Intubatie bij brandwonden
Uitgangsvraag
Met betrekking tot (endotracheale) intubatie is de volgende hoofdvraag opgesteld:
Welk type slachtoffers met brandwonden komt tijdens de eerste opvang in aanmerking voor intubatie, rekening houdend met de nadelen van te snel of onnodig intuberen, en wat is het doel van deze intubatie?
Om de hoofdvraag te beantwoorden is deze in verschillende deelvragen opgesplitst:
- Wat is het doel van intubatie bij slachtoffers met brandwonden en wat zijn de verschillende type inhalatieletsels?
- Welk type slachtoffers met brandwonden komt tijdens de eerste opvang in aanmerking voor intubatie?
- Wat zijn de nadelen van te snel of onnodig intuberen?
Aanbeveling
Algemeen
Voordat tot intubatie wordt overgegaan, moet letsel aan de cervicale wervelkolom (CWK) uitgesloten worden. Wanneer cervicaal letsel aanwezig is of niet uit te sluiten valt, dient de CWK eerst geïmmobiliseerd te worden.
De werkgroep adviseert het opvangteam om bij twijfel over intubatie in niet acuut levensbedreigende situaties aanvullend onderzoek (scopie) door de anesthesioloog, intensivist, KNO-arts en/of longarts te laten verrichten, en bij blijvende twijfel contact op te nemen met een brandwondencentrum om overleg te plegen over de noodzaak van intubatie op basis van anamnese en onderzoek. De nadelen van intubatie (delay van vervoer, beperking anamnese, vochtretentie en complicaties) moeten in overweging worden genomen.
Bij vermoeden van inhalatietrauma dient de patiënt met brandwonden halfzittend vervoerd te worden.
Een geïntubeerde patiënt dient halfzittend vervoerd te worden, tenzij daar een contra-indicatie voor is.
Inhalatieletsel van de bovenste luchtweg, inclusief larynx:
Bij patiënten met brandwonden waarbij er op basis van anamnese en klinisch onderzoek een vermoeden is van een inhalatieletsel van de bovenste luchtweg dient intubatiemateriaal binnen handbereik van een voor intubatie bevoegde hulpverlener te zijn en moet adequate monitoring van de luchtweg op respiratoire obstructie plaatsvinden. Wanneer de eerste verschijnselen van respiratoire obstructie optreden, dient te worden geïntubeerd.
Patiënten met brandwonden waarbij respiratoire obstructie dreigt, of die progressieve heesheid, stridor of een bemoeilijkte ademhaling hebben, dienen te worden geïntubeerd.
Inhalatieletsel van de onderste luchtweg, onder de larynx
Patiënten met brandwonden waarbij respiratoire falen optreedt, dienen te worden geïntubeerd.
Systemisch inhalatieletsel
Bij patiënten met brandwonden die een Glasgow Coma Score van 8 of lager hebben, kan bij een niet bedreigde luchtweg het effect van 100% zuurstof afgewacht worden. Bij een bedreigde luchtweg is intubatie geïndiceerd.
Overwegingen
Aandachtspunt
De hulpverlener dient zich bewust te zijn van de mogelijk snelle progressieve ontwikkeling van respiratoire obstructie bij kinderen. Om dit tijdig te signaleren dient de luchtweg bij kinderen frequent her-beoordeeld te worden. Bij de overweging om een kind te intuberen is, gezien de consequenties voor verwijzing en vervoer, overleg tussen opvangteam, brandwondencentrum en kinder-IC aan te bevelen. De brandwondencentra en kinder-IC’s in hun nabijheid hebben onderling afspraken gemaakt over multidisciplinaire samenwerking bij kinderen met ernstige brandwonden. Op basis van welke specialistische zorg prioriteit heeft, wordt in gezamenlijk overleg besloten waar deze kinderen opgenomen worden en wanneer deze eventueel overgeplaatst worden.
Onderbouwing
Achtergrond
Om de hoofdvraag te beantwoorden is deze in drie onderdelen uitgesplitst die elk een gedeelte van de hoofdvraag beantwoorden. Uit de zoekstrategie zijn geen wetenschappelijke studies gevonden om de onderdelen te beantwoorden, daarom is gebruik gemaakt van richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die intubatie bij slachtoffers met brandwonden beschrijven. De aanbevelingen zijn hierop gebaseerd en deze zijn samengevat in stroomschema 3, intubatie.
