TVLO inschatting bij kinderen en volwassenen bij brandwonden

Laatst beoordeeld: 07-10-2020

Uitgangsvraag

Met betrekking tot de inschatting van het Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) zijn de volgende deelvragen opgesteld:

  1. Wat is de te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij kinderen tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse en toepasbaarheid?
  2. Wat is de te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij volwassenen tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse en toepasbaarheid?

Aanbeveling

De werkgroep is van mening dat voor het inschatten van het percentage TVLO bij kinderen en volwassenen in de primaire opvang van patiënten met brandwonden bij voorkeur gebruik gemaakt wordt van:

  • de ‘hand-methode’ voor brandwonden <10% TVLO;
  • de ‘Regel van 9’ voor brandwonden ≥10% TVLO.

 

Wanneer gebruik wordt gemaakt van de ‘Regel van 9’ bij kinderen dient de leeftijdsspecifieke ‘Regel van 9’ gebruikt te worden. (zie Figuur 1)

 

Wanneer gebruik wordt gemaakt van de ‘Lund & Browder’ om een gedetailleerdere inschatting te maken, is het aan te bevelen om de leeftijdsspecifieke ‘Lund & Browder’ te gebruiken. (zie Tabel 1)

Overwegingen

Door de lage kwaliteit van het bewijs is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van een methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij zowel kinderen als volwassenen. De meeste studies gaan voorbij aan de meest voor de hand liggende oorzaak van overschatting van TVLO, namelijk het niveau van brandwondenkennis bij de assessor. Veelal ziet het medisch personeel in de primaire opvang onvoldoende brandwonden om deze adequaat in te kunnen schatten. Hierdoor kan bijvoorbeeld onterecht de roodheid (1ste graads verbranding) meegeteld worden in de TVLO berekening waardoor de accuratesse van de gebruikte methode van ondergeschikt belang zal zijn. Er zijn steeds meer hulpmiddelen waarbij kennis over de methode van TVLO berekening niet noodzakelijk is. In een review van Wurzer et al. (2015) is gekeken naar het aanbod van medische applicaties voor gebruik bij patiënten met brandwonden. In Google Play Store waren 8 applicaties voor het bereken van TVLO beschikbaar, in Apple’s App store 19. Dit aantal zal hoogstwaarschijnlijk alleen maar gestegen zijn en daarnaast weten medisch professionals deze applicaties steeds beter op waarde te schatten. Voor de implementatie van de initiële versie van de richtlijn is ook een webapplicatie ontwikkeld waarin de aanbevelingen van deze module zijn verwerkt. Deze is beschikbaar via app.brandwondenzorg.nl.

De werkgroep is van mening dat een accurate TVLO inschatting tijdens de 1e opvang van belang is voor eventuele vloeistofresuscitatie (zie de module vloeistofresuscitatie). Daarnaast wordt het TVLO gebruikt als verwijscriterium, al moet aangetekend worden dat er ook andere verwijscriteria zijn die bij sommige patiënten makkelijker zijn toe te passen (zie de module verwijscriteria). Vandaar dat de ideale methode voor TVLO inschatting tijdens de 1e opvang accuraat genoeg moet zijn om een beslissing te nemen over het wel of niet verwijzen naar een brandwondencentrum en ook om een adequaat vochtbeleid in te zetten. Vervolgens moet de methode ook nog zo eenvoudig mogelijk zijn om fouten te voorkomen en het de assessor zo gemakkelijk mogelijk te maken. Ervaringen van werkgroepsleden zijn dat het gebruik van de ‘Lund & Browder’ tijdens de 1ste opvang als ingewikkeld wordt ervaren. De aanbeveling van de werkgroep richt zich daarom op de consequenties voor het vervolgbeleid en de toepasbaarheid van de methode in de 1ste opvang. Daarnaast zijn de aanbevelingen samengevat in stroomschema 4, TVLO inschatting.

 

Aandachtspunten

Bij het gebruik van de hand-methode correspondeert de volledige hand (dus inclusief 5 gesloten vingers) van de patiënt met 1% TVLO.

De assessor dient zich bewust te zijn van de neiging om het TVLO van kleine brandwonden te overschatten en het TVLO van grote brandwonden te onderschatten.

De ‘Lund & Browder’ is in potentie accurater dan de ‘Regel van 9’ en de ‘hand-methode’ maar vereist een meer ervaren assessor, welke in de primaire opvang veelal niet aanwezig is.

 

F1

Figuur 1 Regel van negen voor volwassenen en kinderen. (Bewerkt uit: EMSB course manual 2018)

 

Tabel 1 Maximaal percentage TVLO per lichaamsdeel naar leeftijd volgens Lund & Browder schema

Verbranding

0-1 jaar

1-4 jaar

5-9 jaar

10-14 jaar

15 jaar

volwassen

Hoofd

19

17

13

11

9

7

Hals

2

2

2

2

2

2

Romp voor

13

13

13

13

13

13

Romp achter

13

13

13

13

13

13

Rechter bil

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Linker bil

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Genitaliën

1

1

1

1

1

1

Rechter bovenarm

4

4

4

4

4

4

Linker bovenarm

4

4

4

4

4

4

Rechter onderarm

3

3

3

3

3

3

Linker onderarm

3

3

3

3

3

3

Rechter hand

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Linker hand

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

2,5

Rechter bovenbeen

5,5

6,5

8

8,5

9

9,5

Linker bovenbeen

5,5

6,5

8

8,5

9

9,5

Rechter onderbeen

5

5

5,5

6

6,5

7

Linker onderbeen

5

5

5,5

6

6,5

7

Rechter voet

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Linker voet

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

Inleiding

De ernst van een brandwond wordt mede bepaald door de diepte van de brandwond en het oppervlak dat verbrand is, en beiden zijn dan ook onderdeel van de verwijscriteria. Volgens de criteria die in Nederland gehanteerd worden, dient een kind met ≥ 5% TVLO verwezen te worden naar een brandwondencentrum. Volgens diezelfde criteria dient een volwassene met ≥ 10% TVLO verwezen te worden naar een brandwondencentrum en in het geval van een vermoeden van subdermale brandwonden (3de graads brandwond) van ≥ 5% TVLO is verwijzing ook geïndiceerd.

Een correcte TVLO inschatting is niet alleen van belang voor een eventuele verwijzing maar ook voor de vloeistofresuscitatie. In de berekening van de hoeveelheid vloeistof die een patiënt toegediend moet krijgen, is het percentage TVLO een belangrijke variabele. Meer informatie over resuscitatie is opgenomen in de module vloeistofresuscitatie. Meer informatie over verwijzing naar een brandwondencentrum is opgenomen in de module verwijscriteria.

De meest bekende methoden om een inschatting te maken van het TVLO zijn de ‘Regel van 9’, de ‘Lund & Browder’ en het gebruik van het handoppervlak van de patiënt. De regel van 9 maakt gebruik van veelvouden van 9 om tot een snelle inschatting van het percentage TVLO te komen. Voor het hoofd samen met de hals 9%, voor elk arm 9%, voor elk been 2x9 of 18%, voor de voorzijde en achterzijde van de romp elk 2x9 of 18% en 1% voor de genitaliën. De ‘Lund & Browder’ methode maakt gebruik van een schema met twee tekeningen (voor- en achterzijde) van een persoon. De tekeningen zijn opgedeeld in verschillende gebieden met een cijfer die correspondeert met het maximale TVLO van dat gebied. Een derde veel gebruikte methode is de ‘hand-methode’. Hierbij wordt het TVLO bepaald door het aantal keer dat de hand (inclusief 5 gesloten vingers) van de patiënt in de brandwond past. De hand staat dan gelijk aan 1% van het lichaamsoppervlak.

Uit recente Nederlandse literatuur komt naar voren dat het TVLO tijdens de 1ste opvang niet goed wordt ingeschat. Vooral het inschatten van het TVLO bij een afwijkende lichaamsbouw, zoals bij kinderen, geeft vaak een incorrecte schatting (Baartmans 2012, Breederveld 2009). Dit wordt ook bevestigd in de internationale literatuur waarbij er vaker een overschatting dan een onderschatting van het percentage TVLO voorkomt in vergelijking met de inschatting in een brandwondencentrum (Armstrong 2017, Chan 2012, Face 2017, Freiburg 2007, Goverman 2015, Harish 2015, Sadideen 2017). Om problemen met de verwijzing en resuscitatie te verhelpen, zijn nieuwe methoden ontwikkeld en geïntroduceerd. Dit zijn veelal varianten op de ‘Lund & Browder’ en de ‘Regel van 9’ die specifiek rekening houden met de leeftijd en Body Mass Index (BMI) van de patiënt. Met deze deelvragen wordt nagegaan welke methode voor inschatting van het TVLO bij kinderen en volwassenen tijdens de 1ste opvang te prefereren is gelet op de accuratesse en toepasbaarheid.

