Handelen bij brandwonden op plaats van ongeval/incident

Laatst beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Welke handelingen en procedures zorgen voor een adequate eerste hulp aan brandwondenslachtoffers?

 

Deze uitgangsvraag is onderverdeeld in de volgende deelvragen:

  1. Wat zijn de verschillende oorzaken van verbrandingen?
  2. Welke handelingen zorgen voor een adequate eerste hulp bij thermisch, chemisch en elektrisch letsel?
  3. Welke procedures zorgen voor een adequate anamnese en eerste onderzoek?
  4. Hoe dient een patiënt met brandwonden vervoerd te worden van plaats van ongeval naar een ziekenhuis?

Aanbeveling

Hulpverleners dienen in eerste instantie zorg te dragen voor de persoonlijke veiligheid en die van omstanders.

 

Het doven van kleding (persoon) in vlam dient te gebeuren:

  • door middel van rollen over de grond;
  • of met een blusdeken, stevig niet-synthetisch kleed, ander stevig textiel of water;
  • werk van gezicht naar beneden zodat vlammen het gezicht zo min mogelijk bereiken.

 

Wanneer het slachtoffer zich in een ruimte met veel rookontwikkeling bevindt, dient het slachtoffer verplaatst te worden naar een ruimte zonder rookontwikkeling.

 

Bij elektriciteits letsel dient men de stroom zo mogelijk uit te zetten of het slachtoffer op andere wijze van de elektriciteitsbron te verwijderen/los te koppelen, zonder gevaar voor de hulpverlener.

 

Voor het eerste onderzoek dient de zorgprofessional gebruik te maken van de ABCDE-methodiek, zoals beschreven in de ATLS, APLS, EMSB, LPA en PHTLS richtlijnen/protocollen.

 

Koel de acute brandwonden tussen de 10 en 20 minuten mits het andere interventies niet in de weg staat.

 

Koel de acute brandwonden bij voorkeur met lauw stromend kraanwater en pas de temperatuur aan bij wat het slachtoffer als prettig ervaart.

 

Kleding, sieraden en luier dienen zo snel mogelijk verwijderd te worden om de inwerkingstijd van de hitte te verminderen (kleding houdt warmte vast) en de brandwond goed te kunnen koelen.

 

Vermijd koelen met koud water en koel alleen de brandwond terwijl de rest van het lichaam zo veel mogelijk op lichaamstemperatuur gehouden wordt om hypothermie te voorkomen.

 

Het starten van koelen dient idealiter direct te gebeuren, maar ook na een vertraging tot 3 uur na het ongeval kan koelen nog overwogen worden ter verlichting van de pijn, mits het andere interventies niet in de weg staat.

 

Bij slachtoffers met chemisch letsel:

  • dienen zorgprofessionals op de eigen veiligheid te letten, inclusief het gebruik van beschermende kleding;
  • dient achterhaald te worden wat het agens is;
  • dient de leidraad CBRN of een eventueel aanwezig BHV-protocol over het agens gevolgd te worden;
  • van een agens waarbij de behandeling onduidelijk is, dient contact opgenomen te worden met het NVIC (dag en nacht bereikbaar op 030-274 8888 en via website www.vergiftigingen.info);
  • dient het agens en verontreinigde kleding direct volledig verwijderd te worden (bijv. wegknippen) en op zodanige manier op te bergen dat de kleding geen gevaar voor derden oplevert;
  • dient de wond zo mogelijk 45 tot 60 minuten gespoeld te worden, behalve bij letsels veroorzaakt door agentia die zeer sterk reageren met water zoals elementair natrium, kalium of lithium.

 

Een anamnese dient afgenomen te worden van patiënt en/of omstanders en bestaat uit:

  • aard en tijdstip van het ongeval, en agens;
  • temperatuur, hoeveelheid en inwerkingsduur van het agens;
  • toegepaste eerste hulp maatregelen;
  • navraag eventuele explosie of sprong/val van hoogte (i.v.m. additioneel letsel).

