit het verwijderen van eventuele zalfresten en lichaamsvreemde materialen. Loszittende huidresten die men niet kan wegvegen met gazen of een washand, worden verwijderd met schaar en pincet. Alleen het weefsel dat zonder het optreden van bloedingen kan worden weggeknipt komt hiervoor in aanmerking (Westra 2015). Het schoonmaken van de wond en daarna bedekken is bedoeld ter vermindering van het infectierisico.

 

Wondbedekking (voor patiënten niet verwezen naar een brandwondencentrum): Er is geen literatuur gevonden specifiek gericht op de behandeling in de acute fase (24h). Daarom is voor dit onderwerp gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin voor het knelpunt wondbehandeling een literatuur onderzoek is uitgevoerd (Brandwondenzorg Nederland 2017).

 

Wondverbanden dienen een vochtig milieu te creëren ter bevordering van de wondgenezing (NZGG 2007). Dit type gelvormende wondbedekkers zijn makkelijk in het gebruik, verminderen pijn en aantal verbandwissels (NZGG 2007).

In de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ is er geen bewijs gevonden die een voorkeur aangeeft voor het gebruik van een bepaalde wondbedekker voor dermale en subdermale brandwonden voor de uitkomstmaten voorkomen van infecties, wondgenezing en littekenvorming. In de geïncludeerde reviews worden veel studies naar uiteenlopende interventies besproken. De reviews zelf zijn relatief recent, echter 40 van de 79 in de reviews geïncludeerde RCTs zijn voor het jaar 2000 gepubliceerd. Ook bestaat de onderzoekspopulatie veelal uit patiënten met brandwonden >10%TVLO die in een brandwondencentrum zijn opgenomen. Hierdoor vermindert de generaliseerbaarheid van de resultaten voor de behandeling van patiënten met brandwonden in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg.

Er is enig bewijs dat gebruik van zilverhoudende interventies, en dan vooral zilversulfadiazine (ZSD), de wondgenezing kan vertragen. Echter, in geen van de reviews zijn de resultaten van kortdurend gebruik van ZSD gerapporteerd. In de praktijk worden door de werkgroep geen problemen met de wondgenezing ervaren wanneer ZSD correct en kortdurend gebruikt wordt.

 

Voor een adequate wondbehandeling is het mede van belang dat de medisch professional kennis en ervaring heeft met de wondbedekker. Veel van de in de reviews onderzochte interventies behoren niet tot de standaard wondbedekkers in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg en vereisen enige oefening om deze op een adequate wijze aan te brengen. In de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg komt de medisch professional veelal onvoldoende in aanraking met patiënten met brandwonden om zich het gebruik van (brandwond) specifieke wondbedekkers eigen te maken. De werkgroep is daarom van mening dat de keuze voor een wondbedekker mede bepaald moet worden door de ervaring en kennis die de medisch professional van een wondbedekker heeft. Bij voorkeur wordt een wondbedekker gekozen die een vochtig wondmilieu creëert zodat een optimaal genezingspotentieel ontstaat. Bij subdermale brandwonden is er geen genezing vanuit de wondbodem en vindt wondsluiting plaats door genezing vanuit de wondranden of door chirurgische interventie. De werkgroep is van mening dat bij zeer kleine subdermale brandwonden een afwachtend beleid gerechtvaardigd is en de behandeling gericht moet zijn op het schoon houden van de wond en het stimuleren van de genezing vanuit de wondranden. Deze behandeling komt overeen met de behandeling voor dermale brandwonden. Bij grotere subdermale brandwonden is de behandeling gericht op het optimaliseren van het wondbed als voorbereiding op chirurgische wondsluiting.

 

Verder is de keuze voor een wondbedekker mede afhankelijk van de beschikbaarheid van wondbedekkers in de zorginstelling waar de patiënt met brandwonden zich presenteert. Veel interventies die in de reviews besproken worden, zijn vooral beschikbaar in zorginstellingen die gespecialiseerde wondzorg aanbieden. Het wordt door de werkgroep niet wenselijk geacht om deze, veelal dure, wondbedekkers standaard in de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg voorradig te hebben.