In de brandwondenzorg is intubatie onlosmakelijk verbonden met inhalatieletsel (Cochran 2009), maar ook zonder dit letsel kan er reden zijn om tot intubatie over te gaan. Een inhalatieletsel kan een negatief effect hebben op de lange termijn prognose van de patiënt, zowel wat betreft mortaliteit, opnameduur als complicaties (EMSB 2018). Op de korte termijn kan het niet tijdig intuberen in de acute fase ernstige en zelfs levensbedreigende consequenties hebben. Vanuit dit oogpunt is ook het adagium “bij twijfel intuberen” ontstaan. Intubatie en beademing hebben echter ook nadelen voor de patiënt, welke men moet meewegen in de beslissing om tot intubatie over te gaan.
Een Nederlandse studie in het brandwondencentrum van Beverwijk toont aan dat er sinds 1997 een toename is van geïntubeerde patiënten tijdens de eerste opvang en vervoer naar een brandwondencentrum zonder dat deze patiënten klinisch anders zijn dan voor 1997. Een verklaring voor deze toename zou de introductie van het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol in Nederland kunnen zijn (Mackie 2011). In andere studies wordt een intubatie als onnodig beoordeeld als er binnen 24 uur extubatie plaatsvindt. Ahmed et al (2014) rapporteren in een retrospectieve studie dat ongeveer 10% van de patiënten die zonder intubatie per helikopter wordt vervoerd alsnog geïntubeerd wordt bij aankomst in het brandwondencentrum en dat 49% van de geïntubeerde patiënten binnen 24 uur geëxtubeerd wordt. Voor ambulance vervoer liggen deze percentages op 2% (intubatie in brandwondencentrum) en 40% (extubatie binnen 24 uur). Andere studies rapporteren ook hoge percentages van schijnbaar onnodige intubatie van 37,5 % (Cai, 2017), 40,1% (Romanowski, 2016) en 41,4% (Eastman, 2010), gedefinieerd als extubatie binnen 2 dagen na opname.
Deze module geeft een overzicht van de rationale van intuberen en beschrijft welk type patiënten met brandwonden in aanmerking komt voor intubatie, rekening houdend met de voor- en nadelen van intubatie. Daarnaast wordt in deze module beschreven hoe deze patiënten herkend kunnen worden. Voor dit overzicht is gebruik gemaakt van richtlijnen, consensus protocollen en overige literatuur die intubatie bij patiënten met brandwonden beschrijven.
Samenvatting literatuur
Deelvraag 4A: Doel van intubatie
Er zijn verschillende reviews over inhalatieletsel verschenen waarin ook het doel van intubatie wordt beschreven. Het doel van intubatie is tweeledig; enerzijds kan het gebruikt worden om de ademweg vrij te houden en anderzijds kan het gebruikt worden ter ondersteuning van de ademhaling van een slachtoffer. Dat de ademweg en ademhaling prioriteit hebben bij de eerste hulp aan een ongevalsslachtoffer blijkt uit het ATLS-protocol (ATLS 2018) waarbij men gebruik maakt van de ‘ABCDE-methodiek’. Dit is de volgorde van handelen bij traumaslachtoffers waarbij de A staat voor Airway (ademweg) en de B voor Breathing (ademhaling). Specifiek voor slachtoffers met brandwonden is de Emergency Management of Severe Burns ontwikkeld, en ook hierin wordt de ABCDE volgorde aangehouden met als toevoeging de FATT (Fluids (zie de module 'Vloeistofresuscitatie'), Analgesia, Tests and Tubes).