 

Bij (ambulance)vervoer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met adequate opvangmogelijkheid dient men:

  • zo snel mogelijk adequate pijnbehandeling te geven volgens het vigerende LPA;
  • hydrogels alleen te gebruiken wanneer er nog niet gekoeld is (de totale koelingsduur is maximaal 20 minuten);
  • geen crème of andere topische middelen te gebruiken op de wond;
  • wonden zo schoon mogelijk af te dekken met niet-verklevende verbanden/metalline lakens of plastic huishoudfolie;
  • de patiënt zoveel mogelijk op lichaamstemperatuur te houden;
  • de verbrande extremiteiten hoog te plaatsen om zwelling te beperken;
  • bij verdenking van inhalatietrauma of hoofd/hals verbrandingen de patiënt halfzittend te vervoeren;
  • op indicatie zuurstof te geven aan patiënt via een non-rebreathing masker;
  • de patiënt en naaste uit te leggen waarom niet direct/rechtstreeks naar een brandwondencentrum wordt gegaan.

Inleiding

Eerste hulp ter plaatse van het ongeval wordt in de meeste gevallen verleend door directe omstanders (leken). De hulpverlener dient hierbij vooral te letten op de eigen veiligheid, die van het slachtoffer en de omgeving. Let ook op bescherming van de eigen handen bij hulpverlening.

 

Het belang van een goede eerste behandeling, waaronder eerste hulp, bij brandwondenslachtoffers is aangetoond in een grote case serie uit Vietnam. Hierin werden gegevens van 695 kinderen die verwezen waren naar het nationale brandwondencentrum geanalyseerd. Uit de analyse bleek dat een goede eerste en primaire opvang een significant verlagend effect had op de mortaliteit. Deze goede eerste en primaire opvang was gedefinieerd als het toepassen van alle volgende (be)handelingen: verwijdering van het agens, koelen, wondbedekking, pijnbestrijding, zuurstof toediening en vloeistofresuscitatie. Ook in een logistische regressie, waarbij gecorrigeerd werd voor leeftijd, ernst van de brandwond en transporttijd, was een onvolledige eerste en primaire opvang een significante voorspeller van mortaliteit (Nguyen 2002).

 

Deze module geeft een overzicht van de oorzaken van brandwonden en van de benodigde handelingen voor adequate eerste hulp op de plaats van het ongeval bij thermische, chemische en elektrische letsels. Daarnaast worden aandachtspunten bij vervoer van plaats van ongeval naar een ziekenhuis beschreven. Deze module beperkt zich tot de plaats van het ongeval, andere aspecten komen in latere modules aan de orde. De aanbevelingen zijn samengevat in stroomschema 1, handelen bij brandwonden op plaats van ongeval/incident.

Samenvatting literatuur

Deelvraag 1A: Oorzaken van verbrandingen

Wat zijn de verschillende oorzaken van verbrandingen?

 

Verbrandingen kunnen een thermische, elektrische of chemische oorzaak hebben. Thermisch letsel (inwerking van hitte) kan weer onderverdeeld worden in een verbranding veroorzaakt door vuur/vlam, een steekvlam, hete vloeistof (water, vet of olie), contact met een heet voorwerp of uv-straling.

 

Thermisch letsel

Vuur of vlamverbranding

Vlamverbrandingen leiden vaak tot dermale en subdermale brandwonden (tweede- en derdegraads) en worden meestal veroorzaakt door in brand geraakte kleding. Bij een vlamverbranding bestaat altijd de kans op een inhalatieletsel door het inademen van rook, roet, hete of giftige gassen en dampen of een combinatie daarvan. Door inademing van hete lucht kan binnen korte tijd oedeem van de larynx optreden waardoor obstructie van de luchtweg kan ontstaan. Bij brand in een gesloten ruimte is er kans op een systemisch inhalatieletsel door inhalatie van toxische stoffen die worden opgenomen in de circulatie. Meest voorkomend zijn een CO-intoxicatie en een cyanide intoxicatie, echter ook andere giftige stoffen kunnen een systemisch inhalatieletsel veroorzaken.

 

Steekvlamverbranding

Steekvlamverbranding, ook wel een ‘flash burn’ genoemd, geeft kortdurend een zeer hoge temperatuur en veroorzaakt meestal alleen brandwonden aan onbedekte lichaamsdelen zoals handen en het gelaat. Vaak reageert het slachtoffer met het beschermen van het gelaat met de handen. De kans op een inhalatieletsel is minimaal, zeker wanneer dit in de buitenlucht plaats vindt. Ook zonder inademing van hete gassen kan oedeemvorming aan de hals en gelaat luchtwegobstructie veroorzaken. Vooral voor kinderen vormt dit een risico vanwege de nauwere luchtpijp bij deze groep.