Conclusies

Conclusie deelvraag 5A

Algehele kwaliteit van het bewijs

De te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij kinderen tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse en toepasbaarheid is onzeker, met name vanwege beperkingen in studieopzet en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Agarwal 2010, Choi 2011, Cox 2017, Jose 2007, NZGG 2007, Wilson 1987]

Laag

 

Deelvraag 5B

Algehele kwaliteit van het bewijs

De te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij volwassenen tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse en toepasbaarheid is onzeker, met name vanwege beperkingen in opzet en uitvoering van de studies en indirectheid van het bewijs.

 

Referenties: [Agarwal 2010, Barnes 2015, Borhani-Khomani 2017, Choi 2011, Freiburg 2007, Godwin 2015, Goldberg 2014, Jose 2004, Liao 2008, Malic 2007, Martin 2014, NZGG 2007, Smith 2005]

Laag

Samenvatting literatuur

Deelvraag 5A

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor het gebruik van de ‘Lund & Browder’ als de te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse als redelijk gegradeerd. De NZGG heeft redelijk bewijs gevonden dat de ‘Lund & Browder’ een accuratere inschatting van het TVLO geeft dan de ‘Regel van 9’ of ‘hand-methode’, maar dat deze methode minder accuraat wordt bij kinderen en bij een van normaal afwijkende lichaamsbouw (extremen in BMI). Daarnaast wordt de ‘Regel van 9’ bij kinderen als niet accuraat gezien. Wat betreft de hand methode wordt aangegeven dat deze met voorzichtigheid gebruikt kan worden bij kleine brandwonden (<10% TVLO) waarbij rekening gehouden moet worden dat het handoppervlak zich tussen de 0,8 en 1,0% van het daadwerkelijke lichaamsoppervlak bevind (NZGG 2007). Er zijn 3 cross-sectionele studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen en daarnaast is er 1 vergelijkende cohortstudie geïdentificeerd die voor 2005 is gepubliceerd maar niet in de NZGG richtlijn is opgenomen (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (onduidelijkheid over de vergelijkbaarheid van de groepen in de vergelijkende cohort studie) en de indirectheid (Indiase, Afrikaanse of Koreaanse populatie).

 

Gunstige effecten

In de cross-sectionele studies wordt het daadwerkelijke percentage van de hand in verhouding met het totale lichaamsoppervlak bepaald in 300 gezonde Indiase kinderen (Agarwal 2010), 159 gezonde Koreaanse jongens (Choi 2011) of 150 gezonde en 368 opgenomen Afrikaanse kinderen (Cox 2017). In Agarwal et al. (2010) beslaat de hand inclusief 5 vingers gemiddeld 1,06% van het totale lichaamsoppervlak terwijl de handpalm exclusief vingers gemiddeld 0,63% beslaat. In Cox et al. (2017) beslaat de hand inclusief 5 vingers gemiddeld 0,93% van het totale lichaamsoppervlak. In Choi 2011 is bij slechts 59 participanten de oppervlakte van de handpalm in verhouding met het lichaamsoppervlak berekend en beslaat de handpalm exclusief vingers 0,69% van het totale lichaamsoppervlak. Uit een cross-sectionele studie waarbij 50 junior/beginnende artsen in het Verenigd Koninkrijk zijn geïnterviewd, blijkt dat meer dan de helft niet weet welk gedeelte van de hand gelijk staat aan 1% van het lichaamsoppervlak. In deze studie gaven 24 personen het goede antwoord (hand inclusief 5 vingers), 22 personen het foute antwoord (palm exclusief vingers) en 4 personen antwoordden dat ze het niet wisten (Jose 2004).

 

De cohortstudie vergelijkt de accuratesse van TVLO inschatting voor en na de invoering van nieuwe leeftijdsspecifieke ‘Lund & Browder’ schema’s in spoedeisende hulp posten. In de nieuwe schema’s zijn de tekeningen van een persoon geproportioneerd naar leeftijd en staat het percentage lichaamsoppervlak in de lichaamsdelen beschreven. In de oude versie werd het percentage lichaamsoppervlak voor de verschillende leeftijdsgroepen uit een tabel afgelezen. De accuratesse gaat met de nieuwe schema’s vooruit van 18% goed ingeschat naar 45% goed ingeschat, maar dit verschil was niet significant (p>0,01). Wel was het verschil tussen de inschatting op het brandwondencentrum en de SEH met de oude methode statistisch significant (p<0,01) groter dan de inschatting met de nieuwe methode, 8,6% ten opzichte van 3,1% respectievelijk (Wilson 1987).

 

Schadelijke effecten

Het onderwerp en de vraagstelling van dit knelpunt zorgt ervoor dat er geen direct schadelijke effecten zijn. Wel kan een foutieve inschatting negatieve gevolgen hebben voor de verdere behandeling. Dit is echter niet beschreven in bovenstaande studies. Daarnaast beschrijft geen van de studies de niet direct zichtbare schadelijke effecten zoals de psychische impact van een onnodig transport naar een brandwondencentrum of juist het onthouden van specialistische brandwondenzorg terwijl dat wel geïndiceerd was.

 

Deelvraag 5B

Kwaliteit van het bewijs

In de NZGG richtlijn wordt het bewijs voor het gebruik van de ‘Lund & Browder’ als de te prefereren methode voor inschatting van totaal verbrand lichaamsoppervlak bij volwassenen tijdens de 1ste opvang gelet op de accuratesse als redelijk gegradeerd. De NZGG heeft redelijk bewijs gevonden dat de ‘Lund & Browder’ een accuratere inschatting van het TVLO geeft dan de ‘Regel van 9’ of ‘hand-methode’, maar dat deze methode minder accuraat wordt bij kinderen en bij een van normaal afwijkende lichaamsbouw (extremen in BMI). Daarnaast is er bewijs gevonden dat de ‘Regel van 9’ sneller en toepasbaarder is voor de inschatting van TVLO bij volwassenen tijdens de 1ste opvang. Wat betreft de hand methode wordt aangegeven dat deze met voorzichtigheid gebruikt kan worden bij kleine brandwonden (<10% TVLO) waarbij rekening gehouden moet worden dat het handoppervlak zich tussen de 0,8 en 1,0% van het daadwerkelijke lichaamsoppervlak bevind (NZGG 2007). Er zijn 11 studies gevonden die na de ontwikkeling van de NZGG richtlijn zijn verschenen; 1 review, 1 gerandomiseerde studie (RCT), 4 cross sectionele studies, en 4 cross-over studies (zie de bewijstabellen). De kwaliteit van het bewijs in deze studies wordt mede beperkt door beperkingen in onderzoeksopzet (verschillende criteria voor dezelfde uitkomstmaat) en de indirectheid (Indiase, Chinese of Koreaanse populatie).

 

Gunstige effecten

In de review werd naar de relatie tussen lichaamsoppervlak en lichaamsgewicht gekeken om te bepalen of de methodes voor inschatting van % TVLO wel kloppen bij obese personen. Drie van de geïncludeerde observationele studies onderzochten de regel van negen of de Lund & Browder terwijl vier studies de handmethode onderzochten. Als uitkomst werd de range van percentages per lichaamsdeel voor obese en morbide obese personen gegeven. De range in de eerste drie studies was voor de arm 5-7,5% (i.p.v. 9%), het been 15-20% (i.p.v. 18%) en de torso 40-52% (i.p.v. 36%). In de vier studies die de handmethode onderzochten werd een range van 0,59% tot 1,22% gevonden, maar twee studies in een westerse populatie vonden voor het handoppervlak een percentage van 0,7% in personen met een BMI>30 (Borhani-Khomani 2017).

 

In de RCT werd gekeken welke methode voor het schatten van TVLO tot een adequatere verwijzing zou leiden. Hiervoor zijn 125 participanten met een medische achtergrond gerandomiseerd in een groep die de ‘Regel van 9’ gebruikt en een groep die de halveermethode gebruikt. Bij de halveermethode wordt het TVLO van de brandwond ingeschat als meer dan de ½; tussen ¼ en ½; tussen ⅛ en ¼; en minder dan ⅛ van het lichaamsoppervlak. Alle participanten beoordeelden 10 gesimuleerde brandwondpatiënten en bepaalden het TVLO. Op basis van de TVLO inschatting van een consensus groep werd bepaald in hoeverre de inschatting van de participanten tot een adequate beslissing over verwijzing zou leiden. Er zijn geen significante verschillen gevonden in adequate behandeling/verwijzing tussen de ‘Regel van 9’ en de halveermethode. De verwijscriteria in deze studie verschillen wel per gebruikte methode omdat de ‘Regel van 9’ een absolute uitkomst geeft terwijl de halveermethode een range als resultaat heeft (Smith 2005).