Bij slachtoffers met brandwonden kunnen zowel de brandwonden, bijkomend letsel als verschijnselen behorende bij brand (zoals rookontwikkeling) de oorzaak zijn van een obstructie van de ademweg of problemen met de ademhaling. Zo kunnen verbrandingen van het aangezicht en circulaire verbrandingen van de nek, en het daarbij ontstane oedeem, een vernauwing of zelfs obstructie van de luchtweg tot gevolg hebben. Dit laatste gebeurt vaker bij kinderen die een relatief smalle luchtweg en korte nek hebben, waardoor oedeem sneller een vervorming van de luchtweg tot gevolg heeft (Sabri 2017). Circulaire subdermale verbrandingen van de thorax kunnen de ademhalingsexcursies dusdanig belemmeren dat er onvoldoende verse/zuurstofrijke lucht ingeademd kan worden, waardoor er een hypoxie kan ontstaan. Bij jonge kinderen kan dit, gezien de buikademhaling, ook al optreden wanneer de flanken, bovenbuik en voorzijde van de thorax aaneengesloten verbrand zijn. Een gecompromitteerde ademweg of ademhaling kan ook het gevolg zijn van bijkomend letsel, zoals letsel aan de cervicale wervelkolom. Alhoewel bovenstaande ernstige brandwonden en bijkomend letsel aanleiding kunnen zijn tot intubatie, is de verdenking op een inhalatieletsel de meest voorkomende reden om tot intubatie over te gaan.
Inhalatieletsel ontstaat na inademing van hete gassen of bijproducten van een brand en kan effect hebben op verschillende delen van de luchtwegen. Grofweg kan inhalatieletsel ingedeeld worden in drie groepen, gedefinieerd aan de hand van de plaats van het letsel:
- bovenste luchtweg inhalatieletsel, inclusief de larynx;
- onderste luchtweg inhalatieletsel, onder de larynx;
- systemisch inhalatieletsel/intoxicatie.
Een slachtoffer met brandwonden kan ook een combinatie van deze letsels hebben (EMSB 2018).
1. Bovenste luchtweg (BLW) inhalatieletsel
BLW inhalatieletsel wordt veroorzaakt door inademing van hete gassen en komt daardoor vooral voor bij brand in een afgesloten ruimte of wanneer het slachtoffer is ingesloten door brand. Hierdoor wordt het slachtoffer gedwongen om de hete gassen in te ademen. Ook inhalatie van stoom of inslikken van hete vloeistoffen of chemische agens kan letsel aan de BLW veroorzaken. Dit letsel komt overeen met de pathofysiologische veranderingen die gezien worden in thermisch of chemisch letsel aan de huid, waarbij de ernst van het letsel evenredig is aan de blootstelling. Inflammatoire mediatoren veroorzaken oedeem van het weefsel dat tot obstructie kan leiden en in latere fase leidt dit tot verlies van de beschermende functies van de mucosa. Door de goede warmteabsorptie van de BLW zal alleen bij extreme blootstelling of inademing van stoom ook warmteletsel ontstaan aan de onderste luchtweg (Mercer 2016, Sabri 2017).
Het moment van optreden van een BLW inhalatieletsel kan tot 24 uur na het ongeval.
2. Onderste luchtweg (OLW) inhalatieletsel
OLW inhalatieletsel wordt veroorzaakt door langdurige extreme hitte blootstelling of inademing van rook en roet waardoor een chemische tracheobronchitis optreedt. Dit is de klassieke rookinhalatie waardoor enige uren tot dagen na de verbranding een respiratoire insufficiëntie kan optreden. Het mechanisme achter dit letsel is dat de chemische verbindingen die ontstaan tijdens een brand reactieve verbindingen vormen met de mucosa en daardoor een ontstekingsrespons activeren in de mucosa. Daarnaast veroorzaken de roetdeeltjes die vrijkomen bij een brand schade aan de bronchiale boom met atelectasen en verminderde gaswisseling tot gevolg (Enkhbaatar 2016).
Het moment van optreden van een OLW inhalatieletsel kan variëren van acuut tot enkele dagen na het ongeval.