 

Hete vloeistof (water)

Heet waterverbranding komt veel voor bij kinderen van 0 tot 4 jaar en wordt vaak veroorzaakt door ongelukken met hete thee of koffie (EMSB 2018), maar ook bij kwetsbare ouderen. De ernst van het letsel hangt af van de hoeveelheid en temperatuur van de vloeistof, de locatie van de verbranding en de duur van het contact.

 

Hete vloeistof (vet of olie)

Verbrandingen door heet vet (zoals frituurvet) of olie zijn ook hete vloeistofverbrandingen maar deze hebben meestal een hogere temperatuur op het moment van het ongeval en blijven door de hogere viscositeit langer in contact met de huid. Ook hier geldt dat de ernst van het letsel afhangt van de hoeveelheid en temperatuur van de vloeistof, de locatie van de verbranding en de duur van het contact.

 

Contact met hete voorwerpen

Een contactverbranding kan leiden tot oppervlakkig huidletsel, als het slachtoffer zich reflexmatig afwendt van het hete voorwerp waardoor slechts beperkte duur van inwerking van warmte plaatsvindt. Echter, een hoge temperatuur, hoge druk en lange blootstellingsduur kunnen in combinatie en afzonderlijk zeer diepe brandwonden veroorzaken.

Een diepe brandwond door contact wordt meestal gezien bij jonge kinderen door een langzamere of afwezige terugtrekreflex, of bij (oudere) slachtoffers die door sensibiliteits- of bewustzijnsverlies een verminderde afweerreactie hebben, bijvoorbeeld door cardiale of neurologische stoornissen. Hierdoor blijft het slachtoffer langer in aanraking met een heet voorwerp, zoals een kachel, een kookplaat, een hete leiding (van water of centrale verwarming), een uitlaatpijp of ander heet materiaal. Vooral bij kinderen en ouderen moet men bedacht zijn op niet accidenteel letsel (zie module 3, deelvraag 3G).

 

Uv-straling

Een stralingsverbranding kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door de zon of een zonnebank. Het betreft dan veelal epidermale verbrandingen.

 

Elektriciteits letsel

Elektriciteits letsel kan worden onderverdeeld in laag voltage, hoog voltage en blikseminslag. Elektriciteits letsel is een combinatie van thermisch letsel door hitteontwikkeling en letsel in het diepe interne milieu. Daarnaast is er mogelijk ook ander letsel, zoals hartritmestoornissen (zie module 3, deelvraag 3I).

 

Onder laag voltage valt alles onder 1000 Volt, inclusief de 1-fasige huishoudelijke elektriciteitsvoorziening van 230 Volt en de 3-fasige krachtstroom voorziening van 400 Volt. Andere laag voltage ongelukken kunnen gebeuren met gelijkstroom. Onder hoog voltage valt alles boven 1000 Volt, o.a. in hoogspanningskabels, energiecentrales en industriële toepassingen. Bij bliksem is er een elektrische ontlading van gelijkstroom van zeer korte duur met een extreem hoog voltage welke een specifiek letselpatroon veroorzaakt.

 

Weefselbeschadiging door elektriciteit wordt veroorzaakt door de energie die vrij komt in de vorm van warmte. De mate van warmte is afhankelijk van de stroomsterkte, de weerstand van weefsels en de tijdsduur van blootstelling. Daarnaast spelen de vochtigheid van de huid, vochtigheid van de omgeving, beschermende kleding/schoeisel en de geleiding van vloeroppervlakte ook een rol. Door elektrische ontlading kan er ook een vlamboog ontstaan (ook wel elektrische boog of lichtboog genoemd). Deze kan een steekvlam of vlamverbranding veroorzaken. (EMSB 2018)

 