 

In 3 van de 4 cross sectionele studies wordt het daadwerkelijke percentage van de hand in verhouding met het totale lichaamsoppervlak bepaald in 300 gezonde Indiase volwassenen (Agarwal 2010), 159 gezonde Aziatische volwassenen (Choi 2011) of 55 Chinese volwassenen (Liao 2008). In Agarwal et al. (2010) beslaat de hand inclusief 5 vingers gemiddeld 0,92% van het totale lichaamsoppervlak terwijl de handpalm exclusief vingers gemiddeld 0,50% beslaat. In Liao et al. (2008) beslaat de hand inclusief 5 vingers gemiddeld 0,75% van het totale lichaamsoppervlak terwijl de handpalm exclusief vingers gemiddeld 0,43% beslaat. In Choi 2011 is bij slechts 59 participanten de oppervlakte van de handpalm in verhouding met het lichaamsoppervlak berekend en beslaat de handpalm exclusief vingers 0,66% van het totale lichaamsoppervlak. Uit een cross-sectionele studie waarbij 50 junior/beginnende artsen in het Verenigd Koninkrijk zijn geïnterviewd, blijkt dat meer dan de helft niet weet welk gedeelte van de hand gelijk staat aan 1% van het lichaamsoppervlak. In deze studie gaven 24 personen het goede antwoord (hand inclusief 5 vingers), 22 personen het foute antwoord (palm exclusief vingers) en 4 personen antwoordden dat ze het niet wisten (Jose 2004).

 

In 3 van de 4 cross-over studies wordt de TVLO inschatting met de Lund & Browder vergeleken met de berekening van het TVLO middels een mobiele applicatie, namelijk BurnMed (Goldberg 2014), Mersey Burns App (Barnes 2015) en Peregrine (Godwin 2015). Deze applicaties maken het mogelijk om de brandwond in te tekenen op een virtuele afbeelding van een persoon waarbij automatisch het %TVLO berekend wordt. In Goldberg et al. (2014) schatten 18 medische studenten zonder ervaring met brandwonden het TVLO van een model met een fictief TVLO van 39%. De inschatting van het TVLO was gemiddeld 6,3% hoger wanneer de Lund & Browder werd gebruikt en 5,5% lager met BurnMed. In Barnes et al. (2015) schatten 20 medisch professionals en 42 eerstejaars studenten geneeskunde het TVLO van een foto van brandwondenpatiënt. De medisch professionals schatten het TVLO met de Lund & Browder gemiddeld (sd; range) op 17,4% (±3,56; 13,5-26,75) en met de Mersey Burns App op 15,4% (±1,58; 13,2-17,0). De studenten schatten het TVLO met de Lund & Browder gemiddeld op 17,52% (±5.455; 11,5–38) en met de Mersey Burn App op 17,53% (±5,566; 12,4–38,5). In beide groepen was de TVLO inschatting met de verschillende methoden niet statisch significant verschillend. Bij de medisch professionals is de gemiddelde inschatting van de Mersey Burns App gebaseerd op slechts 4 participanten. In Godwin et al. (2015) schatten 7 brandwonden experts eerst het TVLO van gefotoshopte brandwonden op een model met de Lund & Browder en na een week met de applicatie Peregrine. Het percentage ingeschat met de Lund & Browder was 28,99% en met de applicatie 29,53% (p=0,22). Het verschil in beide methodes was statistisch niet significant, wel was de tijd die nodig was voor de inschatting met de applicatie statistisch significant korter.

 

Een andere cross-over studie stelt een nieuwe methode voor, waarbij gebruik gemaakt wordt van Resuscitatie Brandwonden Kaart. Deze kaart heeft het formaat van een creditcard en is bedrukt met een nomogram waarmee de kaart kan worden uitgedrukt in het percentage van het totale lichaamsoppervlak. Dit percentage kan vervolgens vermenigvuldigd worden met het aantal keer dat de kaart in een brandwond past met als resultaat het TVLO. De studie, met 75 participanten met een medische achtergrond, geeft aan dat bij kleine brandwonden de kaart accurater is dan een visuele schatting of de Lund & Browder. Dit wordt echter niet onderbouwd met statistisch gegevens en de resultaten lijken onwaarschijnlijk extreem. Zo wordt een brandwond van 1,5% op een been door 25 2de jaars geneeskundestudenten visueel geschat op gemiddeld 16,4% en met de ‘Lund & Browder’ gemiddeld op 12% (Malic 2007).

 

In de cross-sectionele studie van Martin et al. (2014) wordt de TVLO inschatting door 20 militaire brandwonden experts vergeleken met die van 40 militaire medici zonder brandwondenervaring. Foto’s van een brandwondenpatiënt met 64,5% TVLO werden door militairen met en zonder brandwondenervaring ingeschat met de modified Lund & Browder chart. De inschatting van de militairen zonder brandwondenervaring lag gemiddeld statistisch significant lager (52,53%) dan de inschatting van de militairen met brandwondenervaring (65,58%, p<0,0001). De inschatting van de militairen zonder brandwondenervaring verschilde ook statistisch significant met het daadwerkelijke % TVLO (ingeschat door twee brandwondenexperts) (p<0,0001), terwijl de militairen met brandwondenervaring niet verschilden (p=0,622). Hoewel het gemiddelde van de militairen met brandwondenervaring niet verschilde met de controle waarde werd er ook gekeken naar de precisie; beide groepen hadden een gebrek aan precisie en er werd geen statistisch significant verschil gevonden in heterogeniteit tussen beide groepen (p=0,639, F test; p=0,448, Levene’s test).

 

Schadelijke effecten

Het onderwerp en de vraagstelling van dit knelpunt zorgt ervoor dat er geen direct schadelijke effecten zijn. Wel kan een foutieve inschatting negatieve gevolgen hebben voor de verdere behandeling. In Freiburg et al. (2007) werd beschreven dat verwezen patiënten meer complicaties hadden dan de patiënten die rechtstreeks waren opgenomen, maar dat dit niet werd verklaard door de inschatting van het TVLO (p=0,903).

Geen van de studies beschrijft de niet direct zichtbare schadelijke effecten zoals de psychische impact van een onnodig transport naar een brandwondencentrum of juist het onthouden van specialistische brandwondenzorg terwijl dat wel geïndiceerd was.

Zoeken en selecteren

De werkgroep heeft, vanwege de gedeeltelijke overlap, ervoor gekozen om de TVLO inschatting voor kinderen en volwassenen te beschrijven in dezelfde module. Vanwege de verschillen tussen kinderen en volwassenen in TVLO inschatting zijn eerst de resultaten en conclusie per groep in aparte paragrafen beschreven. Vervolgens worden de aanbevelingen en de rationale om tot die aanbevelingen te komen voor beide groepen samen beschreven.

Voor het beantwoorden van deelvraag 5A is de literatuur geselecteerd waarbij verschillende methoden voor de inschatting van het percentage TVLO (I) bij acute brandwonden bij kinderen (P) vergeleken worden wat betreft accuratesse of haalbaarheid (O) bij de 1ste opvang.

Voor het beantwoorden van deelvraag 5B is de literatuur geselecteerd waarbij verschillende methoden voor de inschatting van het percentage TVLO (I) bij acute brandwonden bij volwassenen (P) vergeleken worden wat betreft accuratesse of haalbaarheid (O) bij de 1ste opvang. Ook is literatuur geselecteerd waarbij er door verschillende populaties (bijv. artsen ten opzichte van verpleegkundigen) een inschatting van het TVLO is gemaakt. Literatuur over 3D scanners voor de inschatting van het %TVLO is vanwege de, nu nog, zeer beperkte toepasbaarheid in de eerste opvang van brandwondpatiënten niet geselecteerd.

 

De werkgroep heeft op basis van het AGREE instrument de richtlijn uit 2006 van de New Zealand Guidelines Group (NZGG) als ‘sterk aan te bevelen’ gescoord en neemt het bewijs uit deze richtlijn over. De gradering van het bewijs in de NZGG richtlijn bestaat uit drie niveaus (goed, redelijk en zwak/internationale expert opinion). Wat betreft de aanbeveling voor de optimale methode voor TVLO inschatting baseert de NZGG zich op 13 studies (NZGG 2007). Daarnaast zijn in de NZGG 4 studies geïdentificeerd die het verschil in TVLO inschatting tussen verschillende populaties weergeven. Als aanvulling hierop worden studies vanaf 2005 tot januari 2018 besproken die een toegevoegde waarde hebben aan het bewijs van de NZGG. Gezien de aard van de uitgangsvraag is gezocht op systematische reviews, gerandomiseerde studies, cross-over studies, retrospectieve en prospectieve cohort studies.