 

Brandwonden kunnen extreem pijnlijk zijn, niet alleen bij het ontstaan maar ook gedurende het behandeltraject. De pijn tijdens het behandeltraject kan worden verdeeld in achtergrond pijn en procedurele pijn, en de mate van pijn wordt mede bepaald door de keuze van wondbedekker/zalf. Wanneer het type brandwond en de omstandigheden een wondbedekker rechtvaardigen, kan door te kiezen voor een wondbedekker die de brandwond langere tijd kan bedekken het aantal pijnlijke verbandwissels verminderen. De medisch professional dient het comfort van de patiënt mee te wegen in de keuze van wondbedekker.

 

Wondcontrole/verbandwissel voor patiënten niet verwezen naar een brandwondencentrum: De wondcontrole en/of verbandcontrole bij dermale brandwonden (oppervlakkige en diep) vindt plaats op basis van het type wondbedekker. De diepte van de brandwond dient na 48-72 uur opnieuw beoordeeld te worden en tijdens deze beoordeling dient de brandwond gecontroleerd te worden op kolonisatie en infectie. Zie voor de wondzorg voor brandwonden na de eerste 24 uur de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ (Brandwondenzorg Nederland 2017). Als de brandwond in de eerste twee weken na het ongeval onvoldoende tekenen van genezing laat zien, is verwijzing naar een brandwondencentrum geïndiceerd (Alsbjörn 2007).

 

Blaren: Er is zeer beperkt bewijs over wat te doen met blaren bij dermale brandwonden. Opties zijn intact laten of verwijderen (deroofing). Gebaseerd op de beschikbare literatuur en praktische ervaring kunnen de volgende richtlijnen worden gegeven:

  • Kleine (<6mm), niet in de weg zittende, intacte blaren worden in situ gelaten, want in een geleiachtig milieu vindt het snelste re-epithelialisatie plaats (NZGG 2007, Sargent 2006, van Komen 2011). De blaarkap kan eventueel beschermd worden met een vet gaas.
  • Blaren die onder spanning staan worden verwijderd ter ontlasting van de druk.
  • Grote blaren (≥6mm) kunnen worden gedebrideerd. Indien blaren kapot zijn, moeten de blaardaken worden verwijderd omdat de blaarkap niet levensvatbaar weefsel is en wondinfectie kan veroorzaken.
  • Dun-wandige blaren worden gedebrideerd omdat ze anders spontaan kunnen scheuren (Sargent 2006).
  • Intacte dikwandige blaren op de handpalmen en voetzolen worden vanwege de geassocieerde pijn niet gedebrideerd. Echter niet-intacte blaren op handpalmen en voetzolen moeten worden gedebrideerd. Dit kan men ook overwegen wanneer de blaren een beperking in de mobiliteit van de gewrichten geven.

Na het debrideren van de blaar wordt bij voorkeur een wondbedekker gebruikt die een vochtig wondmilieu creëert, zoals hydro-actieve verbanden, hydrocolloïden of transparante wondfolies (Oen-Coral 2010, van Komen 2011). Antibacteriële crème kan gebruikt worden als de genoemde wondbedekkers niet toepasbaar zijn, o.a. op locaties waar verband niet praktisch is. Zie voor de wondzorg voor brandwonden na de eerste 24 uur de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ (Brandwondenzorg Nederland 2017).

 

Deelvraag 3F: Emotionele ondersteuning

Wat zijn de aandachtspunten voor emotionele ondersteuning?

 

Het oplopen van brandwonden is een traumatische gebeurtenis voor de patiënt zelf, maar ook voor familie en vrienden. Het is daarom van belang om emotionele ondersteuning te bieden aan de patiënt, familie en personeel.

Brandwonden kunnen het gevolg zijn van een tentamen suïcide, deze brandwonden zijn meestal diep en veroorzaakt door vuur/vlam verbrandingen. Vraag om een psychologische beoordeling van de patiënt in geval van verdenking op tentamen suïcide.