3. Systemisch inhalatieletsel
Systemisch inhalatieletsel wordt veroorzaakt door het inhaleren van toxische stoffen die vrijkomen bij een brand die vervolgens worden opgenomen in de circulatie. Dit kan leiden tot hypoxie en de klinische tekenen die daarmee gepaard gaan. De twee belangrijkste veroorzakers van een systemisch inhalatieletsel zijn koolstofmonoxide (CO) en cyanide (EMSB 2018, Rehberg 2009). CO ontstaat door de onvolledige verbranding van koolstof. Het is een kleur- en reukloos gas en wordt snel opgenomen in het bloed. In het bloed concurreren CO en zuurstof om een verbinding met hemoglobine, maar omdat CO een meer dan 200x grotere affiniteit heeft met hemoglobine ontstaat er veel makkelijker een carboxyhemoglobine (COHb) verbinding dan een oxyhemoglobine (Hb-O2) verbinding. Daarnaast ontbindt COHb minder snel dan Hb-O2 waardoor er een lagere zuurstoftransportcapaciteit van het bloed ontstaat en vervolgens ook een zuurstoftekort in de weefsels. Dit heeft geen effect op het onopgeloste zuurstof in het plasma, dus de PaO2 behoudt de normale waarde. De halfwaardetijd voor COHb bedraagt 250 minuten wanneer het slachtoffer normale lucht inademt en 40 minuten wanneer het slachtoffer 100% zuurstof krijgt toegediend (EMSB 2018, Latenser 2001, Rehberg 2009). Ook kan CO zich tijdelijk binden aan het cytochroomsysteem, maar wordt binnen 24 uur weer uitgescheiden en komt opnieuw in de bloedsomloop terecht. Daar veroorzaakt het een secundaire verhoging van het COHb gehalte met bijbehorende intoxicatie symptomen. Post-intoxicatie encefalopathie kan een ernstig gevolg zijn van dit verschijnsel (EMSB 2018).
Cyanide intoxicatie kan ontstaan door het vrijkomen van waterstofcyanide (HCN) bij verbranding van plastic. Het is een kleurloos gas dat ruikt naar amandelen, wordt snel door de longen opgenomen en bindt makkelijk aan het cytochroomsysteem met een verstoorde cel functie tot gevolg. Dit leidt tot verminderd bewustzijn, misselijkheid, hoofdpijn, neurotoxiciteit en convulsies. Cyanide wordt langzaam afgebroken door het leverenzym rhodanase (EMSB 2018, Latenser 2001, Rehberg 2009). Door toediening van hydroxocobalamine (vorm van vitamine B12) wordt cyanide gebonden en wordt het minder schadelijke cyanocobalamine gevormd (Anseeuw 2013). Deze behandeling is opgenomen in het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA 2016).
Het moment van optreden van systemisch inhalatieletsel is acuut.
Deelvraag 4B: Indicatie
Er zijn verschillende reviews over inhalatieletsel verschenen waarin ook de indicatie voor intubatie wordt beschreven. Daarnaast zijn er retrospectieve cohortstudies verschenen waarin de prognostische waarde van verschillende symptomen op een terechte intubatie is beschreven.
Bij deelvraag 4A is beschreven dat slachtoffers met brandwonden die mogelijk een obstructie van de ademweg ontwikkelen of ondersteuning bij de ademhaling nodig hebben in aanmerking komen voor intubatie. Om dit te kunnen beoordelen, moeten circulaire verbrandingen en inhalatieletsels herkend worden.
Men spreekt over een circulaire subdermale verbranding van de nek of thorax als de brandwond rondom dat lichaamsdeel aaneengesloten, of nagenoeg aaneengesloten, subdermaal is. Een subdermale brandwond kenmerkt zich door een witte, bruine of zwarte leerachtige huid zonder blaren waarin geen capillaire refill en geen gevoel aanwezig is. Naast intubatie is het maken van ontlastende incisies tot in vitaal weefsel geïndiceerd bij deze circulaire subdermale verbrandingen. Deze ontlastende incisies worden bij voorkeur in een brandwondencentrum en altijd pas na overleg met een brandwondenarts uitgevoerd. Vooral bij kinderen kunnen ook circulaire dermale verbrandingen van de nek of brandwonden in het gezicht een ademwegobstructie veroorzaken.
Zoals eerder beschreven kan een inhalatieletsel op verschillende locaties in het respiratoire systeem aangrijpen. Dit heeft als gevolg dat de symptomen en behandeling ook verschillend zijn. Allereerst moet elk patiënt met brandwonden benaderd worden als een patiënt met een mogelijk inhalatieletsel. Het uitsluiten of bevestigen van een inhalatieletsel is van belang omdat dit een potentieel levensbedreigende complicatie is. Vanwege de dynamiek van de symptomen moet deze evaluatie herhaaldelijk plaatsvinden. De combinatie van een anamnese en een klinisch onderzoek leiden tot het vermoeden van een inhalatietrauma, welke bevestigd kan worden met bronchoscopie en een COHb meting.