Referenties

  1. Agarwal P, Sahu S. Determination of hand and palm area as a ratio of body surface area in Indian population. Indian Journal of Plastic Surgery 2010;43(1):49-53.
  2. Armstrong JR, Willand L, Gonzalez B, Sandhu J, Mosier MJ. Quantitative analysis of estimated burn size accuracy for transfer patients. Journal of Burn Care & Research 2017;38(1):e30-5.
  3. Baartmans MGA, Baar van ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch Burn centres and its consequences in children: A nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  4. Barnes J, Duffy A, Hamnett, N, McPhail J, Seaton C, Shokrollahi K, et al. The Mersey burns app: evolving a model of validation. Emergency Medicine Journal 2015;32(8):637-41.
  5. Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. Assessment of burn size in obese adults; a literature review. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery 2017;51(6):375-80.
  6. Breederveld RS, Boxma H, Beerthuizen G, Baartmans MGA. Enorme discrepantie tussen eerste inschatting en uiteindelijk bevinding: Meer onderwijs nodig in brandwondenzorg. Medisch contact 2009;64(38):1570-2.
  7. Chan QE, Barzi F, Cheney L, Harvey JG, Holland AJA. Burn size estimation in children: Still a problem. Emergency Medicine Australasia 2012;24(2):181-6.
  8. Choi H, Park MS, Lee H-M. Hand surface area as a percentage of body surface area in Asian children: A pilot study. Burns 2011;37(6):1062-6.
  9. Cox S, Kriho K, de Klerk S, van Dijk M, Rode H. Total body and hand surface area: Measurements, calculations, and comparisons in ethnically diverse children in South Africa. Burns 2017;43(7):1567-74.
  10. Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2018.
  11. Face S, Dalton S. Consistency of total body surface area assessment in severe burns: Implications for practice. Emergency Medicine Australasia 2017;29(4):429-32.
  12. Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, Rogers F. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. Journal of Burn Care & Research 2007;28(1):42-8.
  13. Goldberg H, Klaff J, Spjut A, Milner S. A mobile app for measuring the surface area of a burn in three dimensions: comparison to the Lund and Browder assessment. Journal of Burn Care & Research 2014;35(6):480-3.
  14. Godwin Z, Tan J, Bockhold J, Ma J, Tran NK. Development and evaluation of a novel smart device-based application for burn assessment and management. Burns 2015;41(4):754-60.
  15. Goverman J, Bittner EA, Friedstat JS, Moore M, Nozari A, Ibrahim AE, et al. Discrepancy in initial pediatric burn estimates and its impact on fluid resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2015;36(5):574-9.
  16. Harish V, Raymond AP, Issler AC, Lajevardi SS, Chang L-Y, Maitz PKM, et al. Accuracy of burn size estimation in patients transferred to adult Burn Units in Sydney, Australia: An audit of 698 patients. Burns 2015;41(1):91-9.
  17. Jose RM, Roy DK, Vidyadharan R, Erdmann M. Burns area estimation – an error perpetuated. Burns 2004;30(5):481-2.
  18. Liao C-Y, Chen S-L, Chou T-D, Lee T-P, Dai N-T, Chen T-M. Use of two-dimensional projection for estimating hand surface area of Chinese adults. Burns 2008;34(4):556-9.
  19. Malic CC, Karoo ROS, Austin O, Phipps A. Resuscitation burn card – A useful tool for burn injury assessment. Burns 2007;33(2):195-9.
  20. Martin NAJ, Lundy JB, Rickard RF. Lack of precision of burn surface area calculation by UK Armed Forces medical personnel. Burns 2014;40(2):246-50.
  21. New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116.
  22. Sadideen H, D’Asta F, Moieman N, Wilson Y. Does overestimation of burn size in children requiring fluid resuscitation cause any harm? Journal of Burn Care & Research 2017;38(2):e546-51.
  23. Smith JJ, Malyon AD, Scerri GV, Burge TS. A comparison of serial halving and the rule of nines as a pre-hospital assessment tool in burns. British Journal of Plastic Surgery 2005;58(7):957-67.
  24. Wilson GR, Fowler CA, Housden PL. A new burn area assessment chart. Burns 1987;13(5):401-5.
  25. Wurzer P, Parvizi D, Lumenta DB, Giretzlehner M, Branski LK, Finnerty CC. Smartphone applications in burns. Burns 2015;41(5):977-89.

Evidence tabellen

Uitgangsvraag 5A

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/comparison

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Agarwal P.

 

Determination of hand and palm area as a ratio of body surface area in Indian population.

Indian Journal of Plastic Surgery

2010;43(1):49-53

 

Cross sectional study

 

Objective: to determine correctly the TBSA represented by the palmar surface of the entire hand and palm in Indian population.

Healthy adults (n=300) and children (n=300)

 

India

I1. Palmar surface of the hand including fingers.

 

I2. Palmar surface of the hand excluding fingers.

 

C. Theory palm of the hand represents 1% TBSA

1. The hand’s percentage of Body Surface Area (hand ratio)

 

 

 

2. The palm’s percentage of Body Surface Area (palm ratio)

1: Hand ratio (Mean % ± SD (n))

Boy 1.07 ± 0.11 (n=150);

Girl 1.06 ± 0.11 (n=150);

Total 1.07 ± 0.11 (n=300)

 

2:Palm ratio (Mean % ± SD (n))

Boy 0.64 ± 0.09 (n=150);

Girl 0.63 ± 0.08 (n=150);

Total 0.63 ± 0.08 (n=300)

“The hand area as compared to TBSA more closely represents 1% of TBSA in Indian population.”

 

The conclusion is based on a comparison between Indian population and population in western countries.

Choi H.

 

Hand surface area as a percentage of body surface area in Asian children: A pilot study.

Burns 2011;37(6):1062-6

 

Cross sectional study

 

Objective: to determine whether or not there were any differences in HSA/BSA among Korean children (7–18 years) and adults (20–60 years)

Healthy Asian adults (n=186) and boys 7-18 years old (n=186)

 

Korea

 

I: Hand Surface Area (HSA) (defined as hand without fingers). (n=59)

 

C: Body Surface Area (BSA)

HSA/BSA ratio

HSA/BSA ratio (mean % ± SD(n)):

I/C: 0.69 ± 0.05% (n=59)

“the general HSA equation for Caucasian adults cannot be applied as accurately to children and Asian people”

 

HSA does not represent 1% TBSA in this population.

HSA is actually Palm Surface Area (PSA)!

Cox S.

 

Total body and hand surface area: Measurements, calculations, and comparisons in ethnically diverse children in South Africa.

Burns 2017;43(7):1567-74

 

Cross sectional observational study

 

Objective:

To evaluate the mean hand surface area as a percentage of TBSA in children (<13)

Hospital patients (n=368) and healthy children (n=150) up to 13 years of age.

 

Burn unit Cape Town, South Africa

I: Hand Surface Area (HSA) (defined as hand with fingers). (n=518)

 

C: Body Surface Area (BSA)

HSA/BSA ratio

 

HSA is measured (height X width of the palm) and calculated with planimetry. Mean between 2 methods was used.

 

BSA was the mean of 7 formulas for BSA

HSA/BSA ratio (mean % ± SD(n)):

I/C: Boys 0.94 ± 0.09% (n=294); Girls 0.91 ± 0.08% (n=224); Total 0.93 ± 0.09% (n=518)

“This study has shown that the HSA relative to the TBSA increases until age 1year and then declines slightly, that males and children of African race have a relatively (but insignificantly) larger hand, that relative HSA decreases as BMI increases and that the average size of the hand is 0.94% in the male and 0.91% of TBSA in the female. These small discrepancies in burn size measurement are clinically insignificant and from a practical point of view we would regard the palmer surface of the hand in our population as representing 1% of TBSA.”

Participants (n) were Coloured (207), African (175) Caucasian (130) or Asian (6)

Jose RM.

 

Burns area estimation – an error perpetuated.

Burns

2004;30(5)481-2

 

Review and cross-sectional study (interviews)

 

Pubmed search

 

50 junior docters in A&E and plastic surgery.

 

First 20 website hits on search “burn size estimation” in google and yahoo.

 

United Kingdom

 

Answer on question: “what part of the patient’s hand in your opinion constitutes 1% of the body surface area?”

Palm incl fingers or palm excl fingers

Excl: 22/50

Incl: 24/50

Not sure: 4/50

 

 

“This study demonstrated the discrepancy between the evidence and the practice, and it is important to rectify this error as soon as possible.”

Study highlights that it is unclear what part represents 1% TBSA, palm including or excluding fingers?

Wilson GR.

 

A new burn area assessment chart.

Burns 1987;13(5):401-5

 

Prospective survey

 

Objective: To evaluate the accuracy of estimation in children when the new size adjusted charts had been introduced to the casualty departments compared to old adult charts.

268 participants (167 children <12 years of age)

 

United Kingdom

I: new charts adjusted for age with percentages printed on body parts. (n=78)

 

C: Regular charts with percentages per body part and age in separate table. (n=89)

 

*both based on the Lund & Browder.

1. Accuracy in percentage TBSA burned estimation in children <12 years of age. (inaccurate if difference between burn unit assessment and referral assessment is >1% in small burns (<10%) and >2% in large burns (≥10%).

 

 

2. Difference between burn unit assessors and ED assessors

1. Accuracy (n(%)):

Accurate:

I: 35 (45%)

C: 16 (18%)

Inaccurate:

I: 20 (26%)

C: 23 (26%)

No estimate:

I: 23 (29%)

C: 50 (56%)

 

2. Difference (mean % ± SD(n)):

I: 3.1±3.8% (14)

C: 8.6±5.7% (12), (p<.01)

“the new charts have improved the accuracy of estimation of the area of burns by the casualty departments in our region.”

Old study with adjusted Lund & Browder charts.