 

Uit een inventarisatie tijdens een focusgroepbijeenkomst van mensen met brandwonden is gebleken dat patiënten en hun partners/ouders/familieleden tijdens de acute fase (op SEH) veel behoefte hadden aan informatie over de behandeling, duidelijkheid over wat er gaat gebeuren en emotionele ondersteuning. Aangegeven werd ook dat het als zeer beangstigend werd ervaren als de patiënt (en partner/ouder) bemerkte dat de zorgprofessionals op de SEH niet goed wisten hoe te handelen of als er onduidelijkheid was over wie de ‘eerstverantwoordelijke’ (in charge) was over de zorg. Gelukkig zijn er ook goede ervaringen van patiënten en ouders die aangaven dat de emotionele ondersteuning die zij hebben ervaren in de acute fase (ambulance en SEH) hen enorm geholpen heeft en voor vertrouwen in de zorgverleners en gevoel van veiligheid zorgde. Daarnaast werd aangegeven dat de rust die zorgprofessionals uitstraalden het vertrouwen gaven dat ze in goede handen waren. Dit geeft aan hoe belangrijk de emotionele steun is, juist ook in de acute fase.

De bevindingen uit deze focusgroepbijeenkomst sluiten goed aan bij het patiëntperspectief beschrevenen in de richtlijn “Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen” (NVSHV 2010), waarin benadrukt wordt dat het geven van informatie en geruststelling erg belangrijk is. Met geruststellen wordt nadrukkelijk niet bedoeld: zeggen ‘dat er niets aan de hand is’ of ‘dat alles wel meevalt’ als dit niet waar is. Volgens een van de aanbevelingen van deze richtlijn dient de zorgverlener rekening te houden met angst en/of stress bij de pijnbeoordeling en de traumapatiënt te informeren over zijn situatie en de behandeling, om daarmee angst en/of stress te verminderen.

 

Deelvraag 3G: Niet-accidenteel letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij niet-accidenteel letsel?

 

Bij brandwonden moet met name bij kinderen gedacht worden aan niet-accidenteel letsel. Uit een systematische review blijkt dat de incidentie van niet-accidentele brandwonden bij kinderen opgenomen in een brandwondencentrum sterk varieert, van 1% tot 35% (Maguire 2008). Deze spreiding kan zo groot zijn door de verschillende definities van kindermishandeling. Naast de opzettelijke toegebrachte letsels kunnen brandwonden namelijk ook ontstaan door onveilige thuissituaties, zoals onoplettendheid of verwaarlozing. Uit een retrospectieve studie in een Nederlands brandwondencentrum bleek bij 9% van de opgenomen kinderen een verdenking op kindermishandeling of verwaarlozing te zijn (Bousema 2016).

 

Net als bij kinderen met accidentele brandwonden zijn slachtoffers van kindermishandeling vrijwel altijd onder de 10 jaar en in de meerderheid onder de 2 jaar (Baartmans 2008). Voor de herkenning van kindermishandeling bij brandwonden kan voor de anamnese en het lichamelijk onderzoek gebruik gemaakt worden van de SPUTOVAMO-lijst. Verdenking van een niet-accidenteel letsel kan ontstaan wanneer:

  • er een delay in presentatie is;
  • er een vaag of inconsistent verhaal over de oorzaak is (door verschillende getuigen);
  • het letsel niet overeenkomt met het verhaal;
  • er andere tekenen van letsel aanwezig zijn, bijvoorbeeld blauwe plekken (EMSB 2018).

Accidentele verbrandingen bij kinderen zijn meestal (oppervlakkige) heet water-mengverbrandingen met een druppelsgewijze distributie zoals gebeurt bij het omvallen van hete thee. Bij brandwonden met onderstaand patroon moet men bedacht zijn op niet-accidenteel letsel:

  • verbrandingen met een scherpe begrenzing (handschoen of sok distributie als gevolg van onderdompeling in heet water);
  • verbrandingen van de benen en billen met uitsparing distale deel (‘donut-sign’ als gevolg van vasthouden in heet badwater met onderste deel billen op relatief kouder bad);
  • verbrandingen met een afdrukpatroon (sigaret, strijkijzer, aansteker, etc.);
  • verbrandingen bestaande uit 1 diepte en subdermale brandwonden (NZGG 2007, EMSB 2018).

 

Bij verdenking op niet-accidenteel letsel dient te worden gehandeld volgens het lokale kindermishandeling/huiselijk geweld protocol. Daarnaast dient overwogen te worden om deze kinderen te verwijzen naar een brandwondencentrum, zeker wanneer men twijfelt over de competentie/toerusting van de eigen instelling voor deze problematiek. De kennis van brandwonden in combinatie met de multidisciplinaire aanpak in een brandwondencentrum maakt een brandwondencentrum uitermate geschikt voor de opvang en behandeling van deze complexe casus.