Anamnese
De belangrijkste aanwijzingen in de anamnese zijn brand in een afgesloten ruimte (Enkhbaatar 2016, Sheridan 2016, Vivó 2016, Walker 2015), de duur van de blootstelling aan rook en de rookontwikkeling (Rehberg 2009, Walker 2015). Het betreft vaak een patiënt die als gevolg van verminderd bewustzijn niet tijdig een rokerige ruimte verlaat. Vandaar dat een steekvlamverbranding vrijwel nooit tot een inhalatietrauma leidt, terwijl er klinisch wel uiterlijke kenmerken van inhalatieletsel aanwezig kunnen zijn (Vivó 2016).
Klinische symptomen
In de literatuur worden aangezichtsverbrandingen en verbrande neusharen veelvuldig beschreven als klinische aanwijzingen voor een mogelijk inhalatieletsel. In de Nederlandse brandwondencentra wordt geschat dat bij ongeveer 30% van de patiënten met een aangezichtsverbranding door vlamverbranding ook daadwerkelijk een inhalatieletsel aanwezig is en dat dit dus bij 70% niet het geval is. Bij inspectie van de mond/keelholte kunnen blaren, roet, en een rode of gezwollen uvula en/of pharynxbogen zichtbaar zijn. De patiënt kan een stemverandering hebben, hoest of produceert sputum met roet. Verder let men op stridor en bij auscultatie op wheezing en rhonchi. Daarnaast hebben patiënten met brandwonden die een veranderde staat van bewustzijn hebben een diagnose van CO intoxicatie totdat het tegendeel is bewezen. (Enkhbaatar 2016, Latenser 2001, Madnani 2006, Mercer 2016, Rehberg 2009, Sabri 2017, Sheridan 2016, Vivó 2016, Walker 2015)
De symptomen van inhalatieletsel veranderen met de tijd en zijn afhankelijk van de locatie in het respiratoire systeem. Tabel 1 geeft een overzicht van deze veranderingen per locatie.
Tabel 1 Klinische symptomen van inhalatieletsel over de tijd (bewerkt uit EMSB course manual 2018).
|
Locatie inhalatieletsel |
Symptomen en tijdstip van optreden |
|
Bovenste luchtweg inclusief larynx |
Tot 24 uur na het ongeval
|
|
Onderste luchtweg |
Acuut
Langzame ontwikkeling
Enige uren tot dagen na het ongeval
|
|
Systemisch / Intoxicatie |
Acuut
Verbetering over de tijd
|
Intubatie is niet noodzakelijk bij alle vermoedens van inhalatieletsel. Dit is afhankelijk van de locatie van inhalatieletsels, zoals die eerder beschreven zijn, en de ernst van dat letsel. Tijdens het eerste onderzoek is het van belang dat alle patiënten met brandwonden 100% zuurstof toegediend krijgen via een non-rebreathing masker. Dit zal de zuurstofspanning in de weefsels optimaliseren tijdens het verdere lichamelijk onderzoek (Vivó 2016, EMSB 2018).
Bovenste luchtweg
Bij vermoeden van een bovenste luchtweg inhalatieletsel dient intubatiemateriaal direct beschikbaar te zijn. Dit omdat er zich vroegtijdig een snelle en progressieve obstructie kan ontwikkelen (vooral bij kinderen). De luchtweg van de patiënt dient frequent her-beoordeeld te worden en bij dreigend respiratoire obstructie dient direct endotracheale intubatie plaats te vinden. Door verder uitstel kan zwelling van de weefsels de obstructie verergeren waardoor de intubatie wordt bemoeilijkt. Progressieve heesheid, stridor en een bemoeilijkte ademhaling zijn symptomen van een gedeeltelijke luchtwegobstructie en duidelijke indicaties voor intubatie (Latenser 2001, Sheridan 2016, Vivó 2016). Wanneer bij inspectie van de bovenste luchtweg oedeem zichtbaar is, moet men ook intubatie overwegen (Latenser 2001, Sabri 2017). Men moet er ook rekening mee houden dat oedeem zich snel kan ontwikkelen wanneer er gestart wordt met vloeistofresuscitatie (EMSB 2018, Latenser 2001, Sabri 2017).