 

Results difference between burn unit assessors and ED assessors based on 26 assessments

 

Uitgangsvraag 5B:

Reference and study design

Participants and setting

Intervention/comparison

Outcomes

Results/effect

Conclusion

Additional comments

Agarwal P.

 

Determination of hand and palm area as a ratio of body surface area in Indian population.

Indian Journal of Plastic Surgery

2010;43(1):49-53

 

Cross sectional study

 

Objective: to determine correctly the TBSA represented by the palmar surface of the entire hand and pal in Indian population.

Healthy adults (n=300) and children (n=300)

 

India

I1. Palmar surface of the hand including fingers.

 

I2. Palmar surface of the hand excluding fingers.

 

C. Theory palm of the hand represents 1% TBSA

1. The hand’s percentage of Body Surface Area (hand ratio)

 

 

 

2. The palm’s percentage of Body Surface Area (palm ratio)

1: Hand ratio (Mean % ± SD (n))

Male 0.92 ± 0.10 (n=150)

Female 0.92 ± 0.07 (n=150)

Total 0.92 ± 0.09 (n=300)

 

2: Palm ratio (Mean % ± SD (n))

Male 0.49 ± 0.07 (n=150)

Female 0.51 ± 0.06 (n=150)

Total 0.50 ± 0.07 (n=300)

 

“The hand area as compared to TBSA more closely represents 1% of TBSA in Indian population.”

The conclusion is based on a comparison between Indian population and population in western countries

Barnes J.

 

The Mersey burns app: evolving a model of validation

Emergency medicine journal 2015;32(8):637-41.

 

Cross sectional study

 

Objective: to compare Mersey Burns (App) with an Lund and Browder chart (paper) when a simulated burn is assessed by plastic surgery trainees and consultants, ED doctors and burns-naive medical students

Study 1: 20 clinicians (10 plastic surgery, 10 ED)

Study 2: 42 senior undergraduate medical students

 

United Kingdom

 

I1: Lund and Browder chart

 

I2: Mersey burns app (mobile application that enables the user to draw the burn on a human model)

 

 

Participants in study assessed a photo.

 

Participants in study 2 were alternated in order of intervention and had to assess a simulation patient with a 20% TBSA burn.

1. Mean % TBSA burned estimation

Study 1

1. Mean (SD, range) % TBSA burned estimation:

I1 (n=20): 17.4% (±3.56, 13.5-26.75)

I2 (n=4): 15.4% (±1.58, 13.2-17)

No significant difference.

 

Study 2

1. Mean (SD, range) % TBSA burned estimation:

I1 (n=42):17.52% (±5.455, 11.5–38); I2 (n=42): 17.53% (±5.566, 12.4–38.5)

No statistical significant difference (p=0.7).

“The clinician study demonstrated that the App showed greater consistency in TBSA estimation and fluid calculation although the mean values were similar.”

 

Means in % TBSA estimation were similar, differences were found in calculating fluids.

Small number of participant in study 1 intervention 2.

 

App can also be used in calculating fluids.

Borhani-Khomani K.

 

Assessment of burn size in obese adults; a literature review.

Journal of plastic surgery and hand surgery

2017;51(6):375-80

 

Literature review

 

Objective: to provide an overview of the literature that investigates the relationship between body surfaces and body mass in the assessment of burn size to determine the validity of the conventional methods when applied to obese individuals

7 observational studies (n=875)

 

Rule of nine or Lund and Browder:

Livingston 1999 (n=47)

Neaman 2011 (n=163)

Williams 2013 (n=200)

 

Rule of palm:

Berry 2001 (n=30)

Butz 2015 (n=100)

Lee 2007 (n=65)

Yu 2008 (n=270)

 

I: rule of nine, Lund & Browder or rule of palm

 

C: actual body surface area measured with Du bois and Du Bois, body scanning, Gehan and George method, alginate method or others.

No outcomes listed in methods. Outcomes from included studies described.

Outcomes of BSA of different body segments in obese or morbidly obese compared to estimate of Rule of nine or Lund and Browder:

C: Arm 5%–7.5%; Leg 15%–20%: Trunk 40%–52%

I: Arm 9%; Leg 18%: Trunk 36%

 

 

The PSA in relation to TBSA ranged between 0.59%–1.22% depending on BMI, gender, and ethnicity

“The general trend, however, is increased truncal surface that accounts for up to half the TBSA, while the contributions in surface areas by the extremities is diminished in the obese.”

 

“This review reveals that the three common methods used to assess burn size are inapplicable to obese individuals”

Berry 2001 and Livingston 1999 included in NZGG

 

Two PSA studies in western countries (Berry 2001, Butz 2015) found PSA of 0.7% in obese (BMI>30).

Choi H.

 

Hand surface area as a percentage of body surface area in Asian children: A pilot study.

Burns 2011;37(6):1062-6

 

Cross sectional study

 

Objective: to determine whether or not there were any differences in HSA/BSA among Korean children (7–18 years) and adults (20–60 years)

Healthy Asian adults (n=186) and boys 7-18 years old (n=186)

 

Korea

 

I: Hand Surface Area (HSA) (defined as hand without fingers). (n=59)

 

C: Body Surface Area (BSA)

HSA/BSA ratio

HSA/BSA ratio (mean % ± SD(n)):

I/C: 0.66 ± 0.04% (n=59)

“the general HSA equation for Caucasian adults cannot be applied as accurately to children and Asian people”

 

HSA does not represent 1% TBSA in this population.

HSA is actually Palm Surface Area (PSA)!

Godwin Z.

 

Development and evaluation of a novel smart device-based application for burn assessment and management.

Burns 2015;41(4):754-60

 

Prospective study

 

Objective: to develop a new smart device-based application, dubbed ‘‘Peregrine’’ for burn size assessment, wound photography, and fluid rate calculations.

Burn clinicians (n=7)

I1: Lund and Browder chart

 

I2: Peregrine (mobile application that enables the user to draw the burn on a human model)

 

Participants first used I1, the same clinicians used I2 after one week washout period. 10 simulated burns were applied with Photoshop on a simulation model and assessed (5% to 95% TBSA)

1. %TBSA burned estimation

 

 

 

 

2. Time necessary for assessment in seconds

1. %TBSA burned estimation

I1: 28.99;

I2: 29.53

(p = 0.22, n = 7).

 

2. Mean time in seconds

I1: 90.22

I2: 58.18

(p < 0.001, n = 7).

“We developed an innovative smart device application that enables accurate and rapid burn size assessment”

 

“While being statistically significant this [time saving] is not clinically significant, because 32.04 s is likely not enough of a time savings to impact any clinical decision making or clinical outcome during the acute burn resuscitation phase”

Small number of participants.

 

App can also be used in calculating fluids.

 

Unclear in describing results. Mean of 10 pictures of 7 professionals? With SD?

Goldberg H.

 

A mobile app for measuring the surface area of a burn in three dimensions: comparison to the Lund and Browder assessment

Journal of Burn Care & Research

2014;35(6):480-3.

 

Crossover study

 

Objective: To compare the ease and accuracy of measuring the surface area of a severe burn through the use of a mobile software application (BurnMed) to the traditional method of assessment, the Lund an Browder chart.

18 first-year medical students with no previous training.

 

USA

I1: Lund and Browder chart

 

I2: BurnMed (mobile application that enables the user to draw the burn on a human model)

 

C: Golden standard of 39% TBSA burned (artificial patches were measured)

 

Participants were alternated in order of intervention and received a 1 minute training for each intervention.

1. mean difference (SD) between I1 and C and I2and C.

1. mean difference (SD)

I1 vs C: 6.29 (4.04)

I2 vs C: -5.47 (2.39)

“Results show that the variability of measurements using BurnMed is lower than the measurements obtained using the Lund and Browder chart.”

The patches on the mannequin were applied in a patchy pattern over the model.

 

No statistical comparison between interventions and control. I1 overestimates,I2 underestimates the burn.

Jose RM.

 

Burns area estimation – an error perpetuated.

Burns

2004;30(5)481-2

 

Review and cross-sectional study (interviews)

 

Pubmed search

 

50 junior docters in A&E and plastic surgery.

 

First 20 website hits on search “burn size estimation” in google and yahoo.

 

United Kingdom

 

Answer on question: “what part of the patient’s hand in your opinion constitutes 1% of the body surface area?”

Palm incl fingers or palm excl fingers

Excl: 22/50

Incl: 24/50

Not sure: 4/50

 

 

“This study demonstrated the discrepancy between the evidence and the practice, and it is important to rectify this error as soon as possible.”

Study highlights that it is unclear what part represents 1% TBSA, palm including or excluding fingers?

Liao C-Y.

 

Use of two-dimensional projection for estimating hand surface area of Chinese adults.

 

Burns

2008;34(4):556-9

 

Cross sectional study

 

Objective:

The aim of this study was to determine the relationship between hand and body surface areas among Chinese adults using a two-dimensional projection method.

Healthy adults (n=55)

 

 

 

Taiwan

I1. Palmar surface of the hand including fingers.

 

I2. Palmar surface of the hand excluding fingers.