 

Deelvraag 3H: Chemisch letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij chemisch letsel?

 

Het principiële verschil tussen thermische brandwonden en chemisch letsel is de tijdsduur waarin de weefselbeschadiging plaatsvindt, omdat chemische stoffen progressief weefselbeschadiging veroorzaken totdat de inwerking wordt gestopt door een neutraliserende stof of door verdunning met water (EMSB 2018).

De hoogste prioriteit bij de behandeling van chemisch letsel is de persoonlijke veiligheid en die van de omgeving. Bepaal of persoonlijke beschermingskleding of beademingsapparatuur nodig is. Daarnaast verschilt de primaire opvang van patiënten met chemisch letsel enigszins met die van patiënten met een thermisch letsel. Dit komt voornamelijk door de langere blootstelling aan het agens en de mogelijke systemische effecten die bij een chemisch letsel kunnen optreden. Om de blootstelling zo kort mogelijk te houden moet de kleding, waarin het agens zich nog kan bevinden, op een verantwoorde wijze verwijderd worden (bijv. wegknippen). Ook eventuele debris en vast chemisch materiaal dat op de wond zit moet verwijderd worden. Daarnaast kan de wond langdurig (45 tot 60 minuten) gespoeld worden met lauw stromend kraanwater zodat het chemische middel zoveel mogelijk verwijderd en verdund wordt (NZGG 2007, EMSB 2018, LPA 2016). Het spoelwater dat van de wond komt bevat het chemische middel en kan weer nieuwe brandwonden veroorzaken. Daarom moet voorkomen worden dat het spoelwater via de wond in contact komt met niet aangedane gebieden. Om dezelfde reden moet het aangedane lichaamsdeel niet in stilstaand water ondergedompeld worden. Alle patiënten met chemisch letsel komen in aanmerking om verwezen te worden naar een brandwondencentrum.

 

Er zijn veel chemische middelen die huidletsels kunnen veroorzaken en die een specifieke behandeling behoeven. Daarom is het van belang om zo snel mogelijk vast te stellen met welke chemisch agens de patiënt in aanraking is geweest. Bij onduidelijkheid over hoe te (be)handelen dient contact opgenomen te worden met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)*, te vinden via de website www.umcutrecht.nl/nvic. Het NVIC geeft informatie en advies aan professionele hulpverleners over de gezondheidseffecten van een mogelijke vergiftiging, inclusief chemische letsels. Het NVIC is dag en nacht bereikbaar, zowel telefonisch (030-274 8888) als via internet (www.vergiftigingen.info).

Daarnaast zijn bij bedrijven die met chemische middelen werken veelal bedrijfshulpverlening (BHV) protocollen aanwezig die beschrijven welke acties hulpverleners moeten ondernemen bij specifieke chemische middelen. Hulpverleners kunnen ook de leidraad Chemische, Biologische, Radiologische of Nucleaire rampen (ZiROP 2009) volgen. Deze leidraad is ontwikkeld als eerste basis voor hulpverleners als voorbereiding op CBRN-incidenten en rampen.

 

*Het NVIC is onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en was voorheen de afdeling toxicologie van het RIVM.

 

Deelvraag 3I: Elektriciteits letsel

Wat zijn de aandachtspunten bij elektriciteits letsel?

 

Brandwonden door elektriciteit kunnen grofweg ingedeeld worden in laag voltage letsel (<1000 volt), hoog voltage letsel (>1000 volt) en blikseminslag. Bij laag voltage letsel blijven de brandwonden veelal beperkt tot de plaats van in- en uittrede, terwijl bij hoog voltage letsels ook de route die de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt ernstige schade kan veroorzaken. Zo kan er necrose van spier-, bot-, vaat-, en zenuwweefsel optreden terwijl de bovenliggende huid intact is. Een elektriciteits letsel kan ook gepaard gaan met een vlamverbranding ten gevolge van een vlamboog en bijkomend letsel ten gevolge van een explosie (bijv. fracturen, trauma door blast injury). Ook kan zich door oedeemvorming een compartimentssyndroom ontwikkelen, waardoor in ernstige gevallen een fasciotomie geïndiceerd is. Naast de brandwond kan de patiënt als gevolg van het elektriciteits letsel ook neurologische, respiratoire en cardiale problemen hebben, zoals aritmie of een hartstilstand (EMSB 2018, NZGG 2007). Een directe blikseminslag is veelal fataal (NZGG 2007). Een overzicht staat in Tabel 1.