Chemisch letsel

Chemische letsels kunnen veroorzaakt worden door vaste stoffen, vloeistoffen, dampen en gassen. De meeste chemische letsels vinden plaats door ongelukken in een laboratorium of industriële omgeving, of door ondeskundig gebruik van medische of huishoudelijke middelen (zoals schoonmaak- en afbijtmiddelen) in de thuissituatie. Onbedekte lichaamsdelen, zoals de handen die de giftige materialen hanteren, zijn de meest frequent aangedane lichaamsdelen. Weefselschade als gevolg van blootstelling aan een chemisch agens is afhankelijk van de aard van het agens (bijvoorbeeld zuur of loog), de concentratie of sterkte van het agens, hoeveelheid agens, de manier en duur van huidcontact en mate van weefselpenetratie. Er kan ook inhalatieletsel optreden na het inademen van chemische dampen en gassen of door inslikken van een chemische agens en er kunnen hematologische en gastro-intestinale effecten optreden.

 

Het principiële verschil tussen thermische brandwonden en chemisch letsel is de tijdsduur waarin weefselbeschadiging plaatsvindt. Chemische stoffen blijven progressief weefselbeschadiging veroorzaken totdat het agens is verwijderd en de inwerking wordt gestopt door een neutraliserende stof of door verdunning met water (EMSB 2018).

 

Deelvraag 1B: Eerste hulp handelingen

Welke handelingen zorgen voor een adequate eerste hulp bij thermisch, chemisch en elektrisch letsel?

 

Thermische verbrandingen (inwerking van hitte)

Doven van vlammen

Omstanders en hulpverleners moeten goed op eigen veiligheid letten en handen beschermen zodat ze niet zelf (ook) gewond raken (EMSB 2018). Eerste hulp bij vlamverbranding bestaat uit het zo spoedig mogelijk doven van het vuur door het rollen over de grond of het blussen met water (NZGG 2007). Hiermee wordt voorkomen dat het vuur het hoofd-hals gebied bereikt waardoor de kans op inhalatieletsel wordt beperkt. Daarnaast kunnen vlammen gedoofd worden met een blusdeken, een stevig niet-synthetisch kleed of een stevig en zwaar stuk textiel zoals een jas. Werk vanaf het gezicht naar de voeten, zodat vlammen het gezicht zo min mogelijk bereiken. Wanneer het slachtoffer zich in een ruimte met veel rookontwikkeling bevindt, is de kans op inademing van rook en roet groter en dient het slachtoffer verplaatst te worden naar een ruimte zonder rookontwikkeling om het risico op inhalatieletsel te verkleinen.

 

Koelen van thermische brandwonden (zie voor onderbouwing module 2, koelen)

Koel de acute brandwond tussen de 10 en 20 minuten, mits het andere interventies niet in de weg staat. Koel de acute brandwond bij voorkeur met lauw stromend kraanwater en pas de temperatuur aan bij wat het slachtoffer als prettig ervaart. Vermijd koelen met koud water om de kans op hypothermie te minimaliseren. Bij afwezigheid van kraanwater kunnen alternatieven als hydrogels overwogen worden om maximaal 20 minuten te koelen (inclusief mogelijk gebruik tijdens vervoer naar het ziekenhuis). Om hypothermie te voorkomen dient bij alle koelingsinterventies alleen de brandwond gekoeld te worden, terwijl de rest van het lichaam zo veel mogelijk op lichaamstemperatuur gehouden wordt.

 

Kleding en sieraden moeten worden verwijderd. Bij een heet waterverbranding werken kleding en luiers die nat zijn van de hete vloeistof als een hittebron en dienen daarom zo snel mogelijk verwijderd te worden. Wanneer kleding aan het lichaam vast gesmolten zit en niet makkelijk te verwijderen is, kan je deze laten zitten en de kleding eromheen zoveel mogelijk wegknippen.

 

Na het koelen

Na het koelen wordt geadviseerd de brandwonden schoon af te dekken en het slachtoffer warm toe te dekken. Eventueel kan plastic huishoudfolie gebruikt worden om de wond af te dekken, let er op dat de folie in lagen wordt aangebracht en niet strak circulair om een extremiteit wordt gewikkeld i.v.m. afknellinggevaar bij oedeemvorming (EMSB 2018, NZGG 2007). De wond kan ook bedekt worden met steriele doeken of metalline lakens. Het afdekken van de wond werkt pijn verlagend (EMSB 2018, NZGG 2007). Verder is het van belang om geen crème of andere topische middelen aan te brengen omdat hiermee de wondinspectie op de SEH en/of brandwondencentrum kan worden benadeeld (NZGG 2007). Daarnaast dienen alle patiënten met brandwonden zo snel mogelijk adequate pijnbestrijding te krijgen volgens de meest recente versie van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA 2016).