 

C. Theory palm of the hand represents 1% TBSA

1. The hand’s percentage of Body Surface Area estimated with Dubois and Dubois formula (hand ratio)

 

 

 

2. The palm’s percentage of Body Surface Area estimated with Dubois and Dubois formula (palm ratio)

1: Hand ratio (Mean % ± SD (n))

Men 0.763 ± 0.0489 (n=32);

Women 0.735 ± 0.061 (n=23;

Total 0.75 ± 0.055 (n=55)

 

2:Palm ratio (Mean % ± SD (n))

Men 0.446 ± 0.0291 (n=32);

Women 0.421 ± 0.0378 (n=23;

Total 0.43 ± 0.035 (n=55)

 

“Our results indicate that the adoption of a standard HSA of 0.75% of TBSA and a standard PSA of 0.43% of TBSA for Chinese adults would improve the accuracy of estimates of burn areas.”

 

Malic CC.

 

Resuscitation burn card – A useful tool for burn injury assessment.

Burns

2007;33(2):195-9

 

Cross-over study

 

Medical student, Medical staff

Burn centre staff

 

(N=75)(25/group)

 

United Kingdom

I1. Resuscitation Burn Chart (RBC)

I2. Visual estimation

I3. Lund & Browder

 

C. golden standard (Burn is illustrated with ‘patches’ on the body. Surface of patches is measured.)

%TBSA burned estimation of small burns following three methods.

 

%TBSA burned estimation of major burns following three methods.

 

I1 most accurate with small burns. More experience gives beter results.

(p<0.0001).

 

 

N=6; 2 A&E doctors, 2 plastic surgeons and 2 burn nurses.

No major differences, but no statistical support.

“The evaluation of burn extent was found to be more accurately measured than the estimation obtained without the RBC.”

Propose the use of a creditcard with nomogram as tool for TBSA burned estimation.

 

Method unclear

 

Results seem extreme. A burn of 1.5% TBSA is on average visually estimated by medical students as a 16% burn, and with the Lund & Browder as a 12% burn.

Martin NAJ.

 

Lack of precision of burn surface area calculation by UK Armed Forces medical personnel

Burns 2014;40(2):246-50

 

Cross sectional study

 

Objective: to examine the accuracy and precision of TBSA calculation performed by specialist military burn care providers and non-specialist but experienced military clinicians.

Military burn care providers (n=20) and non-specialist military clinicians (n=40)

 

UK

I1: TBSA estimation from photographs by military burn care providers

 

I2: TBSA estimation from photographs by non-specialist military clinicians

 

C: Golden standard of 64.5% TBSA burned (determined by two consultant burn surgeons)

 

Participants used modified Lund & Browder charts.

1. Comparison of the accuracy and precision of TBSA calculation between I1 and I2, and C

 

 

 

1. mean % TBSA burned (sd, range):

I1: 65.68% (±10.29, 48% to 85%)

I2: 52.53% (±10.03, 37.5% to 73.5%)

(p<0.0001, two

sample t test, difference in means = 13.15%)

 

Compared to C (one sample t test):

I1: p=0.622

I2: p<0.0001

 

Precision, No statistical significant difference in heterogeneity of I1 and I2: p=0.639, F test; p=0.448, Levene’s test).

“These results indicate that experienced military burn care providers overall

more accurately assess %TBSA burned than relatively inexperienced clinicians. However, results demonstrate a lack of precision in both groups.”

Groups had to assess only one severe burn patient by photographs.

Smith JJ.

 

A comparison of serial halving and the rule of nines as a pre-hospital assessment tool in burns.

British Journal of Plastic Surgery 2005;58(7):957-67

 

RCT

 

Objective: to compare serial halving to the rule of nines as a tool for initial assessment of burned area.

Medical personnel (n=125).

 

United Kingdom

I1. Serial halving

 

I2. Rule of nines.

 

C. Expert consensus. Actual %TBSA burned determined by consensus of 6 experts.

 

 

1. Adequate assessment of referral (ABA criteria, >20% TBSA burned in 10-50 years old (10-50 y/o) and >10% with other ages.

I1 and I2 vs C

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. comparison between I1 and I2 in referral

 

1. Adequate assessment of referral (n agreement with C (%):

 

Referral 10-50 y/o (>20% (I2) and >1/4 (I1)):

I1: Overestimation 9(1.4), correct 619(95.5), underestimation 20(3.1);

I2: Overestimation 48(7.7), correct 544(87.8), underestimation 28(4.5);

 

Referral other ages (>10% (I2) and >1/8 (I1):

I1: Overestimation 48(7.4), correct 595(92), underestimation 4(.6);

I2: Overestimation 26(4.2), correct 576(92.9), underestimation 18(2.9);

 

2. Comparison in referral between I1 and I2 (Wilkinson signed rank test):

 

Referral 10-50y/o (>20% (I2) and >1/4 (I1)): p=.0742

Referral other ages (>10% (I2) and >1/8 (I1): p=.625.

No statistical difference.

“serial halving is a very simple method of quickly assessing burn areas, making it ideal for triage and initial assessment”

 

“It appears no worse than the rule of nines, and could have a useful role in pre-hospital assessment”

No comparison between exact %TBSA burned estimation, but adequate referral yes/no.

 

No information on randomisation or allocation procedure.

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 07-10-2020

Laatst geautoriseerd : 07-10-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2024 bepaalt Brandwondenzorg Nederland in samenspraak met het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is regiehouder van deze richtlijn en samen met Brandwondenzorg Nederland verantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
  • WCS Kenniscentrum Wondzorg
  • Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen
  • Brandwondenzorg Nederland
  • Brandweer Nederland
  • Het Nederlandse Rode Kruis
  • Het Oranje Kruis
  • Landelijk Netwerk Acute Zorg
  • Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie
  • Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Algemene gegevens

Mandaterende Verenigingen/Instanties

Nederlandse Brandwonden Stichting

Brandweer Nederland

Het Nederlandse Rode Kruis

Het Oranje Kruis

Landelijk Netwerk Acute Zorg

Nederlands Huisartsen Genootschap

Nederlandse Organisatie voor Wondprofessionals

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Artsen

Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg

Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Nederlandse Vereniging voor Intensive Care

Nederlandse Vereniging voor Kinderchirurgie

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie

Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie

Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland

Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Ambulancezorg

WCS Kenniscentrum Wondzorg

 

Met medewerking van

Ambulancezorg Nederland

Nederlandse Vereniging van Medisch Managers Ambulancezorg

Vereniging van Mensen met Brandwonden

 

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn beschrijft de optimale eerste opvang van patiënten met brandwonden in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en ondersteunt de klinische besluitvorming met als doel verbetering van kwaliteit van zorg. Deze richtlijn geeft aanbevelingen voor de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum. Het doel is om deze eerste opvang en verwijzing binnen Nederland te standaardiseren om hiermee de kwaliteit van de zorg te bevorderen. Deze richtlijn beoogt dat:

  • er meer helderheid in aanpak en beleid komt;
  • de ziektelast ten gevolge van brandwonden wordt teruggedrongen;
  • de sociaal-maatschappelijke participatie van mensen na acute brandwonden toeneemt, wat zowel werk en school als (gezins-)leven en sociaal netwerk betreft.

 

Uiteindelijk kan dit ook leiden tot een besparing van maatschappelijke kosten. Verder wordt met het opstellen van een richtlijn beoogd de kennis van artsen en patiënten over de opvang van patiënten met acute brandwonden te vergroten. Op basis van deze multidisciplinaire richtlijn kunnen de disciplines die te maken hebben met de zorg voor patiënten met acute brandwonden specifieke richtlijnen en protocollen ontwikkelen of aanpassen.

 

Doelgroep

De richtlijn gaat over de eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1e 24 uur) van verbranding en verwijzing naar brandwondencentra en is bedoeld voor alle professionals in de gezondheidszorg en hulpverlening die bij deze patiëntengroep betrokken zijn, zoals huisartsen, ambulanceverpleegkundigen, spoedeisende hulp (SEH) artsen en verpleegkundigen, kinderartsen en bedrijfsartsen. Daarnaast kunnen lekenhulpverleners (EHBO-ers, BHV-ers) informatie uit module 1 en 2 (‘Handelen bij brandwonden op de plaats van het ongeval/incident’ en ‘Koelen’) gebruiken om een start te maken met de eerste hulp tot de professionals in de hulpverlening ter plaatse zijn en de hulpverlening kunnen overnemen.

De doelpopulatie betreft patiënten van alle leeftijdsgroepen met acute brandwonden veroorzaakt door een thermische, elektrische of chemische agens.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2011 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld. Deze werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van de meest relevante beroepsorganisaties van medische en paramedische disciplines die bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten betrokken zijn, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging (VMB). Daarnaast bestond de werkgroep uit methodologen van de Nederlandse Brandwonden Stichting, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland (VSBN) en het CBO, die voornamelijk een schrijvende en faciliterende rol hadden. In totaal waren 19 beroepsverenigingen en instanties in de werkgroep vertegenwoordigd.