Onderste luchtweg
Bij vermoeden van een onderste luchtweg inhalatieletsel wordt alleen geïntubeerd en beademd bij dreigend respiratoir falen.
Systemisch / Intoxicatie
Bij vermoeden van een systemisch inhalatieletsel is het zaak om het zuurstoftransport zoveel mogelijk te normaliseren. Dit kan het beste gedaan worden door het verhogen van de toegediende zuurstofconcentratie naar 100% (Sabri 2017). De noodzaak voor intubatie hangt af van de toestand van de patiënt. Als deze buiten bewustzijn is, dient de patiënt zuurstof toegediend te krijgen en moet de luchtweg veilig gesteld worden, eventueel door middel van intubatie. In de ATLS en APLS wordt een Glasgow Coma Score van 8 of lager aangehouden als indicatie om tot intubatie over te gaan (APLS 2017, ATLS 2018). Veelal is daarnaast ook handmatige of mechanische beademing nodig.
Zowel patiënten met brandwonden die circulaire subdermale brandwonden hebben als die met (vermoedelijke) inhalatieletsels voldoen aan de criteria om naar een brandwondencentrum verwezen te worden (zie de module 'Verwijscriteria').
Deelvraag 4C: Nadelen
Gezien de potentieel levensbedreigende consequenties van een obstructie van de ademweg of een inhalatieletsel wordt geadviseerd om bij twijfel tot intubatie over te gaan. Hierbij dient men wel onderstaande nadelen van een (onnodige) intubatie in overweging te nemen.
Delay
Bij de overplaatsing naar een brandwondencentrum van een geïntubeerde patiënt met brandwonden zal volgens de huidige ambulance protocollen het vervoer niet alleen door ambulancepersoneel worden verzorgd, maar ‘dient het vervoer begeleid te worden door een ter zake deskundige van het verwijzende ziekenhuis’ (LPA 2016). Het gevolg hiervan is dat vanwege de langere wachttijd op begeleiding bij het ambulancevervoer (en wellicht een Mobiele Intensive Care Unit (MICU) in ernstige gevallen) ook de overplaatsing en specialistische behandeling later van start gaat.
Vochtretentie
Een Nederlands onderzoek naar vochtretentie in patiënten met brandwonden laat zien dat intubatie hier een belangrijke negatieve rol in speelt, onafhankelijk van de aanwezigheid van een inhalatieletsel (Mackie 2009). Vochtretentie geeft vervolgens weer een verhoogd risico op compartimentsyndromen, intracraniale inklemming, pneumonie, sepsis, ARDS, multi-orgaan dysfunctie syndroom (MODS) en overlijden.
Complicaties
Een intubatie kan iatrogene letsels (o.a. barotrauma, larynxtrauma, bronchopulmonale dysplasie) veroorzaken en verhoogt de kans op tracheobronchitis of een pneumonie (Cochran 2009, Latenser 2001, Rehberg 2009, Sabri 2017, Walker 2015). Eckert et al. onderzochten of de setting waar de intubatie had plaatsgevonden van invloed was op de incidentie van een pneumonie. De resultaten gaven aan dat patiënten met brandwonden die in een brandwondencentrum waren geïntubeerd een lagere incidentie van pneumonie hadden in vergelijking met de patiënten die op een SEH in een ander ziekenhuis of op de plaats van het ongeval geïntubeerd waren (Eckert 2006).
Anamnese
Bij een geïntubeerde patiënt kan geen anamnese worden afgenomen. Een goede anamnese is niet alleen van belang voor de behandeling, maar kan ook cruciaal zijn voor het überhaupt starten van de behandeling. Bij zeer ernstige brandwonden waarbij de overlevingskans nihil is, kan een slachtoffer dat niet geïntubeerd is zijn laatste wensen nog overbrengen aan naasten en medici, in tegenstelling tot een geïntubeerde patiënt.
Zoeken en selecteren
Deelvraag 4A: Doel van intubatie
Deze deelvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Voor deze deelvraag is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en consensus protocollen en overige literatuur die het doel van intubatie bij patiënten met brandwonden beschrijven.