 

Elektrisch letsel

Hulpverleners moeten voordat ze een slachtoffer van elektrisch letsel benaderen eerst goed hun eigen risico’s op elektrisch letsel inschatten. Als eerste moet de elektriciteitsbron worden uitgezet of op een andere manier het contact tussen slachtoffer en de elektriciteitsbron verbroken worden. Als dit niet mogelijk is probeer dan het slachtoffer van de elektriciteitsbron te verwijderen met een voorwerp van niet geleidend materiaal (EMSB 2018, Palmieri 2018).

Als het slachtoffer vrij is van de elektrische bron kan eerste hulp beginnen zoals bij thermische brandwonden. Indien de omgeving veilig is en de lichamelijke toestand van het slachtoffer dit toelaat, kan worden gestart met het koelen van de brandwonden. Let op, uitwendig letsel kan, afhankelijk van de inwerkingsduur en het voltage van de stroom, minimaal zijn terwijl er uitgebreid inwendig letsel bestaat. Ook kan het slachtoffer als gevolg van het elektrische letsel neurologische, respiratoire en cardiale problemen hebben, zoals aritmie of een hartstilstand (EMSB 2018, NZGG 2007).

 

Chemisch letsel

De hoogste prioriteit bij de behandeling van chemisch letsel is de persoonlijke veiligheid en die van de omgeving. Bepaal of persoonlijke beschermingskleding of beademingsapparatuur nodig is. Probeer zo snel mogelijk achter de aard van de chemicaliën te komen. Vervolgens dient de inwerking van het chemische agens zo snel mogelijk gestopt te worden. Dit kan door het chemische agens mechanisch te verwijderen (in het geval van een vaste stof) of het toevoegen van een neutraliserende stof. Een andere optie is om het agens te verdunnen met water (EMSB 2018, Palmieri 2018).

 

Wanneer er geen neutraliserende stof aanwezig is, wordt bij chemisch letsel geadviseerd om de huid langdurig (45 tot 60 minuten) te spoelen met lauw stromend kraanwater om het chemische agens door verdunning onwerkzaam te maken (behalve bij agentia die zeer sterk reageren met water, zoals elementair natrium, kalium of lithium) (EMSB 2018, NZGG 2007). Verontreinigde kleding dient direct volledig verwijderd te worden (bijv. wegknippen) omdat de blootstelling doorgaat zolang er nog chemische agens op de huid (en in de kleding) zit (EMSB 2018, NZGG 2007). Kleding kan gecontamineerd zijn door chemicaliën in vloeibare of poedervorm, daarom moet de verwijderde kleding op een verantwoorde wijze opgeborgen worden zodat deze geen additioneel letsel kan veroorzaken bij het slachtoffer, de hulpverlener of omstanders. Ook het gebruikte spoelwater is gecontamineerd en kan additioneel letsel veroorzaken.

 

Chemisch letsel aan het oog dient ook langdurig gespoeld te worden met water. Opzwellen van oogleden en ooglid spiersamentrekkingen vanwege pijn maken goed spoelen lastig, daarom is voorzichtig terugtrekken van de oogleden nodig om goed spoelen mogelijk te maken.

 

Bij onduidelijkheid over hoe te (be)handelen dient contact opgenomen te worden met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC)*, te vinden via de website www.umcutrecht.nl/nvic. Het NVIC geeft informatie en advies aan professionele hulpverleners over de gezondheidseffecten van een mogelijke vergiftiging, inclusief chemische letsels. Het NVIC is dag en nacht bereikbaar, zowel telefonisch (030-274 8888) als via internet (www.vergiftigingen.info).