Bij het samenstellen van de werkgroep was rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen en academische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging voor deelname aan de werkgroep. Alle werkgroepleden hebben de belangenverklaring ingevuld. Hun verklaringen hieromtrent liggen ter inzage bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Voor de herziening zijn dezelfde beroepsverenigingen gevraagd om opnieuw een vertegenwoordiger af te vaardigen. De uiteindelijke werkgroep bestond uit werkgroepleden die ook betrokken waren bij de initiële versie en werkgroepleden die alleen bij de herziening betrokken zijn. Een overzicht van de samenstelling van de werkgroep staat op pagina 5. De werkgroep was verantwoordelijk voor het opstellen van de conceptrichtlijn en het vaststellen van de definitieve richtlijntekst.

 

Voor de herziening van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de eerste opvang en zorg van brandwondpatiënten, evenals vertegenwoordigers vanuit de patiëntenvereniging.

 

Werkgroep:

  • Dr. C.H. van der Vlies, traumachirurg, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVvH en NVT (voorzitter)
  • Mevr. S.F. Amesz, verpleegkundig specialist wondzorg, werkzaam bij ZorgBrug en House of Wounds, namens NOVW
  • Dr. M.G.A. Baartmans, kinderarts-neonatoloog, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens NVK
  • Drs. R.S. van der Crabben, anesthesioloog en MMT-arts, werkzaam in Erasmus MC en Traumacentrum Zuid West Nederland, namens LNAZ
  • Dr. E.M. Fennema, traumachirurg, werkzaam in UMCG, namens NVvH en NVT
  • Drs. J.A.C. van Heest, huisarts en docent huisarts opleiding, werkzaam bij Het Doktershuis en Erasmus MC, namens NHG
  • Dr. B.M. Kazemier, AIOS gynaecologie & verloskunde en ervaringsdeskundige, namens VMB
  • Drs. P. Knape, anesthesioloog, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVA en NVIC
  • Dhr. R van Komen, teamleider zorg brandwondencentrum, werkzaam in het Maasstad Ziekenhuis, namens WCS
  • Drs. D. Moolenaar, internist-intensivist, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVIC
  • Drs. H. van der Pols, wetenschappelijk medewerker, werkzaam bij en namens Het Oranje Kruis
  • Drs. C.P.P. van Romburgh, specialist EHBO richtlijnen, werkzaam bij en namens het Nederlandse Rode Kruis
  • Drs. J. van Roosmalen, SEH-arts, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVSHA
  • Mevr. I. Schol-van Aken, IC brandwondverpleegkundige, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dr. S.M.H.J. Scholten-Jaegers, brandwondenarts, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens NVBZ
  • Dhr. M. de Visser, ambulanceverpleegkundige, werkzaam bij RAV Hollands Midden, namens AZN, NVMMA en V&VN AZ
  • Dr. A. de Vries, kinder- en brandwondenchirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVKC en NVvH
  • Prof. dr. P.P.M. van Zuijlen, plastisch chirurg, werkzaam in het Rode Kruis Ziekenhuis, namens NVPC

 

Organisatorische en methodologische ondersteuning

  • Drs. H.W.J. Deurenberg, informatiespecialist, werkzaam bij SIROSS
  • Dr. C.J. Hoogewerf, coördinator richtlijnen, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting
  • Dr. M.K. Nieuwenhuis, onderzoekscoördinator en hoofd klinisch onderzoek, werkzaam in het Martini Ziekenhuis, namens VSBN
  • Dr. C.H.M. van Schie, hoofd inhoudelijke programma’s, werkzaam bij en namens de Nederlandse Brandwonden Stichting

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoek financiering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Brandwonden Stichting.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Amesz

Verpleegkundig Specialist ZorgBrug (24 uur)

Verpleegkundig Specialist House of Wounds (16 uur)

Bestuur NOVW (onbetaald)

Promotieonderzoek aan RUG (onbetaald)

Geen

Geen actie

Baartmans

Kinderarts-Neonatoloog

Geen

Geen

Geen actie

Crabben

Anesthesioloog Erasmus MC (40%)

MMT-arts Traumacentrum Zuid West Nederland (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Fennema

Traumachirurg, fellow traumachirurgie, UMCG

Geen

Geen

Geen actie

van Heest

Huisarts (zelfstandig ondernemer) Ridderkerk (50%)

Docent huisarts opleiding Erasmus MC (40%)

Geen

Geen

Geen actie

Hoogewerf

Coördinator Zorg en Kwaliteit van Leven bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Kazemier

AIOS Gynaecologie en verloskunde in het Amsterdam UMC

Geen

Ik en mijn broertje hebben brandwonden-littekens.

Geen actie

Knape

Anesthesioloog

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk (zonder recht op vergoeding)

Geen actie

van Komen

Teamleider zorg BWC Rotterdam

Bestuurslid WCS Kenniscentrum

Geen

Geen

Geen actie

Moolenaar

Internist-Intensivist

Voorzitter Commissie Brandwond van de NVIC (onbetaald)

Lid sectie IC van de NIV (onbetaald)

Bestuurslid stichting NICE (onbetaald)

Geen

Geen actie

Nieuwenhuis

Onderzoekcoördinator BWC Groningen (50%)

Hoofd klinisch onderzoek VSBN (50%)

Geen

Geen

Geen actie

van der Pols

Wetenschappelijk medewerker / kwaliteitsbeheerder bij Het Oranje Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Romburgh

Accounthouder/ Specialist richtlijnen Eerste Hulp bij Het Nederlandse Rode Kruis

Geen

Geen

Geen actie

Roosmalen

SEH-arts

ATLS instructeur (betaald)

Geen

Geen actie

van Schie

Hoofd onderzoek en inhoudelijke programma’s bij de Nederlandse Brandwonden Stichting

Geen

Geen

Geen actie

Schol-van Aken

IC brandwondverpleegkundige

Penningmeester NVBZ (onbetaald)

Geen

Geen actie

Scholten-Jaegers

Brandwondenarts BWC Groningen

EMSB instructeur (4x per jaar)

Geen

Geen actie

de Visser

Physician Assistant (i.o.) en ambulanceverpleegkundige Regionale Ambulancevoorziening Hollands Midden

Lid landelijke protocollencommissie Ambulancezorg Nederland (betaald)

Medisch escort Eurocross Assistant (betaald)

Geen

Geen actie

van der Vlies

Chirurg

Geen

Geen

Geen actie

de Vries

Kinder- en brandwondenchirurg Rode Kruis Ziekenhuis

Hoofd Kinderbrandwondencentrum

Geen

Geen

Geen actie

van Zuijlen

Plastisch chirurg (50%)

Bijzonder hoogleraar Brandwondgeneeskunde Amsterdam UMC (40%)

Hoofd BWC Beverwijk (5%)

Voorzitter NVBZ (3%)

Lid Richtlijnen commissie ISBI (2%)

Geen

Aandeelhouder Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

DGA van ‘The Healing Foundation BV’

Meerdere wetenschappelijke onderzoekslijnen zonder financieel voordeel voor de financiers

Geen actie

Inbreng patiëntenperspectief

Bij het opstellen van deze richtlijn is rekening gehouden met het patiëntperspectief. Er is een focusgroepbijeenkomst gehouden waarbij knelpunten besproken zijn. Daarnaast zijn er interviews gehouden en participeren mensen met brandwonden en hun naasten in de werkgroep. De input vanuit de focusgroep en de interviews is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten). Daarnaast heeft de Vereniging van Mensen met Brandwonden twee personen afgevaardigd om zitting te nemen in de werkgroep.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en ziekenhuizen. Zo mogelijk wordt de richtlijn geïntegreerd in relevante opleidingen en er wordt aandacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en op websites van de verschillende verenigingen.

Werkwijze

De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer twee jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het herzien van de richtlijntekst. De methodologen hebben de wetenschappelijke onderbouwingen herschreven en een voorstel voor overwegingen en aanbevelingen geformuleerd. Deze teksten werden door de inhoudsexperts beoordeeld en aangevuld met praktijkinformatie. De experts waren nauw betrokken bij het schrijven van consensus-teksten voor het beantwoorden van uitgangsvragen waar gebrek aan wetenschappelijk bewijs was gebleken. Tijdens digitale commentaarrondes werden de teksten beoordeeld en suggesties voor aanpassing gedaan. In een plenaire vergadering zijn de wijzigingen besproken en geaccordeerd na verwerking van het commentaar. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens ter autorisatie naar de relevante beroepsorganisaties gestuurd. Sinds oktober 2020 is de richtlijn goedgekeurd door de besturen van alle deelnemende beroepsverenigingen.