Deelvraag 4B: Indicatie
Deze deelvraag is te breed om te kunnen beantwoorden met het zoeken naar wetenschappelijke literatuur. Voor deze deelvraag is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen en consensus protocollen en overige literatuur die de indicatie voor intubatie bij slachtoffers met brandwonden beschrijven.
Referenties
- Ahmed A, van Heukelom P, Harland K, Denning G, Liao J, Born J, et al. Characterizing demographics, injury severity, and intubation status for patients transported by air or ground ambulance to a rural burn center. Journal of Burn Care & Research 2014;35(3):e151–8.
- Anseeuw K, Delvau N, Burillo-Putze G, de Iaco F, Geldner G, Holmström P, et al. Cyanide poisoning by fire smoke inhalation: a European expert consensus. European Journal of Emergence Medicine 2013;20(1):2-9.
- APLS: Advanced Paediatric Life Support de Nederlandse editie (5de druk), 2017.
- ATLS: Advanced Trauma Life Support® Student course manual (10th ed.), 2018. Chicago, IL: American College of Surgeons.
- Cai AR, Hodgman EI, Kumar PB, Sehat AJ, Eastman AL, Wolf SE. Evaluating pre burn center intubation practices: an update. Journal of Burn Care & Research 2017;38(1):e23–9.
- Cochran A. Inhalation injury and endotracheal intubation. Journal of Burn Care & Research 2009;30(1):190-5.
- Eastman AL, Arnoldo BA, Hunt JL, Purdue GF. Pre-burn center management of the burned airway: do we know enough? Journal of Burn Care & Research 2010;31(5):701–5.
- Eckert MJ, Wade TE, Davis KA, Luchette FA, Esposito TJ, Poulakidas SJ, et al. Ventilator-Associated Pneumonia after combined burn and trauma is caused by associated injuries and not the burn wound. Journal of Burn Care & Research 2006;27(4):457-62.
- Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
- Enkhbaatar P, Pruitt BA, Suman O, Mlcak R, Wolf SE, Sakurai H, et al. Pathophysiology, research challenges, and clinical management of smoke inhalation injury. Lancet 2016;388(10052):1437-46.
- Latenser BA, Iteld L. Smoke inhalation injury. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22(1):13-22.
- LPA: Landelijk Protocol Ambulancezorg (Versie 8.1), 2016.
- Mackie DP, Dehn van F, Knape P, Breederveld RS, Boer C. Increase in early mechanical ventilation of burn patients: an effect of current emergency trauma management? Journal of Trauma 2011;70(3):611-5.
- Mackie DP, Spoelder EJ, Paauw FJ, Knape P, Boer C. Mechanical ventilation and fluid retention in burn patients. Journal of Trauma 2009;67(6):1233-8.
- Madnani DD, Steele NP, de Vries E. Factors that predict the need for intubation in patients with smoke inhalation injury. Ear Nose & Throat Journal 2006;85(4):278–80.
- Mercer SJ, Jones CP, Bridge M, Clitheroe E, Morton B, Groom P. Systematic review of the anaesthetic management of non-iatrogenic acute adult airway trauma. British Journal of Anaesthesia 2016;117(S1):i49-59.
- Rehberg S, Maybauer MO, Enkhbaatar P, Maybauer DM, Yamamoto Y, Traber DL. Pathophysiology, management and treatment of smoke inhalation injury. Expert Review of Respiratory Medicine 2009;3(3):283-97.
- Romanowski KS, Palmieri TL. Sen S, Greenhalgh DG. More than one third of intubations in patients transferred to burn centers are unnecessary: proposed guidelines for appropriate intubation of the burn patient. Journal of Burn Care & Research 2016;37(5):e409-14.
- Sabri A, Dabbous H, Dowli A, Barazi R. The airway in inhalational injury: diagnosis and management. Annals of Burns and Fire Disasters 2017;30(1):24-9.
- Sheridan RL. Fire-related inhalation injury. New England Journal of Medicine 2016:375(5):464-9.
- Vivó C, Galeiras R, del Caz MD. Initial evaluation and management of the critical burn patient. Medicina Intensiva 2016;40(1):49-59.
- Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care 2015;19:351.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-10-2020
Laatst geautoriseerd : 07-10-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
Mandaterende Verenigingen/Instanties
Nederlandse Brandwonden Stichting
Brandweer Nederland
Het Nederlandse Rode Kruis
Het Oranje Kruis
Landelijk Netwerk Acute Zorg
Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg
WCS Kenniscentrum Wondzorg
Met medewerking van
Ambulancezorg Nederland
Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg
Vereniging van Mensen met Brandwonden
De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:
- er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
- de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
- de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.
Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.
Doelgroep
De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.
De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.
Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.
Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.
Werkgroep:
- Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
- Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
- Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
- Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
- Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
- Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
- Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
- Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
- Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
- Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
- Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
- Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
- Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
- Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
- Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
- Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
- Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC
Organisatorische en methodologische ondersteuning
- Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
- Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
- Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
- Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Amesz |
Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur) Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur) |
Bestuur NOVW (onbetaald) Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Baartmans |
Kinderarts-Neonatoloog |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Crabben |
Anesthesioloog Erasmus MC (40%) MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Fennema |
Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Heest |
Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%) Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Hoogewerf |
Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Kazemier |
AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC |
Geen |
Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens. |
Geen actie |
|
Knape |
Anesthesioloog |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding) |
Geen actie |
|
van Komen |
Teamleider zorg BWC Rotterdam Bestuurslid WCS Kenniscentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Moolenaar |
Internist-Intensivist |
Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald) Lid sectie IC van de NIV (onbetaald) Bestuurslid stichting NICE (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Nieuwenhuis |
Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%) Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%) |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van der Pols |
Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Romburgh |
Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Roosmalen |
SEH-arts |
ATLS instructeur (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van Schie |
Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
Schol-van Aken |
IC brandwondverpleegkundige |
Penningmeester NVBZ (onbetaald) |
Geen |
Geen actie |
|
Scholten-Jaegers |
Brandwondenarts BWC Groningen |
EMSB instructeur (4x per jaar) |
Geen |
Geen actie |
|
de Visser |
Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden |
Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald) Medisch escort Eurocross Assistant (betaald) |
Geen |
Geen actie |
|
van der Vlies |
Chirurg |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
de Vries |
Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis Hoofd Kinderbrandwondencentrum |
Geen |
Geen |
Geen actie |
|
van Zuijlen |
Plastisch chirurg (50%) Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%) Hoofd BWC Beverwijk (5%) Voorzitter NVBZ (3%) Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%) |
Geen |
Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk DGA van ‘The Healing Foundation BV’ Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.
Werkwijze
De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.
Wetenschappelijke onderbouwing
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.
Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).
|
Domein |
New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007) |
American Burn Association richtlijn (Pham 2008) |
UK consensus (Allison 2004) |
|
Onderwerp en doel |
92% |
78% |
86% |
|
Betrokkenheid belanghebbenden |
72% |
36% |
67% |
|
Methodologie |
51% |
38% |
16% |
|
Helderheid en presentatie |
89% |
94% |
94% |
|
Toepassing |
48% |
8% |
6% |
|
Onafhankelijkheid opstellers |
92% |
- |
- |
De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.
Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).
|
Beperkingen in de studieopzet (risk of bias) |
Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen. |
|
Inconsistentie |
Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks. |
|
Indirectheid |
Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).
|
|
Imprecisie |
Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.
|
|
Publicatiebias |
Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is. |
De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.
Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE
|
hoog |
Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. |
|
matig
|
Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt. |
|
laag |
Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. |
|
zeer laag |
Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect. |
Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria
|
Type bewijs |
RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’. |
|
|
Downgraden |
‘Risk of bias’
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Inconsistentie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Indirectheid
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Imprecisie
|
- 1 Serieus - 2 Zeer serieus |
|
|
Publicatiebias
|
- 1 Waarschijnlijk - 2 Zeer waarschijnlijk |
|
Upgraden |
Groot effect
|
+ 1 Groot + 2 Zeer groot |
|
|
Dosis-respons relatie |
+ 1 Bewijs voor gradiënt |
|
|
Alle plausibele confounding
|
+ 1 Zou een effect kunnen reduceren + 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien. |
Totstandkoming van de aanbevelingen
Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.
Knelpunten en uitgangsvragen
Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).
Juridische betekenis richtlijnen
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.
Referenties
- AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
- Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
- Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
- Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
- Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
- Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
- Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
- Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
- Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
- New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
- Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
- Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
- Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
- Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
- Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
- Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
- van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
- VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
- World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).