Daarnaast zijn bij bedrijven die met chemische middelen werken veelal bedrijfshulpverlening (BHV) protocollen aanwezig die beschrijven welke acties hulpverleners moeten ondernemen bij specifieke chemische middelen. Hulpverleners kunnen ook de leidraad Chemische, Biologische, Radiologische of Nucleaire rampen (ZiROP 2009) volgen. Deze leidraad is ontwikkeld als eerste basis voor hulpverleners als voorbereiding op CBRN-incidenten en rampen.

 

*Het NVIC is onderdeel van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) en was voorheen de afdeling toxicologie van het RIVM.

 

Deelvraag 1C: Anamnese en eerste onderzoek

Welke procedures zorgen voor een adequate anamnese en eerste onderzoek?

 

Anamnese en eerste onderzoek door professionele hulpverleners wordt uitgevoerd volgens de ABCDE-methodiek zoals beschreven in de ATLS, APLS, EMSB, LPA en PHTLS (ATLS 2018, APLS 2017, EMSB 2018, LPA 2016, PHTLS 2016).

 

Tijdens de anamnese wordt specifiek gevraagd naar:

  • de aard van het ongevalsmechanisme, het tijdstip van ongeval en het agens (vuur, heet water, heet vet, chemisch, etc.);
  • temperatuur, hoeveelheid en inwerkingsduur van het agens;
  • reeds toegepaste eerste-hulpmaatregelen door de omstanders;
  • een eventuele explosie (in verband met andere letsels door bijvoorbeeld rondvliegende voorwerpen, of zogenoemde blast injury: door de extreme drukverhoging kan er ernstig letsel optreden van de longen en de buikorganen) of sprong/val van hoogte.

 

Eerste onderzoek:

Het doel van de eerste beoordeling is het systematisch onderzoeken en behandelen van vitale bedreigingen teneinde levens te redden, hierbij wordt de ABCDE-methodiek gevolgd (zie module 3, deelvraag 3A). Na beoordeling van A en B (airway en breathing) dienen patiënten zuurstof toegediend te krijgen (Allison 2004, EMSB 2018).

 

Deelvraag 1D: Vervoer naar een ziekenhuis

Hoe dient een patiënt met brandwonden vervoerd te worden van plaats van ongeval naar ziekenhuis? (zie ook module 8, vervoer)

 

Bij veel brandwonden kan worden volstaan met zelfzorg of met behandeling in de eerstelijns gezondheidszorg. Indien vervoer naar een ziekenhuis geïndiceerd is, wordt de patiënt zo mogelijk in halfzittende houding vervoerd, zeker bij hoofd/hals verbrandingen of verdenking van een inhalatietrauma. Dit is beter voor de ademhaling en verminderd de kans op aspiratie bij braken. Daarnaast krijgt de patiënt op indicatie zuurstof toegediend via een non-rebreathing masker. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met uitgebreide brandwonden (>10%TVLO), met respiratoire of hemodynamische problemen of bij verdenking op koolmonoxide intoxicatie of inhalatietrauma.

 

Uit een focusgroep bijeenkomst van mensen met brandwonden is o.a. gebleken dat het voor patiënten onduidelijk was waarom ze door de ambulance eerst naar een dichtstbijzijnd ziekenhuis met adequate opvangmogelijkheid in plaats van direct naar een brandwondencentrum gebracht werden. Het informeren van de patiënt en hun naasten over waar het vervoer naar toe gaat en uitleg waarom hiervoor gekozen wordt, geeft de patiënt en hun naasten duidelijkheid en schept vertrouwen in de gegeven zorg.

Zoeken en selecteren

Deze uitgangsvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Daarom is voor deze uitgangsvraag gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die de eerste hulp bij slachtoffers met brandwonden beschrijven.

Referenties

  1. APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
  2. ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10e ed.), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
  3. Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21(1):112-114.
  4. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  5. LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (Versie 8.1), juni 2016.
  6. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
  7. Nguyen NL, Gun RT, Sparnon AL, Ryan P. The importance of initial management: a case series of childhood burns in Vietnam. Burns 2002;28(2):167-172.
  8. Palmieri T, ISBI Practice Guidelines committee. ISBI practice guidelines for burn care, part 2. Burns 2018;44(7):1617-706.
  9. PHTLS: PreHospital Trauma Life Support Nederlandse uitgave (3e ed.), 2016.
  10. ZiROP, Leidraad CBRN, 2009.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).