 

Wetenschappelijke onderbouwing

De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in relevante databases zoals de Cochrane Library, Medline, Embase, PsycINFO en Cinahl. Bij elke uitgangsvraag hoort een aparte zoekstrategie, deze zijn kort beschreven per uitgangsvraag en opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. De zoekstrategie was beperkt tot de Engelse, Nederlandse, Franse en Duitse taal en besloeg de periode van 2000 tot januari 2018. Naast de literatuur uit de search zijn er bij een aantal vragen ook enkele artikelen meegenomen uit de archieven van de werkgroepleden, mits zij aan de inclusiecriteria voldeden. Voorts werden ook andere buitenlandse richtlijnen aangaande de eerste opvang en verwijzing van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding geraadpleegd. Hiervoor is gezocht in de databases van de US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) en het Guidelines International Network (www.g-i-n.net). De kwaliteit en toepasbaarheid van deze richtlijnen (NZGG 2007, Pham 2008, Allison 2004) zijn door twee werkgroepleden beoordeeld met het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) instrument (www.agreetrust.org). De gestandaardiseerde domeinscores van de verschillende richtlijnen zijn weergegeven in Tabel 1 en de gedetailleerde scores zijn opvraagbaar bij de Nederlandse Brandwonden Stichting. Na selectie van de meest relevante literatuur werden de artikelen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar de mate van kwaliteit van bewijs.

 

Tabel 1 Gestandaardiseerde domeinscores voor de gebruikte richtlijnen volgens het Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE 2009).

Domein

New Zealand Guideline Group richtlijn (NZGG 2007)

American Burn Association richtlijn (Pham 2008)

UK consensus (Allison 2004)

Onderwerp en doel

92%

78%

86%

Betrokkenheid belanghebbenden

72%

36%

67%

Methodologie

51%

38%

16%

Helderheid en presentatie

89%

94%

94%

Toepassing

48%

8%

6%

Onafhankelijkheid opstellers

92%

-

-

 

De kwaliteit van bewijs werd beoordeeld met behulp van GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (https://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (Tabel 2). Middels criteria voor downgraden en upgraden (Tabel 3) wordt de kwaliteit van het bewijs bepaald. Voor de modules waarbij de GRADE methode is toegepast, zijn bewijstabellen in de aansluitende bijlagen toegevoegd.

Gezien de schaarse evidence voor sommige uitgangsvragen is uiteindelijk besloten om bij deze vragen vooral de aandacht te richten op de risk of bias. Voor andere uitgangsvragen zijn ook criteria zoals inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias gebruikt. De volgende vijf criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verlagen (downgraden).

 

Beperkingen in de studieopzet (risk of bias)

Eerst wordt de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies bepaald en daarna volgt een oordeel over de beperkingen in de studieopzet van alle studies samen (per uitkomst). Bijvoorbeeld: kwaliteit van bewijs wordt verlaagd omdat in drie van de vijf studies meer dan 20% van de patiënten uitvielen.

Inconsistentie

Er is sprake van inconsistentie als de resultaten van de afzonderlijke studies in een systematische review uiteenlopen in grootte en/of richting (en niet verklaard worden door heterogeniteit); de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks.

Indirectheid

Indirectheid treedt op als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen (Patient Intervention Comparison Outcome) (bijvoorbeeld seizoensgriep in plaats van vogelgriep, vergelijking A versus placebo en B versus placebo in plaats van A versus B).

 

Imprecisie

Imprecisie treedt op indien het geschatte effect berust op een kleine onderzoeksgroep en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen.

 

Publicatiebias

Vertekening in meta-analyse van gepubliceerde onderzoeken die wordt veroorzaakt door het feit dat onderzoeken met positieve resultaten meer kans hebben om gepubliceerd te worden dan onderzoeken met negatieve resultaten. Het gevolg is dat in overzichten van gepubliceerde literatuur de behandeling positievere resultaten lijkt op te leveren dan in werkelijkheid het geval is.

 

De volgende drie criteria kunnen het niveau van de kwaliteit van het bewijs verhogen (upgraden). Zowel een relatief groot effect als de dosis-respons relatie versterken de mogelijkheid van een causaal verband tussen de interventie en de uitkomst. Bij confounding kan het werkelijke behandeleffect groter zijn dan de data suggereren.

 

Tabel 2 Indeling van de kwaliteit van bewijs (‘certainty of effect’) volgens GRADE

hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect.

matig

 

Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.

laag

Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect.

zeer laag

Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

 

Tabel 3 De kwaliteit van bewijs wordt bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

RCT start in de categorie ‘hoog’.

Observationele studie start in de categorie ‘laag’.

Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Downgraden

‘Risk of bias’

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Inconsistentie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Indirectheid

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Imprecisie

 

- 1 Serieus

- 2 Zeer serieus

 

Publicatiebias

 

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Upgraden

Groot effect

 

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele confounding

 

+ 1 Zou een effect kunnen reduceren

+ 1 Zou een tegengesteld effect kunnen suggereren

terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Totstandkoming van de aanbevelingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur geplaatst in de context van de dagelijkse praktijk en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overige overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit format heeft als doel de transparantie van de richtlijn te vergroten. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroep-vergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn.

 

Knelpunten en uitgangsvragen

Om knelpunten in de zorg te inventariseren zijn er gesprekken met zorgprofessionals gevoerd en is er een focusgroepbijeenkomst met mensen met brandwonden en hun naasten gehouden. Er is een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit het zorgverleners perspectief. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn er concept uitgangsvragen geformuleerd die vervolgens zijn beoordeeld door de initiële werkgroep. Er is een definitieve lijst met uitgangsvragen opgesteld, na verwerking van het commentaar van de werkgroep, gericht op de meest belangrijke knelpunten in de dagelijkse praktijk (zie de knelpuntenanalyse bij de aanverwante producten). De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende modules van deze richtlijn. Uit de focusgroepbijeenkomst kwamen geen aanvullende knelpunten. De input vanuit de focusgroep is vooral verwerkt in de paragrafen ‘overige overwegingen’ en ‘aandachtspunten’ en een samenvatting van de bijeenkomst is te vinden in de Patiëntenparticipatie (bij de aanverwante producten).

 

Juridische betekenis richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan.

 

Referenties

  • AGREE Next Steps Consortium. AGREE II. Instrument voor de beoordeling van richtlijnen. Mei 2009.
  • Allison K, Porter K. Consensus pre-hospital approach to burns patient management. Emergency Medicine Journal 2004;21: 112-114.
  • Baartmans MG, van Baar ME, Boxma H, Dokter J, Tibboel D, Nieuwenhuis MK. Accuracy of burn size assessment prior to arrival in Dutch burn centres and its consequences in children: a nationwide evaluation. Injury 2012;43(9):1451-6.
  • Breederveld RS, Nieuwenhuis MK, Tuinebreijer WE, Aardenbug B. Effect of training in the Emergency management of Severe Burns on the knowledge and performance of emergency care workers as measured by an online simulated burn incident. Burns 2011;37(2):281-7.
  • Carter JE, Neff LP, Holmes JH 4th. Adherence to burn center referral criteria: are patients appropriately being referred? Journal of Burn Care & Research 2010;31(1):26-30.
  • Chipp E, Walton J, Gorman D, Moiemen NS. Adherence to referral criteria for burns in the emergency department. Eplasty 2008;8:e26.
  • Education Committee of the Australian and New Zealand Burn Association. Emergency Management of Severe Burns (EMSB) cursusboek. Nederlandse versie, Nederlandse Brandwonden Stichting, 2012.
  • Hoogewerf CJ, van Baar ME, Hop MJ, Bloemen MC, Middelkoop E, Nieuwenhuis MK. Burns to the head and neck: Epidemiology and predictors of surgery. Burns 2013;39(6):1184-92.
  • Nederlandse Brandwonden Registratie R3. R3 jaarrapportage 2018. Juni 2019.
  • New Zealand Guidelines Group (NZGG). Management of burns and scalds in primary care. Wellington (NZ): Accident Compensation Corporation (ACC); 2007:1-116
  • Oen-Coral IMMH, Dokter J, van der Vlies CH, Boxma H. Brandwonden in de huisartspraktijk. Katern dermatologie- Modern Medicine 2010;11:375-9.
  • Parks J, Foster T, Hickerson W. Burn care in emergency departments: A 3-year review. American Burn Association 40th annual meeting, Apr 29-May 2, 2008, Chicago, Illinois. Journal of Burn Care & Research 2008;29(2):S155.
  • Peck MD. Epidemiology of burns throughout the world. Part I: Distribution and risk factors. Burns 2011;37(7):1087-100.
  • Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation. Journal of Burn Care & Research 2008;29(1):257-66.
  • Rose AM, Hassan Z, Davenport K, Evans N, Falder S. Adherence to National Burn Care Review referral criteria in a paediatric Emergency Department. Burns 2010;36(8):1165-71.
  • Tempelman FRH, Vloemans AFPM, Kreis RW. Diagnostiek van de diepte van brandwonden. Modern Medicine 2008;32(10):346-50.
  • van Zoonen E, Koppes L, van Baar M, van Schie C, Verheij R. Brandwonden bij de huisarts. Vóórkomen, risicofactoren en behandeling. 2018. Utrecht: Nivel
  • VeiligheidNL. Rapport Brandwonden: SEH-bezoeken, opnamen en overledenen in 2018. 2019. Amsterdam:VeiligheidNL
  • World Health Organization. Facts about injuries. Burns. (2004) http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf (accessed 3 July 2013).