 

Tabel 1 Overzicht indeling elektriciteits letsel (EMSB 2018)

Voltage

Huidletsel

Letsel diepe weefsels

Cardiaal

Laag (<1000 volt)

Lokale subdermale brandwonden op plaats van in- en uittrede

Mogelijk op plaats van in- en uittrede (inclusief mogelijk compartimentssyndroom handen)

Mogelijk hartstilstand

Tijdelijke veranderingen op ECG

Hoog (>1000 volt)

Uitgebreidere subdermale brandwonden op plaats van in- en uittrede

Vlamverbranding door vlamboog

Necrose van onderliggende weefsel (tussen plaats in- en uittrede)

Compartimentssyndroom

Mogelijk schade hartspier en later optredende aritmie wanneer het hart zich in stroomroute bevond

Blikseminslag (hoog)

Dermale brandwond door steekvlam

Op plaats van uittrede (voeten)

Geperforeerde trommelvliezen

Schade aan de cornea

Hartstilstand en/of ademhalingsstilstand

Langdurige reanimatie is gerechtvaardigd

 

Bij de eerste opvang en onderzoek van patiënten met elektriciteits letsels is het van belang om zowel de plaats van intrede als de plaats van uittrede te lokaliseren. Dit geeft meteen een indicatie welke weg de elektrische stroom door het lichaam heeft gemaakt en waar zich eventueel ernstige necrose onderhuids kan bevinden. Naast adequate vloeistofresuscitatie (zie module 6, vloeistofresuscitatie) dient er een ECG gemaakt te worden ter controle van een eventuele aritmie (EMSB 2018, NZGG 2007). Als bij laagvoltage letsels dit eerste ECG geen bijzonderheden laat zien, zijn verdere ECG’s niet nodig (NZGG 2007), bij hoogvoltage letsels zijn deze verdere ECG’s wel nodig. Let op, bij brandwonden door elektriciteit kan de vochtbehoefte groter zijn dan de grootte van de brandwond doet vermoeden (EMSB 2018). Alle patiënten met brandwonden door elektriciteit komen in aanmerking om verwezen te worden naar een brandwondencentrum (EMSB 2018, NZGG 2007).

Zoeken en selecteren

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke studies voor onderbouwing. Daarom is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de eerste opvang bij patiënten met brandwonden beschrijven. Voor de tekst over wondbedekkers bij dermale brandwonden is initieel wel gezocht naar wetenschappelijk bewijs maar is in de herziening gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin wondbehandeling als aparte knelpunt is opgenomen (Brandwondenzorg Nederland 2017). Hierin is de initieel gevonden literatuur ook verwerkt. Ook voor de paragraaf pijnbestrijding is in de herziening gebruik gemaakt van de richtlijn ‘Zorg voor patiënten met brandwonden’ waarin pijnbestrijding als apart knelpunt is behandeld.

Referenties

  1. APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
  2. ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10e editie), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  3. Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21(1):112-4.
  4. Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B, Kaźmierski M, Monstrey S, Palao R, et al. Guidelines for the management of partial-thickness burns in a general hospital or community setting – Recommendations of a European working party. Burns 2007;33(2):155-60.
  5. Baartmans MGA, de Jong AEE, van Baar ME, Beerthuizen GIJM, van Loey NEE, Tibboel D, et al. Early management in children with burns: Cooling, wound care and pain management. Burns 2016;42(4):777-82.
  6. Baartmans MGA, Stas HG, Dokter J, Boxma H. De opvang van kinderen met brandwonden. Tijdschrift Kindergeneeskunde 2008;76:282-90.
  7. Bousema S, Stas HG, van der Merwe MH, Oen IMMH, Baartmans MGA, van Baar ME. Epidemiology and screening of intentional burns in children in a Dutch burn centre. Burns 2016;42(6):1287-94.
  8. Brandwondenzorg Nederland. Zorg voor patiënten met Brandwonden. Beverwijk; 2017.
  9. De Jong A, Baartmans M, Bremer M, et al. Reliability, validity and clinical utility of three types of pain behavioural observation scales for young children with burns aged 0 to 5 years. Pain 2010;150(3):561-7.
  10. De Jong A, Bremer M, van Komen R, et al. Pain in young children with burns: Extent, course and influencing factors. Burns 2014;40(1) 38-47.
  11. De Jong AEE, Tuinebreijer W, Bremer M, Van Komen R, Middelkoop E, Van Loey N. Construct validity of two pain behaviour observation measurement instruments for young children with burns by Rasch analysis. Pain 2012;153(11):2260-6.
  12. Durtschi MB, Orgain C, Counts GW, Heimbach DM. A prospective study of prophylactic penicillin in acutely burned hospitalized patients. Journal of Trauma 1982;22(1):11-4.
  13. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  14. Edwards RR, Magyar-Russell GM, Thombs B, Smith MT, Holavanahalli RK, Patterson DR, et al. Acute pain at discharge from hospital is a prospective predictor of long-term suicidal ideation after burn injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2007b;88(12):S36-42.
  15. Edwards RR, Smith MT, Klick B, Magyar-Russell G, Haythornthwaite JA, Holavanahalli RK, et al. Symptoms of depression and anxiety as unique predictors of pain-related outcomes following burn injury. Annals of behavioral medicine 2007a;34(3):313-22.
  16. Friedland LR, Pancioli AM, Duncan KM. Pediatric emergency department analgesic practice. Pediatric Emergency Care 1997;13(2):103-6.
  17. Hohmeister J, Kroll A, Wollgarten-Hadamek I et al., Cerebral processing of pain in school-aged children with neonatal nociceptive input: an exploratory fMRI study. Pain 2010;150:257-67.
  18. LCI-richtlijn Tetanus. RIVM, 21 februari 2019 (https://lci.rivm.nl/richtlijnen/tetanus).
  19. LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (Versie 8.1), 2016.
  20. Maguire S, Moynihan S, Mann M, Potokar T, Kemp AM. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns 2008;34(8):1072-81.
  21. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundige (NVSHV). Richtlijn pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen. Nijmegen; 2010.
  22. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
  23. Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Modern Medicine 2010;11:375-9.
  24. Rawlins JM, Khan AA, Shenton AF, Sharpe DT. Epidemiology and outcome analysis of 208 children with burns attending an emergency department. Pediatric Emergency Care 2007;23(5):289-93.
  25. Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns 2009;35(7):921-36.
  26. Sargent RL. Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review. Journal of Burn Care & Research 2006;27(1):66-81.
  27. Summer GJ, Puntillo KA, Miakowski C, Green PG, Levine JD. Burn injury pain: the continuing challenge. The journal of pain 2007;8(7):533-48.
  28. Taal LA, Faber AW. Burn injuries, pain and distress: exploring the role of stress symptomatology. Burns 1997;23(4):288-90.
  29. Van Komen R, van Es A, Prudhomme van Reine , Rozemeijer K. Richtlijn behandeling brandwondenblaren. WCS 2011;27(2):4-5.
  30. Werner MU, Lassen B, Pedersen JL, Kehlet H. Local cooling does not prevent hyperalgesia following burn injury in humans. Pain 2002;98:297-303.
  31. Westra H, Bolhuis L, van Es A. In: Handboek brandwondenzorg, hoofdstuk 21. Wondzorg. Beverwijk 2015 (http://handboek.brandwondenzorg.nl/deel_II/21-wondzorg)
  32. Wilson G, French G. Plasticised polyvinylchloride as a temporary dressing for burns. British Medical Journal (Clin Res Ed) 1987;294(6571):556–7.
  33. Wollgarten-Hadamek I, Hohmeister J, Demirakca S, Zohsel K, Flor H, Hermann C. Do burn injuries during infancy affect pain and sensory sensitivity in later childhood? Pain 2009;141(1-2):165-172
  34. ZiROP, Leidraad CBRN, 2009

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).